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Avant propos
L’Encéphale (2009) Supplément 3, S85–S86
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / e n c e p
Avant propos J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra
Récemment encore, le psychiatre prenant en charge un patient souffrant de schizophrénie était confronté à l’alternative constituée par les formes orales ou les formes retards de quelques neuroleptiques. Des recommandations, la synthèse des résultats issus d’études accumulées au fil des années, venaient éclairer son choix : un choix fondé sur des preuves mais aussi son expérience. Depuis la commercialisation de la première forme à action prolongée des antipsychotiques non neuroleptiques, le clinicien est confronté à une autre alternative, l’administration orale ou parentérale. Les nouvelles questions qu’il se pose sur les critères de choix n’ont pas de réponses toutes faites. Les études sont peu nombreuses, les synthèses de la littérature n’aboutissent pas à des preuves scientifiques de grade élevé. On est encore à l’heure des hésitations quant au cheminement vers la meilleure décision thérapeutique. Face à ce constat un groupe d’experts français, sous le regard d’un expert international s’est penché sur cette importante question. Le but était d’examiner les étapes de la décision thérapeutique et de rassembler pour chacune d’elles les arguments jouant en faveur ou en défaveur de chaque bras de l’alternative. Force est de constater que le clinicien est assez démuni de recommandations fermes ; il doit aussi en cette matière recourir à une large base de données pour nourrir sa décision. Les experts rassemblés en cinq groupes se sont astreints à répondre aux questions suivantes : 1) Quels sont les critères d’utilisation des APAP ? 2) Comment évaluer la qualité de l’observance ?
Aucun auteur n’a déclaré de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
3) Comment prendre la décision du recours à un APAP ? 4) Quels sont les facteurs limitant le recours à un APAP et comment les dépasser ? 5) Comment prescrire un APAP ? L’ambition de cet avis d’experts est restée modeste, tout en ayant le souci d’apporter aux cliniciens les meilleurs repères existant à l’heure actuelle pour les guider avec souplesse dans leurs décisions thérapeutiques fondées sur une évaluation attentive du rapport risque/bénéfice. Le cheminement de notre réflexion à propos de la situation des antipsychotiques à action prolongée dans l’arsenal thérapeutique actuel nous a successivement conduit à mesurer le chemin parcouru depuis la naissance du premier neuroleptique ; puis à mieux cerner les critères d’utilisation des formes à action prolongée des produits les plus récents ; et enfin à répertorier les meilleurs moyens dont nous disposons pour évaluer, chez les patients schizophrènes, la qualité de l’observance médicamenteuse. Nous avons ensuite envisagé les arguments, habituellement retenus lorsqu’on décide de prescrire un APAP, les facteurs qui limitent, encore aujourd’hui, le recours à cette modalité de chimiothérapie, les aspects pratiques de ce type de prescription et enfin la surveillance de la conduite du traitement. Du médicament qui « saisit le nerf », du neuroleptique qui entraîne une indifférence psychomotrice voire une sédation générale, qui réduit les hallucinations et idées délirantes et qui suscite des symptômes neurologiques de
S86 type extrapyramidal, nous sommes passés à des produits plus spécifiquement antipsychotiques, bloquant certes les récepteurs dopaminergiques mais de façon variable selon le type du récepteur concerné et la voie dopaminergique préférentiellement affectée, bloquant de plus, là aussi de façon variable, les récepteurs sérotoninergiques 5HT2, ou les récepteurs cholinergiques muscariniques. Suivant l’avis du pharmacologue nous pouvons considérer que les nouveaux médicaments antipsychotiques ne sont plus – à strictement parler – des produits neuroleptiques. Leur absence d’effets neurologiques, du moins aux doses thérapeutiques usuelles, représente un authentique progrès thérapeutique. Un autre progrès est survenu avec la possibilité de disposer - pour les nouveaux antipsychotiques - de formes à libération prolongée. Plusieurs méta-analyses ont évalué l’impact des APAP sur les taux de rechutes des patients atteints de schizophrénie. La mise au point de formes à action prolongée d’agents neuroleptiques conventionnels avait déjà permis, au cours des années 70-80, un élargissement de l’arsenal thérapeutique utillisé en particulier chez les patients réticents aux traitements et peu compliants. L’état des lieux de l’observance médicamenteuse dans la pathologie schizophrénique constitue encore actuellement une réelle préoccupation. En atteste la revue des travaux effectués sur les facteurs de mauvaise observance et sur les moyens d’évaluer celle-ci avec suffisamment de finesse.
