Chapitre 2 Épidémiologie

CHAPITRE 2 I PIDI MIOLOGIE POINTS-CLIPS

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• L'asthme est une des maladies chroniques les plus r6pandues dans le monde et sa fr6quence s'accroft chez les enfants. • L'asthme se rencontre dans tous les pays, quel que soit leur niveau de d~veloppement, mais semble plus fr6quent dans les populations riches que dans les populations pauvres. • L'augmentation de la prevalence de I'asthme peut etre attribuee & des facteurs d'environnement, notamment & une exposition accrue & ' des allergenes et & des polluants. ~ -' • L'asthme peut alterer la qualit~ de vie et 6tre une cause majeure d'absent~'(sme scolaire et professionnel. • Pour mettre au point des mesures plus efficaces de prevention, il est n#cessaire de disposer d'informations sur la frequence de I'asthme, la morbidit& I'hospitalisation et la mortalit~ provenant du monde entier et utilisant des m~thodes standardis~es.

L

'asthme est un probl~me mondial. Sa prevalence chez I'enfant varie de presque 0 jusqu'& 30 p. cent selon les populations. On a de bonnes raisons pour penser que cette pr#valence s'accroft dans le monde, mais on manque, jusqu'& present, de donn~es suffisantes pour pr6ciser les causes vraisemblables de cette augmentation ou de la vari~t# des pr~valences selon les pays. Les estimations actuelles sont influenc6es par la situation dans les pays d6velopp~s de I'Occident d'o~ proviennent la plupart des informations. Des experts de la Sante sont & I'oeuvre pour mettre au point des programmes efficaces pour la prevention et la prise en charge de I'asthme mais, jusqu'#, present, il reste difficile de d~terminer I'impact de ces conseils sur de vastes populations. Ce chapitre commence par une d6finition des termes usites dans 1'6pid6miologie de I'asthme puis il d6crit les connaissances actuelles sur la prevalence, la morbidite et la mortalit~ de I'asthme. L'insuffisance des connaissances sur ces aspects de I'~pid6miologie est soulign~e. On manque notamment d'informations sur la morbidit~ et le rapport co0t-efficacit~ de differents traitements dans differents pays, y compris les plus d~velopp#s. Nous proposons un questionnaire utilisable pour evaluer les problemes de I'asthme dans une Iocalit6 ou un pays. Le chapitre se termine sur des recommandations pour la recherche. Elles visent 9.

combler les lacunes des connaissances par des protocoles homog~nes et bien con~us your I'~tude de la prevalence, de la mortalit~ et de la morbidite, surtout dans les pays en voie de d6veloppement.

DI~FINITIONS Les termes utilis~s pour I'~pid~miologie de I'asthme [1] peuvent ~tre definis comme suit : • Prevalence : pourcentage d'une population pr~sentant une maladie, un syndrome ou une anomalie. La prevalence cumul6e est le nombre total de ceux qui, & un moment donn~, ont eu cette affection. La prevalence ponctuelle est le nombre de ceux qui pr#sentent cette affection. • Incidence : hombre des individus chez lesquels une anomalie est apparue au cours d'une p~riode determin6e (habituellement une annie), exprim~ en pourcentage de la population. • Morbidite

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trouve alt~r~e. • Reactivite bronchique : r~ponse de I'arbre respiratoire aux diff#rents stimuli provocateurs

Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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• Hyperreactivite bronchique : r~trecissement des voles respiratoires trop facile ou trop intense en r~ponse un stimulus provocateur. Dans I'asthme chronique les voles respiratoires sont hyperr~actives ~. un grand nombre de stimuli provocateurs. II est n~cessaire de disposer de parametres objectifs pour mesurer I'hyperr6activit~ bronchique.

• Atopie. La propension, en regle g~n~tique, developper des r~ponses a. mediation par IgE aux allerg~nes courants de I'environnement. Definition des populations

C'est sur le terrain economique qu'on peut d~finir des populations riches, & moyens limit,s et pauvres. • Les populations riches jouissent d'habitations, d'eau courante et d'alimentation satisfaisantes. La plupart des membres de ces populations riches ont acc~s & un syst~me fournissant a tous soins medicaux et medicaments (ou sont assez riches pour acheter les soins m~dicaux necessaires).

" EPIDEMIOLOGIE/

dans les populations les plus diverses, I'absence de d~finition pr6cise de I'asthme et de m6thodes standardis6es rend tr~s probl~matique la fiabilit~ de la comparaison des pr~valences rapport6es depuis differentes parties du monde. II n'est donc pas facile de comparer ces donn~es qui ne fournissent que peu d'informations utilisables pour 1'6tablissement de projets sanitaires ou I'identification d'agents ~tiologiques. Cependant, une ~tude de I'asthme de I'adulte parrain~e par la Communaut6 Economique Europ6enne [2] et I'~tude internationale en cours sur I'Asthme et les Allergies dans I'Enfance (International Study on Asthma and Allergies in Childhood), 6tude conduite dans 30 pays du monde avec des m~thodes identiques, apporteront des donn6es importantes qui permettront, dans un prochain avenir, des comparaisons de prevalence.

Questionnaires

• Les populations pauvres n'ont ni Iogement d~cent ni acc~s & I'eau courante et peuvent ne pas manger toujours & leur faim. Elle n'ont pratiquement pas acc~s aux soins de sant~.

