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Atteinte cardiaque de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) : données issue d’une cohorte monocentrique
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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104
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Néphrologie, hôpital Couple-Enfant, La Tronche Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, AP–HP, Paris 12 Médecine interne, CH d’Avignon, Avignon 13 Anatomie pathologique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, Paris 14 Néphrologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil 15 Sevice de médecins interne, hôpital Belle-Isle, Metz 16 Médecine interne, CHU de l’Archet, Nice 17 Service de néphrologie, CHU de la Conception, Marseille 18 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 19 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris 20 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Nezam) 11
Introduction Les vascularites associées aux ANCA (VAA) sont une cause fréquente de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP). Au décours d’une poussée, le pronostic est dominé par le risque d’évolution vers une insuffisance rénale terminale (IRT) ou le décès. L’étude prospective multicentrique PEXIVAS, incluant des patients en poussée sévère de VAA avec hémorragie alvéolaire et/ou insuffisance rénale (avec un DFGe < 50 mL/min/1,73 m2 ), a montré que les échanges plasmatiques (EP) ne réduisaient pas la survenue d’IRT et/ou de décès. Cette étude n’a cependant pas évalué l’impact pronostique de la biopsie rénale sur le devenir de la fonction rénale. Notre objectif était d’évaluer si les lésions histologiques rénales pouvaient prédire le devenir de la fonction rénale chez les patients avec VAA traités par EP. Matériels et méthodes Nous avons inclus dans cette étude rétrospective multicentrique des patients avec granulomatose avec polyangéite (GPA), polyangéite microscopique (PAM) ou vascularite limitée au rein, traités par EP pour une GNRP et ayant eu une biopsie rénale initiale. Deux classifications histologiques ont été utilisées : celle de Berden distinguant 4 classes (focale, à croissants, mixte, scléreuse), et celle de Brix distinguant 3 groupes à risque (faible, intermédiaire, élevé) et utilisant le pourcentage de glomérules normaux, le pourcentage de fibrose interstitielle et atrophie tubulaire et le DFGe initial. Le critère de jugement principal était l’indépendance de la dialyse et la survie à 12 mois. Les critères secondaires étaient un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 à 12 mois et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 à 12 mois par rapport au début de la poussée. Résultats Nous avons inclus 163 patients : 99 (60 %) hommes, 92 (56 %) avec ANCA-MPO, 65 (40 %) avec ANCA-PR3 ; créatininémie initiale 555 ± 274 mol/L, 62 (38 %) avec hémorragie alvéolaire ; 139 (85 %) ont rec¸u du cyclophosphamide et 30 (18 %) du rituximab ; 74 (45 %) ont nécessité initialement le recours à l’épuration extra-rénale. Le nombre moyen d’EP était de 7,0 ± 2,3. Les classes de Berden étaient focales dans 19 %, à croissants dans 39 %, mixtes dans 20 % et scléreuses dans 21 %. Selon la classification de Brix, 11 % des patients avait un risque bas, 48 % un risque intermédiaire et 41 % un risque élevé. Les classifications de Berden et de Brix étaient toutes les deux fortement associées à la survenue du critère de jugement principal : indépendance de la dialyse et survie à 12 mois (respectivement c224,9, p < 0,0001, et c211,7, p = 0,003). De plus, la créatininémie initiale n’était pas différente dans les deux groupes (526 ± 252 mol/L dans le groupe avec bon pronostic vs 597 ± 300 mol/L dans le groupe avec mauvais pronostic, p = 0,11). Concernant les critères secondaires : un DFGe > 30 mL/min/ 1,73 m2 à 12 mois était associé à la classification de Berden (c214,0, p = 0,003) et de Brix (c217,3, p = 0,0002) ; et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 était également associé avec la classification de Berden (c218,1, p = 0,0004) et de Brix (c217,7, p = 0,0001). Conclusion Dans cette cohorte de patients traitées par EP pour poussée rénale de VAA, nos résultats suggèrent que les résultats de la biopsie rénale initiale sont fortement associés au devenir de la
