Chirurgia del cancro del retto tramite assistenza robotica



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Chirurgia del cancro del retto tramite assistenza robotica P. Rouanet, M. Bertrand, A. Mourregot, S. Carrere, P.-E. Colombo La proctectomia tramite assistenza robotica è una tecnica minimamente invasiva del futuro per la chirurgia del cancro del retto. Essa mira a facilitare questo intervento chirurgico per i pazienti difficili, ad alto rischio operatorio. Viene descritta, qui, la tecnica che utilizza il robot con un singolo attracco (full robot -single docking). Le diverse fasi chirurgiche sono dettagliate per facilitare la standardizzazione dell’intervento e diminuire il tempo operatorio. I primi risultati delle serie pubblicate mostrano una diminuzione del tasso di conversione rispetto alla laparoscopia e, per alcuni autori, meno margini positivi senza un aumento del tempo operatorio. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Robot; Cancro del retto; Docking; RTME; Conversione; Curva di apprendimento

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

1

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Presentazione del robot

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Tecnica chirurgica Sistemazione del paziente Posizionamento del robot: attracco o “docking” Tecnica classica di protectomia con distacco dell’angolo Tecnica “reverse” In caso di anoprotectomia Amputazione addominoperineale tramite assistenza robotica

2 2 3 4 8 9 9

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Conclusioni

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 Introduzione Nel 2015, l’unico robot chirurgico disponibile è il robot chirurgico Da Vinci® . La prima applicazione clinica di questo robot risale agli anni 2000 ed è stato nel 2007 che sono state descritte le prime escissioni complete del mesoretto tramite assistenza robotica [1] . L’ultima metanalisi, pubblicata nel 2014, sulla chirurgia robotica rettale aveva recensito 554 proctectomie robotiche [2] . I dati del database nordamericano National Cancer Data Base (NCDB) hanno riportato, tra il 2010 e il 2011, 965 proctectomie robotiche, che rappresentano il 6% delle resezioni anteriori eseguite [3] . La chirurgia del cancro del retto è un tipo di chirurgia difficile a causa dei vincoli anatomici di dissecazione nella piccola pelvi. La tecnologia robotica è stata sviluppata per ridurre le limitazioni della laparoscopia. La chirurgia tramite assistenza robotica offre i vantaggi di una manipolazione intuitiva degli strumenti articolati alla loro estremità e di una visione tridimensionale tramite una telecamera fissa totalmente comandata dal chirurgo. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 22 > n◦ 3 > settembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(16)77603-0

La chirurgia rettale richiede due campi operatori per la mobilizzazione dell’angolo sinistro nell’ipocondrio sinistro e per la dissecazione rettale nella piccola pelvi. Questo è stato a lungo un ostacolo tecnico per via della necessità di spostare il braccio robotico dall’ipocondrio sinistro alla piccola pelvi. È per questo che sono state descritte tecniche cosiddette ibride (distacco dell’angolo sinistro in laparoscopia e dissecazione rettale tramite assistenza robotica) [4] , tecniche reverse (chirurgia rettale robotica in primo luogo, poi chirurgia colica sinistra in secondo luogo o robotica o laparoscopica) [5] e tecniche totalmente robotiche (full robot), in cui l’operatore non ha bisogno di modificare la posizione del robot ma solo quella delle braccia, per passare dall’ipocondrio sinistro alla piccola pelvi [6] . Le indicazioni della chirurgia del retto tramite assistenza robotica (robotic total mesorectal excision [RTME]) sono, oggi, discusse: i benefici trovati in più metanalisi (Tabella 1) confermano una significativa riduzione del tasso di conversione rispetto alla laparoscopia (laparoscopic total mesorectal excision [LTME]), una maggiore sicurezza di ottenere dei margini sani e, secondo certe pubblicazioni, una diminuzione delle sequele sessuali. L’unico test di fase III (Robotic versus Laparoscopic Resection for Rectal Cancer [ROLARR]), che confronta robot e laparoscopia, è stato presentato da Jayne, al congresso (American Society for Colon and Rectal Surgeons [ASCRS], Boston) tenutosi agli inizi del mese di giugno del 2015. Non vi è alcuna differenza significativa nel tasso di conversione tra le due tecniche (12,2% LTME/8,1% RTME; p = 0,158). Tuttavia, c’è meno conversione al robot per i sottogruppi di pazienti a rischio chirurgico (uomo, anastomosi bassa, obeso). Tra i 40 chirurghi che hanno incluso dei pazienti in questo studio, il numero medio di interventi realizzati era pari a 91 per le laparoscopie contro 25 per i robot. Questo sottolinea l’importanza della curva di apprendimento nella valutazione della performance di una tecnica [13] , anche per i chirurghi formati in laparoscopia. Il secondo problema della robotica risiede nel costo di questa procedura [14] .

