Chapitre 8 Problèmes socio-économiques

CHAPITRE 8 PROBLI MES SOCIO-I CONOMIQUES

POINTS-CLIPS • On ne peut concevoir et evaluer la mise en oeuvre d'un programme de traitement et de prevention de I'asthme sans prendre en compte ses consequences sociales et economiques sur le patient lui-m~me et sur sa communaute. • L'asthme est une affection de Iongue duree qui fait peser partout au monde une charge tr~s Iourde sur l'ensemble des adultes et des enfants. • Pour tout pays assurant actuellement les soins aux asthmatiques, le fardeau economique est peut-~tre important mais il est susceptible d'etre allege par I'amelioration des strategies de prevention et de traitement. • L'amelioration des incidences sociales et economiques de nouveaux programmes de maftrise de I'asthme exige un examen attentif des possiblit~s locales d'application des soins aussi bien que des particularites socio-culturelles de chaque communaute. • L'utilisation de m~thodes d'economie de la sant~ telles que des etudes sur le cofit de la maladie et des etudes co~t-efficacite, peut aider discerner la meilleure conception et mise en oeuvre des programmes de contrSle de I'asthme au moindre coot pour I'individu et la societY.

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a pr#valence de I'asthme, comme on I'a vu dans le chapitre sur I'~pid~miologie, varie consid~rablement d'un pays a I'autre. I1 est difficile d'~valuer combien de personnes en sont affectees dans le monde entier. Une 6tude estime qu'il y a au monde environ 100 millions d'asthmatiques [1]. Mais I'impact social et 6conomique de I'asthme s'6tend bien au-del& de I'importance numerique de la population touch~e. Une maladie de Iongue dur6e comme I'asthme cr6e une charge pour les individus et la soci~te qui doit ~tre mesuree en termes de r~duction de la qualit~ de vie ou du bien-~tre g6n~ral, d'indisponibilit~ prolong6e et de mort pr~matur~e aussi bien que de diminution de la productivit6 et d'accroissement des d~penses de sant~. Ainsi I'asthme constitue un probl~me majeur de sant~ publique dont le co0t cumule pour les individus et les pays doit appeler I'attention des gouvernements et des organisations de sante publique. La mise en application de strat6gies th~rapeutiques adequates est & meme de diminuer & la fois la morbidit~ et les d~penses excessives de soins m~dicaux. Ce chapitre d~crira d'abord I'impact social de I'asthme sur les enfants comme sur les adultes, examinera

I'impact social eventuel de I'intervention de I'asthme dans la soci~t~ et explorera I'impact economique actuel de I'asthme sur les pays et les individus. L'attention se portera ensuite sur la planification de 1'6conomie et des soins m~dicaux pour I'asthme, sur une discussion du financement de la prise en charge de l'asthme, sur une ~tude illustrant le co0t de la maladie et sur des conseils pour faire face au fardeau socio-6conomique de I'asthme.

IMPACT SOCIAL DE L'ASTHME D~s I'abord I'epid~miologie de I'asthme fait voir que des milliers de personnes dans le monde sont atteintes d'asthme. En raison des inadaptations sociales qui affectent directement ou indirectement ces personnes, le but principal du traitement de I'asthme est d'ameliorer leur ~tat de sant~ et par consequent d'am~liorer leur qualit~ de vie. Une caract6risation raisonnablement complete d'une question de sant~ doit prendre en compte la nature multidimensionnelle de la sante. Ce concept de sant~ implique que soit port~ attention & tous Rev. fr. Allergol., 1996,36, 6.

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les aspects physique, physiologique, psychologique et socio-~conomique de I'aptitude d'un individu & fonctionner en soci~t& Ainsi I'asthme qui a ~t~ bien individualis~ en tant que syndrome affectant des fonctions physique et physiologique par son impact sur la respiration, affecte ~galement les fonctions psychologique et socio-economique. Impact sur la sante de I'enfant et son developpement

Le meilleur moyen d'evaluer le fardeau social de I'asthme sur les enfants est peut-~tre I'absenteisme scolaire. Aux USA par exemple, I'asthme des enfants est responsable, par an de 7,3 millions de jours passes au lit et de 10,1 millions de jours perdus pour I'~cole [2]. L'impact est identique en Angleterre et en Australie. A Londres on a enregistr~ 12 p. cent d'enfants ayant manqu~ I'~cole & cause d'une affection dyspn~isante et ceci durant 30 jours pour chaque enfant pendant I'ann~e scolaire [3]. En Australie on estime & 950 000 par an le nombre de journees d'~cole perdues pour cause d'asthme. Le fardeau social va au-del& des manques de scolarisation. Certaines donn~es suggerent que 35 p. cent des enfants asthmatiques connaissent des souffrances physiques et morales & cause de leur asthme, que 17 p. cent ont des manifestations fr~quentes et que, chez pros de 5 p. cent, celles-ci sont permanentes [2]. La mesure du nombre de jours perdus pour I'ecole ne donne cependant qu'un apergu limit6 de I'impact de I'asthme sur le d6veloppement de I'enfant. Pour faciliter la comprehension des consequences & long terme, il faut aussi considerer d'autres temoins importants comme le succ0s des etudes et I'acc0s & des activit~s sociales en rapport avec I'&ge. Pour les enfants qui ont de I'asthme, I'aptitude & apprendre est inf~rieure & celle des autres enfants, et, dans les families & bas revenu, les jeunes asthmatiques ont deux fois plus de risque d'echec scolaire que les bien-portants [5]. Par exemple, une 6tude sur des enfants fr~quentant I'~cole primaire en Nouvelle-Zelande r6v01e que 19,4 p. cent ont eu de I'asthme ou des dyspn6es r~cidivantes [6]. La comparaison de cette donn6e avec les r6sultats scolaires montrait que ceux-ci 6talent mediocres si I'absence d~passait 4 semaines. Curieusement, on montrait que les enfants qualifies de ,, dyspn~iques ,, avaient plus manqu~ I'~cole et avaient eu moins de succ0s scolaire que ceux qualifies, d'asthmatiques ,,. Ainsi, m~me dans un pays oQ on porte attention & I'asthme, il semble que tousles enfants ne regoivent pas encore un diagnostic correct et doric un traitement efficace, ce qui a pour consequences de mettre en peril leurs performances scolaires.

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L'asthme peut aussi perturber I'epanouissement psychologique, y compris la confiance en sol. Dans une etude, pros de 41 p. cent des parents d'enfants asthmatiques disaient que I'asthme 6tait pour leurs enfants une cause d'apitoiement sur eux-m~mes. On constatait aussi que ces enfants avaient d'eux-m6mes une opinion mediocre, et avec leurs semblables des relations mediocres [7]. Pour I'heure, presque tout ce que I'on salt sur I'impact social de I'asthme provient de donnees recueillies dans des pays developp~s. Cependant il y a bien des raisons pour penser que les m~mes types d'impact social s'observent dans les autres pays si I'on se ref0re & une enqu~te sur 100 asthmatiques, leurs families, leurs voisins de travail ou d'ecole dans une region rurale et urbaine de I'Andhra Pradesch (Inde), enqu~te r6alis~e par un membre du NHLBI/WHO Global Strategy for Asthma Project d'avril & juin 1993 [8]. Cette enqu~te a revel6 que 51 p. cent des enfants de moins de 14 ans avaient manque 1'6cole pendant 2 & 15 jours au cours des 2 mois de r6f~rence. La dur6e moyenne d'absence de I'ecole & cause de I'asthme etait de 2,66 jours. Leurs camarades de classe ont dit avoir constat~ une certaine diminution d'activit~ chez 60 p. cent des enfants qui avaient de I'asthme. Par consequent, en tout pays, I'impact de I'asthme sur les enfants s'av0re & la fois important et sous-estime, au moins en termes mon~taires. Les donn~es provenant des pays developpes montrent clairement le poids de I'asthme sur les enfants et suggere que ce poids, par individu, est encore plus 61ev6 dans les pays en vole de d~veloppement. L'impact sur les adultes

Pour beaucoup d'adultes, les manifestations d6coulant d'un asthme en activit6 risquent de conduire & une perte de travail et & une productivit6 diminuee qui peuvent avoir des consequences importantes sur le monde du travail. Par exemple, I'asthme entrafnerait une perte annuelle de plus de 1,5 millions de journees de travail dans la Nouvelle-Galles du Sud [9]. Des informations anglaises indiquent que des certificats d'incapacite de travail pour cause d'asthme ont totalis6 5,73 millions de journ~es en 1987-88 [10]. De m~me, en Su6de, chaque annie ce sont 1,9 millions de journ6es d'absence qui sont dues & I'asthme [11]. De plus, une ~tude a ~tabli que 25 p. cent d'une cohorte de sujets asthmatiques avaient, en 6 mois, connu une p6riode d'au moins 4 jours cons~cutifs ou plus d'absence du travail & cause de I'asthme [12]. De m~me, I'enqu~te de I'Andhra Pradesh Rev. fi ~. Allergol., 1996, 36, 6.

