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Chirurgie du tractus thyréoglosse. Technique de Sistrunk
Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale 133 (2016) 120–123
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Note technique
Chirurgie du tractus thyréoglosse. Technique de Sistrunk夽 C.-A. Righini a,∗,b,c , A. Hitter a , E. Reyt a,b , I. Attalah a,b,c a
Pôle PALCROS, hôpital Nord Michallon, clinique universitaire d’ORL, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 09, France Université de médecine Joseph-Fourier, Grenoble I, 38041 Grenoble cedex 9, France c Unité Inserm UJF/U823, centre de recherche Albert-Bonniot, site Santé, 38700 La Tronche, France b
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a r t i c l e
Mots clés : Tractus thyréoglosse Chirurgie Technique de Sistrunk
r é s u m é Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations congénitales les plus fréquentes de la région cervicale. Ils se développent le long du tractus thyréoglosse (TTG). La présence d’une fistule est la conséquence d’une fistulisation soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple ou une excision incomplète). Le kyste et/ou la fistule se situent entre la base de langue et la glande thyroïde, majoritairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne médiane du cou s’explique par le développement embryologique de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en 1920, basées sur des études embryologiques, reste la technique de référence avec un taux de rechute inférieur à 3 %, à condition que la chirurgie soit correctement réalisée avec comme élément clé, la résection du corps de l’os hyoïde. Les facteurs favorisant la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire, la rupture du kyste lors de la dissection, la multiplicité des tractus basilinguaux et un défaut technique dans la réalisation de la technique chirurgicale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations congénitales les plus fréquentes de la région cervicale [1]. Ils se développent le long du canal de Bochdalek ou tractus thyréoglosse (TTG). Le diagnostic peut être fait à tout âge avec des formes néonatales et des formes diagnostiquées au-delà de 80 ans. Toutefois, la majorité des cas sont diagnostiqués dans la première décennie de la vie [2]. La présence d’une fistule est la conséquence d’une fistulisation soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple ou une excision incomplète). L’examen clinique met en évidence une masse et/ou une fistule cervicale médiane qui se mobilise à la déglutition et à la protraction de la langue. Le kyste et/ou la fistule se situent entre la base de langue et la glande thyroïde, majoritairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne médiane du cou s’explique par le développement embryologique de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.11.008. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.-A. Righini). http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.09.003 1879-7261/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1920 [3] reste la technique de référence avec un taux de rechute inférieur à 3 %, à condition que l’acte chirurgical soit correctement réalisé. 2. Prérequis De brefs rappels embryologiques et anatomopathologiques sont nécessaires pour comprendre les principes de l’exérèse chirurgicale du TTG. 2.1. Embryologie L’ébauche thyroïdienne (thyroïde linguale) apparaît au 17e jour de vie embryonnaire sous la forme d’une prolifération épithéliale de cellules indifférenciées, au centre du plancher de l’intestin pharyngien, entre le tuberculum impar, en avant, et le copula, en arrière, en un point qui correspondra plus tard au foramen cæcum (Fig. 1a). À partir de cette ébauche entoblastique se forme un cordon cellulaire au sein duquel apparaît progressivement une cavité. Cette formation migre en direction caudale, s’enfonc¸ant dans le mésoblaste sous-jacent sous la forme d’un diverticule uni ou bilobé qui reste en connexion avec le plancher de l’intestin pharyngien [4] (Fig. 1b). Ce diverticule (TTG) gagne la face antérieure de la trachée (6e semaine) où il se développe et s’étale en 2 lobes latérotrachéaux pour former la glande thyroïde définitive (7e semaine) [2]. Lors de
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Fig. 1. Développement du tractus thyréoglosse (TTG) : a : champ mésobranchial de His – 3e semaine : (1) renflement latéral ; (2) tuberculum impar ; (3) foramen cæcum ; (4) copula ; (5) aryténoïde ; b : les étapes de la migration thyroïdienne : (1) 24 jours de vie embryonnaire ; (2) 25e jour ; (3) 30e jour.
cette migration, le TTG se place en arrière du premier arc et passe en avant des éléments des 2e et 3e arcs suivants : os hyoïde, membrane thyroïdienne et cartilage thyroïde. Par la suite, du fait de la croissance de l’os hyoïde et de sa bascule en avant, une partie du tractus est entraînée en arrière de la face profonde du corps de l’os hyoïde (Fig. 2a). Lors de cette bascule, l’os hyoïde exerce une pression sur le TTG qui peut conduire à une segmentation. Ceci explique également que le trajet du TTG peut emprunter différents trajets pour gagner son site définitif :
ligament suspenseur qui la relie parfois à l’os hyoïde doit être considéré comme un vestige du tractus. 2.2. Anatomopathologie Un défaut d’involution du TTG peut exister à des degrés variables. On distingue 2 types de reliquats : le tractus et le kyste.