fonction rénale à 12 mois. La biopsie rénale doit être réalisée chez les patients avec poussée rénale de VAA pour aider les cliniciens à identifier les patients qui pourraient bénéficier le plus des EP. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.057 CO049
Atteinte cardiaque de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) : données issue d’une cohorte monocentrique S. Sartorelli 1 , P. Cohen 2 , B. Dunogué 3 , X. Puéchal 4 , L. Mouthon 4 , L. Guillevin 4 , B. Terrier 5,∗ , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Rheumatology, Hospital, Milan, Italie 2 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 3 Service de médecine interne, centre de référence maladies systémiques auto-immunes rares d’Île-de-France, Hôpital Cochin, Paris 4 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris 5 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite systémique nécrosante caractérisée par une éosinophilie sanguine et tissulaire et de l’asthme. L’atteinte cardiaque est une préoccupation majeure qui a déjà été décrite comme étant la principale cause de mortalité. Cependant, les définitions de cette atteinte diffèrent selon les études. Notre objectif était de décrire les manifestations initiales et l’évolution des atteintes cardiaques au cours de la GEPA. Patients et méthodes Cette étude monocentrique rétrospective a porté sur tous les patients atteints de GEPA suivis dans notre centre. Les caractéristiques des patients et de la maladie ont été recueillies au moment du diagnostic et tout au long du suivi, en particulier les évaluations cardiologiques. L’atteinte cardiaque était définie comme la présence de signes cliniques ou extra-cliniques de cardiopathie patente, sans autre cause potentielle identifiée. Les rechutes, les événements cardiaques majeurs (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, ischémie myocardique) et les causes de décès ont été recueillis. Résultats Cent cinquante patients avec GEPA ont été inclus (78 hommes, âge 47,8 ± 15,9 ans). Les caractéristiques au diagnostic étaient : asthme (99 %), éosinophilie sanguine (95 %), anomalies naso-sinusiennes (84 %), infiltrats pulmonaires (51 %), neuropathie périphérique (57 %) et histologie montrant des infiltrats riches en éosinophiles (19 %). Trente-neuf pour cent des patients avaient des ANCA positifs. La valeur médiane du BVAS était de 17,5 [IQR : 13–22]. Soixante-cinq patients (43 %) avaient une atteinte cardiaque, 55 (85 %) ayant été diagnostiquées au diagnostic de la GEPA et 10 (15 %) au cours du suivi. Les principales manifestations cliniques étaient : douleur thoracique (16 %), œdèmes périphériques (8 %), palpitations (4 %), défaillance cardiaque (3 %) et arythmie (1 %). Les patients avec atteinte cardiaque, comparés à ceux sans, étaient moins fréquemment positifs pour les ANCA (27 % vs 48 %, p = 0,02), avaient moins de neuropathie périphérique (46 % vs 66 %, p = 0,02) et avaient un taux plus élevé d’éosinophiles (9748 ± 7639 vs 6346 ± 5291/mm3 , p = 0,004). Les patients avec atteinte cardiaque avaient un ECG anormal dans 70 %, une échocardiographie anormale dans 68 % (dont épanchement péricardique dans 42 %, dysfonction ventriculaire gauche dans 31 %), et une IRM cardiaque anormale dans 98 % (dont dysfonction ventriculaire gauche dans 43 %, œdème myocardique dans
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104
