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Aspects des potentiels evoques auditifs et somesthesiques precoces dans les comas neurologiques et la mort cerebrale
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Rev. E.E.G. Neurophysiol., 1982, 12:280-286 Elsevier Biomedical Press
ASPECI'S DES POTENTIELS EVOQUES AUDiTIFS ET SOMESTHESIQUES PRECOCES DANS LES COMAS NEUROLOGIQUES ET LA MORT CEREBRALE F. MAUGUIERE, C. GRAND, C. FISCHER et J. COURJON Service d'Explorations Fonctionnelles du S.vst~me Nerveux (Prof. J. Courjon), H@ttal Neurologique. 59. Boulevard Pinel, 69003 Lyon (France)
SUMMARY
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Aspects of early somatosensory (SEPs) and brain stem auditory (BAEPs) evoked potentials in neurological comas and brain death Following stimulation of the median nerve at the wrist, SEPs, BAEPs and EEG activity were recorded during the same session in 20 comatose patients (13 head injuries, 6 comas of vascular origin, 1 anoxic coma). Patients were classified according to clinical data. In traumatic comas with clinically preserved brain stem reflexes (5 patioJs) BAEPs were all present, with preserved cetwical NI4 attd scalp recorded PI5 SEPs; the parietal N20 SEP was either present on both sides or unilaterally absent hi case o f hemispheric, possibly EEG silent, traumatic lesion. In comas wtth areacttve E_.EG attd absent bratn slem reflexes (8 pattents)o N]4 and P15 SEPs were present when the parietal N20 component ~as absent on both sides, bl these patients various aspects of BAEPs were observed, but ~n most cases (7 out of S) either the BAEPs were c____ompletelyabsent or only peaks 1_.orI and I1 were present, hi brahz-dead pa~ents (7 cases) the cervical N14 was recorded in all cases, the P15 S E P was #:constant attd the parietal N20 component was constantly abolished on both sides; in most cases (5 out of 7) all the BAEPs were absent. The practical use of evoked responses for the survey of comatose patients is discussed.
Rf~SUM~ Les potentiels ~voqu~s somesth~siques (PESp) et auditifs pr~coces (PEAp) et I'EEG ont 6t6 enregistr~s au cours d'une m~me s~ance chez 20 patients comateux (13 comas traumatiques, 6 comas vasculaires, I coma anoxique) classes en fonetion des donn~es cliniques. Dans les comas traumatiques avec conservatio_n des r__~flexesdu trone c~r~bral (5 cas), tousles PEAp sout presents, de'm~me que les PESp N t 4 et PI5 reeueillis respectivement dans _la r~gion ccrvicale et sur le scalp apr~s stimulation du neff m~dian au poignet; le PESp parietal N20 est soit present sur les deux h~mlsph~res, soit unilat6ralement aboli en regard d'une l~sion h~misph~rique parfois sans traduction EEG. Darts les comas avee disparition de ia plupart ou de la totalitY, des r6flexes du trone e~r6bral, et activit6 EEG totalement ar6active (8 eas), les PESp N ~ et PI5 sont pr6sents, le potentiel pari6tal N2-0 est abser:t; les PEAp ont des aspects divers avec le plus souvent (7 cas sur 8) abolition compl~te de ia r6ponse ou persistance des pies I e t l I ou du seul pic I. Dans la mort c6r6brale (7 cas) le PESp N ~ est toujours present, le potentiel PI 5 peut persister, le potcntiel N20 est toujours absent;les PEAp sont le plus souvent abolis (5 cas sur 7). L int6rEt pratique d e ces enregistrements dans la surveillance des comas neurologiques est discut~.
Les potentiels 6voqu6s auditifs prdcoces (PEAp) sont reeueillis fi distance de leurs g6n&ateurs entre une 61eetr0de plae~e sur le vertex(CZ) et uue ~leetrode plac6e all voisinage de I'oreille stimulde (masto~de ou lobe de l'oreille). Les correlations-glectr0cliniques
r6cemment revues par STOCKARD etaL (I980) et FISCHER el aL (1981; 1982), comme les donn6es des enregistrements per-op~rat0ires ¢hez l'homme (HASmMOTO et al., 1981), sugg6rent que les sources des 5 premiers potentiels recueillis avec une P01arit6'posi-
Tir~s-fi-part: Dr. F: Maugui6re h radresse ci-dessus. 'C.ammveicaiion pr~sent~e ~t ta r~union de la Socidt~ d'E.E.G, et de Neurophystolo~e clinfque de langue#anfalse; le 1 d6cembre 1981;.text¢ remis le 21 janvier 1982;d6finitivemerJt accept6 le 3 mai 1992.
0370--~175/0000-0000/$02.75 © i982 Else~¢r Biomedical Press
PEAp ET PESp DANS LES COMAS rive par l'~.lectrode situGe sur le vertex sont rGparties le long des voies auditives depuis le neff auditif jusqu'aux tubercules quadrijumeaux infGrieurs. Trois potentiels 6voqhGs somes'thGsiques pr~coces (PESp), de latence infGrieure .~ 25 reset, sont obtenus aprGs stimulation du neff mGdian au poignet, lls sont enregistrGs soit directement au contact des structures nerveuses gGnGratrices (pr.,tentiel cervical N 14, potentiel pariGtal controlatGral N20), soit ~ distance de celles-ei s~ur le scalp (potentiel P]5). Du fait de sa topographic diffuse sur le scalp, te potentiel PI5 n'est oGtenu qu'avce une 61eetrode de rGfGrenceplacGe au lobe d'oreille (G~aL~N, t964) oU en situation non cGphalique (CRACCO et CRACCO, 1976). Les corrGlations 6lectrocliniques (MAuGU~RE et aL, 1981, 1982)laissent supposer que le potentiel pariGtal N20 est li6 ~ l'activit6 du segment thalamocortical des voles lemniscales, alors que le potentiel PI5 prend origine darts le tronc cGr~bral. Les donnGes rapport~es par DESMEDTet CHERON (1980; 1981) chez rhomme normal, ainsi qu'une observation privi16gi6e de 16sion cervico-bulbaire vdrifiGeehirurgicalement (MAUGUI~REet COURJON, 1981) permettent d'attribuer h la rGponse nGgative cervicale une origine prineipalement spinale. L'enregistrernent des PEAp et des PESp permettant d'explorer la fonction des structures auditives et somesth~siques sous-cortieales, nous avons ~tudi6 les modifications de ces rGponses darts ]es comas neurologiques graves et les 6tats de ~mort cGrGbrale~>,afin de les corr~ler aux donnGes cliniques et 61ectro-encGphalographiques.