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montre que 34 p. cent des adultes reput#s asthmatiques avaient des absences de leur travail & cause de I'asthme. Pendant le mois de reference (avril & juin 1993), les asthmatiques avaient, en moyenne, manqu~ 1,65 jours de travail. Leurs compagnons de travail avaient remarque une certaine diminution d'activite chez 68 p. cent des adultes ayant de I'asthme. Beaucoup de m~tiers entrafnent sur le lieu de travail une exposition & des agent s qui peuvent sensibiliser les voies respiratoires et provoquer de I'asthme (voir le chapitre sur les facteurs de risque). A mesure de I'introduction dans I'industrie de materiaux nouveaux, le nombre des facteurs (actuellement, plus de 200 substances ont rapport avec I'asthme professionnel) continuera & augmenter. L'asthme professionnel doit par consequent ~tre consid6r6 comme une composante importante du fardeau social excessif de I'asthme. Par exemple, au Japon, on a estim6 que 15 p. cent des asthmes chez I'homme sont causes par une exposition professionnelle [13]. Les pays en vole de d~veloppement qui ont une industrialisation croissante connaissent un risque particulier de provoquer de nouveaux cas d'asthme du fait de I'absence de r6glementation des conditions professionnelles. De plus un asthme ou une atopie pr6existante, tout comme I'usage du tabac, peuvent pr~disposer les travailleurs & un risque plus grand dans certaines occupations particuli~res (surtout celles exposant & certaines substances sensibilisantes de poids mol~culaire 61eve). Quoiqu'on accorde peu de valeur, dans la plupart des industries, aux mesures de s61ection, il peut y avoir cependant avantage s~lectionner et conseiller les travailleurs avant de les exposer ou de prendre le risque de le faire & des sensibilisants de poids mol~culaire eleve. II est tr~s important de prevenir la sensibilisation par des mesures adequates d'hygiene professionnelle. Si un travail leur provoque de I'asthme apr~s exposition, il est essentiel d'~viter tout contact futur avec I'agent sensibilisant et d'envisager d'assigner le sujet a un autre poste de travail. L'industrie et les gouvernants ont un r61e & jouer en encourageant les mesures adequates d'hygiene professionnelle et en fournissant des conseils appropri~s et des services de placement aux travailleurs que font un asthme professionnel. Certaines cons6quences de I'asthme chez les adultes ~chappent & toute influence. Les asthmatiques peuvent avoir a supporter le poids d'un stigmate social. Les manifestations chroniques de toux, de dyspn~e, peuvent conduire les membres de la famine et les amis & croire, & tort, que I'asthme est une maladi e grave et contagieuse au lieu d'un ~tat tout & fait accessible au traitement. Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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La perte de journ~es de travail & cause de I'asthme peut conduire une personne & passer d'une situation fixe & la precarit# ou la perte de I'emploi. L'aggravation des sympt6mes de I'asthme par les conditions de travail peut avoir la consequence inacceptable de la perte de nombreuses journ~es de travail et finalement de I'emploi lui-m~me. Les renvois ou changements de poste dus & I'asthme peuvent aboutir & une perte de ressources definitive et inutile durant une vie enti~re. L'impact sur la famille

A partir du moment oO I'asthme appara?t chez un enfant, il est inevitable que cela entrafne des changements dans les rapports de I'enfant avec les membres de la famille et, plus largement, les structures sociales. On estime qu'un enfant dont I'asthme est incorrectement trait~ passe dans son lit plus de jours de maladie qu'un enfant sans asthme et que pres de 30 p. cent de ces enfants subissent quelques entraves ~ leurs activit~s de chaque jour ; un enfant asthmatique peut donc troubler le travail et le temps libre des autres membres de la famille. Dans la plupart des pays, prendre soin d'un enfant malade implique la n6cessite de detourner une partie des ressources familiales pour soigner cet enfant. Les jours oQ I'enfant ne va pas bien, la m~re ou un autre soignant doit consacrer un suppl6ment de temps au jeune asthmatique aux d6pens d'autres t&ches familiales ou m6nageres ou de t&ches professionnelles. Des nuits aupr~s d'un petit asthmatique en crise entra?nent une perte de sommeil non n~gligeable pour I'enfant et la famine. M6me Iorsqu'un enfant asthmatique est correctement traitS, la fa(~on de vivre normale de la famille peut ~tre perturbee parce que des d~placements, nombreux parfois, sont n6cessaires vers le prescripteur des soins et que le temps du soignant se trouve d~tourn6 de celui qu'il pourrait consacrer a sa famille ou & son travail. Une partie de ce fardeau qui p~se sur I'enfant et sa famille est mesurable en termes economiques, mais une grande partie ne I'est pas. Par exemple, une etude aux USA estimait que, en un an, le hombre de jours d'~cole perdus a cause de I'asthme coutait 726 millions de dollars en temps de travail perdu par les soignants tant pour le travail & I'ext~rieur que pour le temps consacre aux travaux m~nagers [14]. L'impact sur le fonctionnement de la cellule familiale est comparable pour I'adulte et pour I'enfant. Les membres de la famille dans I'enqu~te dans I'Andhra Pradesh mentionnaient une vari6t~ d'impacts sur la vie quotidienne de la famille tels que : ne pas pouvoir compter sur la personne asthmatique pour prendre part & des activit6s mat~rielles comme les achats, le m~nage ou la cuisine ; devoir aider le sujet asthmatique dans les activit~s

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el~mentaires de sa vie quotidienne ; devoir I'aider dans son travail ; prendre du temps pour entourer I'asthmatique quand il est en crise. C'est I'entraide familiale qui constitue la contribution la plus importante & I'aptitude du patient & faire face & la morbidit~ resultant de I'asthme. Une majorite des r~pondeurs &. I'enqu~te (88 %) reconnaissaient beneficier d'un haut niveau de coop6ration, d'aide et d'encouragement de la part de leur famille. Les r6pondeurs reconnaissaient I'effort familial que cette assistance impliquait. Les formes d'assistance les plus fr~quemment citees ~taient la conduite du patient aupr~s du medecin, I'achat des m~dicaments, la pr6vision des ressources n~cessaires pour le traitement, le rappel au malade des medicaments & prendre, I'aide pour I'~limination des allergenes (et dans quelques cas, le changement du domicile familial), I'allegement des taches & accomplir et I'int~r~t manifest~ au malade. Ainsi Iorsque I'asthme n'est pas correctement contr61e, il peut aller jusqu'& peser sur la vie sociale d'une r6gion, non seulement en perturbant le d~veloppement et I'~ducation des enfants, mais encore en d6sorganisant la formation professionnelle ou la continuit~ de I'emploi pour des millions d'adultes dans le monde entier.

IMPACT SOCIAL DES MESURES DE THI~RAPEUTIQUE POUR L'ASTHME Les mesures therapeutiques pour I'asthme sont susceptibles de retentir sur la soci~t6 en g~neral de bien des fagons. Par exemple nombre des moyens de prevention primaire (voir le chapitre sur la prevention) reposent essentiellement sur des modifications du mode de vie et ont par cons6quent un potentiel important bien que non mesurable d'impact social. Cependant ce potentiel peut se traduire par d'insidieux obstacles 9. la mise en pratique des moyens d'am~lioration. Par exemple les animaux domestiques comme les chiens et les chats constituent une source d'allerg~nes qui peuvent aggraver I'asthme et conduire & de graves difficult~s respiratoires. L'exclusion de ces animaux hors de I'environnement domestique est cruciale pour les asthmatiques car elle constitue un moyen capital de prevention du d~veloppement de I'asthme chez les sujets & haut risque. Et pourtant, dans de nombreux milieux sociaux, il arrive que ces animaux jouent dans la famille, un r61e important soit comme compagnons, soit comme moyens de s6curit& Les soci~tes habituees aux animaux devraient cependant imposer leur exclusion au moins temporaire, (6 mois & un an ou plus) de I'habitat & partir de la naissance d'un enfant. Autre exemple, le contr61e des acariens domestiques qui constituent aussi des

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fscteurs de risque, peut necessiter des modifications dans le type et I'hygiene de la literie, aussi bien qu'un ream~nagement de la maison. La strat6gie de r6duction de I'exposition devrait tirer parti du fait que des changements de la routine domestique, & la suite d'une naissance, constituent un ph~nomene culturel largement accept& Quoique I'usage d'envelopper de plastiques les matelas et de faire bouillir fr~quemment les draps de lit puisse ~tre difficile & imposer en permanence, les families pourraient adopter ces fagons de faire pendant au moins 6 mois & un an apr~s I'arrivee d'un enfant. D'autres aspects de la culture propre & un pays peuvent rendre difficile la mise en oeuvre d'un contrSle efficace de i'asthme. Les croyances et traditions culturelles peuvent constituer aussi bien une aide qu'un obstacle. Par exemple dans certaines cultures les gens pr~f~rent utiliser les m6dications par vole orale plut6t que par inhalation. De plus les fagons coutumieres de construire ou d'entretenir les maisons (toits de chaume, chauffage int6rieur, systemes de ventilation inad~quats) peuvent conduire & une exposition insoupgonnable ~. des allerg~nes ou des irritants respiratoires. L'habitude de la cigarette peut etre si profond6ment enracin6e dans une culture qu'il peut ~tre extr~mement difficile de la modifier. L'organisation dans un pays d'un syst~me de d61ivrance de soins medicaux dolt tenir compte de I'asthme. Comme d6crit dans le chapitre sur le traitement de I'asthme, celui-ci dolt ~tre consider6 comme une affection chronique, et, pour r6aliser le meilleur contr61e de Fasthme, il faut que soient ~tablies des relations suivies entre le sujet asthmatique et 1'6quipe soignante de proximit& Pourtant I'acces & ces soins est souvent difficile. II arrive que de grandes distances s6parent le sujet asthmatique des dispensaires, cliniques ou cabinets de praticiens. Parfois aussi les cliniques ou centres de soins ont un personnel important qui se renouvelle fr~quemment. Les strategies pour un contr61e efficace doivent ~tre con?ues dans chaque r6gion de telle sorte qu'elles soient adapt~es aux possibilit~s des malades et de I'organisation medicale.