La plupart des ~tudes ont utilis~ les donnees de questionnaires, qui, selon les d~finitions adopt~es risquent de sur - ou sous-estimer la prevalence de I'affection. On a essay~ de standardiser les questionnaires mais ceux-ci souffrent potentiellement d'interpr~tations variables, selon les cultures, des termes utilis6s. Des d~finitions du questionnaire sur I'asthme proposent < [3]) (voir figures 2-1). Pour ~liminer ces differences linguistiques et culturelles il pourrait ~tre interessant d'utiliser un questionnaire vid6o [4].

• Migrants : personnes qui ont ~migr~ pour s'installer dans un autre pays.

Mesure objective de I'hyperreactivite bronchique

• Les populations b moyens limites vivent dans des habitations surpeupl~es, disposent d'assez d'eau et d'une alimentation suffisante mais n'accedent que partiellement aux soins m~dicaux et services sociaux. IIs ont la possibilit~ de se procurer des m~dicaments mais en ont rarement les moyens. La plus grande partie de la population du monde n'a que ces moyens limit,s.

Definition des pays • Pays developpes : la majorit~ de la population est riche. • Pays en vole de developpement : le gros de la population est & moyens limit,s et cherche & atteindre le niveau de la richesse. Definition de I'asthme pour les etudes epidemiologiques

La difficult~ de d~finir I'asthme en vue d'etudes 6pid~miologiques est bien connue. En d6pit de centaines de rapports sur la prevalence et la mortalit~ de I'asthme

D6finir un <
d6finitions car elle definit un groupe de sujets ayant un asthme cliniquement important. Chez ces patients, I'asthme va durer et ils ont besoin de soins plus importants que les patients n'ayant que des signes cliniques ou qu'une hyperreactivit~ bronchique asymptomatique [1]. Dans les pays riches le test & la m6tacholine ou & I'histamine reste la m6thode de choix. Le test d'effort pratiqu~ dans des conditions environnementales rigoureuses, est egalement employe dans certaines populations, quoiqu'il ne mesure pas les Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

/EPIDEMIOLOGIE •

m~mes anomalies que les tests #, I'histamine et & la m~tacholine. On peut encore pratiquer des mesures repetees du d~bit expiratoire maximum pendanL1 ou 2 semaines pour d~montrer sa variabilit~ mais ceci suppose un niveau de cooperation qu'il peut ~tre difficile d'atteindre chez tous les sujets [5-8]. On voit donc que I'hyperr~activite bronchique et les signes cliniques d'asthme (sifflements, oppression et toux) mesurent des anomalies diff~rentes des voles respiratoires, et la coexistance des deux d~finit I'asthme <>c'est-&-dire un asthme exposant & des manifestations r~currentes. En utilisant cette d~finition on obtient des donn~es qui permettent de comparer des populations et de mieux concevoir les causes, I'~volution et les conduites th~rapeutiques.

E-valuation des facteurs etiologiques Comme I'allergie accompagne souvent I'asthme il est important de pratiquer des tests permettant le diagnostic de I'allergie. L'utilisation par tests cutan~s d'une s~rie d'allerg~nes standardis~s adapt~s & la r~gion geographique constitue la m~thode la plus facile (voir le chapitre 5 sur Diagnostic et classification). Autre m~thode : le dosage des IgE sp~cifiques, quoiqu'elle soit plus coQteuse. Le dosage des IgE s~riques totales n'est pas une bonne m~thode de recherche de I'allergie. L'6tude de I'environnement du patient est essentietle pour I'interpr6tation des r6sultats des diverses mesures. L'environnement peut ~tre appr~ci~ par la prise en compte de la quantit~ des allerg~nes presents au domicile (par exemple : allerg~nes du chat ou allerg~ne de I'acarien domestique dans la poussi~re de literie), du tabagisme passif ou de la pollution de I'air ext~rieur.