1

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Tabella 1. Metanalisi: studio che compara robotic total mesorectal excisions (RTME) e laparoscpic total mesorectal excisions (LTME). Autori

Popolazione

Studio/numero di pazienti

Risultato significativo

p

[7]

Retto

8/661

Conversione

0,001

[8]

Retto

8/854

Conversione

0,0007

[9]

Retto

7/754

Conversione

0,03

[10]

Colorettale

7

Conversione Sanguinamento Tempo operatorio

0,001 < 0,001 0,001

[11]

Retto

5/380

Conversione CRM terapeutico Complicanze

SD SD SD

[12]

Retto

5/846

Conversione

OR 0,31

[2]

Retto

8/1229

Conversione CRM terapeutico Disfunzione sessuale

0,0004 0,04 0,002

CRM: circumferential resection margin; SD: standard deviation; OR: odds ratio.

Figura 1.

Consolle, robot, colonna.

 Presentazione del robot Il robot è costituito da tre componenti (Fig. 1): • la consolle; • il carrello mobile chirurgico che costituisce il robot propriamente detto; • la colonna di supporto dei sistemi di imaging, di coagulazione e di insufflazione. Il chirurgo è seduto alla consolle secondo il principio dell’immersione totale nel campo operatorio. La consolle è dotata di un sistema ottico che permette al chirurgo di vedere il campo operatorio in tre dimensioni. Due impugnature (joystick) gli permettono di manipolare a distanza le braccia del robot. Una pedaliera a più pedali controlla i movimenti della telecamera, la coagulazione, la sezione e il disimpegno delle braccia robotiche. Il carrello mobile comprende una pluralità di braccia articolate, una delle quali regge la telecamera, mentre le altre reggono gli strumenti. Questi strumenti hanno la particolarità di essere articolati alla loro estremità, in modo da riprodurre i movimenti della mano del chirurgo (8◦ di libertà articolare). La colonna include il sistema informatico, il ventilatore e i generatori (coagulazione, sezione). I vantaggi di questo sistema di manipolazione sono essenzialmente: • una vista operatoria stabile nelle tre dimensioni; • movimenti della telecamera direttamente controllati dal chirurgo;

2

• strumenti che possiedono 8◦ di libertà articolare consentendo una destrezza che si avvicina alla chirurgia a cielo aperto, con una soppressione totale del tremore fisiologico. La posizione di lavoro è ergonomica, in quanto il chirurgo è seduto alla consolle. Tipicamente si afferma che l’impossibilità di imprimere forza può essere un handicap per questa chirurgia. Nella maggior parte delle situazioni, la qualità della visione permette di compensare questo deficit sensoriale. Il secondo elemento importante è la posizione del chirurgo a distanza dal paziente operato. Ciò richiede una particolare gestione operatoria, soprattutto in caso di complicanze intraoperatorie, che devono, poi, essere gestite quanto più possibile in laparoscopia e, quindi, lontano dal paziente. Per la chirurgia del retto, la problematica della ricucitura e della realizzazione di anastomosi meccaniche obbliga a utilizzare un aiuto operatorio o a far vestire il chirurgo in tenuta sterile per effettuare queste manovre.

 Tecnica chirurgica Sistemazione del paziente Come ogni intervento chirurgico addominopelvico, il paziente viene posto in posizione ginecologica, con le cosce flesse in abduzione. I tavoli operatori attuali permettono di mobilizzare le gambiere nel corso dell’intervento anche in campi operatori sterili. I sistemi di fissaggio devono imperativamente tenere conto EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 4.

Figura 2. Paziente in posizione “ginecologica” con Trendelenburg e oscillazione a destra.

Trocar in posizione.

ascellare, circa 8 cm sotto la linea orizzontale tracciata a partire dall’ombelico ◦ un trocar nell’ipocondrio sinistro, medialmente alla linea emiclavicolare sinistra, 6-8 cm sopra l’ombelico. Questo trocar può essere spostato in fuori, se l’angolo sinistro è situato in basso, e in dentro, se l’angolo è situato in alto. Questo adattamento è motivato dalla necessità di sottolineare o la dissecazione dell’angolo colico o la dissecazione pelvica ◦ un terzo trocar operatore al fianco sinistro, eccentrico rispetto alla linea ascellare. Questo trocar corrisponde al braccio no 3 del robot, che si muove in maniera orizzontale tra l’ipocondrio sinistro e la piccola pelvi; • il trocar operatore 12 mm alla destra dell’ombelico, in direzione orizzontale. Esso corrisponde al futuro sito di ileostomia protettiva, se quest’ultima viene effettuata; • per i casi difficili, può essere posizionato un quinto trocar di 5 mm nel sottocostale. Questo trocar serve all’aiuto per mantenere le anse addominali o il sigma verso l’alto durante l’intervento di dissecazione rettale. Prima di attaccare (docker) il robot, il chirurgo utilizza la telecamera robotica per esplorare l’addome e la piccola pelvi. Con una convenzionale pinza laparoscopica inserita nel trocar della fossa iliaca destra, il chirurgo sposta il grande epiploon verso l’alto e a destra, con le anse del tenue verso destra per disimpegnare l’asse aortico.