• préhyoïdien ; • transhyoïdien ; • rétrohyoïdien [4] (Fig. 2a).
2.2.1. Le tractus Il peut revêtir 3 aspects : canalaire vrai, cordon fibreux qui prolonge la pyramide de Lalouette vers l’os hyoïde et des îlots séparés. Le trajet a deux portions : sus- ou sous-hyoïdiennes. Dans tous les cas, il existe une adhérence forte au périoste de l’os hyoïde.
Dans la majorité des cas, l’involution du TTG débute à la 5e semaine pour disparaître complètement au 4e mois de gestation ne laissant qu’une dépression muqueuse au niveau du foramen cæcum et une formation thyroïdienne (pyramide de Lalouette) au bord supérieur de l’isthme (10 à 25 % des cas). Le tissu thyroïdien de la pyramide de Lalouette fait partie du corps thyroïde. Seul le
2.2.2. Les kystes Ils sont soit isolés, soit associés à un tractus perméable ou à un cordon fibreux. Ils sont le plus souvent uniques, uniloculaires, arrondis ou ovalaires à grand axe vertical. Leur paroi est lisse et bien individualisée par rapport aux tissus périphériques en dehors de toute période d’infection.
Fig. 2. Le TTG : a : rapports du tractus thyréoglosse : (1) tractus ; (2) épiglotte ; (3) cartilage thyroïde ; (4) os hyoïde ; b : trajet intra-hyoïdien du TTG, coupe histologique : (1) os hyoïde ; (2) tractus ; (3) pôle supérieur du kyste.
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Fig. 3. Exérèse du tractus du cône musculaire basilingual : a : exérèse des fibres musculaires en tractant le corps de l’os hyoïde et le kyste vers le bas : (1) écarteurs de Farabeuf ; (2) corps de l’os hyoïde réséqué ; (3) fragments restants des grandes cornes de l’os hyoïde ; (4) résection des fibres musculaires basilinguales jusqu’au foramen cæcum (*) ; b : pièce opératoire : (1) tissu celluloadipeux entre la glande thyroïde et le pôle inférieur du kyste ; (2) résection losangique cutanée avec fistule en son centre (*) ; (3) kyste ; (4) corps de l’os hyoïde ; (5) résection musculaire basilinguale.
3. Technique chirurgicale La technique de référence pour la chirurgie du tractus thyréoglosse est la technique de Sistrunk [3] qui se base sur les travaux d’embryologiques de Wenglowski et qui préconise la résection du corps de l’os hyoïde. 3.1. Installation Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules, la tête reposant sur un rond de caoutchouc. La sonde d’intubation peut être placée par voie nasale si le chirurgien a l’habitude de repérer le foramen cæcum en introduisant le doigt dans la bouche. Les champs opératoires laissent libre la partie médiane du cou de la symphyse mentonnière au manubrium sternal. L’accès à la cavité buccale peut être laissé libre si un repérage digital en cours d’intervention s’avérait nécessaire. 3.2. Les temps opératoires Ils sont au nombre de trois [5]. 3.2.1. La voie d’abord Elle mesure 5 cm au maximum, est horizontale, à mi-distance entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et l’os hyoïde. En cas de fistule, l’orifice est enlevé par un tracé en quartier d’orange. La dissection est effectuée aux ciseaux fins de Metzenbaum, en restant à distance de la lésion, sous peine de rompre le kyste, rupture qui peut être source d’exérèse incomplète et de rechute. Une marge de quelques millimètres est recommandée. En remontant légèrement le kyste, les ciseaux exposent les muscles sous-hyoïdiens. La dissection se poursuit en ouvrant la ligne blanche permettant la dissection vers le bas, jusqu’à l’isthme de la thyroïde et d’identifier, lorsqu’elle existe la pyramide de Lalouette. 3.2.2. La résection du kyste et de l’os hyoïde La dissection est faite de bas en haut, de la pyramide de Lalouette lorsqu’elle est présente, jusqu’à l’os hyoïde en emportant le tissu celluloadipeux prélaryngé. Le kyste adhère généralement à la partie basse de l’os hyoïde. Celui-ci est réséqué en monobloc avec le
