Frisson postopératoire : analyse des principaux facteurs associés

ARTICLE

@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanim, 11 : 488-495, 1992

ORIGINAL

Frisson postop ratoire : analyse des principaux facteurs associ s Analysis of the main factors of postoperative shivering A. LIENHART, N. FIEZ, H. DERIAZ D~partement d'Anesthesie-ROanimation, HOpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris

RI~SUMIO: Afin d'analyser les principaux d6terminants du frisson postopOratoire et les consOquences thermiques de celui-ci, 75 patientes ASA 1-2 ont 6t6 6tudi6es pendant la p6riode de rOveil qui succ6dait une anesthOsie g6n6rale balanc6e. Les tempOratures cesophagiennes et cutanOes ont 6t6 relev6es toutes les dix minutes. Les tempOratures cutan6es et corporelles moyennes ont 6t6 calcul6es, ainsi que le bilan calorique perop6ratoire. Le rOchauffement a 6t6 spontan6 et l'intensit6 du frisson a 6t6 cotde de 0 h 2. L'analyse statistique a montr6 que seules les tempOratures centrales et corporelles moyennes initiales 6taient corr616es h la survenue et h l'intensit6 du frisson, et non les tempOratures cutanOes moyennes, l'hge ou la dose de morphinique. Entre 33,5 et 36,5 °C, il existe une relation linOaire entre la temp6rature ~esophagienne de fin d'anesth6sie et la fr6quence de survenue du frisson : la probabilit6 de frissonner augmente de 33 % pour une diminution de 1 °C de la tempOrature centrale ; la temp6rature h laquelle 50 % des sujets frissonnent (To0) se situe h 35,4 "C. Une reprOsentation sigmoide, plus logique, est propos6e. L'individualisation d'un groupe, dont la tempOrature 0esophagienne de fin d'anesth6sie 6tait comprise entre 35 et 36 °C, montre l'absence de dtffOrence significative des tempOratures cutan6es initiales, selon que les sujets ont ou non frissonn6. En revanche, dans ce groupe de temp6rature centrale homogOne, les sujets ayant frissonn6 ont rOcup6r6 plus rapidement une tempOrature centrale normale. Ces r6sultats soulignent le r01e d6terminant de la temp6rature centrale de fin d'anesthOsie dans la surveuue du frisson et son intensitO, amsi que la valeur calorigOne du frisson. Par cons6quent, il est logique de tenter de pr6venir le frisson postopOratoire en 6vitant l'hypothermie perop6ratoire. Mots-cl6s : A N E S T H E S I E G E N E R A L E ; A N E S T H E S I Q U E S V O L A T 1 L S : enflurane ; R E V E 1 L : frisson postopOratoire ; T E M P E R A T U R E : hypothermie peropdratoire, r~veil.

L'int6rOt d e la p r 6 v e n t i o n du frisson postopOratoire est assez g 6 n O r a l e m e n t a d m i s [1, 15]. E n r e v a n c h e , il existe des d i v e r g e n c e s q u a n t aux m o y e n s h utiliser p o u r r6aliser cette p r 6 v e n t i o n . U n e des raisons d e ces d i v e r g e n c e s est l ' a b s e n c e de c o n s e n s u s vis-a-vis des p r i n c i p a u x d 6 t e r m i n a n t s du frisson. E n p a r t i c u l i e r , le r61e essentiel de l ' h y p o t h e r m i e c e n t r a l e d a n s son d O c l e n c h e m e n t , bien q u ' a v a n c 6 de l o n g u e d a t e [17, 27], n ' e s t p a s admis p a r tous [4, 5]. A i n s i , p l u s i e u r s a u t e u r s n ' o n t pas trouvO, aprOs anesth6sie gOn6rale, d e corrOlation e n t r e la frOquence du frisson et la t e m p O r a t u r e c e n t r a l e h l ' a r r i v 6 e en salle de r6veil [5, 20, 28]. D e mOme, PFLU6 et coll. n ' o n t p a s trouv6 de diffOrence de t e m p 6 r a t u r e c e n t r a l e , au rOveil de p a t i e n t s h y p o t h e r m i q u e s , e n t r e ceux qui a v a i e n t frissonn6 et les a u t r e s [18]. D e plus, le fait que chez des sujets h y p o t h e r m i q u e s , se r6veillant d ' u n e anesth6sie p a r i s o f l u r a n e , l ' a s p e c t 61ectro-