Posizionamento del robot: attracco o ‘‘docking’’ Figura 3. Posizionamento dei trocar. C: telecamera; R1, R2, R3: trocar operatori del robot; AP: trocar 12 dell’aiuto; AP2: trocar accessorio dell’aiuto.

del rischio di compressione a livello dei punti di supporto e prevenirlo. Il paziente è fissato al tavolo operatorio per consentire i movimenti di Trendelenburg e di lateralità destra. L’uso di un materasso sottovuoto con depressione fornisce una contenzione dolce e permanente nonostante inclinazioni marcate. Per la chirurgia robotica, è essenziale posizionare bene il paziente in Trendelenburg e in lateralità destra marcata perché, una volta che il robot viene fissato, non è più possibile spostare il paziente (Fig. 2). L’asse delle cosce, in particolare di quella sinistra, deve essere sotto il piano delle ali iliache per consentire la buona mobilità delle braccia no 1 e 3. Una volta realizzato lo pneumoperitoneo, è fondamentale il posizionamento dei trocar per permettere una buona libertà delle braccia robotiche (Fig. 3). Questo posizionamento dei trocar è stato standardizzato come segue (Fig. 4): • il trocar ottico 12 2 cm sopra l’ombelico e alla sua destra; • una volta stabilizzato lo svolgimento addominale sotto pneumoperitoneo a 13 mmHg, si posizionano i trocar operatori nel modo seguente: ◦ un trocar nella fossa iliaca destra, sulla linea medioclavicolare alla stessa distanza dalla linea mediana e dalla linea EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Il robot viene portato sul fianco sinistro del paziente, sopra l’anca, con un angolo di circa 60◦ . Il robot viene fissato in questa posizione (docking) e non è più mobilitato durante tutta la procedura: • il primo braccio fissato è il braccio no 3, a livello del trocar della fossa iliaca sinistra. Questo braccio ha un movimento orizzontale per permettere allo strumento di muoversi dal quadrante superiore sinistro, durante la dissecazione dell’angolo, alla piccola pelvi, durante il tempo di dissecazione pelvica. Ci si posiziona una pinza a prensione tipo pinza “di Cadière”; • il secondo braccio fissato è il braccio no 2, sul trocar dell’ipocondrio sinistro. Questo braccio è piuttosto orizzontale durante la dissecazione dell’angolo colico e piuttosto verticale e orientato verso il basso durante la dissecazione del retto. Vi è installata una pinza bipolare; • il terzo braccio fissato è il braccio di supporto della telecamera, che è attaccato al trocar 12 mm, posizionato sopra l’ombelico; • l’ultimo braccio fissato è il braccio no 1 del robot, che viene posizionato sul trocar della fossa iliaca destra. È dotato di forbici monopolari. Una volta che sono posizionate tutte le braccia, è imperativo testare i loro movimenti estremi sia per la dissecazione dell’angolo colico che per la dissecazione pelvica. Se mai si verificassero dei conflitti, occorre mobilizzare le articolazioni delle braccia per permettere una buona mobilità di queste nelle posizioni estreme (Fig. 5).

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A Figura 5.

B

Controllo delle braccia robotiche: angolo (A), retto (B).

di quest’ultimo (“effetto tenda”). Questa facilita, quindi, la dissecazione del mesocolon sinistro da fuori a dentro fino alla parete laterale sinistra dell’addome.

Distacco dell’angolo colico sinistro

Figura 6.

Robot installato, quattro braccia.

L’obiettivo principale è quello di poter realizzare un intervento completo con l’uso della robotica, sia per distaccare l’angolo colico che per sezionare il retto al pavimento pelvico. Le posizioni dei trocar e del robot succitate sono valide per il robot SI (Fig. 6). Per la nuova generazione di robot XI, la possibilità di modificare il posizionamento della telecamera in qualsiasi trocar consente più libertà rispetto alle posizioni iniziali di questi trocar, che sono orientati principalmente su una linea obliqua orientata dall’alto verso il basso e da sinistra a destra, passando 2-5 cm sopra l’ombelico.