MATERIEL ET METHODES 20 malades (7 femmes et 13 hommes)~gSs de 3 66 ans (moye.nne 39 + i9 ans) qnt St6 subdix,isSs en 3 groupes eri fonction des paramGtres d'Svalu,ation clinique de la profondeur du coma QoUVETet DECHA~ME, 1960) et des rGsultats de rexamen des rGflex~esdu tronc cGrGbral (PEREZ-DOMiNGUEZetaL, 1976; BARGE et aL, 1979). GROUPE I Ce groupe comprend 5 comas post-traumatiques chez lesquels ne persistait cliniquement aueun signe de perceptivit6 en dehoi's' d'un'clignement ~tla menace conservCdans 4:eas. Les stimulations douloureuses prov0quaient des mouvements de d~c~rGbration dans 3 cas, une ouverture des yeux avec 6bauelielde retraR du membre stimul6 dans 2 eas. Les r~flexes du trorie
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cGrt~bral, y compris les mouvements oculaires automatico-rGflexes verticaux 6taient conservGs dans les 5 c-as. Trois blessGs ~taient sous ventilation assistGc. Un seul d'entre eux recevait du pentobarbit~ i.v. selon un protocole antGrieurement publi6 (ARTRU etal,, 198 i). L'enregistrement des potentiels 6voquGs a 6t6 rGalis6 entre le 3e et le 40e jour du coma; darts tous les cas la tempGrature reetale 6tait supGrieurc ,~ 36 °C. Quatre sujets de ce groupe ont survGcu. GROUPE II Les 8 malades de ce groupe (4 comas traumatiques, 3 thromboses du tronc basilaire, 1 h~morragie mGningGe) 6taient clans un coma profond, arGaefif. Les mouvements oculaires automatico-rGflexes verticaux et horizontaux 6talent absents dans les 8 cas; le r~.flexe cornGcn 6tait aboli d'un cGt6 dans 3 cas, des deux cGtGs dans 5 eas. Dans 6 cas, les deux pupilles 6talent en mydriase, une anisocorie 6tait prGsente dans les 2 autres cas, le rGflexephotomoteur 6tait toujours aboli. Trois sujets avaient une posture spontanGe en d~cGr~bration. Tous.les patients 6talent sous ventilation assistGe, 2 recevaient du pentobarbital i.v. L'enregistrement des potentiels 6voqu6s a ~t~ rGalis6 entre le 2e et 33ejour de coma. La tempGrature rectale 6tait supGrieure .4 36,6 °C dans tousles cas saul 1, trait~ par pentobarbital (33,5 °C). L'Gvolution a 6t6 fatate dans tous les cas dans un dGlai de 2 ~t 12 jours suivant renregistrement. GROUPE llI
Les 7 patients de ce groupe (4 traumatismes crfiniens, 2 hGmatomes intra-cGrGbraux, 1 coma anoxique) 6taient dans un 6tat de mort cGr~brale. L'enregistrement des potentiels 6voquGs a 6t~ rGalis6 le jour 0fi l'absenee d'activit~ EEG a 6t6 constatGe'.pour la. premiGre lois. ENREGISTREMENT L'enregistrement d e I'EEG (REEGA- MINIDIX ALVAR) et des potentiels 6voquGs(EP3 RACIA) a 6t6 pratiqu6 en une seule sGance au lit du patient. Les PEApet les PESp ont &6 obtenus par des techniques voisines de celles antGrieurement dGcrites (FISCHERet al.', 1981; MAUGUt~.REel a1,1981 ;'MAuGIn#RE et COU~JON, 1981). P0Ui" les PEAp, nous avons utilis6 des Clicks nonfiltrGs alternGsld'intensif6 I00 dB, avec un bruit blanc ~t80 dB dansi'oreille non StimutGe. 2560'-r~poiises °nt 6t 6 moyenn~es sur un tenips d'analyse?de q0 msec (560 t~chantill0ns pro" r~p0nse; bande' passante 160=
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3200 Hz, 6 dB par octave), l~'61ectrode active 6tait plac6e sur le vertex (CZ) et i'61ectrode de r6f6rence sur la masto'/de du c6t6 stimul6. Les PESp ont 6t6 enregistr6s en deux temps suecessifs pour les r6ponses cervicales et pari6tales eontrolat6rales en r6p6tant les s6ries de stimulation du neff m6dian au poignet. L'61ectrode cer,,icale 6tait plac6e en regard de I'apophyse 6pineuse de C2 ct 1'61ectrode pari6tale en un point situ6 lat6ralement ,'t 7 cm de la ligne m6diane sur un plan frontal passant 2 em en acri~re de CZ. L'61ectrode indiff6rente 6tait plac6.e en FZ.pour la d6rivation cervicale et au lobe de l'oreille du e6t6 oppos6 "~ la stimulation pour les d6rivations pari&ales. Le neff m6dian a 6t6 stimul6 au seuil de r6ponse motrice par un courant cart6 de dur6e 0,2 msec. 1280 r6ponses ont 6t6 moyenndes .4 partir de 560 6chantiUons sur un temp.'; d'analyse de 50 msee avee une bande passante des filtres allant de 20 Hz .,i 3000 Hz (6 dB par octave). NOMENCL,kTURE DES PEAP El PESP Les PEAp ont 6t6 identifi6s scion la num6rotation propos6e par JEw~'rT et WILLtSTON (1971) .4 savoir: num6rotation de I 'it V des 6v6nements successifs enregistr6s avee une polark6 positive par r61ectrode CZ. Pour les PESp, la nomenclature polarit6--latenee (DoNCmN et aL, 1977) a 6t6 utilis6e; dans les illustrations, la latenee observ6e dans chaque cas particulier est seule indiqu6e.
chez le cinqui6me malade, le trac6 EEG r6v61ait des bouff6es diffuses d'ondes sigma spontandes, supprim6es par les stimulations et remplae6es temporairement par des ondes lentes diffuses. Les stimulations nociceptivcs provoquaient I'apparition d'ondes lentes delta diffuses dans 3 cas. Une asym6trie du track EEG sous la forme d'un moindre voltage h6misph6riquc gauche 6tait not6e dans un seul cas. PEAp Les PEAp 6talent normaux (potentiels I h V tous pr6sents) quelque soit t'oreille stimul6e dans 4 eas. Chez le cinqui6me malade, qui avait une fracture du roeher gauche, les PEAp 6taient abolis apr6s stimulation gauche mais norma'ux apr6s stimulation droite (Fig. 1).
mrs,, Le potentiel n6gatif cervical et le potentiel pari6tal positifprdcoce 6taient toujours pr6sents. Chez 4 sujets pour lesquels la tomodensitom6trie montrait l'existence d'un foyer de contusion h6misph6rique, le potentiel n6gatif pari6tal 6tait absent ou diminu6 en regard de rh6misph6re 16s6 et pr6sent de l'autre e6t6 (Fig. 1). Dans le einqui6me cas, la r6ponse pari6tale 6tait normale des deux c6t6s, il sCagissait d'une enfant de 4 ans enregistr6e au troisi6mejour d'un coma traumatique avee fracture oceipitale gauche, examen tomodensitom6trique normal et activit6 EEG de type ~coma sommeib> dont l'6volution fut favorable sans s6quelles neurologiques.
