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Classification comportementale des patients recevant une antibiothérapie pour une infection respiratoire non grave (IRNG)
Médecine et maladies infectieuses 33 (2003) 628–633 www.elsevier.com/locate/medmal
Article original
Classification comportementale des patients recevant une antibiothérapie pour une infection respiratoire non grave (IRNG) Behavioral classification of patients during antibiotherapy for a non severe respiratory infection (NSRI) J.-P. Stahl a,*, J.-C. Pechere b, C. Cenedese c, O. Müller d, B. Perez-Gorricho e, M. Ripoll f, A. Rossi g, R. Stahlmann h, A. Tramarin i a
Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b Genève, Suisse c Padoue, Italie d Lambrecht, Allemagne e Madrid, Espagne f Avila, Espagne g Syndicat des médecins généralistes, Terni, Italie, h Berlin, Allemagne i Vicenza, Italie Reçu le 17 avril 2003 ; accepté le 27 juillet 2003
Résumé Nous avons voulu analyser, dans un cadre européen, la perception du traitement antibiotique par les patients (ou leurs parents s’il s’agissait d’enfants). Méthode. – Nous avons sollicité 3000 européens (France, Allemagne, Italie, Espagne) représentatifs (méthode des quotas). Ils avaient tous reçu une antibiothérapie pour IRNG et ont répondu à un questionnaire présenté par un enquêteur, dans un entretien face à face. Résultats. – Quatre types de patients ont pu être caractérisés, en fonction de la relation avec leur médecin : impliqué (30 %), déférent (23 %), indifférent (13 %), critique (17 %). Les impliqués étaient plutôt allemands et français, les déférents plutôt français et espagnols, les indifférents plutôt italiens. Les impliqués et les déférents étaient les plus satisfaits de l’information formulée par le médecin avec 43 et 39 % comparés à 17 et 16 % pour les indifférents et les critiques (p < 0,01). Ils étaient plus conscients du bon usage des antibiotiques avec 80 et 80 % vs 38 et 62 % (p < 0,01) ; comprenant mieux le rythme d’administration (77 et 77 % vs 36 et 60 %) et la durée du traitement. Ils avaient une meilleure observance (91 vs 86 %, p < 0,001). Ces patients percevaient l’antibiothérapie prescrite comme plus efficace, dans un plus grand nombre de cas (36 et 31 % vs 21 et 15 %, p < 0,001). Commentaire. – La relation entre le médecin et le patient est corrélée à la perception subjective du traitement, mais aussi au respect de la prescription. La qualité de cette relation fait partie intégrante du bon usage des antibiotiques. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The adequate use of antibiotic drugs depends not only on prescribers but also on patient compliance. We had an aim of assessing the perception of antibiotic treatment by patients (or their parents, for children) in some European countries. Method. – Three thousand representative (quota method) European patients (France, Germany, Italy, Spain) were included in the study. They had all been given antibiotherapy for NARI and answered a questionnaire presented by an enquirer, in a one on one interview. Results. – Four types of patients were identified according to their relationship with the physician: implicated (30%), deferent (23%), indifferent (13%), critical (17%). “Implicated” patients were mostly French and German, “deferent” patients were mostly French and Spanish, “indifferent” patients were mostly Italian. “Implicated” and “deferent” patients were the most satisfied of information given by the physician, * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Stahl). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2003.07.001
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43% and 39% compared to 17% and 16% for “indifferent” and “critical” (P < 0.01). They were more aware of the adequate use of antibiotic drugs 80% and 80% vs. 38% and 62% (P < 0.01). They better understood the frequency of administration and the duration of treatment (77% and 77% vs. 36% and 60%). They were more observant (91% vs. 86%, P < 0.001). Comments. – The physician/patient relationship is correlated to the subjective perception of treatment, but also to prescription observance. The quality of this relationship is essential for an adequate use of antibiotic drugs. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Antibiothérapie ; Observance ; Relation médecin–malade Keywords: Antibiotherapy; Compliance; Patient–physician relationships
