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O20 Douleurs neuropathiques et contexte lombaire
Douleurs, 2007, 8, Hors série 1 méthodologique. La grande majorité d’entre elles ne permettent pas d’établir des recommandations thérapeutiques en raison des nombreux biais méthodologiques (absence de groupe contrôle, d’évaluation en aveugle, suivi des patients incorrect, critère d’inclusion non stricts).
RÉFÉRENCES 1. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm spinal cord injury study:1. Medical problems in a regional SCI population. Paraplegia 1995;33:308-15. 2. Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Self-reported pain in persons with chronic spinal cord injury. J Am Paraplegia Soc 1991;14. 3. Turner JA, Cardenas DD. Chronic pain problems in individuals with spinal cord injuries. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4:186-94. 4. Siddall PJ, Yezierski RP, Loeser JD. Pain following spinal cord injury: clinical features, prevalence, and toxonomy. Int Assoc Study Pain Newslett 2000;3:3-7. 5. Anke AG, Stenehjem AE, Stanghelle JK. Pain and life quality within 2 years of spinal cord injury. Paraplegia 1995;33:555-9. 6. Kennedy P, Frankel H, Gardner B, Nuseibeh I. Factors associated with acute and chronic pain following traumatic spinal cord injuries. Spinal Cord 1997;35:814-7. 7. Cairns DM, Adkins RH, Scott MD. Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury: origins of chronic problematic pain? Arch Phys Med Rehabil 1996;77:329-35. 8. Siddall PJ, Taylor DA, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. Pain report and the relationship of pain to physical factors in the first 6 months following spinal cord injury. Pain 1999;81:187-97.
O20 DOULEURS NEUROPATHIQUES ET CONTEXTE LOMBAIRE
S. Blond, S. Perrot 1. Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Clinique de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro, CHRU, Lille. 2. Service de Médecine Interne et Consultation de la Douleur, Hôtel Dieu, Paris. Introduction : Les lombalgies et lomboradiculalgies représentent des situations cliniques très fréquentes. On distingue d’une part les atteintes aiguës, qui sont essentiellement le fait de mécanismes inflammatoires, induits essentiellement par une atteinte disco-vertébrale. D’autre part, il faut présenter les atteintes chroniques, où les mécanismes sont complexes, et où la part neuropathique est évoquée par de nombreux auteurs. Dans les atteintes chroniques, il est difficile d’indiquer à quel moment survient la participation neuropathique et peu d’études se sont penchées sur la recherche d’une composante neuropathique dans les lomboradiculalgies chroniques. Les lombosciatiques post-opératoires : La situation où l’atteinte neuropathique est indiscutable est celle des lomboradiculalgies persistantes post-opératoires. Il s’agit d’une situation clinique malheureusement non exceptionnelle, qui pourrait survenir dans 5 à 20 % des chirurgies rachidiennes. On ne doit plus utiliser le terme de fibrose post-opératoire, puisque celle-ci n’est qu’une image sans responsabilité clinique, habituelle après chirurgie. Les douleurs lombo-radiculaires font souvent suite à de multiples interventions rachidiennes, imposant une approche diagnostique prudente et multifactorielle tandis que la prise en charge thérapeutique, quelle que soit sa nature, impose une évaluation étiopathogénique correcte des douleurs ressenties. Les lombalgies sont classiquement « mécaniques », liées à différentes causes musculaires, ligamentaires, articulaires postérieures, osseuses ou discales. Le traitement fait ap-
1S43 pel aux différents antalgiques, éventuellement à des gestes infiltratifs et à une physiothérapie adaptée. L’indication d’une reprise chirurgicale ne doit être qu’exceptionnelle, parfaitement argumentée. En l’absence de tout conflit ostéo-disco articulaire persistant, les radiculalgies peuvent adopter une séméiologie neuropathique très caractéristique d’autant que l’anamnèse retrouve des arguments en faveur d’une souffrance radiculaire prolongée. Parfois, la physiopathogénie est mixte mais la composante neuropathique est volontiers prévalente, confirmée par les explorations électrophysiologiques (Potentiels Évoques Somesthésiques, Potentiels Évoques Nociceptifs par Stimulation Laser). Le long parcours médical de ces patients, vivant une véritable « situation d’échec » entraîne inévitablement des facteurs thymiques et biographiques intervenant dans l’expression douloureuse. Les traitements des lomboradiculalgies post-opératoires : Ces radiculalgies neuropathiques sont peu ou pas sensibles aux antalgiques usuels et justifient le plus souvent une prescription d’anticonvulsivants et/ou d’antidépresseurs. Le contexte professionnel, la recherche de litiges et d’intrications psycho-sociales