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Chirurgies cardiaque et carotidienne combinées : Améliorer les résultats
Recherche clinique Chirurgies cardiaque et carotidienne combinees : Am eliorer les r esultats Emiliano Chiti,1 Nicola Troisi,1 John Marek,2 Walter Dorigo,1 Alessandro Alessi Innocenti,1 Raffaele Pulli,1 Pierluigi Stefano,3 Carlo Pratesi,1 Florence, Italie, et Albuquerque, NM, USA
tude e tait d’analyser notre expe rience de la chirurgie combine e Objectifs : Le but de cette e res anne es. carotidienne et cardiaque au cours des 5 dernie thodes : Au cours d’une pe riode de 5 ans (janvier 2002-de cembre 2006), 111 patients ont Me riectomie carotidienne (EAC) et un pontage aorto-coronaire (PAC) (groupe 1), eu une endarte e (groupe 2). Les re sultats pe ri-ope ratoires des tandis que 1446 patients ont eu une EAC isole te compare s en utilisant les tests chi-2 et le test exact de Fisher afin deux groupes ont e ficits neurologiques, les e ve nements cardiaques et les de ce s a 30 jours. Les d’analyser les de sultats au cours du suivi ont e te analyse s en utilisant les courbes de survie de KaplaneMeier re te compare s en utilisant le test du log-rank. et les deux groupes ont e sultats : Les de ficits neurologiques post-ope ratoires imme diats sont survenus plus fre quemRe leve e ment chez les patient du groupe 1 (2,5 vs. 0,4%, p ¼ 0,002), avec une incidence plus e miques transitoires dans le groupe 1. Ne anmoins, il n’y a pas eu de diffe rence d’accidents ische s (1% groupe 1 vs. 0,6% groupe 2, p ¼ n.s.). Les concernant l’incidence d’accidents constitue e taient plus e leve s dans le groupe chirurgie combine e (3,5 vs. 0,5%, taux de mortalite s d’accident vasculaire ce re bral, d’infarctus du myocarde et de p < 0,001). Les taux combine ce s a 30 jours e taient de 6,3% dans le groupe 1 compare s a 1,4% dans le groupe 2, de ri-ope ratoires d’accident ce re bral, d’infarctus du myocarde et de de ce s p ¼ 0,001. Les taux pe taient meilleurs chez les 55% des patients (61/111) ope re s d’un PAC a cœur battant (3,3 vs. e tait de 18,7 mois (extre ^mes, 1-60). Le taux de survie a 24 10%, p ¼ 0,001). Le suivi moyen e tait significativement meilleur chez les patients du groupe 2 compare s a ceux du groupe 1 mois e rence signifi(99,4% vs. 91,3% respectivement, p < 0,001). A 24 mois, il n’y avait pas de diffe velopper un e ve nement neurologique cative entre les deux groupes concernant le risque de de ral ou controlate ral (3,1% groupe 1 vs. 1,7% groupe 2). ipsilate rience, l’EAC combine e a la chirurgie cardiaque comporte un Conclusion : Dans notre expe leve de mortalite pe ri-ope ratoire pour les patients ayant une EAC isole e. Chaque risque plus e ^tre combine e avec un PAC sans CEC. L’EAC combine e avec un fois que possible, l’EAC doit e cœur battant semble e ^tre la strate gie the rapeutique de choix chaque fois que possible. PAC a
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.02.034. 1 Department of Vascular Surgery, University of Florence, Florence, Italie. 2 Department of Vascular Surgery, University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. 3 Department of Cardiac Surgery, Careggi Hospital, Florence, Italie. Correspondance : Nicola Troisi, Department of Vascular Surgery, University of Florence, Viale Morgagni 85, 50134 Florence, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 794-800 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.03.012 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
INTRODUCTION L’association entre une stenose de l’artere carotide et une coronaropathie est frequente en pratique clinique. Les patients ayant soit une endart eriectomie carotidienne (EAC) soit un pontage aortocoronaire (PAC) ont frequemment une extension diffuse de l’atherosclerose. Approximativement 28% des patients candidats a une EAC ont une coronaropathie revascularisable. Douze pour cent des patients ayant une revascularisation myocardique ont une stenose carotidienne >80% et 865
866 Chiti et al.
22% des patients ayant un PAC ont une stenose carotidienne >50%.1-3 De plus, la coronaropathie contribue a une large part de la mortalit e p eri-op eratoire et a long terme des patients ayant une EAC. L’ath eroscl erose est consid er ee comme un marqueur important d’atteinte coronaire, y compris chez les patients chez qui une EAC n’est pas indiqu ee.4 Chez les patients asymptomatiques ayant une st enose carotidienne, le risque annuel d’infarctus du myocarde est compris entre 5 et 9%, soit sup erieur au risque annuel d’accident c er ebral homolat eral. En revanche, le pourcentage d’ evenement neurologique p eri operatoire survenant au cours d’un PAC varie entre 1 et ecanismes ont et e propos es pour 5,2%.5 Plusieurs m ces ev enements : pr esence de plaques atheroscl ereuses sur l’aorte ascendante, thrombus intra ventriculaire, micro embolies gazeuses, particules lipidiques, formation de thrombus durant la realisation du PAC, ev enement thrombo-embolique carotidien et hypoperfusion c er ebrale.6,7 En raison de la nature plurifactorielle de ces evenements neurologiques, la prise en charge des stenoses de l’art ere carotide chez les patients candidats a un PAC reste controvers ee. Les strategies th erapeutiques propos ees ont inclus l’EAC-PAC simultan e ou s equentiel, en effectuant seulement le PAC, un stenting carotidien (CAS) avant le PAC et le recours a un PAC a coeur battant.8-10 Cependant, malgr e plusieurs etudes, il n’y a pas de recommandation accept ee de mani ere g en erale concernant l’approche th erapeutique optimale a adopter dans ce groupe de patients. Le but de cette etude etait d’analyser notre exp erience des 5 derni eres ann ees de chirurgie combin ee d’EAC et cardiaque, dans le but de souligner les r esultats a court et moyen termes, les eventuels facteurs de risque et de comparer les r esultats a ceux d’un groupe contr^ ole de patients ayant une EAC isol ee au cours de la m^ eme p eriode.
RIELS ET ME THODES MATE tudie e Population e Durant une p eriode de 5 ans (de janvier 2002 a d ecembre 2006), 1557 EAC cons ecutives ont ete effectu ees dans le D epartement de Chirurgie Vasculaire de l’Universit e de Florence. Dans 111 cas, l’EAC et la chirurgie cardiaque ont et e effectuees simultan ement (groupe 1), tandis que les 1446 autres patients ont eu une EAC isol ee (groupe 2). Toutes les donn ees concernant les op erations r ealis ees ont et e entr ees prospectivement dans une base de donn ees incluant le bilan pr e-op eratoire, les
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techniques chirurgicales, le monitorage neurologique per-operatoire, les resultats immediats et a 30 jours et le suivi a moyen terme. -ope ratoire Evaluation pre L’histoire clinique et l’examen clinique de tous les patients ont ete obtenus avant l’intervention, incluant une radiographie de thorax sous deux incidences, des tests de laboratoire comprenant une numeration sanguine complete, l’etude des parametres de coagulation et une biologie sanguine, un electrocardiogramme, une echocardiographie, une consultation cardiaque et un examen Doppler des vaisseaux extra cr^aniens. L’angiocoronarographie a ete effectuee chez tous les patients du groupe 1. De plus, tous les patients ont eu un angioscanner ou une angiographie par resonance magnetique pre-operatoire de la crosse aortique, des arteres carotides, de la circulation cerebrale et du parenchyme cerebral. Les indications de chirurgie carotidienne ont et e les stenoses 70% chez les patients asymptomatiques et 50% chez les symptomatiques. Le degr e de stenose carotidienne a ete determine sur la base des criteres NASCET. Nos indications ne differaient pas selon que les patients aient eu une chirurgie cardiaque et carotidienne combinee. Les patients etaient consideres asymptomatiques en l’absence de signe neurologique (accident ischemique transitoire [AIT] ou accident vasculaire cerebral) au cours des 6 mois les separant de l’intervention. gie chirurgicale Strate t L’intervention chez les patients du groupe 1 a e e effectuee en collaboration avec le Departement de Chirurgie cardiaque de l’H^ opital Careggi a Florence. Dans tous les cas de chirurgie combinee, l’intervention cardiochirurgicale a toujours suivi l’EAC menee sous anesthesie generale. Avant le clampage de l’artere carotide, une dose de 30 UI/kg d’heparine etait administree. Les pressions residuelles des moignons n’ont pas ete mesurees. La fonction cerebrale a ete surveillee par les potentiels evoques somato-sensitifs (PESs), en utilisant selectivement un shunt carotidien en cas de reduction critique (>50%) des PESs. A l’issue de l’EAC, la chirurgie cardiaque a ete effectuee apr es un supplement d’Heparine destine a atteindre un ACT >500 secondes. En cas de chirurgie sous arr^ et cardiaque, l’aorte a ete connectee a l’oreillette droite gr^ace a une canulation a deux etages et a la mise en route d’une circulation extra corporelle.