IMPACT ¢:CONOMIQUE DE L'ASTHME En plus de I'impact social manifeste et impressionnant de I'asthme, il y a aussi un poids ~conomique important. Ce fardeau 6conomique est fait de : • CoOts medicaux directs du fonctionnement des services de sante pour la prevention et le traitement de I'asthme. Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

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• CoOts indirects qui s'expriment en termes de valeur de la morbidit~ li~e & I'asthme, de mortalite prematuree et de perte de productivit& • CoOts non mesurables li~s & la valeur des impacts psycho-sociaux de I'asthme. II existe des methodes standardis~es pour la realisation des ~tudes sur le coot de la maladie et pour I'estimation des surcoOts medicaux directs et non m~dicaux indirects aussi bien que pour ajuster ces coots afin de faire face aux erreurs pr~visionnelles. Les coots peuvent ~tre aussi bien li~s aux insuffisances de traitement qu'aux exc~s de traitement de I'asthme. Ace jour les m~thodes d'evaluation des coots non mesurables de la maladie ne sont qu'en voie de developpement. Une seule ~tude [15] a offert un aper?u sur la fa?on de conduire les ~tudes de coot de la maladie. Le coot de la maladie peut eve envisage du point de vue de la societe, du systeme de sant~ (organisations intra-communautaires assurant ou finan£~ant les soins) ou de I'individu asthmatique.

coots provenant de la perte de productivite du travailleur. Dans les pays d~veloppes 002 I'on dispose de toutes les informations sur les coots de I'asthme, celui-ci par t~te et par an en 1991 se situait entre 25 et 40 US dollars. Le coot de I'asthme par individu affect~ s'~tageait entre 326 et 1315 US dollars par an. Comme le montrent bien les figures 8-1 et 8-2 il y a, d'un pays & un autre, de grandes variations dans le coot de I'asthme. Leur comparaison suscite encore plusieurs remarques. La principale est que la d6pense m6dicale directe pour I'asthme est ~lev6e pour chacun des pays 6tudi6s. Les coots d'hospitalisation et de soins intensifs sont partout anormalement ~lev~s. Le coot des m~dicaments constitue aussi une composante majeure du coot global. Finalement m~me si I'on compare une r6gion industrialis~e comme les USA et une r~gion agricole comme le Transkei en Afrique du Sud, on volt que le coot total de I'asthme & lui seul s'etablit entre 1 et 2 p. cent des d~penses de sant&

CoOt de I'asthme pour le systeme de sante CoOt de I'asthme pour la societe La figure 8-1 r6sume les ~tudes disponibles sur le coot de I'asthme pour 1'6conomie dans diff&ents pays. II montre que les coots de I'ashme pour la soci~t~ sont ~lev~s, aussi bien le coot direct des d~penses m~dicales que le coot indirect par perte de productivit6 (par absent6fsme ou par diminution d'efficacit~ au travail). Le tableau montre que la plus grande partie des coots ~conomiques lies & I'asthme concerne les soins m~dicaux. En moyenne, 58 p. cent du coot total de I'asthme (de 26 & 80 p. cent) sont pour les d6penses directes de soins m~dicaux. Dans le RoyaumeUni, environ 21 p. cent des coots directs totaux sont d~pens6s pour les soins hospitaliers, pour un montant de 620 livres sterling par cas, & comparer avec un montant approximatif de 153 livres par cas et par jour pour les asthmes traites dans le cadre de la medecine de ville. Aux USA, sur I'ensemble des depenses medicales, environ 60 p. cent sont pour les coots de I'h(~pital et des services d'urgence, 30 % pour le coot des medicaments et 10 p. cent pour les honoraires des m6decins. La distribution des ressources est donc fortement accaparee par les soins d'hospitalisation et d'urgence. La figure 8-2 montre le poids 6conomique de I'asthme en envisageant & la fois le coot par habitant et le coot par individu affect& Les montants des coots furent convertis de fa£~on &les aligner sur la valeur en 1991 du dollar am~ricain en fonction de deux donn~es : I'index general des prix de chaque pays pour le coot direct des soins m~dicaux et I'index compensatoire du travail pour les Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

Les co0ts de I'asthme, directs aussi bien qu'indirects, contribuent au fardeau 6conomique global de I'asthme. Mais, au sein de toute communaut6, le fardeau ~conomique le plus apparent de I'asthme provient du recours direct au syst~me de sant& En Nouvelle-Galles du Sud, par exemple, I'asthme repr~sente une des 10 raisons principales de consultation au cabinet du generaliste et entrafne environ 55 000 consultations d'urgence dans les h6pitaux publics [9]. Dans le Royaume-Uni, on peut estimer de 1,5 & 2 millions par an le nombre de personnes qui demandent aux g#n6ralistes une consultation ou une prescription de traitement pour asthme [10]. En Suede, ce sont pros de 23 000 asthmatiques qui sont hospitalis6s chaque annie totalisant 240 000 journees d'hospitalisation [11]. Aux USA, I'asthme est un utilisateur important du systeme de sante avec, chaque ann6e, plus de 460 000 hospitalisations, 1,8 millions de consultations aux services d'urgence et 8 millions de consultations au cabinet [14]. L'asthme est la plus fr~quente des causes d'admission des enfants & I'h6pital aux USA. On n'a que des informations impr6cises sur les coots de I'asthme darts les pays en voie de developpement. Cependant un aper~u en est donn6 par une ~tude du Transkei (Afrique du Sud). Le Transkei a une population de 4,5 millions d'habitants. Son economie est & predominance agricole. Au service de cette population est un syst~me de sant# publique dote d'un budget annuel de

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380 millions de rand. Avec une prevalence estimee ~. 1,0 p. cent, les depenses medicales directement liees & I'asthme (1,4 million de rand) absorbaient 0,38 p. cent de la t0talite du budget de sant& Comme dans d'autres pays, une grande partie de ces d@enses sont affectees & la medecine hospitali~re ou aux services d'urgence et le niveau relativement bas des d~penses de sante correspond a. un taux faible de diagnostics et de traitements dans une contree rurale.

Co~t de I'asthme pour le patient Pour I'asthmatique ou sa famille les coots de I'asthme peuvent ~tre consid~rables. Ainsi des ~tudes ont montr~ que le montant moyen des depenses d'une famille pour le traitement medical des enfants asthmatiques aux USA se situait entre 5,5 et 14,5 p. cent du revenu familial [16, 17]. L'etude de I'Andhra Pradesh a demontre un impact financier identique pour les families citadines et les families rurales. Quatre-vingt quatre pour cent des asthmatiques interrog~s avaient recours & leurs ressources personnelles pour le traitement de leur asthme, quel que soit le mode de financement, public ou prive de leurs depenses de sant& La d~pense moyenne pour le traitement de I'asthme ~tait d'environ 9 p. cent du revenu par t~te. Quoique leur montant ait ete tr~s variable selon les personnes interrogees, environ 70 p. cent des depenses d'une famille pour le traitement d'un asthme etaient consacrees aux medicaments. Vingt et un pour cent des asthmatiques interroges et 15 p. cent des membres de leur famille regardaient I'asthme comme un fardeau financier pour la famille. Le coot direct du traitement de I'asthme <>une part considerable du revenu familial ou du capital constitue par le cheptel, particuli~rement dans les families des regions rurales. On citait aussi comme une cause majeure du fardeau financier le co~t indirect du membre de la famille devant renoncer & un travail productif pour s'occuper de la personne souffrant d'asthme.

ECONOMIE DE LA SANTE ET ORGANISATION D'UN SYSTEME DE SOINS POUR LES ASTHMATIQUES L'6tablissement des priorit6s pour I'allocation de ressources limit6es au secteur de la Sant~ en g6neral, et aux services sanitaires pour les maladies non contagieuses en particulier, pose un probl~me majeur aux planificateurs de I'organisation sanitaire, en particulier dans les pays en vole de developpement. Pour raisonner correctement sur I'organisation du systeme de sante en vue de I'asthme, les planificateurs doivent

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PROBLEMES SOCIO-ECONOMIQUES/

~valuer et comparer les strategies d'intervention disponibles ou envisageables.

