Chez les malades a risque, l'anestheie peridurale thoracique associee a une anesthesie generale legere ne modifie pas la morbidite postopertoire par rapport a l'anesthesie generale balancee

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32 e CONGRI~S DE LA SFAR

CHEZ LES MALADES A RISQUE, L'ANESTHESIE PERIDURALE THORACIQUE ASSOCIEE A UNE ANESTHESIE GENERALE LEGERE NE MODIFIE PAS LA MORBIDITE POSTOPERATOIRE PAR RAPPORT A L'ANESTHESIE GENERALE BALANCEE J.F. Baron, M. Bertrand, E. BarrY, G. Godet, O. Mundler, P. C o r i a t , P. Viars D~partement d'Anesth~sie-R~animation, HOpital P i t i ~ - S a l p ~ t r i ~ r e , 47, boulevard de l ' h O p i t a l - 75651 Paris c~dex 13 Les effets b~n~fiques potentiels des techniques d'anesth#sie loco-r~gionales chez les malades a risque ont ~t~ mis en exergue par diff#rents travaux et notamment par l'~tude de Yeager et coll ( I ) . Toutefois, cette #tude a ~t~ critiqu~e notamment pour n'inclure qu'un nombre l i m i t ~ de p a t i e n t s . De plus, l ' e f f e t observ~ pourrait ~tre expliqu~ par la diff6rence entre les techniques d'analg#sie postop~ratoire. De f a i t , le but de notre ~tude prospective contrOl6e randomis~e est de comparer chez des malades devant b~n~ficier d'une chirurgie ~lective de l ' a o r t e abdominale, l ' i n fluence d'une technique d'anesth~sie g~n~rale (AG) et d'une anesth~sie p~ridurale thoracique a associ~e une anesth~sie g~n#rale l~g~re (PERIAG) sur la morbidit~ cardiovasculaire et respiratoire postop~ratoire. Dans les 2 groupes, diff~rentes techniques d'analg~sie p~ridurales et parent~rales ont ~t~ utilis#es. METHODES. Consid~rant un taux de complications car~ d e 25 % et de complications respiratoires de 40 %, 130 a 150 malades doivent ~tre inclus darts l'~tude pour montrer une difference entre les 2 groupes. De Janvier 88 a Mai 89, t o u s l e s malades ayant donn~ leur consentement ~clair6 et devant b~n~ficier d'une chirurgie ~lective de l ' a o r t e abdominale par m~diane xyphopubienne ont ~t~ inlcus dans #ette ~tude approuv~e par le Comit~ d'Ethique, Tousles malades ont b~n~fici~ des examens cliniques et biologiques, d'une scintigraphie myocardique au thallium-dipyridamole, d'une angioscintigraphie pour mesure de la fraction d'~jection ventriculaire gauche (FEVG) et d'~preuves fonctionnelles respiratoires. Les crit~res d'exclusion retenus ont ~t~ : contre-indications l'anesth~sie p~ridurale ou FEVG < 35 %. Compte-tenu de cette s~lection, 173 malades ont ~t~ inclus et r~part i s par randomisation dans le groupe AG (n = 86) et dans le groupe PERIAG (n = 87). Tousles malades ont b~n~fici~ de la mise en place d'un catheter de SwanGanz et d'une surveillance ECG avec analyse du segment ST. L'induction de I'AG a ~t~ r~alis~e par du fentanyl, flunitraz~pam et pancuronium. L'entretien de I'AG a ~t~ r~alis~ par des r~injections de drogues et si n~cessaire par une faible concentration d'isoflurane. Dans le groupe PERIAG, apr~s r~alisation de l'anesth~sie p~ridurale thoracique (T8-T9, 10-16 ml d'un m~lange iidocaTne 2 % + bupivacaTne 0,5 %), l'anesth~sie g~n~rale est induite par flunitraz~pam, fentanyl, v#curonium. L'entretien de l'anesth~sie sous ventilation a r t i f i c i e l l e est r~alis~e par l ' i n j e c t i o n p~ridurale continue de 6 ml/hr du m#lange et par de faibles concentrations d'isoflumane si n~cessaire. Trois techniques d'analg~sie postop~ratoire ont ~t~ u t i l i s 6 e : morphine souscutan~e (groupe AG : n = 35, groupe PERIAG : n = 32), fentanyl p#ridural (groupe AG: n = 30, groupe PERIAG: n = 25) et bupivaca?ne p~ridurale (groupe AG : n = 21, groupe PERIAG : n = 30). Le diagnostic des complications postop~ratoires est bas~ sur des examens cliniques, biologiques, radiographiques et ECG quotidiens et est fix~ par des crit6res