PREVALENCE DE L'ASTHME La figure 2-1 pr~sente des donnees concernant la prevalence, chez I'enfant, d'un asthme en activit6, d'un diagnostic ant~rieur d'asthme, de sifflements occasionnels, d'hyperr6activit~ bronchique et d'atopie. Nombreuses sont les donn~es provenant d'Australie et d'Angleterre, plus rares sont celles provenant d'autres pays [9]. On constate une grande disparit~ de prevalence entre les populations riches, & moyens limites et pauvres, la plus forte 6tant trouv6e en Australie. Les donn~es sont insuffisantes pour d6terminer si les differences entre les populations riches et pauvres sont la consequence de r~ponses & des allerg~nes diff~rents, ou & une multiplicit~ d'allerg~nes divers ou & d'autres facteurs de Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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I'environnement. Quoiqu'on ait quelques raisons de penser que I'atopie est moins pr~valente chez les patients soumis & un niveau 61ev~ d'infections parasitaires, on ne dispose encore d'aucune confirmation exp~rimentale. Les donn6es concernant les adultes sont relativement rares. L'asthme atteint toutes les races. Quoiqu'il soit 6vident que les facteurs g~n~tiques aient une importance majeure, en tant que facteurs pr6disposants, dans le d6veloppement de I'atopie et probablement de I'asthme, les connaissances actuelles (surtout en ce qui concerne la prevalence croissante de I'asthme dans les pays en vole de d~veloppement & travers le monde entier) sugg~rent que ce sont les facteurs environnementaux plutSt que raciaux qui sont importants pour la survenue et la persistance de I'asthme [10]. En d~pit de la difficult~ d'en fournir une bonne d~monstration ~pid~miologique, les 6tudes sugg~rent clairement une vraie augmentation de la prevalence de I'asthme. Cette prevalence a augment~ au cours des deux ou trois derni~res decades, & la fois chez les enfants et les adultes jeunes [11-14] (voir figure 2.2). Ceci r~sulte & la fois d'une augmentation r~elle et d'une tendance, plus r~cente, & ~tiqueter asthme tout #pisode de sifflement (ce qui fait que les estimations par questionnaire des variations au cours du temps ne peuvent pas etre consid~r6es comme une mesure fiable de vrais changements dans la prevalence de I'asthme). Chez les enfants on est certain qu'il y a partout dans le monde une augmentation de la pr6valence, comme le montre la figure 2.1. Chez les adultes, les donn6es sont plus incertaines [15-16]. On ne comprend gu~re les raisons de cette augmentation de prevalence de I'asthme chez les enfants. Cette augmentation peut etre due & des modifications de I'environnement de la maison ou de I'ext~rieur et peut relever de pneumallerg~nes, surtout acariens domestiques [17-19], et d'allerg~nes professionnels. L'introduction des acariens dans I'environnement domestique par I'utilisation des couvertures de lit (en Papouasie-Nouvelle Guin6e [20]) ou par la climatisation des maisons [21] constitue probablement une cause importante. On a aussi accus~ la presence de grandes quantit6s d'insectes (par exemple les <>au Soudan ou les blattes) d'avoir provoqu~ des manifestations d'asthme ~pisodiques [22-24]. Le climat est important dans la mesure oQ il influence directement la quantite d'allerg~ne present dans I'environnement ; ainsi un climat humide et chaud est favorable au d~veloppement des acariens et des moississures.

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Quoiqu'il y ait bien Iongtemps que soient connus les liens entre I'allergie et I'asthme, ils ont et~ r~affirmes recemment. Dans certains pays comme I'Australie et la Nouvelle-Z~lande, jusqu'& 45 p. cent des enfants ont des tests cutan~s d'allergie de type imm#diat positifs, et la prevalence de la sensibilisation aux allerg~nes domestiques (acariens et allerg~nes de chat) est en correlation avec la fr#quence de I'asthme aussi bien qu'avec sa gravite [25-26]. II est possible que I'accroissement de la prevalence de I'allergie et de I'asthme soit caus~ par I'influence synergique de la pollution a~rienne et du tabagisme et de la sensibilisation allergique. Le tabagisme passif de la petite enfance a aussi ~te mis en cause dans la sensibilisation allergique de garoons [28] et dans I'ecz#ma atopique des nourrissons [29]. II semble exister une correlation dans certaines populations entre I'urbanisation et la prevalence de I'asthme. Ainsi dans des cites pollutes de Suede il y a eu augmentation de la prevalence de I'allergie [30]. Des observations similaires ont ~t~ faites au Chili o0 les ~coliers vivant dans des zones fortement pollutes pr~sentent plus souvent de I'asthme que ceux vivant dans des zones moins pollutes, mais on ne salt pas encore si cette augmentation porte sur la prevalence ou simplement sur la fr~quence des manifestations cliniques [31]. Le rSle de la pollution aerienne dans le d~veloppement de I'asthme et de I'allergie a ~te ~tudi~ en comparant la prevalence de I'asthme et des autres maladies allergiques chez des ~coliers vivant dans deux ville d'Allemagne : a PEst, la ville de Leipzig avec sa forte pollution industrielle, et, & I'Ouest, celle de M0nich avec son fort trafic automobile. L'asthme et I'allergie ~taient significativement plus pr~valents & M0nich tandis que la bronchite I'~tait davantage Leipzig [32, 33]. La nature du facteur urbanisation reste obscure parce que les recherches n'ont pas porte sur les allerg~nes domestiques qui ont et~ identifies comme des facteurs de risque significatifs envers I'asthme [25, 26]. Au Japon la prevalence croissante de I'allergie & Cryptomeria japonica a ~t~ attribute aux gaz d'~chappement des moteurs Diesel [34, 35]. Le r61e des facteurs alimentaires est en ~tude [36] mais celle-ci n'a encore abouti & aucune conclusion claire. Le statut socio-6conomique d'un pays peut aussi jouer un rSle dans I'augmentation de la s~verit~ de I'asthme cause de la difficulte d'obtenir des soins medicaux appropri~s et peut-~tre & cause de I'environnement des habitations [37]. Rev.~'.Al&rgol.,1996,36,6.