m y o g r a p h i q u e du t r e m b l e m e n t p u i s s e s ' a p p a r e n t e r un clonus n e u r o l o g i q u e p l u t 6 t q u ' h un v 6 r i t a b l e frisson, du m o i n s p e n d a n t q u e l q u e s i n s t a n t s [25], a fait 6 v o q u e r l ' i n d 6 p e n d a n c e du t r e m b l e m e n t posto p 6 r a t o i r e et de l ' h y p o t h e r m i e c e n t r a l e [10], et p a r consOquent a jet6 un d o u t e sur la v a l e u r calorig~ne d u t r e m b l e m e n t p o s t o p O r a t o i r e , i n t e r p r 6 t 6 c o m m e u n e h y p e r t o n i e cons6cutive h l'61imination des agents a n e s t h 6 s i q u e s [5]. A i i l e u r s , c ' e s t le r61e d e la t e m p O r a t u r e cutanOe qui est a p p a r u prOpondOrant, son a u g m e n t a t i o n p a r des l a m p e s h infrar o u g e s a y a n t p e r m i s d ' 6 v i t e r le frisson chez des p a t i e n t s h y p o t h e r m i q u e s [ 9 ] ; ceci est interprOt6 c o m m e une action inhibitrice au n i v e a u h y p o t h a l a m i q u e , en r a p p o r t avec l ' a c t i v a t i o n d e thermorOc e p t e u r s cutan6s [23]. F i n a l e m e n t , le r o l e dOtermin a n t d e l ' h y p o t h e r m i e c e n t r a l e a 6t6 mis en d o u t e [1], h p a r t i r d ' o b s e r v a t i o n s de frisson postopOrat o i r e chez des sujets considOr6s c o m m e n o r m o t h e r m i q u e s [2]. Si certains de ces faits s o n t b i e n 6tablis [9, 23, 25], leur i m p o r t a n c e rOelle ne l'est pas.

Re~u le 28 fOvrier 1992, accept6 aprOs r6vision le 22 mai 1992.

Tires a part : A. Lienhart.

INTRODUCTION

FRISSON POSTOPI~RATOIRE

O r , s'ils 6 t a l e n t p r d p o n d 6 r a n t s , la s t r a t d g i e d e p r d vention du frisson postop6ratoire p a r la l u t t e contre l'hypothermie centrale peropdratoire m6rit e r a i t d ' a t r e r d v i s d e . II e s t d o n c a p p a r u n d c e s s a i r e d e p r 6 c i s e r q u e l s 6 t a i e n t les d 6 t e r m i n a n t s principaux du frisson et les cons6quences thermiques de c e l u i - c i . L e b u t d e c e t t e 6 t u d e a 6 t 6 la r e c h e r c h e de ces facteurs associ6s au frisson, ~ partir d'une population suffisamment large et homog6ne.

PATIENTS ET METHODES L'6tude, approuv6e par le Comit6 local d'Ethique, a port6 sur 75 patientes dont l'6tat physique eorrespondait aux classes 1 ou 2 de I'ASA, ayant donn6 leur consentement 6clair6, et b6n6fieiant d'une anesth6sie g6n6rale pour une chirurgie gyn& cologique, a priori non h6morragique. Les patientes ob6ses, f6briles, ou suspectes d'une affection endocrinienne 6talent ~xclues. L'induction dtait r6alis6e par thiopental (5 mg - kg ~), dextromoramide (30 Ixg - kg J), et pancuronium ou v6curonium (0,1 mg • kg ~), sans pr6m6dication pr6alable. Apr~s intubation orotrach6ale, l'entretien de l'anesth6sie 6tait assur6 par enflurane et protoxyde d'azote en circuit sans r6inhalation, associ6s, en fonction des besoins, aux agents intraveineux pr6c6dents. L'6tude avait 6t6 construite pour 6tudier l'effet du r6chauffem e n t e t de l'humidification des gaz inhal6s sur l'6volution de l'hypothermie perop6ratoire et, /~ cette fin, diff6rents groupes avaient 6t6 constitu6s en fonction des moyens Utilis6s [6]. En r6alit6, il n'existait en fin d'intervention aucune diff6rence entre ces groupes, que ce soit en termes de temp6rature centrale, cutan6e, de bilan calorique, de fr6quence ou d'intensit6 du frisson [6]. Aussi ces groupes ont-ils 6i6 m61ang6s pour Fanalyse du r6chauffement spontan6 postop6ratoire. L'~ge et la dose de l'agent morphinique par kg de poids et par minute ont 6t6 relev6s. Les temp6ratures (T) ont 6t6 mesur6es ~ l'aide de thermistances Exacon ®, au niveau de l'~esophage (Toes), du rectum (Trec) et de quatre sites cutan6s (bras : Tb ; thorax : Tt ; cuisse :Tc ; mollet : Tin) ; la temp6rature de la salle de r6veil a 6galement 6t6 mesur6e. La temp6rature cutan6e moyenne (Tcut) a 6t6 caleul6e scion la formule de RAMANATHAN [21]: Tcut = 0,3 (Tb + Tt) + 0,2 (Tc + Tm) La temp6rature corporelle moyenne (Tcor) et le contenu calorique (CC) ont 6t6 calculds par les formules d6rivdes de BURTON [3]: Tcor = 0,66 Trec + 0,34 Tcut CC = 3,48 × poids x Tcor Le bilan calorique perop6ratoire a 6t6 calcul6 par la diff6rence de contenu calorique entre l'induction et la fin de l'anesth6sie. Les temp6ratures ont 6t6 not6es durant l'anesth6sie, a la fin de l'anesth6sie, et en salle de r6veil toutes les dix minutes, jusqu'~ ce que la temp6rature msophagienne atteigne 36,5 °C, et au moins pendant 90 minutes. Par rapport ~t la fin de l'anesth6sie, ont 6t6 d6finis : la dur6e du r6chauffement, le temps l a s6parant du retour "h une temp6rature oesophagienne --> 36,5 °C, et le d61ai d'extubation. Aucune patiente n'a requ de naloxone. Les patientes 6taient recouvertes au r6veil d'une couverture (Chromex ®) non branch6e, et le frisson 6tait cot6 de 0 h + + par un observateur ind6pendant : 0 pas de frisson, + frisson cliniquement 6vident d'intensit6 mod6r6e, + + frisson intense de tout le corps avec 6branlement du lit. La sensation de froid 6tait not6e en cas de plainte spontan6e ; en l'absence de plainte, il 6tait demand6 ~t la patiente, avant son d6part de salle de r6veil, si elle avait ou non ressenti une sensation de froid.

