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Atteinte digestive
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2013) 5, 702-705 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Disponible en ligne sur
Actualités
26e Congrès annuel de la North American Cystic Fibrosis Salt Lake City, États-Unis – octobre 2013 Numéro coordonné par P.-R. Burgel
www.sciencedirect.com 83819
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel du laboratoire
www.splf.org
Décembre Vol 5 2013
N°
8
Atteinte digestive Digestive involvement
M. Abely CHU de Reims, 45 rue Cognacq-Jay, 51092 Reims Cedex, France
Introduction La mucoviscidose est une pathologie caractérisée par une atteinte multi-organe touchant l’appareil respiratoire, le pancréas endocrine et exocrine, le foie et le tractus digestif. La prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire et nécessite pour le praticien des connaissances non seulement dans le domaine respiratoire, mais également sur les aspects nutritionnels — malabsorption, diabète et atteinte hépatique. Le pronostic de l’atteinte respiratoire n’est pas uniquement dépendant de facteurs pulmonaires, mais également des comorbidités telles que la dénutrition ou le diabète. Ce congrès a été l’occasion de présenter les données récentes en termes de physiopathologie et d’avancées thérapeutiques sur les plans nutritionnels, de l’atteinte pancréatique exocrine, endocrine et hépatique. Des communications intéressantes ont abordé les thèmes du microbiome et de l’inÁammation intestinale.
Association entre état nutritionnel, fonction respiratoire et mortalité Il est maintenant admis qu’il existe une relation forte entre l’état nutritionnel des patients, leur état de santé global et leur espérance de vie. Bien que la nature du lien entre l’état nutritionnel et la fonction respiratoire reste
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (M. Abely). © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
méconnue, il apparaît que l’état nutritionnel, estimé par l’indice de masse corporelle (IMC), est un facteur prédictif de la fonction pulmonaire et de la survie. L. T. Beker et al. [1] ont analysé les données du registre des patients de la Cystic Fibrosis Foundation. Ils ont constaté que le retard de croissance chez les enfants âgés de 5 à 7 ans est associé à un risque accru de mortalité. Dans une étude utilisant une grande base de données épidémiologique multicentre, M. W. Konstan et al. [2] ont démontré que l’état nutritionnel à 3 ans était corrélé avec la fonction pulmonaire à 6 ans : un bon état nutritionnel est prédictif d’une bonne fonction pulmonaire et inversement une dénutrition à un déclin important de la situation pulmonaire. Les auteurs estiment qu’une intervention nutritionnelle précoce agressive peut inÁuer sur l’évolution de la fonction respiratoire et la survie. Le rapport de l’état nutritionnel et de la fonction pulmonaire a même été analysé chez les très jeunes enfants : H. J. Lai et al. [3] ont constaté que la reprise du poids de naissance en z-scores chez les nourrissons âgés de 2 ans est associée à une meilleure fonction pulmonaire à 6 ans. Un travail récent présenté lors de ce congrès conÀrme ces données : à partir du registre américain de patients nés entre 1989 et 1992, les patients ont été classés en percentile pour le poids pour âge et percentile pour la taille pour âge à 4 ans, et la fonction respiratoire à 18 ans a été étudiée. Il apparaît que le poids et la taille en percentile à 4 ans sont corrélés à la fonction pulmonaire et la survie à 18 ans. Toutes ces données conÀrment qu’un état nutritionnel précaire
Atteinte digestive
et un retard de croissance sont des facteurs de risque de dégradation importante de la fonction pulmonaire et de mortalité. Notre objectif thérapeutique se doit d’optimiser la prise en charge nutritionnelle en termes d’éducation thérapeutique, d’évaluation et de traitement, aÀn de maintenir une corpulence normale.