kyste, en emportant le corps, après l’avoir libéré de ses attaches musculaires supérieures et inférieures. L’os est sectionné entre les 2 petites cornes qui ont été préalablement dégagées, ainsi que sa face profonde au bistouri électrique monopolaire ou aux ciseaux froids en restant au contact du périoste. La section est faite à la pince de Moure ou de Liston. Il existe très souvent un saignement artériolaire sur les tranches de section osseuses facilement contrôlé par une coagulation bipolaire. Le corps de l’os hyoïde ou le kyste sont ensuite tractés vers le bas grâce à une pince d’Allis ou une pince en cœur de petite taille. Le tractus basilingual est très rarement individualisable. Il est disséqué selon un trajet théorique en emportant un cône musculaire à base inférieure correspondant au corps de l’os hyoïde et un sommet qui est représenté par le foramen cæcum (Fig. 3a et b). La manœuvre décrite par Sistrunk peut être utile à la dissection. Elle consiste à introduire l’index gauche (lorsque le chirurgien est droitier) dont l’extrémité appuie vers le bas sur le foramen cæcum pour guider la dissection. La dissection est faite jusqu’au ras de la muqueuse linguale. Le tractus est ligaturé avant d’être sectionné. 3.2.3. Le drainage et la fermeture L’hémostase de la cavité d’exérèse est faite à la pince coagulante bipolaire après avoir lavé la cavité avec du sérum physiologique. Certains préconisent la mise en place de Surgicel fibrillaire de fac¸on à « tapisser » la cavité d’exérèse et limiter le risque de saignement. Les grandes cornes de l’os hyoïdes sont rapprochées avec du fil résorbable en rapprochant les muscles sus- et sous-hyoïdiens sur la ligne médiane par des points séparés. La fermeture se fait en 2 plans sous-cutané et cutané après avoir mis en place un drain aspiratif. La fermeture cutanée peut être faite par un surjet intradermique (fil monobrin résorbable ou non), des points séparés avec un fil monobrin non résorbable. 4. Discussion L’échographie cervicale est, depuis le milieu des années 1990, l’examen préopératoire qui doit être demandé en première intension [6]. Cet examen permet de visualiser et de localiser le kyste, mais surtout d’identifier et de caractériser la position et la taille de la thyroïde. Chez les patients eu-thyroïdiens cliniques, l’existence
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d’une thyroïde échographiquement normale est suffisante pour confirmer une production normale d’hormone thyroïdienne en dehors du kyste lui-même. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique ne paraissent pas justifiées [7]. Quant à la fistulographie, préconisée par certains, elle doit être proscrite car source de fistulisation du kyste à la peau. Elle peut avoir un intérêt en cas de rechute pour préciser le nombre et le trajet des fistules en profondeur. En cas d’infection, celle-ci doit être traitée par une antibiothérapie. La chirurgie doit être réalisée « à froid ». Le traitement est dirigé contre les germes de la flore oropharyngée. En cas de surinfection importante, une ponction à l’aiguille permet de faire diminuer de taille du kyste et de décomprimer les voies aériennes supérieures tout en aidant à l’identification du germe et administrer une antibiothérapie adaptée. Le drainage avec incision par une lame de bistouri doit être évité, car source de fistule cutanée et de récidive lors de la chirurgie réglée [7,8]. Lors de la dissection de l’os hyoïde, il faut éviter une dissection trop latérale, inutile et dangereuse. En effet, il y a un risque dans ce cas de léser le nerf grand hypoglosse (XII) et l’artère linguale. Certains auteurs préconisent la résection du foramen cæcum après avoir réalisé une résection losangique dans la muqueuse de la base de langue. Dans ce cas, il faut prendre garde, lors de l’ouverture du foramen cæcum, à bien refermer la muqueuse linguale pour éviter un abcès basilingual. Cette attitude reste controversée car elle ne semble pas influencer le nombre de rechute. L’antibioprophylaxie est également un sujet de controverse. Il semble se dégager un consensus pour qu’elle soit réservée en cas d’ouverture de la muqueuse linguale [7]. Récemment, une équipe coréenne a évalué la faisabilité de la technique de Sistrunk par chirurgie robot-assisté. Une seule patiente a été opérée par cette technique en utilisant une voie rétroauriculaire. Les auteurs concluent à la faisabilité de la technique mais soulignent des points de difficulté : la section du corps de l’os hyoïde et la difficulté de la dissection basilinguale. Les avantages sont avant tout esthétiques en évitant une cicatrice cervicale [9]. Cette technique reste au stade d’évaluation. Elle n’est pas disponible pour tous les chirurgiens et l’apport par rapport à la technique avec cervicotomie cervicale antérieure n’apparaît pas probant. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et le drainage enlevé dans les 48 heures suivant l’intervention. L’odynophagie est fréquente est peut nécessiter la prise d’antalgiques de palier II lors de la reprise alimentaire [7]. La complication, fort heureusement la plus rare (< 3 %), est une dyspnée haute par hématome compressif de la base de langue et du plancher de bouche. Le délai de survenue est relativement court : quelques minutes ou heures. Elle nécessite une reprise chirurgicale immédiate pour faire l’hémostase au niveau des muscles de la base
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de langue, dans des conditions difficiles le plus souvent du fait des difficultés d’exposition du larynx [2,7,8]. Avec la technique de Sistrunk, le taux de rechute locale, de tractus et/ou kyste est de 1,5 % à 10 % [2,7,8,10]. Les facteurs favorisant la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire, la rupture du kyste lors de la dissection, la multiplicité des tractus basilinguaux et un défaut technique, notamment une résection basilinguale insuffisante ou la recherche systématique du tractus basilinguale qui aurait tendance à favoriser sa fragmentation. La technique de Schlange, plus simple et plus rapide, qui ne consiste qu’à enlever le kyste et le corps de l’os hyoïde expose à un taux de rechute de 30 %. Quant à la kystectomie, le taux de rechute serait de 100 % [2]. 5. Conclusion La technique de Sistrunk décrite pour le traitement du TTG, il y a bientôt un siècle, reste la technique de référence. Certaines configurations anatomiques, notamment lorsqu’il existe plusieurs tractus basilinguaux, expliquent un risque de rechute évalué à moins de 3 % si on exclut les cas d’interventions réalisés lors de poussées inflammatoires et les erreurs techniques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Santiago W, Rybak LP, Bass RM. Thyroglossal duct cyst of the tongue. J Otolaryngol 1985;14:261–4. [2] Conesssa C, Brifford J, Sissokho B, et al. Le kyste du tractus thyréoglosse, chirurgie et histologie. Rev Laryngol Otol Rhinol 1998;119:13–8. [3] Sistrunk WE. The surgical treatment of cysts of the thyroglossal tract. Ann Surg 1920;71:121–4. [4] Garabédian EN, Leperchey F. Embryologie des kystes et fistules congénitaux du cou. Actualité d’une question ancienne. Cah ORL 1995;4:189–98. [5] Cure chirurgicale des kystes et fistules par anomalie d’involution du tractus thyréoglosse. In: Guerrier Y, editor. Cou et cavité buccale. Traité de technique chirurgicale ORL et cervicofaciale, Tome 4. Paris: Masson Ed; 1980. p. 283–8. [6] Cozens NJA, Sharp JF, Craney AS. Assessement of preoperative investigations of thyroglossal cysts. JR Coll Surg Edinb 1996;41:423–4. [7] Righini CA, Mouret P, Blanchet C, et al. Firts-intention surgical treatment of thyroglossal duct cysts in children: a propos of 99 cases. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2001;122:159–65. [8] Simon LM, Magit AE. Impact of incision and drainage of infected thyroglossal duct cyst on recurrence after sistrunk procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:20–4. [9] Kim CH, Byeon HK, Shin YS, et al. Robot-assisted Sistrunk operation via a retroauricular approach for thyroglossal duct cyst. Head Neck 2013;36:456–8. [10] Horisawa M, Niinomi N, Nishimoto K, et al. Clinical results on the shallow core out procedure in thyroglossal duct cyst operation. J Pediatr Surg 1999;34:1589–92.