La relation médecin–malade est un paramètre important de la prescription médicale et de l’adhésion au traitement. La plupart des études ont jusque-là porté sur l’attitude du médecin. Le plus souvent, il est reproché à ce dernier de ne pas écouter ses patients [1]. Les études concernant la communication médecin–malade se sont attachées à investiguer le type et le style de cette communication [2–5], le type et l’importance de l’information donnée [6], comment cela retentit sur la satisfaction du patient [6–9] et son observance au traitement [10–16]. Les caractéristiques du patient influencent également l’attitude du praticien et la satisfaction vis-à-vis du traitement [17]. Enfin, les données socioculturelles, selon les pays européens, influent de façon très significatives sur les habitudes de prescription, et par là même sur l’importance des résistances aux antibiotiques [18]. Une première étude européenne, explorant l’attitude des patients vis-à-vis des antibiotiques et de leur utilisation, avait été réalisée en 1993 [19]. Cependant, cette étude n’avait pas exploré la relation des patients avec leur médecin. L’étude réalisée et présentée ici avait pour objectif de compléter les informations, par l’exploration de la relation entre patient et médecin et des interactions de cette relation avec la perception et le suivi du traitement prescrit. Il ne s’agissait pas de vérifier la qualité de la prescription antibiotique, ou même la validité de son indication. Quels comportements du médecin influent sur la perception qu’ont les malades de leur traitement antibiotique ? Quel profil de patient correspond à la perception positive envers le médecin ? Quelle est l’influence de ces paramètres sur l’attitude du patient et le suivi de son traitement ? 1. Patients et méthodes Cette étude a été menée simultanément en France, en Allemagne, en Italie et en Espagne, de février à mars 2000. 1.1. Les patients 1.1.1. Nombre de patients Environ 800 personnes dans chaque pays ont répondu à un questionnaire présenté et détaillé par un enquêteur, au cours d’interview face à face. Les personnes interviewées ont été recrutées en fonction de quotas représentatifs de la population de chaque pays, en
ce qui concerne la région d’habitation, l’âge, le sexe et le statut socio-économique. De plus, dans chaque pays, les 800 personnes étaient réparties ainsi : 600 adultes âgés de 18 à 60 ans, et 200 enfants, âgés de 18 mois à 12 ans (les parents étaient alors interviewés). 1.1.2. Les interviewés Tous les interviewés (ou leurs enfants) avaient présenté, dans les deux mois précédant l’inclusion, une infection des voies respiratoires bénigne ou d’intensité modérée (IRNS), pour laquelle un antibiotique avait été prescrit. Les entités nosologiques étaient les suivantes, pour tous les pays (% adultes, % enfants) : « grippe » (20,9 %), angine ou pharyngite (29 %, 35 %), otite (3,22 %), sinusite (6,3 %), bronchite aiguë (27,21 %), rhinite et toux (9,4 %). 1.1.3. Les critères d’exclusion Ils consistaient en : • une antibiothérapie en cours au moment de l’interview ; • une hospitalisation pour l’infection respiratoire en cause ; • un terrain immunocompromis, facteurs de risque particuliers. 1.2. Les questionnaires 1.2.1. Les entretiens structurés Ils ont été standardisés pour tous les pays. 1.2.2. La première partie de l’interview Elle permettait de préciser : • la situation socio-économique ; • la gravité de l’infection en cause et son retentissement sur la vie courante ; • la perception que le patient avait de son médecin et de sa façon d’appréhender l’infection en cause ; • l’âge et le sexe de leur médecin traitant. 1.2.3. La deuxième partie de l’interview Dans celle-ci, il était demandé à l’interviewé de compléter une échelle d’évaluation longitudinale, allant de totalement d’accord à pas du tout d’accord avec un certain nombre de qualificatifs pouvant s’appliquer à leur médecin. 1.2.4. L’analyse de ces réponses Elle a consisté à regrouper en qualificatifs fédérateurs un ensemble de mots synonymes ou approchants. Par exemple
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sous le vocable « sympathie » étaient regroupés : sympathique, dialogue facile, rassurant, attentif, attentionné ; ou sous le vocable « compétent » ont été regroupés : expérimenté, confiant, intelligent. À partir de ces définitions, nous avons pu, en « miroir » par rapport à leur appréciation de leur médecin, définir quatre profils de patients. 1.3. Analyse statistique Les tests statistiques suivants ont été utilisés pour comparer les différentes valeurs réparties sur les échelles d’évaluation, selon les groupes : test de Kruskal-Wallis, Test U de Mann-Whitney, Test R de Spearman. 2. Résultats
