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Bilan cardiaque préopératoire des patients pour chirurgie aortique : analyse des facteurs influençant les suites cardiaques
Recherche clinique ope ratoire des patients Bilan cardiaque pre pour chirurgie aortique : analyse des facteurs influenc¸ant les suites cardiaques Nicola Troisi,1 Walter Dorigo,1 Patrizia Lo Sapio,2 Giovanni Pratesi,3 Raffaele Pulli,1 Gian Franco Gensini,2 Carlo Pratesi,1 Florence, Italie
tude e tait d’e valuer l’efficacite d’une e valuation cardiaque Rationnelle : Le but de cette e ope ratoire standardise e pour re duire le taux de complications cardiaques pe ri-ope ratoires pre ^tant une attention particulie re a l’analyse chez les patients ayant une chirurgie aortique, en pre sultats cardiaques pe ri-ope ratoires. des facteurs affectant les re thodes : Entre janvier 2005 et aou lectives pour ane vrysme ^t 2008, un total de 531 interventions e Me te effectue es dans notre e tablissement. Tous les patients ont eu une de l’aorte abdominale ont e valuation pre ope ratoire en externe, qui a inclus un protocole cardiaque standardise d’e valuation e valuer le risque cardiaque pe ri-ope ratoire. Une intervention chirurgicale (conventionnelle ou pour e te effectue e chez tous les patients et les re sultats pe ri-ope ratoire (<30 jours) en endovasculaire) a e et de morbidite globaux et cardiaques ont e te enregistre s. termes de taux de mortalite sultats : L’e lectrocardiogramme pre ope ratoire, l’e chocardiographie trans-thoracique, et la Re te re alise s chez tous les patients. Dans 348 cas (65,5%), une consultation de cardiologie ont e valuation supple mentaire de la capacite fonctionnelle cardiaque avec un test d’effort non e te re alise e. Un test d’effort non invasif positif a e te note chez 86 (24,7%) des 348 invasif a e te pratique e chez 34 (39,5%) des 86 patients. Treize de ces patients et une coronarographie a e ussie (angioplastie coronaire transluminale patients ont eu une revascularisation coronaire re e 11, pontages coronariens 2) avant chirurgie vasculaire. Les taux a trente jours de percutane globale et de mortalite cardiaque e taient de 1,1% et 0,6%, respectivement, et les taux a mortalite globale et cardiaque e taient de 11,5% et 6,8%, respectivement. L’analyse 30 jours de morbidite e a de montre que chez les patients >80 ans, l’insuffisance re nale chronique, l’insuffiunivarie sance cardiaque, les valvulopathies cardiaques, un test d’effort non invasif positif, et le traite de manie re significative la morbidite cardiaque a ment chirurgical conventionnel ont affecte 30 jours ; cependant, seules les valvulopathies cardiaques et un test d’effort non invasif en analyse multivarie e ( p ¼ 0,005 ; Ci de 95%, 1,6-14,4 ; positif ont maintenu leur significativite s n’a affecte de et p ¼ 0,02 ; Ci de 95%, 1,2-8,1, respectivement). Aucun des facteurs examine re significative la mortalite cardiaque a 30 jours. manie rience, l’utilisation d’une e valuation cardiaque pre ope ratoire Conclusion : au vu de notre expe sultats pe ri-ope ratoires satisfaisants chez les patients courante nous a permis d’obtenir des re s peu de patients, cependant, ont besoin d’une subissant une chirurgie aortique abdominale. Tre sentant un revascularisation myocardique avant chirurgie de l’aorte abdominale. Les patients pre ne fice d’un traitement endovasculaire si anatotest d’effort non invasif positif peuvent tirer be miquement faisable.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.01.009. 1
Department of Vascular Surgery, University of Florence, Florence, Italie.
2
Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italie.
3
Department of Vascular Surgery, University of Tor Vergata, Rome, Italie.
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Correspondance : Nicola Troisi, Department of Vascular Surgery, University of Florence, Viale Morgagni 85, 50134, Florence, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 733-740 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.02.012 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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INTRODUCTION Les complications cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aigu, arythmies mortelles) repr esentent la principale cause de morbidit e et de mortalit e p eri-op eratoire dans les patients ayant une chirurgie vasculaire.1-4 Ceci est en particulier li e a l’association fr equente de l’ath eroscl erose syst emique (bifurcation carotidienne, aorte abdominale, art eres p eripheriques) avec la coronaropathie.5,6 En fait, on a demontre que les ant ec edents de coronaropathie, d’insuffisance cardiaque, de diab ete, et d’insuffisance renale chronique augmentent les taux de morbidite et mortalit e cardiaques p eri-op eratoire.7,8 Pour r eduire les complications cardiaques p eri-op eratoires chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, l’ evaluation cardiaque se composant de l’ electrocardiogramme (ECG), l’ echocardiographie, la consultation de cardiologie, et, dans des cas s electionn es, d’une epreuve d’effort non invasive a et e pr econis ee par plusieurs auteurs.9 Une epreuve d’effort non invasive est couramment employ e pour evaluer le risque de complications cardiaques dans la p eriode p eri-op eratoire, m^eme si sa puissance pr edictive est controversee.10 Les b^ etabloquant p eri-op eratoire ou le traitement par statines semblent ^ etre associ es a un risque reduit de d ec es hospitaliers parmi les patients subissant une eme si les chirurgie majeure non cardiaque,9,11 m^ grandes etudes randomis ees r ecentes n’ont pas fortement soutenu ces hyphoteses.12 Cependant, actuellement, il n’y a aucune donnee forte pour la revascularisation myocardique prophylactique chirurgicale ou endovasculaire afin de r eduire le risque cardiaque p eri-op eratoire apres chiemontre que rurgie vasculaire majeure.13 Godet14 a d la revascularisation coronaire pr eop eratoire ne semble pas r eduire de mani ere significative le risque de complications cardiaques dans la p eriode p eri-operatoire chez les patients subissant la chirurgie aortique. Les recommandations r ecentes de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)9 proclament que la revascularisation myocardique est rarement n ecessaire pour abaisser simplement le risque de chirurgie vasculaire a moins qu’une telle intervention soit indiqu ee, ind ependamment du statut pr eop eratoire des patients. Par cons equent, il y a un accord g en eral pour r eserver la revascularisation myocardique avant chirurgie vasculaire aux patients pr esentant un angor instable ou un angor stable avec coronaropathie significative (tronc gauche ou tri tronculaires).9 Le but de cette etude etait d’ evaluer l’efficacite d’une evaluation cardiaque pr eop eratoire normalisee
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pour reduire le taux de complications cardiaques p erioperatoire chez les patients subissant la chirurgie aortique, en pr^etant une attention particuli ere a l’analyse des facteurs affectant les resultats cardiaques peri-operatoire.
