- Email: [email protected]
Profilaktyka alergii pokarmowej już od narodzin
pediatria polska 87 (2012) 339–346
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł redakcyjny/Leading article
Profilaktyka alergii pokarmowej juz˙ od narodzin Food allergy prevention from the birth Mieczysława Czerwionka-Szaflarska *, Ewa Łos´-Rycharska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy, Poland Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Children of allergic parents or siblings are special risk group for allergy development. The
Otrzymano: 12.03.2012
most important method of primary prevention of allergic diseases is mode of feeding.
Zaakceptowano: 10.04.2012
Exclusive breastfeeding in the period of first 4–6 months of life is recommended in allergy
Doste˛pne online: 17.05.2012
prevention. If it is impossible, feeding with partially hydrolyzed formula allows to avoid allergy development in many cases. Many formulas contain additional components with
Słowa kluczowe: alergia na pokarmy
biological activity. Some of them, for example probiotics and prebiotics, long-chain polyun-
niemowle˛ta prewencja
postulated to introduce of new products into infant diet gradually and singly, not before
cze˛s´ciowe hydrolizaty
saturated fatty acids and nucleotides can be effective in prevention of allergic diseases. It is 4th month and not later then the end of 6th month of life. © 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Keywords: Food allergy Infants Prevention Partially hydrolyzed formulas
Wzrasta cze˛stos´c´ wyste˛powania choro´b alergicznych. Problem ten dotyka szczego´lnie pan´stw rozwinie˛tych, narasta takz˙e w Polsce. Ws´ro´d dzieci na rozwo´j alergii naraz˙one sa˛ zwłaszcza te, kto´rych rodzice i/lub rodzen´stwo choruja˛ na schorzenia alergiczne. Stanowia˛ one grupe˛ szczego´lnego ryzyka, aczkolwiek alergia moz˙e rozwina˛c´ sie˛ takz˙e u dzieci z rodzin nieobcia˛z˙onych. Alergia rozwijac´ sie˛ moz˙e szczego´lnie u najmłodszych dzieci, a wie˛c noworodko´w i niemowla˛t, ze wzgle˛du na ich niedojrzałos´c´ immunologiczna˛ oraz niedoskonałe mechanizmy ochronne, w tym nieszczelna˛ bariere˛
s´luzo´wkowa˛ przewodu pokarmowego, ułatwiaja˛ca˛ przenikanie alergeno´w i immunizacje˛. Młode niemowle˛ spoz˙ywa wyła˛cznie mleko, dlatego w przypadku rozpoznania alergii na nie zaleca sie˛ eliminacje˛ białek mleka krowiego. Jez˙eli karmione jest naturalnie, matce zalecana jest dieta bezmleczna, natomiast w przypadku niemowla˛t karmionych sztucznie znajduja˛ zastosowanie mieszanki oparte na silnych hydrolizatach białek serwatkowych lub kazeiny, a w szczego´lnych przypadkach – preparaty elementarne na bazie wolnych aminokwaso´w. Te modyfikacje
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum, ul. Skłodowskiej-Curie, 985-094 Bydgoszcz. Tel.: +52-5854950; fax: +52-5854086. Adres email: [email protected] (M. Czerwionka-Szaflarska). 0031-3939/$ – see front matter © 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2012.05.002
340
pediatria polska 87 (2012) 339–346
dietetyczne nie podlegaja˛ dyskusji wobec wyraz´nych objawo´w klinicznych przed zastosowaniem diety i ich usta˛pienia po eliminacji mleka. Nie jest natomiast juz˙ tak oczywiste, w jaki sposo´b powinny byc´ karmione niemowle˛ta zagroz˙one rozwojem ´ alergicznych, u kto´rych z˙adne objawy jeszcze nie schorzen wysta˛piły. Czy nalez˙y traktowac´ je jako zdrowe, czy tez˙ powinny stanowic´ grupe˛ o specjalnych wymaganiach dietetycznych? Wielokrotnie rodzice, kto´rzy sami choruja˛ na schorzenia alergiczne lub kto´rych starsze dzieci były lub sa˛ alergikami, pytaja˛, co moga˛ zrobic´, aby nie dopus´cic´ do rozwoju alergii u swojego dziecka. Tym zagadnieniem zajmuje sie˛ tzw. profilaktyka pierwotna (pierwszorze˛dowa) choro´b alergicznych, polegaja˛ca na zapobieganiu uczuleniu u osoby predysponowanej, kto´ra jeszcze nie zetkne˛ła sie˛ z alergenem. Uczulenie stanowi I faze˛ rozwoju choroby alergicznej, cze˛sto jest to faza bezobjawowa. Polega ona na uczuleniu i wytworzeniu pamie˛ci immunologicznej. Ta faza moz˙e miec´ miejsce prawdopodobnie juz˙ w okresie prenatalnym [1], a z pewnos´cia˛ po zetknie˛ciu organizmu dziecka z alergenami pokarmo´w spoz˙ytych przez matke˛ karmia˛ca˛. Do kolejnej fazy, zwia˛zanej z rozwojem objawo´w choroby alergicznej, moz˙e wcale nie dojs´c´. Konieczne sa˛ dalsze kontakty z alergenem, waz˙ne sa˛ takz˙e dodatkowe czynniki sprzyjaja˛ce rozwojowi alergii, jak obcia˛z˙enia rodzinne, konstytucja atopowa lub alergiczna, a takz˙e naraz˙enie na niekorzystne czynniki s´rodowiskowe i infekcyjne [2]. Najwaz˙niejszym obszarem działania w profilaktyce pierwszorze˛dowej alergii, szczego´lnie alergii pokarmowej, jest z˙ywienie. Sprzeczne sa˛ pogla˛dy dotycza˛ce wpływu diety cie˛z˙arnej na uczulenie i rozwo´j choro´b alergicznych dziecka [1–3]. W badaniach niemieckich stwierdzono, z˙e wysokie spoz˙ycie margaryny, olejo´w ros´linnych, niekto´rych alergizuja˛cych owoco´w i warzyw podczas cia˛z˙y jest zwia˛zane z wzrostem ryzyka alergii dzieci, w szczego´lnos´ci objawiajacej sie˛ zmianami sko´rnymi [3]. Dieta eliminacyjna cie˛z˙arnej raczej nie zmniejsza ryzyka rozwoju alergii u dziecka, natomiast trwaja˛ badania nad innymi aspektami wpływu diety podczas cia˛z˙y (np. zawartos´c´ LCPUFA, dodatek probiotyko´w) na cze˛stos´c´ zachorowan´ dzieci na schorzenia alergiczne [2–6]. Klemens i wsp. [7] stwierdzili, z˙e matczyna suplementacja kwaso´w v-3 podczas cia˛z˙y i laktacji powoduje modulacje˛ odpowiedzi immunologicznej u dzieci. Przeprowadzili oni metaanalize˛, w kto´rej uwzgle˛dnili 5 randomizowanych badan´ tego tematu i na podstawie wyniko´w doszli do wniosku, z˙e to raczej okres cia˛z˙y, a nie laktacji jest kluczowy dla redukcji ryzyka alergii u dzieci: suplementacja cie˛z˙arnych powodowała zmniejszenie cze˛stos´ci dodatnich wyniko´w testo´w punktowych na jajko, objawo´w astmy wczesnodziecie˛cej, a takz˙e zmniejszenie poziomu IL13. we krwi. Z kolei suplementacja w czasie laktacji nie wia˛zała sie˛ ze zmniejszeniem zapadalnos´ci na astme˛, alergie˛ pokarmowa˛ oraz ze zmniejszeniem cze˛stos´ci atopii. Lactobacillus rhamnosus GG pełni ochronna˛ role˛ w alergii atopowej poprzez promowanie ro´z˙nicowania i aktywacji limfocyto´w Th1, przywracanie ro´wnowagi mie˛dzy Th1 i Th2 [8]. Podawanie tego probiotyku np. kobiecie cie˛z˙arnej na 4 tygodnie przed porodem, a naste˛pnie przez 6 miesie˛cy
u noworodka, w znacznym stopniu obniz˙a pojawianie sie˛ choro´b alergicznych, przede wszystkim atopowego zapalenia sko´ry oraz alergii na mleko krowie [9]. Kim i wsp. [4] analizowali wpływ probiotykoterapii (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) w ostatnich 4–8 tygodni cia˛z˙y oraz podczas laktacji na prawdopodobien´stwo rozwoju atopowego zapalenia sko´ry u niemowla˛t wysokiego ryzyka. Badaniem obje˛li 112 cie˛z˙arnych. Po urodzeniu dzieci były karmione piersia˛ przez 6 miesie˛cy lub przez pierwsze 3 miesia˛ce piersia˛, a naste˛pnie mieszanka˛ standardowa˛. Dzieci pozostawały w obserwacji do kon´ca pierwszego roku z˙ycia. Stwierdzono, z˙e cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry w grupie suplementowanej była niz˙sza, chociaz˙ nie stwierdzono ro´znic pod wzgle˛dem surowiczego ste˛z˙enia całkowitych i swoistych przeciwciał IgE. Furuhjelm i wsp. [5] analizowali wpływ suplementacji LC-PUFA (long-chain polyunsaturated fatty AIDS; długołan´cuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe) podczas cia˛z˙y (od 25. Hbd) oraz pierwszych 3–4 miesie˛cy laktacji na rozwo´j alergii u dzieci. Analiza dotyczyła 145 cie˛z˙arnych choruja˛cych na choroby alergiczne albo tych, kto´rych partner lub starsze dziecko byli alergikami. Kobiety otrzymywały LC-PUFA lub placebo. U dzieci przeprowadzano badanie kliniczne, a takz˙e wykonywano badania alergologiczne (testy punktowe, sIgE). W grupie dzieci matek otrzymuja˛cych suplementacje˛ alergia pokarmowa w pierwszym roku z˙ycia wyste˛powała rzadziej (2% vs 15%), podobnie jak IgE-zalez˙ne atopowe zapalenia sko´ry. Beck i wsp. [10] przeprowadził badania dotycza˛ce zawartos´ci LC-PUFA we krwi pe˛powinowej oraz w krwinkach czerwonych u dzieci donoszonych z dziedzicznie uwarunkowanym ryzykiem atopii, grupe˛ poro´wnawcza˛ stanowiło 50 dzieci bez obcia˛z˙en´ rodzinnych alergia˛. Poziom ARA (kwasu arachidonowego) i DHA (kwasu dokozaheksaenowego) był znacza˛co niz˙szy u dzieci z obcia˛z˙eniem atopia˛. Autorzy wnioskuja˛, z˙e uzyskane wyniki moga˛ wskazywac´ na zwia˛zek obcia˛z˙enia atopia˛ z zaburzeniami metabolizmu lipido´w, jednak moz˙liwe tez˙, z˙e sa˛ one zwia˛zane z odmiennymi zachowaniami z˙ywieniowymi matek podczas cia˛z˙y. Dunstan i wsp. [11] podawali kwasy z grupy v-3 kobietom cie˛z˙arnych choruja˛cym na alergie˛ od 20. tygodnia cia˛z˙y do rozwia˛zania. Badano noworodkowe poziomy LC-PUFA i odpowiedz´ na alergeny. Poziom LC-PUFA w erytrocytach noworodko´w z grupy obje˛tej suplementacja˛ był wyz˙szy niz˙ z grupy noworodko´w, kto´rych matki otrzymywały placebo. U tych dzieci rzadziej uzyskiwano pozytywne wyniki testo´w sko´rnych na wybrane alergeny pokarmowe (3 razy rzadziej na jajo) w 1. roku z˙ycia. Nie stwierdzono wprawdzie ro´z˙nic pomie˛dzy grupami pod wzgle˛dem cze˛stos´ci wyste˛powania wyprysku atopowego w pierwszym roku z˙ycia, jednak u dzieci po matczynej suplementacji nasilenie choroby było mniejsze. W profilaktyce alergii pokarmowej zalecane jest wyła˛czne karmienie piersia˛ przez 4–6 miesie˛cy. Wielu autoro´w potwierdziło, z˙e karmienie naturalne jest optymalne dla dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛ [12–17]. Nie wszystkie matki jednak decyduja˛ sie˛ na karmienie naturalne, inne zas´ z ro´z˙nych powodo´w zmuszone sa˛ dokarmiac´ dziecko mieszanka˛ mleczna˛ albo całkowicie przedwczes´nie zakon´czyc´ karmienie piersia˛. U dzieci wysokiego ryzyka zachorowan´ na schorzenia alergiczne niezwykle istotne staje sie˛ wo´wczas
pediatria polska 87 (2012) 339–346