C impliqué ; C déférent ; C indifférent ; C critique. • 18 % des adultes et 15 % des parents ne rentraient pas dans l’un de ces quatre profils ; • les patients impliqués et déférents se caractérisaient par une attitude positive vis-à-vis du médecin (il était perçu comme sympathique et compétent), alors que les patients indifférents et critiques avaient une attitude négative vis-à-vis de leur médecin. Il n’y avait pas de différence entre les membres de ces quatre groupes, en termes d’âge, de sexe ou d’activité professionnelle. Les patients critiques étaient cependant plus éduqués que les autres (p < 0,001). 2.2. Les patients français
2.1. En Europe Au total en Europe on a sélectionné 2436 adultes et 818 parents d’enfants. Ils ont été interviewés et inclus dans l’analyse des « profils patients » : • quatre profils patients ont été identifiés :
Les résultats sont les suivants : • la répartition démographique était identique aux autres pays (Tableaux 1 et 2) ; • 68,8 % des patients français étaient classés dans la catégorie « impliqués » et « déférents », alors qu’ils étaient 60 % en Allemagne, 36,5 % en Italie et 44,9 % en
Tableau 1 Données démographiques des adultes recrutés pour l’étude Demographic data concerning adults included in the study
Sexe ˆ ge A
Statut professionnel
Total % 2436 Masculin 49 Féminin 51 18–30 32 31–40 26 41–50 22 51–60 20 Plein temps 55 Temps partiel 9 Travail au domicile 18 Étudiant 10 Pensionné/retraité 6 Chômeur 2
France % 600 49 51 34 27 21 19 62 6 16 10 6 –
Allemagne % 636 47 53 26 27 24 23 58 13 10 5 6 6
Italie % 600 48 52 33 24 23 20 42 6 30 13 9 –
Espagne % 600 51 49 35 26 21 19 58 12 17 10 4 <1
Allemagne % 218 9 91 27 26 22 25 23 31 39 – – 6
Italie % 200 2 98 25 27 26 22 35 20 43 – – –
Espagne % 200 9 91 17 26 28 29 29 19 51 – – –
Tableau 2 Données démographiques concernant les parents d’enfants recrutés dans l’étude Demographic data concerning parents of children included in the study
Sexe des parents ˆ ge de l’enfant A
Statut professionnel des parents
Total % 818 Masculin 7 Féminin 93 18 mois–3 ans 24 4–6 ans 26 7–9 ans 25 10–12 ans 25 Plein temps 32 Temps partiel 22 Travail au domicile 43 Étudiant 1 Pensionné/retraité < 1 Chômeur 2
France % 200 7 93 26 26 25 25 40 17 41 1 1 –
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Espagne (Tableau 3). Mais, a contrario, ils étaient 23,7 % dans la catégorie « critiques », au même niveau que les Italiens. Nous n’avons pu que constater que les chômeurs étaient présents seulement dans la population allemande étudiée (6 % des Allemands interviewés, 2 % de tous les patients européens étudiés). Nous ne pouvons pas conclure sur une altération éventuelle de la représentativité dans les différents groupes, ni sur l’impact dans la perception thérapeutique ; • d’après une échelle de score de satisfaction (10 = satisfaction complète), les patients impliqués et déférents étaient significativement (p < 0,0001) plus satisfaits de la façon dont leur pathologie était gérée, que les patients des catégories « indifférents » et « critiques » (Fig. 1) ; • d’après le même type d’échelle, la perception de l’efficacité de l’antibiotique était supérieure chez les déférents et les impliqués (Fig. 2) ; • en ce qui concerne la compliance (Fig. 3), les impliqués étaient significativement (p < 0,001) plus compliants
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que les trois autres groupes, et les déférents significativement (p < 0,001) plus compliants que les indifférents et les critiques ; • la durée courte de la prise d’antibiotiques était corrélée à la perception d’une meilleure efficacité de la thérapeutique (Fig. 4).
3. Discussion La distribution des patients dans les profils patients et l’analyse de leur comportement vis-à-vis de leur médecin et de leur traitement en fonction de ces profils est une approche nouvelle. Les études antérieures se concentraient sur l’attitude du médecin, mais pas sur le vécu du patient. En fait, il apparaît que cette personnalité des patients influe sur leur comportement et leur vécu de la maladie. La perception de la qualité de l’antibiothérapie en est également influencée. Deux grandes catégories peuvent être discernées : les positifs envers leur médecin et leur traitement (déférents et impli-
Tableau 3 Répartition des patients selon les « profils patients » Distribution of patients according to “patient profiles” Pays France
Total 800
Allemagne
854
Italie
800
Espagne
800
Total
3254
Profils patients Impliqué 302 37,7 % 422 49,4 % 137 17,1 % 127 15,8 % 988
Déférent 249 31,1 % 98 11,4 % 157 19,4 % 233 29,1 % 737
Indifférent 51 6,3 % 79 9,8 % 189 23,8 % 108 13,5 % 427
Fig. 1. Satisfaction de la gestion de la pathologie par le médecin en fonction du « profil patient » (tous pays). Fig. 1. Satisfaction of the physician’s management of the disease according to ″patient profiles″ (all countries).