Les patients les plus dénutris ont des connaissances nutritionnelles moindres Les recommandations actuelles pour la prise en charge nutritionnelle pour les patients atteints de mucoviscidose sont de maintenir un indice de masse corporelle égal ou supérieur à 22 pour les femmes adultes, 23 pour les hommes adultes et au 50e percentile pour les enfants et adolescents âgés de 2 à 20 ans. Malheureusement, certains patients sont incapables d’atteindre ces objectifs. En raison de la complexité des soins, due à la gestion de multiples traitements, les patients peuvent ne pas comprendre les recommandations nutritionnelles et estimer à tort que la non-observance nutritionnelle est acceptable. La lourdeur du traitement quotidien peut également conduire à la non-observance des recommandations nutritionnelles. Une étude intéressante présentée lors de ce congrès a eu pour objectif de déterminer les connaissances nutritionnelles chez les patients pédiatriques et adultes atteints de mucoviscidose. Un questionnaire a été adapté à l’évaluation des connaissances en nutrition dans la mucoviscidose. Les patients et/ ou les familles ont été invités à répondre à des questions portant sur l’absorption intestinale, la reconnaissance des symptômes de malabsorption des graisses, la déÀnition de l’indice de masse corporelle, l’identiÀcation appropriée des macronutriments, les objectifs en termes d’apport calorique, lipidique, les besoins en vitamines liposolubles et la classiÀcation des aliments riches en calories. La majorité des patients était capable de déÀnir correctement l’indice de masse corporelle (90 %), d’identiÀer les objectifs d’apport calorique (79 %) et ceux d’apport en lipides et en vitamines liposolubles (71 %). Les patients ont été capables à la fois de déÀnir les apports caloriques comme la principale source d’apport énergétique (76 %) et les apports protidiques (88 %), mais seulement 50 % des sujets ont pu identiÀer les graisses comme macronutriment avec teneur en calories plus élevée. En outre, une proportion plus élevée de patients étant en dessous de l’objectif pondéral (76 %) a été incapable d’identiÀer les graisses comme contenant plus de calories que les glucides et les protéines (p = 0,013). EnÀn, ces patients dénutris ont également eu des difÀcultés de catégorisation des aliments et des collations riches en calories.
Exacerbation respiratoire et dégradation de l’état nutritionnel La survenue d’une exacerbation pulmonaire peut être associée à une perte pondérale due à l’augmentation des symptômes respiratoires, à l’anorexie et à l’augmentation de la dépense énergétique de repos. Une communication
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a rapporté un travail intéressant sur la variation de l’indice de masse corporelle, en percentile, 6 mois avant et 12 mois après une exacerbation pulmonaire aÀn d’identiÀer les facteurs associés à la mauvaise récupération de la corpulence. Il s’agit d’une étude rétrospective d’une cohorte de patients atteints de mucoviscidose, âgés de 0 à 18 ans, hospitalisés pour une exacerbation pulmonaire selon les critères modiÀés de Fuchs, entre 2005 et 2012. La première admission à l’hôpital pour chaque patient dans cette période de temps a été retenue comme valeur de référence. Les données staturo-pondérales à 6 et 3 mois avant l’hospitalisation et celles à 3, 6 et 12 mois après la sortie ont été recueillies. Il apparaît qu’avant une exacerbation pulmonaire, 49 % des enfants avaient une corpulence inférieure au 50e percentile. Bien que 57 % des patients aient eu un gain de poids pendant leur hospitalisation, 42 % n’ont pas retrouvé leur corpulence de départ à 1 an de l’hospitalisation. Aucun facteur de risque signiÀcatif de mauvaise récupération de l’indice de masse corporelle n’a été identiÀé dans cette étude.
Image corporelle et troubles du comportement alimentaire chez les adolescents L’objectif nutritionnel est de maintenir une corpulence au 50e percentile et peut aller à l’encontre de l’image de minceur véhiculée par les médias. Certains patients n’atteignent pas ces valeurs et sont dénutris. L’évolution de l’identité des adolescents et la comparaison sociale fréquentes peuvent contribuer aux problèmes d’image corporelle. Pour les adolescents atteints de mucoviscidose, les préoccupations peuvent être exacerbées par le sentiment d’être différent du groupe de pairs non malade, ce qui augmente les risques d’impact négatif sur l’état de santé et les relations psychosociales. Une étude a évalué l’image corporelle et les troubles de l’alimentation chez les adolescents atteints de mucoviscidose. Il apparaît que près de la moitié des adolescents étaient insatisfaits de leur poids, de leur taille ou de leur image corporelle. Les Àlles étaient plus insatisfaites que les garçons. Un tiers des adolescents avaient honte de leur corps ou de leur pathologie, le plus souvent les Àlles que les garçons. Le mécontentement et l’embarras de ces patients ne différaient pas des perceptions de leurs meilleurs amis non malades, mais l’insatisfaction corporelle était signiÀcativement supérieure chez les patients atteints de mucoviscidose. Seules les Àlles avaient un fort désir de perdre du poids, l’insatisfaction étant due au sentiment d’excès pondéral. Près d’un quart des adolescents ont précisé qu’ils avaient volontairement fait de fausses déclarations concernant leur alimentation, il s’agissait le plus souvent de Àlles : les patients prenaient en réalité des quantités moindres et des aliments considérés par eux comme « plus sains ». Près de la moitié des adolescents ont déclaré faire du sport aÀn de contrôler leur poids et 7 % d’entre eux se restreignent et ne prennent pas les extraits pancréatiques dans le but de perdre du poids. La qualité de vie est altérée du fait de l’insatisfaction corporelle et la gêne liée à la pathologie.