Tecnica classica di protectomia con distacco dell’angolo Legatura dei vasi mesenterici inferiori alla loro origine Possiamo cominciare indifferentemente o dall’arteria o dalla vena, a seconda della facilità di esposizione del mesentere. Vengono utilizzate, per il braccio no 1, delle forbici coagulanti, per il braccio no 2, una pinza bipolare e, per il braccio no 3, una pinza a prensione più larga, per esempio la pinza chiamata di Cadière. Le clip sono posizionate o dall’assistente (trocar 12 mm) o dal braccio no 1 del robot (pinza a clip articolata intuitiva). La dissecazione robotica dell’arteria è realizzata minuziosamente con il posizionamento della clip prossimale 1 cm sopra l’aorta e il posizionamento della clip distale prima del distacco dell’arteria dall’angolo colico sinistro (Fig. 7A). La vena mesenterica inferiore è divisa tra due clip emostatiche sotto il bordo inferiore del pancreas (Fig. 7B). Si utilizza, poi, il braccio no 2 del robot per sollevare il mesocolon sinistro. La dissecazione viene fatta con il braccio no 1 del robot, permettendo di scollare il mesocolon sinistro al di sopra della fascia prerenale. La dissecazione robotica del mesocolon è particolarmente facile perché il braccio no 2 consente una trazione costante e regolare

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La liberazione dell’angolo sinistro viene effettuata, dunque, facilmente in basso, con lo scollamento dell’inserzione del mesocolon trasverso sulla faccia anteriore del pancreas internamente e, poi, con la sezione della fascia fibrosa del sustentaculum lienis sotto il polo inferiore della milza. Per il distacco dell’angolo e in funzione delle condizioni locali (lunghezza dell’angolo e posizionamento più o meno in alto nell’ipocondrio sinistro), il braccio no 3 viene spostato orizzontalmente verso l’alto, permettendo di afferrare il grande epiploon e, così, di scollarlo dalla parte sinistra del colon trasverso e, poi, dall’angolo colico sinistro propriamente detto (Fig. 8). Per pazienti di grandi dimensioni, con l’angolo in profondità, a volte è necessario affondare il trocar n ◦ 1 per guadagnare qualche centimetro, che permetta alle forbici di sezionare gli ultimi attacchi del colon a sinistra. In alcuni casi, può essere anche utilizzata una dissecazione esterna e interna per terminare lo scollamento dell’angolo splenico sulla sua faccia esterna. È sufficiente un’ottica robotica a 0◦ per la maggior parte del tempo, poiché la visione in 3D è ottima per questo scopo. Il trocar 12 mm operatore al fianco destro può essere utilizzato dall’aiuto o con una cannula d’aspirazione o con una pinza a prensione laparoscopica per respingere le anse del tenue o per praticare delle manovre di trazione e controtrazione o sull’epiploon o sul colon.

Distacco del colon sinistro Una volta che l’angolo è staccato, è, dunque, facile completare il distacco del colon sinistro dopo aver visualizzato l’uretere sinistro e i vasi delle gonadi. Il sigma è liberato dai suoi eventuali attacchi parietali ed è rimontato nella cavità addominale.

Proctectomia robotica Gli strumenti del robot e la telecamera sono, ora, orientati verso il basso e in linea con l’asse del retto. Si inizia la dissecazione rettale a livello del promontorio per trovare il piano avascolare tra la fascia recti e la fascia pelvi. In generale, il nervo ipogastrico sinistro è facilmente visualizzato durante la trazione anteriore al retto, con il nervo ipogastrico destro più profondo e più laterale sulla destra. La dissecazione rettale inizia dalla faccia posteriore. Il braccio no 2 del robot garantisce una contropulsione anteriore del mesoretto, cosa che apre il piano di dissecazione posteriore (Fig. 9). Questa manovra è avascolare nel piano classico di dissecazione mesorettale. Questa dissecazione rettale posteriore è verticale fino alla giunzione terzo medio/terzo inferiore e, poi, si orizzontalizza. L’articolazione a 90◦ delle forbici (braccio no 1) rende facile questa dissecazione orientata in avanti e verso l’alto (Fig. 10). EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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A

B

Figura 7. A. Legatura-sezione dell’arteria mesenterica inferiore. B. Sezione della vena mesenterica inferiore sul bordo inferiore del pancreas.

A

B

Figura 8. A. Braccio no 3 a livello dell’angolo colico sinistro. B. Braccio no 3 nella piccola pelvi.