Critique 190 23,7 % 85 9,9 % 185 23,1 % 83 10,3 % 543
Autre 8 1% 170 19,9 % 132 16,5 % 249 31,1 % 559
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Fig. 2. Perception de l’efficacité de l’antibiothérapie en fonction du profil patient (tous pays). Fig. 2. Perception of antibiotherapy efficacy according to “patient profiles” (all countries).
Fig. 3. Compliance en fonction du profil patient (tous pays). Fig. 3. Compliance according to “patient profiles” (all countries).
qués) et les négatifs (critiques et indifférents). La première catégorie est la plus compliante et confiante dans l’antibiothérapie que la seconde. La perception d’une meilleure efficacité de l’antibiothérapie est corrélée à deux paramètres : • les profils « déférents » et « impliqués » ; • la durée courte de l’antibiothérapie. Ainsi, dans le cadre de ce type de pathologie non grave, l’efficacité apparaît comme une notion où la part de subjectivité est importante. Un patient bien inséré dans la gestion de sa maladie, et en confiance, a toute chance de ressentir une amélioration et une guérison plus facile et plus rapide. Ces constatations peuvent être faites de la même façon en ce qui concerne la compliance au traitement. Cette donnée est d’autant plus importante que la mauvaise compliance a un impact reconnu sur l’évolution des résistances aux antibiotiques [20–22].
Les deux pays européens qui ont le plus fort taux de patients critiques, France et Italie, ont aussi des taux élevés de résistance aux antibiotiques, en médecine communautaire [23]. Il serait cependant hasardeux d’en faire la seule explication. L’Espagne est un pays à fort taux de résistance aux antibiotiques, et dans notre étude il y avait moins de patients critiques dans ce pays. L’explication est plus complexe, et fait appel à l’organisation des sociétés [18] et à leur culture, qui conditionnent la surprescription d’antibiotiques [24]. Mais le profil patient est sûrement impliqué dans cette évolution. Quoiqu’il en soit, des initiatives sont en cours afin de tenter de modifier les attitudes à la fois des médecins et à la fois des patients [25]. À ce titre, la campagne télévisée initiée en France par la Caisse nationale de l’assurance maladie est très significative.
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Fig. 4. Durée de la prise d’antibiotiques et perception de l’efficacité du traitement (tous pays). Fig. 4. Duration of antibiotic course and perception of treatment efficacy (all countries).
4. Conclusion La relation médecin–malade est un élément important de l’acte thérapeutique. L’attitude des médecins peut être progressivement modifiée et améliorée, dans le cadre de la formation professionnelle et/ou sous l’effet d’une réflexion personnelle. En revanche, changer au cours d’une consultation le « profil patient » du malade paraît aléatoire. Mais le médecin peut diagnostiquer ce profil et faire jouer la relation en en tenant compte, pour un meilleur bénéfice thérapeutique, et au final un bon usage du médicament.
[9] [10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16]
Références [1] [2]
[3] [4]
[5]
[6]
[7] [8]
Meryn S. Improving doctor–patient communication. Not an option, but a necessity. Brit Med J 1998;316:1922–30 Editorial. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practise: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations – a questionnaire study. Brit Med J 1997;315:520–3. Sanchez-Menegay C, Stalder H. Do physicians take into account patients’ expectations? J Gen Intern Med 1994;9:404–6. Laine C, Davidoff F, Lewis CE, Nelson EC, Nelson E, Kessler RC, et al. Important elements of outpatient care: a comparision of patients’ ans physicians’ opinions. Ann Intern Med 1996;125:640–5. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Kipkin Jr M, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. J Am Med Assoc 1997;277(4):350–6. Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract 1996;43:56–62. Kravitz RL, Cope DW, Bhrany V, Leake B. Internal medicine patients’ expectations for care during office visits. J Gen Intern Med 1994;9:75–81. Brody DS, Miller SM. Illness concerns and recovery from a URI. Med Care 1986;24:742–8.