J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra Cette réflexion a permis de dégager plusieurs pistes destinées à améliorer l’adhésion au traitement proposé, la qualité de l’alliance thérapeutique et la régularité des prises médicamenteuses. Certes, divers facteurs viennent encore alimenter les réserves à la prescription des produits antipsychotiques atypiques à action prolongée. Ils ont été passés en revue ainsi que les diverses façons de les dépasser. Le groupe de travail a enfin élaboré des recommandations précises à propos de la décision de la prescription et du suivi. La prise de décision est intimement liée à l’évaluation des rapports bénéfices/risques respectifs du maintien de la forme orale du produit comparé à l’instauration d’un APAP. La prescription elle-même et les modalités du suivi requièrent une information de qualité, délivrée au patient et à son entourage. Ces informations devront être les plus précises possible : elles concernent aussi bien les troubles qui relèvent d’un tel traitement que les modalités thérapeutiques particulières qui seront envisagées. Des interventions à visée psychoéducative se sont développées au cours des dernières années pour nombre d’affections qui requièrent des traitements au long cours comme le diabète, l’hypertension artérielle, le trouble bipolaire ou la schizophrénie. Dans tous ces domaines de meilleurs résultats sont obtenus lorsqu’on parvient à associer à un traitement bien adapté, une observance suffisante et une alliance thérapeutique de qualité.
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Avant propos J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra
Récemment encore, le psychiatre prenant en charge un patient souffrant de schizophrénie était confronté à l’alternative constituée par les formes orales ou les formes retards de quelques neuroleptiques. Des recommandations, la synthèse des résultats issus d’études accumulées au fil des années, venaient éclairer son choix : un choix fondé sur des preuves mais aussi son expérience. Depuis la commercialisation de la première forme à action prolongée des antipsychotiques non neuroleptiques, le clinicien est confronté à une autre alternative, l’administration orale ou parentérale. Les nouvelles questions qu’il se pose sur les critères de choix n’ont pas de réponses toutes faites. Les études sont peu nombreuses, les synthèses de la littérature n’aboutissent pas à des preuves scientifiques de grade élevé. On est encore à l’heure des hésitations quant au cheminement vers la meilleure décision thérapeutique. Face à ce constat un groupe d’experts français, sous le regard d’un expert international s’est penché sur cette importante question. Le but était d’examiner les étapes de la décision thérapeutique et de rassembler pour chacune d’elles les arguments jouant en faveur ou en défaveur de chaque bras de l’alternative. Force est de constater que le clinicien est assez démuni de recommandations fermes ; il doit aussi en cette matière recourir à une large base de données pour nourrir sa décision. Les experts rassemblés en cinq groupes se sont astreints à répondre aux questions suivantes : 1) Quels sont les critères d’utilisation des APAP ? 2) Comment évaluer la qualité de l’observance ?
