Cardiomyopathie dilatée et déficit en sélénium au cours du sida. À propos d'un cas

Rev Mgd Interne 1997;18:642~345

© Elsevier, Paris

Communication br~ve

Cardiomyopathie

d i l a t ~ e et d ~ f i c i t e n s 6 1 ~ n i u m a u c o u r s d u s i d a . A propos d'un cas

J Constans ~, S Sire 2, C Sergeant 3, M Simonoff 3, JM Ragnaud 2 1 Clinique de m(decine interne et des maladies vasculaires, h6pital Saint-Andr(, 33075 Bordeaux; 2 clinique mddicale et des maladies infectieuses, h6pital Pellegrin, place Am(lie-Raba-lMon, 33075 Bordeaux; 3 centre d'Etudes nucl(aires de Bordeaux-Gradignan, CNRS URA 451, Le Haut Vigneau, 33175 Gradignan, France

(Requ le 25 juillet 1996 ; accept6 le 14 mars 1997)

R6sum6 - Le d6cbs de patients VIH-positifs de cause cardiaque n'est pas exceptionnel. L'6tiologie des myocardiopathies dilat6es associ6es au sida est souvent inconnue, mSme h l'autopsie. Nous rapportons une observation associ6e h une carence majeure en s616nium. Ce patient, s6ropositif pour le VIH depuis 4 ans pr6sente une pneumocystose pulmonaire puis une cryptococcose neurom6ning6e. Deux mois plus tard il est hospitalis6 pour une pancr6atite alors qu'il est en 6tat de grande d6nutrition. I1 pr6sente alors un 6tat de d6faillance cardiaque globale entra~nant le d6c6s. Aucun agent pathogbne n'est mis en 6vidence dans le myocarde ~ la n6cropsie, mais le taux plasmatique de s61fnium est effondr6 b. 24 ,ug/L. Le d6ficit en s616nium a 6t6 associ6 ~ une myocardiopathie dilat6e en dehors du sida (maladie de Keshan). Les patients VIH-positifs voient une baisse pr6coce de leur taux plasmatique de s616nium, celui-ci pouvant ~tre effondr6 chez des patients d6nutris. La carence en s616nium pourrait expliquer un certain nombre des myocardiopathies dilat6es associ6es au sida, et la suppl6mentation en s616nium pourrait &re utile chez ces patients. cardiomyopathie / sida / s~16nium Summary - AIDS-related cardiomyopathy and selenium deficiency. A case report. Cardiac-related death o f HIV-positive patients is not rare. The etiology o f AIDS-associated dilated cardiomyopathies often remains unknown, even at autopsy. We report an observation associated to a severe deficit in selenium. The patient had been diagnosed as HIV-positive 2 years before. He presented Pneumocystis carinii pneumonia then Cryptococcus meningitis. Two months later he was hospitalized f o r pancreatitis and cachexia. He presented global heart failure that lead to death. No microorganism was f o u n d in myocardium at autopsy but plasma selenium was dramatically decreased (24 ltg/L). The deficit in selenium has been associated to a dilated cardiomyopathy in non-AIDS patients. HIV-positive patients have an early decrease in plasma selenium, this concentration is dramatically decreased in malnourished patients. Selenium deficit might be the cause o f some of the AIDS-related dilated cardiomyopathies and selenium supplementation might be useful in these patients. cardiomyopathy / AIDS / selenium

I1 e x i s t e a u c o u r s d u s i d a d e s c a r d i o m y o p a t h i e s souvent s6v6res et parfois li6es 5 une infection par u n a g e n t p a t h o g 6 n e o p p o r t u n i s t e [1]. D a n s n o m b r e d e cas, u n e 6 t i o l o g i e c l a i r e n ' e s t p a s m i s e e n 6vid e n c e e t u n e c a u s e c a r e n t i e l l e p e u t 6tre 6 v o q u 6 e c h e z d e s p a t i e n t s e x t r 6 m e m e n t d 6 n u t r i s . P a r m i les carences possibles, l'hypoth6se d'une responsabilit6 d ' u n d 6 f i c i t e n s 6 1 6 n i u m a 6t6 6 v o q u 6 e p a r a n a logie avec la maladie de Keshan, cardiomyopathie congestive s6vissant dans certaines r6gions de Chine et vraisemblablement polyfactorielle mais dont l'incidence a diminu6 de mani6re drastique s o u s s u p p l 6 m e n t a t i o n e n s 6 1 6 n i u m [2, 3]. N o u s