[17]
[18]
[19] [20] [21]
[22] [23]
[24] [25]
Cowan PF. Patient satisfaction with an office visit for the common cold. J Fam Pract 1987;24(4):412–3. Sclar DA, Tartaglione TA, Fine MJ. Overview of issues related to medical compliance with implications for the outpatient management of infectious diseases. Infect Agents Dis 1994;3:266–73. Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies for improving medication compliance. Am J Hosp Pharm 1991;48:1978–88. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient compliance. Ann Intern Med 1984;100:258–68. Grob PR. Antibiotic prescribing practices and patient compliance in the community. Scand J Infect Dis 1992;Suppl 83:7–14. Mattar ME, Yaffe SJ. Compliance of pediatric patients with therapeutic regimens. Postgrad Med 1974;56(6):181–8. Baird-Lambert J, Buchanan N. Compliance with medication regimens in children. Can it be improved? Med J Aust 1985;142:201–3. Blackwell B. Medical Intelligence. Drug Therapy. Patient compliance. N Eng J Med 1973;289:249–52. Sixma HJ, Spreeuwenberg PMM, van der Pasch MAA. Patient satisfaction with the general practitioner. A two-level analysis. Med Care 1998;36(2):212–29. Harbarth S, Albrich W, Brun-Buisson C. Outpatient antibiotic use and prevalence of antibiotic-resistant pneumococci in France and Germay: a sociocultural perspective. Emerg Infect Dis 2002;8:1460–7. Branthwaite A, Pechère J-C. Pan-European survey of patients’ attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996;24:229–38. Pechère J-C. Patient interviews and misuse of antibiotics. Clin Inf Dis 2001;33:S170–3. Finney JW, Friman PC, Rapoff MA, Christophersen ER. Improving compliance with antibiotic regimens for otitis media. Randomized clinical trial in a pediatric clinic. Am J Dis Child 1985;139:89–95. Craig WA. Does the dose matter? Clin Inf Dis 2001;33:S233–7. Felmingham D, Grüneberg RN, the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996–1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000;46:53–8. Cars O, et al. Talking Points. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357(9271). Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffmen JR, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern med 2001;134(6):479–86.
Article original
Classification comportementale des patients recevant une antibiothérapie pour une infection respiratoire non grave (IRNG) Behavioral classification of patients during antibiotherapy for a non severe respiratory infection (NSRI) J.-P. Stahl a,*, J.-C. Pechere b, C. Cenedese c, O. Müller d, B. Perez-Gorricho e, M. Ripoll f, A. Rossi g, R. Stahlmann h, A. Tramarin i a
Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France b Genève, Suisse c Padoue, Italie d Lambrecht, Allemagne e Madrid, Espagne f Avila, Espagne g Syndicat des médecins généralistes, Terni, Italie, h Berlin, Allemagne i Vicenza, Italie Reçu le 17 avril 2003 ; accepté le 27 juillet 2003
Résumé Nous avons voulu analyser, dans un cadre européen, la perception du traitement antibiotique par les patients (ou leurs parents s’il s’agissait d’enfants). Méthode. – Nous avons sollicité 3000 européens (France, Allemagne, Italie, Espagne) représentatifs (méthode des quotas). Ils avaient tous reçu une antibiothérapie pour IRNG et ont répondu à un questionnaire présenté par un enquêteur, dans un entretien face à face. Résultats. – Quatre types de patients ont pu être caractérisés, en fonction de la relation avec leur médecin : impliqué (30 %), déférent (23 %), indifférent (13 %), critique (17 %). Les impliqués étaient plutôt allemands et français, les déférents plutôt français et espagnols, les indifférents plutôt italiens. Les impliqués et les déférents étaient les plus satisfaits de l’information formulée par le médecin avec 43 et 39 % comparés à 17 et 16 % pour les indifférents et les critiques (p < 0,01). Ils étaient plus conscients du bon usage des antibiotiques avec 80 et 80 % vs 38 et 62 % (p < 0,01) ; comprenant mieux le rythme d’administration (77 et 77 % vs 36 et 60 %) et la durée du traitement. Ils avaient une meilleure observance (91 vs 86 %, p < 0,001). Ces patients percevaient l’antibiothérapie prescrite comme plus efficace, dans un plus grand nombre de cas (36 et 31 % vs 21 et 15 %, p < 0,001). Commentaire. – La relation entre le médecin et le patient est corrélée à la perception subjective du traitement, mais aussi au respect de la prescription. La qualité de cette relation fait partie intégrante du bon usage des antibiotiques. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The adequate use of antibiotic drugs depends not only on prescribers but also on patient compliance. We had an aim of assessing the perception of antibiotic treatment by patients (or their parents, for children) in some European countries. Method. – Three thousand representative (quota method) European patients (France, Germany, Italy, Spain) were included in the study. They had all been given antibiotherapy for NARI and answered a questionnaire presented by an enquirer, in a one on one interview. Results. – Four types of patients were identified according to their relationship with the physician: implicated (30%), deferent (23%), indifferent (13%), critical (17%). “Implicated” patients were mostly French and German, “deferent” patients were mostly French and Spanish, “indifferent” patients were mostly Italian. “Implicated” and “deferent” patients were the most satisfied of information given by the physician, * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-P. Stahl). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2003.07.001