489

Les rdsultats ont 6t6 exprim6s en moyenne -+ SD. Une analyse univaride a recherch6 les corr61ations entre les variables repr6sentatives de la rdcupdration thermique (intensit6 du frisson, durde du rdchauffement) et les variables explicatives, notamment l'fige, la dose de m0rphinique, et [es temp6ratures de fin d'anesthdsie ou 20 minutes apr6s. Lorsque plusieurs variables explicatives 6talent corr616es significativement fi la r6cupdration thermique, une analyse multivari6e a recherch6 si elles intervenaient de fa~on ind6pendante [11]. Une corrdlation a 6galement 6t6 recherch6e entre la temp6rature oesophagienne de fin d'anesth6sie et les tempdratures cutandes moyennes, de fin d'anesth6sie et 20 minutes plus tard. L'dvolution des tempdratures en fonction du temps a 6t6 compar6e par une analyse de variance, scion que les sujets avaient ou non frissonn6. Afin d'dtudier l'influence de la tempdrature centrale de fin d'anesthdsie, les variables ont 6t6 6tudides par une analyse de variance apr6s avoir sdpar6 des sous-groupes en fonction de la temp6rature 0esophagienne, de 0,5 en 0,5 °C. Une r6gression lindaire a dt6 recherchde, entre d'une part la temp6rature (esophagienne de fin d'anesthdsie et d'au!cre part la fr6quence du frisson (O/N), la sensation de froid (O/N) ou le probit de la fr6quence du frisson. A l'oppos6, pour 61iminer I'influence de la temp6rature centrale, un groupe de patientes a 6t6 isol6, dont la tempdrature de fin d'anesth6sie 6tait comprise entre 35 et 36 °C, et les variables ont 6t6 compardes, selon que les sujets avaient ou non frissonnd, par un test t de Student ou un test du Xz. Une valeur de p < 0,05 a 6t6 consid6r6e comme statistiquement significative.

RESULTATS Sur l'ensemble de 1'6tude, les valeurs extremes de tempdratures mesurdes ont 6t6 de 33,3 et 36,8 °C au niveau de l'~esophage, de 33,8 et 36,6 °C au niveau du rectum, de 28,4 et 35,8 °C a u n i v e a u d e la p e a u . L ' 6 v o l u t i o n des tempdratures 0esophagiennes et rectales est repr6sent6e d a n s la f i g u r e 1. L e t a b l e a u I i n d i q u e l e s c o r r 6 1 a -

Tableau I. - - Coefficients de correlation (r) entre I'intensite du frisson (cot6e de 0 & 2) et les principales variables Variables

r

Age (ans) Dose de morphinique (~g • kg J - min

- 0,07 i)

- 0,18

Bilan calorique perop6ratoire (k J)

-- 0,18

Tempdrature cesophagienne de fin d'anesth6sie (°C)

- 0,46**

Temp6rature cutan6e de fin d'anesth6sie (°C)

- 0,06

Temp6rature corporelle de fin d'anesth6sie (°C)

- 0,38*

Temp6rature oesophagienne 20 min apr6s la fin de l'anesth6sie (°C)

- 0,40*

Temp6rature cutan6e 20 min apr~s la fin de l'anesth6sie (°C)

- 0,18

• p < 0,005 ; ** p < 0,00l.