MORTALITI~ DANS L'ASTHME Les donn~es sur la mortalit~ n'ont qu'une valeur limit~e parce qu'elles ne proviennent que d'un nombre assez restreint de pays et que, dans un m~me pays, elles ne comportent que rarement des distinctions entre les diverses populations. De nombreux facteurs concourent & I'incertitude des donnees sur la mortalit& D'abord le code de la classification internationale des maladies (ICD-8) a ~t6 r6vis~ en 1979 et le nouveau code (ICD-9) a artificiellement 61eve le taux de mortalit6 chez les plus &g6s dans certains pays. En suite les habitudes de diagnostic ont une grande influence parce que les crit~res cliniques du diagnostic de I'asthme peuvent avoir chang~ au cours du temps et I'asthme pourrait ~tre mieux reconnu maintenant que par le pass& Malgr~ I'incertitude des donn~es, on pense que, chez les sujets de moins de 35 ans, I'exactitude du diagnostic porte sur les certificats de d~c~s depasse 85 p. cent [38, 39]. Les taux de mortalit~ dans la tranche de 5 & 34 ans sont par cons6quent les plus fiables, quoique bases sur un petit nombre de d~c~s, par exemple 20 ou 30 par an en Nouvelle-Z61ande. Cependant, selon une recente 6tude am6ricaine (USA) le diagnostic de mort par asthme porte sur les certificats de decks a une faible sensibilit~ mais une haute sp~cificit6 [40] ce qui sugg~re qu'il n'est pas vraisemblable que les augmentations de mortalite par asthme puissent ~tre caus~es par des diagnostics faussement positifs d'asthme. II y aurait plutSt une sous-estimation de la mortalite reelle par asthme, au moins aux Etats-Unis. Quand les taux de mortalite sont ~lev~s (comme chez les sujets &g6s au Japon et en Allemagne), les valeurs sont probablement beaucoup moins exactes car beaucoup de patients ayant souffert de bronchopathies obstructives chroniques peuvent avoir ete d6clar~s asthmatiques sur les certificats de d~c~s. Les figures 2.3 et 2.4 expriment quelques donn~es portant sur les 25 derni~res ann~es. Elles montrent que depuis 1960 les taux de mortalite aux USA et au Canada sont plus faibles que dans les autres pays, quoiqu'ils subissent de grandes fluctuations aux USA. Dans les ann~es 1960 se produisit une forte #l~vation des taux de mortalit6 en Nouvelle-Z~lande, en Australie et au ~ Royaume-Uni et, 10 arts plus tard, une seconde ";: 6pid6mie de morts fut constat6e en Nouvelle-Z61ande. Cependant les taux en Am~rique du Nord, dans le Royaume-Uni et en France sont rest6s relativement stables par comparaison avec ceux de NouvelleZ61ande. II n'en reste pas moins que les d6c~s ont augment6 de plus de 25 p. cent aux USA et au Canada,

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• Une augmentation g6n6rale de la s6v6rit6 de I'asthme augmente le groupe des patients menac6s d'issue fatale.

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• Une faute dans la conduite du traitement est souvent constat~e chez les jeunes patients qui meurent de leur asthme : elle peut ~tre due au non-emploi d'agents anti-inflammatoires, & une mauvaise observance ou & une ~valuation inad6quate de la s6v6rit6 de I'asthme (par le patient lui-meme ou par les professionnels de sant6). II est surprenant que les taux de mortalit~ ne subissent pas un abaissement plus significatif chez les sujets jeunes dans la plupart des pays en d~pit de la reconnaissance des b6n6fices th~rapeutiques des corticosterofdes inhales. Peut-6tre cette reconnaissance est-elle trop r~cente et n'a-t-elle pas encore conduit a une large utilisation de ces m~dicaments. Mais il y a aussi des differences ethniques dans la mortalit~ en Nouvelle-Z@ande et aux USA qui peuvent signifier une predisposition raciale & la s~v6rit6 de I'asthme, mais plus probablement sont li~es & la pauvrete de ces populations. Celle-ci implique une carence de soins m6dicaux comme c'est le cas au coeur des vines aux USA. Toutefois I'observation d'une augmentation de la prevalence de I'asthme chez les sujets jeunes sans augmentation concomitante des deces sugg~re que I'amelioration des mesures th~rapeutiques aide peut-~tre & r~duire la proportion des sujets jeunes succombant & I'asthme. • Les malades et les professionnels de sante ne savent souvent pas reconnaftre la s~v6rit6 d'une crise d'asthme et les 6tudes r~trospectives sur la cause des d~c~s montrent que, sauf aux USA, presque tousles d6cCs surviennent en dehors de I'h6pital.

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F i g u r e 2.4. - Dfic6s p a r a s t h m e 1960-1990.

alors que il y a 20 ans les taux de mortalit6 6taient bas par rapport & d'autres pays. L'attention a r6cemment ~t~ attir6e sur le fait qu'une grande part de cette augmentation aux USA provenait de noirs du centre des villes (plut6t riches) [37] et que, en Nouvelle-Z61ande elle portait sur les Maoris [42].

• II peut exister des causes iatrog~nes de mort. L'utilisation de fortes doses d'isoprenaline pourrait avoir eu des liens avec I'augmentation des d6c~s dans les ann6es 60. Quoique les ~tudes r~trospectives men6es en Nouvelle-Zelande [44] et au Canada [45] suggerent que I'inhalation de fortes doses de bCta2-stimulant d'action immediate pourrait 6tre responsable de I'augmentation des d~c~s par asthme, une meta-analyse r6cente montre qu'il n'y a qu'un faible degr6 de relation entre I'usage des b~ta2-stimulants inhales et la mort par asthme. De plus la faible association observee ne concernerait que I'utilisation par nebulisateur des b~ta2-stimulants.

MORBIDITI~ En dehors des erreurs de methodologie, plusieurs hypotheses ont 6t~ avanc~es pour expliquer I'impuissance de la plupart des pays & faire baisser la mortalite due & I'asthme [43]. Rev. fi-. Allergol.,

1996,

36, 6.

On ne poss~de que peu de donn~es sur la s~verit~ de I'asthme dans les populations, mais des ~tudes australiennes ont montr~ que, been que 8 9. 11 p. cent

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des enfants et 6 & 7 p. cent des adultes soient consideres comme asthmatiques, 4 p. cent de I'ensemble de ces groupes ont un asthme moyen ou s~v~re exigeant I'usage regulier de medicaments [47].