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La chirurgie d’EAC isol ee a et e ex ecut ee en utilisant une strat egie chirurgicale et anesthesique identique a celle d ecrite dans les articles precedents de notre centre, incluant l’utilisation extensive de l’anesth esie locor egionale et le monitorage clinique de la fonction c er ebrale, l’utilisation routiniere d’un test de clampage de l’art ere carotide interne, la reconstruction par angioplastie par patch dans la plupart des cas, le contr^ ole de la qualit e de l’intervention par Doppler et dans quelques cas par angiographie.11 Prise en charge post-op eratoire et suivi Les patients du groupe 1 ont et e typiquement hospitalis es dans l’unit e de chirurgie cardiaque deux jours avant l’intervention puis transferes en unit e de soins intensifs a l’issue de la chirurgie avant d’aller rejoindre une unit e de soins de suite equipee pour assurer une r ehabilitation cardiaque durant approximativement 10 jours. Les patients du groupe 2 ont et e transf er es a l’issue de la chirurgie dans une unit e hospitali ere g en erale ou, dans quelques cas, dans des unit es de soins intensifs ou sous-intensifs pour surveillance. Les r esultats neurologiques au cours du sejour hospitalier ont et e analys es par un chirurgien vasculaire. L’ evaluation neurologique au 30eme jour a ete men ee ind ependamment chez tous les patients par un neurologue exp eriment e afin d’ evaluer la pr esence de toute modification du statut neurologique compar ee a la p eriode pr e-op eratoire. De plus, le suivi a et e r ealis e aux 1er, 6eme et 12eme mois puis chaque ann ee par echographie Doppler carotidienne. Tous les examens ont et e effectues a l’aide d’un Acuson Sequoia 512 Ultrasound System (Acuson Corporation, Mountain View, CA, USA). Analyse statistique Les r esultats p eri op eratoires des deux groupes ont ete compar es en utilisant le test Chi-2 et le test exact de Fisher afin d’analyser les d eficits neurologiques, les ev enements cardiaques et les d ec es au 30eme jour. Les r esultats au cours du suivi ont et e analys es gr^ace a des courbes de survie de KaplaneMeier et les r esultats de chaque groupe ont et e compar es en utilisant le test du log-rank. L’analyse statistique a et e menee avec le logiciel SPSS 15.0 pour Windows software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
SULTATS RE ristiques anatomo-cliniques Caracte Les donn ees d emographiques des patients des deux groupes sont expos ees au Tableau I. Il y avait
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867
significativement de plus forts taux de diab ete, pathologie arterielle peripherique et cardiopathie ischemique chez les patients du groupe I. La majorit e des patients des deux groupes etait asymptomatique au plan neurologique et cela particulierement dans le groupe 1 (95 vs. 66%, p < 0,001). Les st enoses carotidiennes des patients du groupe 1 ont souvent ete trouvees de maniere fortuite par le bilan pr eoperatoire routinier. Parmi les patients symptomatiques, la presentation clinique la plus frequemment rencontree etait l’AIT dans les deux groupes. Dans le groupe 2, 39 patients etaient traites en urgence, soit 6% du total des patients (Tableau II). Les caracteristiques anatomiques et morphologiques des lesions carotidiennes des deux groupes de patients sont exposees au Tableau III. Il n’y avait pas de difference concernant le type de pathologie carotidienne (stenose primaire ou recidive), l’incidence d’occlusion carotidienne controlaterale ou d’EAC controlaterale prealable dans les deux groupes. ristiques per-ope ratoires Caracte Cent onze patients ayant eu la chirurgie combin ee ont rec¸u une anesthesie generale et un monitorage cerebral bases sur l’utilisation des PESs avec utilisation d’un shunt carotidien par modifications des ondes N20/P25.11 A l’oppose, dans le groupe 2, il etait possible d’utiliser une anesthesie locale pour pres de la moitie des patients, avec une surveillance neurologique directe reposant sur la cooperation du patient. L’utilisation selective d’un shunt carotidien etait principalement vue chez les patients du groupe 2 plut^ ot que du groupe 1 (9 vs. 3%, p ¼ 0,02). Cependant, les taux de shunts classes de routine ont ete identiques (Tableau IV). L’EAC etait effectu ee en terminant sur un patch dans la majorite des cas et les durees de clampage carotidien ont ete identiques dans les deux groupes (Tableau V). La chirurgie cardiaque a consiste en une revascularisation myocardique dans tous les cas. Une chirurgie cardiaque a ete effectuee en utilisant une circulation extra corporelle dans 50 cas (45%) et a ete associee avec un autre type d’intervention dans 24 cas, comme cela est indique au Tableau VI. Un PAC a coeur battant a ete effectue dans 61 cas (55%). La fraction d’ejection moyenne ventriculaire gauche chez les patients du groupe 1 a ete de 47% (extr^emes, 30 et 60%). Le nombre moyen de pontages effectues etait de 2,6 ± 1,1 (extr^emes, 1 et 5), alors que la duree moyenne de circulation extra corporelle etait de 79,9 ± 31 min (extr^emes, 35 et 215). Les patients du groupe 1 ont ete hospitalis es au decours de la chirurgie pendant une duree moyenne de 3,3 ± 6,6 jours en unite de soins intensifs
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Tableau I. Caract eristiques d emographiques et comorbidites Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Age Sexe masculin Hypertriglyceridemie Hypercholesterolemie Hypertension Diabete Fumeur Ex-fumeur AOMI Coronaropathie
73,2 82 (74%) 37 (33%) 47 (42%) 78 (70%) 34 (30%) 13 (11%) 56 (50%) 46 (41%) 111 (100%)
72,3 1017 431 655 1059 281 241 739 387 249
0,02 NS NS NS NS 0,01 NS NS 0,001 < 0,001
(70%) (30%) (45%) (73%) (19%) (16%) (51%) (26%) (17%)
Tableau II. Caract eristiques cliniques des patients Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Asymptomatique AIT Accident cerebral mineur Accident cerebral majeur Vertebrobasilaire Aigu
105 (95%) 5 (4%) 1 (1%) 0 0 0
965 265 55 14 108 39
<0,001 <0,001 0,001 NS <0,001 NS
(66%) (18%) (4%) (1%) (8%) (3%)
Tableau III. Caract eristiques anatomiques et morphologiques Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Degre de stenose 60-79% Degre de stenose 80-99% Pseudo-occlusion Anevrysme/faux-anevrysme Occlusion controlaterale L esion primaire Restenose EAC controlaterale prealable
41 69 1 0 6 101 1 9
627 753 55 11 78 1207 57 182
NS NS NS NS NS NS NS NS
(37%) (62%) (1%) (5%) (91%) (1%) (8%)
(extr^ emes, 1 et 53). La dur ee totale pr e-op eratoire et post-op eratoire de l’hospitalisation a ete en moyenne de 11,1 ± 5,4 jours (extr^ emes, 4 et 29). sultats a court terme Re Nous avons observ e une incidence plus elevee de deficit neurologique imm ediat chez les patients du groupe 1, 2,5 versus 0,4% ( p ¼ 0,002), mais ceci etait principalement attribuable a une incidence plus elev ee d’AIT dans ce groupe. Il n’y a eu aucune diff erence concernant l’incidence d’accident vasculaire c er ebral dans les deux groupes a 30 jours (1% groupe 1 vs. 0,6% groupe 2, p ¼ n.s.). Comme pr evu, il y a eu un taux de mortalit e p eri-op eratoire plus elev e dans le groupe de
(43%) (52%) (4%) (1%) (5%) (83%) (5%) (12%)
patients ayant une chirurgie cardiaque, 3,5 versus 0,5% ( p < 0,001), en liaison principalement avec la survenue de complications cardiaques (Tableau VII). Trente jours apres la chirurgie, quatre patients du groupe 1 etaient decedes ; l’un d’un infarctus du myocarde, deux de defaillances multiviscerales et l’un de complications d’une pneumopathie d’inhalation. Trois malades parmi ces quatre ont eu un PAC sous circulation extra corporelle. Le seul accident mineur survenu dans le groupe 1 concernait egalement un patient ayant un PAC sous circulation extra corporelle. Les taux d’accident vasculaire cerebral peri operatoire, d’infarctus du myocarde et de dec es ont ete plus eleves chez les 55% (61/111) des patients ayant un PAC a cœur battant (3,3 vs. 10%, p ¼ 0,001).