RIAUX ET ME THODES MATE Entre janvier 2005 et ao^ ut 2008, un total de 531 interventions electives pour des anevrysmes de l’aorte abdominale (AAA) ont ete effectu ees. Tous les patients ont eu une evaluation preoperatoire en externe qui a inclus un protocole cardiaque normalise d’evaluation. Les donn ees des evaluations preoperatoires ont ete rassembl ees dans une base de donnees specifique, qui a inclus les donnees demographiques, les facteurs de risque preoperatoires, et l’evaluation clinique et diagnostique. Tous les patients ont subi l’intervention chirurgicale (conventionnelle ou endovasculaire) et les resultats peri-operatoire (<30 jours) en termes de morbidite globale et cardiaque, et des taux de mortalite ont ete enregistres. valuation diagnostique pr E eop eratoire Tous les patients ont subi en preoperatoire une evaluation etendue de l’histoire clinique et un examen physique, une radiographie du thorax en deux incidences, un ECG, des examens de laboratoire comprenant la numeration globulaire complete, les parametres de coagulation, et un ionogramme sanguin, et un echo-Doppler aortoiliaque et des arteres carotides. La capacit e fonctionnelle pulmonaire et la reponse aux bronchodilateurs ont ete etudiees et la presence de la ee conservation du CO2 par gazometrie a ete evalu chez les patients presentant des antecedents de broncho-pneumopathie chronique obstructive ou d’asthme, selon les recommandations de l’ American College of Physicians.15 Independamment des resultats d’ECG, tous les patients ont eu une consultation de cardiologie et une ’echocardiographie trans-thoracique. Puisque la plupart des patients sont venus de centres peripheriques, le cardiologue a prescrit des changements de medicaments de sorte que le meilleur traitement medical puisse ^etre donne a tous les patients ; statines et agents antiaggregants plaquettaires chez tous les patients, et b^etabloquant dans des cas selectionnes. Notre serie a comporte des patients subissant la chirurgie aortique. Sur la base des directives d’ACC/AHA 2007,9 les patients subissant la chirurgie aortique ouverte devraient ^etre consideres comme ayant un
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risque cardiaque elev e (>5%) et les patients subissant la chirurgie aortique endovasculaire devraient ^etre consid er es a risque cardiaque interm ediaire (1-5%). Le cardiologue a ex ecut e la consultation avant que le chirurgien ait d ecid e du type de traitement pour le patient ; par cons equent, tous les patients ont ete consid er es a risque chirurgical elev e et la d ecision pour faire d’autres bilans pr eop eratoires a et e prise par le cardiologue sur la base de l’histoire, de l’examen physique, de l’ECG, et des anomalies echocardiographiques. Le cardiologue a propose une epreuve d’effort non invasive en cas d’insuffisance cardiaque ant erieure ou compens ee, de coronaropathie pass ee ou r ecente, de maladie c er ebrovasculaire pass ee ou r ecente, de diab ete, d’insuffisance renale chronique, de changements a l’auscultation cardiaque (examen physique), d’arythmie significative, d’ondes Q anormales (anomalies ECG), de maladie valvulaire grave, de secteurs de mobilit e anormale, et de fraction d’ ejection ventriculaire <40% (anomalies echocardiographiques). Toutes les epreuves d’effort non invasives ont et e effectu ees apr es l’arr^ et des b^etabloquants. A ce moment, tous les patients ont subi un angioscannere de l’aorte thoracique et abdominale pour evaluer pour la pr esence d’autres l esions aortiques et pour d eterminer le type de r eparation ( evaluation de praticabilit e pour la r eparation endovasculaire). Chez les patients pr esentant une epreuve d’effort non invasive n egative, la chirurgie a et e ex ecutee sans aucune autre investigation. Les patients pr esentant une epreuve d’effort non invasive positive (une fr equence cardiaque maximale <85% du maximum pr evu a l’effort a l’ echo dobutamine16 ou aux d efauts r eversibles qui ont impliqu e >20% des segments myocardiques a la scintigraphie myocardique17) ont eu une nouvelle consultation et le cardiologue, aussi sur la base de la d ecision du chirurgien, a propos e des niveaux plus elev es de soins postop eratoires dans l’unit e de soins intensifs (USI) et des changements du traitement m edical avec adjonction de b^ etabloquant ou sugg er e la r ealisation d’une coronarographie avec des proc edures therapeutiques possibles (angioplastie coronaire transluminale [ACT] ou pontage aorto-coronarien [PAC]). La revascularisation coronaire a et e r ealisee avant la chirurgie vasculaire chez les patients qui avaient un angor instable, un angor stable avec des lesions tri tronculaires ou une st enose significative du tronc gauche. Chez ces patients, l’intervention vasculaire a ete par cons equent retard ee. Si l’ACT etait r ealis ee, les patients ont rec¸u un traitement antiaggr egant simple (aspirine) pendant 4 semaines. Si un stent etait
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Fig. 1. Evaluation cardiaque pr eop eratoire : notre algorithme d ecisionnel.
t insere, un double traitement antiaggregant a e e administree (aspirine et clopidogrel) pour 4 semaines (stents coronaires nus) ou 6 mois (stents coronaires actifs). Notre algorithme decisionnel est recapitule dans la Figure 1. D efinition des param etres ees Notre base de donnees a inclus des donn demographiques, des facteurs de risque preoperatoires, et l’evaluation clinique et diagnostique. Des definitions de ces parametres sont montr ees dans le Tableau I. Analyse statistique L’analyse statistique a ete executee par SPSS 15,0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL,). Les caracteristiques generales, les facteurs de risque cardio-vasculaires, les resultats de l’evaluation diagnostique preoperatoire, et les differentes approches chirurgicales pour des taux cardiaques peri-operatoire (<30 jours) de mortalite et de morbidite ont ete analyses et compares par moyen de l’essai c2 ou de l’essai de Fisher si necessaire. La signification statistique a ete definie a p < 0,05. L’analyse multivariee (analyse de regression logistique par etapes) a ete realisee pour identifier les facteurs predictifs independants de deces et de complications globales et cardiaques.
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Tableau I. Param etres employ es pour elaborer le risque cardiaque peri-operatoire Param etre
Definition
Sexe Patient ^age Tabagisme Hypertension
Homme/femme >80 ans Fumeur actuel ou ancien (dans un d elai de 10 ans) Une tension art erielle systolique de 140 millim etres Hg ou sup erieure, une tension art erielle diastolique de 90 millim etres Hg ou sup erieure, ou utilisation de m edicaments antihypertenseurs Niveau de cholest erol total >200 mg/dl de s erum ou LDL >140 mg/dl ou utilisation des statines Glyc emie a jeun de 126 mg/dl ou plus, test oral de tol erance de glucose de 200 mg/dl ou plus, ou utilisation des antidiab etiques oraux/insuline Changements parenchymateux chroniques a la radiographie du thorax ou EFR <80% des valeurs th eoriques Cr eatinine > 2,0 mg/dl Histoire document ee de modifications electriques compatibles avec une isch emie myocardique, angor, infarctus du myocarde, ACT, PAC Histoire d’infarctus du myocarde Histoire de la revascularisation myocardique endovasculaire Histoire de la revascularisation myocardique chirurgicale Ant ec edents d’insuffisance cardiaque, d’œd eme pulmonaire ou dedyspn ee nocturne paroxysmale, rales bilat eraux ou galop S3 a l’examen physique, redistribution vasculaire pulmonaire a la radiographie de poitrine crit eres echocardiographiques : st enose aortique avec une vitesse maximale 2,5 m/s, st enose mitrale avec surface valvulaire 2cm2, insuffisance aortique avec une cat egorie 2/4, insuffisance mitrale avec une cat egorie 2/4, toute intervention sur une valve cardiaque fibrillation atriale, BAV de haut grade, extrasystole ventriculaire ou supraventriculaire Pr esence d’un stimulateur ou d’un d efibrillateur implantable Capacit e fonctionnelle cardiaque pauvre diagnostiqu ee a la scintigraphie myocardique ou a l’ echocardiographie d’effort dobutamine ou epreuve d’effort sur tapis roulant ACT ou PAC avant la chirurgie vasculaire
Hypercholesterolemie Diabete BPCO chec renal chronique E Maladie de l’artere coronaire Infarctus du myocarde ACT PAC Insuffisance cardiaque
Valvulopathie
Arythmie Dispositifs implantes Epreuve d’effort positive
Traitement cardiaque
SULTATS RE Groupe de travail Les patients etaient principalement les hommes (474, 89,3%), avec un ^ age moyen de 73 ans (gamme, 51-90). Les donn ees d emographiques, les facteurs de risque pr eop eratoires, et l’evaluation clinique sont montr es dans le tableau II. valuation cardiaque pre ope ratoire et E gestion effective Selon notre algorithme d ecisionnel (Fig. 1), 183 patients (34,5%) a subi la chirurgie aortique sans toute autre evaluation. Les 348 autres patients (65,5%) ont subi l’ evaluation additionnelle par echocardiographie d’effort a la dobutamine (208 cas, 59,8%) ou par scintigraphie myocardique (140 cas, 40,2%).