rapportons chez un patient sid6en un cas de cardiomyopathie dilat6e o~ un d6ficit en s616nium pourr a i t ~tre e n c a u s e . OBSERVATION

U n patient de 27 ans, sEropositif p o u r le V I H depuis 4 arts (contamination homosexuelle), pr6sente une hEpatite B chronique, des condylomes anaux, un herpes buccal et g6nital r6cidivant. Le patient est atteint en octobre 1995 d'une pneumocystose pulmonaire, puis en n o v e m b r e 1995 d ' u n e c r y p t o c o c c o s e n e u r o m 6 n i n g 6 e trait6e par amphot6ricine B pendant 3 semaines puis par

Cardiopathie, deficit en sElEniumet sida

JUPITER, FLORIDA U.S.A.

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ARCHIVIST

Fig 1° t~lectrocardiogrammedu patient 2 jours avant son decks.

fluconazole ~ la dose de 400 mg/j pendant 2 mois puis 200 mg/j sans qu'une stErilisation du liquide cEphalorachidien soit obtenue. I1 prend par ailleurs de la lamivudine h la dose de 300 mg/j, de la zidovudine h la dose de 500 mg/j, des aerosols de pentamidine (300 mg/mois) et de l'atovaquone h la dose de 900 mg/j. Le sujet est amaigri (66 kg pour 185 cm, poids habituel : 75 kg). Son taux de lymphocytes T CD4 est alors de lO/mm3. Le 2 janvier 1996, le patient est hospitalisE pour douleurs abdominales, mEtEorisme et arr~t des mati~res et des gaz. I1 s'agit d'une pancrEatite aigu~ avec ilEus rEflexe, le diagnostic Etant confirm6 par le dosage de l'amylasEmie (549 UUL, N < 85), de la lipasEmie (1 343 UUL, N < 60) et de l'amylasurie (3 405 UI/L, N < 360). I1 n'y a pas d'obstacle sur les voies biliaires en Echographie, ni d'Enolisme. Une Etiologie iatrogbne parait possible. Une amelioration de l'Etat digestif est obtenue en quelques jours sous nutrition parentErale totale. Le patient dEveloppe un 6tat d'insuffisance cardiaque globale avec dyspnEe de repos, hypotension (80/40 mmHg), turgescence des veines jugulaires, hEpatomEgalie douloureuse et oedEmes des membres infErieurs. L'61ectrocardiogramme montre une tachycardie sinusale et des troubles diffus de

la repolarisation (fig 1). La radiographie thoracique montre une cardiomEgalie (index cardiothoracique : 0,67). L'Echocardiographie TM et BD, couplEe au doppler cardiaque et au doppler couleur, montre une dilatation de l'ensemble des cavitEs cardiaques (diam~tre tEIEdiastolique du ventricule gauche: 70 ram), un bas debit cardiaque (pourcentage de raccourcissement diastolique : 0,14; fraction d'Ejection estimEe ~ 0,37). I1 n'existe pas d'Epanchement pEricardique mais une petite insuffisance tricuspidienne permettant d'Evaluer la pression artErielle pulmonaire systolique ~ 30 mmHg. L'Etiologie de cette cardiomyopathie n'est pas connue, mais le patient est dans un 6tat de grande dEnutrition. Le taux plasmatique de sElEnium mesurE par mEthode Pixe [4] est effondrE ~t 24 #g/L (valeur moyenne des tEmoins sains dans le m~me laboratoire ~ 83 + 17/~g/L). Le patient dEc~de le 19 janvier dans un tableau de dEfaillance cardiaque irrEversible malgrE un traitement par diurEtiques et dobutamine, alors qu'une supplementation en sElEnium avait dEbut6 depuis 24 heures par vole intraveineuse. La verification autopsique montre les rEsultats suivants : - lesions inflammatoires aiguEs et cytostEatonEcrose du pancreas ;