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Tableau IV. Modalit es anesth esiques et protection cer ebrale per-op eratoire M ethode
Groupe 1
Groupe 2
p
Anesthesie generale 111 (100%) 730 (51%) <0,001 Anesthesie locale 0 716 (49%) <0,001 3 (3%) 128 (9%) 0,02 Shunt en cas de reduction des PESs ou d’alteration clinique Shunt de routine 4 (4%) 27 (2%) NS
Tableau V. Type de reconstruction carotidienne Technique
Groupe 1
Groupe 2
p
Suture directe Patch Pontage Eversion Clampage carotidien (min)
3 104 3 1 31
137 1,258 17 34 30
NS NS NS NS NS
(3%) (87%) (3%) (1%)
(9%) (93%) (1%) (2%)
Tableau VI. Chirurgie cardiaque associee au PAC Valve associee Myomectomie septale Ventriculoplastie
21 1 2
19% 0,9% 1,8%
sultats a long terme Re Le suivi moyen etait de 18,7 mois (extr^emes, 1 et 60). Le taux de survie estim e a 24 mois etait signifi cativement plus elev e dans le groupe 2 compare au groupe 1 (99,4 vs. 91,3% respectivement, p < 0,001) (Fig. 1). La principale cause de d ec es au cours du suivi dans les deux groupes a et e une pathologie cardiaque. A 24 mois, il n’y a eu aucune difference significative concernant le risque d’ evenement neurologique dans les deux groupes (3,1 et 1,7%, p ¼ n.s., respectivement) et l’incidence de restenose carotidienne significative (>70%) etait de 8% dans le groupe 1 et de 11% dans le groupe 2 ( p ¼ n.s.).
DISCUSSION L’incidence de complications neurologiques apres pontage coronaire est rest ee stable aux cours des trois derni eres d ecennies, atteignant 2% pour les accidents vasculaires c er ebraux.12,13 L’accident vasculaire c er ebral est certainement l’une des
869
complications les plus redoutees a la suite d’un PAC, entraıˆnant une mortalite de 24,8% et une dur ee d’hospitalisation moyenne des survivants de 28 jours.5,7 De multiples facteurs de risque d’accident vasculaire cerebral ont ete identifies chez des patients ayant un PAC dont l’^age, l’existence de sympt^ omes neurologiques pre-operatoires, une pathologie de la crosse aortique, un souffle carotidien, le diabete et le degre de stenose carotidienne. L’heterogeneite de ces facteurs suggere que l’etiologie des AVC compliquant les PAC est certainement multifactorielle et interreliee. Dans le sous-groupe de patients a haut risque ayant une pathologie carotidienne coexistante, il a ete estim e que 40 a 50% des accidents cerebraux post- PAC pourraient ^etre attribues a la pathologie carotidienne. Neanmoins, la strategie optimale chez ces patients reste controversee.12,13 Les strategies therapeutiques proposees pour reduire le risque d’accident vasculaire c er ebral post- PAC chez les patients ayant une pathologie carotidienne coexistante ont inclus la realisation simultanee de l’EAC et du PAC, les proc edures echelonnees ou sequentielles comportant la realisation du PAC seulement, d’une EAC avant le PAC et la realisation du PAC a cœur battant. Cependant, malgre de multiples etudes, il n’y a actuellement aucune recommandation unanimement acceptee concernant l’approche therapeutique optimale a adopter dans ce sous-groupe de patients et aucune etude prospective randomis ee n’a ete effectuee. Naylor et coll. ont publie plusieurs revues de la litterature concernant des patients presentant une pathologie carotidienne et coronaire associ ees.13-16 Dans une revue initiale de 59 etudes, ils ont observ e que 91% des patients candidats a un PAC d epist es n’avaient pas de pathologie carotidienne significative et le risque d’accident vasculaire cerebral chez ces patients etait <2%. Le risque d’accident vasculaire cerebral atteignait 3% principalement chez des patients asymptomatiques, en cas de stenose carotidienne unilaterale comprise entre 50 et 99%, 5% chez ceux ayant une stenose bilaterale comprise entre 50 et 99% et entre 7 et 11% chez les patients ayant une occlusion carotidienne.13 Par la suite, dans une revue de 97 etudes publiees rapportant 8972 procedures sequentielles combinees, Naylor et coll. ont montre que les plus forts taux de mortalite operatoire survenaient chez les patients ayant une EAC et un PAC simultanes (4,6%, IC 95%), tandis que le traitement sequentiel inverse (PAC suivi d’EAC) comportait le plus fort taux de risque d’accident cerebral homolateral (5,8%, IC 95%) et d’accident
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Tableau VII. R esultats a 30 jours Ev enement
Groupe 1
Groupe 2
p
deficit neurologique immediat AIT Accident cerebral mineur Accident cerebral majeur Infarctus du myocarde (IM) Mortalite Total accident cerebral/IM/deces
3 3 1 0 2 4 7
6 1 7 1 8 7 21
0,002 <0,001 NS NS 0,05 <0,001 0,001
(2,5%) (2,5%) (1%) (1,8%) (3,5%) (6,3%)
Fig. 1. Courbe de survie a 24 mois (courbe de Kaplane Meier).