De ces 348 patients, 262 (75,3%) ont eu une epreuve d’effort non invasive negatif, et les autres 86 patients (24,7%) ont ete positifs. Chez 52 (60,5%) de ces 86 patients, le conseiller a propos e un traitement medical par b^etabloquant et le s ejour postoperatoire en USI. Chez les autres 34 patients (39,5%) une coronarographie a ete pratiqu ee ; aucun coronaropathie significative n’a ete not e dans 21 cas et les patients ont eu la chirurgie vasculaire, tandis que les autres 13 patients avaient des l esions coronariennes significatives et ont ete traites avec succes (11 ACT, 2 PAC) avant chirurgie vasculaire (Tableau III). eLa reparation ouverte conventionnelle d’an vrysme avec une approche transperitoneale a et e effectuee chez 298 (56,1%) des 531 patients, tandis que dans les 233 autres cas (43,9%) l’AAA. a et e exclue par l’implantation d’une endoprothese aortique. De fac¸on generale, 144 patients (27,1%) ont
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Tableau II. Donn ees d emographiques, facteurs de risque pr eop eratoires, et evaluation clinique
valuation cardiaque preoperatoire Tableau III. E du et gestion effective
Nombre de patients (%)
Sexe masculin ^ median (ans) Age Patients ^ages (>80 annee) Tabagisme Hypertension Hypercholesterolemie Diabete BPCO Insuffisance renale chronique Coronaropathie Infarctus du myocarde ACT PAC Insuffisance cardiaque Valvulopathie cardiaque Arythmie Dispositifs implantes
474 73 114 478 377 207 60 296 50 161 99 58 37 33 53 76 16
(89,3%) (21,5%) (90%) (71%) (39%) (11,3%) (55,7%) (9,4%) (30,3%) (18,6%) (10,9%) (7%) (6,2%) (10%) (14,3%) (3%)
eu besoin d’un plus haut niveau de la surveillance postop eratoire dans l’USI (Tableau III). Dans la p eriode p eri-op eratoire, un traitement par b^ etabloquant a et e continu e chez tous les patients le recevant avant l’intervention vasculaire, tandis que chez les patients restants il a ete administr e seulement pendant la p eriode perioperatoire. En outre, concernant la gestion cardiaque la surveillance pour l’infarctus du myocarde p eri-op eratoire a et e r ealis ee par la mesure de la troponine T dans la salle de r eveil apr es op eration et les deux matins postop eratoires suivants ; la surveillance de la troponine T a et e poursuivie si necessaire. Le diagnostic de l’infarctus du myocarde a et e d etermin e par des taux en troponine T aooscie avec des changements sur l’ECG ou les sympt^ omes du patient.
Nombre de patients (%)
Epreuve d’effort Epreuve d’effort positive Coronarographie ACT PAC Traitement endovasculaire USI postop eratoire
348/531 86/348 34/86 11/34 2/34 233/531 144/531
(65,5%) (24,7%) (39,5%) (32,4%) (5,9%) (43,9%) (27,1%)
preoperatoire avec ACT. De fac¸on generale dans notre serie, le taux de mortalite cardiaque de 30 jours etait de 0,6% (3/531 de patients) (Tableau IV). l’analyse univariee, aucun des facteurs examin A es n’a affecte de maniere significative la mortalit e cardiaque a 30 jours. 30 jours, 61 patients (11,5%) ont developpe 63 A complications importantes, exigeant un sejour prolonge a l’h^ opital ou une reintervention : 36 ont eu au moins une complication cardiaque (17 infarctus du myocarde exigeant une ACT primaire dans sept cas, 14 episodes de fibrillation atriale, et 5 episodes d’insuffisance cardiaque aigu). Seize des 17 infarctus du myocarde peri-operatoire se sont produits chez des patients non traites. Le taux de morbidite cardiaque global a 30 jours etait de 6,8% (Tableau IV). L’analyse univariee a demontre que les patients >80 ans, l’insuffisance renale chronique, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, l’epreuve d’effort non invasive positif, et le traitement chirurgical conventionnel ont affecte de mani ere significative la morbidite cardiaque a 30 jours. La valvulopathie et l’epreuve d’effort non invasive positif ont maintenu leur significativite egalement avec l’analyse multivariee ( p ¼ 0,005 ;IC de 95%, 1,6-14,4 ; et p ¼ 0,02 ; IC 1,2-8,1 de 95%, respectivement).
Premiers r esultats (jours <30)
DISCUSSION
Dans notre s erie, le taux de mortalit e global a 30 jours etait de 1,1% (6/531 de patients). Les quatre d ec es se sont produits chez des patients operes avec une approche chirurgicale ouverte : dans trois cas, un d ec es d’origine cardiaque (2 insuffisances cardiaques aigues avec œd eme pulmonaire et un infarctus du myocarde) a et e identifi ee, et chez un patient la cause du d ec es etait une d efaillance multivisc erale. Dans le sous-groupe endovasculaire, deux patients sont morts d’isch emie colique aigu€ e. Un des trois d ec es cardiaques s’est produit chez un patient qui avait eu une revascularisation coronaire
Approximativement 15 millions de patients adultes subissent une chirurgie non cardiaque tous les ans aux USA.18 La morbidite et la mortalite cardiovasculaires expliquent la plupart des complications postoperatoire.19 En particulier, chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, les complications cardiaques peri-operatoire sont tr es frequentes (5-15%) et refletent ainsi la nature systemique du processus atherosclerotique avec des facteurs de risque communs entre la coronaropathie et la pathologie vasculaire peripherique.9 Par consequent, il existe un besoin significatif de methodes
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Tableau IV. Premiers r esultats (<30jours) Nombre de patients (%)
Mortalite globale Mortalite cardiaque Morbidite globale
Morbidite cardiaque
6 (1,1%) : 3 cardiaques, 2 isch emies coliques, 1 d efaillance multi visc erale 3 (0,6%) : infarctus du myocarde 2, œd eme pulmonaire 1 61 (11,5%) : cardiaque 36, saignement 7 pancr eatite 4 ; isch emie colique 3 ; isch emie aigu de membre inf erieur 3 ; insuffisance r enale aigue 2 (1 dialyse) ; AVC 2 ; d efaillance multivisc erale 1 ; embolie p eriph erique 1 ; parapl egie 1 ; h emorragie digestive 1 ; occlusion digestive 1 ; crise convulsive 1 36 (6,8%) : infarctus du myocarde 17 ; fibrillation auriculaire 14 ; insuffisance cardiaque aigu€ e5
simples, s^ ures, et rentables pour pr evoir exactement le risque cardiaque p eri-op eratoire avant chirurgie non cardiaque. Historiquement, beaucoup de tentatives ont ete men ees pour tenter de stratifier exactement etudes, les le risque cardiaque.7,20,21 Dans ces ant ec edents de coronaropathie, l’insuffisance cardiaque, le diab ete, et l’insuffisance r enale chronique ont tous augment e le risque d’ ev enements d efavorables cardiaques p eri-op eratoire. Dans notre exp erience, aucun param etre n’a affect e de maniere significative la mortalit e cardiaque p eri-operatoire ; cependant, l’^ age >80 ans, l’insuffisance renale chronique, l’insuffisance cardiaque, et les valvulopathies ont affect es la morbidit e cardiaque. Seule les valvulopathies ont montr e^ etre un facteur de risque ind ependant d’infarctus du myocarde non mortel p eri-op eratoire chez les patients subissant une chirurgie de l’aorte abdominale. En 1996, l’ACC/AHA a edit e les premieres directives cliniques pour la stratification du risque cardiaque preop eratoire chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. Ces directives ont ete r ecemment mises a jour en 2007.9 D’autres societes ont edit e leurs propres directives,22,23 et les nombreuses divergences existent entre elles. Plusieurs auteurs ont rapport e des r esultats controverses avec l’utilisation de ces recommandations et des index de risque cardiaque pour pr evenir les complications cardiaques p eri-op eratoires.10,24,25 Dans notre exp erience, l’utilisation d’un algorithme cardiaque pr eop eratoire normalis e avec l’utilisation selective de l’ epreuve d’effort non invasive sugg ere que les patients pr esentant une epreuve d’effort positive aient un risque plus elev e de complications cardiaques dans la p eriode p eri-op eratoire. La plupart des directives recommandent l’utilisation choisie d’ epreuves non invasives pr eoperatoires suppl ementaires pour fournir une mesure objective de lacapacit e fonctionnelle cardiaque, identifier la pr esence d’une isch emie myocardique significative,
