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Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle
G Model NUTCLI-2766; No. of Pages 6
ARTICLE IN PRESS Nutrition clinique et métabolisme xxx (2019) xxx–xxx
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Article original
Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle Nutritional practices assessment of the university hospital of Lausanne: 10 years experience of the NST Rebecca Yila Kenmeni a,∗ , Pedro Manuel Marques-Vidal b , Pauline Coti Bertrand c a
Nutrition clinique, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), 1011 Lausanne, Suisse Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), 1011 Lausanne, Suisse c CYOCB, établissements hospitaliers du nord Vaudois, rue Entremonts 11, 1400 Yverdon-les-Bains, Suisse b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 16 juin 2019 Rec¸u sous la forme révisée le 3 septembre 2019 Accepté le 11 septembre 2019 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Dénutrition Besoin calorique Assistance nutritionnelle Infection liée au cathéter
r é s u m é But/objectif. – Le but de cette étude est d’analyser les pratiques institutionnelles au sein d’un CHU, en termes de qualité de prescription, efficacité, sécurité et continuité de l’assistance nutritionnelle (AN) par la nutrition entérale (NE) et nutrition parentérale (PN). Méthodes. – Nous avons analysé de manière rétrospective les bases de données démographiques et nutritionnelles de l’unité transversale de nutrition recensant les consultations de patients hospitalisés, sous AN de 2008 à 2011. Le taux de couverture calorique total (TCCT) a été défini par le pourcentage entre l’apport calorique total (oral + AN) et les besoins caloriques estimés. Les données bactériologiques de patients sous NP ont été extraites de la base institutionnelle des hémocultures. Résultats. – Nous avons analysé 1877 patients, dont 62 % d’hommes, d’âge moyen : 65 ± 15 ans : 70 % étaient issus d’un service de soins chirurgical ; 34 % avait un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 ; 56 % étaient dénutris modérés à sévères ; 74 % étaient nourris par NE exclusive, 22 % par NP exclusive et 4 % par NE combinée à la NP. Les TCCT moyens sous et à l’arrêt de l’AN était respectivement de 91,5 % (oral + AN) et 66,5 % (oral). Après l’analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’un TCCT < 75 % sous AN étaient : IMC ≥ 25 et NP ; à l’arrêt de l’AN : IMC ≥ 25, dénutrition modérée et sévère, score de Charlson ≥ 5 et NP. Le taux de bactériémies liées au cathéter veineux central était de 14,5 %. Parmi les lettres de sortie, 72 % ne contenaient aucune information nutritionnelle. Conclusion. – La NE est privilégiée. L’AN couvre 91,5 % des besoins caloriques. L’information nutritionnelle dans les lettres de sortie est lacunaire. ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ (SFNCM). Publie´ par Elsevier Masson © 2019 Societ ´ ´ SAS. Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Malnutrition Caloric needs Artificial nutrition Catheter related infection
Objectives. – We aimed to analyze the institutional practices in an university hospital regarding the prescription, efficiency, safety and continuity of the artificial nutrition (AN) by enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN). Methods. – We retrospectively analyze the nutritional support team database that included all consecutive consultations from 2008 to 2011. The total caloric cover rate (TCCR) was calculated as the percentage between the total daily intake (oral + AN) and the estimated caloric needs. The data of patients with PN were match with the hospital blood culture database. Results. – We analyzed 1877 patients, 62 % were male, aged of 65 ± 15 years; 70 % were from a surgical unit. 34 % have a Body Mass Index (BMI) ≥ 25; 56 % were moderate or severe malnourished; 74 % received exclusive EN, 22 % PN, and 4 % PN combined to EN. The mean TCCR during and at the end of the AN were
∗ Auteur correspondant. Rue des Follatèrres 64, 1920 Martigny, Suisse. Adresse e-mail : [email protected] (R. Yila Kenmeni). https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003 ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ ´ ´ 0985-0562/© 2019 Societ (SFNCM). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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respectively 91,5 % (oral + AN) and 66,5 % (oral). After multivariate analysis, predictive factors of TCCR < 75 % (all P < 0,05) during AN were body mass index (BMI) ≥ 25 (OR: 1,8) and PN (OR: 2,3); at the end of AN: BMI = 25–29,99 (OR:3), BMI ≥ 30 (OR: 6), moderate malnourished (OR: 2,3), severe malnourished (OR: 4,1), Charlson score ≥ 5 (OR: 2,27), PN (OR: 2,6). Central venous catheter related bloodstream infection rate were 14,5 %. Among hospital discharge data, 72 % did not provide any nutritional information. Conclusion. – EN is preferred. AN cover 91,5 % of caloric needs. The continuity of nutritional care is compromised by the lacking nutritional information in hospital discharge data. ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ (SFNCM). Published by Elsevier Masson © 2019 Societ SAS. All rights reserved.
1. Introduction La dénutrition est une problématique fréquente en milieu hospitalier dont la prévalence oscille entre 20 et 50 % [1–8]. Parfois présente à l’admission [5,7], elle s’aggrave durant l’hospitalisation. Une étude suisse [2] a montré en effet que 40 à 70 % de patients hospitalisés sont sous-nourris, et ce, malgré une offre de repas copieuse (en moyenne 2007 ± 479 Kcal et 78 ± 21 g de protéines). La cause majeure est liée à la maladie de base et à son traitement chez la moitié, voire les trois quarts des patients qui ne couvrent respectivement pas 50 % et 25 % de leurs besoins nutritionnels [2]. Les conséquences de la dénutrition sont aujourd’hui largement connues et décrites dans la littérature pour l’individu (complications infectieuses et non-infectieuses, consommation accrue de médicaments, augmentation de la dépendance fonctionnelle à la sortie de l’hôpital, mortalité accrue), comme pour la société (prolongation de la durée de séjour de 4,6 à 6,6 jours, réhospitalisations engendrant des coûts de santé supplémentaires allant jusqu’à +308,9 %) [3,4,6,8]. Le soin nutritionnel fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques émises par la SFNCM [9] : il comprend différents paliers qui sont à gravir d’autant plus rapidement que la dénutrition est sévère. Il comprend tout d’abord l’alimentation fractionnée et enrichie, puis en cas d’échec l’assistance nutritionnelle (AN) par des compléments nutritifs oraux (CNO), puis par une nutrition entérale (NE) et/ou une nutrition parentérale (NP). En Suisse, une étude sur sept hôpitaux a montré que seulement 70 % de patients dénutris ou à risque de dénutrition ont bénéficié d’une intervention nutritionnelle, par une NE ou une NP pour seulement 14 % d’entre eux [7]. La prescription privilégiée de CNO ne peut que surprendre. Dans une revue systématique sur la compliance des CNO chez des patients hospitalisés, même avec une observance moyenne évaluée à 67 %, l’apport calorique maximal reste limité à moins de 600 Kcal/jour [10]. Dans le même ordre d’idée, des études récentes ont pu montrer que la consommation de SNO diminue significativement avec le temps : déjà au bout de 5 jours [11], et ne couvre que 20 % des besoins au-delà de 9 mois contre 40,5 % à 49,5 % pendant le 6 premiers mois [12]. Suivant les recommandations de la SFNCM et de l’ESPEN, la NE doit être privilégiée à la nutrition parentérale lorsque le tube digestif est fonctionnel : elle est plus physiologique, grevée de moins de complications et moins onéreuse (rapport 1/4) [13–16]. Or les publications rapportent des taux de prescription de la NE/NE + NP rarement supérieurs à 50 %. Le rapport de la LPZ (Internationnal Prevalence Measurement of Care Problem) de 2009–2010 [17] indique un taux NE/NE + NP pour la Suisse de 57 %. Les autres pays de l’Autriche et la Nouvelle Zélande ont un taux < 50 %. Seule la Hollande ressort en bon élève avec un taux de 72 %. Une étude récente en France a pu mettre en évidence que la prescription de NE par les médecins d’une unité transversalle de nutrition (UTN) est privilégiée par rapport à la NP ; mais que les diététiciennes gardent une culture de la nutrition orale [18]. De manière générale, la mise en route d’une nutrition parentérale apparaît comme plus