pytanie, jaki preparat nalez˙y zastosowac´ w z˙ywieniu dziecka – czy zasadne jest podawanie mieszanek zawieraja˛cych zhydrolizowane białko, a jes´li tak, to kto´re z nich nalez˙y wybrac´. Iskedjian i wsp. [18] przeprowadzili mataanalize˛, w kto´rej poro´wnywali zastosowanie cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki (NAN HA), silnego hydrolizatu serwatki, silnego hydrolizatu kazeiny oraz standardowej mieszanki mlekozaste˛pczej jako prewencji atopowego zapalenia sko´ry lub innych objawo´w alergii u dzieci, kto´re nie moga˛ byc´ wyła˛cznie karmione piersia˛. Ocenie poddano tez˙ czas wysta˛pienia reakcji alergicznej. Stwierdzono, z˙e karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem jest mniej skuteczne w profilaktyce niz˙ karmienie kaz˙dym z silnych hydrolizato´w. Jednak ten sam zespo´ł podkres´lił, z˙e podaz˙ mieszanki cze˛s´ciowo zhydrolizowanej pozwala na uniknie˛cie alergii w wielu przypadkach [19]. Alexander i wsp. [12, 20] przeprowadzili metaanalize˛ poro´wnuja˛ca˛ cze˛stos´c´ wyste˛powania choro´b alergicznych pomie˛dzy dziec´mi karmionymi sztucznie, mieszanka˛ standardowa˛ (zawieraja˛ca białka mleka krowiego) i dziec´mi otrzymuja˛cymi w diecie cze˛s´ciowy hydrolizat serwatki. Do analizy wła˛czono kilkanas´cie badan´, ro´z˙nia˛cych sie˛ metodologia˛. Do tej metaanalizy wła˛czono niemowle˛ta donoszone i zdrowe, z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛. Obserwacja trwała 3 lata. We wszystkich analizowanych pracach stwierdzano, z˙e karmienie mieszanka˛ o obniz˙onej antygenowos´ci skutecznie zapobiega rozwojowi objawo´w alergii. U dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem serwatki w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi standardowa˛ mieszanka˛ mlekozaste˛pcza˛, ryzyko rozwoju atopowego zapalenia sko´ry, a takz˙e innych objawo´w choro´b z grupy atopii, jest niz˙sze o 44%. Spos´ro´d wła˛czonych do analizy badan´ w 4 analizowano tylko redukcje˛ ryzyka rozwoju atopowego zapalenia sko´ry dzie˛ki karmieniu mieszanka˛ na bazie cze˛s´ciowo zhydrolizowanego białka serwatkowego i stwierdzono zmniejszenie cze˛stos´ci zachorowan´ o 55%. Przegla˛d pis´miennictwa (15 prac) dotycza˛cego efektywnos´ci ro´z˙nych metod z˙ywienia zdrowych niemowla˛t w prewencji reakcji alergicznych przeprowadziły takz˙e Szajewska i Horvath [21]. Analiza dotyczyła dzieci z udokumentowanym wrodzonym ryzykiem atopii (rodzic lub rodzen´stwo), kto´re nie mogły byc´ karmione wyła˛cznie naturalnie. Poro´wnywano cze˛stos´c´ wysta˛pienia choro´b alergicznych (w tym atopowego zapalenia sko´ry) pomie˛dzy dziec´mi karmionymi mieszanka˛ o cze˛s´ciowym stopniu hydrolizy białek i mieszanka˛ standardowa˛. Stwierdzono redukcje˛ ryzyka w grupie interwencyjnej. W analizie poro´wnawczej grup dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem białek serwatkowych i dzieci karmionych silnym hydrolizatem serwatki nie stwierdzono istotnych ro´z˙nic opro´cz redukcji skumulowanego ryzyka wszystkich choro´b alergicznych w okresie od 0–36 miesie˛cy u dzieci karmionych dieta˛ bezmleczna˛. Z kolei poro´wnanie efekto´w karmienia mieszanka˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowana˛ oraz silnym hydrolizatem kazeiny nie wykazało statystycznie istotnych ro´z˙nic. Na podstawie tego opracowania danych autorki wysune˛ły wniosek, z˙e zastosowanie cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki w poro´wnaniu z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛ jest efektywna˛ metoda˛ redukuja˛ca˛ ryzyko rozwoju alergii u niemowla˛t karmionych sztucznie. Shao i wsp. [13] przeprowadzili badania obejmuja˛ce grupe˛ 46 niemowla˛t, kto´rych rodzice były atopikami i w kto´rych krwi
341
pe˛powinowej stwierdzono podwyz˙szone całkowite ste˛z˙enie IgE. Dzieci podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie 23 dzieci było karmionych piersia˛ dłuz˙ej niz˙ 4 miesia˛ce, a po zakon´czeniu karmienia naturalnego otrzymywały one mieszanke˛ zawieraja˛ca˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowane białko. W tej grupie posiłki pozamleczne wprowadzono po 4. miesia˛cu, ale jaja, ryby i krewetki dopiero po ukon´czeniu roku. W drugiej grupie, obejmuja˛cej ro´wniez˙ 23 dzieci, karmienie piersia˛ trwało kro´cej niz˙ 4 miesia˛ce, a po jego zakon´czeniu dzieci otrzymywały mieszanke˛ standardowa˛. W tej grupie wprowadzano z˙o´łtko jaja kurzego w 4. miesia˛cu, białko w 6. miesia˛cu, nie odraczano wprowadzania do diety z˙adnych innych produkto´w. Dzieci obserwowano przez 18 miesie˛cy lub do wysta˛pienia wyprysku atopowego. Wykonywano takz˙e testy punktowe lub oznaczano poziom swoistych przeciwciał IgE. Zaro´wno w 6. jak i w 12. i 18. miesia˛cu z˙ycia cze˛stos´c´ wyprysku atopowego w grupie stosuja˛cej hipoalergiczna˛ diete˛ była statystycznie istotnie niz˙sza i wynosiła odpowiednio w poszczego´lnych przedziałach czasowych 4,3%, 8,7%, 17,4%, w poro´wnaniu z 26,1%, 34,8% i 39,1% w grupie kontrolnej. Ła˛cznie alergie˛ pokarmowa˛ rozpoznano u 13,0% dzieci z pierwszej grupy i az˙ u 34,8% w drugiej. Autorzy postawili wniosek, z˙e wczesna interwencja z˙ywieniowa, uwzgle˛dniaja˛ca karmienie naturalne, a naste˛pnie karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem oraz opo´z´nienie wprowadzenia stałych posiłko´w, moz˙e zmniejszyc´ ryzyko alergii pokarmowej, a zwłaszcza atopowego zapalenia sko´ry i jest efektywna˛ metoda˛ profilaktyki pierwotnej u dzieci z wysokim ryzykiem atopii. Han i wsp. [14] przeprowadzili badanie prospektywne w grupie 69 dzieci z wysokim ryzykiem zachorowania na choroby alergiczne (rodzice choruja˛cy na alergie˛ oraz podwyz˙szony poziom całkowitych IgE >200 kU/l). Do kon´ca 6. miesia˛ca z˙ycia 15 niemowla˛t karmionych było hydrolizatem o słabym stopniu hydrolizy, 32 otrzymywało mieszanke˛ standardowa˛, a 22 było karmionych piersia˛. W okresie badania nie podawano dzieciom z˙adnych alergizuja˛cych produkto´w, a matki karmia˛ce unikały spoz˙ywania jaj. Dzieci badano co 2 miesia˛ce. Po 6. miesia˛cu stwierdzono, z˙e cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry była statystycznie istotnie mniejsza u dzieci karmionych mieszanka˛ cze˛s´ciowo hydrolizowana˛ w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi mieszanka˛ standardowa˛. Nie było statystycznie istotnych ro´z˙nic w poro´wnaniu dzieci karmionych hydrolizatem i karmionych naturalnie. Nentwich i wsp. [22] przeprowadzili badanie u 72 dzieci z rodzin obcia˛z˙onych atopia˛. Analizowali pojawienie sie˛ atopowego zapalenia sko´ry, a takz˙e odpowiedz´ komo´rkowa˛ (proliferacja mononuklearo´w krwi obwodowej) i humoralna˛ (sIgG i sIgE na białka mleka krowiego) w 6. i 12. miesia˛cu z˙ycia. Dzieci karmione były cze˛s´ciowym hydrolizatem albo silnym hydrolizatem białek mleka krowiego, albo wyła˛cznie piersia˛. W grupie dzieci karmionych mieszanka˛ zawieraja˛ca˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowane białko mleka krowiego odpowiedz´ ze strony komo´rek jednoja˛drzastych była mniejsza niz˙ u dzieci karmionych piersia˛. Z kolei w 12. miesia˛cu z˙ycia stwierdzono wyz˙szy poziom sIgG u dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi silnym hydrolizatem białkowym. Poziom sIgE na białka mleka krowiego natomiast był najwyz˙szy u dzieci karmionych naturalnie, niz˙szy u dzieci karmionych mieszanka˛ hypoalergiczna˛ i najniz˙szy u karmionych mieszanka˛ o wysokim
342
pediatria polska 87 (2012) 339–346
stopniu hydrolizy. Natomiast cze˛stos´c´ wyste˛powania atopowego zapalenia sko´ry analizowana w 12. miesia˛cu z˙ycia nie ro´z˙niła sie˛ pomie˛dzy grupami. Autorzy podsumowali swoje wyniki stwierdzeniem, z˙e karmienie mieszanka˛ o słabym stopniu hydrolizy wydaje sie˛ hamowac´ specyficzna˛ odpowiedz´ komo´rkowa˛ i stymuluje produkcje˛ specyficznych przeciwciał IgG. Exl i wsp. [23] z kolei poro´wnywali grupy zdrowych niemowla˛t bez obcia˛z˙enia rodzinnego alergia˛. Dzieci były karmione piersia˛ albo hydrolizatem białkowym o słabym stopniu hydrolizy przez pierwszych 6 miesie˛cy z˙ycia. Grupe˛ kontrolna˛ stanowiły niemowle˛ta karmione mieszanka˛ standardowa˛. Produkty pozamleczne wprowadzano po 4. miesia˛cu z˙ycia. Oceniano wzrastanie i rozwo´j dzieci oraz wyste˛powanie objawo´w alergii. Wzrastanie i rozwo´j dzieci, oceniane w 3. i 6. miesia˛cu z˙ycia były poro´wnywalne. Mniejsza˛ cze˛stos´c´ wyste˛powania zmian sko´rnych odnotowano w grupach badanych w poro´wnaniu z grupa˛ kontrolna˛. Kuo i wsp. [24] analizowali, czy u dzieci z rodzin obcia˛z˙onych chorobami alergicznymi, kto´re nie sa˛ karmione naturalnie, karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem w pierwszych 6 miesia˛cach z˙ycia zmniejsza ryzyko choro´b alergicznych do 36. miesia˛ca z˙ycia. Dzieci od okresu noworodkowego otrzymywały hydrolizat lub standardowe mleko przez 6 miesie˛cy. Badanie dzieci przeprowadzono w 6., 18. i 36. miesia˛cu z˙ycia. Stwierdzono, z˙e uczulenie na pokarmy rozwine˛ło sie˛ znacza˛co rzadziej w grupie dzieci otrzymuja˛cych hydrolizat; szczego´lnie dotyczyło to uczulenia na mleko krowie (12,7 vs 23,4%). Nie stwierdzono jednak ro´z˙nic w cze˛stos´ci pojawienia sie˛ objawo´w choro´b alergicznych – w tym zakresie karmienie słabym hydrolizatem nie było wystarczaja˛cym czynnikiem ochronnym. Nie było ro´z˙nic pod wzgle˛dem cze˛stos´ci uczulenia na alergeny powietrznopochodne. Długofalowe (6 lat) efekty interwencji z˙ywieniowej opracowano na podstawie analizy niemieckiej – GINIplus [25]. Poro´wnywano dzieci z grup ryzyka, kto´re po zakon´czeniu karmienia naturalnego otrzymywały cze˛s´ciowy lub silny hydrolizat serwatki, silny hydrolizat kazeiny lub mieszanke˛ standardowa˛ przez 4 miesia˛ce. Ryzyko rozpoznania choroby alergicznej, a takz˙e atopowego zapalenia sko´ry dla grupy otrzymuja˛cej cze˛s´ciowy hydrolizat serwatki i silny kazeiny było poro´wnywalne i mniejsze niz˙ ryzyko w grupie karmionej silnym hydrolizatem serwatki oraz znacznie mniejsze niz˙ w grupie dzieci karmionych mieszanka˛ standardowa˛. Osborn i Sinn [16] przeprowadzili mataanalize˛, na podstawie kto´rej poro´wnywali rozwo´j alergii pomie˛dzy grupami niemowla˛t karmionych w ro´z˙ny sposo´b. Stwierdzili, z˙e w kro´tkoterminowej obserwacji dzieci moz˙e nie byc´ ro´z˙nic pomie˛dzy karmionymi hydrolizatami i mieszankami standardowymi. Natomiast przedłuz˙one karmienie hydrolizatem jest efektywna˛ metoda˛ zapobiegania alergii (pod postacia˛ atopowego zapalenia sko´ry czy astmy). W 3 spos´ro´d wła˛czonych do metaanalizy badan´ poro´wnywano skutecznos´c´ prewencyjna˛ silnych i cze˛s´ciowych hydrolizato´w białkowych i nie stwierdzono pomie˛dzy nimi ro´z˙nic. Z badan´ jednak takz˙e wynika, z˙e optymalnym sposobem karmienia niemowla˛t, o wysokiej skutecznos´ci profilaktycznej, jest karmienie naturalne. Chan i wsp. [26] poro´wnywali rozwo´j klinicznych objawo´w atopii oraz ste˛z˙enie całkowitych i swoistych przeciwciał IgE przeciw białku mleka krowiego u 110 dzieci genetycznie
predysponowanych do alergii, karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem białkowym lub mieszanka˛ standardowa˛, od urodzenia do 4. miesia˛ca z˙ycia (lub wysta˛pienia pierwszych objawo´w alergii). Stwierdzili mniejsza˛ cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry dzieci karmionych hydrolizatem. Siła tej zalez˙nos´ci malała z czasem, choc´ nadal istniała nawet w 30. miesia˛cu z˙ycia. Rzadziej w tej podgrupie dzieci obserwowano takz˙e s´wiszcza˛cy oddech, ale w tym przypadku ro´z˙nice pomie˛dzy grupami nie były statystycznie istotne. Oldaeus i wsp. [27] poro´wnywali efekt prewencyjny stosowania cze˛s´ciowego i silnego hydrolizatu białkowego z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛ u 155 dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛. Dzieciom do ukon´czenia 9 miesie˛cy nie podawano mleka krowiego, a do ukon´czenia 12. miesia˛ca z˙ycia takz˙e jaja kurzego. W okresie karmienia naturalnego tych produkto´w nie jadały takz˙e matki dzieci. Ryzyko atopii w 18. miesia˛cu z˙ycia wynosiło 51% u dzieci otrzymuja˛cych silny hydrolizat, 64% u otrzymuja˛cych hydrolizat cze˛s´ciowy i 84% u otrzymuja˛cych mieszanke˛ mleczna˛. Stosowanie w diecie hydrolizato´w miało zwia˛zek z rzadszym obserwowaniem objawo´w atopii w poro´wnaniu z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛. Ro´z˙nice dla silnych hydrolizato´w dotyczyły okresu 6.–18. miesia˛ca z˙ycia, dla cze˛s´ciowego 6.–9. miesia˛ca. Lowe i wsp. [28] takz˙e przeprowadzili badanie dotycza˛ce wpływu karmienia cze˛s´ciowym hydrolizatem białkowym na cze˛stos´c´ wyste˛powania alergii. W tym celu dokonali poro´wnania 620 dzieci z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛, karmionych mieszanka˛ standardowa˛, cze˛s´ciowym hydrolizatem i mie´ czeniu karmienia piersia˛. Prawie szanka˛ sojowa˛ – po zakon wszystkie dzieci obserwowano przez 2 lata, a 80% nawet 6–7 lat, wykonywano u nich takz˙e badania alergologiczne. Wyniki tych badan´ nie potwierdziły znaczenia karmienia mieszanka˛ hypoantygenowa˛ w redukcji ryzyka alergii. Cantani i wsp. [29] podnosza˛ tez˙ zagadnienie bezpieczen´stwa podaz˙y mieszanek o cze˛s´ciowym stopniu hydrolizy. Opisali przypadki dzieci, u kto´rych po podaniu takiej mieszanki wysta˛piła reakcja anafilaktyczna. Poniewaz˙ w wielu badaniach dowiedziono poro´wnywalnej z cze˛s´ciowymi hydrolizatami, a nawet lepszej skutecznos´ci silnych hydrolizato´w białkowych, nasuwa sie˛ pytanie, dlaczego w profilaktyce nie stosowac´ tych drugich, w s´wietle przedstawionych wyniko´w – zwłaszcza hydrolizatu kazeiny [30]. Byc´ moz˙e najwaz˙niejszym argumentem jest tu aspekt farmakoekonomiczny: silny hydrolizat jest kosztowniejszy niz˙ cze˛s´ciowy, co wobec poro´wnywalnej skutecznos´ci profilaktycznej przewaz˙a decyzje na korzys´c´ cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki. Iskedjian i wsp. [19] zauwaz˙yli, z˙e podaz˙ mieszanki cze˛s´ciowo zhydrolizowanej pozwala na uniknie˛cie alergii w wielu przypadkach, a to z kolei przekłada sie˛ na znaczny zysk ekonomiczny, wynikaja˛cy z uniknie˛cia rozwoju choro´b alergicznych. Znaczna cze˛s´c´ dzieci bez rodzinnego obcia˛z˙enia alergia˛ wykazuje objawy atopii. Von Berg [31] twierdzi, z˙e ponad 50% dzieci z alergia˛ nie ma obcia˛z˙onego wywiadu rodzinnego. Postuluje on w zwia˛zku z tym, aby rozwaz˙yc´ prewencyjne stosowanie hydrolizato´w u wszystkich dzieci, kto´re potrzebuja˛ uzupełnienia karmienia piersia˛. Na podobnym stanowisku stoi Hals i wsp. [30], aczkolwiek zaznaczaja˛ oni, z˙e przy podejmowaniu takiej decyzji trzeba brac´ pod uwage˛ ro´wniez˙