et pour evaluer le risque de complications cardiaepreuve ques peri-operatoires.9 En particulier, l’ d’effort non invasive a ete preconise pour evaluer les patients avant chirurgie vasculaire majeure. En revanche, plusieurs auteurs 26-29 demontrent que la valeur predictive positive de l’epreuve d’effort non invasive est tres pauvre (5-25%) et concluent que son utilisation pour prevoir des evenements cardiaques defavorables peri-operatoire est tres limit ee. Notre experience de chirurgie aortique soutient partiellement ces conclusions ; en fait, dans notre etude de population une epreuve d’effort preoperatoire positif represente un facteur de risque pour des evenements defavorables cardiaques postoperatoires, bien que sa puissance pr edictive positive demeure encore basse (9/86 de cas, 10,5%). Par consequent, une epreuve d’effort non invasive preoperatoire positive semble proposer la valeur des therapies medicales peri-operatoire appropri ees pour abaisser le risque cardiaque plut^ ot que l’utilisation etendue de la revascularisation myocardique. ecoLes recommandations 2007 de l’ACC/AHA9 pr nisent l’usage des b^etabloquants pour les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, telle que la chirurgie aortique ouverte, en cas d’isch emie a l’epreuve d’effort non invasive preoperatoire. La recente etude Perioperative Ischemic Evaluation (POISE)12 a minimise les avantages du traitement b^etabloquant dans la periode peri-operatoire ; en fait, cette grande epreuve randomisee a demontr e que le traitement par b^etabloquant a reduit les d ec es et les complications cardiaques a 30 jours, mais elle a augmente la mortalite de toutes causes et des evenements cerebro-vasculaires par rapport au placebo. Dans notre evaluation cardiaque preoperatoire, le traitement b^etabloquant et un niveau eleve de soin postoperatoire en USI est l’approche la plus utilisee chez les patients pr esentant une capacite fonctionnelle cardiaque pauvre suivant le traitement endovasculaire. Dans des cas selectiones, quand une approche endovasculaire
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n’est pas faisable, le conseiller a propos e une evaluation suppl ementaire du statut des arteres coronaires avec des proc edures invasives. Des donn ees controvers ees existent concernant des avantages de la revascularisation myocardique en r eduisant des ev enements d efavorables cardiaques p eri-op eratoire dans les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure ; 9,13,14,30 les eclare recommandations 2007 de l’ACC/AHA 9 ont d que la revascularisation coronaire avant chirurgie non cardiaque etait utile chez les patients pr esentant un angor stable et une st enose significative du tronc gauche ou des l esions tri tronculaires, ou en cas d’angor instable. Dans notre etude de population, plus d’un tiers des patients (34/86, 39,5%) avec une epreuve d’effort non invasive positive ont eu une coronarographie ; 13 patients ont et e avec succes soign es et un de ces derniers a d eveloppe un infarctus du myocarde mortel postop eratoire, tandis que dans le groupe non trait e nous n’avons enregistr e aucune mort cardiaque. De fac¸on g en erale, <4% (13/531) des patients ont eu une revascularisation coronaire pr eop eratoire avant leur proc edure de chirurgie vasculaire. Le besoin de r eduire au minimum les risques p eri-op eratoire a men e a une large application des techniques endovasculaires pour la gestion de la coronaropathie. Les techniques endovasculaires permettent le traitement des patients dont les comorbidit ees rendent la chirurgie conventionnelle difficile ou a haut risque.31 Pour cette raison, les patients pr esentant une epreuve d’effort positive pourraient ^ etre trait es avec le traitement endovasculaire si anatomiquement faisables. Dans notre exp erience, le traitement endovasculaire a r eduit les taux de morbidit e cardiaques p eri-op eratoire compar es aux patients subissant la r eparation chirurgicale ouverte d (3,9% contre 9,1% ; p ¼ 0,01). Ceci devrait encourager beaucoup de chirurgiens a soumettre a une contrainte les indications au traitement endovasculaire dans ce sous-groupe de patients afin de diminuer la morbidit e cardiaque dans la p eriode p eri-op eratoire.
CONCLUSIONS Dans notre exp erience, l’utilisation d’une evaluation cardiaque pr eop eratoire pr ecise nous a permis d’obtenir des r esultats p eri-op eratoires satisfaisants chez les patients ayant une chirurgie aortique abdominale. Les valvulopathies semblent ^ etre un facteur ind ependant pr edictif des complications cardiaques p eri-op eratoire. Une epreuve d’effort positif repr esente un facteur pr edictif
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independant fort de complications cardiaques dans la periode peri-operatoire. Ces patients pourraient tirer benefice d’une approche moins invasive, telle que le traitement endovasculaire. FE RENCES RE 1. Mackey WC, O’Donnell TFJ, Callow AD. Cardiac risk in patients undergoing carotid endoarterectomy: impact on perioperative and long-term mortality. J Vasc Surg 1990;11: 226-233. 2. Krupski WC, Layug EL, Reilly LM, et coll. Comparison of cardiac morbidity rates between aortic and infrainguinal operations: two-year follow-up. Study of Perioperative Ischemia Research Group. J Vasc Surg 1993;18:609-615. 3. L’Italien GJ, Cambria RP, Cutler BS, et coll. Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures. J Vasc Surg 1995;21: 935-944. 4. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et coll. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2005;173:779-788. 5. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in man and women >62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-65. 6. Sukhija R, Aronow WS, Yalamanchili K, et coll. Prevalence of coronary artery disease, lower extremity peripheral arterial disease, and cerebrovascular disease in 110 men with an abdominal aortic aneurysm. Am J Cardiol 2004;94: 1358-1359. 7. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et coll. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-1049. 8. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, et coll. Comparison between serum creatinine and creatinine clearance for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003;59:17-23. 9. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et coll. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116: e418-e499. 10. Falcone RA, Nass C, Jermyn R, et coll. The value of preoperative pharmacologic stress testing before vascular surgery using ACC/AHA guidelines: a prospective, randomized trial. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:694-698. 11. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et coll. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005;353:349-361. 12. Deveraux PJ, Yang H, Yusuf F, et coll on behalf of POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371: 1839-1847. 13. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et coll. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-2804. 14. Godet G, Riou B, Bertrand M, et coll. Does preoperative coronary angioplasty improve perioperative cardiac outcome? Anesthesiology 2005;102:739-746.