490

A. LIENHART ET COLL.

37

b

oo v

E 36 0.

E

35

i

0

-

l

i

i

i

i

i

l

30

6O

90

0

30

60

90

temps depuis la fin de I'anesthesie

temps (min) depuis I'induction

tions e n t r e l'intensit6 du frisson et les p r i n c i p a l e s v a r i a b l e s ; seules les t e m p 6 r a t u r e s oesophagiennes et c o r p o r e l l e s m o y e n n e s s o n t s i g n i f i c a t i v e m e n t corr616es au frisson ; ces t e m p 6 r a t u r e s n ' i n t e r v i e n n e n t pas de fa~on i n d 6 p e n d a n t e sur le frisson selon l ' a n a l y s e m u l t i v a r i 6 e . P a r ailleurs, il existe u n e corr61ation significative e n t r e la t e m p 6 r a t u r e 0esop h a g i e n n e d e fin d ' a n e s t h 6 s i e et les t e m p 6 r a t u r e s cutan6es m o y e n n e s , d e fin d ' a n e s t h 6 s i e (r = 0,29 ; p < 0,02), ou 20 m i n apr6s (r = 0,36 ; p < 0,005). Le frisson a 6t6 c l i n i q u e m e n t 6 v i d e n t en m o y e n n e 35,3 + 23,3 min apr6s la fin d e l ' a n e s th6sie. L a d u r 6 e d u r 6 c h a u f f e m e n t a 6t6 d e 92 + 38 min chez les sujets qui o n t frissonn6 et d e 107 + 46 min chez ceux qui n ' o n t pas frissonn6 (NS). L e t a b l e a u II i n d i q u e c e p e n d a n t que l ' i n t e n sit6 du frisson et la t e m p 6 r a t u r e c e s o p h a g i e n n e de fin d ' a n e s t h 6 s i e i n f l u e n c e n t la d u r 6 e du r6chauffem e n t , de fa~on i n d 6 p e n d a n t e . L a figure 2 illustre l ' 6 v o l u t i o n des t e m p 6 r a t u r e s ~esophagienne et cutan6e m o y e n n e selon q u e les sujets o n t ou n o n frissonn6. L ' a n a l y s e d e v a r i a n c e r6v61e une diff6r e n c e s t a t i s t i q u e m e n t significative, p o u r la t e m p 6 rature cesophagienne durant les 40 p r e m i e r e s

Fig. 1. - - Evolution des temp6ratures ~sophagienne (--/~--) et rectale (--O--) durant l'anesthEsie (a) et le r6veil (b) (R _+ SEM). Noter l'inertie de la temp6rature rectale, qui entraine des valeurs plus 61ev6es lorsque l'hypothermie se constitue, et plus basses lorsque l'hypothermie se r6pare.

Tableau II. - - Corr61ations entre la duree du rechauffement (min) et les variables etudi6es. (Les nombres entre crochets representent la valeur de p).

Variables

Analyse univari6e

Age (ans)

Analyse Coeffi- SD multivari6e cient

0,16

[0,301

Dose de morphinique ( ~ g . k g ] - m i n ~)

0,09 [0,80]

Bilan calorique perop6ratoire (kJ)

- 0,15 [0,20]

Temp6rature 0esophagienne de fin d'anesth6sie (°C)

- 0,36 [0,005]

Temp6rature cutan6e de fin d'anesth6sie (°C)

0,009 [0,90]

Temp6rature cutan6e 20 min apr6s la fin de l'anesth6sie (°C)

0,007 [0,95]

Frisson (0 h 2)

- 0,30

- 38,5 6,8 [< 0,001]

- 28,0 4,8

[0,02]

[< 0,001]

A

0o

a

It'-

._

~ 33

36

O3

Fig. 2. - - Evolution au r6veil des temp6ratures oesophagienne (a) et cutan6e moyenne (b), en fonction de I'existence d'un frisson : ensemble des sujets (~ + SEM). Noter que dans le groupe de sujets qui frissonnent la temp6rature ~esophagienne est initialement plus basse, puis s'616ve plus rapidement.