aisée. Ceci peut s’expliquer par le fait que dans un hôpital de soins aigus, l’accessibilité du tube digestif peut être compromise par une maladie ou des traitements (chirurgicaux ou médicaux). De plus, la plupart des patients hospitalisés sont souvent déjà équipés d’une voie veineuse qu’elle soit périphérique ou centrale. Il semble ainsi que le prescripteur de la NP ne tiendrait pas suffisamment compte de ses indications peu fréquentes, pourtant clairement définies ni du risque de complications infectieuses, métaboliques et mécaniques, allant ainsi à l’encontre des recommandations des sociétés expertes [13–16,19]. Nombre d’études ont montré que la présence d’une équipe spécialisée en nutrition clinique permet de diminuer le nombre de nutritions parentérales inappropriées, de diminuer les complications notamment infectieuses et par conséquent de réduire les coûts [16,19]. Peu d’entre elles rapportent sur l’impact d’une UTN sur les pratiques d’assistance nutritionnelle au niveau de l’ensemble des unités de soins d’un hôpital et pas seulement d’un service ainsi que lors de la transition entre l’hôpital et le domicile. De même, peu de données sont publiées sur l’efficacité des activités des UTN en termes de taux de couverture des besoins énergétiques et protéiques [20]. Le CHUV est un hôpital universitaire de 1430 lits avec 45 864 patients hospitalisés par année [21]. L’équipe de nutrition clinique (NC) active depuis 1997 exerce un rôle transversal consultatif au sein de l’hôpital. Elle encadre l’ensemble des services de soins en visant une gestion optimale des risques nutritionnels qu’ils soient liés aux régimes alimentaires, à l’assistance nutritionnelle et à ses complications ou aux complications de la dénutrition. Elle repère et évalue toutes les assistances nutritionnelles en cours au sein du CHUV. Son équipe interdisciplinaire, en adéquation avec les recommandations de la Commission fédérale suisse de l’alimentation [22], a progressivement développé une politique nutritionnelle institutionnelle basée sur l’identification de population de patients à risque nutritionnel élevé et sur le recours privilégié de la NE en cas d’alimentation orale et par CNO insuffisante. Le but de cette étude est d’analyser les pratiques institutionnelles d’assistance nutritionnelle au sein du CHUV, 10 ans après la mise en place de son UTN, en termes de qualité de prescription, efficacité, sécurité et continuité de l’assistance nutritionnelle par NE et NP. 2. Patients et méthodes 2.1. Patients Après avoir rec¸u l’autorisation de la Commission cantonale (VD) d’éthique de la recherche sur l’être humain, nous avons analysé de manière rétrospective la base de données démographiques et nutritionnelles de l’UTN. Cette base de données contient plus de 15 000 consultations de patients hospitalisés ayant bénéficié d’une assistance nutritionnelle entre janvier 2008 et décembre 2011. Ont été exclus les patients ayant rec¸u exclusivement des CNO, ainsi que les patients admis en unités de soins intensifs, pédiatriques
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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R. Yila Kenmeni et al. / Nutrition clinique et métabolisme xxx (2019) xxx–xxx Tableau 1 Critères diagnostiques de la dénutrition.
Poids mesurable et fiable Perte de poids IMC (kg/m2 ) 18–70 ans > 70 ans Poids non mesurable ou non fiable (ascites, œdèmes) CMB IMC < 25 IMC ≥ 25
Dénutrition modérée
Dénutrition sévère
> 10 %
> 20 %
< 18 < 21
< 16 < 18
< 10e percentilea < 25e percentilea
< 5e percentilea < 10e percentilea
IMC : indice de masse corporelle ; CMB : circonférence musculaire brachiale. a Selon Frisancho [28].
et psychiatriques. Ont été extraites les données récoltées lors de la première semaine d’hospitalisation comprenant le service de soins, le nom, l’âge, le genre, le poids actuel, l’IMC, le diagnostic nutritionnel, l’apport alimentaire journalier moyen, le type d’assistance nutritionnelle et les besoins caloriques estimés. Le score de Charlson actualisé évalue le niveau de comorbidité de chaque patient en considérant le niveau de sévérité de 17 pathologies ayant chacune un coefficient de pondération [23]. Il a été validé pour évaluer le risque de mortalité intrahospitalière. Nous l’avons calculé à partir des codes diagnostiques retenus à la fin du séjour hospitalier. Les codes diagnostiques et les durées de séjour ont été extraits de la centrale de données de l’institution. En cas de données manquantes dans la base de l’UTN, nous avons fait des recherches dans le dossier médical du patient (informatisé ou papier) et complété la base de données en appliquant les critères de prise en charge nutritionnelle de l’UTN. Le diagnostic nutritionnel posé par un (e) diététicien (ne), infirmier (ère) ou médecin de l’UTN a été établi selon les critères du Tableau 1. Les besoins caloriques de chaque patient ont été estimés, selon les recommandations de la SFNCM et de l’ESPEN, à partir du poids ajusté pour les patients avec IMC > 35 ou du poids actuel pour tous les autres patients × 30–35 Kcal/Kg/jour [9]. L’apport calorique alimentaire a été calculé par un(e) diététicien(ne) à partir de rappels de 24 h ou de bilans caloriques de 3 jours. En cas d’assistances nutritionnelles par NE et/ou NP, l’apport calorique total journalier a été calculé à partir de l’alimentation, des CNO et/ou NE et/ou NP. Les apports caloriques journaliers ont été analysés pendant tout le séjour et ont permis de déterminer l’apport calorique moyen journalier durant la NE et/ou NP, de même que l’apport calorique du jour de l’arrêt de la NE et/ou NP. Le taux de couverture calorique total (TCCT) a été défini à partir de l’apport calorique total et des besoins caloriques estimés. Il a permis de classer les patients en 2 groupes : TCCT ≥ 75 % pour les patients couvrant leurs besoins caloriques et < 75 % pour ceux qui ont été considérés comme ne les couvrant pas. D’autre part, l’UTN évaluant de manière régulière les assistances nutritionnelles par NP, celles-ci ont été considérées comme appropriées si le tube digestif est partiellement/totalement inaccessible ou non fonctionnel et si la durée prévue de la NP est ≥ 5 jours. Enfin, toutes les bactériémies liées au cathéter veineux définies comme des hémocultures positives provenant d’une voie veineuse centrale pendant un traitement nutritionnel par NP ont été extraites de la base institutionnelle des hémocultures et analysées.
