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Bloc cervical intermédiaire échoguidé pour remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) par voie carotidienne
Fig. 1
Tableau 1 KT perpendiculaire n = 28 Score global/16 Score sensitif/8 Score moteur/8 EN max/48 h Recours à la morphine ´ pose Difficultéde Visualisation du KT Score de satisfaction à 48 h Score de sommeil à j2
KT parallèle n = 38
p
3±3 2 ± 1,5 1,5 ± 1 3,7 ± 2,4 9/28 (32) 9/28 (33) 7,4 ± 2,5 8,7 ± 1,6
7,5 ± 4 4±2 3,5 ± 2 4,2 ± 3,7 8/38(21) 10/38 (27) 6,3 ± 2,1 8,7 ± 1,5
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,49 0,31 0,71 0,12 0,99
8,1 ± 1,7
6,9 ± 3
0,05
Comparaison des effets anesthésiques du cathéter axillaire en fonction de la technique de pose et objectifs secondaires. Résultats exprimés en moyenne ± écart-type et/ou en effectif (pourcentage).
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Reg Anesth Pain Med 2010;35:123—6. J Ultrasound Med 2013;32(1):149—56. Anesth Analg 2009;108(4):1347—50. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.578 R547
Bloc cervical intermédiaire échoguidé pour remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) par voie carotidienne Nora Colegrave 1,∗ , Julia Sicard 1 , Guillaume Dufour 1 , Mohamed Rekik 1 , Isabelle Leblanc 1 , Christophe Caussin 2 , Konstantinos Zannis 3 , Ivan Philip 1 , Patrick Bourel 1 1 Anesthésie, Paris, France 2 Cardiologie, Paris, France 3 Chirurgie cardiaque, institut mutualiste Montsouris, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Colegrave) Introduction Le TAVI par voie carotidienne est une alternative à la voie fémorale en cas de contre-indication ou d’échec de cette première méthode [1]. L’objectif de notre travail est de décrire la faisabilité de cette procédure sous anesthésie locorégionale (ALR) avec un bloc du plexus cervical intermédiaire (BCI) échoguidé. Cette ALR permet une évaluation neurologique lors des différentes phases opératoires et d’assurer une stabilité hémodynamique satisfaisante, comme lors de la chirurgie carotidienne [2]. Matériel et méthodes Étude monocentrique incluant les patients consécutifs ayant un TAVI par voie carotidienne entre avril 2013 et janvier 2015. Après accord du CEPAR et information du patient, la chirurgie était réalisée après BCI, complété en peropératoire d’une sédation. Ont été recueillis : le volume et la dose des anesthésiques locaux (AL) utilisés, la qualité de la surveillance neurologique, les doses de vasopresseurs, la nécessité de convertir ou non en anesthésie générale (AG), le succès de la procédure chirurgicale et les éventuelles complications. Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou médiane [IQR]. Résultats Vingt patients ont été inclus. Une AG était prévue d’emblée pour 3 patients (1 OAP, 2 anxiétés majeures), les 17 autres ayant été opérés sous ALR. Sous échographie, l’AL était injecté dans l’espace cervical postérieur comme précédemment décrit [2]. L’AL était de la mépivacaïne, de la ropivacaïne ou un mélange des 2 (chez 2, 7 et 8 patients) avec un volume de 21 ± 3 mL ; une sédation par rémifentanil et/ou propofol en AIVOC était associée. Aucun échec ni conversion en AG pour insuffisance d’analgésie n’a été noté ; ni aucune ponction vasculaire. Le Tableau 1 regroupe les caractéristiques démographiques de ces patients. L’évaluation neurologique a été réalisée chez tous les patients sous ALR lors d’une épreuve clampage préalable de 3 minutes. Une dérivation fémoro-carotidienne a été nécessaire devant une perte de conscience au clampage. Aucune complication n’est survenue lors de la procédure, avec mise en place de 20 prothèses valvulaires dont 5 Edwards Sapiens et 15 Corevalve, pour une durée d’intervention de 121 ± 38 min. Les 2 patients nécessitant un traitement vasopresseur (phényléphrine) étaient opérés sous AG. La durée médiane d’hospitalisation était de 7 jours, IQR [6—8]. Les complications postopératoires étaient : des troubles de conduction nécessitant un pacemaker (n = 6), 1 reprise chirurgicale de la cicatrice carotidienne, 1 hématome fémoral sans reprise chirurgicale, 1 infection
A379