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tude e tait d’e valuer l’efficacite d’une e valuation cardiaque Rationnelle : Le but de cette e ope ratoire standardise e pour re duire le taux de complications cardiaques pe ri-ope ratoires pre ^tant une attention particulie re a l’analyse chez les patients ayant une chirurgie aortique, en pre sultats cardiaques pe ri-ope ratoires. des facteurs affectant les re thodes : Entre janvier 2005 et aou lectives pour ane vrysme ^t 2008, un total de 531 interventions e Me te effectue es dans notre e tablissement. Tous les patients ont eu une de l’aorte abdominale ont e valuation pre ope ratoire en externe, qui a inclus un protocole cardiaque standardise d’e valuation e valuer le risque cardiaque pe ri-ope ratoire. Une intervention chirurgicale (conventionnelle ou pour e te effectue e chez tous les patients et les re sultats pe ri-ope ratoire (<30 jours) en endovasculaire) a e et de morbidite globaux et cardiaques ont e te enregistre s. termes de taux de mortalite sultats : L’e lectrocardiogramme pre ope ratoire, l’e chocardiographie trans-thoracique, et la Re te re alise s chez tous les patients. Dans 348 cas (65,5%), une consultation de cardiologie ont e valuation supple mentaire de la capacite fonctionnelle cardiaque avec un test d’effort non e te re alise e. Un test d’effort non invasif positif a e te note chez 86 (24,7%) des 348 invasif a e te pratique e chez 34 (39,5%) des 86 patients. Treize de ces patients et une coronarographie a e ussie (angioplastie coronaire transluminale patients ont eu une revascularisation coronaire re e 11, pontages coronariens 2) avant chirurgie vasculaire. Les taux a trente jours de percutane globale et de mortalite cardiaque e taient de 1,1% et 0,6%, respectivement, et les taux a mortalite globale et cardiaque e taient de 11,5% et 6,8%, respectivement. L’analyse 30 jours de morbidite e a de montre que chez les patients >80 ans, l’insuffisance re nale chronique, l’insuffiunivarie sance cardiaque, les valvulopathies cardiaques, un test d’effort non invasif positif, et le traite de manie re significative la morbidite cardiaque a ment chirurgical conventionnel ont affecte 30 jours ; cependant, seules les valvulopathies cardiaques et un test d’effort non invasif en analyse multivarie e ( p ¼ 0,005 ; Ci de 95%, 1,6-14,4 ; positif ont maintenu leur significativite s n’a affecte de et p ¼ 0,02 ; Ci de 95%, 1,2-8,1, respectivement). Aucun des facteurs examine re significative la mortalite cardiaque a 30 jours. manie rience, l’utilisation d’une e valuation cardiaque pre ope ratoire Conclusion : au vu de notre expe sultats pe ri-ope ratoires satisfaisants chez les patients courante nous a permis d’obtenir des re s peu de patients, cependant, ont besoin d’une subissant une chirurgie aortique abdominale. Tre sentant un revascularisation myocardique avant chirurgie de l’aorte abdominale. Les patients pre ne fice d’un traitement endovasculaire si anatotest d’effort non invasif positif peuvent tirer be miquement faisable.
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.01.009. 1
Department of Vascular Surgery, University of Florence, Florence, Italie.
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Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italie.
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Department of Vascular Surgery, University of Tor Vergata, Rome, Italie.
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Correspondance : Nicola Troisi, Department of Vascular Surgery, University of Florence, Viale Morgagni 85, 50134, Florence, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 733-740 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.02.012 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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INTRODUCTION Les complications cardiaques (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque aigu, arythmies mortelles) repr esentent la principale cause de morbidit e et de mortalit e p eri-op eratoire dans les patients ayant une chirurgie vasculaire.1-4 Ceci est en particulier li e a l’association fr equente de l’ath eroscl erose syst emique (bifurcation carotidienne, aorte abdominale, art eres p eripheriques) avec la coronaropathie.5,6 En fait, on a demontre que les ant ec edents de coronaropathie, d’insuffisance cardiaque, de diab ete, et d’insuffisance renale chronique augmentent les taux de morbidite et mortalit e cardiaques p eri-op eratoire.7,8 Pour r eduire les complications cardiaques p eri-op eratoires chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, l’ evaluation cardiaque se composant de l’ electrocardiogramme (ECG), l’ echocardiographie, la consultation de cardiologie, et, dans des cas s electionn es, d’une epreuve d’effort non invasive a et e pr econis ee par plusieurs auteurs.9 Une epreuve d’effort non invasive est couramment employ e pour evaluer le risque de complications cardiaques dans la p eriode p eri-op eratoire, m^eme si sa puissance pr edictive est controversee.10 Les b^ etabloquant p eri-op eratoire ou le traitement par statines semblent ^ etre associ es a un risque reduit de d ec es hospitaliers parmi les patients subissant une eme si les chirurgie majeure non cardiaque,9,11 m^ grandes etudes randomis ees r ecentes n’ont pas fortement soutenu ces hyphoteses.12 Cependant, actuellement, il n’y a aucune donnee forte pour la revascularisation myocardique prophylactique chirurgicale ou endovasculaire afin de r eduire le risque cardiaque p eri-op eratoire apres chiemontre que rurgie vasculaire majeure.13 Godet14 a d la revascularisation coronaire pr eop eratoire ne semble pas r eduire de mani ere significative le risque de complications cardiaques dans la p eriode p eri-operatoire chez les patients subissant la chirurgie aortique. Les recommandations r ecentes de l’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)9 proclament que la revascularisation myocardique est rarement n ecessaire pour abaisser simplement le risque de chirurgie vasculaire a moins qu’une telle intervention soit indiqu ee, ind ependamment du statut pr eop eratoire des patients. Par cons equent, il y a un accord g en eral pour r eserver la revascularisation myocardique avant chirurgie vasculaire aux patients pr esentant un angor instable ou un angor stable avec coronaropathie significative (tronc gauche ou tri tronculaires).9 Le but de cette etude etait d’ evaluer l’efficacite d’une evaluation cardiaque pr eop eratoire normalisee
Bilan cardiaque preoperatoire 801
pour reduire le taux de complications cardiaques p erioperatoire chez les patients subissant la chirurgie aortique, en pr^etant une attention particuli ere a l’analyse des facteurs affectant les resultats cardiaques peri-operatoire.
