- Email: [email protected]
Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry
P R AC A O RYG I N A L N A
Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry* Atopy patch tests, skin prick tests and specific IgE in diagnosis of food allergy in children with dermatitis atopica Aneta Krogulska, Krystyna Wąsowska-Królikowska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska
Wprowadzenie. Alergeny pokarmowe mogą odgrywać istotną rolę w zaostrzeniach i podtrzymywaniu zmian skórnych u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Wydaje się, że atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą być przydatne w ustalaniu uczulającego pokarmu, co może prowadzić do poprawy efektów leczenia. Cel. Ocena znaczenia atopowych testów płatkowych z alergenami pokarmowymi u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i podejrzeniem współistniejącej alergii pokarmowej. Materiał i metody. Badaniami objęto 80 dzieci (w wieku 6 miesięcy–18 lat) z atopowym zapaleniem skóry. W metodzie badawczej zastosowano: badanie kwestionariuszowe, ocenę IgE swoistych metodą UniCAP 100, atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi, z zastosowaniem Finn Chambers firmy Chemotechnique Diagnostics, próby prowokacyjne metodą otwartą i podwójnie ślepą kontrolowaną placebo. Wyniki. Spośród 80 dzieci niepożądane reakcje na pokarmy zgłoszono u 46, tj. 57,5% dzieci. Dodatnie wyniki SPT z alergenami pokarmowymi uzyskano u 25 (31,3%) dzieci. Obecność swoistych IgE stwierdzono u 36 (45%) dzieci. Dodatnie wyniki atopowych testów płatkowych z alergenami: mleka krowiego, jajka i mąki pszennej, uzyskano u 18 (22,5%) dzieci. Próbom prowokacyjnym poddano 55 (68,7%) dzieci, u których wysunięto podejrzenie alergii pokarmowej. U 20 (25%) dzieci uzyskano dodatni wynik próby prowokacyjnej. Swoistość APT dla mleka – 87,5%, a dla jajka – 91%. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych (p<0,001). Wnioski. Alergię pokarmową rozpoznano u 25% dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą stanowić istotną dodatkową metodę diagnostyczną w weryfikacji alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Słowa kluczowe: atopowe testy płatkowe, alergia pokarmowa, wyprysk atopowy, dzieci Introduction. Food allergens play an important role at execerbation and supporting of skin’s disorders in children with atopic dermatitits. Atopic patch tests seems to be usefull in diagnosis and therapy. Aim. The aim of study was to assess atopic patch tests with food allergens in children suferring from atopic dermatitits and coexisting food allergy. Material and methods. 80 children with atopic dermatitis aged 6 months–18 years were quallifiled to the study.We used questionairs, specific IgE assay (UniCAP 100), atopy patch tests with food allergens (Finn Chambers of Chemotechnique Diagnostics), open and double blind placebo food challenges. Results. 46 children (57.5%) have positive results of food allergy in questionares. Positive SPT with food allergens were found in 25 children (31.3%). Specific IgE were found in 36 children (45%). Positive results of atopy patch tests were observed with allergens of: cow’s milk, eggs, wheat in 18 children (22.5%). Food challenges were done in 55 (68.7%) children suspected of food allergy. In 20 cases (25%) results were positive. The specificity for the APT for milk – 87.5%, for egg – 91%. The late phase reaction in food challenges was associated with positive results of atopy patch tests (p<0.001). Conclusions. Food allergy was confirmed in 25% children with atopic dermatititis. Atopy patch tests with food allergens may be helpfull in diagnosis food allergy in children suffering from atopic dermatititis. Key words: atopy patch tests, food allergy, dermatitis atopica, children Pediatr Pol 2008; 83 (4): 337–344 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
A
topowe zapalenie skóry (AZS) jest to przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna, o ciągle narastającym trendzie występowania, dotycząca przede wszystkim dzieci. Jednocześnie to jedna z najczęstszych chorób skóry w tym wieku i pierwsza manifestacja atopii u dziecka skłonnego do chorób alergicznych. Według LEUNG rozwija się u 50% chorych – przed ukończeniem 1 r.ż., u 30% między 1 a 5 r.ż., a tylko u 20% po 5
337
r.ż. [1]. Alergia pokarmowa (AP) natomiast występuje najczęściej u dzieci między 1 a 3 r.ż. Zatem okres rozwoju AZS przypada jednocześnie na wiek najczęstszego występowania AP u dzieci. Czy jest to zbieżność czy też wzajemna zależność? Na związek AZS z AP wskazują wyniki wieloletnich badań SAMPSONA czy NIGGEMANNA, którzy stwierdzili, iż do najczęstszych zaburzeń obserwowanych u dzieci, w trakcie dodat-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów * Praca wykonana w ramach prac własnych UM w Łodzi, Nr 502-11-319
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
338
nich z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, prób prowokacyjnych z pokarmami (DBPCFC) należały zmiany skórne [2, 3]. Burks donosi zaś o wyhodowaniu antygenowo (pokarmowo)-specyficznych limfocytów T z uszkodzonej i nieuszkodzonej skóry pacjentów z AP [4]. Według różnych źródeł wykazano, że alergia pokarmowa występuje u 10–60% dzieci z AZS, przede wszystkim o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, przy czym najczęściej dotyczy około 30% pacjentów [3, 5]. W 90% stwierdza się uczulenie na białka mleka, jajka, soi, pszenicy, ryb, orzeszków ziemnych lub owoców morza [3, 5, 6]. NOVEMBRE wykazał, że 33% dzieci z AZS ma alergię na białka mleka krowiego [7]. Z kolei SAARINEN podaje, że 45% dzieci z alergią na białka mleka krowiego ma AZS [8]. Kliniczna reakcja na alergeny pokarmowe może wahać się od łagodnych objawów skórnych do zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. Diagnostyka alergii pokarmowej jest trudna, a szczególnie w przebiegu AZS. Głównym problemem w rozpoznawaniu alergii pokarmowych jest brak uniwersalnego, czułego i swoistego testu diagnostycznego dla szybkiego rozpoznania reakcji pokarmowych. Obok wywiadu i badania fizykalnego, w diagnostyce alergii pokarmowej stosuje się ocenę uczulenia na alergeny pokarmowe na podstawie punktowych testów skórnych (skin prick test – SPT) lub swoiste IgE we krwi. Jednakże punktowe testy skórne często zawodzą przy poszukiwaniu alergenów pokarmowych i wziewnych o klinicznym znaczeniu. Wiadomo bowiem, że współczynnik predykcji dodatniej dla SPT wynosi <50%. Ponadto SPT nie są przydatne w diagnostyce alergii pokarmowej IgE-niezależnej bądź typu opóźnionego. W patogenezie AZS obok mechanizmu IgE-zależnego typu natychmiastowego zachodzi prezentacja alergenów pokarmowych i wziewnych limfocytom Th2 w IV mechanizmie immunologicznym. Ocena reakcji wczesnej po spożyciu pokarmu jest łatwa (np. pokrzywka, wheezing), natomiast ocena reakcji opóźnionej, np. zaostrzenie zmian skórnych po 24 godzinach od spożycia pokarmu, nadal sprawia trudności diagnostyczne. Wykazano, że zarówno alergeny pokarmowe, jak i wziewne mogą przenikać przez skórę w warunkach okluzji lub/i przez uszkodzoną barierę warstwy rogowej, co jest charakterystyczne dla defektu ektodermalnego u chorych z AZS. Dane te przyczyniły się do prób znalezienia nowej metody diagnostycznej, pozwalającej przede wszystkim na ocenę reakcji późnej w obrębie zmienionej chorobowo skóry u pacjentów z AZS. Metodę tę mogą stanowić atopowe płatkowe testy skórne (atopy patch tests – APT) [9]. Są to testy naskórkowe wykonywane z alergenami, które typowo wywołują reakcje IgE-zależne z następową oceną sta-
nu wypryskowego w obrębie skóry. Wydaje się, że atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą być przydatne w ustalaniu uczulającego pokarmu w przebiegu alergii pokarmowej, co może prowadzić do poprawy efektów leczenia.
Cel Ocena znaczenia atopowych testów płatkowych z alergenami pokarmowymi w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry.
Materiał i metody Badaniami objęto 80 dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku 6 miesięcy – 18 lat (mediana – 21 miesięcy). Wśród badanych pacjentów znalazło się 47 chłopców (58,8%) i 33 dziewczynki (41,2%). Badania przeprowadzono u pacjentów będących pod opieką Poradni przy Klinice Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi. W rozpoznaniu AZS zastosowano kryteria wg HANIFINA i RAJKI oraz modyfikacji SAMPSONA, natomiast do oceny stopnia ciężkości AZS – wskaźnik SCORAD [10–12]. W momencie rozpoczęcia badania 41 (51,3%) dzieci miało AZS łagodny (1–24 pkt), 22 (27,5%) dzieci – umiarkowany (25–49 pkt), 4 (5%) – ciężki (>50 pkt), a 13 (16,2%) było w remisji. Badania przeprowadzono u pacjentów w stabilnym okresie choroby, bez zaostrzeń w ciągu ostatnich co najmniej 2 tygodni. U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie kwestionariuszowe zawierające między innymi pytania dotyczące dolegliwości i ich związku ze spożywanymi pokarmami oraz powtarzalności obserwowanych epizodów, a także objawów anafilaktycznych lub ostrej pokrzywki po spożyciu pokarmu. Następnie w grupie pacjentów podejrzanych o alergię pokarmową określono sIgE metodą UniCAP 100 firmy Pharmacia Upjohn. Oznaczano przeciwciała dla następujących alergenów: mleko, jajko, mąka pszenna. Poziom detekcji wynosił 0,35 kU/l. Klasa I: 0,35–0,69 IU/l; klasa II: 0,7–3,49 IU/l; klasa III: 3,5–17,49 IU/l; klasa IV: 17,5–51,9 IU/ l; klasa V: 52–99 IU/l; klasa VI: >99 IU/l. Punktowe testy skórne wykonano u 32 dzieci > 4 r.ż., z alergenami pokarmowymi firmy Allergopharma i alergenami natywnymi, takimi jak: jajko, mleko, mąka żytnia i pszenna, orzech laskowy, orzech włoski, orzeszki ziemne, pomidor, seler, marchew, jabłko, dorsz. Jako kontrolę dodatnią stosowano roztwór histaminy, a jako kontrolę ujemną roztwór 0,9% NaCl. Wykluczano wszystkie wyniki, w których średnica bąbla po histaminie była mniejsza niż 3 mm i/lub średnica po kontroli ujemnej >2 mm. Za wynik istotny uznawano bąbel większy od kontroli negatywnej i o średnicy >3 mm.