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43% and 39% compared to 17% and 16% for “indifferent” and “critical” (P < 0.01). They were more aware of the adequate use of antibiotic drugs 80% and 80% vs. 38% and 62% (P < 0.01). They better understood the frequency of administration and the duration of treatment (77% and 77% vs. 36% and 60%). They were more observant (91% vs. 86%, P < 0.001). Comments. – The physician/patient relationship is correlated to the subjective perception of treatment, but also to prescription observance. The quality of this relationship is essential for an adequate use of antibiotic drugs. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Antibiothérapie ; Observance ; Relation médecin–malade Keywords: Antibiotherapy; Compliance; Patient–physician relationships
La relation médecin–malade est un paramètre important de la prescription médicale et de l’adhésion au traitement. La plupart des études ont jusque-là porté sur l’attitude du médecin. Le plus souvent, il est reproché à ce dernier de ne pas écouter ses patients [1]. Les études concernant la communication médecin–malade se sont attachées à investiguer le type et le style de cette communication [2–5], le type et l’importance de l’information donnée [6], comment cela retentit sur la satisfaction du patient [6–9] et son observance au traitement [10–16]. Les caractéristiques du patient influencent également l’attitude du praticien et la satisfaction vis-à-vis du traitement [17]. Enfin, les données socioculturelles, selon les pays européens, influent de façon très significatives sur les habitudes de prescription, et par là même sur l’importance des résistances aux antibiotiques [18]. Une première étude européenne, explorant l’attitude des patients vis-à-vis des antibiotiques et de leur utilisation, avait été réalisée en 1993 [19]. Cependant, cette étude n’avait pas exploré la relation des patients avec leur médecin. L’étude réalisée et présentée ici avait pour objectif de compléter les informations, par l’exploration de la relation entre patient et médecin et des interactions de cette relation avec la perception et le suivi du traitement prescrit. Il ne s’agissait pas de vérifier la qualité de la prescription antibiotique, ou même la validité de son indication. Quels comportements du médecin influent sur la perception qu’ont les malades de leur traitement antibiotique ? Quel profil de patient correspond à la perception positive envers le médecin ? Quelle est l’influence de ces paramètres sur l’attitude du patient et le suivi de son traitement ? 1. Patients et méthodes Cette étude a été menée simultanément en France, en Allemagne, en Italie et en Espagne, de février à mars 2000. 1.1. Les patients 1.1.1. Nombre de patients Environ 800 personnes dans chaque pays ont répondu à un questionnaire présenté et détaillé par un enquêteur, au cours d’interview face à face. Les personnes interviewées ont été recrutées en fonction de quotas représentatifs de la population de chaque pays, en
ce qui concerne la région d’habitation, l’âge, le sexe et le statut socio-économique. De plus, dans chaque pays, les 800 personnes étaient réparties ainsi : 600 adultes âgés de 18 à 60 ans, et 200 enfants, âgés de 18 mois à 12 ans (les parents étaient alors interviewés). 1.1.2. Les interviewés Tous les interviewés (ou leurs enfants) avaient présenté, dans les deux mois précédant l’inclusion, une infection des voies respiratoires bénigne ou d’intensité modérée (IRNS), pour laquelle un antibiotique avait été prescrit. Les entités nosologiques étaient les suivantes, pour tous les pays (% adultes, % enfants) : « grippe » (20,9 %), angine ou pharyngite (29 %, 35 %), otite (3,22 %), sinusite (6,3 %), bronchite aiguë (27,21 %), rhinite et toux (9,4 %). 1.1.3. Les critères d’exclusion Ils consistaient en : • une antibiothérapie en cours au moment de l’interview ; • une hospitalisation pour l’infection respiratoire en cause ; • un terrain immunocompromis, facteurs de risque particuliers. 1.2. Les questionnaires 1.2.1. Les entretiens structurés Ils ont été standardisés pour tous les pays. 1.2.2. La première partie de l’interview Elle permettait de préciser : • la situation socio-économique ; • la gravité de l’infection en cause et son retentissement sur la vie courante ; • la perception que le patient avait de son médecin et de sa façon d’appréhender l’infection en cause ; • l’âge et le sexe de leur médecin traitant. 1.2.3. La deuxième partie de l’interview Dans celle-ci, il était demandé à l’interviewé de compléter une échelle d’évaluation longitudinale, allant de totalement d’accord à pas du tout d’accord avec un certain nombre de qualificatifs pouvant s’appliquer à leur médecin. 1.2.4. L’analyse de ces réponses Elle a consisté à regrouper en qualificatifs fédérateurs un ensemble de mots synonymes ou approchants. Par exemple