Qualite de vie II faut donc avoir recours a. des methodes plus precises pour mesurer la morbidite, telles que les mesures de la qualite de vie. L'asthme est une affection chronique qui peut imposer des restrictions consid~rables sur les aspects physiques, emotionnels et sociaux de la vie des patients et peut avoir un impact sur leurs carrieres. L'importance des facteurs emotionnels et des limitations de la vie sociale peut se trouver aggravee par un contrele inadequat des troubles. L'affection en cause peut, par elle-meme creer une inquietude surtout quand son evolution spontanee est imprevisible. Un traitement inapproprie ne peut qu'aggraver ces difficultes. Beaucoup d'asthmatiques peuvent ne passe rendre compte tout & fait de I'impact de I'asthme sur leur vie sociale et pretendent mener des vies <>soit parce que leur notion de normalit~ implique des ajustements et restrictions qu'ils ont dej& incorpores dans leur style de vie, soit parce qu'ils s'appliquent & ignorer ces restrictions, desireux qu'ils sont <>. La qualite de vie, ou sensation de bonne sante est un concept qui peut ~tre utile pour estimer le degr~ de morbidit6 cause par I'asthme. II peut etre estime par un questionnaire portant sur un grand nombre de ces caracteristiques physiques et psychologiques qui temoignent d'une heureuse adaptation au contexte d'un style de vie. Le questionnaire employe dolt ~tre fiable, bien adapte et facile & utiliser dans un but epidemiologique aussi bien que clinique. Toutefois il n'y a pas de m~thode ideale pour evaluer le bien-~tre. Quoique nombre d'echelles de qualit~ de vie aient ete traduites dans diverses langues, elles peuvent se trouver inutilisables dans des pays en vole de developpement et, comme les questionnaires epidemiologiques, elles souffrent de reponses sujettes & variations selon les cultures et les termes descriptifs employ~s. ,~ ce jour, aucun questionnaire n'existe qui soit utilisable dans toutes les vari~t~s de cultures. Les echelles de qualite de vie sont soit generales et non con£~ues specifiquement pour les asthmatiques, soit plus specifiquememnt adapt~es & ces derniers mais pas applicables & I'ensemble de la population. Des echelles de I'etat de sant~ global ont ~te propos~es, comme la <>basee sur 138 donn~es [48]. On a aussi propose des compromis entre

• EP1DEMIOLOGIE/

les longs questionnaires et les evaluations de sante ne reposant que sur un element. Le ,< Nottingham Health Profile >>avec 45 donnees et le SF-36 sont maintenant bien valides et largement employes. Le SF-36 Health Status Questionnaire repose sur 36 donnees selectionnees de fa?on & exprimer huit differentes approches de la sante (physique, sociale et d'integration fonctionnelle ; sante mentale ; perception de la sante ; energie/fatigue ; souffrance et sante generale) [49]. On a, dans une etude, utilise le SF-36 chez des patients souffrant d'asthme de divers degres de severite et on a montre que la plupart des donnees etaient bien correlees avec la gravite de I'asthme [50]. Ceci fait penser que I'on peut utiliser de telles echelles pour comparer des populations differentes. Certaines echelles specifiques de qualite de vie comprennent des questions visant I'asthme ; plusieurs ont ete employees dans des essais cliniques [51-53]. ,/k ce jour, aucun de ces questionnaires n'a encore ete utilise pour etudier la qualite de vie dans des etudes de populations ou pour comparer la morbidite par I'asthme dans differents groupes raciaux.

Admissions Hospitalieres Dans nombre de pays les taux d'admission & I'h6pital sont en augmentation [54, 55]. Les relations, entre les variations de prevalence de taux d'hospitalisation et de mortalite ne sont pas claires [15, 56]. L'augmentation des taux d'admission & I'hepital semble ne pas etre due & un changement des crit#res diagnostiques ou & I'admission d'asthmatiques moins sev~res mais pourrait etre due & une augmentation de la prevalence de I'asthme aussi bien qu'& une plus grande severite. Cependant cette tendance ne saurait enti~rement s'expliquer par I'augmentation de la severite de I'asthme car le taux des admissions hospitalieres peut aussi ~tre influence par des changements du comportement des parents ou du corps medical et paramedical. Une etude recente a montre que les parents preferaient le traitement par nebuliseurs, utilise & I'h6pital, & tout autre forme de traitement [55]. En Finlande toutefois, I'asthme a ete plus souvent traite en consultation externe depuis 1985, ce qui a entrafne une baisse des admissions & I'hSpital. A I'augmentation de la morbidite pourraient contribuer les facteurs suivants : severite accrue de I'asthme lui-meme, usage trop timide des traitements anti-inflammatoires, confiance excessive dans les broncho-dilatateurs, absence de surveillance de la fonction respiratoire par mesure repetee du debit expiratoire de pointe et retard de I'appel au m~decin au cours des crises. II semble evident que la pauvrete dans un pays riche constitue un facteur de majoration du risque de morbidite. Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

/EP1DIEMIOLOGIE *

HISTOIRE NATURELLE DE L'ASTHME L'asthme a une ~volution qui d~pend de I'&ge de son d~but et, ~ventuellement, de son ~tiologie.