ANALYSE DES R~SULTATS
La morphologie des r6ponses 6voqu6es a 6t6 analys6e en r6f6renee aux aspects normaux obtenus dans le laboratoire (FlsCHEP. etaL, 1981; MAUGtJt[~RE et aL, 1981; MAU.qUI[~REet COURJON, 1981 ). Seule la pr6sence ou l'absence des 6v6nements constants chez les sujets normaux a 6t6 prise en compte. En raison de la nettet6 des aspects pathologiques observ6s, i'6tude du d61ai I-V pour les PEAp comme celle du temps de conduction centrale potir les PESp n'apportaient pas d'informations compl6mentaires de celles fournies par l'analyse morphologique.
RESULTATS GROUPE I Act'ivitd EEG •Dans ce groupe, l'aetivit6 EEG 6tait ralentie de fad/on diffuse (fr6quenee th6ta ou delta) dans 4 cas;
GROUPE I1 Activitd EEG Chez ies 8 patients de ce group.e, on notait une aetivit6 th~ta (4 eas) ou delta (4 cas) diffuse, sym6trique, totalement ar6aetive. Des phases spontan6es de d6pression globale de l'activit6 EEG 6talent pr6sentes chez les deux sujets trait6s par pentobarbital i.v. PEAp Darts ufi seul cas (coma traumatique), les PEAp 6taient tous pr6sents quelle que tilt roreiUe stimul6e malgr6 une temperature de 33,5 °C induite par le pentobarbital (Fig. 2A). Dans 3 cas, les potentiels I e t II pouvaient 6trc identifi6s des deux cfit6s, assoei6s dans 2 cas 5 un potentiel III discutable (Fig. 2B). Darts fin eas, le potentiel I 6tait seul pr6sen! fi droite et /t gauche (Fig. 2C). Darts 3 cas entin, aucune r6ponse reproductible ne pouvait 6tre obtenue (Fig. 2D).
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PEAp ET PESp DANS LES COMAS
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FiG. I. - - Aspect des PHAp et des PESp au 40c jour d'un coma traumadque avec pr,~servation des r*0.exes du tronc cdrt~bral (groupe I). Ch.ez cctte j,)une fille/tg,~e de 18 ans pr6sentant une fracture du rocher gauche avee h2,,pod,.'nslt~tcmporo-pari&ale gauche :1 I'examen tomodensitom&rique, les PEAp sont normaux aprC:s stimulation de roreille droite (OD) et totalcment abolis aprils stimulation de I'oreillegauche (OG). Lcs PESp sore normaux dans la r,~.gioncervieale (C2) et sur le scalp (S) apr~s stimulation du neff m6dian gauche, (MG). Apr,~s stimulation du neff mddian droit (MD), la r~ponse cervical-. (C2) est normale; Ic potentiel positifpr,~coce persists, sur le scalp (S) alors quc la m~gativit~ pari&ale est tr~.s diminu~e. En cas d'enregistrements it~ratifs destin6s .h ~.ester la rcproductibilit~ des r,~ponses, les diff~rents trac~s obtenus out Et~ superposes. BAEPs and earl), SEPs recorded on day 40 in a case of traumatic coma nqth preserved brain stem reflexes (group 1). In this 18-year-old girl with a left petroua fracture computerized axial tomography (CAD disclosed a temporo-parietal h)Tmdeme area on the left side. BAEPs were found to be norqml following right ear stimulation (OD) and were all absent following left ear stimulation (OG). Cervical (C2) and early scalp-recorded (S) S EPs were norrnalfollowing stimuiation o f the Id. t median nerve (M G). Following stimulation of the tight side (MD). the cervical and the early positive scalp-recorded potentials were normol but the parietal negativity (NI~) was lo,swred. Rope,it runs were performed when necessary and are superimposed in the figure.
e~sp L ' a s p e c t des P E S p ~tait trc~s homog~ne darts ce groupe avec, dans 7 eas sur 8, persistanee du potentiel cervical et du potentiel positif paridtal pr6coce, et absence b i l a t & a l e de la n6gativit6 pari~tale initiale (Fig. 2B; C et D). Chez hi seule malade de ce groupe .dont les P E A p 6talent respect6s (Fig. 2A) un potentiel
pa,~tal N22 de faible amplitude pouvait ~tre discut6 aF~3'.sdmu;e.tion du neff m6dian droit.
GROUPE 1II Activitt E E G
Aucune activit6 E E G n'~tait identifiable chez les 7 .... patients de ce groupe.
P£@ Chez 2 sujets seulement, on observait la persistar, i:e d'un potentiel I, des deux c6t~s dam un cas, pou~- la seule oreille droite dans rautre.
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FIG. 2. - - Aspects des PEAp et des PESp chcz 4 patients darts un coma profond avcc abolition des r~flexes du trout c6r~bral (groupc II) et activit~ EEG th~ta ou delta ar~.activc. Les abr6viations et les conventions de pr6sentation sont les m~:mes que pour la Fig. I. A: coma traumatique chez une jeune fille ~g~e de 18 ans, cnregistr~e au 6e jour. Sous pentobarbital i.v., rEEG objective des phases spontan6es de d6prcssion globale durant plus de 10:1 12 sec. La tomodensitom6trie montre un aspect d'eed~me c~r~bral diffus. Les PEAp et les PESp cervicaux sont conserv6s de m~me que les PESp positifs pr~coces sur [e scalp. La n~gativit(: pari~talc est absente apr~s stimulation du neff m~dian gauche, retard~e et de faible amplitude apr~s stimulation du neff m/:dian droit. B: thrombose du tronc basilaire chez un sujet fig~ de 59 ans, enregistr6 au 7c jour de coma. La tomodensitomt~trie montre une hypodensit~ du tronc c~H:bral et du territoire des deux attires c6r~brales post6deures. Seuls los PEAp I e t lI sont obtenus ~ droite et "3.gauche, un pic III peut ~.tre discut6 apr~s stimulation de rorcillc gauche. Apr/:s stimulation du neff m~dian, seuls les PESp cervicaux et le potentiel positifpr@oc¢ PI3 sont pr6sents. C: h6morragie ml:ning6e chez un sujet fig6 de 38 ans: enregistrcment r6alis~ au 19e jour de coma. La tomodensitom~trie montre une hyperdensit/: pontique dans le tronc c~r6bral en relation avec une h~morragie ,~ ce niveau. Seul le pic I des PEAp persiste; raspcct des PESp est le m~me que celui not~'dans le cas B. D: coma traumatique enregistr~ au 7ejour chez une femme AgUede 45 ans. La tomodensitom~trie montre des foyers de contusion multiples ~. rl:tage h~misphc':rique. Les PEAp sont abolis; l'aspect des PESp cst le m~me que celui not6 dans le cas B. BAEPs and early SEPs in four deeply comatose patients with absent brain stem reflexes and non-reactive EEG (group 11). Abbreviations and com'entions are the same as for Fig. 1. A : traumatic coma recorded on day 6 in "an 18-year-old girl. The EEG showed spontaneous phases of depressed activity of 10 to 12 sec due to intravenous pentobarbital therapy. CAT revealed a difliuse bi-hemispheric hypodensity related to brain oedema. Cervical BAEPs and early positiye scalp-recorded SEPs were present. The parietal negative SEP component was lacking follobm'ng stimulation of the left median nerve, delayed and reduced in amplitude following stimulation of the right median nerve. B: thrombosis of th'e basilar artery in a 59.year-old male ~patientrecorded On dab' 7. CA T disclosed a hypodense aspect of the brain stem and of the territory ofbot,~ posten'or cerebral arten'es. Only peaks I and H of the BAEPs were present whatever the stimulated ear; a peak 111 was only probable following le~ ear stimulation. The cervical and early positive scalp-recorded SEPs were present, but the parietal negateve SEP was lacking on both sides. C: subarachnold hemorrhage in a 38-year.old male patient recorded on day 1.9. CA T revealed a hyperdensity located in the brain stem (pons). Only the peak I of the BAEPs was present for both ears, SEPs weie the same as for patient B. D: traumatic coma in a 45-year-oldfemale recorded on day 7. CAT d/sclosed multiple hyperdense zones in both hemispheres. BAEPs ivere all absent, SEPs were similar to those recorded in patients B and C.
