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O17 Douleurs neuropathiques et SEP
Douleurs, 2007, 8, Hors série 1
1S40 la chirurgie inguinale. Il semble néanmoins que son efficacité ne soit pas toujours observée comme pour la chirurgie vésiculaire. Il faut également penser aux facteurs associés comme l’utilisation du garrot pneumatique qui semble un facteur prédictif de douleur neuropathique postopératoire. Certaines approches pharmacologiques comme l’utilisation des anesthésiques locaux ou des antihyperalgésiques comme la kétamine, la gabapentine ou la clonidine semble pouvoir avoir un impact favorable sur l’incidence des douleurs neuropathiques postopératoires. Il a été ainsi démontré en chirurgie colique que l’utilisation de la kétamine intraveineuse en peropératoire associée à l’utilisation de l’analgésie péridurale permettait une réduction de l’incidence de la douleur chronique [3]. Dans une série de travaux sur la chirurgie du sein, l’utilisation d’anesthésique local en application locale et infiltration et de gabapentine en périopératoire a suggéré que cette approche ait un effet préventif sur la douleur neuropathique postopératoire [4]. Cet effet de la gabapentine n’est pas toujours observé en phase aiguë mais permet de réduire l’incidence de la douleur chronique [5]. Les anesthésiques locaux, seuls, par voie paravertébrale, réduisent les douleurs post mammectomie. La clonidine utilisée par voie locale dans le cadre d’une anesthésie locale intraveineuse a permis de réduire notablement l’incidence de douleurs chroniques postopératoires chez des patients présentant un SDRC. Enfin un inhibiteur de la cyclooxygnéase 2, le celecoxib semble permettre une réduction des douleurs chroniques au contact d’un prélèvement de greffon iliaque. Conclusion : La douleur neuropathique représente sans doute la moitié des douleurs chroniques postopératoires. Les mécanismes associent la lésion nerveuse directe et l’hyperalgésie. Il existe des moyens chirurgicaux et pharmacologiques de limiter l’incidence de ce phénomène.
RÉFÉRENCES 1. Kehlet, H, Jensen TS and Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367:1618-25. 2. Joshi, SK, Mikusa JP, Hernandez G, Baker S, Shieh CC, Neelands T, et al. Involvement of the TTX-resistant sodium channel Nav 1.8 in inflammatory and neuropathic, but not post-operative, pain states. Pain 2006;123:75-82. 3. Lavand’homme, P, De Kock M and Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology 2005;103: 813-20. 4. Fassoulaki, A, Triga A, Melemeni A and Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2005;101:1427-32. 5. Fassoulaki, A, Stamatakis E, Petropoulos G, Siafaka I, Hassiakos D, Sarantopoulos C. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2006;23:136-41.
O17 DOULEURS NEUROPATHIQUES ET SEP B. Brochet Service de Neurologie, Hôpital Tripode, CHU Pellegrin, Bordeaux, France. La sclérose en plaques (SEP) s’accompagne fréquemment de douleurs. Certaines sont liées directement au processus lésionnel et de mécanisme neuropathique central, d’autres sont les conséquences indirectes de la maladie. Ces douleurs aggravent le handicap de ces patients en particulier sur le plan professionnel et altèrent la qualité
de vie des patients. La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite dans un premier temps de déterminer le(s) mécanisme(s) de la douleur (neuropathiques paroxystiques et continues ; crises toniques ; douleurs des poussées ; spasticité (contractures), ou douleurs secondaires (lombalgies, douleurs coliques…) et enfin les douleurs iatrogènes. La deuxième étape consiste à administrer un traitement adapté à ce(s) mécanisme(s) et à prendre en charge les facteurs associés. Le traitement des douleurs neuropathiques paroxystiques, en particulier la névralgie trigéminée, repose sur les antiépileptiques. Le traitement des douleurs neuropathiques continues repose sur les tricycliques, le tramadol, certains antiépileptiques et parfois les opiacés. La prégabaline a montré récemment son efficacité dans les douleurs neuropathiques centrales d’origine médullaire. Les canabinnoïdes ont fait l’objet d’études récentes. Une approche globale tenant compte des symptômes multiples induits par la maladie, des traitements associés et des aspects psychologiques et sociaux est nécessaire. Les crises toniques douloureuses sont traitées essentiellement par les anti-épileptiques. Les douleurs des poussées sont traitées par corticoïdes. Les douleurs liées à la spasticité nécessitent des thérapeutiques spécifiques antispastiques générales ou locales et peuvent dans certains cas relever d’une administration de baclofène par pompe intrathécale. Les douleurs iatrogènes peuvent être évitées dans certains cas par une prévention spécifique (douleurs des ponctions lombaires, douleurs aux points d’injection des traitements immunomodulateurs).