I~valuation des co~ts L'evaluation et la comparaison des strategies d'intervention disponibles ou envisageables ont souvent et6 entreprises sur la base des co0ts economiques directs et indirects de I'asthme, avec les b~n6fices economiques potentiels d'un programme de prevention, contr61e et traitement, compares globalement & I'estimation des economies r~sultant de la d~livrance des meilleurs soins possibles pour I'asthme. Mais il est difficile d'estimer les co~ts et avantages economiques, meme pour un projet ne concernant que I'asthme ; et cela est encore plus difficile quand le traitement de I'asthme n'est qu'une partie d'un programme global de sant~ pour une communaut& Plus faciles & calculer sont les d~penses directes pour les services de sante, les soins hospitatiers de base, les m~dicaments et les professionnels de la sant& Et cependant on ne peut, par les methodes conventionnelles d'estimation du coot de la maladie, ~valuer ni les programmes d'~ducation sanitaire et autres programmes de sant~ publique con(~us pour la pr6vention de maladies partageant les m~mes facteurs de risque (telles que asthme, bronchite et autres maladies respiratoires), ni les programmes de surveillance de la communaut6 visant & 61ever le niveau de la sant~ (gr&ce & I'am~lioration de la forme physique, des performances et de la qualit~ de vie). II est m~me particuli~rement difficile dans les pays en vole de deveIoppement de chiffrer les co0ts indirects de la morbidite et de la mortalit6 dus & I'asthme ou & ses complications, tels qu'on les calcule en termes d'heures de travail perdues et par cons6quent en pertes de production. Le moyen le plus satisfaisant pour faire ces ~valuations et comparaisons et pour assurer une r6partition efficace des ressources de la soci~t~ pour les besoins m~dicaux de toute communaute ou population, est d'utiliser les techniques d'analyse 6conomique [18, 19]. Une de ces techniques est I'analyse coOt-b6n~fice. Du fait que b~n~fices et coots sont calcul6s en termes de productivit~ et de capacit~ de gain, I'analyse co0t-b~n~fice 6value a. la fois les d~penses et les am61iorations de sant6 en termes mon~taires. Une technique encore plus importante pour les planificateurs est I'analyse coet-efficacite dans laquelle les diff~rentes strategies d'intervention sont compar~es sur un rapport co0t-efficacit~ (par exemple baisse du coot par diminution des jours de maladie [20, 21]. Ceci signifie que I'analyse co0t-efficacit6 permet aux planificateurs de la sant6 d'evaluer et de classer les diverses strategies en Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

/PROBLIFMES SOCIO-ECONOM1QUES I

termes de coets de production d'effets similaires et ces effets n'ont pas & ~tre calculus seulement en termes monetaires mais doivent I'~tre en termes d'effets comparables. Ainsi c'est I'analyse coet-efficacit~ qui aide au mieux les planificateurs #. choisir rationnellement entre les diverses strat#gies d'intervention, la plus efficace pour le contr61e de I'asthme dans un pays donn~ en fonction du resultat souhaite et des ressources disponibles pour les questions de sant& Quelques revues g~nerales ont et~ publiees sur les interventions co0t-efficacite pour la th~rapeutique de I'asthme [22, 23]. Les planificateurs de la sant~ commencent ~. disposer de donnees sur la fa?on dont les ressources pour I'asthme peuvent ~tre r~parties de la fa(~on la plus efficace. On trouvera plus loin dans ce chapitre une etude sur le coot de la maladie qui illustrera ces notions.

I~valuation de I'appropriation Un des aspects les plus importants de tout nouveau programme d'intervention pour I!asthme est I'attention port~e & son appropriation au sein de chaque pays. Les instructions generales pour la conduite du traitement de I'asthme (expos~es clans le chapitre sur la therapeutique de I'asthme) offrent le tableau le mieux actualis~ des soins de haute qualite que I'on sache prescrire pour I'asthme. II faut cependant tenir compte dan's chaque pays de I'impact social et economique que peut avoir I'adoption de ces strategies th~rapeutiques. Beaucoup des strategies de prevention primaire et secondaire (comme decrites dans les chapitres sur la prevention et sur la therapeutiqu's de I'asthme) - telles que I'exclusion des animaux de la maison ou les changements de matelas, de draps ou d'oreillers - ont besoin de trouver un accueil favorable aupres de la population. En outre beaucoup des strategies de contr61e primaire necessitent de nouvelles d~penses de fonds ou au moins un transfert d'allocations ~. partir de programmes en cours.

693

que passage des comprim~s aux a6rosols pour les b6ta-2-stimulants ou les corticost~roi'des) qui peuvent avoir un impact sur la disponibilit~ et la distribution des moyens dont ils disposent (voir la discussion dans le chapitre sur la th6rapeutique de I'asthme et le calcul des coets figurant sur les figures 7-1 et 7-2). Les coots et b6n~fices de nouveaux programmes de gestion de I'asthme doivent ~tre evalues non seulement par rapport & leur appropriation culturelle, mais aussi par rapport aux ressources pr~sentes de chaque communaut~ et par rapport & ce que ces ressources presentes permettraient de se procurer en fait de biens non m6dicaux. Les planificateurs de la sant~ devraient remarquer que, si les coots des nouvelles strategies de gestion de I'asthme peuvent paraftre ~lev~s, une analyse des d~penses medicales actuelles dans le pays peut aussi reveler que des ~conomies substantielles peuvent 6tre r~alisees gr&ce & une utilisation plus efficace de ressources par le programme mis en oeuvre. Pour illustrer cette analyse, on trouvera plus loin dans ce chapitre une 6tude examinant les depenses m~dicales directes actuelles du Transkei. L'analyse montre que la plus grande partie (52 %) des depenses de sante sont absorb6es par I'hospitalisation et les soins d'urgence, que les traitements se font actuellement par administration orale de comprim6s et I'emploi anarchique a la demande de b6ta-2-stimulants et que I'usage de corticost6ro'fdes, rant ing&6s qu'inhal6s, est modeste. N~anmoins 21 p. cent des d~penses pour I'asthme sont consacr6es aux m6dicaments. Si I'on pouvait montrer que la corticoth~rapie inhal6e ~vitait les hospitalisations dues & rasthme, il pourrait ~tre judicieux de rendre ces medicaments accessibles aux patients les plus menaces d'hospitalisation. En fait, au Transkei, le co0t d'une ann6e de corticotherapie inhal~e est ~quivalent au quart du coot moyen d'une hospitalisation. Ainsi I'investissement dans une coeteuse corticoth6rapie par inhalation pourrait entrainer des 6conomies substantielles si ce traitement etait orient~ vers les patients ayant souvent recours & I'hospitalisation et aux soins d'urgence. Une etude suedoise a montr6 que I'introduction de la corticotherapie inhal6e r6duisait les d6penses en am61iorant le contr61e de I'asthme et en reduisant ainsi les admissions & I'h6pital (24). Une ~tude neerlandaise plus recente a abouti & des conclusions similaires [25, 26].

I~valuation de I'impact economique Dans tout pays o0 I'on introduit c~e nouvelles strategies th~rapeutiques pour I'asthme, les planificateurs de la sant~ doivent tenir compte des impact~ economiques aussi bien que de I'adaptation culturelle. AiSsi, la communaut6 finan£ant les soins de sante aussi bien que les patients souffrant d'asthme doivent 6tre avertis des avantages des changements proposes pour la p;harmacoth6rapie (tels Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

FINANCEMENT DES DISPENSES POUR LE TRAITEMENT DE L'ASTHME Un traitement correct de I'asthme peut procurer au patient un extraordinaire soulagement de ses sympt6mes, de ses souffrances, d'ou une am61ioration de ses capacit~s

694

fonctionnelles. Ainsi, ia famille et la societe beneficient egalement d'une guidance correcte de i'asthme. II semble donc Iogique de prevoir un financement public et prive des services medicaux afin d'aider les asthmatiques & prevenir la plupart des manifestations de I'asthme et notamment les crises, aussi bien qu'& traiter rapidement les crises qui peuvent encore survenir. Ce sent en particulier les patients aux ressources et au niveau social les plus modestes et aussi les enfants qui doivent beneficier d'un financement social des soins. Comme on I'a vu plus haut, les enfants asthmatiques courent le risque de resultats scolaires mediocres et de m~diocre ~panouissement social si leur asthme n'est pas bien contrel& En outre il pourrait ~tre utile de financer par fends publics quelques Centres-Pilotes de Guidance de i'asthme car ces centres pourraient servir & mettre sur pied des programmes et du materiel pour I'education et la prevention de I'asthme. IIs pourraient aussi servir de centres de reference pour les cas difficiles et aussi de centres multidisciplinaires permettant une recherche en collaboration entre cliniciens et services de santO, en particulier des analyses co0t-efficacite pour les programmes sanitaires. Dans maints pays, le service de santo et les coots lies a I'asthme sent enti~rement finances par des programmes nationaux. Quand iis ne le sent pas, il importe de s'attacher & assurer une prise en charge totale des soins de I'asthme, eventueliement par I'entremise d'agences gouvernementales. II faut en particulier porter une attention prioritaire ~. I'etablissement de programmes de prevention prima~re et secondaire. Des programmes de prevention primaire efficace sent susceptibles - sous reserve de confirmation apr~s etude - de permettre des economies substantielles sur les coots sociaux globaux de I'asthme, surtout quand ils s'appliquent & des individus ou des families & risques. Le financement pour ia prevention devrait comporter une allocation pour former des professionnels de la santo au concept et & la mise en oeuvre de strategies efficaces. La prevention secondaire des exacerbations de I'asthme devrait erie aussi 6tre dotee d'un financement correct surtout quand elle dolt 6tre effectuee pour des patients non hospitafis~s, en commengant peut-etre par la fourniture des ressources permettant de leur rendre accessible les moyens pharmacotherapiques qui permettent un contr61e efficace de I'asthme. Les soins exiges par I'asthme sent tres couteux quand les patients sent traites darts des h6pitaux ou des services d'urgence. Si des sources privees ou pubiiques permettaient de disposer de fends suffisants, le recours aux services primaires de soins permettrait de diminuer le besoin de soins hospitaliers plus co0teux. Les financements, prives ou publics, des strategies de prevention primaire et secondaire devraient ~tre investis