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Diabète : une meilleure compréhension grâce au modèle animal Le diabète est une complication fréquente dans la mucoviscidose. Il ne survient pas avant l’âge de 10 ans et touche 50 % des patients âgés de 30 ans. Le diabète et l’intolérance au glucose sont associés, en l’absence de traitement, à une survie moindre et à un risque plus élevé de recours à la transplantation pulmonaire [4]. La survenue d’un diabète chez un patient ayant déjà un traitement très contraignant est à risque de survenue d’un épuisement et altère nettement la qualité de vie [5]. Il est fréquent de constater, lors de la survenue d’un diabète, une diminution de la corpulence et de la fonction respiratoire, ce qui justiÀe une prise en charge du diabète rapide. Les anomalies du métabolisme glucidique sont recherchées tous les ans à partir de l’âge de 10 ans en effectuant un test de tolérance de charge en glucose (HGPO). Le diabète est déÀni par une valeur de glycémie à la deuxième heure supérieure à 2 g et l’intolérance au glucose entre 1,4 et 2 g. Il est fréquent d’observer précocement chez les patients atteints de mucoviscidose un défaut de sécrétion d’insuline alors que la HGPO reste normale. Le Holter glycémique peut s’avérer performant comme outil diagnostique et il n’est pas rare d’observer des glycémies supérieures à 2 g alors que la HGPO est normale. La HbA1c est par contre peu sensible dans le diabète secondaire à la mucoviscidose, contrairement à ce qui est observé dans le diabète de type 1 et 2. Les modèles animaux ont permis de grands progrès dans la connaissance du diabète lié à la mucoviscidose. Il s’agit essentiellement des modèles développés chez le furet et le porc. Il apparaît chez l’animal muté pour le gène CFTR un défaut précoce de l’insulino-sécrétion avec la survenue d’hyperglycémies. La sensibilité des cellules β du pancréas au glucose semble conservée. Chez le furet muté pour CFTR, il existe une réduction d’environ 50 % des îlots pancréatiques comparée au témoin. Cependant, l’atteinte Àbrosante du pancréas exocrine et endocrine ne semble pas être la seule explication de la survenue d’un diabète. L’autre mécanisme physiopathologique, présenté en conférence plénière lors de ce congrès, pourrait correspondre à un défaut d’expression de CFTR au niveau des cellules β des îlots. Cette absence de CFTR serait à l’origine d’un défaut de régulation hormonale agissant sur les cellules β entraînant la sécrétion. Les hormones impliquées sont : le glucagon-like peptide 1 (glp-1), le glucagon, la stomatostatine, le peptide pancréatique (PP) et le PIG. Les interactions hormonales et les dysrégulations sont complexes.
Ivacaftor® et diabète Des données préliminaires concernant le métabolisme glucidique ont été présentées chez les patients porteurs de la mutation G551D et traités par Ivacaftor® pendant 4 semaines. Sur ces premiers résultats, un bénéÀce sur le métabolisme glucidique est observé, avec une augmentation de la sécrétion d’insuline. Ces résultats très encourageants sont préliminaires et ne concernent actuellement qu’une faible
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population ; ils nécessitent des études plus importantes. Néanmoins, comme évoqué ci-dessus, ces données suggèrent qu’au moins une partie de l’atteinte pancréatique endocrine est directement liée à une dysfonction de CFTR et pourrait s’améliorer avec l’avènement des nouvelles thérapeutiques ciblant spéciÀquement l’anomalie de CFTR.
Atteinte hépatique L’atteinte hépatique est la troisième cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de mucoviscidose. Elle est généralement présente chez les jeunes, la plupart entre 8 et 15 ans. Les facteurs de risque comprennent l’insufÀsance pancréatique, le sexe masculin, et l’hétérozygotie pour l’allèle l’alpha-1-antitrypsine Z. L’absence de la protéine CFTR fonctionnelle conduit à une diminution de libération d’électrolytes dans la bile, favorisant l’obstruction et limitant l’écoulement. L’hépatomégalie a été rapportée chez environ 5 % des patients atteints de mucoviscidose. L’élévation des enzymes hépatiques est la manifestation la plus courante, observée chez 25 à 80 % des sujets. La cirrhose se développe chez 5 à 10 % des patients. L’hypertension portale symptomatique avec saignements gastro-intestinaux et hypersplénisme est beaucoup plus fréquente que l’insufÀsance hépatocellulaire dans la cirrhose [6-7]. Les anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas de bons indicateurs de l’évolution de l’atteinte hépatique vers la cirrhose, par manque de sensibilité. La numération des globules blancs et des plaquettes (leucopénie et thrombopénie) peut être utile pour évoquer l’hypertension portale. L’imagerie, par échographie ou IRM, est plus sensible et peut révéler une stéatose, une Àbrose, une hypertension portale avec splénomégalie, des varices ou une ascite, présente à un stade avancé. Les patients ayant une atteinte hépatique avancée sont à risque accru de malnutrition, car la cholestase majore la malabsorption des lipides et des vitamines liposolubles. L’acide ursodésoxycholique a été préconisé comme traitement pouvant favoriser la Áuidité et l’écoulement de la bile, bien qu’une revue Cochrane de 2012 indique un niveau de preuves insufÀsant pour justiÀer sa prescription. En termes de prévention de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, les données pédiatriques sont rares et le consensus fait défaut. La transplantation hépatique a été couronnée de succès dans la gestion des atteintes hépatiques en phase terminale, avec une survie à 5 ans de 73 % pour les adultes et de 86 % chez l’enfant.