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PEAp ET PESp DANS LES COMAS PESp
Le potentiel n¢!gatifcervical 6tait pr6sent dans les 7 cas, sur le scalp la n6gativit6 pari~tale 6tait toujours absente alors qu,.~ le potentiel positif pr6coce pouvait ~tre identifi6 de.,; deux c6t6s dans 4 eas.
DISCUSSION Ces r6sultat:; confirment certaines donn6es de la litt6rature en particulier: - - La fr6qurnce 61ev6e de rabolition compl6te des PEAp dans ht mort e6r6brale (16 cos sur 27 pour STARR, 1976; 27 cas sur 35 pour GOLDIE et al., 1981). La persistance constante, en l'absence de 16sion m6dullaire cervieale, d'un PESp n6gatifcervical aussi bien dans les comas profonds avec abolition des rgflexes du trone c&6bral que dans :a mort c6rgbrale (GoLDIE et al., 198l). - - Le mo,uvais pronostie babituel du coma lorsque les PESp pari6taux (N2-"0) et/ou les PEAp au-delh du pic II son't absents quelque soit le c6t6 stimuli. (GREEN~ERG etal., 1977, 1981; HOME etaL, 1979; GOLDIE etaL, 1981). La persistance non exceptionnelle dans la mort e6r6brale du PES positif pr6coce PI5 sur le scalp (TROJABORG et JoRGENSEN, 1973; ANZ~SKA et CRACCO, 1980). Nous avons pu faire cette derniSre observation chez des sujets en 6tat de mort c6r6brale mais aussi dans certains comas profonds alors que les PEAp &aient soit totalement absents, soit r~duits aux pies I et II. Ce r~sultat est en accord avec les fairs rapportgs par GREENBERC~et aL (1977) et O~ESO et al. (1980) et suggSre qu'une partie au moins des structures responsables du PES positif pr~coee P1--5 se {rouve situ~e d a n s l a portion sous~pontique du trone cgrgbrai. En accord avee les fairs rapportgs par UZIEL et BENEZECH (1978) et par UZmL etaL (1982), nous avons toujours observ6 des PEAp n'ormaux lorsque les rgflexes du trone c6r~brM 6talent tous prgsents (groupe I); cependant nous n'avons pas pu v6rifier les corr61ations gtroites.gtablies par ces auteurs entre le degr6 d e d&&ioration i'ostro-eaudale des fonctions du tronc e&6biral et l'aspeet des pEAp. En,effet, si !'on admet au vu des rgsultats r6cents des enregistrements' per-op6ratolres chez l'homme (MOLLER etaL, 1981; HASHIMOTO'et'aL~ 1981i" SPIRE et aL,, 1982) 'quele' pie I des PEAp a pour origine la' portion distale du nerf acoustique', alors quele pie lI prend sa source~ au moins en partie, darts la p'ortion proximale de ce nerf, l'aspect des PEAP se trouve eorr616avec les do nn6es eliniques ehez 4 sujets'seulement de notre groupe i l . -
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En effet dans ce groupe r6tude des r6flexes du tronc e6r6bral sugg6rait dans tousles cas un niveau ,pontique)> de d6t6rioration rostro-eaudale des fonctions du tronc c&6bral (PEREZ-DOMINGUEZ et aL, 1976). La discordance 61ectroclinique la plus nette a 6t6 observge ehez la malade de ce groupe dont les PEAp 6talent tous pr6sents; le trai~ement barbiturique ;h doses 6lev6es en cst probablement responsable dans la mezurc off il peut perturber les rgflexes du tronc c6rgbral sans modifier la morphologie des PEAp (STOCKARD et aL, 1980). Compar6s aux donn6es 61ectro-enc6phalographiques, les rt~sultats de renregistrement des PESp et des PEAp nous ont apport6 des informations uti!es principalement dans les comas traumatiques avec conservation des rdflexes du tronc e6rgbral. Dans ee contexte clinique, la normalit6 des PEAp atteste du caract~re tbnctionnel des voles et relais auditifs du trone c6rgbral, alors que l'absence possible de r6activit6 EEG n e permet pas une opinion pronostique le plus souvent du fait de la thgrapeutique mise en oeuvre par les r6animateurs. Les PESp quant ~t eux peuvcnt r6v6ler une ldsion traumatique h6misph&ique sans traduefion EEG. Chez ces patients, la persistance des PESp et des PEAp permet de porter un pronostie vital favorable avec un faible coefficient d'erreur (NARAYAN et aL, 1981), la fiabilit6 du pronostie &ant probablement amdliorge si l'on rdp6te les enregistrements comme I'ont dgmontr6 HOME et aL (1979) et GANJI et PETERS (1981) pour les PESp. Dans les comas traumatiques ou vasculaires avec perte des r6flexes du trone c6r~bral et activit6 EEG th~ta ou delta diffuse ar6active, comme dans les tableaux de mort c6r6brale avec EEG Mso-61ectrique>>, renregistrement des potentiels 6voqu~s auditifs et somesth6siques pr6e9ees a objectiv6 le dysfonctionnement des voles sensorielles du trone c6r6bral compl&ant ainsi les donn6es eliniques. Au vu de ces premiers r6sultats, le caraet~re irreversible du coma parah, t.r~s probable m~me lorsque persiste une activit(: EE G ar~active d~s lors que ies r~ponses somesth6siques pari6tales sont absentes de fagon bilat6rale et ies PEAp :~bolis au-deiA du potentiel I quelle que soit l'oreille stimul6e.