RÉFÉRENCES 1. Svendsen KB, Jensen TS, Overvad K, Hansen HJ, Koch-Henriksen N, Nach FW. Pain in patients with multiple sclerosis: a population-based study. Arch Neurol 2003;60:1089-94. 2. Brochet B. Les douleurs centrales. In:Brasseur L., Chauvin M., Guilbaud G., eds. Douleurs. Paris : Maloine, 1997;447-63. 3. Brochet B. Les douleurs au cours de la sclérose en plaques. Doul et Analg, 2003;16:213-9. 4. Hadjimichael O, Kerns RD, Rizzo MA, Cutter G, Vollmer T. Persistent pain and uncomfortable sensations in persons with multiple sclerosis. Pain 2007;127:35-41. 5. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology 2006;67:1792-800.
O18 DOULEURS NEUROPATHIQUES CENTRALES POST
AVC
B. Laurent(1, 2), R. Peyron(1, 2), L. Garcia Larrea(2) 1. Service de Neurologie et Centre anti-douleur, Saint-Étienne. 2. Inserm U-879, Intégration centrale de la douleur. Les douleurs neuropathiques (DN) post AVC sont définies par un terme devenu générique de douleurs « d’allure thalamique » même si elles peuvent survenir pour toute lésion encéphalique intéressant les voies ou systèmes d’intégration de la douleur particulièrement spinothalamiques : système spinothalamique des accidents ischémiques du tronc cérébral (Wallenberg, cérebelleuse supérieure), thalamus sensoriel (noyau postérolatéralVPL, partie oralis du ventromédian VMpo), voies thalamocorticales ou atteintes corticales (insula, aires SI SII). On exclut du cadre des douleurs post-AVC celles qui dépendent de facteurs de spasticité, de complications rhumatologiques (syndro-
1S40 la chirurgie inguinale. Il semble néanmoins que son efficacité ne soit pas toujours observée comme pour la chirurgie vésiculaire. Il faut également penser aux facteurs associés comme l’utilisation du garrot pneumatique qui semble un facteur prédictif de douleur neuropathique postopératoire. Certaines approches pharmacologiques comme l’utilisation des anesthésiques locaux ou des antihyperalgésiques comme la kétamine, la gabapentine ou la clonidine semble pouvoir avoir un impact favorable sur l’incidence des douleurs neuropathiques postopératoires. Il a été ainsi démontré en chirurgie colique que l’utilisation de la kétamine intraveineuse en peropératoire associée à l’utilisation de l’analgésie péridurale permettait une réduction de l’incidence de la douleur chronique [3]. Dans une série de travaux sur la chirurgie du sein, l’utilisation d’anesthésique local en application locale et infiltration et de gabapentine en périopératoire a suggéré que cette approche ait un effet préventif sur la douleur neuropathique postopératoire [4]. Cet effet de la gabapentine n’est pas toujours observé en phase aiguë mais permet de réduire l’incidence de la douleur chronique [5]. Les anesthésiques locaux, seuls, par voie paravertébrale, réduisent les douleurs post mammectomie. La clonidine utilisée par voie locale dans le cadre d’une anesthésie locale intraveineuse a permis de réduire notablement l’incidence de douleurs chroniques postopératoires chez des patients présentant un SDRC. Enfin un inhibiteur de la cyclooxygnéase 2, le celecoxib semble permettre une réduction des douleurs chroniques au contact d’un prélèvement de greffon iliaque. Conclusion : La douleur neuropathique représente sans doute la moitié des douleurs chroniques postopératoires. Les mécanismes associent la lésion nerveuse directe et l’hyperalgésie. Il existe des moyens chirurgicaux et pharmacologiques de limiter l’incidence de ce phénomène.
RÉFÉRENCES 1. Kehlet, H, Jensen TS and Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006; 367:1618-25. 2. Joshi, SK, Mikusa JP, Hernandez G, Baker S, Shieh CC, Neelands T, et al. Involvement of the TTX-resistant sodium channel Nav 1.8 in inflammatory and neuropathic, but not post-operative, pain states. Pain 2006;123:75-82. 3. Lavand’homme, P, De Kock M and Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery. Anesthesiology 2005;103: 813-20. 4. Fassoulaki, A, Triga A, Melemeni A and Sarantopoulos C. Multimodal analgesia with gabapentin and local anesthetics prevents acute and chronic pain after breast surgery for cancer. Anesth Analg 2005;101:1427-32. 5. Fassoulaki, A, Stamatakis E, Petropoulos G, Siafaka I, Hassiakos D, Sarantopoulos C. Gabapentin attenuates late but not acute pain after abdominal hysterectomy. Eur J Anaesthesiol 2006;23:136-41.