Microbiote et inÁammation intestinale Un intérêt croissant est porté à la composition du microbiome gastro-intestinal et son rôle crucial dans la nutrition, la fonction métabolique et immunitaire chez les nourrissons, les jeunes enfants et les adultes [8]. Le dysfonctionnement intestinal et l’exposition fréquente aux antibiotiques chez ces patients atteints de mucoviscidose seraient responsables d’anomalies de l’écosystème bactérien intestinal ou dysbiose [9]. S’associent au niveau des voies respiratoires et intestinales des colonisations de micro-organismes particuliers tels que Pseudomonas aeruginosa. Cette dysbiose et la
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colonisation anormale contribuent à la dénutrition, la faible croissance et la mortalité chez les enfants et les adultes atteints de mucoviscidose. Comprendre les interactions complexes entre les mutations du gène CFTR, la colonisation microbienne et l’immunité muqueuse est d’une importance majeure en termes de santé publique pour envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques permettant de rétablir un écosystème normal. Il est possible que les perturbations répétées de la microÁore intestinale puissent affecter la fonction immunitaire au Àl du temps. Une étude comparant les enfants atteints de mucoviscidose avec leurs frères et sœurs sains a révélé que le microbiome intestinal était altéré dans la mucoviscidose avec une réduction de la diversité bactérienne, une diminution de Clostridium, BiÀdobacterium et Veillonella [9]. Des travaux récents dans un modèle murin ont précisé que les souris knock-out CFTR acquièrent un microbiome gastro-intestinal aberrant en l’absence d’exposition aux antibiotiques [10]. Ces études mettent en évidence que la dysbiose observée peut être liée non seulement à l’exposition aux antibiotiques et à un défaut de clearance du mucus. La mucoviscidose peut être considérée comme une maladie systémique avec une interrelation entre le système intestinal et le système respiratoire. Plusieurs études ont identiÀé des bactéries dans les voies respiratoires, également présentes au niveau intestinal. Une étude longitudinale des nourrissons et des jeunes enfants atteints de mucoviscidose a révélé des microbiomes distincts dans les voies respiratoires et les intestins. Plus de huit genres ont été mis en évidence au niveau intestinal avant qu’ils ne le soient au niveau respiratoire. Des proÀls spéciÀques de microbiome intestinal ont été liés au développement de maladies auto-immunes telles que le diabète, la maladie cœliaque et les maladies inÁammatoires de l’intestin. En outre, le solde de la microbiotie à travers différents embranchements a été identiÀé comme une source d’inÁammation intestinale chronique, qui peut conduire à l’inÁammation systémique concomitante. Il est difÀcile de déÀnir avec précision si l’altération du microbiome conduit à une inÁammation, ou inversement. Plusieurs arguments sont en faveur d’une l’inÁammation intestinale chronique, même en l’absence de symptômes gastro-intestinaux manifestes. Ceci est basé sur plusieurs observations, notamment : • l’endoscopie par capsule vidéo démontrant l’érythème et des ulcérations de l’intestin grêle ;
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• des niveaux élevés de calprotectine fécale, un marqueur de l’activation des neutrophiles ; • des taux élevés d’élastase neutrophile, d’interleukine (IL) -1β et d’IL-8 au niveau intestinal ; • des taux bas de phosphatases alcalines intestinales qui, normalement, inactivent l’endotoxine LPS et jouent un rôle dans la réduction de perméabilité intestinale.
Liens d’intérêts L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.