Si passa, poi, alla dissecazione laterale. Questa è facilitata dalle manovre di trazione e controtrazione delle braccia robotiche sull’ampolla rettale. La pinza non fa che spostare il mesoretto, senza cucirlo, in modo da non alterare l’integrità della fascia. Si vanno, dunque, a liberare le facce laterali destra e sinistra del mesoretto fino al terzo medio. La dissecazione anteriore inizia a livello del cul-de-sac del Douglas, sul raggio di mezzo (Fig. 11A). Il chirurgo deve scegliere, a seconda delle caratteristiche tumorali (topografia del tumore e risposta tumorale), se eseguire nell’uomo la dissecazione anteriore davanti all’aponeurosi di Denonvilliers o dietro: • se la dissecazione è fatta in avanti, l’incisione a metà del peritoneo si farà 1 cm sopra la riparazione del cul-de-sac del Douglas; • se la dissecazione avviene dietro l’aponeurosi di Denonvilliers, è possibile incidere il cul-de-sac a livello della sua linea di riflessione vescicorettale. Al momento della dissecazione, il braccio no 3 del robot è posizionato nella piccola pelvi e sposta perfettamente la vescica e le vescicole seminali una volta che queste sono state individualizzate (Fig. 12). La stabilità della telecamera e la possibilità di realizzare una dissecazione quanto più vicina possibile alle strutture garantisce una dissecazione realizzata praticamente al millimeEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

tro. La dissecazione anteriore mostra l’aponeurosi di Denonvilliers nell’uomo e la faccia posteriore della vagina nella donna. Una volta realizzata la dissecazione anteriore e posteriore, la dissecazione del mesoretto è laterale. È a questo livello del terzo medio che è più grave il rischio di lesione nervosa, specialmente per i piccoli fasci nervosi che scorrono tra il plesso ipogastrico inferiore e la loro inserzione nel blocco prostatico (Fig. 11B). Il braccio no 2 del robot sposta il retto verso destra per la dissecazione sinistra e verso sinistra per la dissecazione destra. L’aiuto, con la sua cannula aspiratrice posizionata nel trocar 12 mm, può anche partecipare ad ampliare il campo operatorio. La dissecazione asporta il mesoretto laterale avendo cura di mantenere intatti i rami sessuali dei nervi erettori. La qualità della visione tridimensionale e la stabilità della telecamera consentono buoni risultati funzionali rilevati nelle serie di proctectomia robotica. La dissecazione laterale continua fino al bordo laterale dell’aponeurosi di Denonvilliers, che viene sezionata in corrispondenza della porzione posteriore e inferiore della prostata, per ritrovare la faccia anteriore del retto inferiore (Fig. 12B). Il braccio no 3 permette di spostare in avanti il blocco vescicoprostatico nell’uomo e la parete posteriore della vagina nella donna, e questo fino al terzo inferiore. È qui che la stabilità della telecamera,

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A no

Figura 9. Esposizione rettale: braccio 2 che spinge in avanti il retto, braccio no 1 che va a sezionare il mesoretto indietro.

2

1

B

Figura 10. Braccio no 2, forbice a 90◦ per sezionare la faccia posteriore del mesoretto alla giunzione terzo medio-terzo inferiore.

la visione tridimensionale e la possibilità di un controllo completo dell’immagine da parte del chirurgo conferiscono al robot una netta superiorità rispetto alla laparoscopia. Nella nostra esperienza, una dissecazione intersfinterica per via addominale è stata iniziata grazie alle proprietà dell’assistenza robotica. Inoltre, l’articolazione delle forbici e della pinza monopolare permette di posizionare gli strumenti nell’asse della dissecazione, anche quando il tubo rettale si orizzontalizza nella sua posizione molto bassa. È, dunque, l’opposto rispetto agli strumenti laparoscopici, che realizzano la dissecazione del tubo rettale a 90◦ a livello del terzo inferiore del retto. L’articolazione delle forbici e delle pinze da dissecare permette una dissecazione nell’asse del basso retto (Fig. 13). Inoltre, se si verifica un’emorragia su una vena prostatica anteriore, la pinza bipolare articolata permette una coagulazione centrata e perpendicolare ai vasi da coagulare, cosa che è sinonimo di efficacia.