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
339
APT wykonywano z natywnymi alergenami pokarmowymi (mleko, jajko, mąka pszenna w rozcieńczeniu 1g/10 ml oraz seler, marchew, jabłko, pomidor, owoce cytrusowe, kakao, mąka żytnia i pszenna, orzech laskowy, orzech włoski, orzeszki ziemne, ziemniak) z zastosowaniem IQ Chambers firmy Chemotechnique Diagnostics. Kontrola negatywna – 0,9% NaCl. Okluzja trwała przez 48 godzin, a odczyt następował po 72 lub 96 godzinach. Ocena wyników opierała się na następującej skali: – rumień i naciek: + – rumień, naciek, grudki (do 3): ++ – rumień, naciek, grudki (od 4), pęcherzyki: +++ – znaczne nacieczenie i pęcherzyki: ++++ [13, 14]. Jednocześnie wykluczano reakcję z podrażnienia: ostro odgraniczony brązowawy rumień, szybkie cofanie się zmian, bąbel i brak wyraźnego nacieku [15]. Ostateczne rozpoznanie alergii pokarmowej IgE-zależnej w badanej grupie ustalano na podstawie obowiązujących kryteriów, tj. wywiadu, wykazania za pośrednictwem SPT, sIgE uczulenia IgE-zależnego na alergeny pokarmowe, po zweryfikowaniu wynikiem próby prowokacyjnej z pokarmami. U dzieci z podejrzeniem nadwrażliwości pokarmowej w opinii rodzica bądź/i lekarza, po uprzednim wyłonieniu podejrzanego pokarmu, stosowano prowokację metodą otwartą bądź podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo (DBPCFC). Próby przeprowadzono wg metod zalecanych przez EAACI, po co najmniej 2-tygodniowej diecie eliminacyjnej [16]. Randomizację i przygotowanie próbek dokonywała kliniczna dietetyczka. Zastosowano natywną postać próbek pokarmów do prowokacji. Rodzaj pokarmów ustalano na podstawie wywiadów, wyników SPT, sIgE i APT. W procedurach prowokacyjnych zastosowano następujące alergeny pokarmowe: jajko, mleko, mąkę pszenną. Przed każdą próbą stosowano 2-tygodniową przerwę w terapii lekami przeciwhistaminowymi. Pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 48 godzin. Prowokacja była prowadzona do chwili wystąpienia objawów klinicznych bądź do podania najwyższej przewidzianej dawki. Za reakcję wczesną uznano reakcje występujące do 2 godzin od podania maksymalnej dawki, a za późną – powyżej 2 godzin. Ujemny wynik DBPCFC był potwierdzany otwartą próbą prowokacyjną w warunkach ambulatoryjnych. W każdym przypadku jednocześnie przeprowadzano diagnostykę różnicową z niealergiczną nadwrażliwością na pokarm lub innymi stanami naśladującymi alergię pokarmową. W analizie statystycznej zastosowano test niezależności Chi-kwadrat, z poprawką Yatesa lub test Fishera. Testowanie odbywało się na poziomie istotności 0,05.
Wyniki Dane z wywiadu Spośród 80 dzieci niepożądane reakcje na pokarmy zgłoszono u 46, tj. u 57,5% dzieci. Wśród pokarmów odpowiedzialnych za wywoływanie objawów klinicznych wymieniono: mleko, jajka, czekoladę, cytrusy, pomidory, kakao, chipsy. Do dolegliwości najczęściej wiązanych ze spożyciem „alergizujących” pokarmów należały dolegliwości ze strony skóry, takie jak: zaostrzenie istniejących zmian skórnych, wysypki, świąd, pokrzywka, które obserwowano u 35 dzieci. U 13 dzieci zgłoszono dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, pod postacią kolek, biegunek, wymiotów, wzdęć, bólów brzucha i zaparć, a u 7 dzieci – objawy związane z układem oddechowym, takie jak: katar i sapka. sIgE przeciwko alergenom pokarmowym Obecność swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym stwierdzono u 36, tj. u 45% badanych dzieci. Były to przeciwciała przeciwko alergenom mleka – u 26 (72,2%) dzieci, jajka – u 21 (58,3%) oraz mąki pszennej – u 6 dzieci (16,7%). Wśród 26 dzieci z obecnością sIgE przeciwko alergenom mleka u 8 (30,7%) poziom sIgE mieścił się w klasie I, u 10 (38,5%) – w klasie II, a u 8 (30,7%) – w klasie III; w odniesieniu do jajka odpowiednie wartości wynosiły: klasa I – 8, II – 8, III – 5, natomiast w stosunku do mąki pszennej: klasa I – 3, II – 2, III – 1. APT z alergenami pokarmowymi Dodatnie wyniki APT z alergenami pokarmowymi, takimi jak: mleko, jajko, mąka pszenna, stwierdzono u 18 (22,5%) badanych dzieci. U 5 dzieci uzyskano dodatni wynik z mlekiem (na + u 4 dzieci, na ++ u 1 dziecka), u 6 dzieci z jajkiem (na + u 3 dzieci i na ++ u 3 dzieci), u 3 dzieci z mąką pszenną (na + u 2 dzieci i na +++ u 1 dziecka), u 3 dzieci łącznie z mlekiem i jajkiem (na + 3 dzieci (mleko) i na ++ u 3 dzieci (jajko)), natomiast u 1 dziecka jednocześnie z jajkiem i mąką pszenną (na + z mąką i na ++ z jajkiem). U 9 dzieci, u których nie wykryto uczulenia na mleko, jajko, mąkę pszenną (nie poddawano ich próbom prowokacji) stwierdzono dodatnie wyniki APT z orzechem laskowym, i u 13 dzieci z selerem. Były to dzieci > 4 r.ż. jednocześnie uczulone na alergeny brzozy lub/i leszczyny. SPT z alergenami pokarmowymi Dodatnie wyniki SPT z alergenami pokarmowymi uzyskano u 25 dzieci >4 r.ż. (31,3%). Wykazano uczulenie na jajko u 13 dzieci, na mleko u 6 dzieci,
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
340
na mąkę pszenną u 5 dzieci, na orzechy u 3 dzieci, na seler u 8 dzieci, na jabłko u 4 dzieci, na pomidora u 2 dzieci, na marchew u 1 dziecka i na rybę u 2 dzieci. Doustne próby prowokacyjne Próbom prowokacyjnym z pokarmami poddano 55 (68,7%) dzieci. U 20 z nich uzyskano dodatni wynik próby prowokacyjnej, a zatem alergię pokarmową rozpoznano u 20 (25%) dzieci. U 1 z tych dzieci alergia pokarmowa miała charakter IgE-niezależny, przy czym stwierdzono dodatni APT z jajkiem. Łącznie przeprowadzono 60 prób prowokacyjnych z verum. U 28 dzieci przeprowadzono prowokację mlekiem, u 26 dzieci – prowokację jajkiem, a u 6 dzieci – prowokację mąką pszenną. U 42 dzieci zastosowano 1 alergen, u 8 dzieci – 2 alergeny (u 5 dzieci nie udało się przeprowadzić próby prowokacyjnej). Spośród 58 prób prowokacyjnych – 20 (34,5%) było pozytywnych (10 z mlekiem, 9 z jajkiem i 1 z mąką). Reakcje wczesne wystąpiły w trakcie 10 prób prowokacyjnych, reakcje późne – w 7, a reakcje o charakterze mieszanym – w 3 prowokacjach (ryc. 1). Wczesne reakcje obejmowały takie objawy, jak: biegunka, pokrzywka, katar, reakcje późne: zaostrzenia zmian w przebiegu AZS, a reakcje mieszane: zaostrzenia AZS, biegunka i katar. W momencie rozpoczęcia badań wskaźnik SCORAD u dzieci poddanych próbom prowokacyjnym wahał się od 6–52 pkt, średnio 20 pkt, natomiast po zakończeniu prowokacji, w grupie dzieci z reakcjami skórnymi wartości wskaźnika wynosiły odpowiednio 25–70, średnio 33,35 pkt. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych.
% 120 100 80
slgE
sIgE i APT w zależności od charakteru reakcji w próbach prowokacyjnych Spośród 10 dzieci z reakcjami wczesnymi podczas próby prowokacyjnej – 2 miało dodatni wynik APT, a 8 sIgE w klasie co najmniej II. Wszystkie dzieci z reakcją późną, tj. 7 dzieci, miały dodatnie wyniki APT, podobnie jak 3 dzieci z reakcją o charakterze mieszanym (ryc. 2). Wykazano statystycznie istotnie częst-
Mleko
Jajko
Milk
Egg
sIgE
APT
sIgE
APT
72,7
54,5
75
50
37,5
87,5
54,5
91
PPV %
61
85,7
55
80
NPV %
50
58,3
75
71,4
Czułość % Sensitivity %
Swoistość % Specificity %
Tabela 1. Czułość, swoistość, PPV, NPV wyników sIgE i APT dla alergenów mleka i jajka Table 1. Sensitivity, specificity, PPV, NPV of sIgE and APT for milk and egg
100##
100#
APT
Czułość, swoistość, PPV, NPV wyników sIgE i APT Przeprowadzone badania pozwoliły na ocenę czułości, swoistości, wskaźnika predykcji dodatniej (positiv predictiv value – PPV) i wskaźnika predykcji ujemnej (negativ predictiv value – NPV) APT i sIgE w odniesieniu do alergenów mleka krowiego i jajek, co przedstawiono w tab. 1. Czułość sIgE, w odniesieniu zarówno do mleka, jak i jajek była większa niż czułość APT, ale za to swoistość mniejsza. Ze względu na małą liczebność nie określono badanych wskaźników w stosunku do mąki pszennej.