¢3. 0

0r , , ~

I

35,5 .L , ,

~-

~ _./"~'* ~

~[ ~ ~"

35

~ 32

÷

)v/ 1 ~ avecfrisson O sans frisson * p < 0,05

I--A--I

vs sans frisson • debut du frisson

='~ "~ .~31

E i

I

l

i

i

i

i

i

0

30

60

90

0

30

60

90

temps (rain)

temps (rain)

FRISSON POSTOPC:RATOIRE

491

Tableau III. - - R~sultats en fonction de la temperature oesophagienne de fin d'anesthesie (x _+ SO). Seuil

< 34 °C

-< 34,5 °C

-< 35 °C

< 35,5 "C

< 36 °C

~< 36,5 °C

Patientes (n)

3

11

15

22

17

7

Frisson (%)

100

81,8"

71,4"

5(1"

47*

14,3"

Sensation de froid (%)

100

72,7*

46,7*

31"

23*

28*

107 + 35

122 + 52

108 + 48

94 + 32

94 + 37

56 + 26*

36,7 + 12,5

34,2 + 10,7

34,9 + 13,8

42,1 + 9,6

43,8 + 13,1

43,1 _+ 10,6

0,97 _+ 0,10

0,96 _+ 0,25

0,85 _+ 0,23

1,08 + 0,32

1,13 + 0,28

0,97 _+ 0,39

Durde du rdchauffement (rain) Age (ans) Morphinique (Fg • kg -~ . min

~)

Bilan calorique perop6ratoire (k J) - 545 _+ 137

- 417 _+ 86*

- 413 +_ 96*

354 + 77*

- 255 _+ 96*

- 227 + 135"

Temp6rature de la salle de rdveil (°C)

24,9 + 1,9

24,9 + 2,2

24,6 + 2,6

24,9 +_ 1,5

24,9 + 1,8

25,2 + 1,7

Temp6rature cutan6e de fin d'anesth6sie (°C)

31,6 +_ 0,3

31,9 _+ 0,9

31,5 _+ 0,6

31,9 _+ 0,9

32,5 + 0,8

32,3 4- 0,9

Tempdrature corporelle de fin d'anesthdsie (~'C)

33,0 _+ 0,2

33,5 + 0,3*

33,7 _+ 0,2*

34,2 +_ 0,3*

34,7 + 0,2*

34,9 _+ 0,3*

Tempdrature eesophagienne de fin d'anesthdsie (°C)

33,8 _+ 0,2

34,3 _+ 0,1"

34,8 + 0,2*

35,3 + 0,1"

35,8 + 0,2*

36,2 + 0,1"

• p < 0,05 par rapport ~ Fun dcs groupes prdcddents.

minutes, pour la temp6rature cutande moyenne la 20* minute. Le tableau III fournit les valeurs des principales variables en foncti0n des niveaux de tempdrature oesophagienne de fin d'anesth6sie. La durde du rdchauffement n'est significativement diff6rente que dans le groupe de Toes > 36°C. La frdquence du frisson et de la sensation de froid augmente

r6guli6rement avec le degr6 d'hypothermie. La figure 3 illustre cette relation; compte tenu du faible effectif de Toes-< 34 °C, ce sous-groupe a 6t6 regroup6 avec celui de Toes--< 34,5 °C pour l'6tablissement de la r6gression. Quel que soit le mode de repr6sentation, cette relation apparMt quasi lin6aire autour de la temp6rature pour laquelle la fr6quence du frisson est de 50 % (ddnommde Ts0), c'est-~-dire 35,4 °C.

~9

,7

100

100 t"

-6

0

•~ "

75

[]

a

.~-

75 b

"10

~ 50

5(1

13. I1)

C

~- 1 25 o

& 34

35

36

[]

y=1219-33x

sensation de froid

probity = 39,3 - 0,97 x

r2=0,93

y=945-25,6x

35'

37 '

temperature centrale (°C)

temperature centrale (°C) Z~ frisson

0 :33

37

r2=0,81

r2= 0,93

Fig. 3. - - Fr6quence du frisson et de la sensation de froid, en fonction de la tern: p6rature a~sophagienne de fin d'anesth6sie. Les symboles repr6sentent les fr6quences observ6es. Les courbes continues repr6sentent les relations calcul6es : (a) relations lin6aires ; (b) apr6s transformation en probit de la fr6quenee du frisson. Les droites discontinues figurent les coordonndes de la Tsar.

492

A. LIENHART ET COLL.

== ==

*

36,5

6"

= ¢-

33

0

±

o

E

36

~" 32 0

_ ~ ~.~,J~

r, avec frisson O sansfrisson

"r' "i 35,5 E ~- a. i

* p < o,o5 vs sans frisson i

0

30

i

l

60

temps

90 (min)

,~ 31 E g

i

i

I

0

30

60

90

t e m p s (min)

Fig. 4. - - Evolution au rfveil des temp6ratures ~sophagienne (a) et cutan6e moyenne (b), en fonction de I'existence d'un frisson : sujets dont la temp6rature ~sophagienne de fin d'anesth6sie 6tait comprise entre 35 et 36"C (~ + SEM). Noter au sein de cette population la r6cup6ration plus rapide des sujets qui frissonnent et l'absence de diff6rence significative des temp6ratures cutan6es.