2.2. Outcome Quatre critères ont permis d’évaluer la qualité des pratiques du soin nutritionnel institutionnel :
3
• la qualité de la prescription des AN a été évaluée par la détermination du taux de NE exclusive/NE + NP dans l’ensemble des unités de soins de l’hôpital ; • l’efficacité de l’AN a été évaluée à partir du taux de couverture calorique total (TCCT) pendant toute la durée de l’AN et le jour de son arrêt ; • la sécurité des NP a été évaluée par le taux de bactériémies positives ; • la continuité du soin nutritionnel a été évaluée à partir des informations nutritionnelles (diagnostic, traitement hospitalier, traitement et/ou suivi ambulatoire) transmises dans la lettre de sortie des patients. 2.3. Analyse statistique L’analyse n’a porté que sur les données du premier séjour hospitalier avec NE et/ou NP en cas d’hospitalisations multiples. Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type et analysées par le test t de Student. Les variables catégorielles ont été exprimées en pourcentage et analysées par le test de Chi2 . Une régression univariée puis multivariée de variables explicatives a permis d’identifier les facteurs de risque d’un TCCT < 75 %. Les valeurs de p ≤ 0,05 ont été considérées comme significatives. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du programme Stata (Stata Corp, College Station, TX, États-Unis). 3. Résultats De janvier 2008 à décembre 2011, l’UTN a réalisé 15 840 consultations pour 2229 patients. Suivant les critères d’exclusion, nous avons analysé les consultations de 1877 patients. 3.1. Caractéristiques démographiques et nutritionnelles Le Tableau 2 présente les caractéristiques démographiques des patients : il y avait 62 % d’hommes, âgés en moyenne de 65 ± 15 ans. 70 % d’entre eux étaient issus d’un service de soins chirurgical (27 % de chirurgie viscérale, 15 % d’ORL et 8 % de neurochirurgie), 25 % des patients avaient un score de comorbidité de Charlson ≥ 5. La durée de séjour moyenne était de 39 ± 34 jours. La durée moyenne de l’AN était de 23,5 ± 27 jours. Près d’un tiers des patients avaient un IMC ≥ 25 et plus de la moitié étaient dénutris modérés à sévères. 3.2. Taux de NE/NE + NP Durant les quatre années de l’étude, 74 % (1389/1877) des patients ont été nourris par NE exclusive, 22 % (415/1877) par NP exclusive et 4 % (73/1877) par NE combinée à la NP. 3.3. Taux de couverture calorique total (TCCT) 3.3.1. Sous NE ou NP Sous NE ou NP, le taux de couverture calorique total (TCCT) était en moyenne de 91,5 %. Les besoins caloriques moyens étaient de 1933 ± 331 Kcal/jour. L’apport calorique moyen par l’alimentation et les CNO était de 350 ± 465 Kcal/jour et par la NE ou la NP de 1384 ± 508 Kcal/jour. Près de 1 patient sur 5 (NE : 15 %, NP : 28 %) ne couvrait pas ses besoins caloriques et le trou calorique moyen était de 812 ± 306 Kcal/jour. Après analyse par régression logistique multivariée (Tableau 3), quatre facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques ont été identifiés : le genre masculin (OR 1,74 ; 95 % CI : 1,24–2,45 ; p = 0,002), le surpoids (OR 1,84 ; 95 %CI : 1,00–3,36 ; p = 0,048),
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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4 Tableau 2 Caractéristiques des patients inclus.
Nombre de patients (%) Âge (ans) moyenne ( ± DS) Genre (masculin) (%) Service de soins % Chirurgie Médecine IMC (kg/m2 ) Moyenne (DS) < 18,5 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Score de Charlson Moyenne (DS) Diagnostic nutritionnel % Dénutrition sévère Dénutrition modérée Dénutrition absente Durée de séjour hospitalier (jours) Moyenne (DS) Durée de NE ou NP (jours) Moyenne (DS)
NE exclusive
NP exclusive
NE et NP combinées
1389 (74) 65,3 (16,1) 62,8
415 (22) 64,3 (15,6) 58,3
73 (4) 62 (13,2) 61,6
64 36
88,2 11,8
90 10
22,9 (5,22) 19,1 % 50,6 % 21,4 % 8,8 %
24,7 (5,2) 9,4 % 47,2 % 29,0 % 14,4 %
25 (7) 10,4 % 44,8 % 29,8 % 14,9 %
3,6 (4,8)
4 (5)
4,3 (5,6)
34,3 23,7 42
21,9 27 50,2
32,9 26 41,1
39,4 (36)
37,4 (29)
48,1 (29)
25,8 (29)
15 (13,6)
31,7 (25,6)
IMC : indice de masse corporelle ; NE : nutrition entérale ; NP : nutrition parentérale ; DS : déviation standard.
Tableau 3 Facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques (TCCT < 75 %) chez les patients sous assistance nutritionnelle entérale et/ou parentérale.
Tableau 4 Facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques (TCCT < 75 %) à l’arrêt de l’assistance nutritionnelle entérale et/ou parentérale.
Sous AN
OR
95 % IC
p
À l’arrêt de l’AN
OR
95 % IC
p
Service (chirurgie/médecine) Âge Genre (masculin) IMC 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Dénutrition Modérée Sévère Score de Charlson 1–2 3–4 ≥5 NP
0,97 1,01 1,74
[0,68 ; 1,39] [1,00 ; 1,02] [1,24 ; 2,45]
0,87 0,045 0,002
0,68 1,03 1,17
[039 ; 1,16] [1,02 ; 1,05] [0,70 ; 1,93]
0,155 0 0,55
1,38 1,84 2,09
[0,81 ; 2,36] [1,00 ; 3,36] [1,05 ; 4,18]
0,237 0,048 0,036
2,19 3,09 5,98
[0,97 ; 4,91] [1,22 ; 7,84] [2,15 ; 16,64]
0,058 0,017 0,001
0,84 0,91
[0,57 ; 1,25] [0,59 ; 1,38]
0,4 0,643
2,32 4,11
[1,29 ; 4,16] [2,1 ; 8,08]
0,005 0
1,06 0,96 1,05 2,36
[0,69 ; 1,62] [0,59 ; 1,57] [0,68 ; 1,65] [1,68 ; 3,32]
0,794 0,88 0,815 0
Service (chirurgie/médecine) Âge Genre (masculin) IMC 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Dénutrition Modérée Sévère Score de Charlson 1–2 3–4 ≥5 NP Durée de l’AN
1,46 0,65 2,27 2,68 0,99
[0,77 ; 2,75] [0,32 ; 1,35] [1,13 ; 4,59] [1,53 ; 4,70] [0,98 ; 1,00]
0,238 0,256 0,022 0,001 0,141
TCCT : taux de couverture calorique total, NP : nutrition parentérale ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance ; p est significatif pour des valeurs ≤ 0,05 ; TCCR : total calorique cover rate.
l’obésité (OR : 2,09 ; 95 % CI : 1,05–4,18 ; p = 0,036) et la NP (OR : 2,36 ; 95 % CI : 1,68–3,32 ; p = 0,000). 3.3.2. Arrêt de la NE ou NP À l’arrêt de la NE ou NP, le TCCT était en moyenne de 66,5 % avec des apports moyens par l’alimentation de 1285 ± 652 Kcal/jour. Près de 1 patient sur 2 (NP : 63 %, NE : 42 %) ne couvrait encore pas ses besoins caloriques et présentait un trou calorique moyen de 1236 ± 463 Kcal/jour. Après analyse par régression logistique multivariée (Tableau 4), les facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques à l’arrêt de l’AN étaient l’IMC ≥ 30 (OR : 2,73 ; 95 % CI : 1,32–5,62 ; p = 0,006), la dénutrition modérée (OR : 2,32 ; 95 % CI : 1,29–4,16 ; p = 0,005), la dénutrition sévère (OR : 4,11 ; 95 % CI : 2,1–8,08 ; p = 0,000), le score de Charlson ≥ 5 (OR : 2,27 ; 95 % CI : 1,13–4,59 ; p = 0,022) et la NP (OR : 2,68 ; 95 % CI : 1,53–4,70 ; p = 0,001). 3.4. Bactériémies liées au cathéter veineux central (BL-CVC) Des BL-CVC ont été documentées chez 71/488 (14,5 %) des NP, correspondant à 8,5 bactériémies/1000 jours de NP. Le site
d’insertion du cathéter le plus souvent concerné par les bactériémies était celui de la veine fémorale. Le germe le plus souvent retrouvé était le Staphylocoque epidermidis. Au cours des 57 NP inappropriées, 8 (14 %) bactériémies ont été documentées. 3.5. Informations nutritionnelles dans les lettres médicales de sortie Près de trois lettres de sortie sur quatre (506/701) ne contenaient aucune information sur le diagnostic et/ou le traitement nutritionnel hospitalier. 4. Discussion Au CHUV, l’AN apparaît comme une pratique nutritionnelle de qualité. La nutrition entérale (NE) est privilégiée par rapport à la nutrition parentérale (NP) chez 74 % des patients alors même qu’ils sont en phase aiguë de leur maladie et qu’ils peuvent être équipés d’une voie veineuse périphérique ou centrale. Cette AN permet une couverture de 91,5 % de leurs besoins caloriques. Ces résultats issus de l’ensemble des services du CHUV, en particulier des services de chirurgie, démontrent le rôle majeur