APT
80*
Wiek (Age)
66,7
60 40 20 0
Razem
< 4 r.ż 28,6
Ujemne
20*
Negativ
reakcje wczesne early reactions
reakcje późne late reactions
reakcje mieszane mixed reactions
tQ tQ tQ
Dodatnie Positiv
Razem Total
Ryc. 2. Wyniki sIgE i APT w zależności od charakteru reakcji w próbach prowokacyjnych Fig. 2. sIgE and APT according to kind of reaction in challenge tests
≥ 4 r.ż
Total
n
%
n
%
28
70
9
60
37
12
30
6
40
18
40
100,0
15
100,0
55
Tabela 2. Zależność wyników APT od wieku Table 2. Relationship between results of APT and age
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
341
DBPCFC N = 58 (100%) Pozytywna Positiv N = 20 (34,5%) Reakcja wczesna Early reaction N = 10 Biegunka Diarrhoea N=2
Reakcja późna Late reaction N=7 AZS Atopic dermatitis N=7
Pokrzywka, wysypka Urticaria, rush N=6
Reakcja mieszana Mixed reaction N=3 AZS i biegunka AD and diarrhoea N=2 AZS i katar AD and rhinitis N=1
Katar Rhinitis N=2
Ryc. 1. Wyniki – rodzaj reakcji w DBPCFC Fig. 1. Results – kind of reactions in DBPCFC
sze występowanie sIgE w trakcie reakcji wczesnych (p = 0,035), w odróżnieniu od reakcji późnych, gdzie dominowały dodatnie APT (p < 0,001). Zależność wyników APT od wieku Wśród 18 dzieci z dodatnim wynikiem APT, 12 dzieci było < 4 r.ż., a 6 dzieci > 4 r.ż. Częstość występowania APT w zależności od wieku badanych pacjentów przedstawiono w tab. 2. Choć dodatnie wyniki APT występowały częściej u dzieci poniżej 4 r.ż., aniżeli u dzieci > 4 r.ż., to różnice nie były istotne statystycznie (p>0,05).
Omówienie Alergeny pokarmowe mogą powodować objawy skórne w wyniku reakcji natychmiastowej bądź późnej. Mają one szczególne znaczenie u małych dzieci. Wraz z wiekiem coraz większego znaczenia nabierają alergeny wziewne i alergeny pokarmowe krzyżowo reagujące z alergenami wziewnymi, aczkolwiek nawet dorośli mogą reagować na typowe alergeny wieku dziecięcego, takie jak jajka czy mleko [17]. Wykazano, że alergeny pokarmowe mogą powodować 3 rodzaje zmian skórnych: reakcje niewypryskowe (reakcje natychmiastowe, takie jak: świąd, pokrzywka, rumień), reakcje wypryskowe (późne) i reakcje o charakterze mieszanym [18]. W ocenie reakcji wczesnych istotne są SPT czy sIgE, natomiast w ocenie reakcji późnych przydatne okazały się APT [19].
APT to testy naskórkowe wykonywane z alergenami, które typowo wywołują reakcje IgE-zależne z następową oceną stanu wypryskowego w obrębie skóry [20]. W patomechanizmie znaczenie mają limfocyty T odpowiedzialne za późną fazę reakcji klinicznej [21]. Według DARSOW APT wskazują na obecność alergenowo-swoistych IgE na powierzchni komórek Langerhansa [22]. Wykazano, że u pacjentów z AZS, zarówno uczulonych, jak i nieuczulonych, w zmianach skórnych powstałych w wyniku APT obecne są naskórkowe zapalne komórki dendrytyczne (IDEC) [23], co można tłumaczyć IgE-zależną aktywacją alergenowo-specyficznych limfocytów T, prowadzącą do powstania zmian wypryskowych w APT. Z biopsji ze zmian skórnych wywołanych przez APT sklonowano alergenowo-specyficzne limfocyty T. Limfocyty te mają charakter subpopulacji Thelper (Th2). Po 48 godzinach dominująca staje się populacja Th1. Ten sam model stwierdzono u chorych z AZS. Uważa się, że wczesna reakcja w APT może reprezentować odpowiedź typu TH2, natomiast późna reakcja wskazuje na odpowiedź typu TH1 [24]. Początkowo badano przydatność APT w odniesieniu do alergenów wziewnych. Badania ostatnich lat przyczyniły się do oceny znaczenia APT z alergenami pokarmowymi. Jest to możliwe przede wszystkim w korelacji z wynikami doustnych prób prowokacyjnych, ponieważ tylko ta metoda zapewnia precyzyjną ocenę ich skuteczności klinicznej. Na podstawie do-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
342
ustnych prób prowokacyjnych NIGGEMANN wykazał, że APT mają wyższą swoistość niż SPT czy sIgE, a niższą czułość w rozpoznawaniu alergii na pokarmy [25]. DARSOW stwierdził, że APT mają wyższą swoistość w stosunku do wywiadu (64–91% w zależności od alergenu) niż SPT (50–85%) i sIgE (52–85%) [22]. Jednocześnie wykazał, że zarówno alergeny wziewne, jak i pokarmowe, mogą powodować zaostrzenia AZS po aplikacji na skórę, a także znaczącą korelację między APT, sIgE a SPT w odniesieniu do alergenów pyłku traw i alergenów jajka. Dane z piśmiennictwa wskazują, że APT reprezentują późną fazę reakcji klinicznej [19]. Stąd zainteresowanie tą metodą diagnostyczną w AZS – jednostce chorobowej, dla której występowanie późnej reakcji klinicznej jest charakterystyczne. Przeprowadzone dotychczas badania pozwalają na stwierdzenie, że APT odgrywają największą rolę u pacjentów z AZS. Wyniki badań własnych wykazujące związek APT z reakcjami typu późnego były zgodne z danymi z piśmiennictwa [25]. ROEHR podaje, że 10% dzieci z AZS ma IgE-zależną AP, natomiast u części dzieci mogą występować późne odczyny na pokarmy, potwierdzane testami płatkowymi [19]. Badania kliniczne wykazały, że u więcej niż 50% pacjentów z AZS, reagujących na pokarmy, dochodzi do zaostrzenia AZS wyłącznie bądź w skojarzeniu ze zmianami skórnymi o charakterze natychmiastowym [18]. Część pacjentów z AZS ma ujemne SPT czy sIgE, a dodatnie APT z tymi samymi alergenami. Uważa się, że być może odpowiedzialna jest za to lokalna produkcja sIgE w skórze. Według TURINJAMA APT z alergenami pokarmowymi zwiększają szansę na identyfikację alergizującego pokarmu i są one szczególnie przydatne u pacjentów z AZS w przypadku: podejrzenia alergii pokarmowej u pacjenta bez dodatnich SPT lub sIgE o niskich wskaźnikach predykcji; u pacjentów z ciężkimi lub stale utrzymującymi się zmianami o nieznanych czynnikach prowokujących; u pacjentów z uczuleniem na wiele alergenów, bez ustalonego znaczenia klinicznego [27, 28]. Wykazano, że efektywność kliniczna APT różni się w zależności od badanego alergenu pokarmowego, rodzaju reakcji klinicznej i badanej populacji [15]. Dane z piśmiennictwa wskazują na szczególną efektywność APT w odniesieniu do alergenów mleka i jajek, rzadziej mąki. APT z alergenami mleka i jajek charakteryzują się wysoką swoistością i wysokim wskaźnikiem predykcji dodatniej u pacjentów z AZS i towarzyszącą alergią na białka mleka krowiego lub jajko [15, 16, 29]. Wyniki badań własnych są zbliżone do danych z piśmiennictwa w odniesieniu do mleka i jajek, natomiast zbyt mała grupa pacjentów z alergią
na mąkę pszenną w badaniach własnych nie pozwoliła na statystyczne wnioskowanie. CANANI podaje, że łączne zastosowanie SPT i APT ma wysoką czułość i wysoki wskaźnik NPV, co wskazuje na znikomą możliwość wystąpienia wyników fałszywie negatywnych. Jednocześnie podkreśla, że rozpoznanie alergii pokarmowej jest bardzo mało prawdopodobne, jeśli oba testy są ujemne [30]. Częstość dodatnich APT u pacjentów z AZS jest zróżnicowana i waha się od 15 do 70% [28]. W badaniach własnych częstość dodatnich APT oceniono na 18%. Alergenem pokarmowym u pacjentów z AZS (zarówno u dzieci, jak i dorosłych) najczęściej dającym dodatni wynik APT w wieloośrodkowym badaniu klinicznym było jajko [14]. W badaniach własnych do najczęstszych alergenów powodujących dodatni wynik APT należały: jajko, mleko, seler i orzech laskowy. WORM podaje, że choć uczulenia na alergeny pyłków są częste u dorosłych z AZS, to częstość zaostrzeń przez nie powodowana jest niska [35]. Pokarmy o krzyżowej reaktywności z alergenami wziewnymi mają istotne znaczenie również u dzieci z AZS [36]. Wyniki badań własnych wskazują na wysoką korelację między uczuleniem na alergeny brzozy i leszczyny w SPT a dodatnimi wynikami APT z selerem i orzechem laskowym. Otrzymane wyniki wydają się potwierdzać znaczenie APT w późnych reakcjach z udziałem alergenów o charakterze IgE-zależnym. Według danych z piśmiennictwa APT wykazują największą przydatność u pacjentów z AZS, choć KESKIN podkreśla zasadność ich wykonywania w alergii pokarmowej, o różnorodnej manifestacji klinicznej, niekoniecznie skórnej [33]. CANANI wykazał przydatność wykonywania APT u dzieci z alergią pokarmową manifestującą się objawami w przewodzie pokarmowym. Ponadto stwierdził, że stosowanie alergenów natywnych ma wyższą skuteczność diagnostyczną niż gotowe zestawy zawierające sztucznie przygotowywane ekstrakty pokarmów (Diallertest, zawierający freeze dried food) [30]. Opierając się na tych danych w badaniach własnych stosowaliśmy również alergeny natywne, zgodnie z zaleceniami [15, 18]. Dane z piśmiennictwa wskazują, że oceny znaczenia APT dokonywano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [14, 15, 18, 19]. NIGGEMANN uzasadnił przydatność stosowania APT w grupie dzieci zarówno młodszych, jak i starszych [13, 34]. Dane z piśmiennictwa są zróżnicowane, niekiedy wskazują na większą czułość APT u dzieci młodszych [26], a niekiedy nie wykazują różnic [34]. Wyniki badań własnych wykazały wyższą czułość u dzieci młodszych, co może być związane z większą wrażliwością skóry w tym wieku,
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
343
a ponadto mogą wynikać z cienkości skóry i w związku z tym łatwiejszej prezentacji alergenu obecnego na skórze komórkom Langerhansa. Uznaje się, że APT mogą być użytecznym testem w wyjaśnieniu znaczenia alergenów wziewnych w AZS, natomiast w odniesieniu do alergenów pokarmowych również, ale wymagają one standaryzacji. Należy zaznaczyć, że interpretacja APT jest trudna. Ostatnio wykazano, że wysoką wartość diagnostyczną dla przewidywania dodatniego wyniku prowokacji pokarmowej ma wynik APT, w którym stwierdza się naciek i obecność co najmniej 7 grudek [35]. Oceniając wynik APT należy zwrócić uwagę na konieczność różnicowania z reakcjami z podrażnienia [36]. Wyniki wielu badań klinicznych wskazują, że problem alergii pokarmowej w przebiegu AZS nie powinien być bagatelizowany. Z jednej strony należy pamiętać o możliwości prowokowania zaostrzeń przez pokarmy, a z drugiej strony o ryzyku niedożywienia i emocjonalnym dyskomforcie u pacjentów stosujących diety eliminacyjne. Najważniejsze w obserwacji wpływu pokarmu na przebieg AZS jest ocena z użyciem stosowanych powszechnie skal, takich jak: SCORAD czy EASI, po 24 godzinach i więcej od próby prowokacyjnej [18]. Prawidłowa diagnostyka alergii pokarmowej umożliwia weryfikację alergizującego pokarmu, a właściwa dieta eliminacyjna u dziecka z AZS z nadwrażliwością na pokarmy może powodować zarówno zmniejszenie obszaru zmienionej skóry, jak i spadek wskaźnika ciężkości choroby, przyczyniając się tym samym do poprawy przebiegu AZS. Choć APT, szczególnie zastosowane łącznie z SPT i sIgE, zwiększają trafność rozpoznania, to jednak nie pozwalają na odstąpienie od prób prowokacji doustnej, które nadal stanowią niezastąpione i podstawowe narzędzie w diagnostyce alergii pokarmowej [15]. Ocena przydatności stosowania APT wymaga dalszych badań [28]. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że APT mogą stanowić dodatkowe narzędzie diagnostyczne alergii pokarmowej u pacjentów z AZS, choć nie są metodą rutynowo zalecaną.