secondaires comparent la qualité de l’anesthésie à H24 (scores S et M, nombre de nerf avec bloc S ou M), l’efficacité analgésique (EN de douleur max sur 48H), la satisfaction du patient et la qualité de sommeil (EN 0 : nulle, 10 :excellent), le taux de complications, la difficulté de pose (KT difficile si EN de difficulté de pose > 5) et la visualisation du KT (EN 0 : non vu, 10 : très bien vu). Résultats Deux groupes de 28 et 38 patients sont analysés pour les groupes perpendiculaire et parallèle. Le « score d’anesthésie » global/16 à H24 est significativement plus important dans le groupe parallèle (7,5 ± 4 vs 3 ± 3 ; p < 0,0001). Le pourcentage de bloc sensitif complet à H24 est significativement plus important dans le groupe parallèle (53 % vs 14 % p = 0,001) ; la proportion de patients sans bloc sensitif est significativement plus importante dans le groupe perpendiculaire (7 % vs 0 %, p = 0,09) (Fig. 1, Tableau 1). Discussion Notre étude montre une meilleure efficacité des KT axillaires parallèles. Le positionnement des KT dans l’axe longitudinal des nerfs faciliterait leur progression et leur proximité directe avec le nerf cible. Le pourcentage élevé (53 %) de patients avec un bloc sensitif complet à H24 dans le groupe parallèle suggère une propagation des anesthésiques locaux à toute la zone du plexus brachial et donc des connexions entre les différents paranèvres. La précision de l’échographie sera certainement très utile dans l’avenir. Cette étude nous incite à privilégier le positionnement parallèle des KT.
Communications libres
Communications libres — Samedi 19 septembre 2015
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urinaire basse et 1 embolie pulmonaire. Aucun accident vasculaire neurologique ni aucun décès à j30. Discussion Cette étude montre la faisabilité du BCI échoguidé pour les TAVI par voie carotidienne, avec une simplicité et une efficacité du geste anesthésique. Le BCI permet d’éviter de recourir à une AG assurant l’évaluation neurologique lors du clampage carotidien et aussi une très bonne stabilité hémodynamique.
Tableau 1 Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques Sexe F/H Âge IMC Euroscore II ASA 3/4
8/12 81 ± 8 23 ± 1 22 ± 13 19/1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Azmoun. Eur J Cardiothor Surg 2014. [2] Leblanc. SFAR 2012:R29. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.579 R548
critères d’inclusion étaient toute chirurgie concernant le tiers moyen ou externe de la clavicule. Les malades ayant une contre-indication au bloc interscalénique et ceux préférant l’anesthésie générale ont été exclus. Le type d’anesthésique local et le volume étaient laissés à la discrétion de l’anesthésiste-réanimateur. Le critère de jugement principal était l’absence de recours à l’anesthésie générale. Nous avons évalué aussi le recours à une analgésie intraveineuse peropératoire de complément, l’EVA maximale à j0 et j1, la consommation d’antalgiques en postopératoire, ainsi que la satisfaction avec l’échelle numérique simple (ENS). Le protocole d’analgésie postopératoire consistait en l’administration systématique de paracétamol et de kétoprofène avant la levée du bloc. Le tramadol ou la morphine per os étaient disponibles en cas d’analgésie postopératoire insuffisante. Résultats Sept malades ont été inclus. Aucun recours à l’anesthésie générale n’a été nécessaire. Le volume moyen d’anesthésique local était de 20 [16—40] mL. La mépivacaïne 1 % a été utilisée pour 4 patients et la ropivacaïne 0,75 % pour 3 autres. Un complément par rémifentanil à dose de 0,05 g/kg/min a été utilisé dans 2 cas. Dans les suites postopératoires l’EVA maximum médian à j0 et j1 était 1 [0—3]. Il n’y a eu aucun recours aux antalgiques de complément. Aucune complication n’a été observée. La sortie au domicile survenait à j1 dans chacun des cas. L’ENS à j1, avec une médiane à 8 [7—10], montrait une grande satisfaction des patients concernant cette technique d’anesthésie (Fig. 1). Discussion Cette étude pilote montre la faisabilité de l’anesthésie régionale seule pour la chirurgie du tiers moyen et externe de la clavicule. Davantage de patients sont à inclure dans cette évaluation afin de confirmer ces premiers résultats.