Premier age L'asthme peut apparaftre au cours des premiers mois de la vie mais il est souvent difficile de porter un diagnostic ferme avant que I'enfant ne soit plus &g& Chez le nourrisson, on consid~re que la plus fr~quente cause de sifflements bronchiques est I'infection virale des voies respiratoires. II y a une correlation entre la pr~cocit~ des sifflements et un d~ficit de la fonction respiratoire avant I'installation de sympt6mes, ce qui sugg~re que I'~troitesse des poumons pourrait ~tre responsable chez certains enfants de sifflements qui s'att~nueront avec la croissance. Ceux de ces enfants qui sont de vrais asthmatiques continuent & avoir des sifflements aux ~tapes ult~rieures de la croissance. Cependant des poussees d'asthme r~p~tees peuvent ~tre li~es & I'exposition & des allerg~nes. Chez les nourrissons predisposes, I'atopie paraft favoriser la sensibilisation des voles respiratoires aux allerg~nes ou irritants de I'environnement, provoquant ainsi chez le nourrisson des ~pisodes recurrents de sifflements. Paraft particuli~rement importante une exposition pr~coce & des doses elev~es d'acariens domestiques, d'Alternaria, d'allerg~nes animaux (voir les chapitres sur les facteurs de risque et les m~canismes de I'asthme). Durant la premiere enfance, les ~pisodes de sifflements et de toux peuvent ne survenir que de fa(~on espac6e ; chez certains b6b6s, leur fr~quence s'accroft et I'asthme se trouve bien install6 & un &ge assez pr6coce. Une r~cente ~tude a montr~ que la majorit~ des enfants de 7 ans ayant une hyperr6activit6 bronchique ont pr6sent~ des sympt(Smes d'atopie etant nourrissons [57]. Une 6tude portant sur le d6veloppement des poumons a montr~ que I'asthme des premiers mois de la vie peut entrafner, & I'&ge adulte, une diminution d'environ 20 p. cent de la fonction respiratoire, t~moignant ainsi de I'effet nocif de I'asthme sur le d~veloppement du poumon [58], quoique ce fait n'ait pas ~te confirm~ par une etude ult~rieure [59].

Enfance La notion pr~dominante li6e & I'asthme chez I'enfant est I'allergie et il semble bien que les acariens domestiques constituent la principale cause d'asthme partout dans le monde, aussi bien dans les pays riches que les moins developp#s [19]. Le rSle des infections virales dans Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.

583

1'6tiologie de I'asthme n'est pas clairement 6tabli. Chez les enfants atopiques, il est clair que les infections virales sont d'importants facteurs d~clanchants des crises d'asthme, mais on a peu d'arguments pour sugg6rer qu'ils sont directement en cause dans la survenue de I'asthme. Vers I'&ge de 8 ans, chez un certain nombre d'enfants apparaissent une hyperr~activit~ des voies respiratoires ainsi que les sympt(Smes d'un asthme durable, mod~r~ ou s6v~re, tandis que les autres enfants continuent b. avoir un asthme leger et intermittent [60]. Le developpement du poumon semble relativement normal chez la plupart des jeunes asthmatiques, mais il peut ise trouver r#duit tout au long de I'enfance et de I'adolescence chez ceux qui ont un asthme s6v~re et permanent. Une ~tude Iongitudinale d'enfants de Nouvelle-Z~lande a montr~ que ia croissance des capacit6s spirom~triques ~tait ralentie chez les enfants ayant une hyperr~activit6 bronchique et/ou une allergie aux acariens ou au chat [61]. On ne saurait dire si cette incapacit6 & atteindre une maturit6 complete est due I'asthme ou simplement & I'existence de poumons cong6nitalement petits. M6me incertitude sur I'influence du degr~ de limitation du flux aerien et la cause de cette anomalie chez I'enfant. On s'int~resse beaucoup actuellement au pronostic & long terme de I'asthme de I'enfant. On a souvent pr~tendu que I'asthme de I'enfant <>aux approches de I'&ge adulte. L'estimation 6pid~miologique est moins optimiste [59, 62, 63]. Malgr~ les difficult6s m6thodologiques des 6tudes Iongitudinales, on peut consid6rer que I'asthme disparaft & la pubert6 chez 30 & 50 p. cent des enfants, mais il r~apparaft souvent & I'&ge adulte. PrOs des deux-tiers des jeunes asthmatiques continuent & souffrir d'asthme au cours de la pubert~ et au del&. Bien plus, m~me Iorsque I'asthme semble cliniquement disparu, la fonction respiratoire reste souvent anormale et persistent soit de la toux, soit une hyperr~activite bronchique. Le pronostic de I'asthme doit ~tre plus r6serv6 Iorsque I'enfant a de I'ecz6ma ou une histoire familiale d'ecz6ma. Des sifflements au cours de la premi#re ann6e de la vie ne permettent pas de predire I'asthme ou I'aggravation progressive d'un asthme au cours de I'enfance. Mais il faut aussi savoir que 5 & 10 p. cent des enfants dont I'asthme paraissait n6gligeable, souffriront d'asthme grave darts leur vie future. II ne faut jamais negliger I'asthme de I'enfant dans I'espoir que celui-ci le surmontera. On peut raisonnablement porter un bon pronostic devant un asthme I~ger, mais les enfants atteints d'asthme moyen ou s~v~re continueront probablement & avoir un certain degre d'hyperr~activit~ bronchique et resteront toute leur vie sous la menace des suites Iointaines de I'asthme [64].