REMERCIEMENTS Les auteurs remercient vivement Madame T. BRECrtLER et Madam e M. PlCCOt,o:de leur pr6eieuse collaboration tecl~fiique~
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F. MAUGUIERE etal. BIBLIOGRAPHIE
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ASPECI'S DES POTENTIELS EVOQUES AUDiTIFS ET SOMESTHESIQUES PRECOCES DANS LES COMAS NEUROLOGIQUES ET LA MORT CEREBRALE F. MAUGUIERE, C. GRAND, C. FISCHER et J. COURJON Service d'Explorations Fonctionnelles du S.vst~me Nerveux (Prof. J. Courjon), H@ttal Neurologique. 59. Boulevard Pinel, 69003 Lyon (France)
SUMMARY
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Aspects of early somatosensory (SEPs) and brain stem auditory (BAEPs) evoked potentials in neurological comas and brain death Following stimulation of the median nerve at the wrist, SEPs, BAEPs and EEG activity were recorded during the same session in 20 comatose patients (13 head injuries, 6 comas of vascular origin, 1 anoxic coma). Patients were classified according to clinical data. In traumatic comas with clinically preserved brain stem reflexes (5 patioJs) BAEPs were all present, with preserved cetwical NI4 attd scalp recorded PI5 SEPs; the parietal N20 SEP was either present on both sides or unilaterally absent hi case o f hemispheric, possibly EEG silent, traumatic lesion. In comas wtth areacttve E_.EG attd absent bratn slem reflexes (8 pattents)o N]4 and P15 SEPs were present when the parietal N20 component ~as absent on both sides, bl these patients various aspects of BAEPs were observed, but ~n most cases (7 out of S) either the BAEPs were c____ompletelyabsent or only peaks 1_.orI and I1 were present, hi brahz-dead pa~ents (7 cases) the cervical N14 was recorded in all cases, the P15 S E P was #:constant attd the parietal N20 component was constantly abolished on both sides; in most cases (5 out of 7) all the BAEPs were absent. The practical use of evoked responses for the survey of comatose patients is discussed.
Rf~SUM~ Les potentiels ~voqu~s somesth~siques (PESp) et auditifs pr~coces (PEAp) et I'EEG ont 6t6 enregistr~s au cours d'une m~me s~ance chez 20 patients comateux (13 comas traumatiques, 6 comas vasculaires, I coma anoxique) classes en fonetion des donn~es cliniques. Dans les comas traumatiques avec conservatio_n des r__~flexesdu trone c~r~bral (5 cas), tousles PEAp sout presents, de'm~me que les PESp N t 4 et PI5 reeueillis respectivement dans _la r~gion ccrvicale et sur le scalp apr~s stimulation du neff m~dian au poignet; le PESp parietal N20 est soit present sur les deux h~mlsph~res, soit unilat6ralement aboli en regard d'une l~sion h~misph~rique parfois sans traduction EEG. Darts les comas avee disparition de ia plupart ou de la totalitY, des r6flexes du trone e~r6bral, et activit6 EEG totalement ar6active (8 eas), les PESp N ~ et PI5 sont pr6sents, le potentiel pari6tal N2-0 est abser:t; les PEAp ont des aspects divers avec le plus souvent (7 cas sur 8) abolition compl~te de ia r6ponse ou persistance des pies I e t l I ou du seul pic I. Dans la mort c6r6brale (7 cas) le PESp N ~ est toujours present, le potentiel PI 5 peut persister, le potcntiel N20 est toujours absent;les PEAp sont le plus souvent abolis (5 cas sur 7). L int6rEt pratique d e ces enregistrements dans la surveillance des comas neurologiques est discut~.
Les potentiels 6voqu6s auditifs prdcoces (PEAp) sont reeueillis fi distance de leurs g6n&ateurs entre une 61eetr0de plae~e sur le vertex(CZ) et uue ~leetrode plac6e all voisinage de I'oreille stimulde (masto~de ou lobe de l'oreille). Les correlations-glectr0cliniques
r6cemment revues par STOCKARD etaL (I980) et FISCHER el aL (1981; 1982), comme les donn6es des enregistrements per-op~rat0ires ¢hez l'homme (HASmMOTO et al., 1981), sugg6rent que les sources des 5 premiers potentiels recueillis avec une P01arit6'posi-
Tir~s-fi-part: Dr. F: Maugui6re h radresse ci-dessus. 'C.ammveicaiion pr~sent~e ~t ta r~union de la Socidt~ d'E.E.G, et de Neurophystolo~e clinfque de langue#anfalse; le 1 d6cembre 1981;.text¢ remis le 21 janvier 1982;d6finitivemerJt accept6 le 3 mai 1992.
0370--~175/0000-0000/$02.75 © i982 Else~¢r Biomedical Press
PEAp ET PESp DANS LES COMAS rive par l'~.lectrode situGe sur le vertex sont rGparties le long des voies auditives depuis le neff auditif jusqu'aux tubercules quadrijumeaux infGrieurs. Trois potentiels 6voqhGs somes'thGsiques pr~coces (PESp), de latence infGrieure .~ 25 reset, sont obtenus aprGs stimulation du neff mGdian au poignet, lls sont enregistrGs soit directement au contact des structures nerveuses gGnGratrices (pr.,tentiel cervical N 14, potentiel pariGtal controlatGral N20), soit ~ distance de celles-ei s~ur le scalp (potentiel P]5). Du fait de sa topographic diffuse sur le scalp, te potentiel PI5 n'est oGtenu qu'avce une 61eetrode de rGfGrenceplacGe au lobe d'oreille (G~aL~N, t964) oU en situation non cGphalique (CRACCO et CRACCO, 1976). Les corrGlations 6lectrocliniques (MAuGU~RE et aL, 1981, 1982)laissent supposer que le potentiel pariGtal N20 est li6 ~ l'activit6 du segment thalamocortical des voles lemniscales, alors que le potentiel PI5 prend origine darts le tronc cGr~bral. Les donnGes rapport~es par DESMEDTet CHERON (1980; 1981) chez rhomme normal, ainsi qu'une observation privi16gi6e de 16sion cervico-bulbaire vdrifiGeehirurgicalement (MAUGUI~REet COURJON, 1981) permettent d'attribuer h la rGponse nGgative cervicale une origine prineipalement spinale. L'enregistrernent des PEAp et des PESp permettant d'explorer la fonction des structures auditives et somesth~siques sous-cortieales, nous avons ~tudi6 les modifications de ces rGponses darts ]es comas neurologiques graves et les 6tats de ~mort cGrGbrale~>,afin de les corr~ler aux donnGes cliniques et 61ectro-encGphalographiques.