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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« d’une équipe spécialisée » dans la prise en charge nutritionnelle de patients hospitalisés. Son intervention systématique auprès des équipes soignantes lors de toute AN a permis de créer une culture institutionnelle en nutrition : la sonde n’est plus aussi souvent perc¸ue comme un traitement agressif mais est plutôt considérée comme une voie physiologique de nutrition du malade hospitalisé inappétent. Le rôle limité de la stimulation du patient à manger ou à consommer des CNO dans la correction d’un trou calorique important est aussi mieux connu [24]. Les essais d’adaptation et d’enrichissement de l’alimentation et le recours aux CNO perdurent rarement au-delà de la 2e semaine d’hospitalisation comme évoqué par la durée moyenne de 24 jours de l’AN sur 39 jours de séjour hospitalier. Cette culture institutionnelle de la nutrition entérale s’applique non seulement aux patients dénutris mais aussi aux patients non dénutris (44 %) et aux patients en surcharge pondérale ou obèses (34,1 %). La connaissance du rôle de la NE dans la prévention de la dénutrition et de ses complications à l’hôpital explique son utilisation précoce dans la limitation de la perte de poids chez tout patient y compris chez le patient obèse. Les équipes sont de mieux en mieux formées à repérer le patient dénutri ou à risque de dénutrition alors même que son IMC est supérieur à 25 et qu’elles pourraient faussement être rassurées, voire satisfaites d’une perte de poids. Dans l’étude de Dupertuis [2], l’obésité (IMC moyen 33 ± 4) apparaît bien comme un facteur de risque de sousalimentation et donc de perte de poids à l’hôpital : 86 % des patients étudiés ne couvrent ni leurs besoins caloriques ni leurs besoins protéiques. Il en va de même dans notre étude : l’obésité est un facteur de risque de non couverture des besoins caloriques pendant l’AN et aussi à son arrêt avec un risque multiplié par 3 si l’IMC est entre 25 et 30. Ce risque est multiplié par 6 si l’IMC est supérieur à 30 ! Au CHUV, l’AN apparaît aussi comme une pratique nutritionnelle sûre. Le nombre de NP est extrêmement faible grâce à un contrôle étroit de ses indications. Pour autant les patients ne sont pas sous-nourris. La NE qui lui est préférée permet un taux de couverture des besoins caloriques de 93,6 %. Les risques d’une NP inappropriée et de ses conséquences métaboliques, infectieuses et mécaniques sont ainsi prévenus de manière optimale [13,14,16]. Et pourtant, le taux de bactériémies sur cathéter veineux au CHUV est de 14,5 % et n’est pas plus faible que décrit dans la littérature. L’infirmière spécialisée en NP a une activité de 60 % compte tenu du faible nombre de NP. Or une étude déjà ancienne a montré qu’un taux élevé de 52 % d’infections sur NP dans un service de chirurgie pouvait être réduit jusqu’à 2,3 % avec l’introduction d’une infirmière spécialisée dans les bonnes pratiques de NP [25]. Il est ici permis de supposer que la connaissance et le respect des recommandations par les équipes de soins du CHUV de prévention des infections lors de NP pourraient être encore améliorés, particulièrement chez les patients polymorbides dont les durées de séjour sont prolongées (39 ± 34 jours) (moyenne du CHUV à 8,1 jours) [21] et dont le score de Charlson supérieur à 5 est associé en Suisse à un risque de mortalité hospitalière de 21,7 % [23]. Une UTN peut aussi se révéler précieuse dans la prévention des conséquences notamment infectieuses liées à la surnutrition chez les patients en surpoids ou obèses (34,1 %), surtout lors d’AN précoce. Il est en effet intéressant de citer une publication récente de nutrition périopératoire précoce qui retrouve une augmentation des infections postopératoires chez les patients à risque de dénutrition comparés aux patients dénutris. Plus de 40 % des patients de cette étude avaient un IMC supérieur à 25 et pourraient, selon les auteurs, avoir été surnourris en préopératoire. Il semble que les recommandations d’assistance nutritionnelle établies à partir de patients dénutris dont l’IMC était le plus souvent inférieur à 25 requièrent aujourd’hui de nouvelles études pour leur application à des patients obèses [26]. Dans l’intervalle, les besoins nutritionnels des patients obèses devraient être définis de manière spécifique par l’UTN lors d’AN.
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Enfin, l’AN au CHUV apparaît comme une pratique nutritionnelle non continue. Ce travail montre que la transition entre l’hôpital et le domicile reste critique. L’absence d’information nutritionnelle dans les trois quarts des lettres de sortie hypothèque la continuité de la prise en charge nutritionnelle. Ceci est en conformité avec les résultats d’une évaluation des pratiques professionnelles nutritionnelles au sein d’un CHU, où il a pu être constaté que l’information nutritionnelle est tout aussi lacunaire dans les dossiers hospitaliers [27]. Or, 51 % des patients ne couvrent pas leurs besoins nutritionnels à l’arrêt de l’AN et le trou calorique est encore d’environ 1200 Kcal. Ce fait est d’autant plus inquiétant qu’il concerne des patients dont la dénutrition est modérée à sévère et que son aggravation est associée à une augmentation de la dépendance à domicile, à des réhospitalisations plus fréquentes et à une moindre espérance et qualité de vie [3,4,6,8]. Ce travail présente une faiblesse liée à la méthodologie d’analyse rétrospective de données relativement anciennes (2008–2011). Il s’agit des premiers recensements exhaustifs et informatisés de l’UTN qui serviront de référence à de prochaines études comparatives. Cette étude descriptive propose des pistes d’analyse des pratiques nutritionnelles d’une UTN et peut être précieuse pour la priorisation de ses interventions au sein de l’ensemble des unités de soins d’une Institution. Ce travail oriente vers la valeur ajoutée de l’UTN lors d’un soin nutritionnel qui constitue une hypothèse nécessitant encore la publication d’études interventionnelles pour être définitivement démontrée. En conclusion, dans notre CHU, la NE est privilégiée (74 %). L’AN permet un taux de couverture des besoins énergétiques de 91,5 %. Mais son arrêt précoce et l’information nutritionnelle lacunaire dans les lettres de sortie hypothèquent la continuité de la prise en charge nutritionnelle après l’hospitalisation. Dans un contexte politique de santé dont les coûts sont à maîtriser, grâce à une valorisation des DRG par le diagnostic nutritionnel, la Suisse (notre CHU en particulier) devrait améliorer ses performances dans la transmission de cette information et permettre au réseau ambulatoire d’être lui aussi un acteur de lutte contre la dénutrition. Contributions Rebecca Yila Kenmeni a participé au design de l’étude ; elle a géré la collecte, l’analyse et l’interprétation des données. Elle a rédigé le manuscrit. Marques-Vidal Pedro Manuel a réalisé l’analyse statistique. Pauline Coti Bertrand a participé au design de l’étude, était responsable de la coordination et supervision de l’étude et a contribué à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Pirlich M, Schuetz T, Kemps M, Luhman N, Burmester GR, Baumann G, et al. Prevalence of malnutrition in hospitalized medical patients: impact of underlying disease. Dig Dis 2003;21:245–51. [2] Dupertuis YM, Kossovsky PM, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707 hospitalized patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115–23. [3] Correia MI, Waitzburg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate analysis. Clin Nutr 2003;22:235–9. [4] Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clin Nutr 2005;24:133–42. [5] Kyle UG, Unger P, Mensi N, Genton L, Pichard C. Nutrition status in patients younger and older than 60 y at hospital admission: a controlled population study in 995 subjects. Nutrition 2002;18:463–9.