vasculaire c er ebral en g en eral (6,3%, IC 95%). Le risque d’infarctus du myocarde p eri-op eratoire etait le plus faible chez les patients ayant une proc edure s equentielle invers ee (0,9%, IC 95%) et le plus elev e chez ceux ayant une chirurgie combin ee (EAC- PAC) (6,5%, IC 95%). Le risque de dec es/infarctus du myocarde/accident vasculaire c erebral etait de 11,5% (IC 95%) au d ecours d’une chirurgie simultan ee compar e a 10,2% (IC 95%) au cours des proc edures s equentielles (EAC, PAC). Au total, ils concluaient a l’absence de diff erence significative entre les deux strat egies.14 Les sous-groupes de patients a haut risque d’accident vasculaire c er ebral post-PAC incluaient non seulement ceux ayant une pathologie carotidienne mais egalement ceux ayant des sympt^ omes neurologiques et ceux ayant une pathologie de la crosse aortique. Dans une revue de 9939 patients issue de 8 s eries publi ees, les patients ayant un ant ec edent d’AIT ou d’accident c er ebral constitue avait un risque d’accident c er ebral p eri-op eratoire
(0,4%) (0,1%) (0,5%) (0,1%) (0,5%) (0,5%) (1,4%)
de 8,5% compare a 2,2% chez ceux etant neurologiquement asymptomatiques.13 Dans une revue de 10 etudes incluant 111 patients ayant presente un accident vasculaire cerebral suivant un PAC, 48% des patients ne presentaient aucune atteinte significative des deux carotides (stenose <50%), 20% avec une stenose unilaterale representant 50 a 99%, 20% avaient une stenose bilaterale comprise entre 50 et 99%, 7% avaient une occlusion carotidienne et une stenose controlaterale <50% et 4% avaient une occlusion avec une stenose controlaterale >50% et 1% avait une occlusion bilaterale. Ces donnees ainsi que celles obtenues des angioscanners et des autopsies (caractere multifocal frequent dans les accidents vasculaires cerebraux), suggerent que seulement 50% des accidents vasculaires cerebraux chez les patients ayant un PAC peuvent ^etre attribues a la pathologie carotidienne. Il est cependant important de comprendre l’etat de l’aorte, le choix du site et la technique de clampage aortique et d’utiliser une technique de PAC a cœur battant dans le but de limiter la survenue d’evenements neurologiques non carotidiens.12 Des etudes observationelles ont rapporte des reductions significatives du risque d’accident vasculaire cerebral post-PAC a cœur battant. Cependant, la plupart de ces etudes n’ont pas analyse les sous-groupes a haut risque de patients presentant une pathologie carotide et coronaires combinee. Neanmoins, dans une revue de 12 etudes incluant 324 EAC synchrones a une procedure de PAC a cœur battant, le taux de mortalite a ete seulement de 1,5% et le risque de deces ou d’un quelconque infarctus cerebral a et e significativement reduit a 2,2%.15 Le stenting carotidien avant revascularisation coronaire chirurgicale a ete propose comme une alternative a la procedure combinee EAC-PAC. Les avantages theoriques du stenting carotidien sont lies a sa moindre invasivite et a l’evitement d’une anesthesie generale qui pourrait reduire les risques cardiaques.12 Neanmoins, dans une revue recente de 11 series publiees rapportant 760 CAS et PAC, la mortalite globale etait de 5,5% et le risque
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a 30 jours de d ec es/tout accident c er ebral a ete de 9,1%. La majorit e des patients (87%) etait neurologiquement asymptomatique et faisait s’interroger sur la valeur prophylactique de cette strategie pour la pr evention des accidents vasculaire cerebraux post-PAC.16 Dans notre exp erience, la chirurgie combinant l’EAC et la chirurgie cardiaque (revascularisation avec ou sans remplacement valvulaire) entraıˆnait un risque de mortalit e dans les 30 jours suivant la chirurgie significativement sup erieur a celui des patients ayant une EAC isol ee. En r ealite, l’augmentation du risque est principalement correlee avec l’augmentation de mortalit e cardiovasculaire, tandis que les complications neurologiques de la chirurgie combin ee sont rest ees extr^emement basses et identiques a celles obtenues apres EAC isol ee. Comme dans d’autres s eries d’EAC combin ee a un pontage a cœur battant, nous avons not e une importante r eduction des taux periop eratoires d’accident vasculaire c er ebral/infarctus du myocarde/d ec es chez les patients ayant une EAC et un PAC a cœur battant (3,3 vs. 10%, p ¼ 0,001). Clairement, les patients pr esentant une pathologie significative carotidienne et coronaire sont presque toujours des sujets au statut clinique compromis, se manifestant par une augmentation du risque p eri-op eratoire et une diminution de survie au cours du suivi. Notre analyse a 24 mois a montr e une diminution de survie chez les patients ayant une proc edure combin ee EAC-PAC versus ee (85 vs. 98,8%). Cependant, l’indemnite EAC isol d’un nouvel accident vasculaire c er ebral a 24 mois (3,1 vs. 1,7%) et l’indemnit e de rest enose carotidienne significative (8 vs. 11%) ont et e comparables dans les deux groupes. Selon nous, l’incidence elev ee d’ evenement neurologique p eri-op eratoire chez les patients ayant une chirurgie cardiaque et pr esentant une pathologie carotidienne, y compris les asymptomatiques, justifie une approche prophylactique agressive si celle-ci conduit a des taux de mortalite periop eratoires minimaux et a une protection contre la survenue d’ev enement neurologique a court et long termes. Nos r esultats sugg erent une amelioration significative des r esultats chez les patients une EAC combin ee avec un PAC a cœur battant.
CONCLUSIONS Dans notre exp erience, les proc edures combinees carotidienne et cardiaque comportent un taux plus elev e de mortalit e p eri-op eratoire chez les patients
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ayant une EAC isolee. Neanmoins, une augmentation du risque est principalement reliee a la mortalite cardiovasculaire. Les evenements neurologiques de chirurgie combinee restent tres faibles avec des taux d’accident vasculaire cerebraux p erioperatoire et a court terme identiques a ceux de l’EAC isolee. Chaque fois que possible, l’EAC combinee a un PAC a cœur battant semble ^ etre la strategie therapeutique de choix. FE RENCES RE 1. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et coll. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med 1985;145:849-852. 2. Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK, Blair JF, Graham AM. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularisation: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vasc Surg 1995;21:154-160. 3. Fukuda I, Gomi S, Watanabe K, Seita J. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;70:2034-2039. 4. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, et coll. Frequency and prognostic significance of silent coronary artery disease in patients with cerebral ischemia undergoing carotid endarterectomy. Am J Cardiol 1992;69:1166-1170. 5. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influence of asymptomatic significant carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Endovasc Surg 2005;29: 88-90. 6. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, et coll. Concurrent coronary and carotid artery surgery: factors influencing perioperative outcomes and long-term results. Eur Heart J 2006;27:49-56. 7. John R, Choudhri AF, Weinberg AD, et coll. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;69:30-35. 8. Chiappini B, Dell’Amore A, Di Marco L, Di Bartolomeo R, Marinelli G. Simultaneous carotid and coronary artery disease: staged or combined surgical approach? J Card Surg 2005;20:234-240. 9. Mishra Y, Wasir H, Kohli V, et coll. Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass surgery: outcome onpump and off-pump techniques. Ann Thorac Surg 2004;78:2037-2043. 10. Ziada KM, Yadav JS, Debabrata M, et coll. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol 2005;96:519-523. 11. Amantini A, Bartelli M, De Scisciolo G, et coll. Monitoring of somatosensory evoked potentials during carotid endarterectomy. J Neurol 1992;239:241-247. 12. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Lagett GP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355-361. 13. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23: 283-294.