była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych. 5. Dodatnie wyniki APT z alergenami pokarmowymi stwierdzono częściej u młodszych dzieci z AZS.
PIŚMIENNICTWO 1.
Leung DY. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. JACI 1995; 96: 302–319.
2.
Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989; 115: 23–27.
3.
Niggemann B, Sielaff B, Beyer K. Clin Exp Allergy, 1999 Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 91–96
4.
Burks W. Skin manifestations of food allergy. Pediatrics 2003; 111: 1617–1624.
5.
Burks AW, James JM, Hiegel A, Wilson G, Wheeler JG, Jones SM, Zuerlein N.Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998; 132(1): 132–136.
6.
Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75(6 Pt 2): 543–625.
7.
Novembre E, Cianferoni A, Lombardi E, Bernardini R, i wsp. Natural history of „intrinsic“ atopic dermatitis. Allergy 2001; 56: 452–453.
8.
Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahtl E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow’s milk-specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 423–429.
9.
Niggemann B, Reibel S, Roehr CC, Felger D, Ziegert M, Sommerfeld C, i wsp. Predictors of positive food challenge outcome in non-IgE-mediated reactions to food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(6): 1053–1058.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol 1980; 92: 44–47.
Wnioski 1. Alergię pokarmową rozpoznano u 25% (20/80) badanych dzieci z atopowym zapaleniem skóry. 2. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi, wraz z oceną swoistych IgE, zwiększają szansę trafnego rozpoznania alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. 3. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi charakteryzują się wysoką swoistością i wartością predykcji dodatniej. 4. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych
11. Sampson HA. Pathogenesis of eczema. Clin Exp Allergy 1990; 20: 459–467. 12. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology 1993; 186(1): 23–31. 13. Niggemann B. Evolving role of the atopy patch test in the diagnosis of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2(3): 253–256. 14. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wüthrich B, i wsp. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in sub-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
344
jects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004; 59(12): 1318–1325. 15. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Verstege A, Wahn U,
27. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5(5): 425–428.
Beyer K, i wsp. The atopy patch test in the diagnostic workup
28. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel
of suspected food-related symptoms in children. J Allergy Clin
T. EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy
Immunol 2006; 118(4): 923–929.
patch test. Allergy 2006; 61(12): 1377–1384.
16. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U. Standardi-
29. Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K. The patch test, skin
zation of food challenges in patients with immediate reactions
prick test, and serum milk-specific IgE as diagnostic tools in co-
to foods--position paper from the European Academy of Allergo-
w’s milk allergy in infants. Allergy 1999; 54(8): 837–842.
logy and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59(7): 690–697.
30. Canani RB, Ruotolo S, Auricchio L, Caldore M, Porcaro F, Man-
17. Reekers R, Busche M, Wittmann M, Kapp A, Werfel T. Birch
guso F, i wsp. Diagnostic accuracy of the atopy patch test in
pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with
children with food allergy-related gastrointestinal symptoms.
specific cutaneous T-cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(2, Pt 1): 466–472.
Allergy 2007; 62(7): 738–743. 31. Worm M, Forschner K, Lee HH, Roehr CC, Edenharter G, Nig-
18. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rancé
gemann B, i wsp. Frequency of atopic dermatitis and relevance
F, Turjanmaa K, i wsp. Eczematous reactions to food in atopic
of food allergy in adults in Germany.Acta Derm Venereol 2006;
eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy 2007; 62(7): 723–728.
86(2): 119–122. 32. Breuer K, Wulf A, Constien A, Tetau D, Kapp A, Werfel T. Birch
19. Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Nig-
pollen-related food as a provocation factor of allergic symptoms
gemann B. Atopy patch tests, together with determination of
in children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy
specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107(3): 548–553.
2004; 59(9): 988–994. 33. Keskin O, Tuncer A, Adalioglu G, Sekerel BE, Sackesen C, Kalayci O. Evaluation of the utility of atopy patch testing, skin
20. Ring J, Darsow U, Gfesser M, Vieluf D. The ‘atopy patch test’ in
prick testing, and total and specific IgE assays in the diagno-
evaluating the role of aeroallergens in atopic eczema. Int Arch
sis of cow’s milk allergy. Ann. Allergy Asthma Immunol 2005;
Allergy Immunol 1997; 113(1-3): 379–383.
94(5): 553–560.
21. Wistokat-Wülfing A, Schmidt P, Darsow U, Ring J, Kapp A,
34. Perackis K, Celik-Bilgili S, Staden U, Mehl A, Niggemann B.
Werfel T. Atopy patch test reactions are associated with T lym-
Influence of age on the outcome of the atopy patch test with
phocyte-mediated allergen-specific immune responses in atopic
food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29(4): 513–521.
2003; 112(3): 625–627.
22. Darsow U, Vieluf D, Ring J.The atopy patch test: an increased
35. Heine RG, Verstege A, Mehl A, Staden U, Rolinck-Werninghaus
rate of reactivity in patients who have an air-exposed pattern of
C, Niggemann B. Proposal for a standardized interpretation
atopic eczema.Br J Dermatol 1996; 135(2): 182–186.
of the atopy patch test in children with atopic dermatitis and
23. Kerschenlohr K, Decard S, Przybilla B, Wollenberg A.Atopy patch test reactions show a rapid influx of inflammatory den-
suspected food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17(3): 213–217.
dritic epidermal cells in patients with extrinsic atopic dermatitis
36. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of
and patients with intrinsic atopic dermatitis. J Allergy Clin Im-
allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol
munol 2003; 111(4): 869–874.
2005; 5(5): 425–428.
24. Holm L, Matuseviciene G, Scheynius A, Tengvall Linder M. Atopy patch test with house dust mite allergen--an IgE-mediated reaction? Allergy 2004; 59(8): 874–882. 25. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT)
Adres do korespondencji:
dr med. Aneta Krogulska
a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
atopic dermatitis.Allergy 2000; 55(3): 281–285.
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
26. Stromberg L. Diagnostic accuracy of the atopy patch test and
ul. Sporna 36/50
the skin-prick test for the diagnosis of food allergy in young
91-738 Łódź
children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Acta Paediatr
tel./fax.(042) 617 77 92
2002; 91(10): 1044–1049.
e-mail: [email protected] Pracę nadesłano 20.02.2008 r.
Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry* Atopy patch tests, skin prick tests and specific IgE in diagnosis of food allergy in children with dermatitis atopica Aneta Krogulska, Krystyna Wąsowska-Królikowska Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Wąsowska-Królikowska
Wprowadzenie. Alergeny pokarmowe mogą odgrywać istotną rolę w zaostrzeniach i podtrzymywaniu zmian skórnych u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Wydaje się, że atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą być przydatne w ustalaniu uczulającego pokarmu, co może prowadzić do poprawy efektów leczenia. Cel. Ocena znaczenia atopowych testów płatkowych z alergenami pokarmowymi u dzieci z atopowym zapaleniem skóry i podejrzeniem współistniejącej alergii pokarmowej. Materiał i metody. Badaniami objęto 80 dzieci (w wieku 6 miesięcy–18 lat) z atopowym zapaleniem skóry. W metodzie badawczej zastosowano: badanie kwestionariuszowe, ocenę IgE swoistych metodą UniCAP 100, atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi, z zastosowaniem Finn Chambers firmy Chemotechnique Diagnostics, próby prowokacyjne metodą otwartą i podwójnie ślepą kontrolowaną placebo. Wyniki. Spośród 80 dzieci niepożądane reakcje na pokarmy zgłoszono u 46, tj. 57,5% dzieci. Dodatnie wyniki SPT z alergenami pokarmowymi uzyskano u 25 (31,3%) dzieci. Obecność swoistych IgE stwierdzono u 36 (45%) dzieci. Dodatnie wyniki atopowych testów płatkowych z alergenami: mleka krowiego, jajka i mąki pszennej, uzyskano u 18 (22,5%) dzieci. Próbom prowokacyjnym poddano 55 (68,7%) dzieci, u których wysunięto podejrzenie alergii pokarmowej. U 20 (25%) dzieci uzyskano dodatni wynik próby prowokacyjnej. Swoistość APT dla mleka – 87,5%, a dla jajka – 91%. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych (p<0,001). Wnioski. Alergię pokarmową rozpoznano u 25% dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą stanowić istotną dodatkową metodę diagnostyczną w weryfikacji alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Słowa kluczowe: atopowe testy płatkowe, alergia pokarmowa, wyprysk atopowy, dzieci Introduction. Food allergens play an important role at execerbation and supporting of skin’s disorders in children with atopic dermatitits. Atopic patch tests seems to be usefull in diagnosis and therapy. Aim. The aim of study was to assess atopic patch tests with food allergens in children suferring from atopic dermatitits and coexisting food allergy. Material and methods. 80 children with atopic dermatitis aged 6 months–18 years were quallifiled to the study.We used questionairs, specific IgE assay (UniCAP 100), atopy patch tests with food allergens (Finn Chambers of Chemotechnique Diagnostics), open and double blind placebo food challenges. Results. 46 children (57.5%) have positive results of food allergy in questionares. Positive SPT with food allergens were found in 25 children (31.3%). Specific IgE were found in 36 children (45%). Positive results of atopy patch tests were observed with allergens of: cow’s milk, eggs, wheat in 18 children (22.5%). Food challenges were done in 55 (68.7%) children suspected of food allergy. In 20 cases (25%) results were positive. The specificity for the APT for milk – 87.5%, for egg – 91%. The late phase reaction in food challenges was associated with positive results of atopy patch tests (p<0.001). Conclusions. Food allergy was confirmed in 25% children with atopic dermatititis. Atopy patch tests with food allergens may be helpfull in diagnosis food allergy in children suffering from atopic dermatititis. Key words: atopy patch tests, food allergy, dermatitis atopica, children Pediatr Pol 2008; 83 (4): 337–344 © 2008 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne
A
topowe zapalenie skóry (AZS) jest to przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna, o ciągle narastającym trendzie występowania, dotycząca przede wszystkim dzieci. Jednocześnie to jedna z najczęstszych chorób skóry w tym wieku i pierwsza manifestacja atopii u dziecka skłonnego do chorób alergicznych. Według LEUNG rozwija się u 50% chorych – przed ukończeniem 1 r.ż., u 30% między 1 a 5 r.ż., a tylko u 20% po 5
337
r.ż. [1]. Alergia pokarmowa (AP) natomiast występuje najczęściej u dzieci między 1 a 3 r.ż. Zatem okres rozwoju AZS przypada jednocześnie na wiek najczęstszego występowania AP u dzieci. Czy jest to zbieżność czy też wzajemna zależność? Na związek AZS z AP wskazują wyniki wieloletnich badań SAMPSONA czy NIGGEMANNA, którzy stwierdzili, iż do najczęstszych zaburzeń obserwowanych u dzieci, w trakcie dodat-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów * Praca wykonana w ramach prac własnych UM w Łodzi, Nr 502-11-319
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
338
nich z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanych placebo, prób prowokacyjnych z pokarmami (DBPCFC) należały zmiany skórne [2, 3]. Burks donosi zaś o wyhodowaniu antygenowo (pokarmowo)-specyficznych limfocytów T z uszkodzonej i nieuszkodzonej skóry pacjentów z AP [4]. Według różnych źródeł wykazano, że alergia pokarmowa występuje u 10–60% dzieci z AZS, przede wszystkim o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu, przy czym najczęściej dotyczy około 30% pacjentów [3, 5]. W 90% stwierdza się uczulenie na białka mleka, jajka, soi, pszenicy, ryb, orzeszków ziemnych lub owoców morza [3, 5, 6]. NOVEMBRE wykazał, że 33% dzieci z AZS ma alergię na białka mleka krowiego [7]. Z kolei SAARINEN podaje, że 45% dzieci z alergią na białka mleka krowiego ma AZS [8]. Kliniczna reakcja na alergeny pokarmowe może wahać się od łagodnych objawów skórnych do zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych. Diagnostyka alergii pokarmowej jest trudna, a szczególnie w przebiegu AZS. Głównym problemem w rozpoznawaniu alergii pokarmowych jest brak uniwersalnego, czułego i swoistego testu diagnostycznego dla szybkiego rozpoznania reakcji pokarmowych. Obok wywiadu i badania fizykalnego, w diagnostyce alergii pokarmowej stosuje się ocenę uczulenia na alergeny pokarmowe na podstawie punktowych testów skórnych (skin prick test – SPT) lub swoiste IgE we krwi. Jednakże punktowe testy skórne często zawodzą przy poszukiwaniu alergenów pokarmowych i wziewnych o klinicznym znaczeniu. Wiadomo bowiem, że współczynnik predykcji dodatniej dla SPT wynosi <50%. Ponadto SPT nie są przydatne w diagnostyce alergii pokarmowej IgE-niezależnej bądź typu opóźnionego. W patogenezie AZS obok mechanizmu IgE-zależnego typu natychmiastowego zachodzi prezentacja alergenów pokarmowych i wziewnych limfocytom Th2 w IV mechanizmie immunologicznym. Ocena reakcji wczesnej po spożyciu pokarmu jest łatwa (np. pokrzywka, wheezing), natomiast ocena reakcji opóźnionej, np. zaostrzenie zmian skórnych po 24 godzinach od spożycia pokarmu, nadal sprawia trudności diagnostyczne. Wykazano, że zarówno alergeny pokarmowe, jak i wziewne mogą przenikać przez skórę w warunkach okluzji lub/i przez uszkodzoną barierę warstwy rogowej, co jest charakterystyczne dla defektu ektodermalnego u chorych z AZS. Dane te przyczyniły się do prób znalezienia nowej metody diagnostycznej, pozwalającej przede wszystkim na ocenę reakcji późnej w obrębie zmienionej chorobowo skóry u pacjentów z AZS. Metodę tę mogą stanowić atopowe płatkowe testy skórne (atopy patch tests – APT) [9]. Są to testy naskórkowe wykonywane z alergenami, które typowo wywołują reakcje IgE-zależne z następową oceną sta-
nu wypryskowego w obrębie skóry. Wydaje się, że atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi mogą być przydatne w ustalaniu uczulającego pokarmu w przebiegu alergii pokarmowej, co może prowadzić do poprawy efektów leczenia.
Cel Ocena znaczenia atopowych testów płatkowych z alergenami pokarmowymi w diagnostyce alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry.
Materiał i metody Badaniami objęto 80 dzieci z atopowym zapaleniem skóry w wieku 6 miesięcy – 18 lat (mediana – 21 miesięcy). Wśród badanych pacjentów znalazło się 47 chłopców (58,8%) i 33 dziewczynki (41,2%). Badania przeprowadzono u pacjentów będących pod opieką Poradni przy Klinice Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci UM w Łodzi. W rozpoznaniu AZS zastosowano kryteria wg HANIFINA i RAJKI oraz modyfikacji SAMPSONA, natomiast do oceny stopnia ciężkości AZS – wskaźnik SCORAD [10–12]. W momencie rozpoczęcia badania 41 (51,3%) dzieci miało AZS łagodny (1–24 pkt), 22 (27,5%) dzieci – umiarkowany (25–49 pkt), 4 (5%) – ciężki (>50 pkt), a 13 (16,2%) było w remisji. Badania przeprowadzono u pacjentów w stabilnym okresie choroby, bez zaostrzeń w ciągu ostatnich co najmniej 2 tygodni. U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie kwestionariuszowe zawierające między innymi pytania dotyczące dolegliwości i ich związku ze spożywanymi pokarmami oraz powtarzalności obserwowanych epizodów, a także objawów anafilaktycznych lub ostrej pokrzywki po spożyciu pokarmu. Następnie w grupie pacjentów podejrzanych o alergię pokarmową określono sIgE metodą UniCAP 100 firmy Pharmacia Upjohn. Oznaczano przeciwciała dla następujących alergenów: mleko, jajko, mąka pszenna. Poziom detekcji wynosił 0,35 kU/l. Klasa I: 0,35–0,69 IU/l; klasa II: 0,7–3,49 IU/l; klasa III: 3,5–17,49 IU/l; klasa IV: 17,5–51,9 IU/ l; klasa V: 52–99 IU/l; klasa VI: >99 IU/l. Punktowe testy skórne wykonano u 32 dzieci > 4 r.ż., z alergenami pokarmowymi firmy Allergopharma i alergenami natywnymi, takimi jak: jajko, mleko, mąka żytnia i pszenna, orzech laskowy, orzech włoski, orzeszki ziemne, pomidor, seler, marchew, jabłko, dorsz. Jako kontrolę dodatnią stosowano roztwór histaminy, a jako kontrolę ujemną roztwór 0,9% NaCl. Wykluczano wszystkie wyniki, w których średnica bąbla po histaminie była mniejsza niż 3 mm i/lub średnica po kontroli ujemnej >2 mm. Za wynik istotny uznawano bąbel większy od kontroli negatywnej i o średnicy >3 mm.