d~finis prospectivement. Selon l e s v a r i a b l e s , comparaisons intergroupes ont ~t~ effectu~es Test-T, t e s t Chi2, ou t e s t de Mann-Whitney.

les par

RESULTATS. L ' ~ v a l u a t i o n pr~op~ratoire des malades (Tableau I) n'a pas r~v~l~ de d i f f e r e n c e e n t r e les groupes a l ' e x e e p t i o n du nombre de malades ayant une c a p a c i t ~ v i t a l e < 80 % de l a normale ou a y a n t un volume r~siduel > 120 % de la normale. La m o r b i d i t ~ c a r d i o v a s c u l a i r e et r e s p i r a t o i r e n ' e s t pas s i g n i f i c a tivement d i f f ~ r e n t e dans l e s 2 groupes (Tableau 2). Tableau I : E v a l u a t i o n du t e r r a i n res~t~re pr6op~ratoire

c a r d i o v a s c u l a i r e et

Groupe AG Ant~c6dent IDM . . . . . . . . . . . . . . . . . Ant~cC=dent Pontage coronaire - - Angor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BPCO . . . . . ~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anomalies repolarlsation ECG - - FEVG < 50% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypofixation Thallium . . . . . . . . . . Redistribution Thatlium . . . . . . . . Capacit~ v i t a l e < a o ~ . . . . . . . . . . Vo(ume r ~ s i d u e ( * p < Oa05

•

120% . . . . . . . . .

entre [es groopes, ns

Groupe PERIAG

13

16

ns

4

5

ns

17 38 40 13 20 55 38 17 26

15 38 33 16 11 53 36 8 15

ns ns ns

ns ns ns ns * *

s|gnificatif

: non

Tableau 2 : Complications postop~ratoires Groupe AG

Groupe PERIAG

Complications cardiovasculaires - - Infarctus du myocarde . . . . . . . . . . . D~fa|ttance cardiaque . . . . . . . . . . . Isch~mie myocardique protong~e - Arythmies graves . . . . . . . . . . . . . . . .

22 5 7 16 0

22 5 5 19 1

ns

Comptications respirato~res . . . . . . . At&tectasles mineures . . . . . . . . . . . At~lectasies majeures . . . . . . . . . . . Pneumonies suspect~es . . . . . . . . . . . Pneurmnies ¢ o n f i r n ~ e s . . . . . . . . . . . Insuffisance respiratoire aigu6

52 35 2 15 16 8

49 39 5 11 8 4

ns

6

3

Mortalitd

..........................

*

ns

ns ns ns

ns ns ns

ns ns

DISCUSSION. Le r~sultat essentiel de cette ~tude est l'absence de difference d'incidence des complications cardiaques et respiratoires en fonction de la technique d'anesth~sie. Ce r~sultat ne peut ~tre expliqu~ par la t a i l l e insuffisante de l'~chantillon puisque le nombre de malades inclus a ~t~ calcul~ en fonction l'incidence escompt~e des complications. Les groupes sont par a i l l e u r s homog~nes q u a n t a la nature de l ' i n t e r v e n t i o n chirurgicale, au terrain pr~op~ratoire, au monitorage perop~ratoire et aux techniques d'analg~sie postop~ratoire. Ces r~sultats ne permettent pas d'exclure un effet b~n6fique ~ventuel de l'analg~sie p~ridurale postop~ratoire sur l'incidence des complications. REFERENCE Yeager et al. Anesthesiology 66 : 729-735, 1987