Le bloc combiné interscalénique-plexus cervical profond pour chirurgie de la clavicule sous anesthésie régionale : une technique simple pour éviter l’anesthésie générale Fabien Reverdy ∗ , Benjamin Delwarde , Mathilde Roukhomovsky , Gerard Begou , Thomas Rimmelé Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Reverdy)
A380
Introduction La chirurgie de la clavicule est classiquement effectuée sous anesthésie générale. En effet, l’anesthésie loco-régionale (ALR) est jugée insuffisante, notamment pour la région du tiers moyen de la clavicule, même en cas d’utilisation de volumes importants d’anesthésiques locaux [1]. La clavicule est innervée par les racines issues du plexus cervical. Les racines C5 et C6 forment le tronc supérieur du plexus brachial, tandis qu’une grande partie des racines issues de C4 cheminent dans l’espace cervical postérieur. La stratégie évaluée consiste en un bloc du plexus cervical profond, combiné à un bloc interscalénique ciblé sur le tronc supérieur (racines C5 C6). Le bloc cervical profond est obtenu par une infiltration sous échographie d’anesthésique local (≥ 10 mL) dans l’espace cervical postérieur, situé entre le muscle scalène antérieur, le scalène moyen et le sterno-cléidomastoïdien. L’ALR est complétée par un bloc, réalisé sous échographie, du tronc supérieur du plexus brachial par voie interscalénique [2]. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité de cette technique. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude prospective observationnelle pilote qui s’est déroulée d’avril 2014 à avril 2015 dans un hôpital universitaire. Après accord du comité d’éthique local, le consentement éclairé des patients était recueilli pour chaque inclusion. Les
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Anesth Analg 2005;100(5):1542—3. [2] Indian J Anaesth 2014;58(3):327—9. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.580
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Tableau 1 KT perpendiculaire n = 28 Score global/16 Score sensitif/8 Score moteur/8 EN max/48 h Recours à la morphine ´ pose Difficultéde Visualisation du KT Score de satisfaction à 48 h Score de sommeil à j2
KT parallèle n = 38
p
3±3 2 ± 1,5 1,5 ± 1 3,7 ± 2,4 9/28 (32) 9/28 (33) 7,4 ± 2,5 8,7 ± 1,6
7,5 ± 4 4±2 3,5 ± 2 4,2 ± 3,7 8/38(21) 10/38 (27) 6,3 ± 2,1 8,7 ± 1,5
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 0,49 0,31 0,71 0,12 0,99
8,1 ± 1,7
6,9 ± 3
0,05
Comparaison des effets anesthésiques du cathéter axillaire en fonction de la technique de pose et objectifs secondaires. Résultats exprimés en moyenne ± écart-type et/ou en effectif (pourcentage).
tome 1 > supplément 1 > septembre 2015
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Pour en savoir plus Reg Anesth Pain Med 2010;35:123—6. J Ultrasound Med 2013;32(1):149—56. Anesth Analg 2009;108(4):1347—50. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.578 R547
Bloc cervical intermédiaire échoguidé pour remplacement valvulaire aortique percutané (TAVI) par voie carotidienne Nora Colegrave 1,∗ , Julia Sicard 1 , Guillaume Dufour 1 , Mohamed Rekik 1 , Isabelle Leblanc 1 , Christophe Caussin 2 , Konstantinos Zannis 3 , Ivan Philip 1 , Patrick Bourel 1 1 Anesthésie, Paris, France 2 Cardiologie, Paris, France 3 Chirurgie cardiaque, institut mutualiste Montsouris, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Colegrave) Introduction Le TAVI par voie carotidienne est une alternative à la voie fémorale en cas de contre-indication ou d’échec de cette première méthode [1]. L’objectif de notre travail est de décrire la faisabilité de cette procédure sous anesthésie locorégionale (ALR) avec un bloc du plexus cervical intermédiaire (BCI) échoguidé. Cette ALR permet une évaluation neurologique lors des différentes phases opératoires et d’assurer une stabilité hémodynamique satisfaisante, comme lors de la chirurgie carotidienne [2]. Matériel et méthodes Étude monocentrique incluant les patients consécutifs ayant un TAVI par voie carotidienne entre avril 2013 et janvier 