Tableau IV. - - R~sultats en fonction du frisson, chez les sujets dont la temperature oesophagienne de fin d'anesth~sie est comprise entre 35 et 36 °C (x + SD).

Temp6rature ~esophagienne de fin d'anesth6sie (°C)

35,44 + 0,23

35,43 _+ 0,27

Non

Oui

Patientes (n) Age (ans)

18 41,7 + 8,5

20 42,5 -+ 10,5

Dose de morphinique (~g-kg ~-min i)

1,02_+0,27

1,18_+ 0,31

32,20 _+ 0,78

32,14 _+ 1,09

(kJ)

336 _+ 83

322 _+ 101

Tempdrature de la salle de r6veil ("C)

24,9 _+ 1,6

24,7 _+ 1,6

Frisson

Temp6rature cutan6e de fin d'anesth6sie ("C) Bilan calorique perop6ratoire

Ddlai d'extubation (rain)

19,17 _+ 15,55

13,24+ 7,06

0

60*

109 +- 35

82 + 24*

Sensation de #oid (%) Dur6e du rdehauffement (rain)

* p < 0,05 par rapport "~rautre groupe.

Le tableau I V pr6sente les donn6es des sujets dont la t e m p 6 r a t u r e ~esophagienne de fin d'anesth6sie 6tait comprise entre 35 et 36 °C, selon qu'ils ont ou n o n frissonn6. La figure 4 illustre le r6chauffement plus rapide, ~i l'int6rieur de ce sousgroupe, des sujets ayant frissonn6. Par ailleurs, il n'existe pas de diff6rence significative au niveau des temp6ratures cutan6es m o y e n n e s , selon que les sujets ont ou non frissonn6.

DISCUSSION L a m a j e u r e partie des sujets 6tait h y p o t h e r m i : que en fin d'anesth6sie, que l'on consid6re la t e m p 6 r a t u r e oesophagienne ou la t e m p 6 r a t u r e rectale. Cette derni6re n'a plus 6t6 analys6e dans le reste de l'6tude, en raison de sa plus grande inertie (fig. 1). Les r6sultats essentiels de cette 6tude sont que le frisson, 1 ) a 6t6 6troitement reli6 ~ la temp6rature centrale, 2) n ' a pas 6t6 reli6 la temp6rature cutan6e m o y e n n e , 3 ) a 6t6 un facteur de raccourcissement de la dur6e du r6chauffement. La relation entre le frisson et la temp6rature cesophagienne de fin d'anesth6sie ressort clairem e n t de cette 6tude. D ' u n e part, l'intensit6 du frisson est h a u t e m e n t corr616e ~ cette t e m p 6 r a t u r e (tableau I). D ' a u t r e part, les sujets qui frissonnent ont une t e m p 6 r a t u r e centrale initiale significativem e n t plus basse (fig. 2). Surtout, la relation entre t e m p 6 r a t u r e (esophagienne de fin d'anesth6sie et fr6quence du frisson apparaR lin6aire avec, entre 33,5 et 36,5 °C, une a u g m e n t a t i o n de 33 % de la probabilit6 de frissonner p o u r c h a q u e baisse de 1 °C de la temp6rature centrale (fig. 3 a) ; I'extrapolation h 37 °C indique une absence de frisson ce niveau de t e m p 6 r a t u r e centrale. U n e relation lin6aire est 6galement trouv6e avec la sensation de froid, mais elle suit une p e n t e inf6rieure, avec une moins b o n n e corr61ation. C e p e n d a n t , une repr6sentation lin6aire de ces relations n ' e s t pas satisfaisante, puisqu'elle impliquerait une probabilit6 inf6rieure fi 0 % au-dessus de 37 °C, et sup6rieure 100 % au-dessous de 34 °C, ce qui serait absurde. U n e repr6sentation sigmoide est doric n6cessaire, a n a l o g u e h celle qui caract6rise la c o n c e n t r a t i o n alv6olaire minimale ( C A M ) des anesth6siques

