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Caractéristiques épidémiologiques, cliniques et évolutives de l'endocardite infectieuse du sujet âgé. A propos de 49 cas sur une année d'observation en région parisienne
Caracteristiques epidemiologiques, cliniques et evolutives de I'endocardite infectieuse du sujet &ge. A propos de 49 cas sur une annie d'observation en region parisienne. E. MATHIEU*, F. DELAHAYE**, Th. PAPO*, P. CACOUB*, B. HOEN***, J.Ch. PIETTE*, P. GODEAU*
Epidemiology, clinical manifestations and outcomes of infective endocarditis in the elderly were analysed in a study derived from a prospective nationwide survey. This study showed that (1) the clinical presentation is often misleading (2) the digestive tract represents a major portal of entry in the elderly (3) the mortality rate (37.5 %) remains worrying in this population.
Mdthodes
:
I~tude de 49 patients &g~s de plus de 75 ans (21%) sur les 234 cas d'endocardite infectieuse d~clares entre novembre 90 et octobre 91 Iors de l'enqu#te epid~miologique. R~sultats
:
Une cardiopathie preexistante est retrouvee dans 73 % des cas (dont 37,5 % de protheses et 35,5 % de valvulopathies natives). Le siege de I'EI est aortique dans 46 % des cas, mitral dans 37,5 %, tricuspide dans 2 % et plurivalvulaire dans 14,5 %. Les micro-organismes responsables sont darts 62 % un streptocoque (dont plus de la moitie du groupe D), dans 17 % un staphylocoque (dont la majorite coagulase negative) et dans 14,6 % des cas aucun germe n'est retrouve. La porte d'entree, presumee dans 64,4 % des cas, est le plus frequemment dentaire (34,5 %), digestive (31%), iatrog~ne (13,7 %) et urinaire (10,3 %). L'hospitalisation est motivee soit par un tableau de fi~vre isolee (23 %) ou de dyspnee febrile (31%), soit par des manifestations neuropsychologiques, rhumatologiques ou urinaires evoluant dans un contexte f~brile (16,6 %). Mais 22,7 % des patients n'ont pas de fi~vre ~. I'admission : les plaintes initiales interessent alors la sphere cardiologique (insuffisance cardiaque) et rhumatologique (douleurs squelettiques) ou se resument & une alteration de I'etat g6n6ral. Un souffle cardiaque est pr6sent dans 92,6 % des cas, mais les signes p~ripheriques sont rares. L'echographie cardiaque est contributive au diagnostic dans 80,5 % des cas. Le d~lai moyen du diagnostic est de 35 jours. Des complications surviennent frequemment : 57,4 % des patients pr6sentent une insuffisance cardiaque qui est notee, dans presque la moitie des cas, des le diagnostic. Le traitement m6dical permet son contrSle dans seulement 40 % des cas. Une insuffisance r~nale survient dans 37 % des cas, une atteinte neurologique dans 25,4 % et une embolie arterielle dans 8 %. Dans les quatre mois suivant le diagnostic, 37,5 % des patients sont decedes. Seulement 14,6 % de patients ont ~te operas en phase aigu~, avec une mortalite de 50 % en perioperatoire. Les facteurs de mauvais pronostic sont : le siege aortique, I'absence de germe retrouve ou la presence d'un staphylocoque, la greffe sur une prothese valvulaire, la survenue d'une embolie cerebrale ou d'une insuffisance cardiaque et la necessite d'un geste chirurgical en phase aigu~. Conclusion • L'EI devient donc une pathologie de la personne &g~e, corollaire de la frequence des valvulopathies et des poses prothetiques dans cette tranche de la population. La plus grande fr~quence des streptocoques D et des portes d'entr~es digestives devrait conduire & une prophylaxie primaire des lesions digestives avant toute proposition de chirurgie valvulaire. Les tableaux cliniques trompeurs, en I'absence de fievre, meritent d'etre connus des cliniciens : le plus souvent les hemocultures et I'echographie permettent alors de presumer le diagnostic. Enfin la mortalite elevee reste pr~occupante. La connaissance des facteurs de mauvais pronostic et les progres recents de la chirurgie cardiaque pourraient permettre, dans I'avenir, de proposer une prise en charge chirurgicale plus precoce chez ces patients. * Service de Medecine Interne (Pr P. GODEAU) ; HSpital Piti6-Salp~triere ; 47-83, boulevard de I'H6pital; 75651 PARIS Cedex 13. ** HSpital Cardio-Vasculaire Louis Pradel ; BP Lyon Monchat ; 69394 L YON C6dex 03. *** Laboratoire d'Hematologie ; HSpital de Brabois ; CHRU de Nancy; 54500 VANDCEUVRE-LES-NANCY. 1993 T o m e X I V Num~ro 6 -
433
Epidemiology, clinical manifestations and outcomes of infective endocarditis in the elderly were analysed in a study derived from a prospective nationwide survey. This study showed that (1) the clinical presentation is often misleading (2) the digestive tract represents a major portal of entry in the elderly (3) the mortality rate (37.5 %) remains worrying in this population.