pediatria polska 87 (2012) 339–346
aspekt koszto´w danej diety, a takz˙e wspo´łprace˛ rodzico´w pacjenta co do jej przestrzegania, zwaz˙ywszy, z˙e dla osia˛gnie˛cia długofalowych efekto´w konieczne jest przedłuz˙one stosowanie danej mieszanki. Obecnie wie˛kszos´c´ mieszanek mlecznych zawiera korzystnie wpływaja˛ce na ro´z˙ne aspekty zdrowotne i rozwo´j dzieci składniki aktywne biologicznie. Niekto´re z nich maja˛ znaczenie takz˙e w prewencji choro´b alergicznych. Nalez˙a˛ do nich probiotyki. Dowiedziono na przykład znaczenia Bifidobacterium infantis (B. infantis) w prewencji choro´b alergicznych. W krajach o wysokiej cze˛stos´ci wyste˛powania alergii kolonizacja przewodu pokarmowego niemowla˛t przez B. infantis jest mniejsza niz˙ w populacji, gdzie cze˛stos´c´ choro´b alergicznych jest niska [32]. Kukkonen i wsp. [6] analizowali efekt stosowania 4 probiotyko´w oraz prebiotyko´w (galaktooligosacharydo´w) w prewencji choro´b alergicznych. Do badania wła˛czyli ponad 1200 cie˛z˙arnych z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛. Otrzymywały one placebo albo probiotyk i prebiotyk na 2–4 tygodni przez porodem, a naste˛pnie ten sam preparat otrzymywały przez 6 miesie˛cy ich dzieci. Oceny ryzyka choro´b alergicznych dokonano w 2. roku z˙ycia dzieci. Stwierdzono, z˙e suplementacja była zwia˛zana ze zmniejszeniem cze˛stos´ci wyste˛powania choro´b atopowych, takich jak alergia pokarmowa, atopowe zapalenie sko´ry, astma, katar alergiczny, oraz niz˙szym ste˛z˙eniem przeciwciał IgE. Takz˙e Kim i wsp. [4] stwierdzili prewencyjny wpływ wczesnej probiotykoterapii w stosunku do rozwoju atopowego zapalenia sko´ry u niemowla˛t z grup ryzyka. Prebiotyki korzystnie działaja˛ na tolerancje˛ pokarmowa˛, mie˛dzy innymi poprzez wpływ na skład i liczebnos´c´ komensalnej mikroflory jelitowej [33]. Moga˛ stymulowac´ dojrzewanie i modulowac´ działanie systemu immunologicznego niemowla˛t, a w naste˛pstwie hamowac´ rozwo´j alergii [33–36]. Moro i wsp. [33] analizowali wpływ podaz˙y mieszaniny GOS i FOS (galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1) na cze˛stos´c´ wyste˛powania atopowego zapalenia sko´ry w czasie pierwszych 6 miesie˛cy z˙ycia u dzieci karmionych sztucznie, z wysokim ryzykiem atopii. Do badania wła˛czono ponad 250 dzieci, ponad 100 w kaz˙dej grupie ukon´czyło badanie. Niemowle˛ta otrzymywały hydrolizat białkowy z prebiotykiem lub placebo – maltodekstryna˛. Atopowe zapalenie sko´ry rozwine˛ło 9,8% dzieci z grupy suplementowanej i 23,1% z kontrolnej. W grupie suplementowanej stwierdzono wiersza˛ liczbe˛ bifidobakterii w kale, ale liczba pałeczek kwasu mlekowego nie ro´z˙niła sie˛ pomie˛dzy grupami. Wysunie˛to wniosek, z˙e prebiotyki moga˛ odgrywac´ waz˙na˛ role˛ w pierwotnej profilaktyce alergii. Van Hoffen i wsp. [36] przeprowadzili badanie, w kto´rym dzieciom podawano hypoalergiczna˛ mieszanke˛ na bazie serwatki z dodatkiem galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1 przez 6 miesie˛cy. Suplementacja prowadziła do redukcji swoistych IgE (sIgE) oraz podklas IgG1 IgG2, IgG3, bez wpływu na IgG4. Znacza˛co zmalało ste˛z˙enie sIgG1 na mleko krowie. Wysunie˛to wnioski, z˙e suplementacja mieszanki prebiotykami spowodowała lepszy profil przeciwciał, redukcje˛ ste˛z˙enia sIgE, modulacje˛ odpowiedzi immunologicznej na białka mleka krowiego. Jest wie˛c prawdopodobnie bezpieczna˛ metoda˛, kto´ra moz˙e odwro´cic´ marsz alergiczny.
343
Holscher i wsp. [34] poro´wnywali tolerancje˛ pokarmowa˛, ekosystem mikrobionto´w przewodu pokarmowego, a takz˙e zawartos´c´ kro´tkołan´cuchowych kwaso´w tłuszczowych w stolcu pomie˛dzy niemowle˛tami otrzymuja˛cymi mieszanke˛ o słabym stopniu hydrolizy, z lub bez prebiotyko´w (galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1). Grupe˛ poro´wnawcza˛ stanowiły niemowle˛ta karmione naturalnie. Analize˛ poro´wnawcza˛ grup przeprowadzono na pocza˛tku badania oraz po 3 i 6 tygodniach. W grupie otrzymuja˛cych prebiotyki ilos´c´ bifidobakterii w kale była podobna jak w grupie niemowla˛t karmionych naturalnie. Niz˙sze było pH stolca u dzieci karmionych piersia˛ i otrzymuja˛cych prebiotyk niz˙ w grupie bez suplementacji. Schouten i wsp. [35], wykazali, z˙e dodatek prebiotyczny do mieszanek dla niemowla˛t – Immunofortis®, zawieraja˛cy s´redniołan´cuchowe galaktooligosacharydy oraz długołan´cuchowe fruktooligiosacharydy, moz˙e powodowac´ redukcje˛ ryzyka atopowego zapalenia sko´ry u dzieci z wysokim ryzykiem wysta˛pienia alergii. Poziom wolnej immunoglobuliny Ig-fLC (immunoglobulin free light chain), kto´ra najprawdopodobniej bierze udział w patofizjologii choro´b alergicznych (wysoki poziom m.in. w atopowym zapaleniu sko´ry), u dzieci z grup ryzyka choro´b atopowych otrzymuja˛cych mieszanke˛ hipoalergiczna˛ na bazie białek serwatkowych z dodatkiem Immunofortis® przez 6 miesie˛cy był niz˙szy niz˙ u dzieci, kto´re tego dodatku w diecie nie otrzymywały. Dodatkowo wykazano, z˙e u dzieci, kto´re rozwine˛ły atopowe zapalenie sko´ry, koncentracja Ig-fLC była wyz˙sza, a takz˙e, z˙e ste˛z˙enie Ig-fLC korelowało ze ste˛z˙eniem całkowitych IgE. Tak wie˛c stwierdzono, z˙e prebiotyki stosowane jako dodatek do mieszanki o słabym stopniu hydrolizy u niemowla˛t z grup ryzyka moga˛ zmniejszac´ ryzyko wysta˛pienia atopowego zapalenia sko´ry. Gruber i wsp. [37] ocenili wpływ suplementacji immunoaktywnych oligosacharydo´w dzieciom karmionym sztucznie na ujawnienie sie˛ atopowego zapalenia sko´ry w pierwszym roku z˙ycia. Badaniem obje˛to zdrowe, donoszone noworodki z 5 krajo´w Europy, z niskim ryzykiem alergii. Okres interwencji trwał 8 tygodni. Niemowle˛ta karmione były piersia˛, mieszanka˛ wzbogacona˛ o oligosacharydy i mieszanka˛ bez tego dodatku. Do kon´ca pierwszego roku z˙ycia atopowe zapalenie sko´ry wyste˛powało rzadziej w grupie otrzymuja˛cej prebiotyk (5,7%) niz˙ w grupie bez suplementacji (9,7%), a nawet nieznacznie rzadziej niz˙ u niemowla˛t karmionych piersia˛ (7,3%). Uznano, z˙e podaz˙ prebiotyku moz˙e stanowic´ efektywna˛ profilaktyke˛ pierwotna˛ alergii. Van der Aa i wsp. [38] wykazali, z˙e podaz˙ synbiotyku (Bifidobacterium breve M-16 V + galacto/fructooligosacharydy – Immunofortis®), rozpocze˛ta jeszcze w pierwszym po´łroczu z˙ycia u dzieci z atopowym zapaleniem sko´ry, skutkuje znacza˛ca˛ redukcja˛ rozwoju astmy. Po roku cze˛stos´c´ epizodo´w s´wisto´w i dusznos´ci, a takz˙e odsetek dzieci przyjmuja˛cych leki przeciwastmatyczne, były w grupie otrzymuja˛cej synbiotyk znacznie mniejsze niz˙ w grupie nieotrzymuja˛cej suplementacji. Inna˛ składowa˛ mieszanek dla niemowla˛t, o działaniu immunomoduluja˛cym, sa˛ LC-PUFA. Podnoszone jest znaczenie LC-PUFA w patomechanizmie choro´b z kre˛gu atopii. Oddy i wsp. [39] analizowali z kolei zwia˛zek składu tłuszczowego mleka kobiecego z wyste˛powaniem choro´b z kre˛gu atopii u dzieci z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛ u przynajmniej jednego z rodzico´w. Mleko badano w 6. tygodniu i 6. miesia˛cu laktacji,
344
pediatria polska 87 (2012) 339–346
a analize˛ zachorowalnos´ci dzieci na choroby atopowe w wieku 6 miesie˛cy i 5 lat. Stwierdzono, z˙e zawartos´c´ LCPUFA v-6 i v-3 w mleku kobiecym u matek dzieci obcia˛z˙onych i nieobcia˛z˙onych rodzinnym wywiadem atopowym, zaro´wno w 6. tygodniu, jak i w 6. miesia˛cu jest poro´wnywalna. Natomiast wykazano, z˙e zwie˛kszony stosunek v-3 do v-6 był zwia˛zany z wypryskiem nieatopowym, co moz˙e potwierdzac´ role˛ zaburzen´ proporcji kwaso´w tłuszczowych w patogenezie stano´w zapalnych i w zakresie funkcjonowania sko´ry. Dla dojrzewania układu immunologicznego znaczenie maja˛ nukleotydy [40, 41]. Sa˛ one takz˙e istotne dla wzrastania, naprawy i ro´z˙nicowania sie˛ przewodu pokarmowego. Ich wysoka koncentracja sprzyja ro´wniez˙ rozwojowi ekosystemu mikrobionto´w przewodu pokarmowego [42]. Moz˙e to niewa˛tpliwie działac´ korzystnie w profilaktyce choro´b alergicznych. Nukleotydy sa˛ jednym z waz˙nych dodatko´w do mieszanek dla niemowla˛t. Ze wzgle˛du na ich włas´ciwos´ci warto dla dzieci z ryzykiem alergii wybierac´ te, kto´re ten dodatek maja˛. Karmienie piersia˛ albo tez˙ karmienie sztuczne mieszanka˛ na bazie mleka krowiego lub inna˛ jest wystarczaja˛ce jedynie u najmłodszych niemowla˛t. Zatem ws´ro´d dzieci zagroz˙onych rozwojem alergii szczego´lnie rozwaz˙nie nalez˙y podejmowac´ decyzje o rozszerzaniu diety. Wykazano zwia˛zki czasu wprowadzania potraw pozamlecznych z uczuleniem na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne [43]. Z podsumowania dwo´ch wielkich wieloos´rodkowych badan´ niemieckich [3], GINIplus i LISAplus, obejmuja˛cych ponad 9 tysie˛cy dzieci, w tym podgrupe˛ dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛, nie wynika, aby opo´z´nione wprowadzanie produkto´w niemlecznych czy unikanie tylko silnie alergizuja˛cych produkto´w wpływało prewencyjnie w stosunku do rozwoju alergii. Jednak takz˙e bardzo wczesne (przed 17. tygodniem z˙ycia) wprowadzenie nowych produkto´w, jak i szybkie rozszerzenie ilos´ci spoz˙ywanych przez dziecko pokarmo´w moz˙e zwie˛kszyc´ prawdopodobien´stwo po´z´niejszej alergii. Dla zmniejszenia ryzyka atopii postuluje sie˛ wie˛c stopniowe i pojedyncze wprowadzanie nowych produkto´w, nie wczes´niej niz˙ w 4. i nie po´z´niej niz˙ w 6. miesia˛cu z˙ycia [2, 13, 15, 44]. Niekto´rzy autorzy nakazuja˛ szczego´lna˛ ostroz˙nos´c´ we wprowadzaniu jaja kurzego i zalecaja˛ podawanie go po 6. miesia˛cu z˙ycia [14]; inni uwaz˙aja˛, z˙e jajo nalez˙y wprowadzac´ do diety, podobnie jak inne produkty, tj. mie˛dzy 4. a 6. miesia˛cem z˙ycia [44]. Nietypowe wyniki badan´ opublikowali Katz i wsp. [45]. Na podstawie analizy obejmuja˛cej grupe˛ ponad 13 tysie˛cy dzieci oszacowali oni, z˙e ogo´lna cze˛stos´c´ alergii na białko mleka krowiego wynosi 0,5%. Co ciekawe, u dzieci z alergia˛ IgEzalez˙na˛ na białka mleka krowiego mleko wprowadzano do diety znacznie po´z´niej (s´rednio 116,1 dnia z˙ycia) niz˙ u dzieci, u kto´rych uczulenie sie˛ nie rozwine˛ło (s´rednio 61,5 dnia z˙ycia). Jeszcze bardziej zdumiewa, z˙e bardzo wczesne wprowadzenie mleka do diety dzieci było zwia˛zane z najniz˙szym ryzykiem rozwoju alergii – tylko 0,05% dzieci, podczas gdy odsetek ten wynosił 1,75% u tych dzieci, u kto´rych mleko krowie zostało wprowadzone do diety pomie˛dzy 105. a 194. dniem z˙ycia. Decyzja o wyborze mieszanki dla niemowle˛cia karmionego (lub dokarmianego) sztucznie, zagroz˙onego rozwojem alergii, nalez˙y do neonatologa, połoz˙nej, lekarza pierwszego kontaktu – pediatry lub lekarza rodzinnego. Interwencje z˙ywieniowe