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sous le vocable « sympathie » étaient regroupés : sympathique, dialogue facile, rassurant, attentif, attentionné ; ou sous le vocable « compétent » ont été regroupés : expérimenté, confiant, intelligent. À partir de ces définitions, nous avons pu, en « miroir » par rapport à leur appréciation de leur médecin, définir quatre profils de patients. 1.3. Analyse statistique Les tests statistiques suivants ont été utilisés pour comparer les différentes valeurs réparties sur les échelles d’évaluation, selon les groupes : test de Kruskal-Wallis, Test U de Mann-Whitney, Test R de Spearman. 2. Résultats
C impliqué ; C déférent ; C indifférent ; C critique. • 18 % des adultes et 15 % des parents ne rentraient pas dans l’un de ces quatre profils ; • les patients impliqués et déférents se caractérisaient par une attitude positive vis-à-vis du médecin (il était perçu comme sympathique et compétent), alors que les patients indifférents et critiques avaient une attitude négative vis-à-vis de leur médecin. Il n’y avait pas de différence entre les membres de ces quatre groupes, en termes d’âge, de sexe ou d’activité professionnelle. Les patients critiques étaient cependant plus éduqués que les autres (p < 0,001). 2.2. Les patients français
2.1. En Europe Au total en Europe on a sélectionné 2436 adultes et 818 parents d’enfants. Ils ont été interviewés et inclus dans l’analyse des « profils patients » : • quatre profils patients ont été identifiés :
Les résultats sont les suivants : • la répartition démographique était identique aux autres pays (Tableaux 1 et 2) ; • 68,8 % des patients français étaient classés dans la catégorie « impliqués » et « déférents », alors qu’ils étaient 60 % en Allemagne, 36,5 % en Italie et 44,9 % en
Tableau 1 Données démographiques des adultes recrutés pour l’étude Demographic data concerning adults included in the study
Sexe ˆ ge A
Statut professionnel
Total % 2436 Masculin 49 Féminin 51 18–30 32 31–40 26 41–50 22 51–60 20 Plein temps 55 Temps partiel 9 Travail au domicile 18 Étudiant 10 Pensionné/retraité 6 Chômeur 2
France % 600 49 51 34 27 21 19 62 6 16 10 6 –
Allemagne % 636 47 53 26 27 24 23 58 13 10 5 6 6
Italie % 600 48 52 33 24 23 20 42 6 30 13 9 –
Espagne % 600 51 49 35 26 21 19 58 12 17 10 4 <1
Allemagne % 218 9 91 27 26 22 25 23 31 39 – – 6
Italie % 200 2 98 25 27 26 22 35 20 43 – – –
Espagne % 200 9 91 17 26 28 29 29 19 51 – – –
Tableau 2 Données démographiques concernant les parents d’enfants recrutés dans l’étude Demographic data concerning parents of children included in the study
Sexe des parents ˆ ge de l’enfant A
Statut professionnel des parents
Total % 818 Masculin 7 Féminin 93 18 mois–3 ans 24 4–6 ans 26 7–9 ans 25 10–12 ans 25 Plein temps 32 Temps partiel 22 Travail au domicile 43 Étudiant 1 Pensionné/retraité < 1 Chômeur 2
France % 200 7 93 26 26 25 25 40 17 41 1 1 –
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Espagne (Tableau 3). Mais, a contrario, ils étaient 23,7 % dans la catégorie « critiques », au même niveau que les Italiens. Nous n’avons pu que constater que les chômeurs étaient présents seulement dans la population allemande étudiée (6 % des Allemands interviewés, 2 % de tous les patients européens étudiés). Nous ne pouvons pas conclure sur une altération éventuelle de la représentativité dans les différents groupes, ni sur l’impact dans la perception thérapeutique ; • d’après une échelle de score de satisfaction (10 = satisfaction complète), les patients impliqués et déférents étaient significativement (p < 0,0001) plus satisfaits de la façon dont leur pathologie était gérée, que les patients des catégories « indifférents » et « critiques » (Fig. 1) ; • d’après le même type d’échelle, la perception de l’efficacité de l’antibiotique était supérieure chez les déférents et les impliqués (Fig. 2) ; • en ce qui concerne la compliance (Fig. 3), les impliqués étaient significativement (p < 0,001) plus compliants
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que les trois autres groupes, et les déférents significativement (p < 0,001) plus compliants que les indifférents et les critiques ; • la durée courte de la prise d’antibiotiques était corrélée à la perception d’une meilleure efficacité de la thérapeutique (Fig. 4).