doivent être précisément analysés. Les approches de rééducation, la prise en charge multidisciplinaire dans un centre de la douleur sont indispensables pour la prise en charge de ce que les anglo-saxons appellent « failed-back surgery syndrome ». Le caractère souvent mono ou bi radiculaire de ces douleurs permet d’envisager le recours à la neurostimulation transcutanée à visée analgésique, souvent à l’origine d’un soulagement déjà significatif. La stimulation médullaire dans les radiculalgies post-opératoires rachidiennes : Dans certaines formes non soulagées par les approches médicamenteuses, psychologiques et de rééducation, en l’absence d’une contre indication d’ordre psychologique, psychiatrique ou professionnelle, la stimulation médullaire peut être envisagée. Ceci devra se faire sous couvert d’une parfaite corrélation des données cliniques, anatomiques et électrophysiologiques. La stimulation médullaire a fait l’objet de plusieurs études dans ce contexte, avec notamment des résultats intéressants sur une série de plus de 500 patients traités selon cette méthode sur une longue période. Néanmoins, il est classique de rappeler que d’une part, ce traitement n’est efficace que sur des radiculalgies neuropathiques et que, d’autre part, l’évolution ultérieure est souvent marquée par « un tassement » de l’effet antalgique tout en sachant que le résultat définitif demeure satisfaisant, permettant une réduction ou l’abandon des traitements médicamenteux spécifiques sans omettre la possibilité d’une meilleure intégration sociale et familiale. L’indication préférentielle de la stimulation médullaire est très certainement la radiculalgie neuropathique : cette proposition thérapeutique doit être envisagée dans un contexte pluridisciplinaire et peut même être proposée assez rapidement dès lors que le diagnostic est avéré et indubitable, permettant ainsi d’éviter une sur-consommation médicamenteuse, souvent à l’origine d’effets secondaires indésirables difficilement compatibles avec une vie normale. Sous couvert de quelques modifications techniques (site de stimulation et configuration spatiale des contacts thérapeutiques), la stimulation médullaire pourrait être efficace sur la composante lombalgique tout en soulignant néanmoins une nécessaire prévalence de la radiculalgie neuropathique dans ce concept de « failed
1S44 back surgery syndrom ». Une telle éventualité devra néanmoins être confirmée par une évaluation précise et prolongée des résultats, menés de façon multicentrique, confrontée au site de stimulation mais également aux paramètres de stimulation en constante mouvance grâce au progrès de la bio technologie médicale. Conclusion : Dans les lombo-radiculalgies, il existe probablement des composantes neuropathiques dès la phase aigue, qui vont devenir prévalentes dans les atteintes chroniques et notamment en post-opératoire. L’évaluation prospective des lombo-radiculalgies par des outils de dépistage de la composante neuropathique devrait permettre de mieux connaître la physiopathologie de ces atteintes et de guider le traitement vers des approches adaptées aux mécanismes sous-jacents.
RÉFÉRENCES 1. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome. Spine, 1996;21:626-33. 2. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH. Outcome analysis of 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 1992;30:862-6. 3. Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 1994;80:415-21. 4. Waddell G, Kummel EG, Lotto WN, Graham JD, Hall H, McCulloch JA. Failed lumbar disc surgery and repeated surgery following industrail injuries. J Bone Joint Surg, 1979;61-A: 201-7. 5. Weir BKA, Jacobs GA. Reoperative rate following lumbar discectomy: An analysis of 622 lumbar discectomies. Spine, 1980;5:366-77. 6. North RB, Kidd DH, Olin J, Sleracki JM, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous electrodes. Spine 2005;30:1412-8. 7. Blond S, Buisset N, Dam Hieu P, Nguyen JP, Lazorthes Y, Cantagrel N, et al. Evaluation coût/benefice du traitement des lombosciatalgies post-opératoires par stimulation médullaire. Neurochirurgie, 2004,50:443-53. 8. Blond S, Touzet G, Reyns N, Buisset N, Armignies Ph, Veys B, et al. Les techniques de neurostimulation dans le traitement de la douleur chronique. Neurochirurgie, 2000;46:466-82. 9. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005;56:98-106. 10. Kumar K, North R, Taylon R et al. Spinal cord stimulation versusconventional medical management: a prospective, randomised, controlled, multicentre study of patients with Failed Back Surgery Syndrome (PROCESS Study). A study protocol (ISRCTN77527324). Neuromodulation 2005;8: 213-8. 11. North RB, Kidd DH, Olin J, Sleracki JM, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous electrodes. Spine 2005;30:1412-8.