Mdthodes
:
I~tude de 49 patients &g~s de plus de 75 ans (21%) sur les 234 cas d'endocardite infectieuse d~clares entre novembre 90 et octobre 91 Iors de l'enqu#te epid~miologique. R~sultats
:
Une cardiopathie preexistante est retrouvee dans 73 % des cas (dont 37,5 % de protheses et 35,5 % de valvulopathies natives). Le siege de I'EI est aortique dans 46 % des cas, mitral dans 37,5 %, tricuspide dans 2 % et plurivalvulaire dans 14,5 %. Les micro-organismes responsables sont darts 62 % un streptocoque (dont plus de la moitie du groupe D), dans 17 % un staphylocoque (dont la majorite coagulase negative) et dans 14,6 % des cas aucun germe n'est retrouve. La porte d'entree, presumee dans 64,4 % des cas, est le plus frequemment dentaire (34,5 %), digestive (31%), iatrog~ne (13,7 %) et urinaire (10,3 %). L'hospitalisation est motivee soit par un tableau de fi~vre isolee (23 %) ou de dyspnee febrile (31%), soit par des manifestations neuropsychologiques, rhumatologiques ou urinaires evoluant dans un contexte f~brile (16,6 %). Mais 22,7 % des patients n'ont pas de fi~vre ~. I'admission : les plaintes initiales interessent alors la sphere cardiologique (insuffisance cardiaque) et rhumatologique (douleurs squelettiques) ou se resument & une alteration de I'etat g6n6ral. Un souffle cardiaque est pr6sent dans 92,6 % des cas, mais les signes p~ripheriques sont rares. L'echographie cardiaque est contributive au diagnostic dans 80,5 % des cas. Le d~lai moyen du diagnostic est de 35 jours. Des complications surviennent frequemment : 57,4 % des patients pr6sentent une insuffisance cardiaque qui est notee, dans presque la moitie des cas, des le diagnostic. Le traitement m6dical permet son contrSle dans seulement 40 % des cas. Une insuffisance r~nale survient dans 37 % des cas, une atteinte neurologique dans 25,4 % et une embolie arterielle dans 8 %. Dans les quatre mois suivant le diagnostic, 37,5 % des patients sont decedes. Seulement 14,6 % de patients ont ~te operas en phase aigu~, avec une mortalite de 50 % en perioperatoire. Les facteurs de mauvais pronostic sont : le siege aortique, I'absence de germe retrouve ou la presence d'un staphylocoque, la greffe sur une prothese valvulaire, la survenue d'une embolie cerebrale ou d'une insuffisance cardiaque et la necessite d'un geste chirurgical en phase aigu~. Conclusion • L'EI devient donc une pathologie de la personne &g~e, corollaire de la frequence des valvulopathies et des poses prothetiques dans cette tranche de la population. La plus grande fr~quence des streptocoques D et des portes d'entr~es digestives devrait conduire & une prophylaxie primaire des lesions digestives avant toute proposition de chirurgie valvulaire. Les tableaux cliniques trompeurs, en I'absence de fievre, meritent d'etre connus des cliniciens : le plus souvent les hemocultures et I'echographie permettent alors de presumer le diagnostic. Enfin la mortalite elevee reste pr~occupante. La connaissance des facteurs de mauvais pronostic et les progres recents de la chirurgie cardiaque pourraient permettre, dans I'avenir, de proposer une prise en charge chirurgicale plus precoce chez ces patients. * Service de Medecine Interne (Pr P. GODEAU) ; HSpital Piti6-Salp~triere ; 47-83, boulevard de I'H6pital; 75651 PARIS Cedex 13. ** HSpital Cardio-Vasculaire Louis Pradel ; BP Lyon Monchat ; 69394 L YON C6dex 03. *** Laboratoire d'Hematologie ; HSpital de Brabois ; CHRU de Nancy; 54500 VANDCEUVRE-LES-NANCY. 1993 T o m e X I V Num~ro 6 -
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