moga˛ zapobiec lub opo´z´nic´ rozwo´j alergii u niemowle˛cia. Aby były w pełni skuteczne, powinny byc´ podje˛te wczes´nie. Tymczasem okazuje sie˛, z˙e s´wiadomos´c´ lekarzy doradzaja˛cych w tym wzgle˛dzie nie jest wystarczaja˛ca. W badaniach włoskich, Passariello i wsp. [46] wykazali, z˙e porady udzielane matkom dzieci z grup ryzyka przy wypisie z klinik połoz˙niczych cze˛sto sa˛ niezgodne z rekomendacjami. Konieczne jest zatem podje˛cie szerokich działan´ poprawiaja˛cych s´wiadomos´c´ lekarzy w tym zakresie.
Wkład autoro´w/Authors’ contributions Według kolejnos´ci.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje.
p i s´ m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Ngamphaiboon J, Chatchatee P, Thongkaew T. Cow’s milk allergy in Thai children. Asian Pac J Allergy Immunol 2008;26(4):199–204. [2] Kaczmarski M, Wasilewska J, Jarocka-Cyrta E, Cudowska B, Z˙ur E, Matuszewska E, et al. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodziez˙y. Post Dermatol Alergol 2011;28(supl 2):1–41. [3] Sausenthaler S, Heinrich J, Koletzko S, GINIplus and LISAplus Study Groups. Early diet and the risk of allergy: what can we learn from the prospective birth cohort studies GINIplus and LISAplus? Am J Clin Nutr 2011;94(6 Supl):2012–2017. [4] Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO, et al. Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 (2 Pt 2):386–393. [5] Furuhjelm C, Warstedt K, Larsson J, Fredriksson M, Bo¨ttcher MF, Fa¨lth-Magnusson K, et al. Fish oil supplementation in pregnancy and lactation may decrease the risk of infant allergy. Acta Paediatr 2009;98(9):1461–1467. [6] Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, et al. Probiotics and prebiotic galactooligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119(1):192–198. [7] Klemens CM, Berman DR, Mozurkewich EL. The effect of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG 2011;118(8):916–925. [8] Zawisza E, Bardadin J. Endotoksyny w profilaktyce choro´b alergicznych. Alergia 2008;3:37–38. [9] Kallioma¨ki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357 (9262):1076–1079. [10] Beck M, Zelczak G, Lentze MJ. Abnormal fatty acid composition in umbilical cord blood of infants at high risk of atopic disease. Acta Paediatr 2000;89(3):279–284. [11] Dunstan JA, Mori TA, Barden A, Beilin LJ, Taylor AL, Holt PG, et al. Fish oil supplementation in pregnancy modifies
pediatria polska 87 (2012) 339–346
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
neonatal allergen-specific immune responses and clinical outcomes in infants at high risk of atopy: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6): 1178–1184. Alexander DD, Schmitt DF, Tran NL, Barraj LM, Cushing CA. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and atopic dermatitis risk reduction: a systematic review of the literature. Nutr Rev 2010;68(4):232–245. Shao J, Sheng J, Dong W, Li YZ, Yu SC. Effects of feeding intervention on development of eczema in atopy high-risk infants: an 18-month follow-up study. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2006;44(9):684–687. Han YS, Park HY, Ahn KM, Lee JS, Choi HM, Lee SI. Shortterm effect of partially hydrolyzed formula on the prevention of development of atopic dermatitis in infants at high risk. J Korean Med Sci 2003;18(4):547–551. Thygarajan A, Burks AW. American Academy of Pediatrics recommendations on the effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease. Curr Opin Pediatr 2008;20(6):698–702. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD003664. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58(9):833–843. Iskedjian M, Szajewska H, Spieldenner J, Farah B, Berbari J. Meta-analysis of a partially hydrolysed 100%-whey infant formula vs. extensively hydrolysed infant formulas in the prevention of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2010;26 (11):2599–2606. Iskedjian M, Dupont C, Spieldenner J, Kanny G, Raynaud F, Farah B, et al. Economic evaluation of a 100% whey-based, partially hydrolysed formula in the prevention of atopic dermatitis among French children. Curr Med Res Opin 2010;26(11):2607–2626. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(4):422–430. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010;26 (2):423–437. Nentwich I, Michkova´ E, Nevoral J, Urbanek R, Sze´pfalusi Z. Cow’s milk-specific cellular and humoral immune responses and atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) or extensively (eHF) hydrolyzed infant formula. Allergy 2001;56(12): 1144–1156. Exl BM, Deland U, Secretin MC, Preysch U, Wall M, Shmerling DH. Improved general health status in an unselected infant population following an allergen-reduced dietary intervention programme: the ZUFF-STUDYPROGRAMME. Part II: infant growth and health status to age 6 months. Eur J Nutr 2000;39(4):145–156. Kuo HC, Liu CA, Ou CY, Hsu TY, Wang CL, Huang HC, et al. Partial protein-hydrolyzed infant formula decreased food sensitization but not allergic diseases in a prospective birth cohort study. Int Arch Allergy Immunol 2011;154 (4):310–317. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kra¨mer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, et al., GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121 (6):1442–1447.
345
[26] Chan YH, Shek LP, Aw M, Quak SH, Lee BW. Use of hypoallergenic formula in the prevention of atopic disease among Asian children. J Paediatr Child Health 2002;38 (1):84–88. [27] Oldaeus G, Anjou K, Bjo¨rkste´n B, Moran JR, Kjellman NI. Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch Dis Child 1997;77(1):4–10. [28] Lowe AJ, Hosking CS, Bennett CM, Allen KJ, Axelrad C, Carlin JB, et al. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergic disease in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128(2):360–365. [29] Cantani A, Micera M. Allergenicity of a whey hypoallergenic formula in genetically at risk babies: four case reports. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005;9(3):179–182. [30] Hays T, Wood RA. A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159(9):810–816. [31] von Berg A. Modified proteins in allergy prevention. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2009;64:239–247. [32] Young SL, Simon MA, Baird MA, Tannock GW, Bibiloni R, Spencely K, et al. Bifidobacterial species differentially affect expression of cell surface markers and cytokines of dendritic cells harvested from cord blood. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11(4):686–690. [33] Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91(10):814–819. [34] Holscher HD, Faust KL, Czerkies LA, Litov R, Ziegler EE, Lessin H, et al. Effects of prebiotic-containing infant formula on gastrointestinal tolerance and fecal microbiota in a randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2012;36(1 Supl):95–105. [35] Schouten B, Van Esch BC, Kormelink TG, Moro GE, Arslanoglu S, Boehm G, et al. Non-digestible oligosaccharides reduce immunoglobulin free light-chain concentrations in infants at risk for allergy. Pediatr Allergy Immunol 2011;22(5):537–542. [36] van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M’Rabet L, Knol EF, Stahl B, et al. A specific mixture of short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Allergy 2009;64(3):484–487. [37] Grber C, van Stuijvenberg M, Mosca F, Moro G, Chirico G, Braegger CP, et al., MIPS 1 Working Group. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010;126(4):791–797. [38] van der Aa LB, van Aalderen WM, Heymans HS, Henk Sillevis Smitt J, Nauta AJ, Knippels LM, et al., Synbad Study Group. Synbiotics prevent asthma-like symptoms in infants with atopic dermatitis. Allergy 2011;66(2):170–177. [39] Oddy WH, Pal S, Kusel MM, Vine D, de Klerk NH, Hartmann P, et al. Atopy, eczema and breast milk fatty acids in a high-risk cohort of children followed from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol 2006;17(1):4–10. [40] Buck RH, Thomas DL, Winship TR, Cordle CT, Kuchan MJ, Baggs GE, et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 2: Immune cell development. Pediatr Res 2004;56(6):891–900. [41] Schaller JP, Kuchan MJ, Thomas DL, Cordle CT, Winship TR, Buck RH, et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 1: Humoral responses. Pediatr Res 2004;56(6):883–890. [42] Singhal A, Macfarlane G, Macfarlane S, Lanigan J, Kennedy K, Elias-Jones A, et al. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008;87(6):1785–1792.
346
pediatria polska 87 (2012) 339–346
[43] Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg-Kippila¨ C, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125(1):50–59. [44] Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126(4):807–813.
[45] Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;126(1):77–82. [46] Passariello A, Terrin G, Baldassarre ME, Bisceglia M, Ruotolo S, Berni Canani R. Adherence to recommendations for primary prevention of atopic disease in neonatology clinical practice. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(5):889–891.
Dostępne online www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo
Artykuł redakcyjny/Leading article
Profilaktyka alergii pokarmowej juz˙ od narodzin Food allergy prevention from the birth Mieczysława Czerwionka-Szaflarska *, Ewa Łos´-Rycharska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Bydgoszczy, Poland Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
informacje o artykule
abstract
Historia artykułu:
Children of allergic parents or siblings are special risk group for allergy development. The
Otrzymano: 12.03.2012
most important method of primary prevention of allergic diseases is mode of feeding.
Zaakceptowano: 10.04.2012
Exclusive breastfeeding in the period of first 4–6 months of life is recommended in allergy
Doste˛pne online: 17.05.2012
prevention. If it is impossible, feeding with partially hydrolyzed formula allows to avoid allergy development in many cases. Many formulas contain additional components with
Słowa kluczowe: alergia na pokarmy
biological activity. Some of them, for example probiotics and prebiotics, long-chain polyun-
niemowle˛ta prewencja
postulated to introduce of new products into infant diet gradually and singly, not before
cze˛s´ciowe hydrolizaty
saturated fatty acids and nucleotides can be effective in prevention of allergic diseases. It is 4th month and not later then the end of 6th month of life. © 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved.