872 Chiti et al.
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Annales de chirurgie vasculaire
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tude e tait d’analyser notre expe rience de la chirurgie combine e Objectifs : Le but de cette e res anne es. carotidienne et cardiaque au cours des 5 dernie thodes : Au cours d’une pe riode de 5 ans (janvier 2002-de cembre 2006), 111 patients ont Me riectomie carotidienne (EAC) et un pontage aorto-coronaire (PAC) (groupe 1), eu une endarte e (groupe 2). Les re sultats pe ri-ope ratoires des tandis que 1446 patients ont eu une EAC isole te compare s en utilisant les tests chi-2 et le test exact de Fisher afin deux groupes ont e ficits neurologiques, les e ve nements cardiaques et les de ce s a 30 jours. Les d’analyser les de sultats au cours du suivi ont e te analyse s en utilisant les courbes de survie de KaplaneMeier re te compare s en utilisant le test du log-rank. et les deux groupes ont e sultats : Les de ficits neurologiques post-ope ratoires imme diats sont survenus plus fre quemRe leve e ment chez les patient du groupe 1 (2,5 vs. 0,4%, p ¼ 0,002), avec une incidence plus e miques transitoires dans le groupe 1. Ne anmoins, il n’y a pas eu de diffe rence d’accidents ische s (1% groupe 1 vs. 0,6% groupe 2, p ¼ n.s.). Les concernant l’incidence d’accidents constitue e taient plus e leve s dans le groupe chirurgie combine e (3,5 vs. 0,5%, taux de mortalite s d’accident vasculaire ce re bral, d’infarctus du myocarde et de p < 0,001). Les taux combine ce s a 30 jours e taient de 6,3% dans le groupe 1 compare s a 1,4% dans le groupe 2, de ri-ope ratoires d’accident ce re bral, d’infarctus du myocarde et de de ce s p ¼ 0,001. Les taux pe taient meilleurs chez les 55% des patients (61/111) ope re s d’un PAC a cœur battant (3,3 vs. e tait de 18,7 mois (extre ^mes, 1-60). Le taux de survie a 24 10%, p ¼ 0,001). Le suivi moyen e tait significativement meilleur chez les patients du groupe 2 compare s a ceux du groupe 1 mois e rence signifi(99,4% vs. 91,3% respectivement, p < 0,001). A 24 mois, il n’y avait pas de diffe velopper un e ve nement neurologique cative entre les deux groupes concernant le risque de de ral ou controlate ral (3,1% groupe 1 vs. 1,7% groupe 2). ipsilate rience, l’EAC combine e a la chirurgie cardiaque comporte un Conclusion : Dans notre expe leve de mortalite pe ri-ope ratoire pour les patients ayant une EAC isole e. Chaque risque plus e ^tre combine e avec un PAC sans CEC. L’EAC combine e avec un fois que possible, l’EAC doit e cœur battant semble e ^tre la strate gie the rapeutique de choix chaque fois que possible. PAC a
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.02.034. 1 Department of Vascular Surgery, University of Florence, Florence, Italie. 2 Department of Vascular Surgery, University of New Mexico, Albuquerque, NM, USA. 3 Department of Cardiac Surgery, Careggi Hospital, Florence, Italie. Correspondance : Nicola Troisi, Department of Vascular Surgery, University of Florence, Viale Morgagni 85, 50134 Florence, Italie, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 794-800 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.03.012 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
INTRODUCTION L’association entre une stenose de l’artere carotide et une coronaropathie est frequente en pratique clinique. Les patients ayant soit une endart eriectomie carotidienne (EAC) soit un pontage aortocoronaire (PAC) ont frequemment une extension diffuse de l’atherosclerose. Approximativement 28% des patients candidats a une EAC ont une coronaropathie revascularisable. Douze pour cent des patients ayant une revascularisation myocardique ont une stenose carotidienne >80% et 865
866 Chiti et al.
22% des patients ayant un PAC ont une stenose carotidienne >50%.1-3 De plus, la coronaropathie contribue a une large part de la mortalit e p eri-op eratoire et a long terme des patients ayant une EAC. L’ath eroscl erose est consid er ee comme un marqueur important d’atteinte coronaire, y compris chez les patients chez qui une EAC n’est pas indiqu ee.4 Chez les patients asymptomatiques ayant une st enose carotidienne, le risque annuel d’infarctus du myocarde est compris entre 5 et 9%, soit sup erieur au risque annuel d’accident c er ebral homolat eral. En revanche, le pourcentage d’ evenement neurologique p eri operatoire survenant au cours d’un PAC varie entre 1 et ecanismes ont et e propos es pour 5,2%.5 Plusieurs m ces ev enements : pr esence de plaques atheroscl ereuses sur l’aorte ascendante, thrombus intra ventriculaire, micro embolies gazeuses, particules lipidiques, formation de thrombus durant la realisation du PAC, ev enement thrombo-embolique carotidien et hypoperfusion c er ebrale.6,7 En raison de la nature plurifactorielle de ces evenements neurologiques, la prise en charge des stenoses de l’art ere carotide chez les patients candidats a un PAC reste controvers ee. Les strategies th erapeutiques propos ees ont inclus l’EAC-PAC simultan e ou s equentiel, en effectuant seulement le PAC, un stenting carotidien (CAS) avant le PAC et le recours a un PAC a coeur battant.8-10 Cependant, malgr e plusieurs etudes, il n’y a pas de recommandation accept ee de mani ere g en erale concernant l’approche th erapeutique optimale a adopter dans ce groupe de patients. Le but de cette etude etait d’analyser notre exp erience des 5 derni eres ann ees de chirurgie combin ee d’EAC et cardiaque, dans le but de souligner les r esultats a court et moyen termes, les eventuels facteurs de risque et de comparer les r esultats a ceux d’un groupe contr^ ole de patients ayant une EAC isol ee au cours de la m^ eme p eriode.
RIELS ET ME THODES MATE tudie e Population e Durant une p eriode de 5 ans (de janvier 2002 a d ecembre 2006), 1557 EAC cons ecutives ont ete effectu ees dans le D epartement de Chirurgie Vasculaire de l’Universit e de Florence. Dans 111 cas, l’EAC et la chirurgie cardiaque ont et e effectuees simultan ement (groupe 1), tandis que les 1446 autres patients ont eu une EAC isol ee (groupe 2). Toutes les donn ees concernant les op erations r ealis ees ont et e entr ees prospectivement dans une base de donn ees incluant le bilan pr e-op eratoire, les
Annales de chirurgie vasculaire
techniques chirurgicales, le monitorage neurologique per-operatoire, les resultats immediats et a 30 jours et le suivi a moyen terme. -ope ratoire Evaluation pre L’histoire clinique et l’examen clinique de tous les patients ont ete obtenus avant l’intervention, incluant une radiographie de thorax sous deux incidences, des tests de laboratoire comprenant une numeration sanguine complete, l’etude des parametres de coagulation et une biologie sanguine, un electrocardiogramme, une echocardiographie, une consultation cardiaque et un examen Doppler des vaisseaux extra cr^aniens. L’angiocoronarographie a ete effectuee chez tous les patients du groupe 1. De plus, tous les patients ont eu un angioscanner ou une angiographie par resonance magnetique pre-operatoire de la crosse aortique, des arteres carotides, de la circulation cerebrale et du parenchyme cerebral. Les indications de chirurgie carotidienne ont et e les stenoses 70% chez les patients asymptomatiques et 50% chez les symptomatiques. Le degr e de stenose carotidienne a ete determine sur la base des criteres NASCET. Nos indications ne differaient pas selon que les patients aient eu une chirurgie cardiaque et carotidienne combinee. Les patients etaient consideres asymptomatiques en l’absence de signe neurologique (accident ischemique transitoire [AIT] ou accident vasculaire cerebral) au cours des 6 mois les separant de l’intervention. gie chirurgicale Strate t L’intervention chez les patients du groupe 1 a e e effectuee en collaboration avec le Departement de Chirurgie cardiaque de l’H^ opital Careggi a Florence. Dans tous les cas de chirurgie combinee, l’intervention cardiochirurgicale a toujours suivi l’EAC menee sous anesthesie generale. Avant le clampage de l’artere carotide, une dose de 30 UI/kg d’heparine etait administree. Les pressions residuelles des moignons n’ont pas ete mesurees. La fonction cerebrale a ete surveillee par les potentiels evoques somato-sensitifs (PESs), en utilisant selectivement un shunt carotidien en cas de reduction critique (>50%) des PESs. A l’issue de l’EAC, la chirurgie cardiaque a ete effectuee apr es un supplement d’Heparine destine a atteindre un ACT >500 secondes. En cas de chirurgie sous arr^ et cardiaque, l’aorte a ete connectee a l’oreillette droite gr^ace a une canulation a deux etages et a la mise en route d’une circulation extra corporelle.