Références [1]
Beker LT, et al. Stature as a prognostic factor in cystic Àbrosis survival. J Am Diet Assoc 2001;101:438-42. [2] Konstan MW, et al. Growth and nutritional indexes in early life predict pulmonary function in cystic Àbrosis. J Pediatr 2003;142:624-30. [3] Lai HJ, et al. Recovery of birth weight z score within 2 years of diagnosis is positively associated with pulmonary status at 6 years of age in children with cystic Àbrosis. Pediatrics 2009;123:714-22. [4] Bismuth E, et al. Glucose tolerance and insulin secretion, morbidity, and death in patients with cystic Àbrosis. J Pediatr 2008;152:540-5. [5] Tierney S, et al. Isolation, motivation and balance: living with type 1 or cystic Àbrosis-related diabetes. J Clin Nurs 2008;17:235-43. [6] Debray D, et al. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic Àbrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros 2011;10:S29-S36. [7] Colombo C, et al. Liver disease in cystic Àbrosis: a prospective study on incidence, risk factors, and outcome. Hepatology 2002;36:1374-82. [8] Dethlefsen L, et al. An ecological and evolutionary perspective on human-microbe mutualism and disease. Nature 2007;449:811-18. [9] Dustschaever G, et al. Dysbiosis of biÀdobacteria and Clostridium cluster XIVa in the cystic Àbrosis fecal microbiota. J Cyst Fibros 2013;12:206-15. [10] Lynch S, et al. Cystic Àbrosis transmembrane conductance regulator knockout mice exhibit aberrant gastrointestinal microbiota. Gut Microbes 2013;4:41-7.
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M. Abely CHU de Reims, 45 rue Cognacq-Jay, 51092 Reims Cedex, France
Introduction La mucoviscidose est une pathologie caractérisée par une atteinte multi-organe touchant l’appareil respiratoire, le pancréas endocrine et exocrine, le foie et le tractus digestif. La prise en charge de ces patients doit être multidisciplinaire et nécessite pour le praticien des connaissances non seulement dans le domaine respiratoire, mais également sur les aspects nutritionnels — malabsorption, diabète et atteinte hépatique. Le pronostic de l’atteinte respiratoire n’est pas uniquement dépendant de facteurs pulmonaires, mais également des comorbidités telles que la dénutrition ou le diabète. Ce congrès a été l’occasion de présenter les données récentes en termes de physiopathologie et d’avancées thérapeutiques sur les plans nutritionnels, de l’atteinte pancréatique exocrine, endocrine et hépatique. Des communications intéressantes ont abordé les thèmes du microbiome et de l’inÁammation intestinale.
Association entre état nutritionnel, fonction respiratoire et mortalité Il est maintenant admis qu’il existe une relation forte entre l’état nutritionnel des patients, leur état de santé global et leur espérance de vie. Bien que la nature du lien entre l’état nutritionnel et la fonction respiratoire reste
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (M. Abely). © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
méconnue, il apparaît que l’état nutritionnel, estimé par l’indice de masse corporelle (IMC), est un facteur prédictif de la fonction pulmonaire et de la survie. L. T. Beker et al. [1] ont analysé les données du registre des patients de la Cystic Fibrosis Foundation. Ils ont constaté que le retard de croissance chez les enfants âgés de 5 à 7 ans est associé à un risque accru de mortalité. Dans une étude utilisant une grande base de données épidémiologique multicentre, M. W. Konstan et al. [2] ont démontré que l’état nutritionnel à 3 ans était corrélé avec la fonction pulmonaire à 6 ans : un bon état nutritionnel est prédictif d’une bonne fonction pulmonaire et inversement une dénutrition à un déclin important de la situation pulmonaire. Les auteurs estiment qu’une intervention nutritionnelle précoce agressive peut inÁuer sur l’évolution de la fonction respiratoire et la survie. Le rapport de l’état nutritionnel et de la fonction pulmonaire a même été analysé chez les très jeunes enfants : H. J. Lai et al. [3] ont constaté que la reprise du poids de naissance en z-scores chez les nourrissons âgés de 2 ans est associée à une meilleure fonction pulmonaire à 6 ans. Un travail récent présenté lors de ce congrès conÀrme ces données : à partir du registre américain de patients nés entre 1989 et 1992, les patients ont été classés en percentile pour le poids pour âge et percentile pour la taille pour âge à 4 ans, et la fonction respiratoire à 18 ans a été étudiée. Il apparaît que le poids et la taille en percentile à 4 ans sont corrélés à la fonction pulmonaire et la survie à 18 ans. Toutes ces données conÀrment qu’un état nutritionnel précaire
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et un retard de croissance sont des facteurs de risque de dégradation importante de la fonction pulmonaire et de mortalité. Notre objectif thérapeutique se doit d’optimiser la prise en charge nutritionnelle en termes d’éducation thérapeutique, d’évaluation et de traitement, aÀn de maintenir une corpulence normale.