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- au niveau du foie, presence de cryptocoques dans le parenchyme, fibrose des voies centroiobulaires et sinusoides pEri-centrolobulaires trEs congestifs 6voquant un foie cardiaque ; - pas d'anomalie macroscopique des poumons mais prEsence de cryptocoques dans le parenchyme ; le cceur est tr~s volumineux (poids de 500 g, N < 250 g), les cavitEs droites et gauches sont dilatEes dans leur ensemble sans hypertrophie des patois. Histologiquement il n'y a pas d'altEration du tissu myocardique, les colorations (MGG, PAS, Grocott) sont negatives. Les cultures de biopsies de pancreas, de foie, de coeur, de rein et de poumon seront toutes negatives ainsi que la recherche de cytomEgalovirus. -

DISCUSSION L'Etiologie de la cardiomyopathie de ce patient prEte ~ discussion. Aucun agent infectieux n'a EtE mis en Evidence au niveau du myocarde. I1 n'existait aucun ElEment clinique ou nEcropsique en f a v e u r d ' u n e cause ischEmique ou valvulaire. L'hypoth~se d'une cardiomyopathie d'origine toxique peut 6tre discutEe, mais il n'existe pas b. la nEcropsie d'E16ment en faveur. Une cardiopathie carentielle peut ~tre aussi EvoquEe. Le patient n'Etait pas alcoolique mais profondEment dEnutri. Les arguments en faveur d'un r61e de la carence en sElEnium sont le taux extr~mement bas de sElEnium plasmatique (infErieur 5 ceux rapportEs dans des cas off la responsabilitE de la carence en sElEnium Etait probable), le caract~re dilatE, non hypertrophique et hypokinEtique de la cardiomyopathie, l'utilisation d'une nutrition parentErale. Certaines lesions histologiques, absentes chez le patient, ont EtE dEcrites au cours de la cardiomyopathie de Keshan: foyers de nEcrose des myocytes, fibrose et infiltration monocytaire [2, 3], mais ces lesions paraissent inconstantes. La cause exacte des cardiomyopathies au cours des deficits en sElEnium n'est pas connue, la possibilitE que ce deficit favorise une atteinte du myocarde d'origine virale n'est pas exclue. La preuve d'une responsabilitE du dEficit en sElEnium n ' a pas pu ~tre apportEe dans notre observation puisque nous n'avons pas eu le temps d'observer une Eventuelle efficacitE de la supplEmentation. Toutefois, en l'absence d'autre cause dEmontrable et compte tenu de l'effondrement du sElEnium plasmatique de ce patient, nous pensons qu'il s'agit de l'hypothEse la plus plausible. En dehors de la maladie de Keshan qui touche certaines regions de Chine, des cardiomyopathies par carence en sElEnium ont Et6 rapportEes chez des patients nourris de fa~on prolongEe par voie

parentErale [5, 6]. Un deficit en sElEnium est trEs frequent chez les patients VIH-positifs, d'autant plus que la maladie est avancEe, et il a EtE montrE que le taux sErique de sElEnium est un marqueur d'Evolution du sida [7, 8]. I1 est donc possible q u ' u n e c a r e n c e en sElEnium p u i s s e f a v o r i s e r l'apparition de cardiomyopathies dilatEes chez les patients sidEens. De fait, un garcon de 5 ans sEropositif pour le VIH prEsentait une cardiomyopathie, et son taux plasmatique de sElEnium Etait de 29 #g/L [9]. Sous supplementation en sElEnium, sa fraction d'Ejection, qui Etait initialement de 1 1 % , est passEe h 27 %, puis s'est de nouveau dEtEriorEe pour passer ~ 14 % apr~s arr& de la supplEmentation pour se corriger de nouveau apr~s rEintroduction du sElEnium. Zazzo a montrE un abaissement du taux plasmatique de sElEnium chez huit patients VIH-positifs qui prEsentaient une cardiomyopathie. La fonction ventriculaire gauche s'est normalisEe chez six d'entre eux sous supplementation en sElEnium [10]. Dworkin a mesurE h l'autopsie le taux de sElEnium intracardiaque chez huit patients sidEens exempts de cardiopathie clinique et chez neuf tEmoins VIH-nEgatifs, et les taux m o y e n s o b s e r v e s Etaient de 0,534 # g / g -+ 0,184 et de 0,327 p g / g - 0 , 0 8 2 r e s p e c t i v e m e n t c h e z les sidEens et les tEmoins [11]. Seuls deux des patients VIH-positifs avaient des lesions histologiques du myocarde. CONCLUSION I1 est probable qu'une carence en sElEnium cause ou favorise l'apparition d ' u n e cardiomyopathie dilatEe chez certains patients VIH-positifs, et nous pensons que ce deficit a vraisemblablement jou6 un r61e dans l'observation que nous rapportons. Nous souhaitons attirer l'attention sur la nEcessit6 de doser le sElEnium plasmatique chez les patients VIH-positifs qui prEsentent une cardiomyopathie dilatEe, ou chez ceux qui sont particuliErement dEnutris. Dans l'optique d'une prevention des cardiomyopathies chez les patients sidEens, la nEcessite d'une supplementation en cas de taux tr~s bas peut se discuter, par exemple avec 100/.tg de sElEnite de sodium quotidiens puisque cette posologie para/t suffisante pour normaliser la concentration plasmatique de sElEnium [12]. RI~FI~RENCES Cohen IS, Anderson DW, Virmani R et al. Congestive cardiomyopathy in association with the acquired immunodeficiency syndrome.N Engl J Med 1986;315:628-30

Cardiopathie, d6ficit en sdl6nium et sida 2 Keshan Disease Research Group. Observation of the effect of sodium selenite in p r e v e n t i o n o f Keshan disease. Chin M e d J 1979;92:471-82 3 Li G, Wang F, Kang D et al. Keshan disease: an endemic cardiomyopathy in China. H u m P a t h o l 1985;16: 602-9 4 Simonoff M, Hamon C, Moretto P, Labrador Y, Simonoff G. High sensibility PIXE determination of selenium in food and biological samples using a preconcentration technique. Nucl Ins Meth 1988;B31:442-8 5 Fleming CR, Lie JT, Mc Call JT et al. Selenium deficiency and fatal cardiomyopathy on home parenteral nutrition. Gastroenterology 1982;83:689-93 6 Johnson RA, Baker SS, Fallon JT et al. An occidental case of c a r d i o m y o p a t h y and s e l e n i u m d e f i c i e n c y . N Engl J M e d 1981 ;304:1210-2 7 Constans J, Peuchant E, Pellegrin JL et al. Fatty acids and plasma antioxidants in HIV-positive patients, corre-

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lation with nutritional and immunological status. Clin Biochem 1995;28:42 I-6 Constans J, Pellegrin JL, Sergeant C et al. Serum selenium predicts oucome in HIV infection. J Acquir l m m u n Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;10:392 Kavanaugh-McHugh AL, Ruff A, Perlman A et al. Selenium deficiency and cardiomyopathy in acquired immunodeficiency syndrome. J Parenter Enter Nutr 1991 ; 13:347-9 Zazzo JF, Chalas J, LaFont A et al. Is nonobstructive cardiomyopathy in AIDS a selenium deficiency-related disease? J Parenter Enter Nutr 1988; 12:537-8 Dworkin BM, Antonecchia PP, Smith F et al. Reduced cardiac selenium content in the acquired immunodeficency syndrome. J Parenter Enter Nutr 1989; 13:644-7 Constans J, Delmas-Beauvieux MC, Sergeant C et al. One-year antioxidant supplementation with beta-carotene or selenium for human immunodeficiency virus-positive patients: a pilot study. Clin Infect Dis 1996;23:654-6