* PROBLI~MES SOCIO-ECONOM1QUES/

dans une recherche visant & determiner les coots et benefices des programmes therapeutiques destines & chaque asthmatique concerne par ces strategies. Par exemple, avant qu'une redistribution importante des ressources soit faite pour un nouveau projet, il faudrait entreprendre au moins une etude coQt-efficacite pour determiner la plus-value pour le patient et la societe du nouveau projet par rapport aux programmes en application. Dans tout pays oQ I'on decide de financer les soins pour I'asthme et d'y consacrer les ressources necessaires, plusieurs facteurs doivent 6tre pris en consideration. Parmi ceux-ci, la prevalence de I'asthme dans la communaute, les coots actuels de I'asthme (directs ou indirects), I'efficacite des nouveaux projets et la valeur relative des investissements destines & I'asthme par rapport aux autres maladies chroniques ou aigu~s propres & ce pays. On peut esperer qu'& I'avenir I'usage du concept du nombre d'annees de vie previsible en fonction de I'invalidite permettra une evaluation plus precise du poids de la maladie. L'emploi de ce moyen d'appreciation offrira la possibilite de comparer le rapport coGt-efficacite des projets pour le traitement de I'asthme avec ceux necessites par d'autres maladies.

I~TUDE DES COOTS DE L'ASTHME • L'EXEMPLE D'UNE ENQUC:TE AU TRANSKEI Planifier et appliquer un programme de santo publique en faveur de I'asthme necessite des informations sur le coot du projet et le coot de la maladie. Les etudes jusqu'ici publiees sur le coot de la maladie proviennent presque toutes de pays developpes. Comme on ignore si les pays en voie de developpement connaissent des coots similaires, une etude pilote fut entreprise en 1993 au Transkei, afin de documenter ce rapport. L'etude pilote decrite dans ce chapitre offre I'opportunite de decouvrir les coots de la maladie dans un pays en voie de developpement et montre comment des informations recueillies sur le terrain peuvent ~tre utilisees pour mener & bien, au sujet de I'asthme, une evaluation des coots de la maladie. Cadre de I'etude

La Republique du Transkei est un des etats noirs d'Afrique du Sud. Le territeire s'etend sur 63 653 km 2 avec une population de 4,5 millions d'habitants dent Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

695

/PROBLEMES SOCIO-ECONOMIQUES i

95 p. cent vivent en milieu rural. II est situ~ entre les 30 et 33 degres de latitude Sud et les 27 et 30 degr~s de longitude Est dans une r~gion d'Afrique du Sud sujette b. des s~cheresses. Le Transkei a des frontieres avec le Lesotho et la R~publique d'Afrique du Sud et, au Sud-Est, est en bordure de I'Oc~an Indien. Le climat est subtropical avec des temperatures moyennes comprises entre 18 et 22°C en ~t~ et 7 & 14°C en hiver.

• Utilisation et coots des moyens m6dicaux relatifs & I'asthme.

Le Transkei, exemple typique d'un pays en voie de d#veloppement, ne dispose jusqu'& present que de services sanitaires et sociaux faiblement d~velopp~s. Les soins medicaux sont assures par le gouvernement gr&ce & 30 h6pitaux offrant une capacit~ de 7 600 lits. Les activit~s de formation, de prevention et de d#livrance de quelques soins sont assurees par 280 dispensaires ruraux repartis dans tout le pays et tenus principalement par des infirmi~res. Ces dispensaires assurent aussi les traitements prolonges n~cessit~s par des affections comme la tuberculose, I'hypertension art~rielle, la sante mentale et I'asthme. Darts ces dispensaires, les diagnostics et la mise en route des traitements ne sont pas assumes par le corps infirmier ; celui-ci surveille I'application des programmes th~rapeutiques etablis par les medecins dans les hSpitaux gouvernementaux.

• Poids de I'asthme pour I'individu et la societe.

L'H6pital G~neral d'Umtata situe dans la capitale, est le principal centre d'enseignement pour I'Ecole de M~decine de I'Universite du Transkei. A cause du manque de moyens et du faible rapport m#decins/patients, ce centre n'offre ni services specialists ad~quats, ni services de soins d'urgence. Des informations sur I'utilisation des moyens medicaux sont syst~matiquement recueillies aupr~s de tousles patients fr~quentant I'ensemble des structures medicales gouvernementales. Elles comprennent la date de la consultation, des caract~ristiques demographiques, le diagnostic, le traitement prescrit et s'il y lieu, la duree d'hospitalisation. L'obtention de donnees completes et exactes se heurte aux m~mes probl#mes que ceux rencontres pour la collecte systematique de donn~es sanitaires dans le mond en voie de developpement M~thodes de collecte des donnees et leur analyse L'etude-pilote portait sur les donn6es d'utilisation et de coot des moyens m~dicaux disponibles et fournissait, quand cela etait possible, une estimation du fardeau indirect de I'asthme. L'evaluation 6tait faite d'apr~s le point de vue du gouvernement qui finance les services m~dicaux au Transkei. Au long de cette etude, les ~lements suivants du coot de I'asthme ont ~te colliges : Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

• Estimation du fardeau indirect de I'asthme pour le patient et sa famille. • Part des ressources nationales allouee au traitement de I'asthme.

L'6tude-pilote utilisait la m6thode d'evaluation de co~)t de la maladie parfaitement expos~e par Hodgson et Meiners [28] et, plus r6cemment, par Hodgson [15]. La m~thode est bas~e sur le lien existant entre la morbidite de la maladie et le coot en r~sultant pour la soci~t& Dans une maladie durable comme I'asthme, la morbidit~ est d~finie par une chronicite permanente et de fr~quentes p~riodes de crises aigu~s. Les fluctuations incessantes de la morbidit6 conditionnent, en partie, I'impact 6conomique et social de la maladie sur I'individu et sa famille. La m~thode de coot de la maladie d6finit empiriquement les cons6quences 6conomiques de la maladie sur les individus ou les populations. Les facteurs analyses par la methode comprennent la determination de I'utilisation et des co0ts directs des soins m6dicaux ;les consequences indirectes non m~dicales des soins et les ramifications economiques du fardeau social de la maladie support6 par I'individu ou la soci~t& Les r~sultats d'une telle enqu~te peuvent 6tre exprim~s sous forme de coL)t de la maladie par annee ou par vie de patient pour la cohorte des individus atteints et ~tre compares aux coots similaires provoques par d'autres maladies. On poss6de des donn6es sur les co0ts de I'asthme dans divers pays d~velopp~s, notamment les USA, I'Australie, le Royaume-Uni et la Suede [21]. II n'en a gu~re et6 publi~ dans les pays en voie de d6veloppement en partie & cause de la pauvrete des donnees. Les informations sur le recours aux soins m6dicaux sont souvent incompl~tes, surtout en ce qui Concerne les traitements des maladies chroniques qui se font en dehors de I'h6pital. Darts la plupart des pays les donn6es sp~cifiques sur les coots indirects sont habituellement inexistantes quoiqu'il soit possible d'~tablir ces coots, soit par I'interrogatoire d'un petit nombre d'individus atteints soit par extrapolation & partir des donnees d~j& connues [29]. Les m~thodes d'evaluation des impacts sociaux de la maladie ne sont pas bien ~tablies [30] et ont engendr~ de vives discussions entre les experts de la sante publique. Les m~thodologistes continuent & progresser en perfectionnant I'~valuation des services et les echelles de

• PROBLEMES SOCIO-F_,CONOMIQUES/

696

qualite de vie ou de bien ~tre general sans arriver s'accorder sur la fagon d'estimer les cons6quences econorniques qui en decoulent. C'est dans ces conditions que 1'6tude du Transkei a recueilli les donn6es accessibles sur I'~quipement et le coot m6dical et non m6dical d'un cohorte d'asthmatiques connus, demandeurs de traitement pour leur asthme. Les sujets ayant un asthme non diagnostiqu~ ou ceux ne recevant pas de traitement m~dical pour leur asthme ne furent pas prisen compte quoique les enqu~teurs fussent d'avis que le nombre de ces sujets au Transkei 6tait important. Selon la m6thode <, coot de la maladie ,, (decrite par Hodgson et Meiners [28]) on a rassemble les informations sur les soins m6dicaux et leur coot concernant des patients ayant un asthme diagnostique, dans 10 p. cent environ des h6pitaux et dispensaires ruraux du Transkei pendant I'ann6e 1992. Ce plan d'6chantillonnage aboutit & la s61ection, & partir de 4 h6pitaux et 26 dispensaires ruraux, de 2 302 observations m6dicales ayant trait & I'asthme. Furent rassembl6es des donn6es sur les param~tres suivants d'activit6 : • S o i n s hospitaliers : c'est-&-dire admissions pour

cause d'asthme ayant s6jour & I'h6pital.

n~cessite plus de 24 heures de

• S e j o u r s d ' o b s e r v a t i o n (soins d'urgence & I'h6pital) : ont et~ ici consideres comme ayant regu des soins d'urgence los patients ayant eu besoin, Iors de la consultation d'injections d'aminophylline, 6pin6phrine ou hydrocortisone, ou de n6buNsations d'oxyg~ne ou de ventoline et n'ayant eu besoin d'une surveillance I'h6pital que pendant moins de 24 heures. II n'existe pas de services de soins d'urgence dans le pays, sauf I'H6pital G6n6ral d'Umtata.