584

Age adulte L'asthme peut ne d~buter qu'& I'&ge adulte en reponse 9. des agents sensibiiisants de type professionnel et peut~tre & cause d'une apparition tardive, dans la vie, de I'atopie. Les infections virales peuvent encore & I'&ge adulte declancher des poussees d'asthme mais aucune publication n'a rapporte qu'elles puissent susciter le d~but d'un asthme. On ignore quelle est la proportion des asthmes d'apparition tardive qui se seraient dej& manifest6s dans le passe. Dans une etude prospective de I'asthme depuis I'enfance [63, 65], on a constate que plus I'asthme etait s6vere dans I'enfance, plus il etait severe & I'&ge adulte et beaucoup de ceux qui avaient <>leur asthme continuaient & avoir soit des anomalies fonctionnelles, soit une hyperreactivite bronchique. Les asthmatiques les plus atteints 6taient aussi les plus atopiques. On a accord6 moins d'attention chez les adultes asthmatiques & << I'histoire naturelle, du developpement et du vieillissement du poumon qu'& celle de la limitation chronique du flux aerien. Au long de la vie adulte, I'asthme clinique peut aller de pair avec une d~terioration progressive du VEMS [66, 67]. Chez les fumeurs d'&ge moyen ou avance il est pratiquement impossible de differencier bronchite chronique et asthme au moyen du VEMS. L'hyperr~activite bronchique paraft 6tre en rapport avec une acc616ration du taux du d6clin de la fonction pulmonaire. Cependant I'influence de I'asthme est variable et tousles asthmatiques n'ont pas un taux rapide de d6clin. II semble que I'asthme d~butant apr~s I'~tge de 50 ans entrafne un declin plus rapide qu'un asthme & d~but plus precoce [68]. Une limitation permanente du flux aerien n'est pas rare chez les adultes asthmatiques comme le demontrent les mesures de la fonction respiratoire. On peut observer au scanner des anomalies permanentes de I'arbre bronchique [69].

I=VALUATION AU NIVEAU LOCAL OU NATIONAL DU PROBLI~ME DE L'ASTHME Comment un professionnel de sante peut-il decouvrir I'etendue des probl~mes de I'asthme dans sa r~gion ? La figure 2.5 offre une s~rie de questions elementaires ~t poser pour aider & I'evaluation rapide des besoins d'une communaut& Cette serie de questions peut aussi servir de prelude & une recherche plus approfondie. La figure 2.6 propose une s~rie de questions permettant d'estimer la prevalence de I'asthme dans une region particuli~re.

• EPIDEMIOLOG1E/

RECOMMANDATIONS POUR LA RECHERCHE Devant I'extension de I'asthme clans le monde, les chercheurs se trouvent confront~s aux principaux themes suivants : • Peut-on penser que I'asthme est correctement traite en tous pays ?

• Sait-on exactement si les <, nationaux et internationaux sont bien suivis et quels moyens employer pour ameliorer leur mise en application ? • Est-ce que la connaissance actuelle de I'epidemiologie de I'asthme permet d'enoncer quelques principes qui puissent ~tre appliques dans le monde entier ? • En sait-on assez sur les causes de I'asthme pour mettre en oeuvre des programmes de pr6vention ? • Si non, que faudrait-il faire ? Pour repondre & ces questions, les investigations futures devront porter en priorite sur les points suivants : • I~tendre les recherches actuellement entreprises en Europe vers les pays en voie de developpement et les enfants. L'etude, soutenue par la CEE, dans de nombreux pays europeens et quelques autres en dehors de I'Europe [2] est interessante parce qu'elle s'appuie sur un questionnaire unique et tr~s complet traduit en de nombreuses langues, ainsi que sur des tests d'allergie et des mesures de I'hyperreactivite bronchique. Cette etude cherche & mettre en 6vidence des differences dans la prevalence de I'asthme dans le groupe des sujets de 20 & 44 ans et & identifier les facteurs de risque environnementaux. L'Etude Internationale de I'Asthme et des Allergies dans I'enfance (ISAAC) actuellement en cours dans I'Amerique Latine, I'Asie, les USA, le Mexique, I'Europe, le Canada, I'Australie et la NouvelleZ~lande apportera beaucoup d'informations utiles. • Comparer les facteurs de risque pour le d6veloppement de I'asthme (atopie et pollution en particulier), & I'interieur d'un meme groupe racial vivant dans des conditions environnementales diff6rentes et de groupes raciaux differents vivant darts les m6mes conditions d'environnement. • E~tudier les populations r~putees presenter un taux tres bas de prevalence de I'asthme (par exemple les Inuits au Canada). Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

/EPIDEMIOLOG1E *

585

Figure 2.5. - Liste de questions pour conduire des recherches et/ou evaluer les besoins par les Autorites Sanitaires Prevalence

• A-t-on d6j& fait des ~tudes de prevalence dans votre pays ou region ? • Si oui : - Quand ?