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle Nutritional practices assessment of the university hospital of Lausanne: 10 years experience of the NST Rebecca Yila Kenmeni a,∗ , Pedro Manuel Marques-Vidal b , Pauline Coti Bertrand c a
Nutrition clinique, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), 1011 Lausanne, Suisse Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire Vaudois (CHUV), 1011 Lausanne, Suisse c CYOCB, établissements hospitaliers du nord Vaudois, rue Entremonts 11, 1400 Yverdon-les-Bains, Suisse b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 16 juin 2019 Rec¸u sous la forme révisée le 3 septembre 2019 Accepté le 11 septembre 2019 Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Dénutrition Besoin calorique Assistance nutritionnelle Infection liée au cathéter
r é s u m é But/objectif. – Le but de cette étude est d’analyser les pratiques institutionnelles au sein d’un CHU, en termes de qualité de prescription, efficacité, sécurité et continuité de l’assistance nutritionnelle (AN) par la nutrition entérale (NE) et nutrition parentérale (PN). Méthodes. – Nous avons analysé de manière rétrospective les bases de données démographiques et nutritionnelles de l’unité transversale de nutrition recensant les consultations de patients hospitalisés, sous AN de 2008 à 2011. Le taux de couverture calorique total (TCCT) a été défini par le pourcentage entre l’apport calorique total (oral + AN) et les besoins caloriques estimés. Les données bactériologiques de patients sous NP ont été extraites de la base institutionnelle des hémocultures. Résultats. – Nous avons analysé 1877 patients, dont 62 % d’hommes, d’âge moyen : 65 ± 15 ans : 70 % étaient issus d’un service de soins chirurgical ; 34 % avait un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 25 ; 56 % étaient dénutris modérés à sévères ; 74 % étaient nourris par NE exclusive, 22 % par NP exclusive et 4 % par NE combinée à la NP. Les TCCT moyens sous et à l’arrêt de l’AN était respectivement de 91,5 % (oral + AN) et 66,5 % (oral). Après l’analyse multivariée, les facteurs prédictifs d’un TCCT < 75 % sous AN étaient : IMC ≥ 25 et NP ; à l’arrêt de l’AN : IMC ≥ 25, dénutrition modérée et sévère, score de Charlson ≥ 5 et NP. Le taux de bactériémies liées au cathéter veineux central était de 14,5 %. Parmi les lettres de sortie, 72 % ne contenaient aucune information nutritionnelle. Conclusion. – La NE est privilégiée. L’AN couvre 91,5 % des besoins caloriques. L’information nutritionnelle dans les lettres de sortie est lacunaire. ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ (SFNCM). Publie´ par Elsevier Masson © 2019 Societ ´ ´ SAS. Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Malnutrition Caloric needs Artificial nutrition Catheter related infection
Objectives. – We aimed to analyze the institutional practices in an university hospital regarding the prescription, efficiency, safety and continuity of the artificial nutrition (AN) by enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN). Methods. – We retrospectively analyze the nutritional support team database that included all consecutive consultations from 2008 to 2011. The total caloric cover rate (TCCR) was calculated as the percentage between the total daily intake (oral + AN) and the estimated caloric needs. The data of patients with PN were match with the hospital blood culture database. Results. – We analyzed 1877 patients, 62 % were male, aged of 65 ± 15 years; 70 % were from a surgical unit. 34 % have a Body Mass Index (BMI) ≥ 25; 56 % were moderate or severe malnourished; 74 % received exclusive EN, 22 % PN, and 4 % PN combined to EN. The mean TCCR during and at the end of the AN were
∗ Auteur correspondant. Rue des Follatèrres 64, 1920 Martigny, Suisse. Adresse e-mail : [email protected] (R. Yila Kenmeni). https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003 ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ ´ ´ 0985-0562/© 2019 Societ (SFNCM). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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respectively 91,5 % (oral + AN) and 66,5 % (oral). After multivariate analysis, predictive factors of TCCR < 75 % (all P < 0,05) during AN were body mass index (BMI) ≥ 25 (OR: 1,8) and PN (OR: 2,3); at the end of AN: BMI = 25–29,99 (OR:3), BMI ≥ 30 (OR: 6), moderate malnourished (OR: 2,3), severe malnourished (OR: 4,1), Charlson score ≥ 5 (OR: 2,27), PN (OR: 2,6). Central venous catheter related bloodstream infection rate were 14,5 %. Among hospital discharge data, 72 % did not provide any nutritional information. Conclusion. – EN is preferred. AN cover 91,5 % of caloric needs. The continuity of nutritional care is compromised by the lacking nutritional information in hospital discharge data. ´ e´ francophone nutrition clinique et metabolisme ´ (SFNCM). Published by Elsevier Masson © 2019 Societ SAS. All rights reserved.
1. Introduction La dénutrition est une problématique fréquente en milieu hospitalier dont la prévalence oscille entre 20 et 50 % [1–8]. Parfois présente à l’admission [5,7], elle s’aggrave durant l’hospitalisation. Une étude suisse [2] a montré en effet que 40 à 70 % de patients hospitalisés sont sous-nourris, et ce, malgré une offre de repas copieuse (en moyenne 2007 ± 479 Kcal et 78 ± 21 g de protéines). La cause majeure est liée à la maladie de base et à son traitement chez la moitié, voire les trois quarts des patients qui ne couvrent respectivement pas 50 % et 25 % de leurs besoins nutritionnels [2]. Les conséquences de la dénutrition sont aujourd’hui largement connues et décrites dans la littérature pour l’individu (complications infectieuses et non-infectieuses, consommation accrue de médicaments, augmentation de la dépendance fonctionnelle à la sortie de l’hôpital, mortalité accrue), comme pour la société (prolongation de la durée de séjour de 4,6 à 6,6 jours, réhospitalisations engendrant des coûts de santé supplémentaires allant jusqu’à +308,9 %) [3,4,6,8]. Le soin nutritionnel fait l’objet de recommandations de bonnes pratiques émises par la SFNCM [9] : il comprend différents paliers qui sont à gravir d’autant plus rapidement que la dénutrition est sévère. Il comprend tout d’abord l’alimentation fractionnée et enrichie, puis en cas d’échec l’assistance nutritionnelle (AN) par des compléments nutritifs oraux (CNO), puis par une nutrition entérale (NE) et/ou une nutrition parentérale (NP). En Suisse, une étude sur sept hôpitaux a montré que seulement 70 % de patients dénutris ou à risque de dénutrition ont bénéficié d’une intervention nutritionnelle, par une NE ou une NP pour seulement 14 % d’entre eux [7]. La prescription privilégiée de CNO ne peut que surprendre. Dans une revue systématique sur la compliance des CNO chez des patients hospitalisés, même avec une observance moyenne évaluée à 67 %, l’apport calorique maximal reste limité à moins de 600 Kcal/jour [10]. Dans le même ordre d’idée, des études récentes ont pu montrer que la consommation de SNO diminue significativement avec le temps : déjà au bout de 5 jours [11], et ne couvre que 20 % des besoins au-delà de 9 mois contre 40,5 % à 49,5 % pendant le 6 premiers mois [12]. Suivant les recommandations de la SFNCM et de l’ESPEN, la NE doit être privilégiée à la nutrition parentérale lorsque le tube digestif est fonctionnel : elle est plus physiologique, grevée de moins de complications et moins onéreuse (rapport 1/4) [13–16]. Or les publications rapportent des taux de prescription de la NE/NE + NP rarement supérieurs à 50 %. Le rapport de la LPZ (Internationnal Prevalence Measurement of Care Problem) de 2009–2010 [17] indique un taux NE/NE + NP pour la Suisse de 57 %. Les autres pays de l’Autriche et la Nouvelle Zélande ont un taux < 50 %. Seule la Hollande ressort en bon élève avec un taux de 72 %. Une étude récente en France a pu mettre en évidence que la prescription de NE par les médecins d’une unité transversalle de nutrition (UTN) est privilégiée par rapport à la NP ; mais que les diététiciennes gardent une culture de la nutrition orale [18]. De manière générale, la mise en route d’une nutrition parentérale apparaît comme plus