• D i s p e n s a i r e s r u r a u x : nombre de consultations pour asthme, consultations initiales ou de surveillance routini~re, dans des dispensaires ruraux, ou des patients dont I'asthme etait dej& connu ou diagnostique au cours de la derni~re annee. Dans ces dispensaires, les soins aux asthmatiques sont d~livr6s surtout par des infirmieres diplom6es. •

C 6 u t s d e s m e d i c a m e n t s et autres t r a i t e m e n t s : il

s'agit du nombre total de medicaments d61ivres sur ordonnance a des asthmatiques, aussi bien pour soins intra- qu'extra-hospitaliers. N'ont 6te inclus dans I'estimation des coots ni ceux qui relevaient d'affections coexistantes, ni les antibiotiques.

Les coots des unit6s de soins m6dicaux furent fournis par les enqu6teurs de 1'6tude du Transkei. Ces donn6es exprimaient les d6penses reelles faites par le syst~me de soins m6dicaux dans le pays et par consequent repr6sentaient le coot des ressources m6dicales d6pens6es dans un but social. Le coot des sejours hospitaliers et d'observation fut 6valu6 & 80 rand par patient et par jour ; le coot des consultations aux dispensaires ruraux fut 6valu6 & 20 rand par consultation et le coot r6el de chaque medicament fut fourni. Quelques inqui6tudes purent ~tre ressenties sur la globalite et la validit6 des donn6es, mais elles sont cependant coh6rentes avec les possiblites d'une telle ~tude etant donne les informations utilisables, les methodes de recueil, le coot et la bri~vete du temps accord6 a I'execution de 1'6tude. L'unit6 d'analyse fut la consultation et non le patient. Les collecteurs de donn6es n'eurent pas acc~s aux moyens d'identification des patients ; on ignore donc combien de patients ont contribu6 au hombre total de consultations. La pr6valence de I'asthme au Transkei a 6 t 6 estim6e & environ 1 p. cent, soit grossi~rement 45 000 individus. Darts deux des quatre h6pitaux choisis, il n'a pas ~te possible d'enregistrer en totalite Hnformation sur les soins m6dicaux dispens6s. En outre un certain nombre de relev6s ne contenaient pas d'informations d6mographiques sur les patients. Compte tenu de ces reserves, les figures 8-3 et 8-4 illustrent la r6partition de ces consultations par &ge, sexe et mois de consultation. Les chiffres un peu plus faibles enregistres en avril et mai sont dus vraisemblablement & I'oubli ou la perte de certains registres de donn~es. Resultats

Les figures 8-5 & 8-7 montrent qu'il y eut un total de 2 302 actes m6dicaux pour I'asthme durant I'ann6e. Parmi ceux-ci, 108 concemaient des soins & des patients hospitalis6s, 44 des sejours d'observation d'urgence et les 2 150 restants des consultations en dispensaire. Pour les 108 hospitalisations, la duree moyenne du s6jour fut de 9 jours. Les figures suivantes montrent la repartition de ces consultations en fonction de I'&ge et du sexe. II est & rioter que dans les quatre h6pitaux de cette 6tude, 21 des 2 600 d6ces frappaient des patients asthmatiques. Noter que les delais de transport entrafnent habituellement une arriv6e tardive & I'h6pital dans la pire condition. La plupart des patients hospitalises pour lesquels on disposait de donn6es demographiques 6talent &ges de 6 0 arts et plus. Quand ils quittent I'h6pital, ces sujets n6cessitent en g6n6ral une assistance familiale ou Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

697

/PROBLI~MES SOCIO-ECONOMIQUES •

Figure 8-3. Repartition en 1992 de I'ensemble des actes medicaux lies a I'asthme (consultations aux dispensaires ruraux, sejours d'observation et hospitalisation) selon I'~ge et le sexe

Age(en ann6es)

Sexef6minin

Sexemasculin

Sexe non pr6cis6

Total

% d u total

0-19

77

83

2

162

7.0

20-59

754

351

5

1 110

48.2

60 +

472

278

2

752

33.7

Non pr6cis6

182

92

4

278

12.1

1 485

804

13

2 302

100.0

Total

Figure 8-4. Repartition mensuelle des consultations

Mois (1992)

Total

% du total

Janvier

106

4.6

F6vrier

135

5.9

Mars

115

5.0

Avril *

83

3.6

Mai *

67

2.9

Juin

176

7.6

Juillet

283

12.3

Aofit

500

21.7

Septembre

179

7.8

Octobre

105

4.6

Novembre

106

4.6

D6cembre

216

9.4

Impr6cis

231

10.0

2 302

100.0

Total

* Les chiffres enregistr6s en avril et mai, inf6rieurs aux valeurs attendues, sont vraisemblablement dus & une omission ou & la perte de donnees. Rev. fr. Allergol., 1996,36, 6.

698

• PROBLEMES SOCIO-t~CONOMIQUES/

Figure 8-5. Admissions hospitalieres pour asthme (plus de 24 heures) selon I'~ge, le sexe et la duree de sejour

Age (ann6es)

Total

% du total

0-19

12

11.1

20-59

27

25.0

60 +

42

38.9

Non prdcis6

27

25.0

Fdminin

61

56.5

Masculin

47

43.5

2-7 jours

49

45.3

8-14 jours

37

34.3

> 14 jours

14

13.0

8

7.4

108

100.0

Sexe

Dur6e de s6jour

Non pr6cis6

Total

Figure 8-6. Sejours d'observations d'urgence (plus de 24 heures) pour asthme, selon age et sexe

Age (anndes)

Sexe f6minin

Sexe masculin

Total

0-19

2

3

5

20-59

6

2

8

60 +

14

7

21

5

5

10

27

17

44

Non pr6cis6 Total

gev.fi'. Allergol., 1996, 36, 6.

699

/PROBLE, MES SOCIO-ECONOM1QUES •

Figure 8-7. Consultations externes pour asthme selon I'fige et le sexe

Age (ann6es)

Sexe f6minin

Sexe masculin

Non pr6cis6

Total

% du total

0-19

70

73

2

145

6.7

20-59

729

341

5

1 075

50.0

60 +

434

253

2

689

32.1

Non pr6cis6

164

73

4

241

11.2

1 397

740

13

2 150

100.0

Total

Figure 8-8. CoOt annuel global des prescriptions medicamenteuses b I'h6pital et en consultation externe (en rand 1992)

M6dicaments

Nombre de prescriptions

Cofit annuel (rand)

Xanthines Aminophylline (Inj.) Aminophylline (Sirop) Aminophylline (Comprim6) Thdophylline (Comprim6)

119 *

5 205.72 **

8

1.04

1 455

5 238.00

276

4 857.60

77 *

3 390.12

99

297.00

Corticost6roides Hydrocortisone (Inj.) Pr6dnisone (Comprim6)

B6ta-2-stimulants adr6nergiques

798

Ventoline (Inh.) Ventoline (Comprim6)

7 581.00 1 286

4 629.00

8

1.60

Berotec (Inh.)

134

1 541.00

Ipradol (Inh.)

4

92.40

43

645.00

4 307

33 480.08

Ventoline (Sirop)

M6dicaments prophylactiques Becotide (Inh.)

Total 1-

* Nombre de patients hospitalis6s ayant regu le m6dicament. ** Y compris le prix de solute physiologique, t- Non compris les antibiotiques et autres m6dicaments. Rev. fi-. Allergol., 1996, 36, 6.