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
339
APT wykonywano z natywnymi alergenami pokarmowymi (mleko, jajko, mąka pszenna w rozcieńczeniu 1g/10 ml oraz seler, marchew, jabłko, pomidor, owoce cytrusowe, kakao, mąka żytnia i pszenna, orzech laskowy, orzech włoski, orzeszki ziemne, ziemniak) z zastosowaniem IQ Chambers firmy Chemotechnique Diagnostics. Kontrola negatywna – 0,9% NaCl. Okluzja trwała przez 48 godzin, a odczyt następował po 72 lub 96 godzinach. Ocena wyników opierała się na następującej skali: – rumień i naciek: + – rumień, naciek, grudki (do 3): ++ – rumień, naciek, grudki (od 4), pęcherzyki: +++ – znaczne nacieczenie i pęcherzyki: ++++ [13, 14]. Jednocześnie wykluczano reakcję z podrażnienia: ostro odgraniczony brązowawy rumień, szybkie cofanie się zmian, bąbel i brak wyraźnego nacieku [15]. Ostateczne rozpoznanie alergii pokarmowej IgE-zależnej w badanej grupie ustalano na podstawie obowiązujących kryteriów, tj. wywiadu, wykazania za pośrednictwem SPT, sIgE uczulenia IgE-zależnego na alergeny pokarmowe, po zweryfikowaniu wynikiem próby prowokacyjnej z pokarmami. U dzieci z podejrzeniem nadwrażliwości pokarmowej w opinii rodzica bądź/i lekarza, po uprzednim wyłonieniu podejrzanego pokarmu, stosowano prowokację metodą otwartą bądź podwójnie ślepą próbą kontrolowaną placebo (DBPCFC). Próby przeprowadzono wg metod zalecanych przez EAACI, po co najmniej 2-tygodniowej diecie eliminacyjnej [16]. Randomizację i przygotowanie próbek dokonywała kliniczna dietetyczka. Zastosowano natywną postać próbek pokarmów do prowokacji. Rodzaj pokarmów ustalano na podstawie wywiadów, wyników SPT, sIgE i APT. W procedurach prowokacyjnych zastosowano następujące alergeny pokarmowe: jajko, mleko, mąkę pszenną. Przed każdą próbą stosowano 2-tygodniową przerwę w terapii lekami przeciwhistaminowymi. Pacjenci byli obserwowani przez co najmniej 48 godzin. Prowokacja była prowadzona do chwili wystąpienia objawów klinicznych bądź do podania najwyższej przewidzianej dawki. Za reakcję wczesną uznano reakcje występujące do 2 godzin od podania maksymalnej dawki, a za późną – powyżej 2 godzin. Ujemny wynik DBPCFC był potwierdzany otwartą próbą prowokacyjną w warunkach ambulatoryjnych. W każdym przypadku jednocześnie przeprowadzano diagnostykę różnicową z niealergiczną nadwrażliwością na pokarm lub innymi stanami naśladującymi alergię pokarmową. W analizie statystycznej zastosowano test niezależności Chi-kwadrat, z poprawką Yatesa lub test Fishera. Testowanie odbywało się na poziomie istotności 0,05.
Wyniki Dane z wywiadu Spośród 80 dzieci niepożądane reakcje na pokarmy zgłoszono u 46, tj. u 57,5% dzieci. Wśród pokarmów odpowiedzialnych za wywoływanie objawów klinicznych wymieniono: mleko, jajka, czekoladę, cytrusy, pomidory, kakao, chipsy. Do dolegliwości najczęściej wiązanych ze spożyciem „alergizujących” pokarmów należały dolegliwości ze strony skóry, takie jak: zaostrzenie istniejących zmian skórnych, wysypki, świąd, pokrzywka, które obserwowano u 35 dzieci. U 13 dzieci zgłoszono dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, pod postacią kolek, biegunek, wymiotów, wzdęć, bólów brzucha i zaparć, a u 7 dzieci – objawy związane z układem oddechowym, takie jak: katar i sapka. sIgE przeciwko alergenom pokarmowym Obecność swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym stwierdzono u 36, tj. u 45% badanych dzieci. Były to przeciwciała przeciwko alergenom mleka – u 26 (72,2%) dzieci, jajka – u 21 (58,3%) oraz mąki pszennej – u 6 dzieci (16,7%). Wśród 26 dzieci z obecnością sIgE przeciwko alergenom mleka u 8 (30,7%) poziom sIgE mieścił się w klasie I, u 10 (38,5%) – w klasie II, a u 8 (30,7%) – w klasie III; w odniesieniu do jajka odpowiednie wartości wynosiły: klasa I – 8, II – 8, III – 5, natomiast w stosunku do mąki pszennej: klasa I – 3, II – 2, III – 1. APT z alergenami pokarmowymi Dodatnie wyniki APT z alergenami pokarmowymi, takimi jak: mleko, jajko, mąka pszenna, stwierdzono u 18 (22,5%) badanych dzieci. U 5 dzieci uzyskano dodatni wynik z mlekiem (na + u 4 dzieci, na ++ u 1 dziecka), u 6 dzieci z jajkiem (na + u 3 dzieci i na ++ u 3 dzieci), u 3 dzieci z mąką pszenną (na + u 2 dzieci i na +++ u 1 dziecka), u 3 dzieci łącznie z mlekiem i jajkiem (na + 3 dzieci (mleko) i na ++ u 3 dzieci (jajko)), natomiast u 1 dziecka jednocześnie z jajkiem i mąką pszenną (na + z mąką i na ++ z jajkiem). U 9 dzieci, u których nie wykryto uczulenia na mleko, jajko, mąkę pszenną (nie poddawano ich próbom prowokacji) stwierdzono dodatnie wyniki APT z orzechem laskowym, i u 13 dzieci z selerem. Były to dzieci > 4 r.ż. jednocześnie uczulone na alergeny brzozy lub/i leszczyny. SPT z alergenami pokarmowymi Dodatnie wyniki SPT z alergenami pokarmowymi uzyskano u 25 dzieci >4 r.ż. (31,3%). Wykazano uczulenie na jajko u 13 dzieci, na mleko u 6 dzieci,
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
340
na mąkę pszenną u 5 dzieci, na orzechy u 3 dzieci, na seler u 8 dzieci, na jabłko u 4 dzieci, na pomidora u 2 dzieci, na marchew u 1 dziecka i na rybę u 2 dzieci. Doustne próby prowokacyjne Próbom prowokacyjnym z pokarmami poddano 55 (68,7%) dzieci. U 20 z nich uzyskano dodatni wynik próby prowokacyjnej, a zatem alergię pokarmową rozpoznano u 20 (25%) dzieci. U 1 z tych dzieci alergia pokarmowa miała charakter IgE-niezależny, przy czym stwierdzono dodatni APT z jajkiem. Łącznie przeprowadzono 60 prób prowokacyjnych z verum. U 28 dzieci przeprowadzono prowokację mlekiem, u 26 dzieci – prowokację jajkiem, a u 6 dzieci – prowokację mąką pszenną. U 42 dzieci zastosowano 1 alergen, u 8 dzieci – 2 alergeny (u 5 dzieci nie udało się przeprowadzić próby prowokacyjnej). Spośród 58 prób prowokacyjnych – 20 (34,5%) było pozytywnych (10 z mlekiem, 9 z jajkiem i 1 z mąką). Reakcje wczesne wystąpiły w trakcie 10 prób prowokacyjnych, reakcje późne – w 7, a reakcje o charakterze mieszanym – w 3 prowokacjach (ryc. 1). Wczesne reakcje obejmowały takie objawy, jak: biegunka, pokrzywka, katar, reakcje późne: zaostrzenia zmian w przebiegu AZS, a reakcje mieszane: zaostrzenia AZS, biegunka i katar. W momencie rozpoczęcia badań wskaźnik SCORAD u dzieci poddanych próbom prowokacyjnym wahał się od 6–52 pkt, średnio 20 pkt, natomiast po zakończeniu prowokacji, w grupie dzieci z reakcjami skórnymi wartości wskaźnika wynosiły odpowiednio 25–70, średnio 33,35 pkt. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych.
% 120 100 80
slgE
sIgE i APT w zależności od charakteru reakcji w próbach prowokacyjnych Spośród 10 dzieci z reakcjami wczesnymi podczas próby prowokacyjnej – 2 miało dodatni wynik APT, a 8 sIgE w klasie co najmniej II. Wszystkie dzieci z reakcją późną, tj. 7 dzieci, miały dodatnie wyniki APT, podobnie jak 3 dzieci z reakcją o charakterze mieszanym (ryc. 2). Wykazano statystycznie istotnie częst-
Mleko
Jajko
Milk
Egg
sIgE
APT
sIgE
APT
72,7
54,5
75
50
37,5
87,5
54,5
91
PPV %
61
85,7
55
80
NPV %
50
58,3
75
71,4
Czułość % Sensitivity %
Swoistość % Specificity %
Tabela 1. Czułość, swoistość, PPV, NPV wyników sIgE i APT dla alergenów mleka i jajka Table 1. Sensitivity, specificity, PPV, NPV of sIgE and APT for milk and egg
100##
100#
APT
Czułość, swoistość, PPV, NPV wyników sIgE i APT Przeprowadzone badania pozwoliły na ocenę czułości, swoistości, wskaźnika predykcji dodatniej (positiv predictiv value – PPV) i wskaźnika predykcji ujemnej (negativ predictiv value – NPV) APT i sIgE w odniesieniu do alergenów mleka krowiego i jajek, co przedstawiono w tab. 1. Czułość sIgE, w odniesieniu zarówno do mleka, jak i jajek była większa niż czułość APT, ale za to swoistość mniejsza. Ze względu na małą liczebność nie określono badanych wskaźników w stosunku do mąki pszennej.
APT
80*
Wiek (Age)
66,7
60 40 20 0
Razem
< 4 r.ż 28,6
Ujemne
20*
Negativ
reakcje wczesne early reactions
reakcje późne late reactions
reakcje mieszane mixed reactions
tQ tQ tQ
Dodatnie Positiv
Razem Total
Ryc. 2. Wyniki sIgE i APT w zależności od charakteru reakcji w próbach prowokacyjnych Fig. 2. sIgE and APT according to kind of reaction in challenge tests
≥ 4 r.ż
Total
n
%
n
%
28
70
9
60
37
12
30
6
40
18
40
100,0
15
100,0
55
Tabela 2. Zależność wyników APT od wieku Table 2. Relationship between results of APT and age
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
341
DBPCFC N = 58 (100%) Pozytywna Positiv N = 20 (34,5%) Reakcja wczesna Early reaction N = 10 Biegunka Diarrhoea N=2
Reakcja późna Late reaction N=7 AZS Atopic dermatitis N=7
Pokrzywka, wysypka Urticaria, rush N=6
Reakcja mieszana Mixed reaction N=3 AZS i biegunka AD and diarrhoea N=2 AZS i katar AD and rhinitis N=1
Katar Rhinitis N=2
Ryc. 1. Wyniki – rodzaj reakcji w DBPCFC Fig. 1. Results – kind of reactions in DBPCFC
sze występowanie sIgE w trakcie reakcji wczesnych (p = 0,035), w odróżnieniu od reakcji późnych, gdzie dominowały dodatnie APT (p < 0,001). Zależność wyników APT od wieku Wśród 18 dzieci z dodatnim wynikiem APT, 12 dzieci było < 4 r.ż., a 6 dzieci > 4 r.ż. Częstość występowania APT w zależności od wieku badanych pacjentów przedstawiono w tab. 2. Choć dodatnie wyniki APT występowały częściej u dzieci poniżej 4 r.ż., aniżeli u dzieci > 4 r.ż., to różnice nie były istotne statystycznie (p>0,05).