Keywords: Food allergy Infants Prevention Partially hydrolyzed formulas
Wzrasta cze˛stos´c´ wyste˛powania choro´b alergicznych. Problem ten dotyka szczego´lnie pan´stw rozwinie˛tych, narasta takz˙e w Polsce. Ws´ro´d dzieci na rozwo´j alergii naraz˙one sa˛ zwłaszcza te, kto´rych rodzice i/lub rodzen´stwo choruja˛ na schorzenia alergiczne. Stanowia˛ one grupe˛ szczego´lnego ryzyka, aczkolwiek alergia moz˙e rozwina˛c´ sie˛ takz˙e u dzieci z rodzin nieobcia˛z˙onych. Alergia rozwijac´ sie˛ moz˙e szczego´lnie u najmłodszych dzieci, a wie˛c noworodko´w i niemowla˛t, ze wzgle˛du na ich niedojrzałos´c´ immunologiczna˛ oraz niedoskonałe mechanizmy ochronne, w tym nieszczelna˛ bariere˛
s´luzo´wkowa˛ przewodu pokarmowego, ułatwiaja˛ca˛ przenikanie alergeno´w i immunizacje˛. Młode niemowle˛ spoz˙ywa wyła˛cznie mleko, dlatego w przypadku rozpoznania alergii na nie zaleca sie˛ eliminacje˛ białek mleka krowiego. Jez˙eli karmione jest naturalnie, matce zalecana jest dieta bezmleczna, natomiast w przypadku niemowla˛t karmionych sztucznie znajduja˛ zastosowanie mieszanki oparte na silnych hydrolizatach białek serwatkowych lub kazeiny, a w szczego´lnych przypadkach – preparaty elementarne na bazie wolnych aminokwaso´w. Te modyfikacje
* Adres do korespondencji: Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum, ul. Skłodowskiej-Curie, 985-094 Bydgoszcz. Tel.: +52-5854950; fax: +52-5854086. Adres email: [email protected] (M. Czerwionka-Szaflarska). 0031-3939/$ – see front matter © 2012 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Urban & Partner Sp. z o.o. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2012.05.002
340
pediatria polska 87 (2012) 339–346
dietetyczne nie podlegaja˛ dyskusji wobec wyraz´nych objawo´w klinicznych przed zastosowaniem diety i ich usta˛pienia po eliminacji mleka. Nie jest natomiast juz˙ tak oczywiste, w jaki sposo´b powinny byc´ karmione niemowle˛ta zagroz˙one rozwojem ´ alergicznych, u kto´rych z˙adne objawy jeszcze nie schorzen wysta˛piły. Czy nalez˙y traktowac´ je jako zdrowe, czy tez˙ powinny stanowic´ grupe˛ o specjalnych wymaganiach dietetycznych? Wielokrotnie rodzice, kto´rzy sami choruja˛ na schorzenia alergiczne lub kto´rych starsze dzieci były lub sa˛ alergikami, pytaja˛, co moga˛ zrobic´, aby nie dopus´cic´ do rozwoju alergii u swojego dziecka. Tym zagadnieniem zajmuje sie˛ tzw. profilaktyka pierwotna (pierwszorze˛dowa) choro´b alergicznych, polegaja˛ca na zapobieganiu uczuleniu u osoby predysponowanej, kto´ra jeszcze nie zetkne˛ła sie˛ z alergenem. Uczulenie stanowi I faze˛ rozwoju choroby alergicznej, cze˛sto jest to faza bezobjawowa. Polega ona na uczuleniu i wytworzeniu pamie˛ci immunologicznej. Ta faza moz˙e miec´ miejsce prawdopodobnie juz˙ w okresie prenatalnym [1], a z pewnos´cia˛ po zetknie˛ciu organizmu dziecka z alergenami pokarmo´w spoz˙ytych przez matke˛ karmia˛ca˛. Do kolejnej fazy, zwia˛zanej z rozwojem objawo´w choroby alergicznej, moz˙e wcale nie dojs´c´. Konieczne sa˛ dalsze kontakty z alergenem, waz˙ne sa˛ takz˙e dodatkowe czynniki sprzyjaja˛ce rozwojowi alergii, jak obcia˛z˙enia rodzinne, konstytucja atopowa lub alergiczna, a takz˙e naraz˙enie na niekorzystne czynniki s´rodowiskowe i infekcyjne [2]. Najwaz˙niejszym obszarem działania w profilaktyce pierwszorze˛dowej alergii, szczego´lnie alergii pokarmowej, jest z˙ywienie. Sprzeczne sa˛ pogla˛dy dotycza˛ce wpływu diety cie˛z˙arnej na uczulenie i rozwo´j choro´b alergicznych dziecka [1–3]. W badaniach niemieckich stwierdzono, z˙e wysokie spoz˙ycie margaryny, olejo´w ros´linnych, niekto´rych alergizuja˛cych owoco´w i warzyw podczas cia˛z˙y jest zwia˛zane z wzrostem ryzyka alergii dzieci, w szczego´lnos´ci objawiajacej sie˛ zmianami sko´rnymi [3]. Dieta eliminacyjna cie˛z˙arnej raczej nie zmniejsza ryzyka rozwoju alergii u dziecka, natomiast trwaja˛ badania nad innymi aspektami wpływu diety podczas cia˛z˙y (np. zawartos´c´ LCPUFA, dodatek probiotyko´w) na cze˛stos´c´ zachorowan´ dzieci na schorzenia alergiczne [2–6]. Klemens i wsp. [7] stwierdzili, z˙e matczyna suplementacja kwaso´w v-3 podczas cia˛z˙y i laktacji powoduje modulacje˛ odpowiedzi immunologicznej u dzieci. Przeprowadzili oni metaanalize˛, w kto´rej uwzgle˛dnili 5 randomizowanych badan´ tego tematu i na podstawie wyniko´w doszli do wniosku, z˙e to raczej okres cia˛z˙y, a nie laktacji jest kluczowy dla redukcji ryzyka alergii u dzieci: suplementacja cie˛z˙arnych powodowała zmniejszenie cze˛stos´ci dodatnich wyniko´w testo´w punktowych na jajko, objawo´w astmy wczesnodziecie˛cej, a takz˙e zmniejszenie poziomu IL13. we krwi. Z kolei suplementacja w czasie laktacji nie wia˛zała sie˛ ze zmniejszeniem zapadalnos´ci na astme˛, alergie˛ pokarmowa˛ oraz ze zmniejszeniem cze˛stos´ci atopii. Lactobacillus rhamnosus GG pełni ochronna˛ role˛ w alergii atopowej poprzez promowanie ro´z˙nicowania i aktywacji limfocyto´w Th1, przywracanie ro´wnowagi mie˛dzy Th1 i Th2 [8]. Podawanie tego probiotyku np. kobiecie cie˛z˙arnej na 4 tygodnie przed porodem, a naste˛pnie przez 6 miesie˛cy
u noworodka, w znacznym stopniu obniz˙a pojawianie sie˛ choro´b alergicznych, przede wszystkim atopowego zapalenia sko´ry oraz alergii na mleko krowie [9]. Kim i wsp. [4] analizowali wpływ probiotykoterapii (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) w ostatnich 4–8 tygodni cia˛z˙y oraz podczas laktacji na prawdopodobien´stwo rozwoju atopowego zapalenia sko´ry u niemowla˛t wysokiego ryzyka. Badaniem obje˛li 112 cie˛z˙arnych. Po urodzeniu dzieci były karmione piersia˛ przez 6 miesie˛cy lub przez pierwsze 3 miesia˛ce piersia˛, a naste˛pnie mieszanka˛ standardowa˛. Dzieci pozostawały w obserwacji do kon´ca pierwszego roku z˙ycia. Stwierdzono, z˙e cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry w grupie suplementowanej była niz˙sza, chociaz˙ nie stwierdzono ro´znic pod wzgle˛dem surowiczego ste˛z˙enia całkowitych i swoistych przeciwciał IgE. Furuhjelm i wsp. [5] analizowali wpływ suplementacji LC-PUFA (long-chain polyunsaturated fatty AIDS; długołan´cuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe) podczas cia˛z˙y (od 25. Hbd) oraz pierwszych 3–4 miesie˛cy laktacji na rozwo´j alergii u dzieci. Analiza dotyczyła 145 cie˛z˙arnych choruja˛cych na choroby alergiczne albo tych, kto´rych partner lub starsze dziecko byli alergikami. Kobiety otrzymywały LC-PUFA lub placebo. U dzieci przeprowadzano badanie kliniczne, a takz˙e wykonywano badania alergologiczne (testy punktowe, sIgE). W grupie dzieci matek otrzymuja˛cych suplementacje˛ alergia pokarmowa w pierwszym roku z˙ycia wyste˛powała rzadziej (2% vs 15%), podobnie jak IgE-zalez˙ne atopowe zapalenia sko´ry. Beck i wsp. [10] przeprowadził badania dotycza˛ce zawartos´ci LC-PUFA we krwi pe˛powinowej oraz w krwinkach czerwonych u dzieci donoszonych z dziedzicznie uwarunkowanym ryzykiem atopii, grupe˛ poro´wnawcza˛ stanowiło 50 dzieci bez obcia˛z˙en´ rodzinnych alergia˛. Poziom ARA (kwasu arachidonowego) i DHA (kwasu dokozaheksaenowego) był znacza˛co niz˙szy u dzieci z obcia˛z˙eniem atopia˛. Autorzy wnioskuja˛, z˙e uzyskane wyniki moga˛ wskazywac´ na zwia˛zek obcia˛z˙enia atopia˛ z zaburzeniami metabolizmu lipido´w, jednak moz˙liwe tez˙, z˙e sa˛ one zwia˛zane z odmiennymi zachowaniami z˙ywieniowymi matek podczas cia˛z˙y. Dunstan i wsp. [11] podawali kwasy z grupy v-3 kobietom cie˛z˙arnych choruja˛cym na alergie˛ od 20. tygodnia cia˛z˙y do rozwia˛zania. Badano noworodkowe poziomy LC-PUFA i odpowiedz´ na alergeny. Poziom LC-PUFA w erytrocytach noworodko´w z grupy obje˛tej suplementacja˛ był wyz˙szy niz˙ z grupy noworodko´w, kto´rych matki otrzymywały placebo. U tych dzieci rzadziej uzyskiwano pozytywne wyniki testo´w sko´rnych na wybrane alergeny pokarmowe (3 razy rzadziej na jajo) w 1. roku z˙ycia. Nie stwierdzono wprawdzie ro´z˙nic pomie˛dzy grupami pod wzgle˛dem cze˛stos´ci wyste˛powania wyprysku atopowego w pierwszym roku z˙ycia, jednak u dzieci po matczynej suplementacji nasilenie choroby było mniejsze. W profilaktyce alergii pokarmowej zalecane jest wyła˛czne karmienie piersia˛ przez 4–6 miesie˛cy. Wielu autoro´w potwierdziło, z˙e karmienie naturalne jest optymalne dla dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛ [12–17]. Nie wszystkie matki jednak decyduja˛ sie˛ na karmienie naturalne, inne zas´ z ro´z˙nych powodo´w zmuszone sa˛ dokarmiac´ dziecko mieszanka˛ mleczna˛ albo całkowicie przedwczes´nie zakon´czyc´ karmienie piersia˛. U dzieci wysokiego ryzyka zachorowan´ na schorzenia alergiczne niezwykle istotne staje sie˛ wo´wczas
pediatria polska 87 (2012) 339–346
pytanie, jaki preparat nalez˙y zastosowac´ w z˙ywieniu dziecka – czy zasadne jest podawanie mieszanek zawieraja˛cych zhydrolizowane białko, a jes´li tak, to kto´re z nich nalez˙y wybrac´. Iskedjian i wsp. [18] przeprowadzili mataanalize˛, w kto´rej poro´wnywali zastosowanie cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki (NAN HA), silnego hydrolizatu serwatki, silnego hydrolizatu kazeiny oraz standardowej mieszanki mlekozaste˛pczej jako prewencji atopowego zapalenia sko´ry lub innych objawo´w alergii u dzieci, kto´re nie moga˛ byc´ wyła˛cznie karmione piersia˛. Ocenie poddano tez˙ czas wysta˛pienia reakcji alergicznej. Stwierdzono, z˙e karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem jest mniej skuteczne w profilaktyce niz˙ karmienie kaz˙dym z silnych hydrolizato´w. Jednak ten sam zespo´ł podkres´lił, z˙e podaz˙ mieszanki cze˛s´ciowo zhydrolizowanej pozwala na uniknie˛cie alergii w wielu przypadkach [19]. Alexander i wsp. [12, 20] przeprowadzili metaanalize˛ poro´wnuja˛ca˛ cze˛stos´c´ wyste˛powania choro´b alergicznych pomie˛dzy dziec´mi karmionymi sztucznie, mieszanka˛ standardowa˛ (zawieraja˛ca białka mleka krowiego) i dziec´mi otrzymuja˛cymi w diecie cze˛s´ciowy hydrolizat serwatki. Do analizy wła˛czono kilkanas´cie badan´, ro´z˙nia˛cych sie˛ metodologia˛. Do tej metaanalizy wła˛czono niemowle˛ta donoszone i zdrowe, z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛. Obserwacja trwała 3 lata. We wszystkich analizowanych pracach stwierdzano, z˙e karmienie mieszanka˛ o obniz˙onej antygenowos´ci skutecznie zapobiega rozwojowi objawo´w alergii. U dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem serwatki w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi standardowa˛ mieszanka˛ mlekozaste˛pcza˛, ryzyko rozwoju atopowego zapalenia sko´ry, a takz˙e innych objawo´w choro´b z grupy atopii, jest niz˙sze o 44%. Spos´ro´d wła˛czonych do analizy badan´ w 4 analizowano tylko redukcje˛ ryzyka rozwoju atopowego zapalenia sko´ry dzie˛ki karmieniu mieszanka˛ na bazie cze˛s´ciowo zhydrolizowanego białka serwatkowego i stwierdzono zmniejszenie cze˛stos´ci zachorowan´ o 55%. Przegla˛d pis´miennictwa (15 prac) dotycza˛cego efektywnos´ci ro´z˙nych metod z˙ywienia zdrowych niemowla˛t w prewencji reakcji alergicznych przeprowadziły takz˙e Szajewska i Horvath [21]. Analiza dotyczyła dzieci z udokumentowanym wrodzonym ryzykiem atopii (rodzic lub rodzen´stwo), kto´re nie mogły byc´ karmione wyła˛cznie naturalnie. Poro´wnywano cze˛stos´c´ wysta˛pienia choro´b alergicznych (w tym atopowego zapalenia sko´ry) pomie˛dzy dziec´mi karmionymi mieszanka˛ o cze˛s´ciowym stopniu hydrolizy białek i mieszanka˛ standardowa˛. Stwierdzono redukcje˛ ryzyka w grupie interwencyjnej. W analizie poro´wnawczej grup dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem białek serwatkowych i dzieci karmionych silnym hydrolizatem serwatki nie stwierdzono istotnych ro´z˙nic opro´cz redukcji skumulowanego ryzyka wszystkich choro´b alergicznych w okresie od 0–36 miesie˛cy u dzieci karmionych dieta˛ bezmleczna˛. Z kolei poro´wnanie efekto´w karmienia mieszanka˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowana˛ oraz silnym hydrolizatem kazeiny nie wykazało statystycznie istotnych ro´z˙nic. Na podstawie tego opracowania danych autorki wysune˛ły wniosek, z˙e zastosowanie cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki w poro´wnaniu z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛ jest efektywna˛ metoda˛ redukuja˛ca˛ ryzyko rozwoju alergii u niemowla˛t karmionych sztucznie. Shao i wsp. [13] przeprowadzili badania obejmuja˛ce grupe˛ 46 niemowla˛t, kto´rych rodzice były atopikami i w kto´rych krwi