Les patients les plus dénutris ont des connaissances nutritionnelles moindres Les recommandations actuelles pour la prise en charge nutritionnelle pour les patients atteints de mucoviscidose sont de maintenir un indice de masse corporelle égal ou supérieur à 22 pour les femmes adultes, 23 pour les hommes adultes et au 50e percentile pour les enfants et adolescents âgés de 2 à 20 ans. Malheureusement, certains patients sont incapables d’atteindre ces objectifs. En raison de la complexité des soins, due à la gestion de multiples traitements, les patients peuvent ne pas comprendre les recommandations nutritionnelles et estimer à tort que la non-observance nutritionnelle est acceptable. La lourdeur du traitement quotidien peut également conduire à la non-observance des recommandations nutritionnelles. Une étude intéressante présentée lors de ce congrès a eu pour objectif de déterminer les connaissances nutritionnelles chez les patients pédiatriques et adultes atteints de mucoviscidose. Un questionnaire a été adapté à l’évaluation des connaissances en nutrition dans la mucoviscidose. Les patients et/ ou les familles ont été invités à répondre à des questions portant sur l’absorption intestinale, la reconnaissance des symptômes de malabsorption des graisses, la déÀnition de l’indice de masse corporelle, l’identiÀcation appropriée des macronutriments, les objectifs en termes d’apport calorique, lipidique, les besoins en vitamines liposolubles et la classiÀcation des aliments riches en calories. La majorité des patients était capable de déÀnir correctement l’indice de masse corporelle (90 %), d’identiÀer les objectifs d’apport calorique (79 %) et ceux d’apport en lipides et en vitamines liposolubles (71 %). Les patients ont été capables à la fois de déÀnir les apports caloriques comme la principale source d’apport énergétique (76 %) et les apports protidiques (88 %), mais seulement 50 % des sujets ont pu identiÀer les graisses comme macronutriment avec teneur en calories plus élevée. En outre, une proportion plus élevée de patients étant en dessous de l’objectif pondéral (76 %) a été incapable d’identiÀer les graisses comme contenant plus de calories que les glucides et les protéines (p = 0,013). EnÀn, ces patients dénutris ont également eu des difÀcultés de catégorisation des aliments et des collations riches en calories.
Exacerbation respiratoire et dégradation de l’état nutritionnel La survenue d’une exacerbation pulmonaire peut être associée à une perte pondérale due à l’augmentation des symptômes respiratoires, à l’anorexie et à l’augmentation de la dépense énergétique de repos. Une communication
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a rapporté un travail intéressant sur la variation de l’indice de masse corporelle, en percentile, 6 mois avant et 12 mois après une exacerbation pulmonaire aÀn d’identiÀer les facteurs associés à la mauvaise récupération de la corpulence. Il s’agit d’une étude rétrospective d’une cohorte de patients atteints de mucoviscidose, âgés de 0 à 18 ans, hospitalisés pour une exacerbation pulmonaire selon les critères modiÀés de Fuchs, entre 2005 et 2012. La première admission à l’hôpital pour chaque patient dans cette période de temps a été retenue comme valeur de référence. Les données staturo-pondérales à 6 et 3 mois avant l’hospitalisation et celles à 3, 6 et 12 mois après la sortie ont été recueillies. Il apparaît qu’avant une exacerbation pulmonaire, 49 % des enfants avaient une corpulence inférieure au 50e percentile. Bien que 57 % des patients aient eu un gain de poids pendant leur hospitalisation, 42 % n’ont pas retrouvé leur corpulence de départ à 1 an de l’hospitalisation. Aucun facteur de risque signiÀcatif de mauvaise récupération de l’indice de masse corporelle n’a été identiÀé dans cette étude.
Image corporelle et troubles du comportement alimentaire chez les adolescents L’objectif nutritionnel est de maintenir une corpulence au 50e percentile et peut aller à l’encontre de l’image de minceur véhiculée par les médias. Certains patients n’atteignent pas ces valeurs et sont dénutris. L’évolution de l’identité des adolescents et la comparaison sociale fréquentes peuvent contribuer aux problèmes d’image corporelle. Pour les adolescents atteints de mucoviscidose, les préoccupations peuvent être exacerbées par le sentiment d’être différent du groupe de pairs non malade, ce qui augmente les risques d’impact négatif sur l’état de santé et les relations psychosociales. Une étude a évalué l’image corporelle et les troubles de l’alimentation chez les adolescents atteints de mucoviscidose. Il apparaît que près de la moitié des adolescents étaient insatisfaits de leur poids, de leur taille ou de leur image corporelle. Les Àlles étaient plus insatisfaites que les garçons. Un tiers des adolescents avaient honte de leur corps ou de leur pathologie, le plus souvent les Àlles que les garçons. Le mécontentement et l’embarras de ces patients ne différaient pas des perceptions de leurs meilleurs amis non malades, mais l’insatisfaction corporelle était signiÀcativement supérieure chez les patients atteints de mucoviscidose. Seules les Àlles avaient un fort désir de perdre du poids, l’insatisfaction étant due au sentiment d’excès pondéral. Près d’un quart des adolescents ont précisé qu’ils avaient volontairement fait de fausses déclarations concernant leur alimentation, il s’agissait le plus souvent de Àlles : les patients prenaient en réalité des quantités moindres et des aliments considérés par eux comme « plus sains ». Près de la moitié des adolescents ont déclaré faire du sport aÀn de contrôler leur poids et 7 % d’entre eux se restreignent et ne prennent pas les extraits pancréatiques dans le but de perdre du poids. La qualité de vie est altérée du fait de l’insatisfaction corporelle et la gêne liée à la pathologie.