aisée. Ceci peut s’expliquer par le fait que dans un hôpital de soins aigus, l’accessibilité du tube digestif peut être compromise par une maladie ou des traitements (chirurgicaux ou médicaux). De plus, la plupart des patients hospitalisés sont souvent déjà équipés d’une voie veineuse qu’elle soit périphérique ou centrale. Il semble ainsi que le prescripteur de la NP ne tiendrait pas suffisamment compte de ses indications peu fréquentes, pourtant clairement définies ni du risque de complications infectieuses, métaboliques et mécaniques, allant ainsi à l’encontre des recommandations des sociétés expertes [13–16,19]. Nombre d’études ont montré que la présence d’une équipe spécialisée en nutrition clinique permet de diminuer le nombre de nutritions parentérales inappropriées, de diminuer les complications notamment infectieuses et par conséquent de réduire les coûts [16,19]. Peu d’entre elles rapportent sur l’impact d’une UTN sur les pratiques d’assistance nutritionnelle au niveau de l’ensemble des unités de soins d’un hôpital et pas seulement d’un service ainsi que lors de la transition entre l’hôpital et le domicile. De même, peu de données sont publiées sur l’efficacité des activités des UTN en termes de taux de couverture des besoins énergétiques et protéiques [20]. Le CHUV est un hôpital universitaire de 1430 lits avec 45 864 patients hospitalisés par année [21]. L’équipe de nutrition clinique (NC) active depuis 1997 exerce un rôle transversal consultatif au sein de l’hôpital. Elle encadre l’ensemble des services de soins en visant une gestion optimale des risques nutritionnels qu’ils soient liés aux régimes alimentaires, à l’assistance nutritionnelle et à ses complications ou aux complications de la dénutrition. Elle repère et évalue toutes les assistances nutritionnelles en cours au sein du CHUV. Son équipe interdisciplinaire, en adéquation avec les recommandations de la Commission fédérale suisse de l’alimentation [22], a progressivement développé une politique nutritionnelle institutionnelle basée sur l’identification de population de patients à risque nutritionnel élevé et sur le recours privilégié de la NE en cas d’alimentation orale et par CNO insuffisante. Le but de cette étude est d’analyser les pratiques institutionnelles d’assistance nutritionnelle au sein du CHUV, 10 ans après la mise en place de son UTN, en termes de qualité de prescription, efficacité, sécurité et continuité de l’assistance nutritionnelle par NE et NP. 2. Patients et méthodes 2.1. Patients Après avoir rec¸u l’autorisation de la Commission cantonale (VD) d’éthique de la recherche sur l’être humain, nous avons analysé de manière rétrospective la base de données démographiques et nutritionnelles de l’UTN. Cette base de données contient plus de 15 000 consultations de patients hospitalisés ayant bénéficié d’une assistance nutritionnelle entre janvier 2008 et décembre 2011. Ont été exclus les patients ayant rec¸u exclusivement des CNO, ainsi que les patients admis en unités de soins intensifs, pédiatriques
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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R. Yila Kenmeni et al. / Nutrition clinique et métabolisme xxx (2019) xxx–xxx Tableau 1 Critères diagnostiques de la dénutrition.
Poids mesurable et fiable Perte de poids IMC (kg/m2 ) 18–70 ans > 70 ans Poids non mesurable ou non fiable (ascites, œdèmes) CMB IMC < 25 IMC ≥ 25
Dénutrition modérée
Dénutrition sévère
> 10 %
> 20 %
< 18 < 21
< 16 < 18
< 10e percentilea < 25e percentilea
< 5e percentilea < 10e percentilea
IMC : indice de masse corporelle ; CMB : circonférence musculaire brachiale. a Selon Frisancho [28].
et psychiatriques. Ont été extraites les données récoltées lors de la première semaine d’hospitalisation comprenant le service de soins, le nom, l’âge, le genre, le poids actuel, l’IMC, le diagnostic nutritionnel, l’apport alimentaire journalier moyen, le type d’assistance nutritionnelle et les besoins caloriques estimés. Le score de Charlson actualisé évalue le niveau de comorbidité de chaque patient en considérant le niveau de sévérité de 17 pathologies ayant chacune un coefficient de pondération [23]. Il a été validé pour évaluer le risque de mortalité intrahospitalière. Nous l’avons calculé à partir des codes diagnostiques retenus à la fin du séjour hospitalier. Les codes diagnostiques et les durées de séjour ont été extraits de la centrale de données de l’institution. En cas de données manquantes dans la base de l’UTN, nous avons fait des recherches dans le dossier médical du patient (informatisé ou papier) et complété la base de données en appliquant les critères de prise en charge nutritionnelle de l’UTN. Le diagnostic nutritionnel posé par un (e) diététicien (ne), infirmier (ère) ou médecin de l’UTN a été établi selon les critères du Tableau 1. Les besoins caloriques de chaque patient ont été estimés, selon les recommandations de la SFNCM et de l’ESPEN, à partir du poids ajusté pour les patients avec IMC > 35 ou du poids actuel pour tous les autres patients × 30–35 Kcal/Kg/jour [9]. L’apport calorique alimentaire a été calculé par un(e) diététicien(ne) à partir de rappels de 24 h ou de bilans caloriques de 3 jours. En cas d’assistances nutritionnelles par NE et/ou NP, l’apport calorique total journalier a été calculé à partir de l’alimentation, des CNO et/ou NE et/ou NP. Les apports caloriques journaliers ont été analysés pendant tout le séjour et ont permis de déterminer l’apport calorique moyen journalier durant la NE et/ou NP, de même que l’apport calorique du jour de l’arrêt de la NE et/ou NP. Le taux de couverture calorique total (TCCT) a été défini à partir de l’apport calorique total et des besoins caloriques estimés. Il a permis de classer les patients en 2 groupes : TCCT ≥ 75 % pour les patients couvrant leurs besoins caloriques et < 75 % pour ceux qui ont été considérés comme ne les couvrant pas. D’autre part, l’UTN évaluant de manière régulière les assistances nutritionnelles par NP, celles-ci ont été considérées comme appropriées si le tube digestif est partiellement/totalement inaccessible ou non fonctionnel et si la durée prévue de la NP est ≥ 5 jours. Enfin, toutes les bactériémies liées au cathéter veineux définies comme des hémocultures positives provenant d’une voie veineuse centrale pendant un traitement nutritionnel par NP ont été extraites de la base institutionnelle des hémocultures et analysées.
2.2. Outcome Quatre critères ont permis d’évaluer la qualité des pratiques du soin nutritionnel institutionnel :
3
• la qualité de la prescription des AN a été évaluée par la détermination du taux de NE exclusive/NE + NP dans l’ensemble des unités de soins de l’hôpital ; • l’efficacité de l’AN a été évaluée à partir du taux de couverture calorique total (TCCT) pendant toute la durée de l’AN et le jour de son arrêt ; • la sécurité des NP a été évaluée par le taux de bactériémies positives ; • la continuité du soin nutritionnel a été évaluée à partir des informations nutritionnelles (diagnostic, traitement hospitalier, traitement et/ou suivi ambulatoire) transmises dans la lettre de sortie des patients. 2.3. Analyse statistique L’analyse n’a porté que sur les données du premier séjour hospitalier avec NE et/ou NP en cas d’hospitalisations multiples. Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type et analysées par le test t de Student. Les variables catégorielles ont été exprimées en pourcentage et analysées par le test de Chi2 . Une régression univariée puis multivariée de variables explicatives a permis d’identifier les facteurs de risque d’un TCCT < 75 %. Les valeurs de p ≤ 0,05 ont été considérées comme significatives. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du programme Stata (Stata Corp, College Station, TX, États-Unis). 3. Résultats De janvier 2008 à décembre 2011, l’UTN a réalisé 15 840 consultations pour 2229 patients. Suivant les critères d’exclusion, nous avons analysé les consultations de 1877 patients. 3.1. Caractéristiques démographiques et nutritionnelles Le Tableau 2 présente les caractéristiques démographiques des patients : il y avait 62 % d’hommes, âgés en moyenne de 65 ± 15 ans. 70 % d’entre eux étaient issus d’un service de soins chirurgical (27 % de chirurgie viscérale, 15 % d’ORL et 8 % de neurochirurgie), 25 % des patients avaient un score de comorbidité de Charlson ≥ 5. La durée de séjour moyenne était de 39 ± 34 jours. La durée moyenne de l’AN était de 23,5 ± 27 jours. Près d’un tiers des patients avaient un IMC ≥ 25 et plus de la moitié étaient dénutris modérés à sévères. 3.2. Taux de NE/NE + NP Durant les quatre années de l’étude, 74 % (1389/1877) des patients ont été nourris par NE exclusive, 22 % (415/1877) par NP exclusive et 4 % (73/1877) par NE combinée à la NP. 3.3. Taux de couverture calorique total (TCCT) 3.3.1. Sous NE ou NP Sous NE ou NP, le taux de couverture calorique total (TCCT) était en moyenne de 91,5 %. Les besoins caloriques moyens étaient de 1933 ± 331 Kcal/jour. L’apport calorique moyen par l’alimentation et les CNO était de 350 ± 465 Kcal/jour et par la NE ou la NP de 1384 ± 508 Kcal/jour. Près de 1 patient sur 5 (NE : 15 %, NP : 28 %) ne couvrait pas ses besoins caloriques et le trou calorique moyen était de 812 ± 306 Kcal/jour. Après analyse par régression logistique multivariée (Tableau 3), quatre facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques ont été identifiés : le genre masculin (OR 1,74 ; 95 % CI : 1,24–2,45 ; p = 0,002), le surpoids (OR 1,84 ; 95 %CI : 1,00–3,36 ; p = 0,048),
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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4 Tableau 2 Caractéristiques des patients inclus.