341
pe˛powinowej stwierdzono podwyz˙szone całkowite ste˛z˙enie IgE. Dzieci podzielono na dwie grupy. W pierwszej grupie 23 dzieci było karmionych piersia˛ dłuz˙ej niz˙ 4 miesia˛ce, a po zakon´czeniu karmienia naturalnego otrzymywały one mieszanke˛ zawieraja˛ca˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowane białko. W tej grupie posiłki pozamleczne wprowadzono po 4. miesia˛cu, ale jaja, ryby i krewetki dopiero po ukon´czeniu roku. W drugiej grupie, obejmuja˛cej ro´wniez˙ 23 dzieci, karmienie piersia˛ trwało kro´cej niz˙ 4 miesia˛ce, a po jego zakon´czeniu dzieci otrzymywały mieszanke˛ standardowa˛. W tej grupie wprowadzano z˙o´łtko jaja kurzego w 4. miesia˛cu, białko w 6. miesia˛cu, nie odraczano wprowadzania do diety z˙adnych innych produkto´w. Dzieci obserwowano przez 18 miesie˛cy lub do wysta˛pienia wyprysku atopowego. Wykonywano takz˙e testy punktowe lub oznaczano poziom swoistych przeciwciał IgE. Zaro´wno w 6. jak i w 12. i 18. miesia˛cu z˙ycia cze˛stos´c´ wyprysku atopowego w grupie stosuja˛cej hipoalergiczna˛ diete˛ była statystycznie istotnie niz˙sza i wynosiła odpowiednio w poszczego´lnych przedziałach czasowych 4,3%, 8,7%, 17,4%, w poro´wnaniu z 26,1%, 34,8% i 39,1% w grupie kontrolnej. Ła˛cznie alergie˛ pokarmowa˛ rozpoznano u 13,0% dzieci z pierwszej grupy i az˙ u 34,8% w drugiej. Autorzy postawili wniosek, z˙e wczesna interwencja z˙ywieniowa, uwzgle˛dniaja˛ca karmienie naturalne, a naste˛pnie karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem oraz opo´z´nienie wprowadzenia stałych posiłko´w, moz˙e zmniejszyc´ ryzyko alergii pokarmowej, a zwłaszcza atopowego zapalenia sko´ry i jest efektywna˛ metoda˛ profilaktyki pierwotnej u dzieci z wysokim ryzykiem atopii. Han i wsp. [14] przeprowadzili badanie prospektywne w grupie 69 dzieci z wysokim ryzykiem zachorowania na choroby alergiczne (rodzice choruja˛cy na alergie˛ oraz podwyz˙szony poziom całkowitych IgE >200 kU/l). Do kon´ca 6. miesia˛ca z˙ycia 15 niemowla˛t karmionych było hydrolizatem o słabym stopniu hydrolizy, 32 otrzymywało mieszanke˛ standardowa˛, a 22 było karmionych piersia˛. W okresie badania nie podawano dzieciom z˙adnych alergizuja˛cych produkto´w, a matki karmia˛ce unikały spoz˙ywania jaj. Dzieci badano co 2 miesia˛ce. Po 6. miesia˛cu stwierdzono, z˙e cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry była statystycznie istotnie mniejsza u dzieci karmionych mieszanka˛ cze˛s´ciowo hydrolizowana˛ w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi mieszanka˛ standardowa˛. Nie było statystycznie istotnych ro´z˙nic w poro´wnaniu dzieci karmionych hydrolizatem i karmionych naturalnie. Nentwich i wsp. [22] przeprowadzili badanie u 72 dzieci z rodzin obcia˛z˙onych atopia˛. Analizowali pojawienie sie˛ atopowego zapalenia sko´ry, a takz˙e odpowiedz´ komo´rkowa˛ (proliferacja mononuklearo´w krwi obwodowej) i humoralna˛ (sIgG i sIgE na białka mleka krowiego) w 6. i 12. miesia˛cu z˙ycia. Dzieci karmione były cze˛s´ciowym hydrolizatem albo silnym hydrolizatem białek mleka krowiego, albo wyła˛cznie piersia˛. W grupie dzieci karmionych mieszanka˛ zawieraja˛ca˛ cze˛s´ciowo zhydrolizowane białko mleka krowiego odpowiedz´ ze strony komo´rek jednoja˛drzastych była mniejsza niz˙ u dzieci karmionych piersia˛. Z kolei w 12. miesia˛cu z˙ycia stwierdzono wyz˙szy poziom sIgG u dzieci karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem w poro´wnaniu z dziec´mi karmionymi silnym hydrolizatem białkowym. Poziom sIgE na białka mleka krowiego natomiast był najwyz˙szy u dzieci karmionych naturalnie, niz˙szy u dzieci karmionych mieszanka˛ hypoalergiczna˛ i najniz˙szy u karmionych mieszanka˛ o wysokim
342
pediatria polska 87 (2012) 339–346
stopniu hydrolizy. Natomiast cze˛stos´c´ wyste˛powania atopowego zapalenia sko´ry analizowana w 12. miesia˛cu z˙ycia nie ro´z˙niła sie˛ pomie˛dzy grupami. Autorzy podsumowali swoje wyniki stwierdzeniem, z˙e karmienie mieszanka˛ o słabym stopniu hydrolizy wydaje sie˛ hamowac´ specyficzna˛ odpowiedz´ komo´rkowa˛ i stymuluje produkcje˛ specyficznych przeciwciał IgG. Exl i wsp. [23] z kolei poro´wnywali grupy zdrowych niemowla˛t bez obcia˛z˙enia rodzinnego alergia˛. Dzieci były karmione piersia˛ albo hydrolizatem białkowym o słabym stopniu hydrolizy przez pierwszych 6 miesie˛cy z˙ycia. Grupe˛ kontrolna˛ stanowiły niemowle˛ta karmione mieszanka˛ standardowa˛. Produkty pozamleczne wprowadzano po 4. miesia˛cu z˙ycia. Oceniano wzrastanie i rozwo´j dzieci oraz wyste˛powanie objawo´w alergii. Wzrastanie i rozwo´j dzieci, oceniane w 3. i 6. miesia˛cu z˙ycia były poro´wnywalne. Mniejsza˛ cze˛stos´c´ wyste˛powania zmian sko´rnych odnotowano w grupach badanych w poro´wnaniu z grupa˛ kontrolna˛. Kuo i wsp. [24] analizowali, czy u dzieci z rodzin obcia˛z˙onych chorobami alergicznymi, kto´re nie sa˛ karmione naturalnie, karmienie cze˛s´ciowym hydrolizatem w pierwszych 6 miesia˛cach z˙ycia zmniejsza ryzyko choro´b alergicznych do 36. miesia˛ca z˙ycia. Dzieci od okresu noworodkowego otrzymywały hydrolizat lub standardowe mleko przez 6 miesie˛cy. Badanie dzieci przeprowadzono w 6., 18. i 36. miesia˛cu z˙ycia. Stwierdzono, z˙e uczulenie na pokarmy rozwine˛ło sie˛ znacza˛co rzadziej w grupie dzieci otrzymuja˛cych hydrolizat; szczego´lnie dotyczyło to uczulenia na mleko krowie (12,7 vs 23,4%). Nie stwierdzono jednak ro´z˙nic w cze˛stos´ci pojawienia sie˛ objawo´w choro´b alergicznych – w tym zakresie karmienie słabym hydrolizatem nie było wystarczaja˛cym czynnikiem ochronnym. Nie było ro´z˙nic pod wzgle˛dem cze˛stos´ci uczulenia na alergeny powietrznopochodne. Długofalowe (6 lat) efekty interwencji z˙ywieniowej opracowano na podstawie analizy niemieckiej – GINIplus [25]. Poro´wnywano dzieci z grup ryzyka, kto´re po zakon´czeniu karmienia naturalnego otrzymywały cze˛s´ciowy lub silny hydrolizat serwatki, silny hydrolizat kazeiny lub mieszanke˛ standardowa˛ przez 4 miesia˛ce. Ryzyko rozpoznania choroby alergicznej, a takz˙e atopowego zapalenia sko´ry dla grupy otrzymuja˛cej cze˛s´ciowy hydrolizat serwatki i silny kazeiny było poro´wnywalne i mniejsze niz˙ ryzyko w grupie karmionej silnym hydrolizatem serwatki oraz znacznie mniejsze niz˙ w grupie dzieci karmionych mieszanka˛ standardowa˛. Osborn i Sinn [16] przeprowadzili mataanalize˛, na podstawie kto´rej poro´wnywali rozwo´j alergii pomie˛dzy grupami niemowla˛t karmionych w ro´z˙ny sposo´b. Stwierdzili, z˙e w kro´tkoterminowej obserwacji dzieci moz˙e nie byc´ ro´z˙nic pomie˛dzy karmionymi hydrolizatami i mieszankami standardowymi. Natomiast przedłuz˙one karmienie hydrolizatem jest efektywna˛ metoda˛ zapobiegania alergii (pod postacia˛ atopowego zapalenia sko´ry czy astmy). W 3 spos´ro´d wła˛czonych do metaanalizy badan´ poro´wnywano skutecznos´c´ prewencyjna˛ silnych i cze˛s´ciowych hydrolizato´w białkowych i nie stwierdzono pomie˛dzy nimi ro´z˙nic. Z badan´ jednak takz˙e wynika, z˙e optymalnym sposobem karmienia niemowla˛t, o wysokiej skutecznos´ci profilaktycznej, jest karmienie naturalne. Chan i wsp. [26] poro´wnywali rozwo´j klinicznych objawo´w atopii oraz ste˛z˙enie całkowitych i swoistych przeciwciał IgE przeciw białku mleka krowiego u 110 dzieci genetycznie
predysponowanych do alergii, karmionych cze˛s´ciowym hydrolizatem białkowym lub mieszanka˛ standardowa˛, od urodzenia do 4. miesia˛ca z˙ycia (lub wysta˛pienia pierwszych objawo´w alergii). Stwierdzili mniejsza˛ cze˛stos´c´ atopowego zapalenia sko´ry dzieci karmionych hydrolizatem. Siła tej zalez˙nos´ci malała z czasem, choc´ nadal istniała nawet w 30. miesia˛cu z˙ycia. Rzadziej w tej podgrupie dzieci obserwowano takz˙e s´wiszcza˛cy oddech, ale w tym przypadku ro´z˙nice pomie˛dzy grupami nie były statystycznie istotne. Oldaeus i wsp. [27] poro´wnywali efekt prewencyjny stosowania cze˛s´ciowego i silnego hydrolizatu białkowego z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛ u 155 dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛. Dzieciom do ukon´czenia 9 miesie˛cy nie podawano mleka krowiego, a do ukon´czenia 12. miesia˛ca z˙ycia takz˙e jaja kurzego. W okresie karmienia naturalnego tych produkto´w nie jadały takz˙e matki dzieci. Ryzyko atopii w 18. miesia˛cu z˙ycia wynosiło 51% u dzieci otrzymuja˛cych silny hydrolizat, 64% u otrzymuja˛cych hydrolizat cze˛s´ciowy i 84% u otrzymuja˛cych mieszanke˛ mleczna˛. Stosowanie w diecie hydrolizato´w miało zwia˛zek z rzadszym obserwowaniem objawo´w atopii w poro´wnaniu z karmieniem mieszanka˛ standardowa˛. Ro´z˙nice dla silnych hydrolizato´w dotyczyły okresu 6.–18. miesia˛ca z˙ycia, dla cze˛s´ciowego 6.–9. miesia˛ca. Lowe i wsp. [28] takz˙e przeprowadzili badanie dotycza˛ce wpływu karmienia cze˛s´ciowym hydrolizatem białkowym na cze˛stos´c´ wyste˛powania alergii. W tym celu dokonali poro´wnania 620 dzieci z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛, karmionych mieszanka˛ standardowa˛, cze˛s´ciowym hydrolizatem i mie´ czeniu karmienia piersia˛. Prawie szanka˛ sojowa˛ – po zakon wszystkie dzieci obserwowano przez 2 lata, a 80% nawet 6–7 lat, wykonywano u nich takz˙e badania alergologiczne. Wyniki tych badan´ nie potwierdziły znaczenia karmienia mieszanka˛ hypoantygenowa˛ w redukcji ryzyka alergii. Cantani i wsp. [29] podnosza˛ tez˙ zagadnienie bezpieczen´stwa podaz˙y mieszanek o cze˛s´ciowym stopniu hydrolizy. Opisali przypadki dzieci, u kto´rych po podaniu takiej mieszanki wysta˛piła reakcja anafilaktyczna. Poniewaz˙ w wielu badaniach dowiedziono poro´wnywalnej z cze˛s´ciowymi hydrolizatami, a nawet lepszej skutecznos´ci silnych hydrolizato´w białkowych, nasuwa sie˛ pytanie, dlaczego w profilaktyce nie stosowac´ tych drugich, w s´wietle przedstawionych wyniko´w – zwłaszcza hydrolizatu kazeiny [30]. Byc´ moz˙e najwaz˙niejszym argumentem jest tu aspekt farmakoekonomiczny: silny hydrolizat jest kosztowniejszy niz˙ cze˛s´ciowy, co wobec poro´wnywalnej skutecznos´ci profilaktycznej przewaz˙a decyzje na korzys´c´ cze˛s´ciowego hydrolizatu serwatki. Iskedjian i wsp. [19] zauwaz˙yli, z˙e podaz˙ mieszanki cze˛s´ciowo zhydrolizowanej pozwala na uniknie˛cie alergii w wielu przypadkach, a to z kolei przekłada sie˛ na znaczny zysk ekonomiczny, wynikaja˛cy z uniknie˛cia rozwoju choro´b alergicznych. Znaczna cze˛s´c´ dzieci bez rodzinnego obcia˛z˙enia alergia˛ wykazuje objawy atopii. Von Berg [31] twierdzi, z˙e ponad 50% dzieci z alergia˛ nie ma obcia˛z˙onego wywiadu rodzinnego. Postuluje on w zwia˛zku z tym, aby rozwaz˙yc´ prewencyjne stosowanie hydrolizato´w u wszystkich dzieci, kto´re potrzebuja˛ uzupełnienia karmienia piersia˛. Na podobnym stanowisku stoi Hals i wsp. [30], aczkolwiek zaznaczaja˛ oni, z˙e przy podejmowaniu takiej decyzji trzeba brac´ pod uwage˛ ro´wniez˙
