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CC09 - Douleurs neuropathiques chez un enfant atteint d’un médulloblastome métastatique
2S77
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 de cette douleur et de ce qui vient s’énoncer autour d’elle : une angoisse, un désarroi, une souffrance morale restée silencieuse et qui se trouverait réactivée à l’occasion de la maladie. La douleur physique et la douleur morale parlent à « mots tus » et se répondent en écho, dans une boucle mortifère. Nous évoquerons par quelques cas cliniques, comment le travail psychothérapeutique est l’occasion d’une ouverture où le patient et son thérapeute cherchent ensemble à « mettre en sens », puis à « co-créer » une réalité plus rassurante, et parfois réparatrice. Nous mettrons également en avant ces patients pour lesquels ce travail n’a pu se faire. La douleur, laissée en héritage, parfois depuis plusieurs générations, peut venir se vriller au corps et s’y fossiliser. Enfin, nous montrerons combien la traduction par le psychologue, à l’intention des équipes soignantes, de la charge émotionnelle qui participe de la plainte douloureuse, peut aider ces dernières à se sentir moins démunies face au caractère répétitif et envahissant du symptôme. Le psychologue se substitue alors au « moi contenant » pour les patients, mais aussi pour les équipes, en apportant sa contribution propre à une réflexion commune autour de la prise en charge des patients douloureux en cancérologie.
Enfants CC08 « COLÈRE » OU DOULEUR NEUROPATHIQUE : À PROPOS D’UN CAS CLINIQUE
B. Horle, B. Pautard, G. Gemayel CHU Amiens. Le diagnostic d’une douleur neuropathique chez le très jeune enfant (< 2 ans) reste toujours une situation clinique difficile. L’évaluation de cette douleur chez le tout-petit nécessite au préalable l’installation d’une relation calme, tranquille, entre l’examinateur, l’enfant et les parents, ce qui est souvent difficile à réaliser dans des prises en charge aux urgences pédiatriques. Or, ce sont souvent les observations d’un changement comportemental rapportées par les parents qui devraient nous aider à évoquer le diagnostic de douleur neuropathique, comme par exemple, les comportements de protection, signes directs de douleurs, ou le retentissement psychosocial chez un enfant dont les activités antérieures (de jeu) se trouvent perturbées. Nous rapportons ici le cas d’un petit garçon de 16 mois, amené à plusieurs reprises aux urgences, puis hospitalisé en pédiatrie générale pour des crises de « colère ». Finalement, le diagnostic de tumeur de la queue de cheval fut posé plusieurs semaines plus tard devant une paraplégie.
CC09 DOULEURS NEUROPATHIQUES CHEZ UN ENFANT ATTEINT D’UN MÉDULLOBLASTOME MÉTASTATIQUE S. Pronost, P. Le Moine, B. Quinio Centre Hospitalier Universitaire, Brest
Un médulloblastome est découvert chez un enfant âgé de 4 ans sur une symptomatologie d’hypertension intracrânienne associée à un syndrome cérébelleux. Il existe initialement une allodynie diffuse à toute la surface cutanée gênant toute relation affective et de soins, expliquée par un envahissement méningé majeur en IRM et à l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR). Le traitement antalgique efficace associe 15 mg/kg/6 h de paracétamol, 0,6 mg/kg/j de morphine et 2,5 mg/kg/j de kétamine en intraveineux (IV) continu, 0,06 mg/kg/j de clonazépam et 0,8 mg/kg/j d’amitriptyline per os. Après chirurgie de la tumeur primitive, une chimiothérapie est instaurée.Après deux cures de chimiothérapie, la symptomatologie neurologique s’est amendée et la symptomatologie douloureuse également, avec la possibilité d’arrêter la morphine et la kétamine. Il existe une régression partielle des métastases en IRM. La chimiothérapie est intensifiée et une radiothérapie est réalisée sur l’ensemble du névraxe, ce qui conduira à une disparition des signes de douleur neuropathique et à un arrêt du traitement antalgique. En fin de traitement, il persiste sur l’IRM des épaississements méningés localisés, le LCR est normalisé. Deux mois après la fin du traitement, une intolérance alimentaire et une symptomatologie douloureuse similaire permettront le diagnostic de rechute avec présence
2S78 de cellules tumorales dans le LCR. Les soins palliatifs sont débutés à l’hôpital pour équilibrer le traitement antalgique. Il survient alors des décharges électriques paroxystiques faisant sursauter le patient qui les qualifie de « cauchemar ». La symptomatologie va s’amender au prix de posologies importantes de clonazépam (1,35 mg/kg/j en IV continue) associée à 1,5 mg/kg/j d’amitriptyline, 15 mg/kg/6 h de paracétamol, 1 mg/kg/j de morphine et de kétamine en IV continue. Malgré ce traitement, l’enfant a gardé des périodes vigiles où il a pu communiquer avec ses proches, jusqu’à son décès survenu quatre jours plus tard. Le cas de ce patient illustre la valeur diagnostique des douleurs neuropathiques dans les méningites tumorales et la possibilité de réponse aux médicaments à posologie élevée.