Pinzatura rettale Questa pinzatura si esegue, il più delle volte, con una pinza laparoscopica articolata di 60 mm introdotta dal trocar 12 mm e tenuta dall’aiuto. La clip si articola sulla parete ossea per arrestare la pinza rettale in modo perpendicolare. Con l’assistenza robotica, è il chirurgo alla consolle che conduce il tubo rettale nelle ganasce della pinza (attraverso gli strumenti delle braccia no 1 e

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Figura 11. A. Incisione anteriore del peritoneo al di sopra del riflesso del cul-desac del Douglas per far passare la dissecazione davanti all’aponeurosi di Denonvilliers. B. Dissecazione della faccia laterale sinistra del terzo medio del retto. Conservazione dei nervi pelvici. 1. Nervi pelvici: fasci nervosi laterali G; 2. Denonvilliers.

2) e, quindi, facilita una cucitura che può essere fatta in trazione sul bordo superiore dell’elevatore dell’ano (Fig. 13C). Nella maggior parte dei casi, è necessario utilizzare due volte la pinzatura articolata, per una sezione completa del retto inferiore. L’alternativa a questa pinzatura meccanica è l’utilizzo di una pinza curva tipo pinza “Contour”. In queste condizioni, il chirurgo deve vestirsi in tenuta sterile per utilizzare questa pinza. Si effettua un’incisione sovrapubica trasversale di 6-8 cm protetta da un divaricatore autostatico. È possibile utilizzare la visione della telecamera e la fonte di luce per guidare la pinza “Contour” intorno al moncone rettale dissecato. La pinza viene, quindi, introdotta contro la parete laterale destra della piccola pelvi, poi, una volta che il retto è attirato verso l’alto, un movimento di rotazione anteriore e laterale sinistro permette alle due ganasce della pinza di circondare il basso retto. La guida laterale della pinza, una volta abbassata, è la garanzia di una pinzatura in un colpo solo del basso retto a livello puborettale. Questo cucitura è particolarmente soddisfacente per le proctectomie totali, dove la totalità del mesoretto è stato dissecato e tirato verso l’alto, non restando altro che il moncone rettale del terzo inferiore. Una volta che la cucitura rettale è finita, il pezzo operatorio viene esteriorizzato tramite un’incisione sovrapubica trasversale. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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La parete è protetta da un divaricatore autostatico. Solo il braccio no 1 del robot viene fissato, mentre il chirurgo si mette alla destra del paziente con l’aiuto tra le gambe. Il retto reciso viene fatto fuoiuscire attraverso l’incisione dal colon sinistro srotolato. L’arteria colica sinistra viene, poi, tagliata, cosa che permette di sezionare il colon a livello della giunzione tra il colon sinistro e il sigma (Figg. 13D, E). Infatti, nel caso in cui un paziente abbia ricevuto una terapia preoperatoria chemioradioterapica, la sicurezza consiste nel resecare l’ansa del sigma per poter portare l’anastomosi colorettale su dei tessuti non irradiati. Nella nostra esperienza, si usa più spesso una cucitrice circolare la cui testa viene fatta uscire di 5 cm dalla sezione del colon, sul bordo antimesocolico. Questo permette di effettuare un’anastomosi colorettale di tipo lateroterminale. Questa anastomosi ha dimostrato la sua superiorità sui risultati funzionali e, soprattutto, una migliore sicurezza vascolare, dal momento che l’anastomosi è eseguita su una porzione colica vascolarizzata meglio rispetto alla sezione colica distale. Le nuove generazioni di robot SI e XI permettono di realizzare un test al verde di indocianina con polarizzazione della luce. Si delimita, così, la giunzione tra la zona colica che resta vascolarizzata e la zona colica rivascolarizzata. Si termina la preparazione

dell’anastomosi con una pinzatura dell’estremità colica, che è nascosta da una sutura di filo sintetico 3.0. Il colon preparato viene, quindi, reintrodotto con la testa della pinza nell’addome, mentre l’orifizio sovrapubico è chiuso ermeticamente dal mascheramento del divaricatore. Il braccio no 1 è “riormeggiato” di nuovo sul trocar della fossa iliaca destra. Prima di tornare alla consolle, il chirurgo può dilatare il margine anale e introdurre la pinza di sutura attraverso l’ano, sotto controllo visivo.

Anastomosi colorettale bassa Essa viene eseguita sotto controllo robotico. L’aiuto posiziona la pinza a livello dello strato di clip, in modo da centrare il punto d’uscita della punta della pinza (Fig. 14). Si cerca di resecare la maggioranza della fila di punti a livello del moncone rettale. Nel caso di anastomosi molto basse, il chirurgo può ridissecare il moncone rettale, una volta che la pinza viene introdotta in quest’ultimo, per liberare la parte alta del fascio costrittore del muscolo puborettale. Il contatto tra la pinza e la testa è sotto assistenza robotica, come il controllo del corretto posizionamento del moncone colico sul moncone rettale (Fig. 15). La pinzatura è classica e l’anastomosi

A

B

Figura 12. A. Il braccio no 3 spinge in avanti le vescicole seminali per consentire la dissecazione dell’aponeurosi di Denonvilliers dietro la prostata. B. Sezione bassa dell’aponeurosi di Denonvilliers, sotto la prostata.