FRISSON POSTOPI~RATOIRE

halog6n6s [7]. La transformation en probit de la probabilit6 de frissonner permet une telle repr6sentation (fig. 3 b). Largement utilis6 en anesth6sie pour repr6senter les relations dose-effet, ce type de courbe sigmoide est habituellement caract6ris6 par la valeur qui en marque le centre, telle la DAs0 des curates [14, 16]. Ici, la temp6rature centrale p o u r laquelle la probabilit6 de frissonner est de 50 % (Ts0) est de 35,4 °C. Une telle repr6sentation peut s'av6rer utile car il est vraisemblable que les moyens propos6s pour pr6venir le frisson en d6pit d'une hypothermie centrale, agissent plus par d6placement de la Ts0, que par une loi du tout ou rien, du moins dans une large population. A l'6vidence, cette relation n'explique pas pourquoi, h proximit6 de la Ts0, tel sujet frissonne au r6veil et tel autre pas, de m~me qu'on n'explique pas pourquoi, vers la CAMs0, certains sujets bougent ~ l'incision et d'autres pas. L'fige, la dose de morphinique et la temp6rature cutan6e n'en fournissent pas en tout cas l'explication. La temp6rature cutan6e s'abaisse lors du transfert de la salle d'op6ration ~ la salle de r6veil, puis s'616ve tr6s progressivement chez ces sujets se r6chauffant spontan6ment (fig. 2 et 4). Le r61e de la temp6rature cutan6e moyenne sur le frisson n'apparait pas dans cette 6tude. I1 est vrai qu'h la 20 c minute, il existe une diff6rence significative entre les sujets qui frissonnent et les autres (fig. 2). Mais l'analyse du tableau I r6v~le un coefficient de corr61ation particuli6rement bas entre intensit6 du frisson et temp6rature cutan6e, de fin d'anesth6sie ou 20 min plus tard. Ceci sous-entend que la diff6rence observ6e a la 20 ~ minute est peut-6tre due h u n biais statistique. En effet, on a vu que les sujets qui ont frissonn6 avaient une temp6rature centrale initiale plus b a s s e ; or, la temp6rature centrale de fin d'anesth6sie est significativement corr616e ~ la temp6rature cutan6e moyenne, de fin d'anesthdsie ou 20 min apr~s celle-ci. La seule fa~on d'dtudier la temp6rature cutande, de fa~on inddpendante de la temp6rature centrale, est d'individualiser les sujets dont la temp6rature centrale initiale est proche, et qui ne different que par l'existence d'un frisson. C'est ce qui a 6t6 fait en analysant les sujets dont la temp6rature centrale 6tait proche de la Ts0. Le tableau IV montre, dans ce groupe de temp6rature centrale homog~ne, l'absence de diff6rence de temp6rature cutan6e de fin d'anesthdsie. La figure 4 pr6cise qu'une telle absence de diff6rence significative se prolonge tout au long de l'6volution. Ces r6sultats s'accordent avec les donn6es actuelles de la physiologie de la thermor6gulation. Selon celles-ci, le d6clenchement du frisson serait sous la d6pendance d'informations provenant de thermor6cepteurs situ6s darts de nombreux terri-

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toires. Le ,~ p o i d s , relatif de ces informations ne serait pas identique pour tous les territoires, celui du ~ noyau central ~ repr6sentant 80 % du total, contre seulement 20 % pour ~, l'6corce p6riph6rique ~ [24]. Ce rapport de 4/1 dans l'importance relative des temp6ratures centrale et p6riph6rique sur le d6clenchement du frisson explique pourquoi le r61e de la t e m p 6 r a t u r e cutan6e initiale n'apparait pas dans les r6sultats pr6sent6s, alors que celle-ci a vari6 entre 28,4 et 33,7 °C. Par ailleurs, la corr61ation entre la temp6rature eesophagienne et la sensation de froid est moindre que celle avec le frisson. Ceci est en accord avec les observations faites sous anesth6sie p6ridurale de sujets conscients, frissonnant sans inconfort thermique [8, 19]. Quoi qu'il en soit, le r61e pr6pond6rant de la temp6rature centrale dans le d6clenchement du frisson indique que, s'il n'est pas compi~tement impossible qu'un sujet frissonne h 37 °C (du fait d'un pyrog6ne par exemple) ou ne frissonne pas 34 °C (du fait d'une forte impr6gnation morphinique par exemple), ces ph6nom6nes sont tr6s improbables dans u n e population a priori non f6brile et anesth6si6e selon un mode courant. Enfin, si l'aspect 61ectromyographique du tremblement n'a pas 6t6 6tudi6 ici, il convient de rappeler qu'aucune forme de tremblement (clonus ou frisson) n'a 6t6 observ6e par SESSLER et coll. chez des volontaires r6cup6rant d'une anesth6sie par isoflurane, d~s lors qu'ils 6taient normothermiques [26]. Le r61e calorig~ne du frisson appara~t nettement dans cette 6tude, ce qui est en accord avec les r6sultats de la calorim6trie indirecte [12, 13, 22]. Chez des sujets de temp6rature centrale initialement tr~s proche, ceux qui frissonnent ont une dur6e de r6chauffement significativement raccourcie (tableau IV). Dans la figure 4, on peut noter qu'initialement l'6volution des temp6ratures est identique dans les deux groupes, puis que l'616vation thermique est plus rapide chez les sujets qui ont frissonn6, comme l'indique la temp4rature plus 61ev6e ~ la 80 e minute. Toutefois, les inconv6nients du frisson sont plut6t en rapport avec l'inconfort et les contraintes m6taboliques qui lui sont associ6s, qu'avec la dur6e de s6jour en salle de r6veil. Si l'on consid6re l ' e n s e m b l e de la population, la dur6e du r6chauffement ne diff6re pas significativement entre les sujets qui frissonnent et les autres, alors que, dans le tableau II, le frisson apparait comme un facteur d'acc616ration du r6chauffement. La figure 2 fournit une explication cet apparent paradoxe : si la vitesse de r6chauffement est plus rapide chez les sujets qui frissonnent, la temp6rature initiale est significativement plus basse dans ce groupe ; les deux ph6nom~nes se compensent, de sorte que d6s la 50 e minute il n'existe pas de diff6rence entre les deux groupes. Ainsi, seule une analyse approfondie d'une population suffisamment homog6ne et nombreuse permet-elle de mettre e n 6vidence un ph6nom~ne