700

sociale mieux organisee au sein de leur communaut& Cette assistance leur fait souvent defaut parce que les membres de leur famille ne peuvent abandonner leurs activites professionnelles. La figure 8-8 decrit le type, la frequence de prescription et le coot annuel des m~dicaments de I'asthme. II n'existe aucune donnee sur le serieux de I'observance pour les traitements de Iongue duree, quoiqu'on le sache problematique. Au Transkei, I'utilisation de medicaments & potentiel co0t-efficacite eleve tels que les corticosterofdes inhales est limitee par le coot. Les sujets qui pourraient ben~ficier des traitements anti-inflammatoires par inhalation ne les utilisent que rarement. Le resultat est que I'etat de ces patients a tendance a s'aggraver, ce qui conduit souvent & des soins d'hospitalisation et d'urgence plus coQteux. La figure 8-9 resume les moyens medicaux et les coots des traitements de I'asthme durant la periode d'etude d'une annee. Le coot total des soins medicaux directs s'est eleve & 157 760 rand. Cinquante-deux pour cent de ce coot total est relatif & des d~penses en milieu hospitalier. MCme si I'on admet que chaque consultation hospitali~re et chaque sejour hospitalier concernaient un patient different, (or le plus souvent chaque patient necessite plusieurs consultations), il est frappant de voir que 52 p. cent des coots directs des soins medicaux sont consacres & quelques patients seulement. L'enquete a cherche & estimer I'usage des soins medicaux et les coots en resultant pour I'asthme dans le Transkei. Bien que des estimations precises d~passent les limites de cette etude, il y a des coots indirects importants de I'asthme dans cette communaute que I'on peut evaluer approximativement. Par exemple des sujets souffrant d'un bronchospasme grave permanent n~cessitant une surveillance medicale continue ne peuvent ~tre pris en charge que dans le cadre d'un hepital. La plupart des patients vivent loin d'un hepital et sont souvent incapables d'organiser un transport. Rien que le voyage jusqu'& I'hepital fait perdre une journee de revenus et, dans le cas des fermes familiales, il faut trouver le moyen de remplacer le travailleur soit par d'autres membres de la famille, soit par I'embauche d'un suppliant. Le revenu moyen annuel par tete pour un Transkeian 6tait de 1 428 rand (1990). Pour un individu, un sejour moyen de 9 jours ~. I'hepital plus le temps et le coot d'une journee de voyage dans chaque sens, resultent en une perte de productivite d'un montant elev& Au niveau actuel des salaires, cet individu perdrait environ 43 rand par hospitalisation, convalescence non comprise. Le coot indirect d'un decks premature par asthme n'a pas et6 calcule, mais il doit aussi ~tre 61eve au Transkei si I'on consid~re qu'il y eut 21 decks dans les quatre hepitaux inclus darts I'etude.

o PROBLEMES SOCIO-ECONOMIQUES/

Les coats indirects prennent aussi en consideration le fait qu'un asthme moins bien trait6 qu'il ne pourrait I'~tre peut devenir responsable de nombreux jours d'invalidit~ en raison de la dyspn~e, des sifflements, de la toux et du manque de sommeil. Pour les enfants du Transkei, cela peut signifier qu'ils sont incapables d'aller ~. 1'ecole, de prendre part & toutes les activites scolaires, d'aider aux taches familiales et ainsi de contribuer a. la productivite 6conomique de la famille. Pour les adultes, I'invalidit~ due I'asthme conduit ~videmment & une perte de productivit& Ces types de coots indirects dus & la maladie peuvent compromettre serieusement la sant6 economique d'une communaut& L'estimation des coots pour les pays en vole de developpement peut se faire ~t I'aide d'une formule congue pour une maladie chronique (schistosomiase) dans un pays en voie de developpement ou & I'aide d'un taux gen&alement accept6 pour les pays developp~s. Ces coots indirects peuvent s'61ever de 50 & 100 p. cent de coots directs. La generalisation de ces ceuts au pays tout entier puis leur comparaison avec le budget global de ia santo mettent en lumi~re le niveau des ressources devolues au traitement de cette maladie. La figure 8-10 montre le coot total direct des soins medicaux pour I'asthme au niveau du pays tout entier. Au Transkei, le budget gouvernemental de la santo depasse 380 000 000 rand par an. Les depenses medicales directes pour I'asthme ne representent ainsi que 0,38 % des depenses medicales annuelles totales, soulignant ainsi la priorite relative de cette maladie. Si I'on estime & 45 000 le nombre des asthmatiques dans le pays, les depenses par individu asthmatique seraient d'environ 31,91 rand, soit environ 10 $US. Par comparaison avec les depenses consacrees I'asthme dans les pays developpes (voir figure 8-1) ce montant par sujet asthmatique pourrait, au premier abord, paraitre minime. Cependant, pour I'economie d'un pays en voie de d~veloppement comme la communaute du Transkei, cette depense peut encore ~tre Iourde, etant donne la possibilite de coots inferieurs pour le traitement d'un plus grand nombre d'asthmatiques par d'autres therapeutiques, et etant donne les coots indirects considerables de I'asthme comme la perte de productivit6 resultant de la duree moyenne de 9 jours des sejours hospitaliers. Darts un pays en voie de developpement comme le Transkei, I'implantation de services medicaux est limitee par le manque d'infrastructures et de capitaux. La limitation des ressources est terrible, necessitant I'emploi de donnees qui soient utilisables pour la planification. Les ~tudes de coot de la maladie devraient ~tre regardees comme des moyens en vue d'une fin. La Rev.fr. AlIergol, 1996, 36, 6.

701

/PROBLE, MES SOCIO-ECONOMIQUES *

Figure 8-9. Depenses pour soins medicaux directs pour les traitements de I'asthme (en rand 1992)

Type de soins m6dicaux procur6s

Nombre d'unit6s

Prix par unit6

D6penses (rand)

% du total

77 760.00

49.3

Hospitalisation

108 admissions de 9 jours et +

80 rand par jour

Observation en urgence

44 consultations

80 rand par consultation

3 520.00

2.2

Consultation externe

2 150 consultations

20 rand par consultation

43 000.00

27.3

M6dicaments

4 307 prescriptions

variable

33 480.08

21.2

157 760.08

100.00

Total

Figure 8-10. CoOts directs du traitement de I'asthme (en rand 1992)

Type de soins m6dicaux procur6s

D6pense pour l'6chantillon

Facteur de multiplication *

77 760.00

7.5

583 200.0

Observation en urgence

3 520.00

7.5

26 400.00

Consultations extemes

43 000.00

10.8

464 400.00

M6dicaments

22 480.08

10.8

361 584.86

Hospitalisation

Total

1 435 584.86

* L'echantillon porte sur 4 des 30 h6pitaux et 26 des 280 dispensaires.

Rev. fi'. Allergol.,

Prix total (rand)

1996,36, 6.

702

connaissance de I'utilisation et du cot3t des services medicaux peut servir de cadre aux importantes questions de coOt-efficacit~ des diverses strategies th~rapeutiques et de I'efficacit~ potentielle pour la soci~t~ des ressources allouees ou de I'inefficacite possible de restrictions de m~dicaments coQteux tels que les agents anti-inflammatoires inhales. La m~thode ,< coot de la maladie, constitue un moyen que les planificateurs de la sante peuvent utiliser pour cerner les importantes questions d'allocation des ressources dans le contexte de I'ensemble des maladies et du budget global de la santo publique. La connaissance de ces coots de la maladie suscite la serie suivante de questions sur la politique de la sante pour cette communaut~ : y a-t-il au Transkei un service de sante convenable pour les asthmatiques ? Par rapport aux autres besoins pour la sant~, fait-on pour les asthmatiques un effort proportionnel ? Comment ta communaute du Transkei r~partit-elle les dollars destines ~. I'asthme entre les diverses categories de service, telles que I'hospitalisation face aux soins ambulatoires ? Est-ce que les d~penses de medicaments pour l'asthme sont suffisantes et bien utilisee ? Ces questions ~l~mentaires aident & cerner les probl0mes difficiles pos~s par le rapport entre le coot et I'efficacit~ des soins pour cette maladie.

Consequences pratiques D'un strict point de vue economique, le poids de I'asthme pose Iourdement sur les gouvernements qui paient les soins et perdent les b6n6fices de la productivitY, tout comme sur les patients et les families qui souffrent de I'affection. Dans les pays d6veloppes les asthmatiques co0tent entre 350 et 500 dollars US par an en frais m~dicaux directs. Ceci contraste avec ce que I'on constate au Transkei o0 I'asthme n'entrafne une d~pense que de 10 dollars US environ. Quand on ajoute les coots indirects de la maladie tels que les salaires perdus par absenteime ou ie coot elev~ pour les soins des enfants, le coot de I'asthme s'~10ve & plus de 600 & 800 dollars US par patient. La comparaison est impossible avec les pays en voie de developpement comme le Transkei o0 I'on n'a que peu de donn6es sur les coots indirects. Si I'on se fonde sur les seules donnees descriptives fournies par les ~tudes sur le coot de la maladie, il n'est pas posssible d'evaluer avec precision I'efficacit~ de I'utilisation des ressources destinies aux soins m6dicaux ni les consequences, en matiere d'equite ou de justice sociale, de I'allocation des ressources. Cependant en