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2 de cette douleur et de ce qui vient s’énoncer autour d’elle : une angoisse, un désarroi, une souffrance morale restée silencieuse et qui se trouverait réactivée à l’occasion de la maladie. La douleur physique et la douleur morale parlent à « mots tus » et se répondent en écho, dans une boucle mortifère. Nous évoquerons par quelques cas cliniques, comment le travail psychothérapeutique est l’occasion d’une ouverture où le patient et son thérapeute cherchent ensemble à « mettre en sens », puis à « co-créer » une réalité plus rassurante, et parfois réparatrice. Nous mettrons également en avant ces patients pour lesquels ce travail n’a pu se faire. La douleur, laissée en héritage, parfois depuis plusieurs générations, peut venir se vriller au corps et s’y fossiliser. Enfin, nous montrerons combien la traduction par le psychologue, à l’intention des équipes soignantes, de la charge émotionnelle qui participe de la plainte douloureuse, peut aider ces dernières à se sentir moins démunies face au caractère répétitif et envahissant du symptôme. Le psychologue se substitue alors au « moi contenant » pour les patients, mais aussi pour les équipes, en apportant sa contribution propre à une réflexion commune autour de la prise en charge des patients douloureux en cancérologie.
Enfants CC08 « COLÈRE » OU DOULEUR NEUROPATHIQUE : À PROPOS D’UN CAS CLINIQUE
B. Horle, B. Pautard, G. Gemayel CHU Amiens. Le diagnostic d’une douleur neuropathique chez le très jeune enfant (< 2 ans) reste toujours une situation clinique difficile. L’évaluation de cette douleur chez le tout-petit nécessite au préalable l’installation d’une relation calme, tranquille, entre l’examinateur, l’enfant et les parents, ce qui est souvent difficile à réaliser dans des prises en charge aux urgences pédiatriques. Or, ce sont souvent les observations d’un changement comportemental rapportées par les parents qui devraient nous aider à évoquer le diagnostic de douleur neuropathique, comme par exemple, les comportements de protection, signes directs de douleurs, ou le retentissement psychosocial chez un enfant dont les activités antérieures (de jeu) se trouvent perturbées. Nous rapportons ici le cas d’un petit garçon de 16 mois, amené à plusieurs reprises aux urgences, puis hospitalisé en pédiatrie générale pour des crises de « colère ». Finalement, le diagnostic de tumeur de la queue de cheval fut posé plusieurs semaines plus tard devant une paraplégie.
CC09 DOULEURS NEUROPATHIQUES CHEZ UN ENFANT ATTEINT D’UN MÉDULLOBLASTOME MÉTASTATIQUE S. Pronost, P. Le Moine, B. Quinio Centre Hospitalier Universitaire, Brest
Un médulloblastome est découvert chez un enfant âgé de 4 ans sur une symptomatologie d’hypertension intracrânienne associée à un syndrome cérébelleux. Il existe initialement une allodynie diffuse à toute la surface cutanée gênant toute relation affective et de soins, expliquée par un envahissement méningé majeur en IRM et à l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR). Le traitement antalgique efficace associe 15 mg/kg/6 h de paracétamol, 0,6 mg/kg/j de morphine et 2,5 mg/kg/j de kétamine en intraveineux (IV) continu, 0,06 mg/kg/j de clonazépam et 0,8 mg/kg/j d’amitriptyline per os. Après chirurgie de la tumeur primitive, une chimiothérapie est instaurée.Après deux cures de chimiothérapie, la symptomatologie neurologique s’est amendée et la symptomatologie douloureuse également, avec la possibilité d’arrêter la morphine et la kétamine. Il existe une régression partielle des métastases en IRM. La chimiothérapie est intensifiée et une radiothérapie est réalisée sur l’ensemble du névraxe, ce qui conduira à une disparition des signes de douleur neuropathique et à un arrêt du traitement antalgique. En fin de traitement, il persiste sur l’IRM des épaississements méningés localisés, le LCR est normalisé. Deux mois après la fin du traitement, une intolérance alimentaire et une symptomatologie douloureuse similaire permettront le diagnostic de rechute avec présence
2S78 de cellules tumorales dans le LCR. Les soins palliatifs sont débutés à l’hôpital pour équilibrer le traitement antalgique. Il survient alors des décharges électriques paroxystiques faisant sursauter le patient qui les qualifie de « cauchemar ». La symptomatologie va s’amender au prix de posologies importantes de clonazépam (1,35 mg/kg/j en IV continue) associée à 1,5 mg/kg/j d’amitriptyline, 15 mg/kg/6 h de paracétamol, 1 mg/kg/j de morphine et de kétamine en IV continue. Malgré ce traitement, l’enfant a gardé des périodes vigiles où il a pu communiquer avec ses proches, jusqu’à son décès survenu quatre jours plus tard. Le cas de ce patient illustre la valeur diagnostique des douleurs neuropathiques dans les méningites tumorales et la possibilité de réponse aux médicaments à posologie élevée.
Douleurs, 2006, 7, hors-série 2