24 % et rehaussement tardif de gadolinium dans 74 %). Cependant, l’ECG, l’échocardiographie et l’IRM cardiaque étaient également anormaux chez 32 %, 40 % et 61 % des patients sans cardiopathie patente, respectivement. Après un suivi moyen de 121 ± 97 mois, 65 patients (43 %) ont présenté une rechute de la vascularite, sans différence entre ceux avec et sans atteinte cardiaque (37 vs 48 %, p = 0,19). Cependant, 46 % des patients avec atteinte cardiaque initiale présentaient une rechute cardiaque. Des événements cardiaques majeurs sont survenus chez 17/150 patients (11 %), le plus souvent chez des patients ayant une atteinte cardiaque initiale (18 % vs 6 %, p = 0,02). Enfin, 4 patients sont décédés, mais aucun en raison de l’atteinte cardiaque. Conclusion L’atteinte cardiaque est fréquente au cours des GEPA prises en charge dans un centre tertiaire, en particulier chez les patients sans ANCA, ayant un taux plus élevé d’éosinophiles et pas de neuropathie périphérique. Le pronostic à long terme semble meilleur que ceux rapportés précédemment. Cependant, en l’absence d’une définition consensuelle de l’atteinte cardiaque, les comparaisons entre les études restent difficiles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.058 CO050
Réduction du nombre de perfusions de rituximab au début du traitement d’entretien des vascularites associées aux ANCA. Résultats d’une analyse post-hoc de l’essai contrôlé randomisé MAINRITSAN2 P. Charles 1,∗ , A. Dechartres 2 , B. Terrier 3 , P. Cohen 4 , S. Faguer 5 , A. Huart 6 , M. Hamidou 7 , C. Agard 7 , B. Bonnotte 8 , M. Samson 8 , A. Karras 9 , N. Jourde-Chiche 10 , F. Lifermann 11 , P. Gobert 12 , C. Hanrotel-Saliou 13 , P. Godmer 14 , N. Martin-Silva 15 , G. Pugnet 16 , M. Matignon 17 , L. Guillevin 18 , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Médecine interne, l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris 2 Biostatistique, AP–HP, Paris 3 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 4 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 5 Département de néphrologie et transplantation d’organes, 1, avenue Jean-Poulhes, 31059 Toulouse 6 Département de néphrologie et de transplantation d’organes, hôpital Rangueil, Toulouse 7 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 8 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 9 Néphrologie, HEGP, 15, rue Louis-Blanc, 75015 Paris 10 Service de néphrologie, CHU de la Conception, Marseille 11 Médecine interne, CH, Dax 12 Médecine interne, CH Avignon, Avignon 13 Néphrologie, CHU, Brest 14 Médecine interne, CH Bretagne Atlantique, Vannes 15 Médecine interne, avenue Côte-de-Nacre, Caen 16 Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse 17 Néphrologie, CH Intercommunal Créteil, Créteil 18 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Charles) Introduction Le rituximab a démontré sa supériorité sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associées aux ANCA (VAA) [1]. L’essai MAINRITSAN2 [2] a été conc¸u pour comparer un schéma de perfusion de rituximab « à la demande » au schéma de 5 perfusions de rituximab à dates fixes. Dans le bras « à la demande », les patients ont rec¸u une perfusion
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de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection uniquement après la réapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquée du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systématique », les patients ont rec¸u 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis à j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne différaient pas significativement entre les 2 groupes à 28 mois. L’objectif de cette étude post-hoc était d’évaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab à j14 sur les taux de rechutes précoces. Patients et méthodes Une analyse post-hoc des données de l’essai MAINRITSAN 2 a été réalisée. Les critères d’évaluation principaux étaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont été définies comme une réapparition ou une aggravation des symptômes du VAA, c’est-à-dire un BVAS > 0. Nous avons effectué des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (première poussée de VAA ou rechute). L’évolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont été analysées. Résultats Parmi les 161 patients inclus dans l’étude, le nombre de patients vivants sans rechute était 80/81 (99 %) à 3 mois, 78/81 (96 %) à 6 mois, 76/81 (94 %) à 9 mois et 76/81 (94 %) à 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab à j0 et j14 et 78/80 (98 %) à 3 mois, 75/80 (95 %) à 6 mois, 73/80 (91 %) à 9 mois, 72/80 (90 %) à 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion à j0. Il n’y avait pas de différence entre les groupes. Que les patients aient rec¸u du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifié ces résultats. La déplétion lymphocytaire B était similaire dans les 2 bras. Conclusion La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d’entretien de rémission n’a pas modifié le taux de survie sans récidive précoce, ce qui peut suggérer que cette perfusion puisse être supprimée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Guillevin L, et al. N Engl J Med 2014;371:1771–80. [2] Charles P, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:1143–9. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.059 CO051
Comparaison d’un traitement d’entretien prolongé par rituximab contre un traitement d’entretien de durée conventionnelle dans les vascularites associées aux ANCA. Étude prospective, multicentrique, contrôlée, randomisée contre placebo P. Charles 1,∗ , E. Perrodeau 2 , M. Samson 3 , B. Bonnotte 3 , M. Hamidou 4 , C. Agard 4 , A. Huart 5 , A. Karras 6 , F. Lifermann 7 , P. Godmer 8 , P. Cohen 9 , C. Hanrotel-Saliou 10 , N. Martin-Silva 11 , G. Pugnet 12 , F. Maurier 13 , J. Sibilia 14 , P.L. Carron 15 , P. Gobert 16 , N. Meaux-Ruault 17 , L. Guillevin 18 , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Médecine interne, l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris 2 Épidémiologie clinique, hôpital Hôtel-Dieu, Paris 3 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 4 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 5 Département de néphrologie et de transplantation d’organes, hôpital Rangueil, Toulouse 6 Néphrologie, HEGP, 15, rue Louis-Blanc, 75015 Paris 7 Médecine interne, CH, Dax 8 Médecine interne, CH de Bretagne Atlantique, Vannes 9 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104
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Néphrologie, hôpital Couple-Enfant, La Tronche Urgences néphrologiques et transplantation rénale, hôpital Tenon, AP–HP, Paris 12 Médecine interne, CH d’Avignon, Avignon 13 Anatomie pathologique, hôpital européen Georges-Pompidou, AP–HP, Paris 14 Néphrologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil 15 Sevice de médecins interne, hôpital Belle-Isle, Metz 16 Médecine interne, CHU de l’Archet, Nice 17 Service de néphrologie, CHU de la Conception, Marseille 18 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 19 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris 20 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Nezam) 11
Introduction Les vascularites associées aux ANCA (VAA) sont une cause fréquente de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP). Au décours d’une poussée, le pronostic est dominé par le risque d’évolution vers une insuffisance rénale terminale (IRT) ou le décès. L’étude prospective multicentrique PEXIVAS, incluant des patients en poussée sévère de VAA avec hémorragie alvéolaire et/ou insuffisance rénale (avec un DFGe < 50 mL/min/1,73 m2 ), a montré que les échanges plasmatiques (EP) ne réduisaient pas la survenue d’IRT et/ou de décès. Cette étude n’a cependant pas évalué l’impact pronostique de la biopsie rénale sur le devenir de la fonction rénale. Notre objectif était d’évaluer si les lésions histologiques rénales pouvaient prédire le devenir de la fonction rénale chez les patients avec VAA traités par EP. Matériels et méthodes Nous avons inclus dans cette étude rétrospective multicentrique des patients avec granulomatose avec polyangéite (GPA), polyangéite microscopique (PAM) ou vascularite limitée au rein, traités par EP pour une GNRP et ayant eu une biopsie rénale initiale. Deux classifications histologiques ont été utilisées : celle de Berden distinguant 4 classes (focale, à croissants, mixte, scléreuse), et celle de Brix distinguant 3 groupes à risque (faible, intermédiaire, élevé) et utilisant le pourcentage de glomérules normaux, le pourcentage de fibrose