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aussi l o g i q u e q u e le r a c c o u r c i s s e m e n t d e la d u r 6 e du r 6 c h a u f f e m e n t p a r le f r i s s o n . L'homog6n6it6 volontaire de l'ensemble du g r o u p e 6 t u d i 6 , e n t e r m e s d e s e x e , d'fige, de t y p e de chirurgie, d'anesth6sie et de conditions thermiq u e s au r 6 v e i l , est, a v e c la d i m e n s i o n d e l ' 6 c h a n tillon, une des conditions qui a permis de faire ressortir des facteurs, dont beaucoup 6taient certes p r d v i s i b l e s , m a i s d o n t la p r d p o n d 6 r a n c e p r 6 t a i t d i s c u s s i o n o u n ' a v a i t p a s 6t6 t r o u v 6 e p a r p l u s i e u r s a u t e u r s [2, 4, 5, 20]. A l ' i n v e r s e , c e t t e h o m o g 6 n6it6 n e p e r m e t pas d e se p r o n o n c e r p o u r des c o n d i t i o n s e x t r 6 m e s d'fige, d e t e m p 6 r a t u r e c u t a n 6 e o u des p r o t o c o l e s a n e s t h 6 s i q u e s tr~s d i f f 6 r e n t s . I1 c o n v i e n t c e p e n d a n t d e r e m a r q u e r q u e les c o n d i t i o n s d e l ' 6 t u d e 6 t a i e n t c e l l e s d ' u n e p r a t i q u e cliniq u e q u o t i d i e n n e et n o n c e l l e s d ' u n e 6 t u d e d e physiologie, avec contr61e 6troit de tousles param~tres, permettant de mettre l'un d'eux en exerg u e . C e c i r e n d les c o n c l u s i o n s p l u s a i s 6 m e n t e x t r a polables h d'autres situations cliniques. E n c o n c l u s i o n , p o u r u n e p o p u l a t i o n et u n e t e c h n i q u e a n e s t h 6 s i q u e d o n n 6 e s , la p r o b a b i l i t 6 d u friss o n est a v a n t t o u t li6e au d e g r 6 d ' h y p o t h e r m i e c e n t r a l e p e r o p 6 r a t o i r e . I1 est d o n c l o g i q u e d ' a g i r sur c e t t e d e r n i 6 r e , si l ' o n s o u h a i t e 6 v i t e r le f r i s s o n a p r 6 s les c o n d i t i o n s u s u e l l e s d ' a n e s t h 6 s i e .

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FRISSON POSTOPI~RATOIRE

ABSTRACT: This study was carried out in 75 female patients, ranked A S A 1 or 2, during recovery from balanced general anaesthesia. It aimed to find out the main determinants of postoperative shivering and its thermal effects. Skin and oesophageal temperature were recorded every ten minutes. Mean skin and body temperatures, and the intra0perative energy balance were calculated, There was no additional source of heating. Shivering was ranked from 0 to 2. Statistical analysis showed that the starting mean core and body temperatures were the only factors correlated with shivering and its intensity, whereas m e a n skin temperatures, age and opioid doses were not. Between 33.5 and 36.5 "C, there was a linear relationship between the oesophageal temperature at the end of anaesthesia and the incidence o f shivering. A decrease of 1 °C in core temperature increased the probability of shivering by 33 %. At 35.4 °C, 50 % of patients shivered. There was a h o m o g e n o u s group of patients whose oesophageal temperature at the end of anaesthesia was between 35 and 36 °C. In this group, there was no significant difference between starting skin temperatures, w h e t h e r the patient shivered or not. However, the core temperature of those within that group that did shiver returned to normal levels more quickly than in those that did not shiver. These data underlined the essential role played by core temperature at the end of anaesthesia in postoperative shivering and its intensity, as well as the heat producing value of shivering. It would therefore seem logical to prevent postoperative shivering by avoiding intraoperative hypothermia.

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