pediatria polska 87 (2012) 339–346
aspekt koszto´w danej diety, a takz˙e wspo´łprace˛ rodzico´w pacjenta co do jej przestrzegania, zwaz˙ywszy, z˙e dla osia˛gnie˛cia długofalowych efekto´w konieczne jest przedłuz˙one stosowanie danej mieszanki. Obecnie wie˛kszos´c´ mieszanek mlecznych zawiera korzystnie wpływaja˛ce na ro´z˙ne aspekty zdrowotne i rozwo´j dzieci składniki aktywne biologicznie. Niekto´re z nich maja˛ znaczenie takz˙e w prewencji choro´b alergicznych. Nalez˙a˛ do nich probiotyki. Dowiedziono na przykład znaczenia Bifidobacterium infantis (B. infantis) w prewencji choro´b alergicznych. W krajach o wysokiej cze˛stos´ci wyste˛powania alergii kolonizacja przewodu pokarmowego niemowla˛t przez B. infantis jest mniejsza niz˙ w populacji, gdzie cze˛stos´c´ choro´b alergicznych jest niska [32]. Kukkonen i wsp. [6] analizowali efekt stosowania 4 probiotyko´w oraz prebiotyko´w (galaktooligosacharydo´w) w prewencji choro´b alergicznych. Do badania wła˛czyli ponad 1200 cie˛z˙arnych z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛. Otrzymywały one placebo albo probiotyk i prebiotyk na 2–4 tygodni przez porodem, a naste˛pnie ten sam preparat otrzymywały przez 6 miesie˛cy ich dzieci. Oceny ryzyka choro´b alergicznych dokonano w 2. roku z˙ycia dzieci. Stwierdzono, z˙e suplementacja była zwia˛zana ze zmniejszeniem cze˛stos´ci wyste˛powania choro´b atopowych, takich jak alergia pokarmowa, atopowe zapalenie sko´ry, astma, katar alergiczny, oraz niz˙szym ste˛z˙eniem przeciwciał IgE. Takz˙e Kim i wsp. [4] stwierdzili prewencyjny wpływ wczesnej probiotykoterapii w stosunku do rozwoju atopowego zapalenia sko´ry u niemowla˛t z grup ryzyka. Prebiotyki korzystnie działaja˛ na tolerancje˛ pokarmowa˛, mie˛dzy innymi poprzez wpływ na skład i liczebnos´c´ komensalnej mikroflory jelitowej [33]. Moga˛ stymulowac´ dojrzewanie i modulowac´ działanie systemu immunologicznego niemowla˛t, a w naste˛pstwie hamowac´ rozwo´j alergii [33–36]. Moro i wsp. [33] analizowali wpływ podaz˙y mieszaniny GOS i FOS (galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1) na cze˛stos´c´ wyste˛powania atopowego zapalenia sko´ry w czasie pierwszych 6 miesie˛cy z˙ycia u dzieci karmionych sztucznie, z wysokim ryzykiem atopii. Do badania wła˛czono ponad 250 dzieci, ponad 100 w kaz˙dej grupie ukon´czyło badanie. Niemowle˛ta otrzymywały hydrolizat białkowy z prebiotykiem lub placebo – maltodekstryna˛. Atopowe zapalenie sko´ry rozwine˛ło 9,8% dzieci z grupy suplementowanej i 23,1% z kontrolnej. W grupie suplementowanej stwierdzono wiersza˛ liczbe˛ bifidobakterii w kale, ale liczba pałeczek kwasu mlekowego nie ro´z˙niła sie˛ pomie˛dzy grupami. Wysunie˛to wniosek, z˙e prebiotyki moga˛ odgrywac´ waz˙na˛ role˛ w pierwotnej profilaktyce alergii. Van Hoffen i wsp. [36] przeprowadzili badanie, w kto´rym dzieciom podawano hypoalergiczna˛ mieszanke˛ na bazie serwatki z dodatkiem galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1 przez 6 miesie˛cy. Suplementacja prowadziła do redukcji swoistych IgE (sIgE) oraz podklas IgG1 IgG2, IgG3, bez wpływu na IgG4. Znacza˛co zmalało ste˛z˙enie sIgG1 na mleko krowie. Wysunie˛to wnioski, z˙e suplementacja mieszanki prebiotykami spowodowała lepszy profil przeciwciał, redukcje˛ ste˛z˙enia sIgE, modulacje˛ odpowiedzi immunologicznej na białka mleka krowiego. Jest wie˛c prawdopodobnie bezpieczna˛ metoda˛, kto´ra moz˙e odwro´cic´ marsz alergiczny.
343
Holscher i wsp. [34] poro´wnywali tolerancje˛ pokarmowa˛, ekosystem mikrobionto´w przewodu pokarmowego, a takz˙e zawartos´c´ kro´tkołan´cuchowych kwaso´w tłuszczowych w stolcu pomie˛dzy niemowle˛tami otrzymuja˛cymi mieszanke˛ o słabym stopniu hydrolizy, z lub bez prebiotyko´w (galaktooligosacharydo´w i fruktooligosacharydo´w w proporcji 9:1). Grupe˛ poro´wnawcza˛ stanowiły niemowle˛ta karmione naturalnie. Analize˛ poro´wnawcza˛ grup przeprowadzono na pocza˛tku badania oraz po 3 i 6 tygodniach. W grupie otrzymuja˛cych prebiotyki ilos´c´ bifidobakterii w kale była podobna jak w grupie niemowla˛t karmionych naturalnie. Niz˙sze było pH stolca u dzieci karmionych piersia˛ i otrzymuja˛cych prebiotyk niz˙ w grupie bez suplementacji. Schouten i wsp. [35], wykazali, z˙e dodatek prebiotyczny do mieszanek dla niemowla˛t – Immunofortis®, zawieraja˛cy s´redniołan´cuchowe galaktooligosacharydy oraz długołan´cuchowe fruktooligiosacharydy, moz˙e powodowac´ redukcje˛ ryzyka atopowego zapalenia sko´ry u dzieci z wysokim ryzykiem wysta˛pienia alergii. Poziom wolnej immunoglobuliny Ig-fLC (immunoglobulin free light chain), kto´ra najprawdopodobniej bierze udział w patofizjologii choro´b alergicznych (wysoki poziom m.in. w atopowym zapaleniu sko´ry), u dzieci z grup ryzyka choro´b atopowych otrzymuja˛cych mieszanke˛ hipoalergiczna˛ na bazie białek serwatkowych z dodatkiem Immunofortis® przez 6 miesie˛cy był niz˙szy niz˙ u dzieci, kto´re tego dodatku w diecie nie otrzymywały. Dodatkowo wykazano, z˙e u dzieci, kto´re rozwine˛ły atopowe zapalenie sko´ry, koncentracja Ig-fLC była wyz˙sza, a takz˙e, z˙e ste˛z˙enie Ig-fLC korelowało ze ste˛z˙eniem całkowitych IgE. Tak wie˛c stwierdzono, z˙e prebiotyki stosowane jako dodatek do mieszanki o słabym stopniu hydrolizy u niemowla˛t z grup ryzyka moga˛ zmniejszac´ ryzyko wysta˛pienia atopowego zapalenia sko´ry. Gruber i wsp. [37] ocenili wpływ suplementacji immunoaktywnych oligosacharydo´w dzieciom karmionym sztucznie na ujawnienie sie˛ atopowego zapalenia sko´ry w pierwszym roku z˙ycia. Badaniem obje˛to zdrowe, donoszone noworodki z 5 krajo´w Europy, z niskim ryzykiem alergii. Okres interwencji trwał 8 tygodni. Niemowle˛ta karmione były piersia˛, mieszanka˛ wzbogacona˛ o oligosacharydy i mieszanka˛ bez tego dodatku. Do kon´ca pierwszego roku z˙ycia atopowe zapalenie sko´ry wyste˛powało rzadziej w grupie otrzymuja˛cej prebiotyk (5,7%) niz˙ w grupie bez suplementacji (9,7%), a nawet nieznacznie rzadziej niz˙ u niemowla˛t karmionych piersia˛ (7,3%). Uznano, z˙e podaz˙ prebiotyku moz˙e stanowic´ efektywna˛ profilaktyke˛ pierwotna˛ alergii. Van der Aa i wsp. [38] wykazali, z˙e podaz˙ synbiotyku (Bifidobacterium breve M-16 V + galacto/fructooligosacharydy – Immunofortis®), rozpocze˛ta jeszcze w pierwszym po´łroczu z˙ycia u dzieci z atopowym zapaleniem sko´ry, skutkuje znacza˛ca˛ redukcja˛ rozwoju astmy. Po roku cze˛stos´c´ epizodo´w s´wisto´w i dusznos´ci, a takz˙e odsetek dzieci przyjmuja˛cych leki przeciwastmatyczne, były w grupie otrzymuja˛cej synbiotyk znacznie mniejsze niz˙ w grupie nieotrzymuja˛cej suplementacji. Inna˛ składowa˛ mieszanek dla niemowla˛t, o działaniu immunomoduluja˛cym, sa˛ LC-PUFA. Podnoszone jest znaczenie LC-PUFA w patomechanizmie choro´b z kre˛gu atopii. Oddy i wsp. [39] analizowali z kolei zwia˛zek składu tłuszczowego mleka kobiecego z wyste˛powaniem choro´b z kre˛gu atopii u dzieci z rodzin obcia˛z˙onych alergia˛ u przynajmniej jednego z rodzico´w. Mleko badano w 6. tygodniu i 6. miesia˛cu laktacji,
344
pediatria polska 87 (2012) 339–346
a analize˛ zachorowalnos´ci dzieci na choroby atopowe w wieku 6 miesie˛cy i 5 lat. Stwierdzono, z˙e zawartos´c´ LCPUFA v-6 i v-3 w mleku kobiecym u matek dzieci obcia˛z˙onych i nieobcia˛z˙onych rodzinnym wywiadem atopowym, zaro´wno w 6. tygodniu, jak i w 6. miesia˛cu jest poro´wnywalna. Natomiast wykazano, z˙e zwie˛kszony stosunek v-3 do v-6 był zwia˛zany z wypryskiem nieatopowym, co moz˙e potwierdzac´ role˛ zaburzen´ proporcji kwaso´w tłuszczowych w patogenezie stano´w zapalnych i w zakresie funkcjonowania sko´ry. Dla dojrzewania układu immunologicznego znaczenie maja˛ nukleotydy [40, 41]. Sa˛ one takz˙e istotne dla wzrastania, naprawy i ro´z˙nicowania sie˛ przewodu pokarmowego. Ich wysoka koncentracja sprzyja ro´wniez˙ rozwojowi ekosystemu mikrobionto´w przewodu pokarmowego [42]. Moz˙e to niewa˛tpliwie działac´ korzystnie w profilaktyce choro´b alergicznych. Nukleotydy sa˛ jednym z waz˙nych dodatko´w do mieszanek dla niemowla˛t. Ze wzgle˛du na ich włas´ciwos´ci warto dla dzieci z ryzykiem alergii wybierac´ te, kto´re ten dodatek maja˛. Karmienie piersia˛ albo tez˙ karmienie sztuczne mieszanka˛ na bazie mleka krowiego lub inna˛ jest wystarczaja˛ce jedynie u najmłodszych niemowla˛t. Zatem ws´ro´d dzieci zagroz˙onych rozwojem alergii szczego´lnie rozwaz˙nie nalez˙y podejmowac´ decyzje o rozszerzaniu diety. Wykazano zwia˛zki czasu wprowadzania potraw pozamlecznych z uczuleniem na alergeny pokarmowe i powietrznopochodne [43]. Z podsumowania dwo´ch wielkich wieloos´rodkowych badan´ niemieckich [3], GINIplus i LISAplus, obejmuja˛cych ponad 9 tysie˛cy dzieci, w tym podgrupe˛ dzieci z rodzinnym obcia˛z˙eniem alergia˛, nie wynika, aby opo´z´nione wprowadzanie produkto´w niemlecznych czy unikanie tylko silnie alergizuja˛cych produkto´w wpływało prewencyjnie w stosunku do rozwoju alergii. Jednak takz˙e bardzo wczesne (przed 17. tygodniem z˙ycia) wprowadzenie nowych produkto´w, jak i szybkie rozszerzenie ilos´ci spoz˙ywanych przez dziecko pokarmo´w moz˙e zwie˛kszyc´ prawdopodobien´stwo po´z´niejszej alergii. Dla zmniejszenia ryzyka atopii postuluje sie˛ wie˛c stopniowe i pojedyncze wprowadzanie nowych produkto´w, nie wczes´niej niz˙ w 4. i nie po´z´niej niz˙ w 6. miesia˛cu z˙ycia [2, 13, 15, 44]. Niekto´rzy autorzy nakazuja˛ szczego´lna˛ ostroz˙nos´c´ we wprowadzaniu jaja kurzego i zalecaja˛ podawanie go po 6. miesia˛cu z˙ycia [14]; inni uwaz˙aja˛, z˙e jajo nalez˙y wprowadzac´ do diety, podobnie jak inne produkty, tj. mie˛dzy 4. a 6. miesia˛cem z˙ycia [44]. Nietypowe wyniki badan´ opublikowali Katz i wsp. [45]. Na podstawie analizy obejmuja˛cej grupe˛ ponad 13 tysie˛cy dzieci oszacowali oni, z˙e ogo´lna cze˛stos´c´ alergii na białko mleka krowiego wynosi 0,5%. Co ciekawe, u dzieci z alergia˛ IgEzalez˙na˛ na białka mleka krowiego mleko wprowadzano do diety znacznie po´z´niej (s´rednio 116,1 dnia z˙ycia) niz˙ u dzieci, u kto´rych uczulenie sie˛ nie rozwine˛ło (s´rednio 61,5 dnia z˙ycia). Jeszcze bardziej zdumiewa, z˙e bardzo wczesne wprowadzenie mleka do diety dzieci było zwia˛zane z najniz˙szym ryzykiem rozwoju alergii – tylko 0,05% dzieci, podczas gdy odsetek ten wynosił 1,75% u tych dzieci, u kto´rych mleko krowie zostało wprowadzone do diety pomie˛dzy 105. a 194. dniem z˙ycia. Decyzja o wyborze mieszanki dla niemowle˛cia karmionego (lub dokarmianego) sztucznie, zagroz˙onego rozwojem alergii, nalez˙y do neonatologa, połoz˙nej, lekarza pierwszego kontaktu – pediatry lub lekarza rodzinnego. Interwencje z˙ywieniowe
moga˛ zapobiec lub opo´z´nic´ rozwo´j alergii u niemowle˛cia. Aby były w pełni skuteczne, powinny byc´ podje˛te wczes´nie. Tymczasem okazuje sie˛, z˙e s´wiadomos´c´ lekarzy doradzaja˛cych w tym wzgle˛dzie nie jest wystarczaja˛ca. W badaniach włoskich, Passariello i wsp. [46] wykazali, z˙e porady udzielane matkom dzieci z grup ryzyka przy wypisie z klinik połoz˙niczych cze˛sto sa˛ niezgodne z rekomendacjami. Konieczne jest zatem podje˛cie szerokich działan´ poprawiaja˛cych s´wiadomos´c´ lekarzy w tym zakresie.