interstitielle et atrophie tubulaire et le DFGe initial. Le critère de jugement principal était l’indépendance de la dialyse et la survie à 12 mois. Les critères secondaires étaient un DFGe > 30 mL/min/1,73 m2 à 12 mois et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 à 12 mois par rapport au début de la poussée. Résultats Nous avons inclus 163 patients : 99 (60 %) hommes, 92 (56 %) avec ANCA-MPO, 65 (40 %) avec ANCA-PR3 ; créatininémie initiale 555 ± 274 mol/L, 62 (38 %) avec hémorragie alvéolaire ; 139 (85 %) ont rec¸u du cyclophosphamide et 30 (18 %) du rituximab ; 74 (45 %) ont nécessité initialement le recours à l’épuration extra-rénale. Le nombre moyen d’EP était de 7,0 ± 2,3. Les classes de Berden étaient focales dans 19 %, à croissants dans 39 %, mixtes dans 20 % et scléreuses dans 21 %. Selon la classification de Brix, 11 % des patients avait un risque bas, 48 % un risque intermédiaire et 41 % un risque élevé. Les classifications de Berden et de Brix étaient toutes les deux fortement associées à la survenue du critère de jugement principal : indépendance de la dialyse et survie à 12 mois (respectivement c224,9, p < 0,0001, et c211,7, p = 0,003). De plus, la créatininémie initiale n’était pas différente dans les deux groupes (526 ± 252 mol/L dans le groupe avec bon pronostic vs 597 ± 300 mol/L dans le groupe avec mauvais pronostic, p = 0,11). Concernant les critères secondaires : un DFGe > 30 mL/min/ 1,73 m2 à 12 mois était associé à la classification de Berden (c214,0, p = 0,003) et de Brix (c217,3, p = 0,0002) ; et un gain de DFGe > 15 mL/min/1,73 m2 était également associé avec la classification de Berden (c218,1, p = 0,0004) et de Brix (c217,7, p = 0,0001). Conclusion Dans cette cohorte de patients traitées par EP pour poussée rénale de VAA, nos résultats suggèrent que les résultats de la biopsie rénale initiale sont fortement associés au devenir de la
fonction rénale à 12 mois. La biopsie rénale doit être réalisée chez les patients avec poussée rénale de VAA pour aider les cliniciens à identifier les patients qui pourraient bénéficier le plus des EP. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.057 CO049
Atteinte cardiaque de la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (Churg-Strauss) : données issue d’une cohorte monocentrique S. Sartorelli 1 , P. Cohen 2 , B. Dunogué 3 , X. Puéchal 4 , L. Mouthon 4 , L. Guillevin 4 , B. Terrier 5,∗ , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Rheumatology, Hospital, Milan, Italie 2 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 3 Service de médecine interne, centre de référence maladies systémiques auto-immunes rares d’Île-de-France, Hôpital Cochin, Paris 4 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris 5 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Terrier) Introduction La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA) est une vascularite systémique nécrosante caractérisée par une éosinophilie sanguine et tissulaire et de l’asthme. L’atteinte cardiaque est une préoccupation majeure qui a déjà été décrite comme étant la principale cause de mortalité. Cependant, les définitions de cette atteinte diffèrent selon les études. Notre objectif était de décrire les manifestations initiales et l’évolution des atteintes cardiaques au cours de la GEPA. Patients et méthodes Cette étude monocentrique rétrospective a porté sur tous les patients atteints de GEPA suivis dans notre centre. Les caractéristiques des patients et de la maladie ont été recueillies au moment du diagnostic et tout au long du suivi, en particulier les évaluations cardiologiques. L’atteinte cardiaque était définie comme la présence de signes cliniques ou extra-cliniques de cardiopathie patente, sans autre cause potentielle identifiée. Les rechutes, les événements cardiaques majeurs (insuffisance cardiaque, troubles du rythme, ischémie myocardique) et les causes de décès ont été recueillis. Résultats Cent cinquante patients avec GEPA ont été inclus (78 hommes, âge 47,8 ± 15,9 ans). Les caractéristiques au diagnostic étaient : asthme (99 %), éosinophilie sanguine (95 %), anomalies naso-sinusiennes (84 %), infiltrats pulmonaires (51 %), neuropathie périphérique (57 %) et histologie montrant des infiltrats riches en éosinophiles (19 %). Trente-neuf pour cent des patients avaient des ANCA positifs. La valeur médiane du BVAS était de 17,5 [IQR : 13–22]. Soixante-cinq patients (43 %) avaient une atteinte cardiaque, 55 (85 %) ayant été diagnostiquées au diagnostic de la GEPA et 10 (15 %) au cours du suivi. Les principales manifestations cliniques étaient : douleur thoracique (16 %), œdèmes périphériques (8 %), palpitations (4 %), défaillance cardiaque (3 %) et arythmie (1 %). Les patients avec atteinte cardiaque, comparés à ceux sans, étaient moins fréquemment positifs pour les ANCA (27 % vs 48 %, p = 0,02), avaient moins de neuropathie périphérique (46 % vs 66 %, p = 0,02) et avaient un taux plus élevé d’éosinophiles (9748 ± 7639 vs 6346 ± 5291/mm3 , p = 0,004). Les patients avec atteinte cardiaque avaient un ECG anormal dans 70 %, une échocardiographie anormale dans 68 % (dont épanchement péricardique dans 42 %, dysfonction ventriculaire gauche dans 31 %), et une IRM cardiaque anormale dans 98 % (dont dysfonction ventriculaire gauche dans 43 %, œdème myocardique dans
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104
24 % et rehaussement tardif de gadolinium dans 74 %). Cependant, l’ECG, l’échocardiographie et l’IRM cardiaque étaient également anormaux chez 32 %, 40 % et 61 % des patients sans cardiopathie patente, respectivement. Après un suivi moyen de 121 ± 97 mois, 65 patients (43 %) ont présenté une rechute de la vascularite, sans différence entre ceux avec et sans atteinte cardiaque (37 vs 48 %, p = 0,19). Cependant, 46 % des patients avec atteinte cardiaque initiale présentaient une rechute cardiaque. Des événements cardiaques majeurs sont survenus chez 17/150 patients (11 %), le plus souvent chez des patients ayant une atteinte cardiaque initiale (18 % vs 6 %, p = 0,02). Enfin, 4 patients sont décédés, mais aucun en raison de l’atteinte cardiaque. Conclusion L’atteinte cardiaque est fréquente au cours des GEPA prises en charge dans un centre tertiaire, en particulier chez les patients sans ANCA, ayant un taux plus élevé d’éosinophiles et pas de neuropathie périphérique. Le pronostic à long terme semble meilleur que ceux rapportés précédemment. Cependant, en l’absence d’une définition consensuelle de l’atteinte cardiaque, les comparaisons entre les études restent difficiles. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.058 CO050
Réduction du nombre de perfusions de rituximab au début du traitement d’entretien des vascularites associées aux ANCA. Résultats d’une analyse post-hoc de l’essai contrôlé randomisé MAINRITSAN2 P. Charles 1,∗ , A. Dechartres 2 , B. Terrier 3 , P. Cohen 4 , S. Faguer 5 , A. Huart 6 , M. Hamidou 7 , C. Agard 7 , B. Bonnotte 8 , M. Samson 8 , A. Karras 9 , N. Jourde-Chiche 10 , F. Lifermann 11 , P. Gobert 12 , C. Hanrotel-Saliou 13 , P. Godmer 14 , N. Martin-Silva 15 , G. Pugnet 16 , M. Matignon 17 , L. Guillevin 18 , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Médecine interne, l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris 2 Biostatistique, AP–HP, Paris 3 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris 4 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris 5 Département de néphrologie et transplantation d’organes, 1, avenue Jean-Poulhes, 31059 Toulouse 6 Département de néphrologie et de transplantation d’organes, hôpital Rangueil, Toulouse 7 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 8 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 9 Néphrologie, HEGP, 15, rue Louis-Blanc, 75015 Paris 10 Service de néphrologie, CHU de la Conception, Marseille 11 Médecine interne, CH, Dax 12 Médecine interne, CH Avignon, Avignon 13 Néphrologie, CHU, Brest 14 Médecine interne, CH Bretagne Atlantique, Vannes 15 Médecine interne, avenue Côte-de-Nacre, Caen 16 Service de médecine interne, CHU Toulouse Purpan, Toulouse 17 Néphrologie, CH Intercommunal Créteil, Créteil 18 Centre de référence des maladies systémiques auto-immunes rares, hôpital Cochin, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Charles) Introduction Le rituximab a démontré sa supériorité sur l’azathioprine dans le traitement de maintenance des vascularites associées aux ANCA (VAA) [1]. L’essai MAINRITSAN2 [2] a été conc¸u pour comparer un schéma de perfusion de rituximab « à la demande » au schéma de 5 perfusions de rituximab à dates fixes. Dans le bras « à la demande », les patients ont rec¸u une perfusion