Douleurs, 2007, 8, Hors série 1
RÉFÉRENCES 1. Levi R, Hultling C, Seiger A. The Stockholm spinal cord injury study:1. Medical problems in a regional SCI population. Paraplegia 1995;33:308-15. 2. Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Self-reported pain in persons with chronic spinal cord injury. J Am Paraplegia Soc 1991;14. 3. Turner JA, Cardenas DD. Chronic pain problems in individuals with spinal cord injuries. Semin Clin Neuropsychiatry 1999;4:186-94. 4. Siddall PJ, Yezierski RP, Loeser JD. Pain following spinal cord injury: clinical features, prevalence, and toxonomy. Int Assoc Study Pain Newslett 2000;3:3-7. 5. Anke AG, Stenehjem AE, Stanghelle JK. Pain and life quality within 2 years of spinal cord injury. Paraplegia 1995;33:555-9. 6. Kennedy P, Frankel H, Gardner B, Nuseibeh I. Factors associated with acute and chronic pain following traumatic spinal cord injuries. Spinal Cord 1997;35:814-7. 7. Cairns DM, Adkins RH, Scott MD. Pain and depression in acute traumatic spinal cord injury: origins of chronic problematic pain? Arch Phys Med Rehabil 1996;77:329-35. 8. Siddall PJ, Taylor DA, McClelland JM, Rutkowski SB, Cousins MJ. Pain report and the relationship of pain to physical factors in the first 6 months following spinal cord injury. Pain 1999;81:187-97.
O20 DOULEURS NEUROPATHIQUES ET CONTEXTE LOMBAIRE
S. Blond, S. Perrot 1. Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur, Clinique de Neurochirurgie, Hôpital Roger Salengro, CHRU, Lille. 2. Service de Médecine Interne et Consultation de la Douleur, Hôtel Dieu, Paris. Introduction : Les lombalgies et lomboradiculalgies représentent des situations cliniques très fréquentes. On distingue d’une part les atteintes aiguës, qui sont essentiellement le fait de mécanismes inflammatoires, induits essentiellement par une atteinte disco-vertébrale. D’autre part, il faut présenter les atteintes chroniques, où les mécanismes sont complexes, et où la part neuropathique est évoquée par de nombreux auteurs. Dans les atteintes chroniques, il est difficile d’indiquer à quel moment survient la participation neuropathique et peu d’études se sont penchées sur la recherche d’une composante neuropathique dans les lomboradiculalgies chroniques. Les lombosciatiques post-opératoires : La situation où l’atteinte neuropathique est indiscutable est celle des lomboradiculalgies persistantes post-opératoires. Il s’agit d’une situation clinique malheureusement non exceptionnelle, qui pourrait survenir dans 5 à 20 % des chirurgies rachidiennes. On ne doit plus utiliser le terme de fibrose post-opératoire, puisque celle-ci n’est qu’une image sans responsabilité clinique, habituelle après chirurgie. Les douleurs lombo-radiculaires font souvent suite à de multiples interventions rachidiennes, imposant une approche diagnostique prudente et multifactorielle tandis que la prise en charge thérapeutique, quelle que soit sa nature, impose une évaluation étiopathogénique correcte des douleurs ressenties. Les lombalgies sont classiquement « mécaniques », liées à différentes causes musculaires, ligamentaires, articulaires postérieures, osseuses ou discales. Le traitement fait ap-
1S43 pel aux différents antalgiques, éventuellement à des gestes infiltratifs et à une physiothérapie adaptée. L’indication d’une reprise chirurgicale ne doit être qu’exceptionnelle, parfaitement argumentée. En l’absence de tout conflit ostéo-disco articulaire persistant, les radiculalgies peuvent adopter une séméiologie neuropathique très caractéristique d’autant que l’anamnèse retrouve des arguments en faveur d’une souffrance radiculaire prolongée. Parfois, la physiopathogénie est mixte mais la composante neuropathique est volontiers prévalente, confirmée par les explorations électrophysiologiques (Potentiels Évoques Somesthésiques, Potentiels Évoques Nociceptifs par Stimulation Laser). Le long parcours médical de ces patients, vivant une véritable « situation d’échec » entraîne inévitablement des facteurs thymiques et biographiques intervenant dans l’expression douloureuse. Les traitements des lomboradiculalgies post-opératoires : Ces radiculalgies neuropathiques sont peu ou pas sensibles aux antalgiques usuels et justifient le plus souvent une prescription d’anticonvulsivants et/ou d’antidépresseurs. Le contexte professionnel, la recherche de litiges et d’intrications psycho-sociales doivent être précisément analysés. Les approches de rééducation, la prise en charge multidisciplinaire dans un centre de la douleur sont indispensables pour la prise en charge de ce que les anglo-saxons appellent « failed-back surgery syndrome ». Le caractère souvent mono ou bi