Nombre de patients (%) Âge (ans) moyenne ( ± DS) Genre (masculin) (%) Service de soins % Chirurgie Médecine IMC (kg/m2 ) Moyenne (DS) < 18,5 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Score de Charlson Moyenne (DS) Diagnostic nutritionnel % Dénutrition sévère Dénutrition modérée Dénutrition absente Durée de séjour hospitalier (jours) Moyenne (DS) Durée de NE ou NP (jours) Moyenne (DS)
NE exclusive
NP exclusive
NE et NP combinées
1389 (74) 65,3 (16,1) 62,8
415 (22) 64,3 (15,6) 58,3
73 (4) 62 (13,2) 61,6
64 36
88,2 11,8
90 10
22,9 (5,22) 19,1 % 50,6 % 21,4 % 8,8 %
24,7 (5,2) 9,4 % 47,2 % 29,0 % 14,4 %
25 (7) 10,4 % 44,8 % 29,8 % 14,9 %
3,6 (4,8)
4 (5)
4,3 (5,6)
34,3 23,7 42
21,9 27 50,2
32,9 26 41,1
39,4 (36)
37,4 (29)
48,1 (29)
25,8 (29)
15 (13,6)
31,7 (25,6)
IMC : indice de masse corporelle ; NE : nutrition entérale ; NP : nutrition parentérale ; DS : déviation standard.
Tableau 3 Facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques (TCCT < 75 %) chez les patients sous assistance nutritionnelle entérale et/ou parentérale.
Tableau 4 Facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques (TCCT < 75 %) à l’arrêt de l’assistance nutritionnelle entérale et/ou parentérale.
Sous AN
OR
95 % IC
p
À l’arrêt de l’AN
OR
95 % IC
p
Service (chirurgie/médecine) Âge Genre (masculin) IMC 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Dénutrition Modérée Sévère Score de Charlson 1–2 3–4 ≥5 NP
0,97 1,01 1,74
[0,68 ; 1,39] [1,00 ; 1,02] [1,24 ; 2,45]
0,87 0,045 0,002
0,68 1,03 1,17
[039 ; 1,16] [1,02 ; 1,05] [0,70 ; 1,93]
0,155 0 0,55
1,38 1,84 2,09
[0,81 ; 2,36] [1,00 ; 3,36] [1,05 ; 4,18]
0,237 0,048 0,036
2,19 3,09 5,98
[0,97 ; 4,91] [1,22 ; 7,84] [2,15 ; 16,64]
0,058 0,017 0,001
0,84 0,91
[0,57 ; 1,25] [0,59 ; 1,38]
0,4 0,643
2,32 4,11
[1,29 ; 4,16] [2,1 ; 8,08]
0,005 0
1,06 0,96 1,05 2,36
[0,69 ; 1,62] [0,59 ; 1,57] [0,68 ; 1,65] [1,68 ; 3,32]
0,794 0,88 0,815 0
Service (chirurgie/médecine) Âge Genre (masculin) IMC 18,5–24,99 25–29,99 > 30 Dénutrition Modérée Sévère Score de Charlson 1–2 3–4 ≥5 NP Durée de l’AN
1,46 0,65 2,27 2,68 0,99
[0,77 ; 2,75] [0,32 ; 1,35] [1,13 ; 4,59] [1,53 ; 4,70] [0,98 ; 1,00]
0,238 0,256 0,022 0,001 0,141
TCCT : taux de couverture calorique total, NP : nutrition parentérale ; OR : odd ratio ; IC : intervalle de confiance ; p est significatif pour des valeurs ≤ 0,05 ; TCCR : total calorique cover rate.
l’obésité (OR : 2,09 ; 95 % CI : 1,05–4,18 ; p = 0,036) et la NP (OR : 2,36 ; 95 % CI : 1,68–3,32 ; p = 0,000). 3.3.2. Arrêt de la NE ou NP À l’arrêt de la NE ou NP, le TCCT était en moyenne de 66,5 % avec des apports moyens par l’alimentation de 1285 ± 652 Kcal/jour. Près de 1 patient sur 2 (NP : 63 %, NE : 42 %) ne couvrait encore pas ses besoins caloriques et présentait un trou calorique moyen de 1236 ± 463 Kcal/jour. Après analyse par régression logistique multivariée (Tableau 4), les facteurs prédictifs de non couverture des besoins caloriques à l’arrêt de l’AN étaient l’IMC ≥ 30 (OR : 2,73 ; 95 % CI : 1,32–5,62 ; p = 0,006), la dénutrition modérée (OR : 2,32 ; 95 % CI : 1,29–4,16 ; p = 0,005), la dénutrition sévère (OR : 4,11 ; 95 % CI : 2,1–8,08 ; p = 0,000), le score de Charlson ≥ 5 (OR : 2,27 ; 95 % CI : 1,13–4,59 ; p = 0,022) et la NP (OR : 2,68 ; 95 % CI : 1,53–4,70 ; p = 0,001). 3.4. Bactériémies liées au cathéter veineux central (BL-CVC) Des BL-CVC ont été documentées chez 71/488 (14,5 %) des NP, correspondant à 8,5 bactériémies/1000 jours de NP. Le site
d’insertion du cathéter le plus souvent concerné par les bactériémies était celui de la veine fémorale. Le germe le plus souvent retrouvé était le Staphylocoque epidermidis. Au cours des 57 NP inappropriées, 8 (14 %) bactériémies ont été documentées. 3.5. Informations nutritionnelles dans les lettres médicales de sortie Près de trois lettres de sortie sur quatre (506/701) ne contenaient aucune information sur le diagnostic et/ou le traitement nutritionnel hospitalier. 4. Discussion Au CHUV, l’AN apparaît comme une pratique nutritionnelle de qualité. La nutrition entérale (NE) est privilégiée par rapport à la nutrition parentérale (NP) chez 74 % des patients alors même qu’ils sont en phase aiguë de leur maladie et qu’ils peuvent être équipés d’une voie veineuse périphérique ou centrale. Cette AN permet une couverture de 91,5 % de leurs besoins caloriques. Ces résultats issus de l’ensemble des services du CHUV, en particulier des services de chirurgie, démontrent le rôle majeur
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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« d’une équipe spécialisée » dans la prise en charge nutritionnelle de patients hospitalisés. Son intervention systématique auprès des équipes soignantes lors de toute AN a permis de créer une culture institutionnelle en nutrition : la sonde n’est plus aussi souvent perc¸ue comme un traitement agressif mais est plutôt considérée comme une voie physiologique de nutrition du malade hospitalisé inappétent. Le rôle limité de la stimulation du patient à manger ou à consommer des CNO dans la correction d’un trou calorique important est aussi mieux connu [24]. Les essais d’adaptation et d’enrichissement de l’alimentation et le recours aux CNO perdurent rarement au-delà de la 2e semaine d’hospitalisation comme évoqué par la durée moyenne de 24 jours de l’AN sur 39 jours de séjour hospitalier. Cette culture institutionnelle de la nutrition entérale s’applique non seulement aux patients dénutris mais aussi aux patients non dénutris (44 %) et aux patients en surcharge pondérale ou obèses (34,1 %). La connaissance du rôle de la NE dans la prévention de la dénutrition et de ses complications à l’hôpital explique son utilisation précoce dans la limitation de la perte de poids chez tout patient y compris chez le patient obèse. Les équipes sont de mieux en mieux formées à repérer le patient dénutri ou à risque de dénutrition alors même que son IMC est supérieur à 25 et qu’elles pourraient faussement être rassurées, voire satisfaites d’une perte de poids. Dans l’étude de Dupertuis [2], l’obésité (IMC moyen 33 ± 4) apparaît bien comme un facteur de risque de sousalimentation et donc de perte de poids à l’hôpital : 86 % des patients étudiés ne couvrent ni leurs besoins caloriques ni leurs besoins protéiques. Il en va de même dans notre étude : l’obésité est un facteur de risque de non couverture des besoins caloriques