Omówienie Alergeny pokarmowe mogą powodować objawy skórne w wyniku reakcji natychmiastowej bądź późnej. Mają one szczególne znaczenie u małych dzieci. Wraz z wiekiem coraz większego znaczenia nabierają alergeny wziewne i alergeny pokarmowe krzyżowo reagujące z alergenami wziewnymi, aczkolwiek nawet dorośli mogą reagować na typowe alergeny wieku dziecięcego, takie jak jajka czy mleko [17]. Wykazano, że alergeny pokarmowe mogą powodować 3 rodzaje zmian skórnych: reakcje niewypryskowe (reakcje natychmiastowe, takie jak: świąd, pokrzywka, rumień), reakcje wypryskowe (późne) i reakcje o charakterze mieszanym [18]. W ocenie reakcji wczesnych istotne są SPT czy sIgE, natomiast w ocenie reakcji późnych przydatne okazały się APT [19].
APT to testy naskórkowe wykonywane z alergenami, które typowo wywołują reakcje IgE-zależne z następową oceną stanu wypryskowego w obrębie skóry [20]. W patomechanizmie znaczenie mają limfocyty T odpowiedzialne za późną fazę reakcji klinicznej [21]. Według DARSOW APT wskazują na obecność alergenowo-swoistych IgE na powierzchni komórek Langerhansa [22]. Wykazano, że u pacjentów z AZS, zarówno uczulonych, jak i nieuczulonych, w zmianach skórnych powstałych w wyniku APT obecne są naskórkowe zapalne komórki dendrytyczne (IDEC) [23], co można tłumaczyć IgE-zależną aktywacją alergenowo-specyficznych limfocytów T, prowadzącą do powstania zmian wypryskowych w APT. Z biopsji ze zmian skórnych wywołanych przez APT sklonowano alergenowo-specyficzne limfocyty T. Limfocyty te mają charakter subpopulacji Thelper (Th2). Po 48 godzinach dominująca staje się populacja Th1. Ten sam model stwierdzono u chorych z AZS. Uważa się, że wczesna reakcja w APT może reprezentować odpowiedź typu TH2, natomiast późna reakcja wskazuje na odpowiedź typu TH1 [24]. Początkowo badano przydatność APT w odniesieniu do alergenów wziewnych. Badania ostatnich lat przyczyniły się do oceny znaczenia APT z alergenami pokarmowymi. Jest to możliwe przede wszystkim w korelacji z wynikami doustnych prób prowokacyjnych, ponieważ tylko ta metoda zapewnia precyzyjną ocenę ich skuteczności klinicznej. Na podstawie do-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
342
ustnych prób prowokacyjnych NIGGEMANN wykazał, że APT mają wyższą swoistość niż SPT czy sIgE, a niższą czułość w rozpoznawaniu alergii na pokarmy [25]. DARSOW stwierdził, że APT mają wyższą swoistość w stosunku do wywiadu (64–91% w zależności od alergenu) niż SPT (50–85%) i sIgE (52–85%) [22]. Jednocześnie wykazał, że zarówno alergeny wziewne, jak i pokarmowe, mogą powodować zaostrzenia AZS po aplikacji na skórę, a także znaczącą korelację między APT, sIgE a SPT w odniesieniu do alergenów pyłku traw i alergenów jajka. Dane z piśmiennictwa wskazują, że APT reprezentują późną fazę reakcji klinicznej [19]. Stąd zainteresowanie tą metodą diagnostyczną w AZS – jednostce chorobowej, dla której występowanie późnej reakcji klinicznej jest charakterystyczne. Przeprowadzone dotychczas badania pozwalają na stwierdzenie, że APT odgrywają największą rolę u pacjentów z AZS. Wyniki badań własnych wykazujące związek APT z reakcjami typu późnego były zgodne z danymi z piśmiennictwa [25]. ROEHR podaje, że 10% dzieci z AZS ma IgE-zależną AP, natomiast u części dzieci mogą występować późne odczyny na pokarmy, potwierdzane testami płatkowymi [19]. Badania kliniczne wykazały, że u więcej niż 50% pacjentów z AZS, reagujących na pokarmy, dochodzi do zaostrzenia AZS wyłącznie bądź w skojarzeniu ze zmianami skórnymi o charakterze natychmiastowym [18]. Część pacjentów z AZS ma ujemne SPT czy sIgE, a dodatnie APT z tymi samymi alergenami. Uważa się, że być może odpowiedzialna jest za to lokalna produkcja sIgE w skórze. Według TURINJAMA APT z alergenami pokarmowymi zwiększają szansę na identyfikację alergizującego pokarmu i są one szczególnie przydatne u pacjentów z AZS w przypadku: podejrzenia alergii pokarmowej u pacjenta bez dodatnich SPT lub sIgE o niskich wskaźnikach predykcji; u pacjentów z ciężkimi lub stale utrzymującymi się zmianami o nieznanych czynnikach prowokujących; u pacjentów z uczuleniem na wiele alergenów, bez ustalonego znaczenia klinicznego [27, 28]. Wykazano, że efektywność kliniczna APT różni się w zależności od badanego alergenu pokarmowego, rodzaju reakcji klinicznej i badanej populacji [15]. Dane z piśmiennictwa wskazują na szczególną efektywność APT w odniesieniu do alergenów mleka i jajek, rzadziej mąki. APT z alergenami mleka i jajek charakteryzują się wysoką swoistością i wysokim wskaźnikiem predykcji dodatniej u pacjentów z AZS i towarzyszącą alergią na białka mleka krowiego lub jajko [15, 16, 29]. Wyniki badań własnych są zbliżone do danych z piśmiennictwa w odniesieniu do mleka i jajek, natomiast zbyt mała grupa pacjentów z alergią
na mąkę pszenną w badaniach własnych nie pozwoliła na statystyczne wnioskowanie. CANANI podaje, że łączne zastosowanie SPT i APT ma wysoką czułość i wysoki wskaźnik NPV, co wskazuje na znikomą możliwość wystąpienia wyników fałszywie negatywnych. Jednocześnie podkreśla, że rozpoznanie alergii pokarmowej jest bardzo mało prawdopodobne, jeśli oba testy są ujemne [30]. Częstość dodatnich APT u pacjentów z AZS jest zróżnicowana i waha się od 15 do 70% [28]. W badaniach własnych częstość dodatnich APT oceniono na 18%. Alergenem pokarmowym u pacjentów z AZS (zarówno u dzieci, jak i dorosłych) najczęściej dającym dodatni wynik APT w wieloośrodkowym badaniu klinicznym było jajko [14]. W badaniach własnych do najczęstszych alergenów powodujących dodatni wynik APT należały: jajko, mleko, seler i orzech laskowy. WORM podaje, że choć uczulenia na alergeny pyłków są częste u dorosłych z AZS, to częstość zaostrzeń przez nie powodowana jest niska [35]. Pokarmy o krzyżowej reaktywności z alergenami wziewnymi mają istotne znaczenie również u dzieci z AZS [36]. Wyniki badań własnych wskazują na wysoką korelację między uczuleniem na alergeny brzozy i leszczyny w SPT a dodatnimi wynikami APT z selerem i orzechem laskowym. Otrzymane wyniki wydają się potwierdzać znaczenie APT w późnych reakcjach z udziałem alergenów o charakterze IgE-zależnym. Według danych z piśmiennictwa APT wykazują największą przydatność u pacjentów z AZS, choć KESKIN podkreśla zasadność ich wykonywania w alergii pokarmowej, o różnorodnej manifestacji klinicznej, niekoniecznie skórnej [33]. CANANI wykazał przydatność wykonywania APT u dzieci z alergią pokarmową manifestującą się objawami w przewodzie pokarmowym. Ponadto stwierdził, że stosowanie alergenów natywnych ma wyższą skuteczność diagnostyczną niż gotowe zestawy zawierające sztucznie przygotowywane ekstrakty pokarmów (Diallertest, zawierający freeze dried food) [30]. Opierając się na tych danych w badaniach własnych stosowaliśmy również alergeny natywne, zgodnie z zaleceniami [15, 18]. Dane z piśmiennictwa wskazują, że oceny znaczenia APT dokonywano zarówno u dzieci, jak i u dorosłych [14, 15, 18, 19]. NIGGEMANN uzasadnił przydatność stosowania APT w grupie dzieci zarówno młodszych, jak i starszych [13, 34]. Dane z piśmiennictwa są zróżnicowane, niekiedy wskazują na większą czułość APT u dzieci młodszych [26], a niekiedy nie wykazują różnic [34]. Wyniki badań własnych wykazały wyższą czułość u dzieci młodszych, co może być związane z większą wrażliwością skóry w tym wieku,
P R AC A O RYG I N A L N A Aneta Krogulska i inni r Atopowe testy płatkowe, punktowe testy skórne i swoiste IgE w diagnostyce alergii pokarmowej...