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Diabète : une meilleure compréhension grâce au modèle animal Le diabète est une complication fréquente dans la mucoviscidose. Il ne survient pas avant l’âge de 10 ans et touche 50 % des patients âgés de 30 ans. Le diabète et l’intolérance au glucose sont associés, en l’absence de traitement, à une survie moindre et à un risque plus élevé de recours à la transplantation pulmonaire [4]. La survenue d’un diabète chez un patient ayant déjà un traitement très contraignant est à risque de survenue d’un épuisement et altère nettement la qualité de vie [5]. Il est fréquent de constater, lors de la survenue d’un diabète, une diminution de la corpulence et de la fonction respiratoire, ce qui justiÀe une prise en charge du diabète rapide. Les anomalies du métabolisme glucidique sont recherchées tous les ans à partir de l’âge de 10 ans en effectuant un test de tolérance de charge en glucose (HGPO). Le diabète est déÀni par une valeur de glycémie à la deuxième heure supérieure à 2 g et l’intolérance au glucose entre 1,4 et 2 g. Il est fréquent d’observer précocement chez les patients atteints de mucoviscidose un défaut de sécrétion d’insuline alors que la HGPO reste normale. Le Holter glycémique peut s’avérer performant comme outil diagnostique et il n’est pas rare d’observer des glycémies supérieures à 2 g alors que la HGPO est normale. La HbA1c est par contre peu sensible dans le diabète secondaire à la mucoviscidose, contrairement à ce qui est observé dans le diabète de type 1 et 2. Les modèles animaux ont permis de grands progrès dans la connaissance du diabète lié à la mucoviscidose. Il s’agit essentiellement des modèles développés chez le furet et le porc. Il apparaît chez l’animal muté pour le gène CFTR un défaut précoce de l’insulino-sécrétion avec la survenue d’hyperglycémies. La sensibilité des cellules β du pancréas au glucose semble conservée. Chez le furet muté pour CFTR, il existe une réduction d’environ 50 % des îlots pancréatiques comparée au témoin. Cependant, l’atteinte Àbrosante du pancréas exocrine et endocrine ne semble pas être la seule explication de la survenue d’un diabète. L’autre mécanisme physiopathologique, présenté en conférence plénière lors de ce congrès, pourrait correspondre à un défaut d’expression de CFTR au niveau des cellules β des îlots. Cette absence de CFTR serait à l’origine d’un défaut de régulation hormonale agissant sur les cellules β entraînant la sécrétion. Les hormones impliquées sont : le glucagon-like peptide 1 (glp-1), le glucagon, la stomatostatine, le peptide pancréatique (PP) et le PIG. Les interactions hormonales et les dysrégulations sont complexes.
Ivacaftor® et diabète Des données préliminaires concernant le métabolisme glucidique ont été présentées chez les patients porteurs de la mutation G551D et traités par Ivacaftor® pendant 4 semaines. Sur ces premiers résultats, un bénéÀce sur le métabolisme glucidique est observé, avec une augmentation de la sécrétion d’insuline. Ces résultats très encourageants sont préliminaires et ne concernent actuellement qu’une faible
M. Abely
population ; ils nécessitent des études plus importantes. Néanmoins, comme évoqué ci-dessus, ces données suggèrent qu’au moins une partie de l’atteinte pancréatique endocrine est directement liée à une dysfonction de CFTR et pourrait s’améliorer avec l’avènement des nouvelles thérapeutiques ciblant spéciÀquement l’anomalie de CFTR.