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Note technique
Chirurgie du tractus thyréoglosse. Technique de Sistrunk夽 C.-A. Righini a,∗,b,c , A. Hitter a , E. Reyt a,b , I. Attalah a,b,c a
Pôle PALCROS, hôpital Nord Michallon, clinique universitaire d’ORL, CS 10217, 38043 Grenoble cedex 09, France Université de médecine Joseph-Fourier, Grenoble I, 38041 Grenoble cedex 9, France c Unité Inserm UJF/U823, centre de recherche Albert-Bonniot, site Santé, 38700 La Tronche, France b
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Mots clés : Tractus thyréoglosse Chirurgie Technique de Sistrunk
r é s u m é Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations congénitales les plus fréquentes de la région cervicale. Ils se développent le long du tractus thyréoglosse (TTG). La présence d’une fistule est la conséquence d’une fistulisation soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple ou une excision incomplète). Le kyste et/ou la fistule se situent entre la base de langue et la glande thyroïde, majoritairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne médiane du cou s’explique par le développement embryologique de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en 1920, basées sur des études embryologiques, reste la technique de référence avec un taux de rechute inférieur à 3 %, à condition que la chirurgie soit correctement réalisée avec comme élément clé, la résection du corps de l’os hyoïde. Les facteurs favorisant la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire, la rupture du kyste lors de la dissection, la multiplicité des tractus basilinguaux et un défaut technique dans la réalisation de la technique chirurgicale. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction Les kystes de la partie médiane du cou sont les malformations congénitales les plus fréquentes de la région cervicale [1]. Ils se développent le long du canal de Bochdalek ou tractus thyréoglosse (TTG). Le diagnostic peut être fait à tout âge avec des formes néonatales et des formes diagnostiquées au-delà de 80 ans. Toutefois, la majorité des cas sont diagnostiqués dans la première décennie de la vie [2]. La présence d’une fistule est la conséquence d’une fistulisation soit spontanée (suppuration), soit chirurgicale (incision simple ou une excision incomplète). L’examen clinique met en évidence une masse et/ou une fistule cervicale médiane qui se mobilise à la déglutition et à la protraction de la langue. Le kyste et/ou la fistule se situent entre la base de langue et la glande thyroïde, majoritairement à proximité de l’os hyoïde. Cette situation sur la ligne médiane du cou s’explique par le développement embryologique de la glande thyroïde. Le traitement est chirurgical. Plusieurs techniques ont été décrites, mais la technique décrite par Sistrunk en
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.anorl.2015.11.008. 夽 Ne pas utiliser pour citation la référence franc¸aise de cet article mais celle de l’article original paru dans European Annals of Otorhinolaryngology Head and Neck Diseases en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.-A. Righini). http://dx.doi.org/10.1016/j.aforl.2015.09.003 1879-7261/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1920 [3] reste la technique de référence avec un taux de rechute inférieur à 3 %, à condition que l’acte chirurgical soit correctement réalisé. 2. Prérequis De brefs rappels embryologiques et anatomopathologiques sont nécessaires pour comprendre les principes de l’exérèse chirurgicale du TTG. 2.1. Embryologie L’ébauche thyroïdienne (thyroïde linguale) apparaît au 17e jour de vie embryonnaire sous la forme d’une prolifération épithéliale de cellules indifférenciées, au centre du plancher de l’intestin pharyngien, entre le tuberculum impar, en avant, et le copula, en arrière, en un point qui correspondra plus tard au foramen cæcum (Fig. 1a). À partir de cette ébauche entoblastique se forme un cordon cellulaire au sein duquel apparaît progressivement une cavité. Cette formation migre en direction caudale, s’enfonc¸ant dans le mésoblaste sous-jacent sous la forme d’un diverticule uni ou bilobé qui reste en connexion avec le plancher de l’intestin pharyngien [4] (Fig. 1b). Ce diverticule (TTG) gagne la face antérieure de la trachée (6e semaine) où il se développe et s’étale en 2 lobes latérotrachéaux pour former la glande thyroïde définitive (7e semaine) [2]. Lors de
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Fig. 1. Développement du tractus thyréoglosse (TTG) : a : champ mésobranchial de His – 3e semaine : (1) renflement latéral ; (2) tuberculum impar ; (3) foramen cæcum ; (4) copula ; (5) aryténoïde ; b : les étapes de la migration thyroïdienne : (1) 24 jours de vie embryonnaire ; (2) 25e jour ; (3) 30e jour.
cette migration, le TTG se place en arrière du premier arc et passe en avant des éléments des 2e et 3e arcs suivants : os hyoïde, membrane thyroïdienne et cartilage thyroïde. Par la suite, du fait de la croissance de l’os hyoïde et de sa bascule en avant, une partie du tractus est entraînée en arrière de la face profonde du corps de l’os hyoïde (Fig. 2a). Lors de cette bascule, l’os hyoïde exerce une pression sur le TTG qui peut conduire à une segmentation. Ceci explique également que le trajet du TTG peut emprunter différents trajets pour gagner son site définitif :
ligament suspenseur qui la relie parfois à l’os hyoïde doit être considéré comme un vestige du tractus. 2.2. Anatomopathologie Un défaut d’involution du TTG peut exister à des degrés variables. On distingue 2 types de reliquats : le tractus et le kyste.