MATERIEL ET METHODES 20 malades (7 femmes et 13 hommes)~gSs de 3 66 ans (moye.nne 39 + i9 ans) qnt St6 subdix,isSs en 3 groupes eri fonction des paramGtres d'Svalu,ation clinique de la profondeur du coma QoUVETet DECHA~ME, 1960) et des rGsultats de rexamen des rGflex~esdu tronc cGrGbral (PEREZ-DOMiNGUEZetaL, 1976; BARGE et aL, 1979). GROUPE I Ce groupe comprend 5 comas post-traumatiques chez lesquels ne persistait cliniquement aueun signe de perceptivit6 en dehoi's' d'un'clignement ~tla menace conservCdans 4:eas. Les stimulations douloureuses prov0quaient des mouvements de d~c~rGbration dans 3 cas, une ouverture des yeux avec 6bauelielde retraR du membre stimul6 dans 2 eas. Les r~flexes du trorie
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cGrt~bral, y compris les mouvements oculaires automatico-rGflexes verticaux 6taient conservGs dans les 5 c-as. Trois blessGs ~taient sous ventilation assistGc. Un seul d'entre eux recevait du pentobarbit~ i.v. selon un protocole antGrieurement publi6 (ARTRU etal,, 198 i). L'enregistrement des potentiels 6voquGs a 6t6 rGalis6 entre le 3e et le 40e jour du coma; darts tous les cas la tempGrature reetale 6tait supGrieurc ,~ 36 °C. Quatre sujets de ce groupe ont survGcu. GROUPE II Les 8 malades de ce groupe (4 comas traumatiques, 3 thromboses du tronc basilaire, 1 h~morragie mGningGe) 6taient clans un coma profond, arGaefif. Les mouvements oculaires automatico-rGflexes verticaux et horizontaux 6talent absents dans les 8 cas; le r~.flexe cornGcn 6tait aboli d'un cGt6 dans 3 cas, des deux cGtGs dans 5 eas. Dans 6 cas, les deux pupilles 6talent en mydriase, une anisocorie 6tait prGsente dans les 2 autres cas, le rGflexephotomoteur 6tait toujours aboli. Trois sujets avaient une posture spontanGe en d~cGr~bration. Tous.les patients 6talent sous ventilation assistGe, 2 recevaient du pentobarbital i.v. L'enregistrement des potentiels 6voqu6s a ~t~ rGalis6 entre le 2e et 33ejour de coma. La tempGrature rectale 6tait supGrieure .4 36,6 °C dans tousles cas saul 1, trait~ par pentobarbital (33,5 °C). L'Gvolution a 6t6 fatate dans tous les cas dans un dGlai de 2 ~t 12 jours suivant renregistrement. GROUPE llI
Les 7 patients de ce groupe (4 traumatismes crfiniens, 2 hGmatomes intra-cGrGbraux, 1 coma anoxique) 6taient dans un 6tat de mort cGr~brale. L'enregistrement des potentiels 6voquGs a 6t~ rGalis6 le jour 0fi l'absenee d'activit~ EEG a 6t6 constatGe'.pour la. premiGre lois. ENREGISTREMENT L'enregistrement d e I'EEG (REEGA- MINIDIX ALVAR) et des potentiels 6voquGs(EP3 RACIA) a 6t6 pratiqu6 en une seule sGance au lit du patient. Les PEApet les PESp ont &6 obtenus par des techniques voisines de celles antGrieurement dGcrites (FISCHERet al.', 1981; MAUGUt~.REel a1,1981 ;'MAuGIn#RE et COU~JON, 1981). P0Ui" les PEAp, nous avons utilis6 des Clicks nonfiltrGs alternGsld'intensif6 I00 dB, avec un bruit blanc ~t80 dB dansi'oreille non StimutGe. 2560'-r~poiises °nt 6t 6 moyenn~es sur un tenips d'analyse?de q0 msec (560 t~chantill0ns pro" r~p0nse; bande' passante 160=
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3200 Hz, 6 dB par octave), l~'61ectrode active 6tait plac6e sur le vertex (CZ) et i'61ectrode de r6f6rence sur la masto'/de du c6t6 stimul6. Les PESp ont 6t6 enregistr6s en deux temps suecessifs pour les r6ponses cervicales et pari6tales eontrolat6rales en r6p6tant les s6ries de stimulation du neff m6dian au poignet. L'61ectrode cer,,icale 6tait plac6e en regard de I'apophyse 6pineuse de C2 ct 1'61ectrode pari6tale en un point situ6 lat6ralement ,'t 7 cm de la ligne m6diane sur un plan frontal passant 2 em en acri~re de CZ. L'61ectrode indiff6rente 6tait plac6.e en FZ.pour la d6rivation cervicale et au lobe de l'oreille du e6t6 oppos6 "~ la stimulation pour les d6rivations pari&ales. Le neff m6dian a 6t6 stimul6 au seuil de r6ponse motrice par un courant cart6 de dur6e 0,2 msec. 1280 r6ponses ont 6t6 moyenndes .4 partir de 560 6chantiUons sur un temp.'; d'analyse de 50 msee avee une bande passante des filtres allant de 20 Hz .,i 3000 Hz (6 dB par octave). NOMENCL,kTURE DES PEAP El PESP Les PEAp ont 6t6 identifi6s scion la num6rotation propos6e par JEw~'rT et WILLtSTON (1971) .4 savoir: num6rotation de I 'it V des 6v6nements successifs enregistr6s avee une polark6 positive par r61ectrode CZ. Pour les PESp, la nomenclature polarit6--latenee (DoNCmN et aL, 1977) a 6t6 utilis6e; dans les illustrations, la latenee observ6e dans chaque cas particulier est seule indiqu6e.
chez le cinqui6me malade, le trac6 EEG r6v61ait des bouff6es diffuses d'ondes sigma spontandes, supprim6es par les stimulations et remplae6es temporairement par des ondes lentes diffuses. Les stimulations nociceptivcs provoquaient I'apparition d'ondes lentes delta diffuses dans 3 cas. Une asym6trie du track EEG sous la forme d'un moindre voltage h6misph6riquc gauche 6tait not6e dans un seul cas. PEAp Les PEAp 6talent normaux (potentiels I h V tous pr6sents) quelque soit t'oreille stimul6e dans 4 eas. Chez le cinqui6me malade, qui avait une fracture du roeher gauche, les PEAp 6taient abolis apr6s stimulation gauche mais norma'ux apr6s stimulation droite (Fig. 1).
mrs,, Le potentiel n6gatif cervical et le potentiel pari6tal positifprdcoce 6taient toujours pr6sents. Chez 4 sujets pour lesquels la tomodensitom6trie montrait l'existence d'un foyer de contusion h6misph6rique, le potentiel n6gatif pari6tal 6tait absent ou diminu6 en regard de rh6misph6re 16s6 et pr6sent de l'autre e6t6 (Fig. 1). Dans le einqui6me cas, la r6ponse pari6tale 6tait normale des deux c6t6s, il sCagissait d'une enfant de 4 ans enregistr6e au troisi6mejour d'un coma traumatique avee fracture oceipitale gauche, examen tomodensitom6trique normal et activit6 EEG de type ~coma sommeib> dont l'6volution fut favorable sans s6quelles neurologiques.
ANALYSE DES R~SULTATS
La morphologie des r6ponses 6voqu6es a 6t6 analys6e en r6f6renee aux aspects normaux obtenus dans le laboratoire (FlsCHEP. etaL, 1981; MAUGtJt[~RE et aL, 1981; MAU.qUI[~REet COURJON, 1981 ). Seule la pr6sence ou l'absence des 6v6nements constants chez les sujets normaux a 6t6 prise en compte. En raison de la nettet6 des aspects pathologiques observ6s, i'6tude du d61ai I-V pour les PEAp comme celle du temps de conduction centrale potir les PESp n'apportaient pas d'informations compl6mentaires de celles fournies par l'analyse morphologique.
RESULTATS GROUPE I Act'ivitd EEG •Dans ce groupe, l'aetivit6 EEG 6tait ralentie de fad/on diffuse (fr6quenee th6ta ou delta) dans 4 cas;
GROUPE I1 Activitd EEG Chez ies 8 patients de ce group.e, on notait une aetivit6 th~ta (4 eas) ou delta (4 cas) diffuse, sym6trique, totalement ar6aetive. Des phases spontan6es de d6pression globale de l'activit6 EEG 6talent pr6sentes chez les deux sujets trait6s par pentobarbital i.v. PEAp Darts ufi seul cas (coma traumatique), les PEAp 6taient tous pr6sents quelle que tilt roreiUe stimul6e malgr6 une temperature de 33,5 °C induite par le pentobarbital (Fig. 2A). Dans 3 cas, les potentiels I e t II pouvaient 6trc identifi6s des deux cfit6s, assoei6s dans 2 cas 5 un potentiel III discutable (Fig. 2B). Darts fin eas, le potentiel I 6tait seul pr6sen! fi droite et /t gauche (Fig. 2C). Darts 3 cas entin, aucune r6ponse reproductible ne pouvait 6tre obtenue (Fig. 2D).
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FiG. I. - - Aspect des PHAp et des PESp au 40c jour d'un coma traumadque avec pr,~servation des r*0.exes du tronc cdrt~bral (groupe I). Ch.ez cctte j,)une fille/tg,~e de 18 ans pr6sentant une fracture du rocher gauche avee h2,,pod,.'nslt~tcmporo-pari&ale gauche :1 I'examen tomodensitom&rique, les PEAp sont normaux aprC:s stimulation de roreille droite (OD) et totalcment abolis aprils stimulation de I'oreillegauche (OG). Lcs PESp sore normaux dans la r,~.gioncervieale (C2) et sur le scalp (S) apr~s stimulation du neff m6dian gauche, (MG). Apr,~s stimulation du neff mddian droit (MD), la r~ponse cervical-. (C2) est normale; Ic potentiel positifpr,~coce persists, sur le scalp (S) alors quc la m~gativit~ pari&ale est tr~.s diminu~e. En cas d'enregistrements it~ratifs destin6s .h ~.ester la rcproductibilit~ des r,~ponses, les diff~rents trac~s obtenus out Et~ superposes. BAEPs and earl), SEPs recorded on day 40 in a case of traumatic coma nqth preserved brain stem reflexes (group 1). In this 18-year-old girl with a left petroua fracture computerized axial tomography (CAD disclosed a temporo-parietal h)Tmdeme area on the left side. BAEPs were found to be norqml following right ear stimulation (OD) and were all absent following left ear stimulation (OG). Cervical (C2) and early scalp-recorded (S) S EPs were norrnalfollowing stimuiation o f the Id. t median nerve (M G). Following stimulation of the tight side (MD). the cervical and the early positive scalp-recorded potentials were normol but the parietal negativity (NI~) was lo,swred. Rope,it runs were performed when necessary and are superimposed in the figure.
e~sp L ' a s p e c t des P E S p ~tait trc~s homog~ne darts ce groupe avec, dans 7 eas sur 8, persistanee du potentiel cervical et du potentiel positif paridtal pr6coce, et absence b i l a t & a l e de la n6gativit6 pari~tale initiale (Fig. 2B; C et D). Chez hi seule malade de ce groupe .dont les P E A p 6talent respect6s (Fig. 2A) un potentiel
pa,~tal N22 de faible amplitude pouvait ~tre discut6 aF~3'.sdmu;e.tion du neff m6dian droit.
GROUPE 1II Activitt E E G
Aucune activit6 E E G n'~tait identifiable chez les 7 .... patients de ce groupe.
P£@ Chez 2 sujets seulement, on observait la persistar, i:e d'un potentiel I, des deux c6t~s dam un cas, pou~- la seule oreille droite dans rautre.
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FIG. 2. - - Aspects des PEAp et des PESp chcz 4 patients darts un coma profond avcc abolition des r~flexes du trout c6r~bral (groupc II) et activit~ EEG th~ta ou delta ar~.activc. Les abr6viations et les conventions de pr6sentation sont les m~:mes que pour la Fig. I. A: coma traumatique chez une jeune fille ~g~e de 18 ans, cnregistr~e au 6e jour. Sous pentobarbital i.v., rEEG objective des phases spontan6es de d6prcssion globale durant plus de 10:1 12 sec. La tomodensitom6trie montre un aspect d'eed~me c~r~bral diffus. Les PEAp et les PESp cervicaux sont conserv6s de m~me que les PESp positifs pr~coces sur [e scalp. La n~gativit(: pari~talc est absente apr~s stimulation du neff m~dian gauche, retard~e et de faible amplitude apr~s stimulation du neff m/:dian droit. B: thrombose du tronc basilaire chez un sujet fig~ de 59 ans, enregistr6 au 7c jour de coma. La tomodensitomt~trie montre une hypodensit~ du tronc c~H:bral et du territoire des deux attires c6r~brales post6deures. Seuls los PEAp I e t lI sont obtenus ~ droite et "3.gauche, un pic III peut ~.tre discut6 apr~s stimulation de rorcillc gauche. Apr/:s stimulation du neff m~dian, seuls les PESp cervicaux et le potentiel positifpr@oc¢ PI3 sont pr6sents. C: h6morragie ml:ning6e chez un sujet fig6 de 38 ans: enregistrcment r6alis~ au 19e jour de coma. La tomodensitom~trie montre une hyperdensit/: pontique dans le tronc c~r6bral en relation avec une h~morragie ,~ ce niveau. Seul le pic I des PEAp persiste; raspcct des PESp est le m~me que celui not~'dans le cas B. D: coma traumatique enregistr~ au 7ejour chez une femme AgUede 45 ans. La tomodensitom~trie montre des foyers de contusion multiples ~. rl:tage h~misphc':rique. Les PEAp sont abolis; l'aspect des PESp cst le m~me que celui not6 dans le cas B. BAEPs and early SEPs in four deeply comatose patients with absent brain stem reflexes and non-reactive EEG (group 11). Abbreviations and com'entions are the same as for Fig. 1. A : traumatic coma recorded on day 6 in "an 18-year-old girl. The EEG showed spontaneous phases of depressed activity of 10 to 12 sec due to intravenous pentobarbital therapy. CAT revealed a difliuse bi-hemispheric hypodensity related to brain oedema. Cervical BAEPs and early positiye scalp-recorded SEPs were present. The parietal negative SEP component was lacking follobm'ng stimulation of the left median nerve, delayed and reduced in amplitude following stimulation of the right median nerve. B: thrombosis of th'e basilar artery in a 59.year-old male ~patientrecorded On dab' 7. CA T disclosed a hypodense aspect of the brain stem and of the territory ofbot,~ posten'or cerebral arten'es. Only peaks I and H of the BAEPs were present whatever the stimulated ear; a peak 111 was only probable following le~ ear stimulation. The cervical and early positive scalp-recorded SEPs were present, but the parietal negateve SEP was lacking on both sides. C: subarachnold hemorrhage in a 38-year.old male patient recorded on day 1.9. CA T revealed a hyperdensity located in the brain stem (pons). Only the peak I of the BAEPs was present for both ears, SEPs weie the same as for patient B. D: traumatic coma in a 45-year-oldfemale recorded on day 7. CAT d/sclosed multiple hyperdense zones in both hemispheres. BAEPs ivere all absent, SEPs were similar to those recorded in patients B and C.
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PEAp ET PESp DANS LES COMAS PESp
Le potentiel n¢!gatifcervical 6tait pr6sent dans les 7 cas, sur le scalp la n6gativit6 pari~tale 6tait toujours absente alors qu,.~ le potentiel positif pr6coce pouvait ~tre identifi6 de.,; deux c6t6s dans 4 eas.
DISCUSSION Ces r6sultat:; confirment certaines donn6es de la litt6rature en particulier: - - La fr6qurnce 61ev6e de rabolition compl6te des PEAp dans ht mort e6r6brale (16 cos sur 27 pour STARR, 1976; 27 cas sur 35 pour GOLDIE et al., 1981). La persistance constante, en l'absence de 16sion m6dullaire cervieale, d'un PESp n6gatifcervical aussi bien dans les comas profonds avec abolition des rgflexes du trone c&6bral que dans :a mort c6rgbrale (GoLDIE et al., 198l). - - Le mo,uvais pronostie babituel du coma lorsque les PESp pari6taux (N2-"0) et/ou les PEAp au-delh du pic II son't absents quelque soit le c6t6 stimuli. (GREEN~ERG etal., 1977, 1981; HOME etaL, 1979; GOLDIE etaL, 1981). La persistance non exceptionnelle dans la mort e6r6brale du PES positif pr6coce PI5 sur le scalp (TROJABORG et JoRGENSEN, 1973; ANZ~SKA et CRACCO, 1980). Nous avons pu faire cette derniSre observation chez des sujets en 6tat de mort c6r6brale mais aussi dans certains comas profonds alors que les PEAp &aient soit totalement absents, soit r~duits aux pies I et II. Ce r~sultat est en accord avec les fairs rapportgs par GREENBERC~et aL (1977) et O~ESO et al. (1980) et suggSre qu'une partie au moins des structures responsables du PES positif pr~coee P1--5 se {rouve situ~e d a n s l a portion sous~pontique du trone cgrgbrai. En accord avee les fairs rapportgs par UZIEL et BENEZECH (1978) et par UZmL etaL (1982), nous avons toujours observ6 des PEAp n'ormaux lorsque les rgflexes du trone c6r~brM 6talent tous prgsents (groupe I); cependant nous n'avons pas pu v6rifier les corr61ations gtroites.gtablies par ces auteurs entre le degr6 d e d&&ioration i'ostro-eaudale des fonctions du tronc e&6biral et l'aspeet des pEAp. En,effet, si !'on admet au vu des rgsultats r6cents des enregistrements' per-op6ratolres chez l'homme (MOLLER etaL, 1981; HASHIMOTO'et'aL~ 1981i" SPIRE et aL,, 1982) 'quele' pie I des PEAp a pour origine la' portion distale du nerf acoustique', alors quele pie lI prend sa source~ au moins en partie, darts la p'ortion proximale de ce nerf, l'aspect des PEAP se trouve eorr616avec les do nn6es eliniques ehez 4 sujets'seulement de notre groupe i l . -
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En effet dans ce groupe r6tude des r6flexes du tronc e6r6bral sugg6rait dans tousles cas un niveau ,pontique)> de d6t6rioration rostro-eaudale des fonctions du tronc c&6bral (PEREZ-DOMINGUEZ et aL, 1976). La discordance 61ectroclinique la plus nette a 6t6 observge ehez la malade de ce groupe dont les PEAp 6talent tous pr6sents; le trai~ement barbiturique ;h doses 6lev6es en cst probablement responsable dans la mezurc off il peut perturber les rgflexes du tronc c6rgbral sans modifier la morphologie des PEAp (STOCKARD et aL, 1980). Compar6s aux donn6es 61ectro-enc6phalographiques, les rt~sultats de renregistrement des PESp et des PEAp nous ont apport6 des informations uti!es principalement dans les comas traumatiques avec conservation des rdflexes du tronc e6rgbral. Dans ee contexte clinique, la normalit6 des PEAp atteste du caract~re tbnctionnel des voles et relais auditifs du trone c6rgbral, alors que l'absence possible de r6activit6 EEG n e permet pas une opinion pronostique le plus souvent du fait de la thgrapeutique mise en oeuvre par les r6animateurs. Les PESp quant ~t eux peuvcnt r6v6ler une ldsion traumatique h6misph&ique sans traduefion EEG. Chez ces patients, la persistance des PESp et des PEAp permet de porter un pronostie vital favorable avec un faible coefficient d'erreur (NARAYAN et aL, 1981), la fiabilit6 du pronostie &ant probablement amdliorge si l'on rdp6te les enregistrements comme I'ont dgmontr6 HOME et aL (1979) et GANJI et PETERS (1981) pour les PESp. Dans les comas traumatiques ou vasculaires avec perte des r6flexes du trone c6r~bral et activit6 EEG th~ta ou delta diffuse ar6active, comme dans les tableaux de mort c6r6brale avec EEG Mso-61ectrique>>, renregistrement des potentiels 6voqu~s auditifs et somesth6siques pr6e9ees a objectiv6 le dysfonctionnement des voles sensorielles du trone c6r6bral compl&ant ainsi les donn6es eliniques. Au vu de ces premiers r6sultats, le caraet~re irreversible du coma parah, t.r~s probable m~me lorsque persiste une activit(: EE G ar~active d~s lors que ies r~ponses somesth6siques pari6tales sont absentes de fagon bilat6rale et ies PEAp :~bolis au-deiA du potentiel I quelle que soit l'oreille stimul6e.
REMERCIEMENTS Les auteurs remercient vivement Madame T. BRECrtLER et Madam e M. PlCCOt,o:de leur pr6eieuse collaboration tecl~fiique~
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