343
a ponadto mogą wynikać z cienkości skóry i w związku z tym łatwiejszej prezentacji alergenu obecnego na skórze komórkom Langerhansa. Uznaje się, że APT mogą być użytecznym testem w wyjaśnieniu znaczenia alergenów wziewnych w AZS, natomiast w odniesieniu do alergenów pokarmowych również, ale wymagają one standaryzacji. Należy zaznaczyć, że interpretacja APT jest trudna. Ostatnio wykazano, że wysoką wartość diagnostyczną dla przewidywania dodatniego wyniku prowokacji pokarmowej ma wynik APT, w którym stwierdza się naciek i obecność co najmniej 7 grudek [35]. Oceniając wynik APT należy zwrócić uwagę na konieczność różnicowania z reakcjami z podrażnienia [36]. Wyniki wielu badań klinicznych wskazują, że problem alergii pokarmowej w przebiegu AZS nie powinien być bagatelizowany. Z jednej strony należy pamiętać o możliwości prowokowania zaostrzeń przez pokarmy, a z drugiej strony o ryzyku niedożywienia i emocjonalnym dyskomforcie u pacjentów stosujących diety eliminacyjne. Najważniejsze w obserwacji wpływu pokarmu na przebieg AZS jest ocena z użyciem stosowanych powszechnie skal, takich jak: SCORAD czy EASI, po 24 godzinach i więcej od próby prowokacyjnej [18]. Prawidłowa diagnostyka alergii pokarmowej umożliwia weryfikację alergizującego pokarmu, a właściwa dieta eliminacyjna u dziecka z AZS z nadwrażliwością na pokarmy może powodować zarówno zmniejszenie obszaru zmienionej skóry, jak i spadek wskaźnika ciężkości choroby, przyczyniając się tym samym do poprawy przebiegu AZS. Choć APT, szczególnie zastosowane łącznie z SPT i sIgE, zwiększają trafność rozpoznania, to jednak nie pozwalają na odstąpienie od prób prowokacji doustnej, które nadal stanowią niezastąpione i podstawowe narzędzie w diagnostyce alergii pokarmowej [15]. Ocena przydatności stosowania APT wymaga dalszych badań [28]. Wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że APT mogą stanowić dodatkowe narzędzie diagnostyczne alergii pokarmowej u pacjentów z AZS, choć nie są metodą rutynowo zalecaną.
była związana z dodatnimi wynikami testów płatkowych. 5. Dodatnie wyniki APT z alergenami pokarmowymi stwierdzono częściej u młodszych dzieci z AZS.
PIŚMIENNICTWO 1.
Leung DY. Atopic dermatitis: The skin as a window into the pathogenesis of chronic allergic diseases. JACI 1995; 96: 302–319.
2.
Sampson HA, Scanlon SM. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis. J Pediatr 1989; 115: 23–27.
3.
Niggemann B, Sielaff B, Beyer K. Clin Exp Allergy, 1999 Outcome of double-blind, placebo-controlled food challenge tests in 107 children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29: 91–96
4.
Burks W. Skin manifestations of food allergy. Pediatrics 2003; 111: 1617–1624.
5.
Burks AW, James JM, Hiegel A, Wilson G, Wheeler JG, Jones SM, Zuerlein N.Atopic dermatitis and food hypersensitivity reactions. J Pediatr 1998; 132(1): 132–136.
6.
Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995; 75(6 Pt 2): 543–625.
7.
Novembre E, Cianferoni A, Lombardi E, Bernardini R, i wsp. Natural history of „intrinsic“ atopic dermatitis. Allergy 2001; 56: 452–453.
8.
Saarinen KM, Suomalainen H, Savilahtl E. Diagnostic value of skin-prick and patch tests and serum eosinophil cationic protein and cow’s milk-specific IgE in infants with cow’s milk allergy. Clin Exp Allergy 2001; 31: 423–429.
9.
Niggemann B, Reibel S, Roehr CC, Felger D, Ziegert M, Sommerfeld C, i wsp. Predictors of positive food challenge outcome in non-IgE-mediated reactions to food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(6): 1053–1058.
10. Hanifin JM, Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm Venerol 1980; 92: 44–47.
Wnioski 1. Alergię pokarmową rozpoznano u 25% (20/80) badanych dzieci z atopowym zapaleniem skóry. 2. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi, wraz z oceną swoistych IgE, zwiększają szansę trafnego rozpoznania alergii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. 3. Atopowe testy płatkowe z alergenami pokarmowymi charakteryzują się wysoką swoistością i wartością predykcji dodatniej. 4. Późna faza reakcji w próbach prowokacyjnych
11. Sampson HA. Pathogenesis of eczema. Clin Exp Allergy 1990; 20: 459–467. 12. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology 1993; 186(1): 23–31. 13. Niggemann B. Evolving role of the atopy patch test in the diagnosis of food allergy. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2002; 2(3): 253–256. 14. Darsow U, Laifaoui J, Kerschenlohr K, Wollenberg A, Przybilla B, Wüthrich B, i wsp. The prevalence of positive reactions in the atopy patch test with aeroallergens and food allergens in sub-
P E D I AT R I A P O L S K A tom 83, nr 4, lipiec–sierpień 2008
344
jects with atopic eczema: a European multicenter study. Allergy 2004; 59(12): 1318–1325. 15. Mehl A, Rolinck-Werninghaus C, Staden U, Verstege A, Wahn U,
27. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5(5): 425–428.
Beyer K, i wsp. The atopy patch test in the diagnostic workup
28. Turjanmaa K, Darsow U, Niggemann B, Rance F, Vanto T, Werfel
of suspected food-related symptoms in children. J Allergy Clin
T. EAACI/GA2LEN position paper: present status of the atopy
Immunol 2006; 118(4): 923–929.
patch test. Allergy 2006; 61(12): 1377–1384.
16. Bindslev-Jensen C, Ballmer-Weber BK, Bengtsson U. Standardi-
29. Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K. The patch test, skin
zation of food challenges in patients with immediate reactions
prick test, and serum milk-specific IgE as diagnostic tools in co-
to foods--position paper from the European Academy of Allergo-
w’s milk allergy in infants. Allergy 1999; 54(8): 837–842.
logy and Clinical Immunology. Allergy 2004; 59(7): 690–697.
30. Canani RB, Ruotolo S, Auricchio L, Caldore M, Porcaro F, Man-
17. Reekers R, Busche M, Wittmann M, Kapp A, Werfel T. Birch
guso F, i wsp. Diagnostic accuracy of the atopy patch test in
pollen-related foods trigger atopic dermatitis in patients with
children with food allergy-related gastrointestinal symptoms.
specific cutaneous T-cell responses to birch pollen antigens. J Allergy Clin Immunol 1999; 104(2, Pt 1): 466–472.
Allergy 2007; 62(7): 738–743. 31. Worm M, Forschner K, Lee HH, Roehr CC, Edenharter G, Nig-
18. Werfel T, Ballmer-Weber B, Eigenmann PA, Niggemann B, Rancé
gemann B, i wsp. Frequency of atopic dermatitis and relevance
F, Turjanmaa K, i wsp. Eczematous reactions to food in atopic
of food allergy in adults in Germany.Acta Derm Venereol 2006;
eczema: position paper of the EAACI and GA2LEN. Allergy 2007; 62(7): 723–728.
86(2): 119–122. 32. Breuer K, Wulf A, Constien A, Tetau D, Kapp A, Werfel T. Birch
19. Roehr CC, Reibel S, Ziegert M, Sommerfeld C, Wahn U, Nig-
pollen-related food as a provocation factor of allergic symptoms
gemann B. Atopy patch tests, together with determination of
in children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Allergy
specific IgE levels, reduce the need for oral food challenges in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2001; 107(3): 548–553.
2004; 59(9): 988–994. 33. Keskin O, Tuncer A, Adalioglu G, Sekerel BE, Sackesen C, Kalayci O. Evaluation of the utility of atopy patch testing, skin
20. Ring J, Darsow U, Gfesser M, Vieluf D. The ‘atopy patch test’ in
prick testing, and total and specific IgE assays in the diagno-
evaluating the role of aeroallergens in atopic eczema. Int Arch
sis of cow’s milk allergy. Ann. Allergy Asthma Immunol 2005;
Allergy Immunol 1997; 113(1-3): 379–383.
94(5): 553–560.
21. Wistokat-Wülfing A, Schmidt P, Darsow U, Ring J, Kapp A,
34. Perackis K, Celik-Bilgili S, Staden U, Mehl A, Niggemann B.
Werfel T. Atopy patch test reactions are associated with T lym-
Influence of age on the outcome of the atopy patch test with
phocyte-mediated allergen-specific immune responses in atopic
food in children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol
dermatitis. Clin Exp Allergy 1999; 29(4): 513–521.
2003; 112(3): 625–627.
22. Darsow U, Vieluf D, Ring J.The atopy patch test: an increased
35. Heine RG, Verstege A, Mehl A, Staden U, Rolinck-Werninghaus
rate of reactivity in patients who have an air-exposed pattern of
C, Niggemann B. Proposal for a standardized interpretation
atopic eczema.Br J Dermatol 1996; 135(2): 182–186.
of the atopy patch test in children with atopic dermatitis and
23. Kerschenlohr K, Decard S, Przybilla B, Wollenberg A.Atopy patch test reactions show a rapid influx of inflammatory den-
suspected food allergy. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17(3): 213–217.
dritic epidermal cells in patients with extrinsic atopic dermatitis
36. Turjanmaa K. The role of atopy patch tests in the diagnosis of
and patients with intrinsic atopic dermatitis. J Allergy Clin Im-
allergy in atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol
munol 2003; 111(4): 869–874.
2005; 5(5): 425–428.
24. Holm L, Matuseviciene G, Scheynius A, Tengvall Linder M. Atopy patch test with house dust mite allergen--an IgE-mediated reaction? Allergy 2004; 59(8): 874–882. 25. Niggemann B, Reibel S, Wahn U. The atopy patch test (APT)
Adres do korespondencji:
dr med. Aneta Krogulska
a useful tool for the diagnosis of food allergy in children with
Klinika Alergologii, Gastroenterologii i Żywienia Dzieci
atopic dermatitis.Allergy 2000; 55(3): 281–285.
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
26. Stromberg L. Diagnostic accuracy of the atopy patch test and
ul. Sporna 36/50
the skin-prick test for the diagnosis of food allergy in young
91-738 Łódź
children with atopic eczema/dermatitis syndrome. Acta Paediatr
tel./fax.(042) 617 77 92
2002; 91(10): 1044–1049.
e-mail: [email protected] Pracę nadesłano 20.02.2008 r.