RIAUX ET ME THODES MATE Entre janvier 2005 et ao^ ut 2008, un total de 531 interventions electives pour des anevrysmes de l’aorte abdominale (AAA) ont ete effectu ees. Tous les patients ont eu une evaluation preoperatoire en externe qui a inclus un protocole cardiaque normalise d’evaluation. Les donn ees des evaluations preoperatoires ont ete rassembl ees dans une base de donnees specifique, qui a inclus les donnees demographiques, les facteurs de risque preoperatoires, et l’evaluation clinique et diagnostique. Tous les patients ont subi l’intervention chirurgicale (conventionnelle ou endovasculaire) et les resultats peri-operatoire (<30 jours) en termes de morbidite globale et cardiaque, et des taux de mortalite ont ete enregistres. valuation diagnostique pr E eop eratoire Tous les patients ont subi en preoperatoire une evaluation etendue de l’histoire clinique et un examen physique, une radiographie du thorax en deux incidences, un ECG, des examens de laboratoire comprenant la numeration globulaire complete, les parametres de coagulation, et un ionogramme sanguin, et un echo-Doppler aortoiliaque et des arteres carotides. La capacit e fonctionnelle pulmonaire et la reponse aux bronchodilateurs ont ete etudiees et la presence de la ee conservation du CO2 par gazometrie a ete evalu chez les patients presentant des antecedents de broncho-pneumopathie chronique obstructive ou d’asthme, selon les recommandations de l’ American College of Physicians.15 Independamment des resultats d’ECG, tous les patients ont eu une consultation de cardiologie et une ’echocardiographie trans-thoracique. Puisque la plupart des patients sont venus de centres peripheriques, le cardiologue a prescrit des changements de medicaments de sorte que le meilleur traitement medical puisse ^etre donne a tous les patients ; statines et agents antiaggregants plaquettaires chez tous les patients, et b^etabloquant dans des cas selectionnes. Notre serie a comporte des patients subissant la chirurgie aortique. Sur la base des directives d’ACC/AHA 2007,9 les patients subissant la chirurgie aortique ouverte devraient ^etre consideres comme ayant un
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risque cardiaque elev e (>5%) et les patients subissant la chirurgie aortique endovasculaire devraient ^etre consid er es a risque cardiaque interm ediaire (1-5%). Le cardiologue a ex ecut e la consultation avant que le chirurgien ait d ecid e du type de traitement pour le patient ; par cons equent, tous les patients ont ete consid er es a risque chirurgical elev e et la d ecision pour faire d’autres bilans pr eop eratoires a et e prise par le cardiologue sur la base de l’histoire, de l’examen physique, de l’ECG, et des anomalies echocardiographiques. Le cardiologue a propose une epreuve d’effort non invasive en cas d’insuffisance cardiaque ant erieure ou compens ee, de coronaropathie pass ee ou r ecente, de maladie c er ebrovasculaire pass ee ou r ecente, de diab ete, d’insuffisance renale chronique, de changements a l’auscultation cardiaque (examen physique), d’arythmie significative, d’ondes Q anormales (anomalies ECG), de maladie valvulaire grave, de secteurs de mobilit e anormale, et de fraction d’ ejection ventriculaire <40% (anomalies echocardiographiques). Toutes les epreuves d’effort non invasives ont et e effectu ees apr es l’arr^ et des b^etabloquants. A ce moment, tous les patients ont subi un angioscannere de l’aorte thoracique et abdominale pour evaluer pour la pr esence d’autres l esions aortiques et pour d eterminer le type de r eparation ( evaluation de praticabilit e pour la r eparation endovasculaire). Chez les patients pr esentant une epreuve d’effort non invasive n egative, la chirurgie a et e ex ecutee sans aucune autre investigation. Les patients pr esentant une epreuve d’effort non invasive positive (une fr equence cardiaque maximale <85% du maximum pr evu a l’effort a l’ echo dobutamine16 ou aux d efauts r eversibles qui ont impliqu e >20% des segments myocardiques a la scintigraphie myocardique17) ont eu une nouvelle consultation et le cardiologue, aussi sur la base de la d ecision du chirurgien, a propos e des niveaux plus elev es de soins postop eratoires dans l’unit e de soins intensifs (USI) et des changements du traitement m edical avec adjonction de b^ etabloquant ou sugg er e la r ealisation d’une coronarographie avec des proc edures therapeutiques possibles (angioplastie coronaire transluminale [ACT] ou pontage aorto-coronarien [PAC]). La revascularisation coronaire a et e r ealisee avant la chirurgie vasculaire chez les patients qui avaient un angor instable, un angor stable avec des lesions tri tronculaires ou une st enose significative du tronc gauche. Chez ces patients, l’intervention vasculaire a ete par cons equent retard ee. Si l’ACT etait r ealis ee, les patients ont rec¸u un traitement antiaggr egant simple (aspirine) pendant 4 semaines. Si un stent etait
Annales de chirurgie vasculaire
Fig. 1. Evaluation cardiaque pr eop eratoire : notre algorithme d ecisionnel.
t insere, un double traitement antiaggregant a e e administree (aspirine et clopidogrel) pour 4 semaines (stents coronaires nus) ou 6 mois (stents coronaires actifs). Notre algorithme decisionnel est recapitule dans la Figure 1. D efinition des param etres ees Notre base de donnees a inclus des donn demographiques, des facteurs de risque preoperatoires, et l’evaluation clinique et diagnostique. Des definitions de ces parametres sont montr ees dans le Tableau I. Analyse statistique L’analyse statistique a ete executee par SPSS 15,0 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL,). Les caracteristiques generales, les facteurs de risque cardio-vasculaires, les resultats de l’evaluation diagnostique preoperatoire, et les differentes approches chirurgicales pour des taux cardiaques peri-operatoire (<30 jours) de mortalite et de morbidite ont ete analyses et compares par moyen de l’essai c2 ou de l’essai de Fisher si necessaire. La signification statistique a ete definie a p < 0,05. L’analyse multivariee (analyse de regression logistique par etapes) a ete realisee pour identifier les facteurs predictifs independants de deces et de complications globales et cardiaques.
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Tableau I. Param etres employ es pour elaborer le risque cardiaque peri-operatoire Param etre
Definition
Sexe Patient ^age Tabagisme Hypertension
Homme/femme >80 ans Fumeur actuel ou ancien (dans un d elai de 10 ans) Une tension art erielle systolique de 140 millim etres Hg ou sup erieure, une tension art erielle diastolique de 90 millim etres Hg ou sup erieure, ou utilisation de m edicaments antihypertenseurs Niveau de cholest erol total >200 mg/dl de s erum ou LDL >140 mg/dl ou utilisation des statines Glyc emie a jeun de 126 mg/dl ou plus, test oral de tol erance de glucose de 200 mg/dl ou plus, ou utilisation des antidiab etiques oraux/insuline Changements parenchymateux chroniques a la radiographie du thorax ou EFR <80% des valeurs th eoriques Cr eatinine > 2,0 mg/dl Histoire document ee de modifications electriques compatibles avec une isch emie myocardique, angor, infarctus du myocarde, ACT, PAC Histoire d’infarctus du myocarde Histoire de la revascularisation myocardique endovasculaire Histoire de la revascularisation myocardique chirurgicale Ant ec edents d’insuffisance cardiaque, d’œd eme pulmonaire ou dedyspn ee nocturne paroxysmale, rales bilat eraux ou galop S3 a l’examen physique, redistribution vasculaire pulmonaire a la radiographie de poitrine crit eres echocardiographiques : st enose aortique avec une vitesse maximale 2,5 m/s, st enose mitrale avec surface valvulaire 2cm2, insuffisance aortique avec une cat egorie 2/4, insuffisance mitrale avec une cat egorie 2/4, toute intervention sur une valve cardiaque fibrillation atriale, BAV de haut grade, extrasystole ventriculaire ou supraventriculaire Pr esence d’un stimulateur ou d’un d efibrillateur implantable Capacit e fonctionnelle cardiaque pauvre diagnostiqu ee a la scintigraphie myocardique ou a l’ echocardiographie d’effort dobutamine ou epreuve d’effort sur tapis roulant ACT ou PAC avant la chirurgie vasculaire
Hypercholesterolemie Diabete BPCO chec renal chronique E Maladie de l’artere coronaire Infarctus du myocarde ACT PAC Insuffisance cardiaque
Valvulopathie
Arythmie Dispositifs implantes Epreuve d’effort positive
Traitement cardiaque
SULTATS RE Groupe de travail Les patients etaient principalement les hommes (474, 89,3%), avec un ^ age moyen de 73 ans (gamme, 51-90). Les donn ees d emographiques, les facteurs de risque pr eop eratoires, et l’evaluation clinique sont montr es dans le tableau II. valuation cardiaque pre ope ratoire et E gestion effective Selon notre algorithme d ecisionnel (Fig. 1), 183 patients (34,5%) a subi la chirurgie aortique sans toute autre evaluation. Les 348 autres patients (65,5%) ont subi l’ evaluation additionnelle par echocardiographie d’effort a la dobutamine (208 cas, 59,8%) ou par scintigraphie myocardique (140 cas, 40,2%).