Vol. 24, No. 6, 2010
La chirurgie d’EAC isol ee a et e ex ecut ee en utilisant une strat egie chirurgicale et anesthesique identique a celle d ecrite dans les articles precedents de notre centre, incluant l’utilisation extensive de l’anesth esie locor egionale et le monitorage clinique de la fonction c er ebrale, l’utilisation routiniere d’un test de clampage de l’art ere carotide interne, la reconstruction par angioplastie par patch dans la plupart des cas, le contr^ ole de la qualit e de l’intervention par Doppler et dans quelques cas par angiographie.11 Prise en charge post-op eratoire et suivi Les patients du groupe 1 ont et e typiquement hospitalis es dans l’unit e de chirurgie cardiaque deux jours avant l’intervention puis transferes en unit e de soins intensifs a l’issue de la chirurgie avant d’aller rejoindre une unit e de soins de suite equipee pour assurer une r ehabilitation cardiaque durant approximativement 10 jours. Les patients du groupe 2 ont et e transf er es a l’issue de la chirurgie dans une unit e hospitali ere g en erale ou, dans quelques cas, dans des unit es de soins intensifs ou sous-intensifs pour surveillance. Les r esultats neurologiques au cours du sejour hospitalier ont et e analys es par un chirurgien vasculaire. L’ evaluation neurologique au 30eme jour a ete men ee ind ependamment chez tous les patients par un neurologue exp eriment e afin d’ evaluer la pr esence de toute modification du statut neurologique compar ee a la p eriode pr e-op eratoire. De plus, le suivi a et e r ealis e aux 1er, 6eme et 12eme mois puis chaque ann ee par echographie Doppler carotidienne. Tous les examens ont et e effectues a l’aide d’un Acuson Sequoia 512 Ultrasound System (Acuson Corporation, Mountain View, CA, USA). Analyse statistique Les r esultats p eri op eratoires des deux groupes ont ete compar es en utilisant le test Chi-2 et le test exact de Fisher afin d’analyser les d eficits neurologiques, les ev enements cardiaques et les d ec es au 30eme jour. Les r esultats au cours du suivi ont et e analys es gr^ace a des courbes de survie de KaplaneMeier et les r esultats de chaque groupe ont et e compar es en utilisant le test du log-rank. L’analyse statistique a et e menee avec le logiciel SPSS 15.0 pour Windows software (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
SULTATS RE ristiques anatomo-cliniques Caracte Les donn ees d emographiques des patients des deux groupes sont expos ees au Tableau I. Il y avait
Chirurgies cardiaque et carotidienne combinees
867
significativement de plus forts taux de diab ete, pathologie arterielle peripherique et cardiopathie ischemique chez les patients du groupe I. La majorit e des patients des deux groupes etait asymptomatique au plan neurologique et cela particulierement dans le groupe 1 (95 vs. 66%, p < 0,001). Les st enoses carotidiennes des patients du groupe 1 ont souvent ete trouvees de maniere fortuite par le bilan pr eoperatoire routinier. Parmi les patients symptomatiques, la presentation clinique la plus frequemment rencontree etait l’AIT dans les deux groupes. Dans le groupe 2, 39 patients etaient traites en urgence, soit 6% du total des patients (Tableau II). Les caracteristiques anatomiques et morphologiques des lesions carotidiennes des deux groupes de patients sont exposees au Tableau III. Il n’y avait pas de difference concernant le type de pathologie carotidienne (stenose primaire ou recidive), l’incidence d’occlusion carotidienne controlaterale ou d’EAC controlaterale prealable dans les deux groupes. ristiques per-ope ratoires Caracte Cent onze patients ayant eu la chirurgie combin ee ont rec¸u une anesthesie generale et un monitorage cerebral bases sur l’utilisation des PESs avec utilisation d’un shunt carotidien par modifications des ondes N20/P25.11 A l’oppose, dans le groupe 2, il etait possible d’utiliser une anesthesie locale pour pres de la moitie des patients, avec une surveillance neurologique directe reposant sur la cooperation du patient. L’utilisation selective d’un shunt carotidien etait principalement vue chez les patients du groupe 2 plut^ ot que du groupe 1 (9 vs. 3%, p ¼ 0,02). Cependant, les taux de shunts classes de routine ont ete identiques (Tableau IV). L’EAC etait effectu ee en terminant sur un patch dans la majorite des cas et les durees de clampage carotidien ont ete identiques dans les deux groupes (Tableau V). La chirurgie cardiaque a consiste en une revascularisation myocardique dans tous les cas. Une chirurgie cardiaque a ete effectuee en utilisant une circulation extra corporelle dans 50 cas (45%) et a ete associee avec un autre type d’intervention dans 24 cas, comme cela est indique au Tableau VI. Un PAC a coeur battant a ete effectue dans 61 cas (55%). La fraction d’ejection moyenne ventriculaire gauche chez les patients du groupe 1 a ete de 47% (extr^emes, 30 et 60%). Le nombre moyen de pontages effectues etait de 2,6 ± 1,1 (extr^emes, 1 et 5), alors que la duree moyenne de circulation extra corporelle etait de 79,9 ± 31 min (extr^emes, 35 et 215). Les patients du groupe 1 ont ete hospitalis es au decours de la chirurgie pendant une duree moyenne de 3,3 ± 6,6 jours en unite de soins intensifs
868 Chiti et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau I. Caract eristiques d emographiques et comorbidites Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Age Sexe masculin Hypertriglyceridemie Hypercholesterolemie Hypertension Diabete Fumeur Ex-fumeur AOMI Coronaropathie
73,2 82 (74%) 37 (33%) 47 (42%) 78 (70%) 34 (30%) 13 (11%) 56 (50%) 46 (41%) 111 (100%)
72,3 1017 431 655 1059 281 241 739 387 249
0,02 NS NS NS NS 0,01 NS NS 0,001 < 0,001
(70%) (30%) (45%) (73%) (19%) (16%) (51%) (26%) (17%)
Tableau II. Caract eristiques cliniques des patients Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Asymptomatique AIT Accident cerebral mineur Accident cerebral majeur Vertebrobasilaire Aigu
105 (95%) 5 (4%) 1 (1%) 0 0 0
965 265 55 14 108 39
<0,001 <0,001 0,001 NS <0,001 NS
(66%) (18%) (4%) (1%) (8%) (3%)
Tableau III. Caract eristiques anatomiques et morphologiques Caract eristiques
Groupe 1
Groupe 2
p
Degre de stenose 60-79% Degre de stenose 80-99% Pseudo-occlusion Anevrysme/faux-anevrysme Occlusion controlaterale L esion primaire Restenose EAC controlaterale prealable
41 69 1 0 6 101 1 9
627 753 55 11 78 1207 57 182
NS NS NS NS NS NS NS NS
(37%) (62%) (1%) (5%) (91%) (1%) (8%)
(extr^ emes, 1 et 53). La dur ee totale pr e-op eratoire et post-op eratoire de l’hospitalisation a ete en moyenne de 11,1 ± 5,4 jours (extr^ emes, 4 et 29). sultats a court terme Re Nous avons observ e une incidence plus elevee de deficit neurologique imm ediat chez les patients du groupe 1, 2,5 versus 0,4% ( p ¼ 0,002), mais ceci etait principalement attribuable a une incidence plus elev ee d’AIT dans ce groupe. Il n’y a eu aucune diff erence concernant l’incidence d’accident vasculaire c er ebral dans les deux groupes a 30 jours (1% groupe 1 vs. 0,6% groupe 2, p ¼ n.s.). Comme pr evu, il y a eu un taux de mortalit e p eri-op eratoire plus elev e dans le groupe de
(43%) (52%) (4%) (1%) (5%) (83%) (5%) (12%)
patients ayant une chirurgie cardiaque, 3,5 versus 0,5% ( p < 0,001), en liaison principalement avec la survenue de complications cardiaques (Tableau VII). Trente jours apres la chirurgie, quatre patients du groupe 1 etaient decedes ; l’un d’un infarctus du myocarde, deux de defaillances multiviscerales et l’un de complications d’une pneumopathie d’inhalation. Trois malades parmi ces quatre ont eu un PAC sous circulation extra corporelle. Le seul accident mineur survenu dans le groupe 1 concernait egalement un patient ayant un PAC sous circulation extra corporelle. Les taux d’accident vasculaire cerebral peri operatoire, d’infarctus du myocarde et de dec es ont ete plus eleves chez les 55% (61/111) des patients ayant un PAC a cœur battant (3,3 vs. 10%, p ¼ 0,001).
Vol. 24, No. 6, 2010
Chirurgies cardiaque et carotidienne combinees
Tableau IV. Modalit es anesth esiques et protection cer ebrale per-op eratoire M ethode
Groupe 1
Groupe 2
p
Anesthesie generale 111 (100%) 730 (51%) <0,001 Anesthesie locale 0 716 (49%) <0,001 3 (3%) 128 (9%) 0,02 Shunt en cas de reduction des PESs ou d’alteration clinique Shunt de routine 4 (4%) 27 (2%) NS
Tableau V. Type de reconstruction carotidienne Technique
Groupe 1
Groupe 2
p
Suture directe Patch Pontage Eversion Clampage carotidien (min)
3 104 3 1 31
137 1,258 17 34 30
NS NS NS NS NS
(3%) (87%) (3%) (1%)
(9%) (93%) (1%) (2%)
Tableau VI. Chirurgie cardiaque associee au PAC Valve associee Myomectomie septale Ventriculoplastie
21 1 2
19% 0,9% 1,8%
sultats a long terme Re Le suivi moyen etait de 18,7 mois (extr^emes, 1 et 60). Le taux de survie estim e a 24 mois etait signifi cativement plus elev e dans le groupe 2 compare au groupe 1 (99,4 vs. 91,3% respectivement, p < 0,001) (Fig. 1). La principale cause de d ec es au cours du suivi dans les deux groupes a et e une pathologie cardiaque. A 24 mois, il n’y a eu aucune difference significative concernant le risque d’ evenement neurologique dans les deux groupes (3,1 et 1,7%, p ¼ n.s., respectivement) et l’incidence de restenose carotidienne significative (>70%) etait de 8% dans le groupe 1 et de 11% dans le groupe 2 ( p ¼ n.s.).
DISCUSSION L’incidence de complications neurologiques apres pontage coronaire est rest ee stable aux cours des trois derni eres d ecennies, atteignant 2% pour les accidents vasculaires c er ebraux.12,13 L’accident vasculaire c er ebral est certainement l’une des
869
complications les plus redoutees a la suite d’un PAC, entraıˆnant une mortalite de 24,8% et une dur ee d’hospitalisation moyenne des survivants de 28 jours.5,7 De multiples facteurs de risque d’accident vasculaire cerebral ont ete identifies chez des patients ayant un PAC dont l’^age, l’existence de sympt^ omes neurologiques pre-operatoires, une pathologie de la crosse aortique, un souffle carotidien, le diabete et le degre de stenose carotidienne. L’heterogeneite de ces facteurs suggere que l’etiologie des AVC compliquant les PAC est certainement multifactorielle et interreliee. Dans le sous-groupe de patients a haut risque ayant une pathologie carotidienne coexistante, il a ete estim e que 40 a 50% des accidents cerebraux post- PAC pourraient ^etre attribues a la pathologie carotidienne. Neanmoins, la strategie optimale chez ces patients reste controversee.12,13 Les strategies therapeutiques proposees pour reduire le risque d’accident vasculaire c er ebral post- PAC chez les patients ayant une pathologie carotidienne coexistante ont inclus la realisation simultanee de l’EAC et du PAC, les proc edures echelonnees ou sequentielles comportant la realisation du PAC seulement, d’une EAC avant le PAC et la realisation du PAC a cœur battant. Cependant, malgre de multiples etudes, il n’y a actuellement aucune recommandation unanimement acceptee concernant l’approche therapeutique optimale a adopter dans ce sous-groupe de patients et aucune etude prospective randomis ee n’a ete effectuee. Naylor et coll. ont publie plusieurs revues de la litterature concernant des patients presentant une pathologie carotidienne et coronaire associ ees.13-16 Dans une revue initiale de 59 etudes, ils ont observ e que 91% des patients candidats a un PAC d epist es n’avaient pas de pathologie carotidienne significative et le risque d’accident vasculaire cerebral chez ces patients etait <2%. Le risque d’accident vasculaire cerebral atteignait 3% principalement chez des patients asymptomatiques, en cas de stenose carotidienne unilaterale comprise entre 50 et 99%, 5% chez ceux ayant une stenose bilaterale comprise entre 50 et 99% et entre 7 et 11% chez les patients ayant une occlusion carotidienne.13 Par la suite, dans une revue de 97 etudes publiees rapportant 8972 procedures sequentielles combinees, Naylor et coll. ont montre que les plus forts taux de mortalite operatoire survenaient chez les patients ayant une EAC et un PAC simultanes (4,6%, IC 95%), tandis que le traitement sequentiel inverse (PAC suivi d’EAC) comportait le plus fort taux de risque d’accident cerebral homolateral (5,8%, IC 95%) et d’accident
870 Chiti et al.
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau VII. R esultats a 30 jours Ev enement
Groupe 1
Groupe 2
p
deficit neurologique immediat AIT Accident cerebral mineur Accident cerebral majeur Infarctus du myocarde (IM) Mortalite Total accident cerebral/IM/deces
3 3 1 0 2 4 7
6 1 7 1 8 7 21
0,002 <0,001 NS NS 0,05 <0,001 0,001
(2,5%) (2,5%) (1%) (1,8%) (3,5%) (6,3%)
Fig. 1. Courbe de survie a 24 mois (courbe de Kaplane Meier).