• préhyoïdien ; • transhyoïdien ; • rétrohyoïdien [4] (Fig. 2a).
2.2.1. Le tractus Il peut revêtir 3 aspects : canalaire vrai, cordon fibreux qui prolonge la pyramide de Lalouette vers l’os hyoïde et des îlots séparés. Le trajet a deux portions : sus- ou sous-hyoïdiennes. Dans tous les cas, il existe une adhérence forte au périoste de l’os hyoïde.
Dans la majorité des cas, l’involution du TTG débute à la 5e semaine pour disparaître complètement au 4e mois de gestation ne laissant qu’une dépression muqueuse au niveau du foramen cæcum et une formation thyroïdienne (pyramide de Lalouette) au bord supérieur de l’isthme (10 à 25 % des cas). Le tissu thyroïdien de la pyramide de Lalouette fait partie du corps thyroïde. Seul le
2.2.2. Les kystes Ils sont soit isolés, soit associés à un tractus perméable ou à un cordon fibreux. Ils sont le plus souvent uniques, uniloculaires, arrondis ou ovalaires à grand axe vertical. Leur paroi est lisse et bien individualisée par rapport aux tissus périphériques en dehors de toute période d’infection.
Fig. 2. Le TTG : a : rapports du tractus thyréoglosse : (1) tractus ; (2) épiglotte ; (3) cartilage thyroïde ; (4) os hyoïde ; b : trajet intra-hyoïdien du TTG, coupe histologique : (1) os hyoïde ; (2) tractus ; (3) pôle supérieur du kyste.
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Fig. 3. Exérèse du tractus du cône musculaire basilingual : a : exérèse des fibres musculaires en tractant le corps de l’os hyoïde et le kyste vers le bas : (1) écarteurs de Farabeuf ; (2) corps de l’os hyoïde réséqué ; (3) fragments restants des grandes cornes de l’os hyoïde ; (4) résection des fibres musculaires basilinguales jusqu’au foramen cæcum (*) ; b : pièce opératoire : (1) tissu celluloadipeux entre la glande thyroïde et le pôle inférieur du kyste ; (2) résection losangique cutanée avec fistule en son centre (*) ; (3) kyste ; (4) corps de l’os hyoïde ; (5) résection musculaire basilinguale.
3. Technique chirurgicale La technique de référence pour la chirurgie du tractus thyréoglosse est la technique de Sistrunk [3] qui se base sur les travaux d’embryologiques de Wenglowski et qui préconise la résection du corps de l’os hyoïde. 3.1. Installation Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot sous les épaules, la tête reposant sur un rond de caoutchouc. La sonde d’intubation peut être placée par voie nasale si le chirurgien a l’habitude de repérer le foramen cæcum en introduisant le doigt dans la bouche. Les champs opératoires laissent libre la partie médiane du cou de la symphyse mentonnière au manubrium sternal. L’accès à la cavité buccale peut être laissé libre si un repérage digital en cours d’intervention s’avérait nécessaire. 3.2. Les temps opératoires Ils sont au nombre de trois [5]. 3.2.1. La voie d’abord Elle mesure 5 cm au maximum, est horizontale, à mi-distance entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et l’os hyoïde. En cas de fistule, l’orifice est enlevé par un tracé en quartier d’orange. La dissection est effectuée aux ciseaux fins de Metzenbaum, en restant à distance de la lésion, sous peine de rompre le kyste, rupture qui peut être source d’exérèse incomplète et de rechute. Une marge de quelques millimètres est recommandée. En remontant légèrement le kyste, les ciseaux exposent les muscles sous-hyoïdiens. La dissection se poursuit en ouvrant la ligne blanche permettant la dissection vers le bas, jusqu’à l’isthme de la thyroïde et d’identifier, lorsqu’elle existe la pyramide de Lalouette. 3.2.2. La résection du kyste et de l’os hyoïde La dissection est faite de bas en haut, de la pyramide de Lalouette lorsqu’elle est présente, jusqu’à l’os hyoïde en emportant le tissu celluloadipeux prélaryngé. Le kyste adhère généralement à la partie basse de l’os hyoïde. Celui-ci est réséqué en monobloc avec le