De ces 348 patients, 262 (75,3%) ont eu une epreuve d’effort non invasive negatif, et les autres 86 patients (24,7%) ont ete positifs. Chez 52 (60,5%) de ces 86 patients, le conseiller a propos e un traitement medical par b^etabloquant et le s ejour postoperatoire en USI. Chez les autres 34 patients (39,5%) une coronarographie a ete pratiqu ee ; aucun coronaropathie significative n’a ete not e dans 21 cas et les patients ont eu la chirurgie vasculaire, tandis que les autres 13 patients avaient des l esions coronariennes significatives et ont ete traites avec succes (11 ACT, 2 PAC) avant chirurgie vasculaire (Tableau III). eLa reparation ouverte conventionnelle d’an vrysme avec une approche transperitoneale a et e effectuee chez 298 (56,1%) des 531 patients, tandis que dans les 233 autres cas (43,9%) l’AAA. a et e exclue par l’implantation d’une endoprothese aortique. De fac¸on generale, 144 patients (27,1%) ont
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Tableau II. Donn ees d emographiques, facteurs de risque pr eop eratoires, et evaluation clinique
valuation cardiaque preoperatoire Tableau III. E du et gestion effective
Nombre de patients (%)
Sexe masculin ^ median (ans) Age Patients ^ages (>80 annee) Tabagisme Hypertension Hypercholesterolemie Diabete BPCO Insuffisance renale chronique Coronaropathie Infarctus du myocarde ACT PAC Insuffisance cardiaque Valvulopathie cardiaque Arythmie Dispositifs implantes
474 73 114 478 377 207 60 296 50 161 99 58 37 33 53 76 16
(89,3%) (21,5%) (90%) (71%) (39%) (11,3%) (55,7%) (9,4%) (30,3%) (18,6%) (10,9%) (7%) (6,2%) (10%) (14,3%) (3%)
eu besoin d’un plus haut niveau de la surveillance postop eratoire dans l’USI (Tableau III). Dans la p eriode p eri-op eratoire, un traitement par b^ etabloquant a et e continu e chez tous les patients le recevant avant l’intervention vasculaire, tandis que chez les patients restants il a ete administr e seulement pendant la p eriode perioperatoire. En outre, concernant la gestion cardiaque la surveillance pour l’infarctus du myocarde p eri-op eratoire a et e r ealis ee par la mesure de la troponine T dans la salle de r eveil apr es op eration et les deux matins postop eratoires suivants ; la surveillance de la troponine T a et e poursuivie si necessaire. Le diagnostic de l’infarctus du myocarde a et e d etermin e par des taux en troponine T aooscie avec des changements sur l’ECG ou les sympt^ omes du patient.
Nombre de patients (%)
Epreuve d’effort Epreuve d’effort positive Coronarographie ACT PAC Traitement endovasculaire USI postop eratoire
348/531 86/348 34/86 11/34 2/34 233/531 144/531
(65,5%) (24,7%) (39,5%) (32,4%) (5,9%) (43,9%) (27,1%)
preoperatoire avec ACT. De fac¸on generale dans notre serie, le taux de mortalite cardiaque de 30 jours etait de 0,6% (3/531 de patients) (Tableau IV). l’analyse univariee, aucun des facteurs examin A es n’a affecte de maniere significative la mortalit e cardiaque a 30 jours. 30 jours, 61 patients (11,5%) ont developpe 63 A complications importantes, exigeant un sejour prolonge a l’h^ opital ou une reintervention : 36 ont eu au moins une complication cardiaque (17 infarctus du myocarde exigeant une ACT primaire dans sept cas, 14 episodes de fibrillation atriale, et 5 episodes d’insuffisance cardiaque aigu). Seize des 17 infarctus du myocarde peri-operatoire se sont produits chez des patients non traites. Le taux de morbidite cardiaque global a 30 jours etait de 6,8% (Tableau IV). L’analyse univariee a demontre que les patients >80 ans, l’insuffisance renale chronique, l’insuffisance cardiaque, les valvulopathies, l’epreuve d’effort non invasive positif, et le traitement chirurgical conventionnel ont affecte de mani ere significative la morbidite cardiaque a 30 jours. La valvulopathie et l’epreuve d’effort non invasive positif ont maintenu leur significativite egalement avec l’analyse multivariee ( p ¼ 0,005 ;IC de 95%, 1,6-14,4 ; et p ¼ 0,02 ; IC 1,2-8,1 de 95%, respectivement).
Premiers r esultats (jours <30)
DISCUSSION
Dans notre s erie, le taux de mortalit e global a 30 jours etait de 1,1% (6/531 de patients). Les quatre d ec es se sont produits chez des patients operes avec une approche chirurgicale ouverte : dans trois cas, un d ec es d’origine cardiaque (2 insuffisances cardiaques aigues avec œd eme pulmonaire et un infarctus du myocarde) a et e identifi ee, et chez un patient la cause du d ec es etait une d efaillance multivisc erale. Dans le sous-groupe endovasculaire, deux patients sont morts d’isch emie colique aigu€ e. Un des trois d ec es cardiaques s’est produit chez un patient qui avait eu une revascularisation coronaire
Approximativement 15 millions de patients adultes subissent une chirurgie non cardiaque tous les ans aux USA.18 La morbidite et la mortalite cardiovasculaires expliquent la plupart des complications postoperatoire.19 En particulier, chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, les complications cardiaques peri-operatoire sont tr es frequentes (5-15%) et refletent ainsi la nature systemique du processus atherosclerotique avec des facteurs de risque communs entre la coronaropathie et la pathologie vasculaire peripherique.9 Par consequent, il existe un besoin significatif de methodes
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Tableau IV. Premiers r esultats (<30jours) Nombre de patients (%)
Mortalite globale Mortalite cardiaque Morbidite globale
Morbidite cardiaque
6 (1,1%) : 3 cardiaques, 2 isch emies coliques, 1 d efaillance multi visc erale 3 (0,6%) : infarctus du myocarde 2, œd eme pulmonaire 1 61 (11,5%) : cardiaque 36, saignement 7 pancr eatite 4 ; isch emie colique 3 ; isch emie aigu de membre inf erieur 3 ; insuffisance r enale aigue 2 (1 dialyse) ; AVC 2 ; d efaillance multivisc erale 1 ; embolie p eriph erique 1 ; parapl egie 1 ; h emorragie digestive 1 ; occlusion digestive 1 ; crise convulsive 1 36 (6,8%) : infarctus du myocarde 17 ; fibrillation auriculaire 14 ; insuffisance cardiaque aigu€ e5
simples, s^ ures, et rentables pour pr evoir exactement le risque cardiaque p eri-op eratoire avant chirurgie non cardiaque. Historiquement, beaucoup de tentatives ont ete men ees pour tenter de stratifier exactement etudes, les le risque cardiaque.7,20,21 Dans ces ant ec edents de coronaropathie, l’insuffisance cardiaque, le diab ete, et l’insuffisance r enale chronique ont tous augment e le risque d’ ev enements d efavorables cardiaques p eri-op eratoire. Dans notre exp erience, aucun param etre n’a affect e de maniere significative la mortalit e cardiaque p eri-operatoire ; cependant, l’^ age >80 ans, l’insuffisance renale chronique, l’insuffisance cardiaque, et les valvulopathies ont affect es la morbidit e cardiaque. Seule les valvulopathies ont montr e^ etre un facteur de risque ind ependant d’infarctus du myocarde non mortel p eri-op eratoire chez les patients subissant une chirurgie de l’aorte abdominale. En 1996, l’ACC/AHA a edit e les premieres directives cliniques pour la stratification du risque cardiaque preop eratoire chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque. Ces directives ont ete r ecemment mises a jour en 2007.9 D’autres societes ont edit e leurs propres directives,22,23 et les nombreuses divergences existent entre elles. Plusieurs auteurs ont rapport e des r esultats controverses avec l’utilisation de ces recommandations et des index de risque cardiaque pour pr evenir les complications cardiaques p eri-op eratoires.10,24,25 Dans notre exp erience, l’utilisation d’un algorithme cardiaque pr eop eratoire normalis e avec l’utilisation selective de l’ epreuve d’effort non invasive sugg ere que les patients pr esentant une epreuve d’effort positive aient un risque plus elev e de complications cardiaques dans la p eriode p eri-op eratoire. La plupart des directives recommandent l’utilisation choisie d’ epreuves non invasives pr eoperatoires suppl ementaires pour fournir une mesure objective de lacapacit e fonctionnelle cardiaque, identifier la pr esence d’une isch emie myocardique significative,