• PROBLEMES SOCIO-ECONOMIQUES/

utilisant les outils d'evaluation economique (comprenant les analyses co0ts-efficacit6 et co0t-b~n6fice) on peut ~valuer Fefficacit~, calculer I'allocation actuelle des ressources existantes et d~cider d'adopter ou non une nouvelle technologie m~dicale. Un exemple :le cas des corticosteroTdes inhal6s. En 1992, au Transkei, il n'y eut que 43 prescriptions de b~clom~thasone. Le coot annuel de d61ivrance de beclomethasone & un patient est ~quivalent au coot de 2,25 jours & I'h6pital ou encore environ un quart de celui d'une hospitalisation pour asthme. Ainsi, il semble raisonnable de fournir ces m6dicaments a. ceux qui courent le plus grand risque de devoir ~tre hospitalises. De plus, des mesures de sante publique aussi simples que le contr61e des acariens domestique et 1'6ducation sur I'asthme (comme il est d~crit dans le chapitre sur la guidance de I'asthme) peuvent conduire & un abaissement global significatif des d6penses consacr~es & I'asthme. D'un point de vue preventif il pourrait 6tre important de rechercher si I'administration de corticost6roi'des inhales dos un &ge pr6coce emp6che ou diminue significativement la morbidit6 & long terme de I'asthme. Certaines recherches ont affirm6 qu'un retard dans I'introduction des corticost~ro'fdes inhales pouvait entrafner des alt6rations bronchopulmonaires irr6versibles [31-33]. Les corticost&oYdes inhal6s peuvent pr~venir ou ralentir les modifications irreversibles des voies respiratoires et ainsi minimiser les consequences & long terme de I'asthme. La reduction des coots de la maladie au tong d'une vie enti0re a des implications ~conomiques profondes pour ceux qui financent les soins de I'asthme. L'asthme constitue un Iourd fardeau social et 6conomique dans les pays en voie de developpement comme dans les pays riches. Certes il y quelques bonnes 6tudes dans les pays riches sur ce fardeau socio-6conomique mais des 6tudes analogues comme celles d6crites dans ce chapitre-ci (sur I'impact social dans I'Andhra Pradesh et I'impact ~conomique au Transkei) d6montrent combien sont importants les impacts de I'asthme sur les pays en voie de developpement. Les etudes de co0t de la maladie et d'evaluation ~conomique peuvent mettre en lumi0re la fagon dont les ressources sont susceptibles d'etre utilis~es de la fa?on la plus efficace.

RECOMMANDATIONS POUR LA RECHERCHE • Des etudes portant sur la qualit6 de vie des individus atteints d'asthme doivent ~tre envisagees dans Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

/PROBLEMES SOCIO-ECONOM1QUES *

beaucoup de pays dans lesquels on n'a pas encore pergu combien I'asthme contribuait au fardeau global de la maladie. Ces ~tudes devraient s'inspirer des ~tudes d~taill~es dans le chapitre sur 1'6pidemiologie. • Des etudes de coot de la maladie doivent ~tre pratiquees dans plusieurs pays en vole de d~veloppement pour fournir des bases de planification de programmes de sant& Ces ~tudes doivent porter & la fois sur les d~penses medicales directes et sur les coots indirects. • Chaque pays dolt etablir des programmes de contr61e de rasthme pour certains d@artements ou r#gions, conform~ment aux m~thodes esquiss~es dans le chapitre sur la prevention, 1'6ducation et la d~livrance des soins. Ces programmes d'intervention doivent tenir compte des probl~mes coOt-efficacit~ conform~ment aux ressources nationales attribuables & la sante et de I'acceptation culturelle. • Chaque communaut6 dolt examiner une diversit6 de questions, notamment des strategies de Sante Publique visant & reduire I'exposition aux allergenes respiratoires et aux polluants aussi bien que des strat6gies des soins primaires bas~es sur I'~ducation et la pharmacoth&apie. • A mesure que se mettent en place les programmes de contr61e de I'asthme, se manifeste le besoin concomitant de creer et d6velopper un moyen de surveillance pour ~valuer la reussite des interventions. Les communautes doivent non seulement ~valuer le succ~s des interventions, mais encore 6tre pr6tes & interrrompre (et non & subventionner) celles des interventions dont le coot n'est plus justifi& • D'autres investigations sont encore necessaires pour examiner les strat6gies offrant le meilleur rapport coOt-efficacit~ et en particulier pour examiner comment r@artir au mieux la depense des ressources entre la prevention et le contr61e pharmacologique.

703

4.

Australian Bureau of Statistics. 1989/1990 National Health Survey: Asthma and Other Respiratory Conditions. Australian cat no 4373.0, 1991.

5.

Fowler MG, Davenport MG, Garg R. School functioning of U.S. children with asthma. Pediatrics 1992; 90:939-944.

6.

Dawson KP, Mitchell EA. Asthma in New Zealand children. J Asthma 1990; 27:291-297.

7.

Charmaz K. Loss of self: a fundamental form of suffering in the chronically ill. Sociol Health Illness 1983; 5:168195.

8.

Mahapatra P, et al. Social Economic, and Cultural Aspects of Asthma: An Exploratory Study in Andhra Pradesh, India. Institute of Health Systems, Hyderabad, India 500195; working paper 1993.

9.

Mellis CM, et al. The cost of asthma in New South Wales. Med J Austr 1991 ; 155:522-528.

10.

Action Asthma. The Occurrence and Cost of Asthma. West Sussex, United Kingdom, Cambridge Medical Publications, 1990.

11.

Thompson S. On the social cost of asthma. EurJ Respir Dis 1984; 136(suppl):185-191.

12.

White PT, et al. Randomized controlled trial of small group education on the outcome of chronic asthma in general practice. J R Col Gen Pract 1989; 39:182-186.

13.

Karr RM, et al. Occupational asthma. J Allergy Clin Immunol 1978; 61:54-65.

14.

Weiss KB, Gergen PJ, Hodgson TA. An economic evaluation of asthma in the United States. N Engl J Med 1992; 326:862-866.

15.

Hodgson TA. The state of the art of cost-of-illness estimates. Advances in Health Economics and Health Services Research, 1983, 4:129-164.

16.

Marion RJ, Creer TL, Reynolds RV. Direct and indirect costs associated with the management of childhood asthma. Ann Allergy 1985; 54:31-34.

17.

Vance VJ, Taylor WF. The financial cost of chronic childhood asthma. Ann Allergy 1971 ; 29:455-460.

18.

Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programs. Oxford, Oxford University Press, 1987.

19.

Warner KE, Luce BR. Cost-Benefit and CostEffectiveness Analysis in Health Care: Principles, Practice, and Potential Ann Arbor, MI, Health Administration Press, 1982.

20.

Weinstein MC, Stason WB. Foundations of costeffectiveness analysis for health and medical practices. N Engl J Med 1977; 296:716-721.

RleFI~RENCES 1.

Mahapatra P, Murray JL. Global burden of asthma, an estimate of incidence, remission, and prevalence. Report prepared for World Development Report 1993: Investing in Health. New York, Oxford University Press, 1993.

2.

Taylor WR, Newacheck PW. Impact of childhood asthma on health. Pediatrics 1992; 90:657-662.

3.

Anderson HR, et al. Morbidity and school absence caused by asthma and wheezing illness. Arch Dis Child 1983; 58:777-784.

Rev.fr. Allergol., 1996, 36, 6.

• PROBLEMES SOCIO-ECONOM1QUES/

704

21.

Weiss KB, Sullivan SD. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics, 1993, 4:14-30.

30.

Rice DP. Estimating the cost of illness. Health economics series no 6. Washington, DC, U.S. Public Health Service, 1966.

22.

Bryan S, Buxton MJ. Economic evaluation of treatments for respiratory disease. Pharmacoeconomics, 1992, 2:207-218.

31.

Haahtela T, et al. First-line treatment of newly detected asthma: an inhaled steroid? One yeai"s followup after 2 years' treatment. Eur Respir J 1992; 5(suppl 15):13S.

23.

Rutten-van M61ken MPMH, van Doorslaer EKA, Rutten FFH. Economic appraisal of asthma and COPD care: a literature review 1980-91. Soc Sci Med 1992; 35:161-175.

32.

24.

Adelroth E, Thompson S. High-dosage inhalation steroids in asthma--analysis of costs and use in health care. Lakartidningen 1984; 81:4285-4288.

Juniper EF, et al. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroiddependent asthmatics. Am Rev Respir Dis 1990; 142:832-836.

33.

25.

Rutten-van M61ken MPMH, et al. Cost effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthma and COPD. Pulmoscript 1992.

Pedersen S, Agertoft L. Effect of long-term budesonide treatment on growth, weight, and lung function in children with asthma. Am Rev Respir Dis 1993; 147:A265.

26.

Rutten-van M61ken MPMH, et al. Cost effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthmatic children. Pulmoscript 1992.

34.

Mellis CM, Peat JK, Wootcock A. The cost of asthma: can it be reduced? Pharmacoeconomics 1993; 3:205-219.

World Bank. World Development Report 1993: Investing in Health. New York, Oxford University Press, 1993.

35.

27.

National Asthma Campaign. Report on the Cost of Asthma in Australia. 1993.

28.

Hodgson TA, Meiners MR. Cost-of-illness methodology: a guide to current practices and procedures. Milbank Memorial Fund Quarterly Health and Society 1982; 60:429-462.

36.

National Heart and Lung Institute, National Institutes of Health. Respiratory Diseases: Task Force Report on Problems, Research Approaches, and Needs. NIH pub no 76-432. Washington, DC, U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1972.

29.

Weimer C. A framework for assessing productivity loss from schistosomiasis. J Hum Resources 1988; 23:320-341.

37.

Ross RN. The costs of managing asthma. J Respir Dis 1988; 21(suppl):S15-S20.

Rev. fr. Allergol., 1996, 36, 6.