Wkład autoro´w/Authors’ contributions Według kolejnos´ci.
Konflikt interesu/Conflict of interest Nie wyste˛puje.
p i s´ m i e n n i c t w o / r e f e r e n c e s
[1] Ngamphaiboon J, Chatchatee P, Thongkaew T. Cow’s milk allergy in Thai children. Asian Pac J Allergy Immunol 2008;26(4):199–204. [2] Kaczmarski M, Wasilewska J, Jarocka-Cyrta E, Cudowska B, Z˙ur E, Matuszewska E, et al. Polskie stanowisko w sprawie alergii pokarmowej u dzieci i młodziez˙y. Post Dermatol Alergol 2011;28(supl 2):1–41. [3] Sausenthaler S, Heinrich J, Koletzko S, GINIplus and LISAplus Study Groups. Early diet and the risk of allergy: what can we learn from the prospective birth cohort studies GINIplus and LISAplus? Am J Clin Nutr 2011;94(6 Supl):2012–2017. [4] Kim JY, Kwon JH, Ahn SH, Lee SI, Han YS, Choi YO, et al. Effect of probiotic mix (Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus acidophilus) in the primary prevention of eczema: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2010;21 (2 Pt 2):386–393. [5] Furuhjelm C, Warstedt K, Larsson J, Fredriksson M, Bo¨ttcher MF, Fa¨lth-Magnusson K, et al. Fish oil supplementation in pregnancy and lactation may decrease the risk of infant allergy. Acta Paediatr 2009;98(9):1461–1467. [6] Kukkonen K, Savilahti E, Haahtela T, Juntunen-Backman K, Korpela R, Poussa T, et al. Probiotics and prebiotic galactooligosaccharides in the prevention of allergic diseases: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2007;119(1):192–198. [7] Klemens CM, Berman DR, Mozurkewich EL. The effect of perinatal omega-3 fatty acid supplementation on inflammatory markers and allergic diseases: a systematic review. BJOG 2011;118(8):916–925. [8] Zawisza E, Bardadin J. Endotoksyny w profilaktyce choro´b alergicznych. Alergia 2008;3:37–38. [9] Kallioma¨ki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001;357 (9262):1076–1079. [10] Beck M, Zelczak G, Lentze MJ. Abnormal fatty acid composition in umbilical cord blood of infants at high risk of atopic disease. Acta Paediatr 2000;89(3):279–284. [11] Dunstan JA, Mori TA, Barden A, Beilin LJ, Taylor AL, Holt PG, et al. Fish oil supplementation in pregnancy modifies
pediatria polska 87 (2012) 339–346
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
neonatal allergen-specific immune responses and clinical outcomes in infants at high risk of atopy: a randomized, controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6): 1178–1184. Alexander DD, Schmitt DF, Tran NL, Barraj LM, Cushing CA. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and atopic dermatitis risk reduction: a systematic review of the literature. Nutr Rev 2010;68(4):232–245. Shao J, Sheng J, Dong W, Li YZ, Yu SC. Effects of feeding intervention on development of eczema in atopy high-risk infants: an 18-month follow-up study. Zhonghua Er Ke Za Zhi 2006;44(9):684–687. Han YS, Park HY, Ahn KM, Lee JS, Choi HM, Lee SI. Shortterm effect of partially hydrolyzed formula on the prevention of development of atopic dermatitis in infants at high risk. J Korean Med Sci 2003;18(4):547–551. Thygarajan A, Burks AW. American Academy of Pediatrics recommendations on the effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease. Curr Opin Pediatr 2008;20(6):698–702. Osborn DA, Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD003664. van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al. Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy 2003;58(9):833–843. Iskedjian M, Szajewska H, Spieldenner J, Farah B, Berbari J. Meta-analysis of a partially hydrolysed 100%-whey infant formula vs. extensively hydrolysed infant formulas in the prevention of atopic dermatitis. Curr Med Res Opin 2010;26 (11):2599–2606. Iskedjian M, Dupont C, Spieldenner J, Kanny G, Raynaud F, Farah B, et al. Economic evaluation of a 100% whey-based, partially hydrolysed formula in the prevention of atopic dermatitis among French children. Curr Med Res Opin 2010;26(11):2607–2626. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(4):422–430. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin 2010;26 (2):423–437. Nentwich I, Michkova´ E, Nevoral J, Urbanek R, Sze´pfalusi Z. Cow’s milk-specific cellular and humoral immune responses and atopy skin symptoms in infants from atopic families fed a partially (pHF) or extensively (eHF) hydrolyzed infant formula. Allergy 2001;56(12): 1144–1156. Exl BM, Deland U, Secretin MC, Preysch U, Wall M, Shmerling DH. Improved general health status in an unselected infant population following an allergen-reduced dietary intervention programme: the ZUFF-STUDYPROGRAMME. Part II: infant growth and health status to age 6 months. Eur J Nutr 2000;39(4):145–156. Kuo HC, Liu CA, Ou CY, Hsu TY, Wang CL, Huang HC, et al. Partial protein-hydrolyzed infant formula decreased food sensitization but not allergic diseases in a prospective birth cohort study. Int Arch Allergy Immunol 2011;154 (4):310–317. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Kra¨mer U, Link E, Bollrath C, Brockow I, et al., GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121 (6):1442–1447.
345
[26] Chan YH, Shek LP, Aw M, Quak SH, Lee BW. Use of hypoallergenic formula in the prevention of atopic disease among Asian children. J Paediatr Child Health 2002;38 (1):84–88. [27] Oldaeus G, Anjou K, Bjo¨rkste´n B, Moran JR, Kjellman NI. Extensively and partially hydrolysed infant formulas for allergy prophylaxis. Arch Dis Child 1997;77(1):4–10. [28] Lowe AJ, Hosking CS, Bennett CM, Allen KJ, Axelrad C, Carlin JB, et al. Effect of a partially hydrolyzed whey infant formula at weaning on risk of allergic disease in high-risk children: a randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2011;128(2):360–365. [29] Cantani A, Micera M. Allergenicity of a whey hypoallergenic formula in genetically at risk babies: four case reports. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2005;9(3):179–182. [30] Hays T, Wood RA. A systematic review of the role of hydrolyzed infant formulas in allergy prevention. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159(9):810–816. [31] von Berg A. Modified proteins in allergy prevention. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program 2009;64:239–247. [32] Young SL, Simon MA, Baird MA, Tannock GW, Bibiloni R, Spencely K, et al. Bifidobacterial species differentially affect expression of cell surface markers and cytokines of dendritic cells harvested from cord blood. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11(4):686–690. [33] Moro G, Arslanoglu S, Stahl B, Jelinek J, Wahn U, Boehm G. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006;91(10):814–819. [34] Holscher HD, Faust KL, Czerkies LA, Litov R, Ziegler EE, Lessin H, et al. Effects of prebiotic-containing infant formula on gastrointestinal tolerance and fecal microbiota in a randomized controlled trial. J Parenter Enteral Nutr 2012;36(1 Supl):95–105. [35] Schouten B, Van Esch BC, Kormelink TG, Moro GE, Arslanoglu S, Boehm G, et al. Non-digestible oligosaccharides reduce immunoglobulin free light-chain concentrations in infants at risk for allergy. Pediatr Allergy Immunol 2011;22(5):537–542. [36] van Hoffen E, Ruiter B, Faber J, M’Rabet L, Knol EF, Stahl B, et al. A specific mixture of short-chain galactooligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides induces a beneficial immunoglobulin profile in infants at high risk for allergy. Allergy 2009;64(3):484–487. [37] Grber C, van Stuijvenberg M, Mosca F, Moro G, Chirico G, Braegger CP, et al., MIPS 1 Working Group. Reduced occurrence of early atopic dermatitis because of immunoactive prebiotics among low-atopy-risk infants. J Allergy Clin Immunol 2010;126(4):791–797. [38] van der Aa LB, van Aalderen WM, Heymans HS, Henk Sillevis Smitt J, Nauta AJ, Knippels LM, et al., Synbad Study Group. Synbiotics prevent asthma-like symptoms in infants with atopic dermatitis. Allergy 2011;66(2):170–177. [39] Oddy WH, Pal S, Kusel MM, Vine D, de Klerk NH, Hartmann P, et al. Atopy, eczema and breast milk fatty acids in a high-risk cohort of children followed from birth to 5 yr. Pediatr Allergy Immunol 2006;17(1):4–10. [40] Buck RH, Thomas DL, Winship TR, Cordle CT, Kuchan MJ, Baggs GE, et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 2: Immune cell development. Pediatr Res 2004;56(6):891–900. [41] Schaller JP, Kuchan MJ, Thomas DL, Cordle CT, Winship TR, Buck RH, et al. Effect of dietary ribonucleotides on infant immune status. Part 1: Humoral responses. Pediatr Res 2004;56(6):883–890. [42] Singhal A, Macfarlane G, Macfarlane S, Lanigan J, Kennedy K, Elias-Jones A, et al. Dietary nucleotides and fecal microbiota in formula-fed infants: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2008;87(6):1785–1792.
346
pediatria polska 87 (2012) 339–346
[43] Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Haapala AM, Kronberg-Kippila¨ C, et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years. Pediatrics 2010;125(1):50–59. [44] Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE, Gurrin LC, Robinson MN, et al. Can early introduction of egg prevent egg allergy in infants? A population-based study. J Allergy Clin Immunol 2010;126(4):807–813.
[45] Katz Y, Rajuan N, Goldberg MR, Eisenberg E, Heyman E, Cohen A, et al. Early exposure to cow’s milk protein is protective against IgE-mediated cow’s milk protein allergy. J Allergy Clin Immunol 2010;126(1):77–82. [46] Passariello A, Terrin G, Baldassarre ME, Bisceglia M, Ruotolo S, Berni Canani R. Adherence to recommendations for primary prevention of atopic disease in neonatology clinical practice. Pediatr Allergy Immunol 2010;21(5):889–891.