2015. Après accord du CEPAR et information du patient, la chirurgie était réalisée après BCI, complété en peropératoire d’une sédation. Ont été recueillis : le volume et la dose des anesthésiques locaux (AL) utilisés, la qualité de la surveillance neurologique, les doses de vasopresseurs, la nécessité de convertir ou non en anesthésie générale (AG), le succès de la procédure chirurgicale et les éventuelles complications. Les résultats sont exprimés en moyenne ± DS ou médiane [IQR]. Résultats Vingt patients ont été inclus. Une AG était prévue d’emblée pour 3 patients (1 OAP, 2 anxiétés majeures), les 17 autres ayant été opérés sous ALR. Sous échographie, l’AL était injecté dans l’espace cervical postérieur comme précédemment décrit [2]. L’AL était de la mépivacaïne, de la ropivacaïne ou un mélange des 2 (chez 2, 7 et 8 patients) avec un volume de 21 ± 3 mL ; une sédation par rémifentanil et/ou propofol en AIVOC était associée. Aucun échec ni conversion en AG pour insuffisance d’analgésie n’a été noté ; ni aucune ponction vasculaire. Le Tableau 1 regroupe les caractéristiques démographiques de ces patients. L’évaluation neurologique a été réalisée chez tous les patients sous ALR lors d’une épreuve clampage préalable de 3 minutes. Une dérivation fémoro-carotidienne a été nécessaire devant une perte de conscience au clampage. Aucune complication n’est survenue lors de la procédure, avec mise en place de 20 prothèses valvulaires dont 5 Edwards Sapiens et 15 Corevalve, pour une durée d’intervention de 121 ± 38 min. Les 2 patients nécessitant un traitement vasopresseur (phényléphrine) étaient opérés sous AG. La durée médiane d’hospitalisation était de 7 jours, IQR [6—8]. Les complications postopératoires étaient : des troubles de conduction nécessitant un pacemaker (n = 6), 1 reprise chirurgicale de la cicatrice carotidienne, 1 hématome fémoral sans reprise chirurgicale, 1 infection
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secondaires comparent la qualité de l’anesthésie à H24 (scores S et M, nombre de nerf avec bloc S ou M), l’efficacité analgésique (EN de douleur max sur 48H), la satisfaction du patient et la qualité de sommeil (EN 0 : nulle, 10 :excellent), le taux de complications, la difficulté de pose (KT difficile si EN de difficulté de pose > 5) et la visualisation du KT (EN 0 : non vu, 10 : très bien vu). Résultats Deux groupes de 28 et 38 patients sont analysés pour les groupes perpendiculaire et parallèle. Le « score d’anesthésie » global/16 à H24 est significativement plus important dans le groupe parallèle (7,5 ± 4 vs 3 ± 3 ; p < 0,0001). Le pourcentage de bloc sensitif complet à H24 est significativement plus important dans le groupe parallèle (53 % vs 14 % p = 0,001) ; la proportion de patients sans bloc sensitif est significativement plus importante dans le groupe perpendiculaire (7 % vs 0 %, p = 0,09) (Fig. 1, Tableau 1). Discussion Notre étude montre une meilleure efficacité des KT axillaires parallèles. Le positionnement des KT dans l’axe longitudinal des nerfs faciliterait leur progression et leur proximité directe avec le nerf cible. Le pourcentage élevé (53 %) de patients avec un bloc sensitif complet à H24 dans le groupe parallèle suggère une propagation des anesthésiques locaux à toute la zone du plexus brachial et donc des connexions entre les différents paranèvres. La précision de l’échographie sera certainement très utile dans l’avenir. Cette étude nous incite à privilégier le positionnement parallèle des KT.
Communications libres
Communications libres — Samedi 19 septembre 2015
Communications libres
Communications libres
urinaire basse et 1 embolie pulmonaire. Aucun accident vasculaire neurologique ni aucun décès à j30. Discussion Cette étude montre la faisabilité du BCI échoguidé pour les TAVI par voie carotidienne, avec une simplicité et une efficacité du geste anesthésique. Le BCI permet d’éviter de recourir à une AG assurant l’évaluation neurologique lors du clampage carotidien et aussi une très bonne stabilité hémodynamique.