O17 DOULEURS NEUROPATHIQUES ET SEP B. Brochet Service de Neurologie, Hôpital Tripode, CHU Pellegrin, Bordeaux, France. La sclérose en plaques (SEP) s’accompagne fréquemment de douleurs. Certaines sont liées directement au processus lésionnel et de mécanisme neuropathique central, d’autres sont les conséquences indirectes de la maladie. Ces douleurs aggravent le handicap de ces patients en particulier sur le plan professionnel et altèrent la qualité
de vie des patients. La prise en charge des douleurs de la SEP nécessite dans un premier temps de déterminer le(s) mécanisme(s) de la douleur (neuropathiques paroxystiques et continues ; crises toniques ; douleurs des poussées ; spasticité (contractures), ou douleurs secondaires (lombalgies, douleurs coliques…) et enfin les douleurs iatrogènes. La deuxième étape consiste à administrer un traitement adapté à ce(s) mécanisme(s) et à prendre en charge les facteurs associés. Le traitement des douleurs neuropathiques paroxystiques, en particulier la névralgie trigéminée, repose sur les antiépileptiques. Le traitement des douleurs neuropathiques continues repose sur les tricycliques, le tramadol, certains antiépileptiques et parfois les opiacés. La prégabaline a montré récemment son efficacité dans les douleurs neuropathiques centrales d’origine médullaire. Les canabinnoïdes ont fait l’objet d’études récentes. Une approche globale tenant compte des symptômes multiples induits par la maladie, des traitements associés et des aspects psychologiques et sociaux est nécessaire. Les crises toniques douloureuses sont traitées essentiellement par les anti-épileptiques. Les douleurs des poussées sont traitées par corticoïdes. Les douleurs liées à la spasticité nécessitent des thérapeutiques spécifiques antispastiques générales ou locales et peuvent dans certains cas relever d’une administration de baclofène par pompe intrathécale. Les douleurs iatrogènes peuvent être évitées dans certains cas par une prévention spécifique (douleurs des ponctions lombaires, douleurs aux points d’injection des traitements immunomodulateurs).
RÉFÉRENCES 1. Svendsen KB, Jensen TS, Overvad K, Hansen HJ, Koch-Henriksen N, Nach FW. Pain in patients with multiple sclerosis: a population-based study. Arch Neurol 2003;60:1089-94. 2. Brochet B. Les douleurs centrales. In:Brasseur L., Chauvin M., Guilbaud G., eds. Douleurs. Paris : Maloine, 1997;447-63. 3. Brochet B. Les douleurs au cours de la sclérose en plaques. Doul et Analg, 2003;16:213-9. 4. Hadjimichael O, Kerns RD, Rizzo MA, Cutter G, Vollmer T. Persistent pain and uncomfortable sensations in persons with multiple sclerosis. Pain 2007;127:35-41. 5. Siddall PJ, Cousins MJ, Otte A, Griesing T, Chambers R, Murphy TK. Pregabalin in central neuropathic pain associated with spinal cord injury: a placebo-controlled trial. Neurology 2006;67:1792-800.
O18 DOULEURS NEUROPATHIQUES CENTRALES POST
AVC
B. Laurent(1, 2), R. Peyron(1, 2), L. Garcia Larrea(2) 1. Service de Neurologie et Centre anti-douleur, Saint-Étienne. 2. Inserm U-879, Intégration centrale de la douleur. Les douleurs neuropathiques (DN) post AVC sont définies par un terme devenu générique de douleurs « d’allure thalamique » même si elles peuvent survenir pour toute lésion encéphalique intéressant les voies ou systèmes d’intégration de la douleur particulièrement spinothalamiques : système spinothalamique des accidents ischémiques du tronc cérébral (Wallenberg, cérebelleuse supérieure), thalamus sensoriel (noyau postérolatéralVPL, partie oralis du ventromédian VMpo), voies thalamocorticales ou atteintes corticales (insula, aires SI SII). On exclut du cadre des douleurs post-AVC celles qui dépendent de facteurs de spasticité, de complications rhumatologiques (syndro-