- Selon quelle m~thodologie ? - Ont-elles ~t~ publi~es ?Dans quel journal ? Mortalite

• Quels sont les taux annuels de mortalit~ par asthme dans votre pays ou r6gion, au cours des 10 derni~res ann~es par 100 000 habitants ? -Dans la population totale ? - Chez les 5 & 24 ans ? • Est-ce que ces donn~es proviennent des certificats de d~c~s ? Peut-on se procurer ces donn~es ? Morbidite

Hospitalisation • Combien de personnes ont 6t~ hospitalis~es pour asthme dans votre pays ou r~gion au cours des 5 derni~res ann6es ? - Combien d'enfants de 0 & 14 ans? - Combien d'adultes (15 ans et plus) • Est-ce que ces donn~es proviennent du Minist~re de la Sant& de I'h6pital ? D'autres sources ? Consultations externes

• Combien ont et~ donnees de consultations pour asthme dans les dispensaires au cours des 5 derni~res annees dans le canton, la province ou 1'6tat ? - ,&,des enfants de 0 & 14 ans ? - ,/k des adultes (15 ans ou plus) ? Incidence

• Combien de consultations initiales pour asthme ont ~t~ donn~es au cours des 5 derni~res ann~es dans les dispensaires ? - ,~ des enfants de 0 & 14 ans? - ,/k des adultes (15 ans et plus) ? Qualite de vie *

• Quel est le pourcentage des asthmes legers, moyens ou sev~res (selon les crit~res du Rapport de Consensus International) dans votre pays ou region ? • Quels sont les m~dicaments disponibles au niveau des soins de dispensaires pour le traitement des asthmes I~gers, moyens ou s~v~res ? (Pour les noms des m~dicaments recommandes, voir figure 7-4). • Combien de fois par an chaque patient a-t-il consult~ d'urgence pour asthme au cours des 5 derni~res ann6es ? • Combien de jours de travail en moyenne, au cours des 5 derni~res ann~es ont-ils ~t6 perdus par chaque asthmatique ? • Combien de journ~es d'~cole, en moyenne, au cours des 5 dernieres ann~es ont-elles ~t6 perdues par chaque asthmatique ? * En certains endroits, on peut utiliser pour determiner la qualite de vie le questionnaire propose par Bousquet (50).

Rev. fr. Allergol., 1996,36, 6.

586

•

E,PIDIEMIOLOG1E/

Figure 2-6 - Enqu~te sur I'etat respiratoire !NQUETE SUR L'C:TAT RESPIRATOIRE

ENQUCTE SUR L'¢TAT RESPIRATOIRE

QUESTIONNAIRE DE DI~PISTAGI NUMERO DEZONE

1-3

NUMERO PERSONNEL

4-8

ECHANTILLON

9

RE~PONDEZ AUX QUESTIONS EN CHOISISSANT LA CASE APPROPRII~E. EN CAS DE DOUTE, VEUILLEZ RI~PONDRE ~, NON ,,,

NON OUI

1. Avez-vous ressenti ou entendu des sifflements dans votre poitrine au cours des 12 derniers mois? S I , NON ,, PASSEZ A LA QUESTION 2. SI ,, OUI ,,

NON OUI

1.1 Avez-vous eu le moindre essoufflement Iorsque vous entendiez le bruit du sifflement ? NON OUI 1.2 Est-ce que Iors de ce sifflement, vous n'6tiez pas enrhum~ ? 2. Vous est-il parfois arrive, au cours des 12 derniers mois d'etre r6veill6 par une impression d'oppression thoracique ? 3. Vous est-il parfois arrive, au cours des 12 demiers mois d'etre r6veilt6 par une crise d'essoufflement ? 4. Vous est-il parfois arriv6, au cours des 12 derniers mois d'etre r~veill6 par une crise de toux ? 5. Avez-vous eu une crise d'asthme au cours des 12 derniers mois ?

NON OUI

NON OUI ~ 1 4 NON OUI

NON OUl

6. Utilisez-vous actuellement des medicaments pour I'asthme (que ce soit en inhalations, a~rosols ou comprim6s)

NON OUI

7. Avez-vous des signes d'allergie nasale, notamment du rhume des loins ?

NON OUI

8. Quelle est votre date de naissance ? 9. Quelle est la date d'aujourd'hui ?

25-30 F

10. Votre sexe ?

M

31

Pour le cas o0 nous aurions besoin de reprendre contact avec vous, veuiltez noter ci-dessous votre num~ro de t~t~phone : N° de t~l~phone • Jour : ........................................ Soiree '. .................................... si different. VEUILLEZ VI~RIFIER QUE VOUS AVEZ RI~PONDU A TOUTES LES QUESTIONS, INSI~REZ CORRECTEMENT VOTRE DATE DE NAISSANCE ET RENVOYEZ CE QUESTIONNAIRE DANS L'ENVELOPPE TIMBRI~E REMISE ,~ CET EFFET. MERCI. * Questionnairepostal~tablipar P.G.Burney(2) Rev. fi'. Allergol., 1996, 36, 6.

/E,P1DE,MIOLOGIE

587

•

• Bien d~finir I'asthme. Si possible, inclure la mesure de I'hyperr~activit6 bronchique dans le diagnostic de I'asthme puisque la fiabilit6 des questionnaires reste imparfaite. • Suivre des asthmatiques pendant de Iongues p&iodes de leur vie au cours d'6tudes Iongitudinales. De telles ~tudes aideront & estimer le rapport co0t-efficacit6 des programmes de guidance et de pr6vention de I'asthme. • Conduire des ~tudes prospectives pour voir si certains m6dicaments peuvent aggraver I'asthme ou au contraire am~liorer I'esp6rance de vie des asthmatiques. • Trouver des methodes plus exactes pour mesurer la morbidit6, telle que la qualit~ de vie. Organiser des enqu~tes 6pid6miologiques incluant des mesures de la qualit~ de vie et comparer des populations normales avec des asthmatiques non selectionn6s.

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