Aucun auteur n’a déclaré de conflits d’intérêts. © L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
3) Comment prendre la décision du recours à un APAP ? 4) Quels sont les facteurs limitant le recours à un APAP et comment les dépasser ? 5) Comment prescrire un APAP ? L’ambition de cet avis d’experts est restée modeste, tout en ayant le souci d’apporter aux cliniciens les meilleurs repères existant à l’heure actuelle pour les guider avec souplesse dans leurs décisions thérapeutiques fondées sur une évaluation attentive du rapport risque/bénéfice. Le cheminement de notre réflexion à propos de la situation des antipsychotiques à action prolongée dans l’arsenal thérapeutique actuel nous a successivement conduit à mesurer le chemin parcouru depuis la naissance du premier neuroleptique ; puis à mieux cerner les critères d’utilisation des formes à action prolongée des produits les plus récents ; et enfin à répertorier les meilleurs moyens dont nous disposons pour évaluer, chez les patients schizophrènes, la qualité de l’observance médicamenteuse. Nous avons ensuite envisagé les arguments, habituellement retenus lorsqu’on décide de prescrire un APAP, les facteurs qui limitent, encore aujourd’hui, le recours à cette modalité de chimiothérapie, les aspects pratiques de ce type de prescription et enfin la surveillance de la conduite du traitement. Du médicament qui « saisit le nerf », du neuroleptique qui entraîne une indifférence psychomotrice voire une sédation générale, qui réduit les hallucinations et idées délirantes et qui suscite des symptômes neurologiques de
S86 type extrapyramidal, nous sommes passés à des produits plus spécifiquement antipsychotiques, bloquant certes les récepteurs dopaminergiques mais de façon variable selon le type du récepteur concerné et la voie dopaminergique préférentiellement affectée, bloquant de plus, là aussi de façon variable, les récepteurs sérotoninergiques 5HT2, ou les récepteurs cholinergiques muscariniques. Suivant l’avis du pharmacologue nous pouvons considérer que les nouveaux médicaments antipsychotiques ne sont plus – à strictement parler – des produits neuroleptiques. Leur absence d’effets neurologiques, du moins aux doses thérapeutiques usuelles, représente un authentique progrès thérapeutique. Un autre progrès est survenu avec la possibilité de disposer - pour les nouveaux antipsychotiques - de formes à libération prolongée. Plusieurs méta-analyses ont évalué l’impact des APAP sur les taux de rechutes des patients atteints de schizophrénie. La mise au point de formes à action prolongée d’agents neuroleptiques conventionnels avait déjà permis, au cours des années 70-80, un élargissement de l’arsenal thérapeutique utillisé en particulier chez les patients réticents aux traitements et peu compliants. L’état des lieux de l’observance médicamenteuse dans la pathologie schizophrénique constitue encore actuellement une réelle préoccupation. En atteste la revue des travaux effectués sur les facteurs de mauvaise observance et sur les moyens d’évaluer celle-ci avec suffisamment de finesse.
J.D Guelfi, J. Costentin, J.L Terra Cette réflexion a permis de dégager plusieurs pistes destinées à améliorer l’adhésion au traitement proposé, la qualité de l’alliance thérapeutique et la régularité des prises médicamenteuses. Certes, divers facteurs viennent encore alimenter les réserves à la prescription des produits antipsychotiques atypiques à action prolongée. Ils ont été passés en revue ainsi que les diverses façons de les dépasser. Le groupe de travail a enfin élaboré des recommandations précises à propos de la décision de la prescription et du suivi. La prise de décision est intimement liée à l’évaluation des rapports bénéfices/risques respectifs du maintien de la forme orale du produit comparé à l’instauration d’un APAP. La prescription elle-même et les modalités du suivi requièrent une information de qualité, délivrée au patient et à son entourage. Ces informations devront être les plus précises possible : elles concernent aussi bien les troubles qui relèvent d’un tel traitement que les modalités thérapeutiques particulières qui seront envisagées. Des interventions à visée psychoéducative se sont développées au cours des dernières années pour nombre d’affections qui requièrent des traitements au long cours comme le diabète, l’hypertension artérielle, le trouble bipolaire ou la schizophrénie. Dans tous ces domaines de meilleurs résultats sont obtenus lorsqu’on parvient à associer à un traitement bien adapté, une observance suffisante et une alliance thérapeutique de qualité.