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de 500 mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection uniquement après la réapparition des lymphocytes CD19 ou des ANCA, ou une augmentation marquée du titre des ANCA, et ce tous les 3 mois jusqu’au 18e mois. Dans le bras « systématique », les patients ont rec¸u 500 mg de rituximab lors de la randomisation, puis à j14 et aux mois 6, 12 et 18. Les taux de rechute ne différaient pas significativement entre les 2 groupes à 28 mois. L’objectif de cette étude post-hoc était d’évaluer l’effet de l’abandon de la perfusion de 500 mg de rituximab à j14 sur les taux de rechutes précoces. Patients et méthodes Une analyse post-hoc des données de l’essai MAINRITSAN 2 a été réalisée. Les critères d’évaluation principaux étaient le taux de survie sans rechute aux mois 3, 6, 9 et 12 dans chaque bras de l’essai MAINRITSAN2. Les rechutes ont été définies comme une réapparition ou une aggravation des symptômes du VAA, c’est-à-dire un BVAS > 0. Nous avons effectué des analyses exploratoires en sous-groupes en fonction du traitement d’induction (cyclophosphamide ou rituximab) et du type de maladie (première poussée de VAA ou rechute). L’évolution des lymphocytes CD19 et des ANCA ont été analysées. Résultats Parmi les 161 patients inclus dans l’étude, le nombre de patients vivants sans rechute était 80/81 (99 %) à 3 mois, 78/81 (96 %) à 6 mois, 76/81 (94 %) à 9 mois et 76/81 (94 %) à 12 mois pour les patients recevant des perfusions de rituximab à j0 et j14 et 78/80 (98 %) à 3 mois, 75/80 (95 %) à 6 mois, 73/80 (91 %) à 9 mois, 72/80 (90 %) à 12 mois pour les patients recevant une seule perfusion à j0. Il n’y avait pas de différence entre les groupes. Que les patients aient rec¸u du cyclophosphamide ou du rituximab comme traitement d’induction ou le statut rechuteur ou non des patients n’ont pas modifié ces résultats. La déplétion lymphocytaire B était similaire dans les 2 bras. Conclusion La suppression de la dose de 500 mg au jour 14 du traitement d’entretien de rémission n’a pas modifié le taux de survie sans récidive précoce, ce qui peut suggérer que cette perfusion puisse être supprimée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Guillevin L, et al. N Engl J Med 2014;371:1771–80. [2] Charles P, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:1143–9. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.059 CO051
Comparaison d’un traitement d’entretien prolongé par rituximab contre un traitement d’entretien de durée conventionnelle dans les vascularites associées aux ANCA. Étude prospective, multicentrique, contrôlée, randomisée contre placebo P. Charles 1,∗ , E. Perrodeau 2 , M. Samson 3 , B. Bonnotte 3 , M. Hamidou 4 , C. Agard 4 , A. Huart 5 , A. Karras 6 , F. Lifermann 7 , P. Godmer 8 , P. Cohen 9 , C. Hanrotel-Saliou 10 , N. Martin-Silva 11 , G. Pugnet 12 , F. Maurier 13 , J. Sibilia 14 , P.L. Carron 15 , P. Gobert 16 , N. Meaux-Ruault 17 , L. Guillevin 18 , Groupe franc¸ais d’étude des vascularites 1 Médecine interne, l’Institut Mutualiste Montsouris, Paris 2 Épidémiologie clinique, hôpital Hôtel-Dieu, Paris 3 Médecine interne et immunologie clinique, CHU de Dijon, Dijon 4 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 5 Département de néphrologie et de transplantation d’organes, hôpital Rangueil, Toulouse 6 Néphrologie, HEGP, 15, rue Louis-Blanc, 75015 Paris 7 Médecine interne, CH, Dax 8 Médecine interne, CH de Bretagne Atlantique, Vannes 9 Centre de référence des maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris