Blocchi del viso

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Blocchi del viso A. Pulcini, J.-P. Guerin, S. Sibon, T. Balaguer, C. Ichai L’anestesia locoregionale del viso, ancora poco conosciuta, può essere realizzata con blocchi nervosi periferici per la maggior parte di facile accesso. È essenziale per affrontare queste tecniche conoscere l’innervazione sensitiva del viso, che rimane sotto la dipendenza quasi esclusiva del nervo trigemino e dei rami del plesso cervicale superficiale. La presenza di una rete vascolare molto densa implica la scelta di anestetici locali a bassa tossicità, quasi sempre associati a coadiuvanti. La neurostimolazione permetterà di eseguire questi blocchi con una precisione maggiore e una riduzione degli incidenti. Si possono schematicamente distinguere due tipi di blocchi: i blocchi superficiali, di approccio relativamente facile, che presentano un elevato tasso di riuscita e un numero molto basso di incidenti. Sono, inoltre, di apprendimento quasi immediato. I blocchi profondi (mascellare e mandibolare), con una procedura che può essere più complessa, non sono privi di rischi e di un tasso di insuccesso elevato. È in questi blocchi che la neurostimolazione motoria e sensitiva trova tutto il suo interesse. Questi blocchi, eseguiti all’origine del nervo, procurano una estensione massima nel territorio del nervo interessato. Le indicazioni principali dei blocchi del viso sono la chirurgia ricostruttiva ed estetica o la chirurgia oncologica. In chirurgia maxillofacciale, soprattutto quella maggiore, si utilizzano questi blocchi principalmente per l’analgesia postoperatoria. In alcuni pazienti questi blocchi hanno un posto di primo piano (soggetti anziani, insufficienti respiratori o fragili...), come in chirurgia ambulatoriale. I blocchi del viso rappresentano così, in urgenza, un’alternativa all’anestesia generale. Il principale interesse di questi blocchi è la qualità dell’analgesia intra- e soprattutto postoperatoria che essi forniscono. Per estensione, alcune equipe utilizzano tecniche di analgesia continua con catetere. Le complicanze sono poco frequenti: le più comuni sono in rapporto con un sovradosaggio per riassorbimento rapido degli anestetici locali. Infine, l’accesso a queste tecniche di blocchi del viso richiede obbligatoriamente l’acquisizione di conoscenze anatomiche. I blocchi del viso meritano una maggiore diffusione per il loro ottimo rapporto rischi-benefici. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anestesia locoregionale; Blocchi del viso; Blocco dei rami del trigemino; Blocco del nervo mandibolare; Blocco del nervo mascellare

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Anatomia dei nervi del viso Nervo oftalmico o V1 Nervo mascellare o V2 Nervo mandibolare o V3 Plesso cervicale superficiale

2 2 3 4 5

¶ Anestetici locali e adiuvanti

5

¶ Neurostimolazione

6

¶ Regole di sicurezza. Particolarità Regole di sicurezza Particolarità

6 6 6

¶ Blocchi realizzabili Zona facciale superiore Area del volto medio Area del volto inferiore Blocchi regionali

Anestesia-Rianimazione

6 6 8 9 12

¶ Indicazioni, controindicazioni e blocchi a scopo analgesico Indicazioni Controindicazioni Blocchi per analgesia

12 12 13 13

¶ Complicanze Lesioni e brecce vascolari. Incidenti tossici Incidenti neurologici Incidenti articolari

13 13 13 13

¶ Conclusioni

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■ Introduzione I blocchi del viso sono tuttora i parenti poveri dell’anestesia locoregionale (ALR) tronculare periferica. A eccezione di pochi centri pilota, il disinteresse per questi blocchi è dovuto a vari fattori: l’anatomia complessa dell’innervazione del volto, la complessità tecnica dell’esecuzione, la frequenza dei blocchi bilaterali e il timore di incidenti tossici in una zona molto vascolarizzata come il viso.

1

I – 36-326-L-10 ¶ Blocchi del viso

Con lo sviluppo in questi ultimi anni dell’ALR e la creazione di centri formatori per la pratica dell’ALR, l’uso di questi blocchi tuttavia si estende. L’apporto di nuove molecole meno tossiche di anestetici locali, la neurostimolazione che si è ampiamente imposta, anche al volto, insieme al rapporto rischio-beneficio, hanno fatto crescere il ricorso a questi blocchi. Anche lo sviluppo delle pratiche ambulatori, alle quali i blocchi del viso si adattano perfettamente, ha dato un impulso a queste tecniche. Infine, una buona collaborazione con l’operatore chirurgico permette di precisare meglio l’indicazione di questi blocchi, riducendo così i rischi di incidenti. In questo articolo non sono affrontati i blocchi per la stomatologia e la chirurgia maxillofacciale maggiore, come le tecniche endobuccali e i blocchi nel bambino.

■ Anatomia dei nervi del viso Tutta l’innervazione sensitiva del viso è sotto la dipendenza del nervo trigemino (quinto paio cranico o V) e del plesso cervicale superficiale. L’origine endocranica del trigemino è il ganglio di Gasser, che emette tre tronchi nervosi sensitivi ai quali si aggiungere un ramo motorio che raggiunge il ramo inferiore mandibolare. Si trovano così, dall’alto in basso: il nervo oftalmico o V1; il nervo mascellare o V2; il nervo mandibolare o V3, con la sua branca motoria (Fig. 1). Ogni nervo determina così un territorio sensitivo corrispondente (Fig. 2).

Figura 2. Territori cutanei del nervo trigemino e del plesso cervicale superficiale. 1. Nervo oftalmico; 2. nervo mascellare; 3. nervo mandibolare; 4. C2 (nervo piccolo occipitale); 5. C3 (nervo grande auricolare); 6. altri rami del plesso cervicale.

Nervo oftalmico o V1 Abborda la faccia dalla fessura orbitaria superiore e nell’orbita dà tre rami, che sono, dall’interno all’esterno: • il nervo nasociliare, che dà il nervo ciliare, il nervo infratrocleare, il nervo etmoidale anteriore (o nasale) e i rami nasali interni;

Figura 3. Nervi periorbitari. 1. Nervo sopraorbitario, ramo laterale; 2. nervo sopraorbitario, ramo mediale; 3. arteria sopraorbitaria; 4. nervo e arteria sopratrocleari; 5. linea nasale mediale; 6. nervo infraorbitario; 7. arteria infraorbitaria; 8. bordo orbitario superiore; 9. nervo (e arteria) lacrimale; 10. palpebra superiore abbassata; 11. bordo osseo inferiore.

• il nervo frontale, che si divide in nervo sopratrocleare, dirigendosi verso l’angolo mediale dell’orbita e in nervo sopraorbitario, più laterale, che fuoriesce dall’orbita attraverso il forame sopraorbitario; • il nervo lacrimale, molto laterale.

Nervo sopraorbitario

Figura 1. Nervo trigemino, sistematizzazione generale (da Gray [1]). 1. Nervo trigemino; 2. nervo mandibolare; 3. nervo mascellare; 4. nervo oftalmico; 5. nervo frontale; 6. nervo nasociliare; 7. nervo lacrimale; 8. nervo sopratrocleare; 9. nervo sopraorbitario; 10. nervi palatini; 11. nervi alveolari superiori, posteriori e medi; 12. nervo infraorbitario; 13. ramo anteriore motorio del mandibolare; 14. nervo linguale; 15. nervo alveolare inferiore; 16. nervo mentoniero; 17. nervo miloioideo; 18. nervo auricolotemporale; 19. arteria mascellare; 20. arteria meningea.

2

È la branca principale del nervo frontale [2]. Raggiunge il viso passando attraverso il forame o incisura sopraorbitaria. Il nervo sopraorbitario risale sulla fronte accompagnato dalla sua arteria sopraorbitaria (Fig. 3) e si divide in due tronchi [3]: un tronco mediale, più superficiale e più fornito [4], e un tronco laterale, più profondo. Innerva la zona frontale fino alla sutura coronale, eccettuata la zona mediale al di sopra della radice del naso sotto la dipendenza del nervo sopratrocleare. Innerva così la palpebra superiore (Tabella 1). Anestesia-Rianimazione

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Tabella 1. Blocchi della zona superiore del volto. Nervi

Territori

Origine

Tabella 2. Blocchi della zona media del volto. Blocchi realizzabili

Livello di difficoltà

Nervi

Territori

Blocco sopraorbitario

Facile

Blocco sopratrocleare

Molto facile

Nervo mascellare Insieme dei Mascellare Difficile alla sua origine territori indicati per via 80% di seguito soprazigomatica Stimolazione sensitiva possibile

Molto elevato

Ramo meningeo

Origine

Blocco realizzabile

Tasso di riuscita Sopraorbitario V1- frontale

Palpebra superiore

Elevato

Emifronte fino alla sutura coronale Sopratrocleare V1- frontal

Area mediale frontale fino alla sutura coronale

Infratrocleare V1- nasociliare

Tegumenti del dorso del naso

V1- nasociliare

Rami nasali interni: setto, parete laterale della cavità nasale Rami nasali esterni: osso nasale, punta del naso, regione alare in parte

Lacrimale

Congiuntiva

V1

Ghiandola lacrimale Tegumenti della parte laterale dell’occhio

regione temporale

Blocco del naso

Blocco del naso Facile per via esterna Elevato Radice del naso Blocco doloroso quindi ala del naso

Alveolare superiore posteriore e medio

o Infiltrazione zigomatica

Molari superiori Blocco mascellare

Alveolare superiore anteriore

Blocco difficile 80% Stimolazione sensitiva Facile Blocco difficile 80% Stimolazione sensitiva

V2 Incisivi e canini Blocco superiori mascellare

V2 (infraorbitario) Infiltrazione dell’angolo palpebrale laterale

Rami pterigopalatini V2

È il ramo mediale e fragile del nervo frontale. Questo nervo passa dal tetto dell’orbita al viso nell’angolo frontonasale e risale con la sua arteria (Fig. 3) verso il centro della fronte per innervare i tegumenti fino alla sutura coronale nella zona assiale, situata al di sopra del naso. Innerva anche la parte molto mediale della palpebra superiore. Completa così medialmente il territorio del nervo sopraorbitario (Tabella 2).

Nervo lacrimale È il più piccolo e il più laterale dei rami di V1. Si dirige verso la regione laterale e superiore dell’orbita (Fig. 3). Questo nervo innerva la parte più laterale della palpebra superiore [2]. È spesso supplito dal nervo zigomaticotemporale(V2), branca del mascellare con il quale comunica [1, 2, 5].

Nervo nasociliare Questo nervo decorre lungo il fondo superiore dell’orbita e fornisce diversi rami [1, 6], tra cui il nervo etmoidale posteriore, il nervo infratrocleare che innerva la radice del naso, e il nervo etmoidale anteriore o nasale interno. Questo ultimo si divide in due rami [1]: • interno per la mucosa del setto, le pareti laterali della cavità nasale e la parte anteriore del setto nasale; • esterno o nasolobare [2] , che discende lateralmente sulla parete nasale innervando i tegumenti nasali sotto l’osso nasale (la zona situata sopra l’osso nasale è sotto il controllo dei nervi infratrocleari) e l’apice del naso, a eccezione delle zone alari e delle narici (sotto la dipendenza del nervo infraorbitario) (Tabella 3).

Rami nasali: parete laterale del naso (turbinato inferiore, meato medio e inferiore)

Blocco mascellare

Blocco difficile 80% Stimolazione sensitiva

Rami nasopalatini: parte posteriore del setto; parte anteriore della volta palatina

Nervo sopratrocleare

Anestesia-Rianimazione

Seno etmoidale e sfenoidale

Ramo zigomatico Osso zigomatico Blocco V2 Tegumenti della mascellare

Commissura interna dell’occhio Etmoidale anteriore

Tasso di riuscita

V2

Angolo orbitario, radice del naso

Livello di difficoltà

Palatini V2

Parte posteriore Blocco della volta mascellare palatina Velo del palato e tonsille

Infraorbitario V2

Blocco difficile 80% Stimolazione sensitiva

Palpebra inferiore

Blocco infraorbitario

Blocco facile

Guancia

o

Difficile

Ala del naso

Blocco mascellare

Labbro superiore

Successo elevato

Nervo mascellare o V2 Questo nervo consistente penetra nel viso attraverso il forame grande rotondo in fondo alla fossa pterigomaxillare dove dà i suoi rami terminali: • il ramo meningeo e orbitario; • il ramo zigomatico; • i nervi alveolari superiori posteriore e medio; • i rami pterigopalatali; • i nervi palatali; • il nervo infraorbitario, vera branca terminale del nervo mascellare.

Nervo mascellare Al suo arrivo nel forame rotondo questo nervo si presenta come un plesso, posto sul fondo di una fossa osteomuscolare, la fossa pterigopalatina [1] , retrofondo della fossa petrigo-

3

I – 36-326-L-10 ¶ Blocchi del viso

Tabella 3. Blocchi della zona inferiore del volto. Nervi

Territori

Blocco realizzabile

Origine Nervo mandibolare alla sua origine

Livello di difficoltà Tasso di riuscita

Tutti i territori citati di seguito

Mandibolare in sottozigomatico

Difficile 80% Ottimizzazione con stimolazione

Ramo buccale

Cute e mucosa della guancia

V3 Nervo auricolotemporale

Regione temporale

Blocco auricolotemporale

Molto facile

V3

Padiglione dell’orecchio, zona anteriore

o

elevato

Condotto uditivo esterno

Blocco mandibolare

Nervo linguale

Lingua: due terzi anteriori

Blocco mandibolare

V3

Pavimento della bocca

Nervo alveolare inferiore

Mandibola: osso, denti, gengive

V3

Difficile 80%

Blocco alveolare (Spix)

Facile

o

Difficile

mandibolare Nervo mentoniero

Labbra inferiori

V3 -alveolare inferiore

Mento

Blocco mentoniero

Molto facile Molto elevato

Gengive Ramo motorio

Muscoli masticatori

Blocco mandibolare

V3

Difficile Interesse della stimolazione

Nervo grande auricolare

Padiglione dell’orecchio

Plesso cervicale C3

Area inferiore e posteriore

Nervo piccolo occipitale

Padiglione dell’orecchio

Plesso cervicale C2

Zona posteriore e superiore

Blocco grande auricolare

Facile Elevato

Infiltrazione di C2

Molto facile Molto elevato

Nervo zigomaticofacciale È l’altra branca terminale del nervo zigomatico. Attraversa l’angolo inferiore e laterale dell’orbita ed emerge sulla faccia attraverso un canale osseo. Innerva i tegumenti dello zigomo [2].

Nervo infraorbitario

Figura 4. Nervo mascellare alla sua uscita dal forame rotondo (pavimento dell’orbita tolto) e il suo decorso intramascellare. 1. Forame rotondo; 2. nervo mascellare; 3. nervo zigomatico; 4. nervo zigomaticotemporale; 5. nervo zigomaticofacciale; 6. nervo infraorbitario nel suo tragitto intramascellare; 7. arteria infraorbitaria; 8. nervo infraorbitario alla sua uscita nel volto; 9. nervo lacrimale (parete orbitaria laterale); 10. nervo faringeo; 11. nervi palatini; 12. nervo alveolare superiore posteriore; 13. nervo alveolare superiore medio; 14. forame infraorbitario.

maxillare [2], nella quale è praticamente solo. A questo livello dà i suoi rami terminali (Fig. 4) ed è accessibile per un blocco mascellare completo.

Nervo zigomaticotemporale È uno dei rami terminali del nervo zigomatico. Attraversa l’osso zigomatico ed emerge sulla parte anteriore della fossa temporale, al di sopra dell’arcata zigomatica, dove innerva la tempia [2]. Presenta dei legami con il nervo facciale e il nervo auricolotemporale [1, 2], e anche un’anastomosi con il nervo lacrimale.

4

È il ramo terminale principale del nervo mascellare. Attraversa l’osso mascellare per uscire sul viso attraverso il forame infraorbitario. Alla sua emergenza dal forame il nervo infraorbitario si presenta come un’arborescenza nervosa (Figg. 3, 4) dalla quale si distaccano dei gruppi di nervi a destino locale: • branche palpebrali, risalenti verso la palpebra inferiore che innervano, anastomotizzandosi con il nervo facciale e il nervo zigomaticofacciale; • branche nasali, per la parete laterale del naso (ala del naso e narice), anastomotizzandosi con i rami del nervo nasale esterno; • branche labiali superiori, numerose, per la parte anteriore della guancia e il labbro superiore.

Altri rami del nervo mascellare Sono a destino endobuccale e vengono semplicemente nominati: • i nervi alveolari superiore, posteriore e medio per i denti superiori, che si distaccano dal nervo mascellare nel fondo del forame rotondo verso la cavità orale; • i nervi palatali per la volta palatina posteriore; • i nervi pterigopalatini con il loro contingenti simpatico e parasimpatico [6], che danno rami nasali e nasopalatali [7].

Nervo mandibolare o V3 Il nervo mandibolare decorre nel forame ovale per arrivare al viso. Darà molto rapidamente due rami [6], uno anteriore e mediale essenzialmente motorio, il solo del trigemino [2], e un’altro che continua l’asse principale del nervo mandibolare Anestesia-Rianimazione

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Branca mandibolare motoria È il ramo anteriore del nervo mandibolare a destino profondo per i muscoli della masticazione, di cui i principali sono i muscoli massetere, pterigoideo laterale, pterigoideo mediale e temporale [2, 9].

Nervo linguale È il ramo mediale maggiore del nervo mandibolare, che scende lungo la branca verticale della mandibola, e si dirige verso la base della lingua per dare la sensibilità dei due terzi anteriori della lingua e del pavimento della bocca [6, 9].

Nervo alveolare inferiore È il ramo laterale maggiore del nervo mandibolare, che discende verso l’angolo della mandibola per entrare nel canale osseo nella sua porzione orizzontale. Questo nervo presenta allora un decorso intraosseo mandibolare, quindi si dirigere verso la superficie passando attraverso il forame mentoniero per terminare con il nervo mentoniero. Fornisce in particolare l’innervazione dentaria inferiore [2, 6, 9]. Figura 5. Nervo mandibolare. 1. Tronco del nervo mandibolare alla sua uscita dal forame ovale; 2. ramo anteriore motorio; 3. nervo del muscolo temporale; 4. nervo degli pterigoidei; 5. nervo buccale; 6. nervo alveolare inferiore; 7. nervo linguale; 8. nervo mentoniero; 9. arteria mascellare; 10. nervo auricolotemporale; 11. arteria meningea; 12. parete ossea laterale dell’orbita; 13. arcata zigomatica; 14. mandibola; 15. lingua. In verde, la mandibola verticale asportata; a: sito di puntura, molto alto tra collo e coronoide.

dando i rami terminali sensitivi (Fig. 5). Si presenta così sotto forma di due tronchi [1, 2, 5, 6]. Il tronco anteriore comprende: • il nervo buccale; • il ramo motorio per i muscoli della masticazione. Il tronco posteriore fornisce essenzialmente: • il nervo auricolotemporale; • il nervo linguale; • il nervo alveolare inferiore, vero ramo terminale che finirà più lontano nel forame mentoniero, dando il nervo mentoniero e il nervo incisivo; • il nervo miloioideo.

Nervo buccale Si tratta di un piccolo ramo mediale a destino superficiale, che si distacca dal tronco anteriore motore, dando l’innervazione sensitiva di una zona molto limitata della pelle al di sopra del labbro superiore come della mucosa geniena.

Nervo mentoniero o mentale È il ramo terminale e superficiale del nervo alveolare inferiore, che diventa mentoniero dopo aver oltrepassato il forame mentale o mentoniero, e che innerva il labbro inferiore, il mento e il gruppo dei denti incisivocanino [6, 7].

Nervo auricolotemporale Questo ramo nervoso si distacca dal nervo mandibolare molto in alto, in corrispondenza dell’articolazione temporomandibolare, poi diventa superficiale e risale verso il trago con i vasi temporali superficiali. Questo nervo dà dei rami superficiali a partire dal trago per • il trago e l’ingresso del condotto uditivo, così come per una parte della guancia nella regione pretragica [8]; • la parte anteriore del padiglione dell’orecchio; • la parte posteriore della tempia. Il nervo auricolotemporale si anastomizza facilmente con il nervo facciale all’articolazione temporomandibolare. Anestesia-Rianimazione

Plesso cervicale superficiale Questo plesso, con i suoi rami superficiali che vengono da C2 e C3, partecipa all’innervazione sensitiva del viso. Si tratta essenzialmente di due nervi: • il nervo grande auricolare, originario da C3, che si stacca dal plesso nel punto di Erb dietro al muscolo sternocleidomastoideo (SCM) e si dirige in alto verso il lobo dell’orecchio [2, 6, 9]; è il principale nervo responsabile della sensibilità del lobo dell’orecchio e dà anche l’innervazione cutanea dell’angolo della mandibola (a complemento del nervo mandibolare); • il nervo piccolo occipitale, originato da C2, che assicura, tra l’altro, l’innervazione della parte alta e laterale del lobo dell’orecchio [1, 2].

“

Punto importante

I territori nervosi sono intricati molto strettamente nel viso. Questi nervi tuttavia rispettano una innervazione zonale propria a ognuno di essi e che è necessario conoscere perfettamente.

■ Anestetici locali e adiuvanti Le particolarità del viso sono la ricchezza vascolare, un riassorbimento e una maggiore tossicità degli anestetici locali, la necessità nella maggior parte dei casi del solo blocco sensitivo. La ricchezza vascolare del viso, così come il riassorbimento rapido nelle mucose, espone al rischio di raggiungere le concentrazioni plasmatiche tossiche in un tempo breve [10]. L’uso di adiuvante associato a scarsi volumi e basse concentrazioni riduce fortemente questo rischio tossico. Gli adiuvanti utilizzati sono: • l’adrenalina a 1/200 000, presente in alcune soluzioni commerciali; prolunga la durata del blocco e riduce il sanguinamento; bisogna rispettare tuttavia la controindicazione a proposito delle arterie terminali e della cavità orbitaria [10, 11]; • la clonidina, che può essere utilizzata alla dose di 0,5 µg.kg−1 [12]; ha scarsi effetti collaterali ed esercita degli effetti simili all’adrenalina, eccettuata la vasocostrizione: può quindi essere utilizzata per il viso.

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I – 36-326-L-10 ¶ Blocchi del viso

paziente monitorizzato: elettrocardiogramma, pressione arteriosa non invasiva, misurazione continua della saturazione arteriosa in ossigeno. Un vassoio con farmaci da rianimazione deve essere pronto all’uso in caso di incidente da sovradosaggio nella realizzazione del blocco. Una procedura scritta è affissa, per gli incidenti tossici da anestetici locali, con il comportamento immediato da tenere. Le regole edite dalla Società francese di anestesia e rianimazione che riguardano i blocchi periferici degli arti si applicano anche ai blocchi del viso, in particolare il consulto di anestesia con informazione del paziente, la premedicazione e il posizionamento di una cannula venosa periferica prima dell’intervento, l’esecuzione con guanti e asepsi chirurgica, iniezioni lente e frazionate [17].

Le principali molecole di anestetici locali utilizzate sono le seguenti: • la lidocaina all’1% o all’1,5% per gesti brevi (urgenza, ambulatorio); • la bupivacaina allo 0,25%, da evitare per il rischio tossico neurologico e cardiaco; • la mepivacaina all’1% o 1,5% per gesti di durata media; ha la particolarità di diffondere bene alle strutture nervose, di essere poco tossica, e di avere una cessazione del blocco abbastanza rapida (ambulatorio); • la ropivacaina allo 0,5% e allo 0,75% per gesti di durata media e per prolungare l’analgesia postoperatoria: è meno tossica della bupivacaina e si presta molto bene ai blocchi del viso (blocco sensitivo dominante, azione vasocostrittrice); • la levobupivacaina, intermedia tra ropivacaina e bupivacaina, è in corso di valutazione. Si possono eseguire anestesie dissociate [10], al viso come agli arti [13], se sono coinvolti diversi territori. Si possono associare due anestetici locali (uno breve e uno lungo) se si desidera un blocco a installazione rapida, anche se la ropivacaina sul viso si instaura abbastanza rapidamente. È meglio evitare l’uso di adrenalina quando il chirurgo deve infiltrare i tegumenti con una soluzione adrenalinata, per evitare tachicardia e crisi ipertensive.

“

Particolarità Le particolarità dei blocchi del viso devono essere note. Si tratta della ricchezza della rete vascolare, con i rischi di breccia vascolare e l’iniezione in un vaso, e i rischi tossici che ne derivano. Questo rischio tossico è aumentato per il riassorbimento rapido da anestetici locali sul viso e sulle mucose. L’uso di aghi a smussatura corta presenta il vantaggio di essere meno aggressivo per i vasi, a condizione di progredire molto lentamente. Questa misura associata a una iniezione molto lenta riduce fortemente il numero di incidenti nella realizzazione del blocco. La sovrapposizione possibile di certi territori, dovuta a varianti anatomiche [7], richiede la realizzazione di blocchi con un territorio più esteso del rigido territorio chirurgico. Così, un blocco realizzato all’origine del nervo mascellare o mandibolare è più indicato di un blocco di un (o diversi) ramo(i) terminale(i) che espone al rischio di un inadeguato territorio anestetizzato.

Punto importante

Sul viso bisogna utilizzare dei piccoli volumi di anestetici locali per ottenere un blocco sensitivo. L’aggiunta di adiuvante è di ampia indicazione.

■ Blocchi realizzabili Tutti i blocchi nervosi del viso sono presentati secondo un piano identico, cioè: particolarità anatomiche; materiale; procedura di puntura; iniezione e volume; territorio interessato; risultati; incidenti e complicanze; indicazioni. Si usa sempre un pennarello per evidenziare i reperi anatomici o i reperi di puntura.

■ Neurostimolazione Da più di una decina d’anni la neurostimolazione è divenuta indispensabile nella realizzazione dei blocchi nervosi periferici [14, 15]. I blocchi del viso ne traggono ugualmente vantaggio. In effetti, salvo per i blocchi veramente superficiali e di facile identificazione, questa tecnica di reperimento permette di migliorare il tasso di riuscita e di ridurre gli incidenti. È il caso in particolare dei blocchi profondi (di «fossa»), come il blocco del nervo mandibolare e il blocco del nervo mascellare. Per il blocco mandibolare, grazie alla presenza di un ramo motorio è facilmente identificabile una risposta muscolare. Per il nervo mascellare, esclusivamente sensitivo, si può fare ricorso a una stimolazione sensitiva, con la ricerca di disestesie nel territorio prescelto. Questa tecnica ancora poco diffusa necessita di disporre di un neurostimolatore [15] che permetta di allungare il tempo di stimolazione a 0,3 ms [16] per stimolare le fibre sensitive. In tutti i casi, la procedura classica della neurostimolazione deve essere rispettata [15]: • saper analizzare la risposta; • definire l’intensità minima di stimolazione; • non iniettare troppo vicino al nervo (a intensità troppo basse); • verificare la scomparsa della risposta che sia motoria o sensitiva fin dal primo millilitro iniettato. I vantaggi di questa neurostimolazione sensitiva, oltre ad aiutare la localizzazione, sono un tasso di riuscita più elevato, una riduzione delle lesioni nervose traumatiche [16] e un apprendimento facilitato.

Zona facciale superiore Blocco del nervo sopraorbitario (Fig. 6)

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.2

Fin dalla sua uscita dal forame o canale sopraorbitario, il nervo è il più delle volte costituito da due gruppi, uno mediale e uno laterale [2] accompagnato dalla sua arteria. Assume una direzione frontale ascendente per innervare la zona frontale omolaterale (tranne la zona mediana sopra la radice del naso). Il materiale utilizzabile è sia un ago intradermico (26 G, 16 mm) connesso a una siringa Luer-lock da una prolunga, o un ago a smussatura corta (24 G, 25 mm) a tipo neurostimolazione.