Tableau 1 Caractéristiques démographiques Caractéristiques démographiques Sexe F/H Âge IMC Euroscore II ASA 3/4
8/12 81 ± 8 23 ± 1 22 ± 13 19/1
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Azmoun. Eur J Cardiothor Surg 2014. [2] Leblanc. SFAR 2012:R29. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.579 R548
critères d’inclusion étaient toute chirurgie concernant le tiers moyen ou externe de la clavicule. Les malades ayant une contre-indication au bloc interscalénique et ceux préférant l’anesthésie générale ont été exclus. Le type d’anesthésique local et le volume étaient laissés à la discrétion de l’anesthésiste-réanimateur. Le critère de jugement principal était l’absence de recours à l’anesthésie générale. Nous avons évalué aussi le recours à une analgésie intraveineuse peropératoire de complément, l’EVA maximale à j0 et j1, la consommation d’antalgiques en postopératoire, ainsi que la satisfaction avec l’échelle numérique simple (ENS). Le protocole d’analgésie postopératoire consistait en l’administration systématique de paracétamol et de kétoprofène avant la levée du bloc. Le tramadol ou la morphine per os étaient disponibles en cas d’analgésie postopératoire insuffisante. Résultats Sept malades ont été inclus. Aucun recours à l’anesthésie générale n’a été nécessaire. Le volume moyen d’anesthésique local était de 20 [16—40] mL. La mépivacaïne 1 % a été utilisée pour 4 patients et la ropivacaïne 0,75 % pour 3 autres. Un complément par rémifentanil à dose de 0,05 g/kg/min a été utilisé dans 2 cas. Dans les suites postopératoires l’EVA maximum médian à j0 et j1 était 1 [0—3]. Il n’y a eu aucun recours aux antalgiques de complément. Aucune complication n’a été observée. La sortie au domicile survenait à j1 dans chacun des cas. L’ENS à j1, avec une médiane à 8 [7—10], montrait une grande satisfaction des patients concernant cette technique d’anesthésie (Fig. 1). Discussion Cette étude pilote montre la faisabilité de l’anesthésie régionale seule pour la chirurgie du tiers moyen et externe de la clavicule. Davantage de patients sont à inclure dans cette évaluation afin de confirmer ces premiers résultats.
Le bloc combiné interscalénique-plexus cervical profond pour chirurgie de la clavicule sous anesthésie régionale : une technique simple pour éviter l’anesthésie générale Fabien Reverdy ∗ , Benjamin Delwarde , Mathilde Roukhomovsky , Gerard Begou , Thomas Rimmelé Département d’anesthésie-réanimation, hôpital Édouard-Herriot, hospices civils de Lyon, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (F. Reverdy)
A380
Introduction La chirurgie de la clavicule est classiquement effectuée sous anesthésie générale. En effet, l’anesthésie loco-régionale (ALR) est jugée insuffisante, notamment pour la région du tiers moyen de la clavicule, même en cas d’utilisation de volumes importants d’anesthésiques locaux [1]. La clavicule est innervée par les racines issues du plexus cervical. Les racines C5 et C6 forment le tronc supérieur du plexus brachial, tandis qu’une grande partie des racines issues de C4 cheminent dans l’espace cervical postérieur. La stratégie évaluée consiste en un bloc du plexus cervical profond, combiné à un bloc interscalénique ciblé sur le tronc supérieur (racines C5 C6). Le bloc cervical profond est obtenu par une infiltration sous échographie d’anesthésique local (≥ 10 mL) dans l’espace cervical postérieur, situé entre le muscle scalène antérieur, le scalène moyen et le sterno-cléidomastoïdien. L’ALR est complétée par un bloc, réalisé sous échographie, du tronc supérieur du plexus brachial par voie interscalénique [2]. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabilité de cette technique. Matériel et méthodes Il s’agit d’une étude prospective observationnelle pilote qui s’est déroulée d’avril 2014 à avril 2015 dans un hôpital universitaire. Après accord du comité d’éthique local, le consentement éclairé des patients était recueilli pour chaque inclusion. Les
Fig. 1 Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Anesth Analg 2005;100(5):1542—3. [2] Indian J Anaesth 2014;58(3):327—9. http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.07.580
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