A

B

Figura 13. A, B. Dissecazione della faccia anteriore del terzo inferiore del retto. Le forbici sono angolate a 90◦ per essere nell’asse dell’organo.

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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C

D Figura 13. (seguito) C. Cucitura a livello rettale con pinza a piolo 60. D. Esteriorizzazione del pezzo operatorio nel sovrapubico. E. Posizionamento della testa della pinza di sutura.

E

Figura 14. Pinza transanale, picchetto perforante la linea della clip per resecare il massimo della sutura.

è controllata o tramite un test al colorante blu o tramite insufflazione d’aria dopo aver riempito la piccola pelvi con dell’acqua. L’intervento si conclude in modo convenzionale. Il robot è “deormeggiato” dopo aver controllato il buon posizionamento colico e il corretto posizionamento delle anse del tenue a livello della corda del mesocolon sinistro.

Drenaggio - stomia di derivazione La piccola pelvi viene drenata o meno in funzione delle abitudini del chirurgo. Viene utilizzato un drenaggio che esce dall’orifizio del braccio no 3.

8

Figura 15. robotico.

Anastomosi colorettale bassa lateroterminale sotto controllo

Se deve essere realizzata un’ileostomia, è utilizzato il lume del trocar 12 mm sul fianco destro.

Tecnica ‘‘reverse’’ Per i pazienti con difficoltà di esposizione del mesentere, si può iniziare la procedura con l’intervento di proctectomia [5] , cosa che permette di beneficiare della precisione della dissecazione robotica sia per l’incisione del mesoretto che per la preservazione nervosa. Una volta che la dissecazione rettale EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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 Conclusioni

Figura 16. Estrazione del pezzo per via transanale (natural orifice translumenal endoscopic surgery [NOTES]).

è terminata, si rimonta verso l’origine dell’arteria mesenterica inferiore per legarla, poi verso l’origine della vena mesenterica inferiore e si termina l’intervento con il distacco dell’angolo colico sinistro. Se l’esposizione robotica è impossibile, è, dunque, lecito utilizzare la laparoscopia per terminare il tempo di scollamento colico e il tempo di scollamento dell’angolo colico sinistro. La tecnica di cucitura rettale e di anastomosi può essere realizzata o tramite laparoscopia o tramite assistenza robotica, come descritto precedentemente.

In caso di anoprotectomia La dissecazione robotica rettale è la stessa, spinta il più in basso possibile. Per l’intervento perineale, si può “staccare” il robot per poter realizzare l’intervento endoanale senza conflitto delle braccia robotiche e per poter mobilizzare il tavolo operatorio. Nella nostra esperienza, l’intervento di dissecazione endoanale può essere associato a un’estrazione del pezzo operatorio attraverso l’ano, secondo un processo chiamato natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES) (Fig. 16). Si utilizza, poi, la telecamera del robot per sorvegliare la discesa del colon nella piccola pelvi, ma, soprattutto, l’assenza di trazione o di lesione dell’arcata vascolare a questo livello. La procedura termina con un’anastomosi coloanale diretta o su reservoir a “J” realizzata in maniera classica con o senza stomia di protezione.

Amputazione addominoperineale tramite assistenza robotica L’amputazione addominoperineale tramite assistenza robotica può essere effettuata in due modi: • con un intervento perineale completo classico: la dissecazione alta del robot si ferma al terzo medio, mentre la dissecazione perineale viene effettuata con extraelevatori e il pezzo operatorio viene estratto dal perineo; • con un intervento perineale limitato: la dissecazione addominale prosegue al di là del terzo medio, con la resezione del fascio elevatore dell’elevatore dell’ano eseguita a livello della parete pelvica fino al pavimento perineale [15] . Gli strumenti articolati del robot sono di grande aiuto per questa manovra. Il tempo perineale si riassume con l’incisione cutanea ellittica perianale e con l’estrazione del pezzo operatorio. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