■ Regole di sicurezza. Particolarità Regole di sicurezza Per ogni ALR del viso bisogna rispettare le consuete regole di sicurezza, e cioè eseguirle in una sala dedicata all’anestesia su

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Figura 6. Puntura del nervo sopraorbitario: anatomia, territorio. P: asse di puntura. Anestesia-Rianimazione

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Figura 8. Blocco del nervo nasale e del naso. 1. Nervo etmoidale anteriore; 2. nervo nasale; 3. nervo infraorbitario. P1: puntura all’origine della porzione esterna del nervo nasale; P2: puntura nel solco nasolobare; P3: puntura alla radice del naso.

Figura 7. Puntura sopratrocleare: anatomia, territorio. P: asse di puntura.

Per procedere alla puntura, l’operatore si pone di fronte al paziente. Il forame sopraorbitario è repertato con il polpastrello e marcato con il pennarello. Il sito di puntura è in corrispondenza del bordo orbitario osseo, classicamente sulla verticale della pupilla centrata [7]. L’ago ricerca il contatto osseo (spesso a meno di 10 mm) sul bordo del forame, con una direzione piuttosto mediale [18]. Bisogna assolutamente evitare la penetrazione del forame, all’origine di lesioni nervose [6, 7, 19]. Un approccio con neurostimolazione sensitiva è possibile: bisogna allora cercare delle parestesie ritmate dalla frequenza dello stimolatore sulla fronte. L’iniezione è molto lenta (e quindi meno sensibile), con 2-2,5 ml di soluzione anestetica, con una direzione mediale. Dopo aver ritirato l’ago, un lieve massaggio cutaneo favorisce la diffusione del prodotto. Il territorio anestetizzato riguarda soprattutto la palpebra superiore nella sua quasi totalità (a eccezione dell’angolo interno e dell’estremità laterale), la fronte fino alla sutura coronale. Tutti i tegumenti fino all’osso (tavolato esterno) sono anestetizzati. Il tasso di riuscita di questo blocco è molto elevato. È semplice da realizzare [7] e di apprendimento veloce. Gli incidenti e le complicanze sono poco frequenti. La puntura cutanea e il contatto osseo sono dolorosi e può essere necessaria una sedazione. La puntura dell’arteria sopraorbitaria è eccezionale e implica una puntura troppo vicina al nervo. Si può osservare una ptosi palpebrale momentanea, per diffusione del prodotto verso il muscolo elevatore della palpebra. Questa paresi transitoria può essere fastidiosa (in particolare se il blocco è bilaterale) in un paziente ambulatoriale. Si possono osservare postumi di parestesie nel territorio del nervo per edema del nervo, strangolato nel suo forame, la cui origine è soprattutto traumatica. Bisogna evitare l’iniezione intracanalare fonte di complicanze [2, 7]. Le principali indicazioni in chirurgia sono rappresentate da tutti gli interventi sulla palpebra superiore (associato al blocco del nervo sopratrocleare) e alla fronte. Nel quadro dell’urgenza questo blocco è utile in tutte le ferite multiple del viso in zona frontale e sulle palpebre superiori. Le indicazioni mediche riguardano specialmente l’analgesia postoperatoria, con la realizzazione di un blocco a lunga durata d’azione (in relé con l’anestesia generale). Questo blocco può essere utilizzato anche nel trattamento di alcune nevralgie sopraorbitarie.

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Blocco del nervo nasale o etmoidale anteriore (Fig. 8)

Blocco del nervo sopratrocleare (Fig. 7) Il nervo sopratrocleare fuoriesce dal forame omonimo, e assume una direzione superiore e mediale per innervare la fronte al di sopra del naso. Il materiale utilizzabile è sia un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 25 mm tipo neurostimolazione. Per eseguire la puntura l’operatore è di fronte al paziente. Il punto di introduzione dell’ago è situato alla giunzione di due linee assiali: la prima palpebrale superiore e la seconda nasale. L’ago ricerca il contatto osseo, con una direzione piuttosto mediale [2, 7, 18]. Una volta ottenuto il contatto osseo, si inietta la soluzione anestetica. Bisogna limitarsi a un sito di puntura superficiale vicino alla radice del naso per evitare la lesione della vena angolare. L’iniezione è molto lenta, Anestesia-Rianimazione

con 1-1,5 ml di soluzione anestetica e una direzione mediale. Dopo aver ritirato l’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Il territorio anestetizzato è la zona frontale mediale localizzata al di sopra della radice del naso e interessa tutti i tegumenti fino all’osso. Due particolarità sono da segnalare: da una parte, il territorio va fino alla sutura coronale e, dall’altra, questo nervo innerva l’estremità mediale della palpebra superiore. La percentuale di successo di questo blocco è molto elevato e la sua realizzazione semplice. Si osservano pochi incidenti con questo blocco. La puntura cutanea e il contatto osseo sono dolorosi: può essere necessaria una sedazione. Il solo incidente è la puntura della vena angolare che provoca un ematoma fastidioso per l’atto operatorio [18]. Le principali indicazioni alla chirurgia sono i gesti sulla palpebra superiore (associato a un blocco sopraorbitario) e quelli sulla fronte al di sopra della radice del naso. In urgenza questo blocco è interessante in caso di frattura del naso (in associazione con il blocco nasale).

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Il nervo nasociliare fuoriesce attraverso il forame etmoidale nella parete superiore e interna dell’orbita dove dà il ramo ciliare e il ramo nasale, quello che interessa qui. La realizzazione del blocco è quindi intraorbitaria, raggiungendo così i vincoli dei blocchi peribulbari dell’oftalmologia. Dopo la sua uscita orbitaria il nervo dà il nervo infratrocleare e il nervo etmoidale anteriore, che si chiama impropriamente «nasale», con i suoi rami nasali interni molto vicini alla radice del naso e il ramo nasale esterno o nasolobare. Il materiale utilizzato è sia un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 25 mm tipo neurostimolazione. Esistono due procedure di puntura. La tecnica detta «intraorbitaria», vecchia, è volontariamente scartata per vari motivi [7, 20]: • procedura delicata, con un tasso di insuccessi elevato; • numerosi incidenti e complicanze descritti: edemi palpebrali, diplopie transitorie; paresi dell’orbicolare e ptosi transitoria; ecchimosi nel sito di puntura controllata da una pressione dell’angolo interno dell’occhio; emorragia retrobulbare dopo blocco nasale per dacriorinostomia [7]. In mani esperte, tuttavia, la qualità dell’anestesia è corretta e le complicanze rare per gesti semplici [20]. Questa tecnica resta però di difficile apprendimento. È attualmente abbandonata per la tecnica extraorbitaria. La tecnica extraorbitaria è quella che bisogna utilizzare. Si impone per la sua evidente semplicità [18], la sua innocuità e la sua efficacia [19], con un rapporto rischio-beneficio elevato. L’operatore si pone di fronte al paziente e traccia due punti di puntura dove si eseguono le iniezioni: • la prima alla radice del naso, in corrispondenza dell’angolo interno dell’occhio, seguita da un’infiltrazione, il più vicino possibile all’osso nasale, pungendo vicino alla cresta del naso in direzione della base di quest’ultimo; • un’altra nel solco delle narici, con un’iniezione del dorso del naso in direzione del limite guancia-naso.

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I – 36-326-L-10 ¶ Blocchi del viso

Figura 9. Puntura del nervo mascellare: territorio (A) e procedura di puntura (B). a: linea orbitaria; b: linea zigomatica; c: asse di fine puntura. 1. Primo asse trasversale; 2. secondo asse verso la commissura labiale.

L’iniezione deve essere particolarmente lenta perchè dolorosa: 1 ml nel primo sito e 1,5 ml di soluzione anestetica nel secondo sito. Dopo ritiro dell’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Il territorio anestetizzato interessa l’osso nasale, la cresta del naso, la parte laterale della punta del naso, il solco nasolobare. La radice del naso richiede in più un blocco del nervo sopratrocleare. Il tasso di riuscita di questi blocchi, di notevole semplicità rispetto alla tecnica intraorbitaria, è molto elevato. Gli incidenti legati alla tecnica extraorbitaria sono quasi inesistenti, eccettuata la puntura cutanea e il contatto osseo, che rimangono molto sensibili: è raccomandata la sedazione. Le indicazioni in chirurgia riguardano tutti gli interventi di chirurgia tegumentaria del naso (in associazione con il blocco dei nervi infraorbitario e sopratrocleare), le rinoplastiche (associato a un’anestesia generale). In urgenza, questi blocchi sono efficaci nel quadro di una frattura del naso o di ferite nasali. Questi blocchi procurano peraltro una analgesia postoperatoria di qualità nella chirurgia nasale sotto anestesia generale.

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Punto importante

Tutte queste tecniche della zona del volto superiore possono essere usate isolatamente o in associazione se si desidera l’analgesia di una zona più ampia.

Area del volto medio Blocco del nervo mascellare per via soprazigomatica (Fig. 9)

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Il nervo mascellare, il cui decorso è quasi sempre intraosseo, è accessibile nel forame grande rotondo. Qui, il blocco dei rami terminali realizza un blocco mascellare completo. Il materiale utilizzato è un ago a smussatura corta di 50 mm (22 G) di tipo neurostimolazione e un neurostimulatore che permette di allungare la durata della stimolazione per ottenere almeno 0,3 ms. Per procedere alla puntura, l’operatore è dal lato della puntura e il paziente deve avere la testa girata verso il lato opposto al blocco. Due tecniche sono possibili. Nell’approccio classico, il punto di introduzione dell’ago è situato alla giunzione di due linee ossee: una verticale, la parete ossea orbitaria laterale, e un’altra orizzontale, l’arcata zigomatica [6]. È in questo angolo osseo che viene introdotto l’ago [7]. Quest’ultimo è diretto perpendicolarmente al piano cutaneo fino al contatto osseo (circa 10-15 mm). Qui si trova il muscolo temporale. Dopo si ritira un po’ l’ago di 5 mm, si bascula l’ago secondo un asse caudale e mediale mirando verso la commissura labiale dello stesso lato. In questo spazio la penetrazione è

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Figura 10. Fossa mascellare. Approccio al nervo mascellare con stimolazione sensitiva. a: prima direzione dell’ago (perpendicolare) che va a battere contro l’ala sfenoidale; b: secondo orientamento dell’ago in basso e medialmente. Risposte possibili alla neurostimolazione: 1. ala sfenoidale; 2, 3. risposta di tipo cutaneo, zona zigomatica: troppo laterale; 4, 5. risposta di tipo endobuccale (faringea e palatina), troppo mediale; 6. risposta nei denti superiori: buona risposta; 7. risposta del labbro superiore e ala del naso: buona risposta.

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molto facile e senza rischi; si deve allora avanzare di 20 mm per ottenere una penetrazione totale dell’ago di circa 30-35 mm. L’iniezione è realizzata a questo livello. Si può proporre un approccio con neurostimolazione sensitiva. Il sito di puntura è identico, la procedura simile. Si utilizza un neurostimulatore, con una durata di stimolazione di 0,3 ms. La partecipazione del paziente è essenziale e l’informazione sarà stata data durante il consulto di anestesia. Bisogna ricercare una risposta di tipo disestesia ritmata con la frequenza dello stimolatore, nel territorio scelto oppure al centro del territorio chirurgico previsto. In corrispondenza della fossa pterigomaxillare, all’uscita dal forame rotondo, il nervo mascellare dà i suoi rami terminali sotto forma di un fascio nervoso divergente. L’ago si posiziona vicino a uno dei suoi rami, ricerca la risposta specifica a questa radice nervosa e orienta l’iniezione. Per un blocco completo occorre una risposta centrale, cioè alveolare superiore (disestesie sui denti) o infraorbitaria (disestesie sul labbro superiore) (Fig. 10). Fin dall’inizio dell’iniezione le disestesie scompaiono immediatamente, a conferma della buona posizione dell’ago in prossimità del nervo. Si inietta molto lentamente 0,1 ml.kg-1 una soluzione anestetica. Quando il blocco è completo, si ottiene l’anestesia dei territori seguenti: in superficie, la palpebra inferiore, l’ala del naso, la guancia, il labbro superiore, la zona cutanea zigomatica e temporale; in profondità, i denti superiori, il palato, l’osso mascellare. L’anestesia è realizzata dai tegumenti fino all’osso. Il tasso di riuscita è superiore all’80% per un blocco completo e una tecnica classica [21]. Il ricorso alla stimolazione sensitiva permette tuttavia di aumentare la percentuale di successo (superiore al 95% nella nostra casistica personale). Infine, un difetto in un territorio può essere corretto grazie a blocchi tronculari dei rami distali del nervo mascellare (nervo infraorbitario, nervo zigomatico, nervo palatino). Questo blocco è paradossalmente molto poco doloroso al momento della sua realizzazione: una sedazione può essere tuttavia necessaria, salvo in caso di stimolazione. Sono descritte poche complicanze. In una casistica [21] di 58 blocchi in chirurgia mascellare, sono state censite otto complicanze, soprattutto cefalee, paralisi facciali regressive, una limitazione dell’apertura della bocca e un ematoma. La stimolazione permette certamente di ridurre la frequenza delle complicanze, ma resta da validare su grandi casistiche. Le indicazioni in chirurgia riguardano gli atti sulla palpebra inferiore, il naso (con il nervo nasale), la guancia, la regione Anestesia-Rianimazione

Blocchi del viso ¶ I – 36-326-L-10

Figura 11. puntura.

Puntura sotto-orbitale: anatomia, territorio. P: asse di

zigomatica, il labbro inferiore. In intrabuccale sono interessati la chirurgia dentale superiore e gli atti sulla zona palatina. Infine, la chirurgia mascellare ossea può beneficiare ampiamente di questo blocco, spesso a complemento di un’anestesia generale [22, 23]. In urgenza, questo blocco è molto interessante per la chirurgia del mascellare e delle ferite del viso. L’analgesia postoperatoria è un’indicazione privilegiata, soprattutto dopo chirurgia ossea sul mascellare (seno) o dopo chirurgia dei tumori del viso. L’uso di anestetici a lunga durata d’azione è allora raccomandato. Una indicazione che comincia a emergere è il trattamento del dolore dell’area mascellare, refrattaria agli altri analgesici. Si può eseguire allora sia un blocco di lunga durata, sia posizionare un catetere perinervoso con iniezioni discontinue di ropivacaina allo 0,2% (cfr. infra). Un blocco mascellare sopra-zigomatico guidato con TC è stato descritto nel trattamento delle nevralgie trigeminali [24]. È stata descritta una via d’accesso sottozigomatica [6, 7, 25], ma è di realizzazione più difficile ed espone al rischio di una lesione vascolare e a complicanze certo rare, ma gravi [7]. In caso di blocco mascellare incompleto, si può comunque eseguire un blocco complementare del nervo infraorbitario o del nervo zigomatico, che è una branca cutanea del nervo mascellare, divisa in nervo zigomaticotemporale e nervo zigomaticofacciale [9, 18]. Quest’ultimo può essere infiltrato con un’iniezione sottocutanea in corrispondenza dell’unione dei due assi ossei, uno verticale (orbitario laterale), l’altro orizzontale (zigomatico), con 1,5 ml di soluzione anestetica [18].

Blocco del nervo infraorbitario (Fig. 11)

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Il nervo infraorbitario fuoriesce dal forame infraorbitario situato 4-7 mm al di sotto del bordo osseo infraorbitario [18]. Prima di uscire dall’osso mascellare, esso dà il nervo alveolare superiore anteriore. Si presenta sotto forma di un plesso nervoso [18] accompagnato dalla sua arteria, e qui dà i suoi rami terminali. Per la sua realizzazione si possono utilizzare sia un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, sia un ago a smussatura corta di 25 mm tipo neurostimolazione. La procedura di puntura inizia repertando il forame infraorbitario con il dito e marcandolo con il pennarello. Il sito di puntura è sul bordo laterale del foro, cercando di non ledere i rami nervosi, classicamente sulla verticale della pupilla centrata [7]. L’ago ricerca il contatto osseo (a meno di 10 mm nella maggior parte dei casi) al bordo del forame, con una direzione piuttosto cefalica e mediale. Bisogna assolutamente evitare la penetrazione del forame, causa di lesioni nervose [19]: ciò è possibile palpando il forame in continuazione [6] con il dito. L’asse del foro guarda verso l’ala del naso, così è meglio pungere con un ago diretto verso la radice del naso. Un altro approccio consiste nell’introdurre l’ago in corrispondenza dell’ala del naso, e in seguito prendere una direzione cefalica e laterale [6, 7, 18]. Una neurostimolazione sensitiva è possibile: si ricercano allora parestesie del labbro superiore o dell’ala del naso. L’iniezione è molto lenta, con 2,5-3 ml di soluzione anestetica, con una direzione mediale (o laterale nell’altro approccio). Dopo il ritiro dell’ago un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Anestesia-Rianimazione

Figura 12. Nervo mandibolare: territorio (A) e procedura di puntura con stimolazione (B). a: asse zigomatico; b: trago 15 mm in avanti tra condilo e coronoide, spazio attraversato dal ramo motorio; P: puntura per accesso diretto: la risposta è un sollevamento ritmato (dalla frequenza del neurostimolatore) della mandibola.

Il territorio anestetizzato riguarda essenzialmente la palpebra inferiore, la guancia, il labbro superiore, l’ala del naso, e questo dai tegumenti fino all’osso. La percentuale di successo del blocco infraorbitario è pressoché del 100% per alcuni autori [18]. È un blocco superficiale facilmente accessibile, molto utilizzato per chi è abituato ai blocchi del viso. La stimolazione sensitiva, a questo livello, è solo occasionale o pedagogica. Tra gli incidenti occorre notare che la puntura cutanea e il contatto osseo sono sensibili: una sedazione può essere necessaria. La puntura dell’arteria infraorbitaria è eccezionale e indica una puntura troppo vicino ai rami nervosi. Non si devono eseguire iniezioni intracanalari, fonte di complicanze [6, 7, 18]. Le complicanze descritte sono in particolare le parestesie da postumi dovute a un edema del nervo che è quindi compresso nel suo forame. Questa complicanza è essenzialmente di origine traumatica [7]. È stata riportata anche una paralisi transitoria dei muscoli estrinseci del globo oculare per passaggio orbitario degli anestetici locali [2]. Le indicazioni in chirurgia riguardano tutti gli interventi sulla palpebra inferiore, il labbro superiore, la guancia, il naso (con il nervo nasale e il nervo sopratrocleare). In urgenza, questo blocco può facilmente essere utilizzato per le ferite multiple del volto nella zona mascellare. Esistono anche delle indicazioni di ordine analgesico, sia per l’analgesia postoperatoria, sia per trattare alcune nevralgie infraorbitarie. Il nervo infraorbitario può essere affrontato con altre vie [6, 7]: • una via endo-orale, criticata perché poco agevole e dolorosa con il rischio di disestesie per iniezione intracanalare; • una via sotto-nasale vicino all’ala del naso, nel solco nasolabiale, ma il blocco è incompleto e riguarda solo i rami nasali e labiali [6].

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Punto importante

Nella zona facciale media, un blocco realizzato all’origine del nervo mascellare fornisce una anestesia spesso completa. Dei blocchi periferici sono possibili da soli o a complemento di un blocco mascellare deficitario.

Area del volto inferiore Blocco del nervo mandibolare (Fig. 12) Il nervo mandibolare è accessibile al forame ovale. Qui esso dà due grossi contingenti, uno anteriore e mediale a destinazione quasi esclusivamente motoria, e uno posteriore e laterale

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I – 36-326-L-10 ¶ Blocchi del viso

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a destinazione sensitiva. Un accesso in questa sede realizza un blocco mandibolare completo. Il materiale include un ago a smussatura corta di 50 mm tipo neurostimolazione e un neurostimolatore. Esistono due procedure di approccio, senza o con stimolazione. Nella tecnica classica senza stimolazione, il punto di introduzione dell’ago è situato in una zona semicirconferenziale sbarrata in alto dall’arcata zigomatica e compresa tra il processo coronoide e il processo condileo. L’ago è diretto perpendicolarmente al piano cutaneo e poggia contro l’apofisi pterigoidea [7, 21] a circa 20-30 mm di profondità. Quindi, l’ago è di nuovo diretto in alto e indietro per arrivare sotto il forame ovale a circa 30-40 mm di profondità, dove si esegue l’iniezione. Questo blocco è relativamente facile, ma esiste un tasso di insuccesso non trascurabile [7], talora vicino al 10% [21]. D’altra parte, la presenza in questa zona dell’arteria mascellare e la penetrazione un po’ alla cieca espongono al rischio di puntura vascolare [7, 21]. Nella tecnica con stimolazione il sito di puntura è identico e la procedura simile nella prima sequenza. Si utilizza un neurostimolatore, la durata di stimolazione scelta è di 0,1 ms. Questa tecnica semplifica notevolmente l’accesso al nervo mandibolare. In effetti, la successione degli atti è molto chiara. Bisogna innanzitutto pungere il più in alto possibile nello spazio semicirconferenziale tracciato con pennarello, tra la coronoide in avanti, il collo mandibolare indietro e l’arcata zigomatica in alto (un mezzo semplice facilita il repere: proprio davanti al trago, questo spazio ammette il polpastrello dell’operatore; è sufficiente allora tracciare un semicerchio intorno al polpastrello del dito). È fondamentale restare in alto in questo spazio, per evitare una puntura arteriosa, e orientarsi piuttosto in avanti verso la coronoide, alla ricerca del contingente motorio. Si avanza l’ago, guidato dalla ricerca di una risposta motoria che è l’ascesa della mandibola ritmata dallo stimolatore. Si determina l’intensità minima di stimolazione e si inietta lentamente la soluzione di anestetico alla ricerca di una scomparsa immediata dei movimenti fin dal primo millilitro. Anche se non esistono attualmente casistiche pubblicate, il blocco mandibolare realizzato in neurostimolazione rappresenta la tecnica più efficace e più sicura. Nella nostra esperienza su 100 blocchi realizzati in stimolazione, noi non abbiamo notato in sostanza alcun fallimento, eccetto la necessità nel 5% dei casi di un complemento sul nervo mentoniero. Non abbiamo osservato alcuna complicanza seria, a eccezione di due diffusioni al nervo facciale spontaneamente risolutive. L’iniezione è molto lenta, con 0,10 alle 0,15 ml.kg−1 di soluzione di anestetico locale. Quando il territorio del nervo mandibolare è bloccato in totalità, diverse zone sono anestetizzate. In superficie, si tratta del labbro inferiore, della zona cutanea mandibolare e temporale laterale (eccettuata la zona dell’angolo della mandibola, sotto la dipendenza del plesso cervicale superficiale), del mento, del padiglione dell’orecchio nella zona anteriore. In profondità, si tratta dei denti inferiori, dei due terzi anteriori della lingua, dell’osso mandibolare. Questa anestesia va dai tegumenti fino all’osso. Per un blocco sottomandibolare completo con tecnica classica, il tasso di riuscita resta, nei centri abituati a questo intervento, superiore all’80%. Nella casistica citata, si nota il 91% di successi [21]. Il ricorso alla stimolazione permette una percentuale di successi più elevato (superiore al 95%) e semplifica il gesto. Infine, un difetto in un territorio nervoso può essere corretto con blocchi tronculari dei rami distali del nervo mandibolare (nervo mentoniero, nervo auricolotemporale, nervo alveolare inferiore). Si devono ricordare alcuni incidenti: questo blocco è un po’ doloroso e può essere necessaria una sedazione; sono state osservate difficoltà di apertura della bocca, paralisi facciali regressive, nausea, cefalea ed ematomi: il tutto rappresenta circa il 20% di incidenti [21]. La neurostimolazione sembra ridurre il rischio di complicanze. Le indicazioni in chirurgia riguardano tutti gli interventi su labbro inferiore, zona cutanea mandibolare e temporale e il mento. Il blocco mandibolare è particolarmente indicato nella chirurgia dentale inferiore e anche per la

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Figura 13. Blocchi dell’orecchio. P1: blocco del nervo auricolotemporale (1); P2: blocco del nervo grande auricolare (2); P3: blocco di C2 (nervo piccolo occipitale, 3).

chirurgia ossea mandibolare. In urgenza, il blocco mandibolare è indicato in presenza di una frattura della mandibola, di una ferita della lingua, di ferite superficiali. Le indicazioni di tipo analgesico riguardano: • sia l’analgesia postoperatoria, dopo chirurgia ossea, tegumentaria (tumori cutanei) o linguale; • sia l’analgesia per dolore resistente agli altri analgesici. Un’analgesia continua può essere proposta per il nervo mandibolare. Si può utilizzare un catetere perinervoso mandibolare con iniezioni discontinue di ropivacaina 0,2% (cfr. infra). Per posizionare questo catetere si segue una procedura identica a quella del blocco mandibolare.

Blocco del nervo auricolotemporale (Fig. 13)

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Il nervo auricolotemporale, ramo terminale superficiale del nervo mandibolare, passa davanti al lobo dell’orecchio per distribuirsi alla zona temporale. Il materiale necessario è un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 25 mm tipo neurostimolazione. Il punto di introduzione dell’ago è davanti al trago a 15 mm. L’ago penetra a 10 mm medialmente a questo punto e si dirige orizzontalmente verso il trago. L’iniezione è eseguita proprio davanti a esso. L’iniezione di 1-2 ml di soluzione di anestetico deve essere molto lenta, in direzione laterale. Dopo il ritiro dell’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Il territorio interessato da questo blocco include il padiglione dell’orecchio nella zona anteriore, il condotto uditivo esterno e la zona temporale al di sopra del lobo dell’orecchio [6]. Questo blocco, di semplice esecuzione, ha un tasso di successi molto elevato, senza rischio maggiore. La puntura vascolare dei vasi temporali superficiali è possibile. Essi sono tuttavia più profondi del nervo e l’uso di un ago a smussatura corta riduce (ma non sopprime) il rischio di penetrazione vascolare, a condizione di progredire lentamente. Le indicazioni in chirurgia riguardano gli interventi sul padiglione dell’orecchio, in associazione con il nervo grande auricolare (cfr. infra) e anche la chirurgia tegumentaria della zona temporale. In urgenza, questo blocco è indicato in tutte le ferite multiple del cuoio capelluto situate nella zona temporoparietale. Infine, si può eseguire questo blocco a complemento di un blocco mandibolare insufficiente sul territorio dell’auricolotemporale. Dopo blocco mandibolare, l’auricolotemporale è bloccato solo nel 22% dei casi [26] e può essere facilmente bloccato per via locale.

Blocco del nervo mentoniero (Fig. 14) Il nervo mentoniero esce attraverso il forame mentoniero, che è un poco laterale rispetto alla commissura labiale e davanti al primo premolare [7] . È accompagnato dalla sua arteria. Assume una direzione superiore e mediale per innervare il mento, il labbro inferiore, la gengiva, gli incisivi e il canino. Il Anestesia-Rianimazione

Blocchi del viso ¶ I – 36-326-L-10

Figura 15. Blocco del nervo grande auricolare. P: puntura. 1. Mastoide; 2. sternocleidomastoideo.

Figura 14. Blocco mentoniero: anatomia, territorio. P: asse di puntura, vicino al forame mentoniero.

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materiale necessario è un ago intradermico (26 g) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 25 mm tipo neurostimolazione. Il sito di puntura è al bordo laterale, a 5 mm dal forame mentoniero [27], repertato con il dito e marcato con il pennarello. L’ago ricerca il contatto osseo, con una direzione piuttosto mediale, verso il forame mentoniero [19]. L’iniezione è eseguita quando il contatto osseo è stato stabilito. Bisogna assolutamente evitare una iniezione intracanalare. L’iniezione in una direzione mediale è molto lenta, con 2-3 ml di soluzione anestetica. Dopo il ritiro dell’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. I territori interessati da questo blocco sono le zone del mento, del labbro inferiore, delle gengive, degli incisivi e del canino. Il blocco mentoniero è molto facile da eseguire e il tasso di riuscita è molto elevato. Si osservano pochi incidenti con questo blocco. La puntura cutanea e soprattutto il contatto osseo sono un po’ dolorosi: può essere necessaria una sedazione. La puntura intracanalare rischia di causare lesioni nervose con parestesie [7]. È stato anche riportato un rischio di ematoma per tecnica poco padroneggiata [6]. Le indicazioni in chirurgia riguardano tutti gli interventi sul labbro inferiore, i denti, la gengiva e il mento [18]. In urgenza, questo blocco è efficace nelle ferite multiple della zona mandibolare mediale, in particolare labiale e mentoniera: un blocco bilaterale è quindi necessario. In odontologia può essere utile nei gesti su incisivi e canino.

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Blocco del nervo alveolare inferiore

Blocco del nervo piccolo occipitale C2 (Fig. 13)

Anche se questo nervo non è «facciale», può essere utile in caso di blocco mascellare incompleto o in alternativa al blocco mentoniero [26]. Il nervo alveolare inferiore è un ramo terminale del nervo mandibolare; avanza in un tunnel osseo mandibolare lungo tutta la branca orizzontale, per terminare nel forame mentoniero dove dà il nervo omonimo. Il materiale utilizzato è sia un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, sia un ago a smussatura corta di 50 mm tipo neurostimolazione. La procedura di puntura è unica: la puntura endo-orale, detta «a spina di Spix» [7]. L’ago è diretto verso la faccia mediale del ramo verticale mandibolare, al contatto con la spina di Spix, prima della penetrazione ossea del nervo. L’iniezione di 2-3 ml di soluzione anestetica è molto lenta. Questo blocco anestetizza tutti i denti inferiori, ma a volte è interessato il nervo linguale [26]. La percentuale di successi è molto elevata. In termini di incidenti, si osserva un possibile interessamento del nervo linguale con disestesie del margine linguale e perdita del gusto [7, 26] , ma anche un interessamento del nervo facciale (paralisi risolutiva). Infine, molto più raramente [7] , si può osservare un blocco laringeo superiore, lesioni vascolari, iniezione intramuscolare (muscoli pterigoidei) che provocano un blocco articolare temporomandibolare. Le indicazioni sono essenzialmente in chirurgia dentale, ma anche in chirurgia a complemento di un blocco mandibolare inadeguato.

Blocco del nervo grande auricolare (Fig. 15) Il nervo grande auricolare è un ramo terminale del plesso cervicale superficiale la cui origine è a livello C3. Esso si dirige verso il lobo dell’orecchio secondo un asse che passa dal bordo Anestesia-Rianimazione

posteriore dello SCM (punto di Erb) e la mastoide. Il materiale utilizzato è sia un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 50 mm tipo neurostimolazione. Il paziente deve essere posto con la testa girata verso il lato opposto al blocco [18]. Il primo repere è la parte inferiore della mastoide (da segnare con il pennarello); il secondo repere è il bordo laterale dello SCM a livello della cartilagine cricoidea. Il blocco si fa attraverso la linea che riunisce questi due punti. Il punto di introduzione dell’ago è a 10 mm in fuori (lateralmente) del bordo laterale dello SCM. L’ago passa in sottodermica e si dirige verso la mastoide. L’iniezione si fa lungo tutto il tragitto (Fig. 15). L’iniezione è molto lenta, con 7 ml di soluzione anestetica, avanzando verso la mastoide. Dopo il ritiro dell’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Bisogna privilegiare il volume per raggiungere tutti i rami di questo nervo. Si ottiene un’anestesia del padiglione dell’orecchio, nella sua area inferiore e posteriore (metà inferiore), così come di un piccolo territorio cutaneo dell’angolo della mandibola. La percentuale di successo di questo blocco è molto elevata. È di facile esecuzione. Si notano pochi incidenti, a eccezione, in caso di puntura troppo profonda, della possibilità di una diffusione al nervo facciale con una paresi transitoria spontaneamente regressiva. Le indicazioni riguardano soprattutto gli interventi sul padiglione dell’orecchio e in particolare la chirurgia ricostruttiva con lembo locale (oncochirurgia). In urgenza, questo blocco è interessante per le ferite del padiglione dell’orecchio.

.18

Il nervo piccolo occipitale è un ramo terminale del plesso cervicale superficiale la cui origine è a livello C2. Esso fuoriesce dietro lo SCM e si dirige verso la porzione posterosuperiore del lobo dell’orecchio dove dà dei rami, quindi termina nella zona occipitale laterale del cranio. Il materiale qui utilizzato è un ago intradermico (26 G) collegato a una siringa Luer-lock con una prolunga, o un ago a smussatura corta di 50 mm tipo neurostimolazione. Il punto di introduzione dell’ago si situa dietro il padiglione dell’orecchio a metà altezza in zona occipitale. L’ago permetterà l’iniezione di anestetico locale secondo un quarto di arco di cerchio (classicamente, «dalle 9 alle 12») per terminare l’iniezione alla sommità del padiglione dell’orecchio (Fig. 13). Un artificio tecnico può facilitare il blocco: l’ago è leggermente ricurvo e può nel decorso iniettare la soluzione anestetica dietro il padiglione dell’orecchio, parallelamente a questo. L’iniezione è particolarmente lenta, per renderla meno dolorosa. Sono necessari 4 ml di soluzione anestetica. Dopo il ritiro dell’ago, un lieve massaggio favorisce la diffusione del prodotto. Questo blocco comporta un territorio anestetizzato nel padiglione dell’orecchio, nella sua area posteriore e superiore («dalle 9 alle 12») dove rami di questo nervo sono coinvolti nella sensibilità del lobo [27]. Questo blocco è di facile esecuzione e presenta una percentuale di successo molto elevata. Con questo blocco non ci sono incidenti da notare. L’unico inconveniente è il carattere doloroso dell’iniezione che può essere molto attenuato da una somministrazione lenta. Le indicazioni in chirurgia riguardano tutti gli interventi sul padiglione dell’orecchio. In urgenza, questo blocco è utile nelle ferite del cuoio capelluto in zona occipitale.

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■ Indicazioni, controindicazioni e blocchi a scopo analgesico Indicazioni A seconda del tipo di intervento chirurgico Chirurgia integumentaria

Figura 16. Innervazione del cranio. 1. Nervo sopratrocleare; 2. nervo sopraorbitario; 3. nervo zigomatico; 4. nervo auricolotemporale; 5. C3, nervo piccolo occipitale; 6. C2, nervo grande occipitale. a: Infiltrazione anteriore; b: infiltrazione mediana; c: infiltrazione posteriore.

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Punto importante

In regione facciale inferiore il blocco del nervo mandibolare è realizzabile con una neurostimolazione motoria; tuttavia, esso è talvolta incompleto e necessita allora di blocchi periferici dei rami terminali.

Blocchi regionali Blocco per il padiglione dell’orecchio (Fig. 13) Per eseguire un’anestesia completa del padiglione dell’orecchio, bisogna associare tre blocchi: il blocco del nervo auricolotemporale (2 ml), il blocco del nervo grande auricolare (7 ml) e il blocco del nervo piccolo occipitale o C2 (4 ml). Questi blocchi permettono tutta la chirurgia di questa zona, estetica, ricostruttiva (plastiche del padiglione) o oncologica, mono- o bilaterale. Soltanto la zona di Ramsay-Hunt [2] sfugge a questi blocchi.

Blocco per il naso (Fig. 8) I tegumenti nasali sono anestetizzati con l’associazione di due blocchi bilaterali: il blocco infraorbitario e il blocco nasale. In questo modo, tutta la chirurgia nasale di superficie può essere eseguita (tumori, rinofima) [20]. La chirurgia ossea di base come la riduzione di frattura nasale è praticabile con questo blocco, il che è molto interessante in urgenza (associazione del blocco sopratrocleare e del blocco nasale in esecuzione bilaterale) [20]. Infine, le rinoplastiche possono beneficiare dell’associazione tra anestesia generale-blocchi del naso (nervo infraorbitario e nervo nasale) per ottenere una eccellente analgesia intra- e postoperatoria.

Blocco per il cuoio capelluto (Fig. 16) In condizioni di urgenza e per le ferite del cranio si può eseguire un blocco dell’innervazione del cuoio capelluto, sia con una infiltrazione semicirconferenziale [3, 7], sia con tre zone di infiltrazione dei rami terminali dei nervi del viso, a livello del cranio: una infiltrazione anteriore frontale per il nervo sopraorbitario e il nervo sopratrocleare (5 ml); una infiltrazione laterale temporoparietale per il nervo zigomatico e il nervo auricolotemporale (5 ml) e, infine, una infiltrazione posteriore per i nervi piccolo e grande occipitale (4 ml).

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Praticamente tutti i tegumenti sono accessibili a queste tecniche. La chirurgia oncologica del viso (tumori del viso di tipo basocellulare e spinocellulare), con o senza lembo locale di ricostruzione, si integra completamente in questo schema [7, 18, 19], tanto più quando è praticata in soggetti a rischio (pazienti anziani o a rischio respiratorio) e sempre di più in ambulatorio. La chirurgia estetica e cosmetica, come le liposculture del viso e la correzione di cicatrici, è un’ottima indicazione. Questi blocchi sono particolarmente utili per il lifting facciale localizzato, e soprattutto per le blefaroplastiche superiori e inferiori, per la chirurgia delle labbra e del mento, così come per quella delle orecchie «a sventola». In urgenza, le ferite del viso beneficiano ugualmente di queste tecniche [7]: il vantaggio di un piccolo volume di anestetico locale, che non deforma i margini della ferita, facilita la riparazione [7]. L’anestesia per lo scalpo, che sia in urgenza oppure per assicurare una buona analgesia perioperatoria in neurochirurgia, è un’ulteriore buona indicazione. La fronte e le palpebre superiori sono accessibili con blocchi sopraorbitari e sopratrocleari. La guancia e le labbra sono anestetizzate con un blocco infraorbitario o sottomascellare. Per il naso sono necessari i blocchi bilaterali, infraorbitario e nasale. Infine, per il mento e il labbro inferiore un blocco mentoniero è sufficiente. Per interventi ampi, che ricoprono diversi territori, è meglio estendere i territori anestetizzati. Così, per una liposcultura del viso che interessi i territori mascellare e mandibolare nella loro totalità sono consigliati dei blocchi mascellari e mandibolari alle origini. Chirurgia maxillofacciale In questa indicazione, la ALR è eccezionalmente utilizzata da sola [7]. Atti semplici come le osteotomie mandibolari possono tuttavia essere eseguiti sotto blocco [21]. Nella maggior parte dei casi, queste tecniche accompagnano una anestesia generale fornendo una analgesia infra- e soprattutto postoperatoria di ottima qualità. I blocchi del viso a scopo analgesico sono indicati in una gran parte della chirurgia ossea del volto. È allora preferibile eseguire questi blocchi nel paziente sveglio, in particolare se si opta per una neurostimolazione. Chirurgia nasale Per quel che riguarda le rinoplastiche, la combinazione del blocco del viso e dell’anestesia generale ottimizza il comfort del paziente e del chirurgo, minimizza gli effetti emodinamici perioperatori e fornisce un’analgesia postoperatoria di qualità.

A seconda del paziente e delle circostanze operatorie È un indicazione di scelta nei soggetti a rischio: pazienti anziani, nel quadro particolare della chirurgia oncologica del viso [7], ma anche i pazienti insufficienti respiratori, cardiaci o renali. È anche un’indicazione interessante in urgenza, nel paziente a stomaco pieno, per una chirurgia di tipo superficiale. In un contesto ambulatoriale questi blocchi hanno un ruolo preponderante, permettono interventi in tutta sicurezza con un’analgesia residua considerevole che facilita il ritorno a casa dei pazienti con un comfort notevole. Anestesia-Rianimazione

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Controindicazioni

importante (nervo mandibolare e arteria mascellare). Solamente il nervo mascellare nel forame rotondo è al di sopra dei vasi. Un approccio con neurostimolazione riduce il rischio di lesione arteriosa. Per ridurre il rischio tossico da iniezione intravascolare (ma anche da riassorbimento), è necessario associare una iniezione la più lenta possibile, l’uso di piccoli volumi di anestetico locale e l’aggiunta di un coadiuvante di tipo clonidina. Sono possibili reazioni tossiche ritardate: ciò impone un’attenzione prolungata dopo la realizzazione dei blocchi.

Le controindicazioni generali sono quelle di qualsiasi ALR [27]. L’esperienza dell’operatore deve essere presa in considerazione nella scelta di queste tecniche. La conoscenza dell’anatomia del viso e una formazione pratica preliminare [7, 27] sono indispensabili per ovviare le difficoltà dei blocchi del viso. Alcuni blocchi sono di acquisizione facile e duratura, come il blocco sopraorbitario, il blocco infraorbitario, il blocco mentoniero, i blocchi per l’orecchio e il blocco nasale. Questi blocchi sono quelli che presentano le minori complicanze. Al contrario, i blocchi eseguiti all’origine di un grosso tronco nervoso («del plesso»), come il nervo mascellare e il nervo mandibolare, sono più delicati. Hanno un tasso di riuscita meno elevato, anche eseguiti da medici anestesisti abituati, ed espongono a rischi di complicanze. Soltanto la neurostimolazione, anche se ancora non valutabile, sembra facilitare l’accesso a questi blocchi profondi rendendoli più sicuri.

Incidenti neurologici I soli episodi noti sono l’estensione dell’anestesia ai nervi motori. Così, a volte si ottiene una paralisi facciale (per diffusione al nervo facciale) oppure una ptosi palpebrale. Tutti questi incidenti sono spontaneamente regressivi. L’incidente maggiore rimane il trauma diretto del nervo nel forame, che si traduce con parestesie residue: per questo è formalmente vietata l’iniezione intracanalare.

Blocchi per analgesia Analgesia perioperatoria

Incidenti articolari

La chirurgia tegumentaria può beneficiare di un’analgesia postoperatoria di qualità grazie ai blocchi del viso. Un anestetico locale a lunga durata d’azione, associato a un coadiuvante, permette una buona qualità di analgesia postoperatoria, per almeno una decina di ore. In alcuni casi un blocco analgesico può essere realizzato dopo l’atto operatorio.

L’iniezione intramuscolare nei muscoli pterigoidei può provocare un blocco dell’articolazione temporomandibolare, con un’apertura buccale limitata e un trisma [33].

■ Conclusioni

Cateteri Le indicazioni di analgesia prolungata con catetere perinervoso al viso sono rare [28-30] . Si tratta essenzialmente della chirurgia oncologica maggiore o del trattamento complementare di una patologia algica refrattaria ai trattamenti classici, come un cancro orofacciale inestirpabile [28]. I siti di impianto di questi cateteri sono prossimi ai nervi situati in una fossa: il nervo mascellare nel forame rotondo o per via sottozigomatica [30] , il nervo mandibolare vicino al foramen ovale. La tecnica di posizionamento di questi cateteri è sovrapponibile a quella del blocco semplice, eccetto l’impiego, fortemente consigliato, della stimolazione. I cateteri sono inseriti solo 1 cm oltre la cannula di inserimento e sono fissati con un filo (essendo la testa molto mobile, il rischio di strapparsi del catetere è consistente). Attualmente, la scelta si orienta piuttosto verso iniezioni discontinue con un anestetico locale a bassa concentrazione (ropivacaina allo 0,2%). Su una casistica in doppio cieco è stato dimostrato che il consumo di antalgici per i quattro giorni postoperatori era significativamente ridotto con il posizionamento di un catetere mascellare [30].

Indicazioni mediche Riguardo al viso esistono delle indicazioni a scopo diagnostico o terapeutico, ma esulano dall’ambito di questo articolo. Le modalità di realizzazione del blocco sono identiche. Si tratta della terapia del dolore del viso [2, 31] con l’anestesia del nervo trigemino. Tutte le nevralgie del nervo mascellare (nervo alveolare superiore) e del nervo mandibolare (nervo alveolare inferiore) possono essere alleviate con i blocchi. Le alcolizzazioni nervose possono utilizzare le stesse procedure di quelle usate per i blocchi anestetici. Esistono alcune indicazioni rare ma efficaci, come il trattamento, per blocco del nervo mandibolare, di un trisma, sequela di una encefalopatia ipossica [32].

■ Complicanze Lesioni e brecce vascolari. Incidenti tossici Tutti i nervi sono accompagnati da un peduncolo arterioso (nervi sopra- e infraorbitario) o sono vicini a un asse arterioso Anestesia-Rianimazione

L’anestesia locoregionale del viso è accessibile grazie a due tipi di blocchi: blocchi profondi (nervo mascellare e nervo mandibolare), che innervano un territorio ampio e di realizzazione specialistica, e blocchi superficiali di accesso molto facile e semplici da realizzare, ma che coprono territori più ridotti, anche se possono essere realizzate associazioni di diversi blocchi. Per poter affrontare queste tecniche si deve conoscere l’anatomia. L’uso di piccoli volumi permette di limitare il rischio di tossicità sistemica. Per poter fornire al paziente il miglior rapporto beneficio-rischio bisogna associare una buona tecnica, una indicazione ben posta (con coinvolgimento del chirurgo) e il rigido rispetto delle procedure di realizzazione di questi blocchi del viso. .

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Per saperne di più Site Internet de l’Anesthésie locorégionale francophone : www.alrf.asso.fr.

A. Pulcini, Praticien hospitalier ([email protected]). J.-P. Guerin, Praticien hospitalier. S. Sibon, Chef de clinique-assistant. Département d’anesthésie réanimation Est (Pr D. Grimaud), CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France. T. Balaguer, Praticien hospitalier. Service de chirurgie réparatrice, plastique, esthétique et chirurgie de la main (Pr E. Lebreton, CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France. C. Ichai, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d’anesthésie réanimation Est (Pr D. Grimaud), CHU Hôpital Saint-Roch, 5, rue P. Dévoluy, 06000 Nice, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pulcini A., Guerin J.-P., Sibon S., Balaguer T., Ichai C. Blocchi del viso. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anestesia-Rianimazione, 36-326-L-10, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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