radiculaire de ces douleurs permet d’envisager le recours à la neurostimulation transcutanée à visée analgésique, souvent à l’origine d’un soulagement déjà significatif. La stimulation médullaire dans les radiculalgies post-opératoires rachidiennes : Dans certaines formes non soulagées par les approches médicamenteuses, psychologiques et de rééducation, en l’absence d’une contre indication d’ordre psychologique, psychiatrique ou professionnelle, la stimulation médullaire peut être envisagée. Ceci devra se faire sous couvert d’une parfaite corrélation des données cliniques, anatomiques et électrophysiologiques. La stimulation médullaire a fait l’objet de plusieurs études dans ce contexte, avec notamment des résultats intéressants sur une série de plus de 500 patients traités selon cette méthode sur une longue période. Néanmoins, il est classique de rappeler que d’une part, ce traitement n’est efficace que sur des radiculalgies neuropathiques et que, d’autre part, l’évolution ultérieure est souvent marquée par « un tassement » de l’effet antalgique tout en sachant que le résultat définitif demeure satisfaisant, permettant une réduction ou l’abandon des traitements médicamenteux spécifiques sans omettre la possibilité d’une meilleure intégration sociale et familiale. L’indication préférentielle de la stimulation médullaire est très certainement la radiculalgie neuropathique : cette proposition thérapeutique doit être envisagée dans un contexte pluridisciplinaire et peut même être proposée assez rapidement dès lors que le diagnostic est avéré et indubitable, permettant ainsi d’éviter une sur-consommation médicamenteuse, souvent à l’origine d’effets secondaires indésirables difficilement compatibles avec une vie normale. Sous couvert de quelques modifications techniques (site de stimulation et configuration spatiale des contacts thérapeutiques), la stimulation médullaire pourrait être efficace sur la composante lombalgique tout en soulignant néanmoins une nécessaire prévalence de la radiculalgie neuropathique dans ce concept de « failed
1S44 back surgery syndrom ». Une telle éventualité devra néanmoins être confirmée par une évaluation précise et prolongée des résultats, menés de façon multicentrique, confrontée au site de stimulation mais également aux paramètres de stimulation en constante mouvance grâce au progrès de la bio technologie médicale. Conclusion : Dans les lombo-radiculalgies, il existe probablement des composantes neuropathiques dès la phase aigue, qui vont devenir prévalentes dans les atteintes chroniques et notamment en post-opératoire. L’évaluation prospective des lombo-radiculalgies par des outils de dépistage de la composante neuropathique devrait permettre de mieux connaître la physiopathologie de ces atteintes et de guider le traitement vers des approches adaptées aux mécanismes sous-jacents.
RÉFÉRENCES 1. Fritsch EW, Heisel J, Rupp S. The failed back surgery syndrome. Spine, 1996;21:626-33. 2. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VKH. Outcome analysis of 654 surgically treated lumbar disc herniations. Neurosurgery 1992;30:862-6. 3. Davis RA. A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs. J Neurosurg 1994;80:415-21. 4. Waddell G, Kummel EG, Lotto WN, Graham JD, Hall H, McCulloch JA. Failed lumbar disc surgery and repeated surgery following industrail injuries. J Bone Joint Surg, 1979;61-A: 201-7. 5. Weir BKA, Jacobs GA. Reoperative rate following lumbar discectomy: An analysis of 622 lumbar discectomies. Spine, 1980;5:366-77. 6. North RB, Kidd DH, Olin J, Sleracki JM, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous electrodes. Spine 2005;30:1412-8. 7. Blond S, Buisset N, Dam Hieu P, Nguyen JP, Lazorthes Y, Cantagrel N, et al. Evaluation coût/benefice du traitement des lombosciatalgies post-opératoires par stimulation médullaire. Neurochirurgie, 2004,50:443-53. 8. Blond S, Touzet G, Reyns N, Buisset N, Armignies Ph, Veys B, et al. Les techniques de neurostimulation dans le traitement de la douleur chronique. Neurochirurgie, 2000;46:466-82. 9. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005;56:98-106. 10. Kumar K, North R, Taylon R et al. Spinal cord stimulation versusconventional medical management: a prospective, randomised, controlled, multicentre study of patients with Failed Back Surgery Syndrome (PROCESS Study). A study protocol (ISRCTN77527324). Neuromodulation 2005;8: 213-8. 11. North RB, Kidd DH, Olin J, Sleracki JM, et al. Spinal cord stimulation for axial low back pain: a prospective, controlled trial comparing dual with single percutaneous electrodes. Spine 2005;30:1412-8.
Douleurs, 2007, 8, Hors série 1