Atteinte hépatique L’atteinte hépatique est la troisième cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de mucoviscidose. Elle est généralement présente chez les jeunes, la plupart entre 8 et 15 ans. Les facteurs de risque comprennent l’insufÀsance pancréatique, le sexe masculin, et l’hétérozygotie pour l’allèle l’alpha-1-antitrypsine Z. L’absence de la protéine CFTR fonctionnelle conduit à une diminution de libération d’électrolytes dans la bile, favorisant l’obstruction et limitant l’écoulement. L’hépatomégalie a été rapportée chez environ 5 % des patients atteints de mucoviscidose. L’élévation des enzymes hépatiques est la manifestation la plus courante, observée chez 25 à 80 % des sujets. La cirrhose se développe chez 5 à 10 % des patients. L’hypertension portale symptomatique avec saignements gastro-intestinaux et hypersplénisme est beaucoup plus fréquente que l’insufÀsance hépatocellulaire dans la cirrhose [6-7]. Les anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas de bons indicateurs de l’évolution de l’atteinte hépatique vers la cirrhose, par manque de sensibilité. La numération des globules blancs et des plaquettes (leucopénie et thrombopénie) peut être utile pour évoquer l’hypertension portale. L’imagerie, par échographie ou IRM, est plus sensible et peut révéler une stéatose, une Àbrose, une hypertension portale avec splénomégalie, des varices ou une ascite, présente à un stade avancé. Les patients ayant une atteinte hépatique avancée sont à risque accru de malnutrition, car la cholestase majore la malabsorption des lipides et des vitamines liposolubles. L’acide ursodésoxycholique a été préconisé comme traitement pouvant favoriser la Áuidité et l’écoulement de la bile, bien qu’une revue Cochrane de 2012 indique un niveau de preuves insufÀsant pour justiÀer sa prescription. En termes de prévention de l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes, les données pédiatriques sont rares et le consensus fait défaut. La transplantation hépatique a été couronnée de succès dans la gestion des atteintes hépatiques en phase terminale, avec une survie à 5 ans de 73 % pour les adultes et de 86 % chez l’enfant.
Microbiote et inÁammation intestinale Un intérêt croissant est porté à la composition du microbiome gastro-intestinal et son rôle crucial dans la nutrition, la fonction métabolique et immunitaire chez les nourrissons, les jeunes enfants et les adultes [8]. Le dysfonctionnement intestinal et l’exposition fréquente aux antibiotiques chez ces patients atteints de mucoviscidose seraient responsables d’anomalies de l’écosystème bactérien intestinal ou dysbiose [9]. S’associent au niveau des voies respiratoires et intestinales des colonisations de micro-organismes particuliers tels que Pseudomonas aeruginosa. Cette dysbiose et la
Atteinte digestive
colonisation anormale contribuent à la dénutrition, la faible croissance et la mortalité chez les enfants et les adultes atteints de mucoviscidose. Comprendre les interactions complexes entre les mutations du gène CFTR, la colonisation microbienne et l’immunité muqueuse est d’une importance majeure en termes de santé publique pour envisager de nouvelles stratégies thérapeutiques permettant de rétablir un écosystème normal. Il est possible que les perturbations répétées de la microÁore intestinale puissent affecter la fonction immunitaire au Àl du temps. Une étude comparant les enfants atteints de mucoviscidose avec leurs frères et sœurs sains a révélé que le microbiome intestinal était altéré dans la mucoviscidose avec une réduction de la diversité bactérienne, une diminution de Clostridium, BiÀdobacterium et Veillonella [9]. Des travaux récents dans un modèle murin ont précisé que les souris knock-out CFTR acquièrent un microbiome gastro-intestinal aberrant en l’absence d’exposition aux antibiotiques [10]. Ces études mettent en évidence que la dysbiose observée peut être liée non seulement à l’exposition aux antibiotiques et à un défaut de clearance du mucus. La mucoviscidose peut être considérée comme une maladie systémique avec une interrelation entre le système intestinal et le système respiratoire. Plusieurs études ont identiÀé des bactéries dans les voies respiratoires, également présentes au niveau intestinal. Une étude longitudinale des nourrissons et des jeunes enfants atteints de mucoviscidose a révélé des microbiomes distincts dans les voies respiratoires et les intestins. Plus de huit genres ont été mis en évidence au niveau intestinal avant qu’ils ne le soient au niveau respiratoire. Des proÀls spéciÀques de microbiome intestinal ont été liés au développement de maladies auto-immunes telles que le diabète, la maladie cœliaque et les maladies inÁammatoires de l’intestin. En outre, le solde de la microbiotie à travers différents embranchements a été identiÀé comme une source d’inÁammation intestinale chronique, qui peut conduire à l’inÁammation systémique concomitante. Il est difÀcile de déÀnir avec précision si l’altération du microbiome conduit à une inÁammation, ou inversement. Plusieurs arguments sont en faveur d’une l’inÁammation intestinale chronique, même en l’absence de symptômes gastro-intestinaux manifestes. Ceci est basé sur plusieurs observations, notamment : • l’endoscopie par capsule vidéo démontrant l’érythème et des ulcérations de l’intestin grêle ;
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• des niveaux élevés de calprotectine fécale, un marqueur de l’activation des neutrophiles ; • des taux élevés d’élastase neutrophile, d’interleukine (IL) -1β et d’IL-8 au niveau intestinal ; • des taux bas de phosphatases alcalines intestinales qui, normalement, inactivent l’endotoxine LPS et jouent un rôle dans la réduction de perméabilité intestinale.
Liens d’intérêts L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts pour cet article.
Références [1]
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