vasculaire c er ebral en g en eral (6,3%, IC 95%). Le risque d’infarctus du myocarde p eri-op eratoire etait le plus faible chez les patients ayant une proc edure s equentielle invers ee (0,9%, IC 95%) et le plus elev e chez ceux ayant une chirurgie combin ee (EAC- PAC) (6,5%, IC 95%). Le risque de dec es/infarctus du myocarde/accident vasculaire c erebral etait de 11,5% (IC 95%) au d ecours d’une chirurgie simultan ee compar e a 10,2% (IC 95%) au cours des proc edures s equentielles (EAC, PAC). Au total, ils concluaient a l’absence de diff erence significative entre les deux strat egies.14 Les sous-groupes de patients a haut risque d’accident vasculaire c er ebral post-PAC incluaient non seulement ceux ayant une pathologie carotidienne mais egalement ceux ayant des sympt^ omes neurologiques et ceux ayant une pathologie de la crosse aortique. Dans une revue de 9939 patients issue de 8 s eries publi ees, les patients ayant un ant ec edent d’AIT ou d’accident c er ebral constitue avait un risque d’accident c er ebral p eri-op eratoire
(0,4%) (0,1%) (0,5%) (0,1%) (0,5%) (0,5%) (1,4%)
de 8,5% compare a 2,2% chez ceux etant neurologiquement asymptomatiques.13 Dans une revue de 10 etudes incluant 111 patients ayant presente un accident vasculaire cerebral suivant un PAC, 48% des patients ne presentaient aucune atteinte significative des deux carotides (stenose <50%), 20% avec une stenose unilaterale representant 50 a 99%, 20% avaient une stenose bilaterale comprise entre 50 et 99%, 7% avaient une occlusion carotidienne et une stenose controlaterale <50% et 4% avaient une occlusion avec une stenose controlaterale >50% et 1% avait une occlusion bilaterale. Ces donnees ainsi que celles obtenues des angioscanners et des autopsies (caractere multifocal frequent dans les accidents vasculaires cerebraux), suggerent que seulement 50% des accidents vasculaires cerebraux chez les patients ayant un PAC peuvent ^etre attribues a la pathologie carotidienne. Il est cependant important de comprendre l’etat de l’aorte, le choix du site et la technique de clampage aortique et d’utiliser une technique de PAC a cœur battant dans le but de limiter la survenue d’evenements neurologiques non carotidiens.12 Des etudes observationelles ont rapporte des reductions significatives du risque d’accident vasculaire cerebral post-PAC a cœur battant. Cependant, la plupart de ces etudes n’ont pas analyse les sous-groupes a haut risque de patients presentant une pathologie carotide et coronaires combinee. Neanmoins, dans une revue de 12 etudes incluant 324 EAC synchrones a une procedure de PAC a cœur battant, le taux de mortalite a ete seulement de 1,5% et le risque de deces ou d’un quelconque infarctus cerebral a et e significativement reduit a 2,2%.15 Le stenting carotidien avant revascularisation coronaire chirurgicale a ete propose comme une alternative a la procedure combinee EAC-PAC. Les avantages theoriques du stenting carotidien sont lies a sa moindre invasivite et a l’evitement d’une anesthesie generale qui pourrait reduire les risques cardiaques.12 Neanmoins, dans une revue recente de 11 series publiees rapportant 760 CAS et PAC, la mortalite globale etait de 5,5% et le risque
Vol. 24, No. 6, 2010
a 30 jours de d ec es/tout accident c er ebral a ete de 9,1%. La majorit e des patients (87%) etait neurologiquement asymptomatique et faisait s’interroger sur la valeur prophylactique de cette strategie pour la pr evention des accidents vasculaire cerebraux post-PAC.16 Dans notre exp erience, la chirurgie combinant l’EAC et la chirurgie cardiaque (revascularisation avec ou sans remplacement valvulaire) entraıˆnait un risque de mortalit e dans les 30 jours suivant la chirurgie significativement sup erieur a celui des patients ayant une EAC isol ee. En r ealite, l’augmentation du risque est principalement correlee avec l’augmentation de mortalit e cardiovasculaire, tandis que les complications neurologiques de la chirurgie combin ee sont rest ees extr^emement basses et identiques a celles obtenues apres EAC isol ee. Comme dans d’autres s eries d’EAC combin ee a un pontage a cœur battant, nous avons not e une importante r eduction des taux periop eratoires d’accident vasculaire c er ebral/infarctus du myocarde/d ec es chez les patients ayant une EAC et un PAC a cœur battant (3,3 vs. 10%, p ¼ 0,001). Clairement, les patients pr esentant une pathologie significative carotidienne et coronaire sont presque toujours des sujets au statut clinique compromis, se manifestant par une augmentation du risque p eri-op eratoire et une diminution de survie au cours du suivi. Notre analyse a 24 mois a montr e une diminution de survie chez les patients ayant une proc edure combin ee EAC-PAC versus ee (85 vs. 98,8%). Cependant, l’indemnite EAC isol d’un nouvel accident vasculaire c er ebral a 24 mois (3,1 vs. 1,7%) et l’indemnit e de rest enose carotidienne significative (8 vs. 11%) ont et e comparables dans les deux groupes. Selon nous, l’incidence elev ee d’ evenement neurologique p eri-op eratoire chez les patients ayant une chirurgie cardiaque et pr esentant une pathologie carotidienne, y compris les asymptomatiques, justifie une approche prophylactique agressive si celle-ci conduit a des taux de mortalite periop eratoires minimaux et a une protection contre la survenue d’ev enement neurologique a court et long termes. Nos r esultats sugg erent une amelioration significative des r esultats chez les patients une EAC combin ee avec un PAC a cœur battant.
CONCLUSIONS Dans notre exp erience, les proc edures combinees carotidienne et cardiaque comportent un taux plus elev e de mortalit e p eri-op eratoire chez les patients
Chirurgies cardiaque et carotidienne combinees
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ayant une EAC isolee. Neanmoins, une augmentation du risque est principalement reliee a la mortalite cardiovasculaire. Les evenements neurologiques de chirurgie combinee restent tres faibles avec des taux d’accident vasculaire cerebraux p erioperatoire et a court terme identiques a ceux de l’EAC isolee. Chaque fois que possible, l’EAC combinee a un PAC a cœur battant semble ^ etre la strategie therapeutique de choix. FE RENCES RE 1. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et coll. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med 1985;145:849-852. 2. Salasidis GC, Latter DA, Steinmetz OK, Blair JF, Graham AM. Carotid artery duplex scanning in preoperative assessment for coronary artery revascularisation: the association between peripheral vascular disease, carotid artery stenosis, and stroke. J Vasc Surg 1995;21:154-160. 3. Fukuda I, Gomi S, Watanabe K, Seita J. Carotid and aortic screening for coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;70:2034-2039. 4. Urbinati S, Di Pasquale G, Andreoli A, et coll. Frequency and prognostic significance of silent coronary artery disease in patients with cerebral ischemia undergoing carotid endarterectomy. Am J Cardiol 1992;69:1166-1170. 5. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Walker MG. The influence of asymptomatic significant carotid disease on mortality and morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Eur J Endovasc Surg 2005;29: 88-90. 6. Kolh PH, Comte L, Tchana-Sato V, et coll. Concurrent coronary and carotid artery surgery: factors influencing perioperative outcomes and long-term results. Eur Heart J 2006;27:49-56. 7. John R, Choudhri AF, Weinberg AD, et coll. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;69:30-35. 8. Chiappini B, Dell’Amore A, Di Marco L, Di Bartolomeo R, Marinelli G. Simultaneous carotid and coronary artery disease: staged or combined surgical approach? J Card Surg 2005;20:234-240. 9. Mishra Y, Wasir H, Kohli V, et coll. Concomitant carotid endarterectomy and coronary bypass surgery: outcome onpump and off-pump techniques. Ann Thorac Surg 2004;78:2037-2043. 10. Ziada KM, Yadav JS, Debabrata M, et coll. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure). Am J Cardiol 2005;96:519-523. 11. Amantini A, Bartelli M, De Scisciolo G, et coll. Monitoring of somatosensory evoked potentials during carotid endarterectomy. J Neurol 1992;239:241-247. 12. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST, Valentine RJ, Modrall JG, Lagett GP. Trends and outcomes of concurrent carotid revascularization and coronary bypass. J Vasc Surg 2008;48:355-361. 13. Naylor AR, Mehta Z, Rothwell PM, Bell PR. Carotid artery disease and stroke during coronary artery bypass: a critical review of the literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23: 283-294.
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