La proctectomia effettuata con assistenza robotica ha dimostrato la sua fattibilità e la sua riproducibilità. I risultati sono almeno equivalenti a quelli ottenuti con la resezione laparoscopica nei criteri di qualità di exeresi del pezzo operatorio e negli indicatori chirurgici (sanguinamento e morbilità operatoria). La protectomia robotica presenta numerosi vantaggi. Il principale è la dissecazione rettale terapeutica che può essere condotta fino al pavimento degli elevatori con una precisione estrema per via della stabilità dell’immagine tridimensionale e dell’articolazione degli strumenti robotici. Ciò si traduce, in tutte le serie pubblicate, con una diminuzione del tasso di conversione rispetto alle serie laparoscopiche. Il saggio COLOR2 pubblicato sulla laparoscopia ha registrato un tasso di conversione del 17%, con un follow-up dei pazienti convertiti peggiorativo sia per morbilità a breve termine che per risultati oncologici a medio termine [16] . La più grande serie pubblicata fino a oggi [7] , proveniente dalla base nazionale nordamericana (965 RTME), ha osservato un tasso di conversione robotica del 9,5% rispetto al 16,4%% delle laparoscopie. Il secondo vantaggio della protectomia robotica è un interesse funzionale, che riguarda le sequele sessuali. Delle serie monocentriche e la metanalisi di Broholm sottolineano questi risultati [17] . Bisogna che le serie multicentriche possano confermarlo. Il terzo vantaggio è la qualità della resezione del mesoretto. Alcune equipe mostrano un tasso di margini positivi più deboli tramite incisione robotica che tramite laparoscopia. L’ultima metanalisi ritiene questo parametro significativo [2] . Sono necessari sicuramente molti pazienti valutati nel corso di studi multicentrici per confermare questo risultato. Inoltre, sembra logico pensare che questo vantaggio terapeutico si ottenga soprattutto nei pazienti ad alto rischio operatorio, sia anatomico che oncologico. Questo parametro è fondamentale perché rappresenta l’efficacia di questa tecnica; un comprovato vantaggio a questo livello cancellerebbe gli inconvenienti dovuti all’uso del robot. Il primo di questi inconvenienti è il costo della procedura. Dobbiamo distinguere il costo di investimento (acquisto) e il costo fisso di gestione (manutenzione e materiale di consumo). I primi studi medicoeconomici sottolineano un certo sovraccosto per ogni intervento. Nella nostra esperienza, questo costo aggiuntivo può essere significativamente ridotto se si tiene conto della riduzione del tempo di utilizzo della sala operatoria e del tempo di ospedalizzazione. La riabilitazione rapida postoperatoria dovuta alla chirurgia rettale robotica è, in effetti, un progresso interessante. Il secondo inconveniente deriva dalla presenza del chirurgo alla consolle. Per quanto riguarda la cucitura rettale, è l’assistente che la esegue, al giorno d’oggi. Nel prossimo futuro, la possibilità di attaccare al braccio robotico una pinza motorizzata risolverà questo problema. Resta il problema dell’anastomosi meccanica trans-sutura. Dal momento che i vantaggi di realizzarla sotto controllo robotico sono numerosi, si impone di far realizzare questa anastomosi dall’aiuto. inconvenienti segnalati sono più discutibili. Altri L’impossibilità di imprimere forza è ampiamente compensata dalla qualità della visione. L’aumento del tempo operatorio è attenuato dalla curva di apprendimento [13] . La necessità di realizzare più docking per fissare i due campi operatori della protectomia (ipocondrio sinistro e pelvi) non esiste più nella tecnica standardizzata descritta in questo articolo. Le prospettive di sviluppo di questa tecnologia sono numerose. A medio termine, la nuova generazione di robot SP (single port) dovrebbe permettere di utilizzare delle braccia articolate con un trocar unico e, dunque, di sviluppare la chirurgia transanale tramite assistenza robotica. La fusione di immagini autorizza la sincronizzazione del campo operatorio con dati morfologici preoperatori (imaging con RM e TC) o con immagini fluorescenti, per visualizzare i nervi sessuali o i linfonodi da resecare. A più lungo termine, gli sviluppi tecnologici permetteranno degli interventi chirurgici complessi con criteri di sicurezza riproducibili. L’evoluzione della chirurgia è riferita a tecniche minimamente invasive che associano i vantaggi della laparotomia e della laparoscopia. La chirurgia robotica ha aperto questa via e gli sviluppi

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I – 40-635  Chirurgia del cancro del retto tramite assistenza robotica

tecnologici non potranno che confermarla. Il parametro “abilità chirurgica” verrà, dunque, standardizzato verso l’alto per una maggiore efficacia operatoria.

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P. Rouanet ([email protected]). M. Bertrand. A. Mourregot. S. Carrere. P.-E. Colombo. Institut du cancer de Montpellier, Val d’Aurelle, Parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 05, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Rouanet P, Bertrand M, Mourregot A, Carrere S, Colombo PE. Chirurgia del cancro del retto tramite assistenza robotica. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2016;22(3):1-10 [Articolo I – 40-635].

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