kyste, en emportant le corps, après l’avoir libéré de ses attaches musculaires supérieures et inférieures. L’os est sectionné entre les 2 petites cornes qui ont été préalablement dégagées, ainsi que sa face profonde au bistouri électrique monopolaire ou aux ciseaux froids en restant au contact du périoste. La section est faite à la pince de Moure ou de Liston. Il existe très souvent un saignement artériolaire sur les tranches de section osseuses facilement contrôlé par une coagulation bipolaire. Le corps de l’os hyoïde ou le kyste sont ensuite tractés vers le bas grâce à une pince d’Allis ou une pince en cœur de petite taille. Le tractus basilingual est très rarement individualisable. Il est disséqué selon un trajet théorique en emportant un cône musculaire à base inférieure correspondant au corps de l’os hyoïde et un sommet qui est représenté par le foramen cæcum (Fig. 3a et b). La manœuvre décrite par Sistrunk peut être utile à la dissection. Elle consiste à introduire l’index gauche (lorsque le chirurgien est droitier) dont l’extrémité appuie vers le bas sur le foramen cæcum pour guider la dissection. La dissection est faite jusqu’au ras de la muqueuse linguale. Le tractus est ligaturé avant d’être sectionné. 3.2.3. Le drainage et la fermeture L’hémostase de la cavité d’exérèse est faite à la pince coagulante bipolaire après avoir lavé la cavité avec du sérum physiologique. Certains préconisent la mise en place de Surgicel fibrillaire de fac¸on à « tapisser » la cavité d’exérèse et limiter le risque de saignement. Les grandes cornes de l’os hyoïdes sont rapprochées avec du fil résorbable en rapprochant les muscles sus- et sous-hyoïdiens sur la ligne médiane par des points séparés. La fermeture se fait en 2 plans sous-cutané et cutané après avoir mis en place un drain aspiratif. La fermeture cutanée peut être faite par un surjet intradermique (fil monobrin résorbable ou non), des points séparés avec un fil monobrin non résorbable. 4. Discussion L’échographie cervicale est, depuis le milieu des années 1990, l’examen préopératoire qui doit être demandé en première intension [6]. Cet examen permet de visualiser et de localiser le kyste, mais surtout d’identifier et de caractériser la position et la taille de la thyroïde. Chez les patients eu-thyroïdiens cliniques, l’existence
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d’une thyroïde échographiquement normale est suffisante pour confirmer une production normale d’hormone thyroïdienne en dehors du kyste lui-même. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonnance magnétique ne paraissent pas justifiées [7]. Quant à la fistulographie, préconisée par certains, elle doit être proscrite car source de fistulisation du kyste à la peau. Elle peut avoir un intérêt en cas de rechute pour préciser le nombre et le trajet des fistules en profondeur. En cas d’infection, celle-ci doit être traitée par une antibiothérapie. La chirurgie doit être réalisée « à froid ». Le traitement est dirigé contre les germes de la flore oropharyngée. En cas de surinfection importante, une ponction à l’aiguille permet de faire diminuer de taille du kyste et de décomprimer les voies aériennes supérieures tout en aidant à l’identification du germe et administrer une antibiothérapie adaptée. Le drainage avec incision par une lame de bistouri doit être évité, car source de fistule cutanée et de récidive lors de la chirurgie réglée [7,8]. Lors de la dissection de l’os hyoïde, il faut éviter une dissection trop latérale, inutile et dangereuse. En effet, il y a un risque dans ce cas de léser le nerf grand hypoglosse (XII) et l’artère linguale. Certains auteurs préconisent la résection du foramen cæcum après avoir réalisé une résection losangique dans la muqueuse de la base de langue. Dans ce cas, il faut prendre garde, lors de l’ouverture du foramen cæcum, à bien refermer la muqueuse linguale pour éviter un abcès basilingual. Cette attitude reste controversée car elle ne semble pas influencer le nombre de rechute. L’antibioprophylaxie est également un sujet de controverse. Il semble se dégager un consensus pour qu’elle soit réservée en cas d’ouverture de la muqueuse linguale [7]. Récemment, une équipe coréenne a évalué la faisabilité de la technique de Sistrunk