et pour evaluer le risque de complications cardiaepreuve ques peri-operatoires.9 En particulier, l’ d’effort non invasive a ete preconise pour evaluer les patients avant chirurgie vasculaire majeure. En revanche, plusieurs auteurs 26-29 demontrent que la valeur predictive positive de l’epreuve d’effort non invasive est tres pauvre (5-25%) et concluent que son utilisation pour prevoir des evenements cardiaques defavorables peri-operatoire est tres limit ee. Notre experience de chirurgie aortique soutient partiellement ces conclusions ; en fait, dans notre etude de population une epreuve d’effort preoperatoire positif represente un facteur de risque pour des evenements defavorables cardiaques postoperatoires, bien que sa puissance pr edictive positive demeure encore basse (9/86 de cas, 10,5%). Par consequent, une epreuve d’effort non invasive preoperatoire positive semble proposer la valeur des therapies medicales peri-operatoire appropri ees pour abaisser le risque cardiaque plut^ ot que l’utilisation etendue de la revascularisation myocardique. ecoLes recommandations 2007 de l’ACC/AHA9 pr nisent l’usage des b^etabloquants pour les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure, telle que la chirurgie aortique ouverte, en cas d’isch emie a l’epreuve d’effort non invasive preoperatoire. La recente etude Perioperative Ischemic Evaluation (POISE)12 a minimise les avantages du traitement b^etabloquant dans la periode peri-operatoire ; en fait, cette grande epreuve randomisee a demontr e que le traitement par b^etabloquant a reduit les d ec es et les complications cardiaques a 30 jours, mais elle a augmente la mortalite de toutes causes et des evenements cerebro-vasculaires par rapport au placebo. Dans notre evaluation cardiaque preoperatoire, le traitement b^etabloquant et un niveau eleve de soin postoperatoire en USI est l’approche la plus utilisee chez les patients pr esentant une capacite fonctionnelle cardiaque pauvre suivant le traitement endovasculaire. Dans des cas selectiones, quand une approche endovasculaire
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n’est pas faisable, le conseiller a propos e une evaluation suppl ementaire du statut des arteres coronaires avec des proc edures invasives. Des donn ees controvers ees existent concernant des avantages de la revascularisation myocardique en r eduisant des ev enements d efavorables cardiaques p eri-op eratoire dans les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure ; 9,13,14,30 les eclare recommandations 2007 de l’ACC/AHA 9 ont d que la revascularisation coronaire avant chirurgie non cardiaque etait utile chez les patients pr esentant un angor stable et une st enose significative du tronc gauche ou des l esions tri tronculaires, ou en cas d’angor instable. Dans notre etude de population, plus d’un tiers des patients (34/86, 39,5%) avec une epreuve d’effort non invasive positive ont eu une coronarographie ; 13 patients ont et e avec succes soign es et un de ces derniers a d eveloppe un infarctus du myocarde mortel postop eratoire, tandis que dans le groupe non trait e nous n’avons enregistr e aucune mort cardiaque. De fac¸on g en erale, <4% (13/531) des patients ont eu une revascularisation coronaire pr eop eratoire avant leur proc edure de chirurgie vasculaire. Le besoin de r eduire au minimum les risques p eri-op eratoire a men e a une large application des techniques endovasculaires pour la gestion de la coronaropathie. Les techniques endovasculaires permettent le traitement des patients dont les comorbidit ees rendent la chirurgie conventionnelle difficile ou a haut risque.31 Pour cette raison, les patients pr esentant une epreuve d’effort positive pourraient ^ etre trait es avec le traitement endovasculaire si anatomiquement faisables. Dans notre exp erience, le traitement endovasculaire a r eduit les taux de morbidit e cardiaques p eri-op eratoire compar es aux patients subissant la r eparation chirurgicale ouverte d (3,9% contre 9,1% ; p ¼ 0,01). Ceci devrait encourager beaucoup de chirurgiens a soumettre a une contrainte les indications au traitement endovasculaire dans ce sous-groupe de patients afin de diminuer la morbidit e cardiaque dans la p eriode p eri-op eratoire.
CONCLUSIONS Dans notre exp erience, l’utilisation d’une evaluation cardiaque pr eop eratoire pr ecise nous a permis d’obtenir des r esultats p eri-op eratoires satisfaisants chez les patients ayant une chirurgie aortique abdominale. Les valvulopathies semblent ^ etre un facteur ind ependant pr edictif des complications cardiaques p eri-op eratoire. Une epreuve d’effort positif repr esente un facteur pr edictif
Annales de chirurgie vasculaire
independant fort de complications cardiaques dans la periode peri-operatoire. Ces patients pourraient tirer benefice d’une approche moins invasive, telle que le traitement endovasculaire. FE RENCES RE 1. Mackey WC, O’Donnell TFJ, Callow AD. Cardiac risk in patients undergoing carotid endoarterectomy: impact on perioperative and long-term mortality. J Vasc Surg 1990;11: 226-233. 2. Krupski WC, Layug EL, Reilly LM, et coll. Comparison of cardiac morbidity rates between aortic and infrainguinal operations: two-year follow-up. Study of Perioperative Ischemia Research Group. J Vasc Surg 1993;18:609-615. 3. L’Italien GJ, Cambria RP, Cutler BS, et coll. Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures. J Vasc Surg 1995;21: 935-944. 4. Devereaux PJ, Goldman L, Yusuf S, et coll. Surveillance and prevention of major perioperative ischemic cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review. CMAJ 2005;173:779-788. 5. Aronow WS, Ahn C. Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothrombotic brain infarction in man and women >62 years of age. Am J Cardiol 1994;74:64-65. 6. Sukhija R, Aronow WS, Yalamanchili K, et coll. Prevalence of coronary artery disease, lower extremity peripheral arterial disease, and cerebrovascular disease in 110 men with an abdominal aortic aneurysm. Am J Cardiol 2004;94: 1358-1359. 7. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et coll. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999;100:1043-1049. 8. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ, et coll. Comparison between serum creatinine and creatinine clearance for the prediction of postoperative mortality in patients undergoing major vascular surgery. Clin Nephrol 2003;59:17-23. 9. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, et coll. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116: e418-e499. 10. Falcone RA, Nass C, Jermyn R, et coll. The value of preoperative pharmacologic stress testing before vascular surgery using ACC/AHA guidelines: a prospective, randomized trial. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:694-698. 11. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et coll. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005;353:349-361. 12. Deveraux PJ, Yang H, Yusuf F, et coll on behalf of POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371: 1839-1847. 13. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et coll. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-2804. 14. Godet G, Riou B, Bertrand M, et coll. Does preoperative coronary angioplasty improve perioperative cardiac outcome? Anesthesiology 2005;102:739-746.
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