pendant l’AN et aussi à son arrêt avec un risque multiplié par 3 si l’IMC est entre 25 et 30. Ce risque est multiplié par 6 si l’IMC est supérieur à 30 ! Au CHUV, l’AN apparaît aussi comme une pratique nutritionnelle sûre. Le nombre de NP est extrêmement faible grâce à un contrôle étroit de ses indications. Pour autant les patients ne sont pas sous-nourris. La NE qui lui est préférée permet un taux de couverture des besoins caloriques de 93,6 %. Les risques d’une NP inappropriée et de ses conséquences métaboliques, infectieuses et mécaniques sont ainsi prévenus de manière optimale [13,14,16]. Et pourtant, le taux de bactériémies sur cathéter veineux au CHUV est de 14,5 % et n’est pas plus faible que décrit dans la littérature. L’infirmière spécialisée en NP a une activité de 60 % compte tenu du faible nombre de NP. Or une étude déjà ancienne a montré qu’un taux élevé de 52 % d’infections sur NP dans un service de chirurgie pouvait être réduit jusqu’à 2,3 % avec l’introduction d’une infirmière spécialisée dans les bonnes pratiques de NP [25]. Il est ici permis de supposer que la connaissance et le respect des recommandations par les équipes de soins du CHUV de prévention des infections lors de NP pourraient être encore améliorés, particulièrement chez les patients polymorbides dont les durées de séjour sont prolongées (39 ± 34 jours) (moyenne du CHUV à 8,1 jours) [21] et dont le score de Charlson supérieur à 5 est associé en Suisse à un risque de mortalité hospitalière de 21,7 % [23]. Une UTN peut aussi se révéler précieuse dans la prévention des conséquences notamment infectieuses liées à la surnutrition chez les patients en surpoids ou obèses (34,1 %), surtout lors d’AN précoce. Il est en effet intéressant de citer une publication récente de nutrition périopératoire précoce qui retrouve une augmentation des infections postopératoires chez les patients à risque de dénutrition comparés aux patients dénutris. Plus de 40 % des patients de cette étude avaient un IMC supérieur à 25 et pourraient, selon les auteurs, avoir été surnourris en préopératoire. Il semble que les recommandations d’assistance nutritionnelle établies à partir de patients dénutris dont l’IMC était le plus souvent inférieur à 25 requièrent aujourd’hui de nouvelles études pour leur application à des patients obèses [26]. Dans l’intervalle, les besoins nutritionnels des patients obèses devraient être définis de manière spécifique par l’UTN lors d’AN.
5
Enfin, l’AN au CHUV apparaît comme une pratique nutritionnelle non continue. Ce travail montre que la transition entre l’hôpital et le domicile reste critique. L’absence d’information nutritionnelle dans les trois quarts des lettres de sortie hypothèque la continuité de la prise en charge nutritionnelle. Ceci est en conformité avec les résultats d’une évaluation des pratiques professionnelles nutritionnelles au sein d’un CHU, où il a pu être constaté que l’information nutritionnelle est tout aussi lacunaire dans les dossiers hospitaliers [27]. Or, 51 % des patients ne couvrent pas leurs besoins nutritionnels à l’arrêt de l’AN et le trou calorique est encore d’environ 1200 Kcal. Ce fait est d’autant plus inquiétant qu’il concerne des patients dont la dénutrition est modérée à sévère et que son aggravation est associée à une augmentation de la dépendance à domicile, à des réhospitalisations plus fréquentes et à une moindre espérance et qualité de vie [3,4,6,8]. Ce travail présente une faiblesse liée à la méthodologie d’analyse rétrospective de données relativement anciennes (2008–2011). Il s’agit des premiers recensements exhaustifs et informatisés de l’UTN qui serviront de référence à de prochaines études comparatives. Cette étude descriptive propose des pistes d’analyse des pratiques nutritionnelles d’une UTN et peut être précieuse pour la priorisation de ses interventions au sein de l’ensemble des unités de soins d’une Institution. Ce travail oriente vers la valeur ajoutée de l’UTN lors d’un soin nutritionnel qui constitue une hypothèse nécessitant encore la publication d’études interventionnelles pour être définitivement démontrée. En conclusion, dans notre CHU, la NE est privilégiée (74 %). L’AN permet un taux de couverture des besoins énergétiques de 91,5 %. Mais son arrêt précoce et l’information nutritionnelle lacunaire dans les lettres de sortie hypothèquent la continuité de la prise en charge nutritionnelle après l’hospitalisation. Dans un contexte politique de santé dont les coûts sont à maîtriser, grâce à une valorisation des DRG par le diagnostic nutritionnel, la Suisse (notre CHU en particulier) devrait améliorer ses performances dans la transmission de cette information et permettre au réseau ambulatoire d’être lui aussi un acteur de lutte contre la dénutrition. Contributions Rebecca Yila Kenmeni a participé au design de l’étude ; elle a géré la collecte, l’analyse et l’interprétation des données. Elle a rédigé le manuscrit. Marques-Vidal Pedro Manuel a réalisé l’analyse statistique. Pauline Coti Bertrand a participé au design de l’étude, était responsable de la coordination et supervision de l’étude et a contribué à la rédaction du manuscrit. Tous les auteurs ont lu et approuvé le manuscrit. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Pirlich M, Schuetz T, Kemps M, Luhman N, Burmester GR, Baumann G, et al. Prevalence of malnutrition in hospitalized medical patients: impact of underlying disease. Dig Dis 2003;21:245–51. [2] Dupertuis YM, Kossovsky PM, Kyle UG, Raguso CA, Genton L, Pichard C. Food intake in 1707 hospitalized patients: a prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr 2003;22:115–23. [3] Correia MI, Waitzburg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate analysis. Clin Nutr 2003;22:235–9. [4] Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clin Nutr 2005;24:133–42. [5] Kyle UG, Unger P, Mensi N, Genton L, Pichard C. Nutrition status in patients younger and older than 60 y at hospital admission: a controlled population study in 995 subjects. Nutrition 2002;18:463–9.
Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003
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Pour citer cet article : Yila Kenmeni R, et al. Bilan de 10 ans d’interventions de l’UTN du CHU de Lausanne sur la qualité des pratiques d’assistance nutritionnelle. Nutr clin métab (2019), https://doi.org/10.1016/j.nupar.2019.09.003