par chirurgie robot-assisté. Une seule patiente a été opérée par cette technique en utilisant une voie rétroauriculaire. Les auteurs concluent à la faisabilité de la technique mais soulignent des points de difficulté : la section du corps de l’os hyoïde et la difficulté de la dissection basilinguale. Les avantages sont avant tout esthétiques en évitant une cicatrice cervicale [9]. Cette technique reste au stade d’évaluation. Elle n’est pas disponible pour tous les chirurgiens et l’apport par rapport à la technique avec cervicotomie cervicale antérieure n’apparaît pas probant. Dans la majorité des cas, les suites opératoires sont simples et le drainage enlevé dans les 48 heures suivant l’intervention. L’odynophagie est fréquente est peut nécessiter la prise d’antalgiques de palier II lors de la reprise alimentaire [7]. La complication, fort heureusement la plus rare (< 3 %), est une dyspnée haute par hématome compressif de la base de langue et du plancher de bouche. Le délai de survenue est relativement court : quelques minutes ou heures. Elle nécessite une reprise chirurgicale immédiate pour faire l’hémostase au niveau des muscles de la base
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de langue, dans des conditions difficiles le plus souvent du fait des difficultés d’exposition du larynx [2,7,8]. Avec la technique de Sistrunk, le taux de rechute locale, de tractus et/ou kyste est de 1,5 % à 10 % [2,7,8,10]. Les facteurs favorisant la rechute sont : une intervention faite en phase inflammatoire, la rupture du kyste lors de la dissection, la multiplicité des tractus basilinguaux et un défaut technique, notamment une résection basilinguale insuffisante ou la recherche systématique du tractus basilinguale qui aurait tendance à favoriser sa fragmentation. La technique de Schlange, plus simple et plus rapide, qui ne consiste qu’à enlever le kyste et le corps de l’os hyoïde expose à un taux de rechute de 30 %. Quant à la kystectomie, le taux de rechute serait de 100 % [2]. 5. Conclusion La technique de Sistrunk décrite pour le traitement du TTG, il y a bientôt un siècle, reste la technique de référence. Certaines configurations anatomiques, notamment lorsqu’il existe plusieurs tractus basilinguaux, expliquent un risque de rechute évalué à moins de 3 % si on exclut les cas d’interventions réalisés lors de poussées inflammatoires et les erreurs techniques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Santiago W, Rybak LP, Bass RM. Thyroglossal duct cyst of the tongue. J Otolaryngol 1985;14:261–4. [2] Conesssa C, Brifford J, Sissokho B, et al. Le kyste du tractus thyréoglosse, chirurgie et histologie. Rev Laryngol Otol Rhinol 1998;119:13–8. [3] Sistrunk WE. The surgical treatment of cysts of the thyroglossal tract. Ann Surg 1920;71:121–4. [4] Garabédian EN, Leperchey F. Embryologie des kystes et fistules congénitaux du cou. Actualité d’une question ancienne. Cah ORL 1995;4:189–98. [5] Cure chirurgicale des kystes et fistules par anomalie d’involution du tractus thyréoglosse. In: Guerrier Y, editor. Cou et cavité buccale. Traité de technique chirurgicale ORL et cervicofaciale, Tome 4. Paris: Masson Ed; 1980. p. 283–8. [6] Cozens NJA, Sharp JF, Craney AS. Assessement of preoperative investigations of thyroglossal cysts. JR Coll Surg Edinb 1996;41:423–4. [7] Righini CA, Mouret P, Blanchet C, et al. Firts-intention surgical treatment of thyroglossal duct cysts in children: a propos of 99 cases. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2001;122:159–65. [8] Simon LM, Magit AE. Impact of incision and drainage of infected thyroglossal duct cyst on recurrence after sistrunk procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012;138:20–4. [9] Kim CH, Byeon HK, Shin YS, et al. Robot-assisted Sistrunk operation via a retroauricular approach for thyroglossal duct cyst. Head Neck 2013;36:456–8. [10] Horisawa M, Niinomi N, Nishimoto K, et al. Clinical results on the shallow core out procedure in thyroglossal duct cyst operation. J Pediatr Surg 1999;34:1589–92.