3. Discussion La distribution des patients dans les profils patients et l’analyse de leur comportement vis-à-vis de leur médecin et de leur traitement en fonction de ces profils est une approche nouvelle. Les études antérieures se concentraient sur l’attitude du médecin, mais pas sur le vécu du patient. En fait, il apparaît que cette personnalité des patients influe sur leur comportement et leur vécu de la maladie. La perception de la qualité de l’antibiothérapie en est également influencée. Deux grandes catégories peuvent être discernées : les positifs envers leur médecin et leur traitement (déférents et impli-
Tableau 3 Répartition des patients selon les « profils patients » Distribution of patients according to “patient profiles” Pays France
Total 800
Allemagne
854
Italie
800
Espagne
800
Total
3254
Profils patients Impliqué 302 37,7 % 422 49,4 % 137 17,1 % 127 15,8 % 988
Déférent 249 31,1 % 98 11,4 % 157 19,4 % 233 29,1 % 737
Indifférent 51 6,3 % 79 9,8 % 189 23,8 % 108 13,5 % 427
Fig. 1. Satisfaction de la gestion de la pathologie par le médecin en fonction du « profil patient » (tous pays). Fig. 1. Satisfaction of the physician’s management of the disease according to ″patient profiles″ (all countries).
Critique 190 23,7 % 85 9,9 % 185 23,1 % 83 10,3 % 543
Autre 8 1% 170 19,9 % 132 16,5 % 249 31,1 % 559
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Fig. 2. Perception de l’efficacité de l’antibiothérapie en fonction du profil patient (tous pays). Fig. 2. Perception of antibiotherapy efficacy according to “patient profiles” (all countries).
Fig. 3. Compliance en fonction du profil patient (tous pays). Fig. 3. Compliance according to “patient profiles” (all countries).
qués) et les négatifs (critiques et indifférents). La première catégorie est la plus compliante et confiante dans l’antibiothérapie que la seconde. La perception d’une meilleure efficacité de l’antibiothérapie est corrélée à deux paramètres : • les profils « déférents » et « impliqués » ; • la durée courte de l’antibiothérapie. Ainsi, dans le cadre de ce type de pathologie non grave, l’efficacité apparaît comme une notion où la part de subjectivité est importante. Un patient bien inséré dans la gestion de sa maladie, et en confiance, a toute chance de ressentir une amélioration et une guérison plus facile et plus rapide. Ces constatations peuvent être faites de la même façon en ce qui concerne la compliance au traitement. Cette donnée est d’autant plus importante que la mauvaise compliance a un impact reconnu sur l’évolution des résistances aux antibiotiques [20–22].
Les deux pays européens qui ont le plus fort taux de patients critiques, France et Italie, ont aussi des taux élevés de résistance aux antibiotiques, en médecine communautaire [23]. Il serait cependant hasardeux d’en faire la seule explication. L’Espagne est un pays à fort taux de résistance aux antibiotiques, et dans notre étude il y avait moins de patients critiques dans ce pays. L’explication est plus complexe, et fait appel à l’organisation des sociétés [18] et à leur culture, qui conditionnent la surprescription d’antibiotiques [24]. Mais le profil patient est sûrement impliqué dans cette évolution. Quoiqu’il en soit, des initiatives sont en cours afin de tenter de modifier les attitudes à la fois des médecins et à la fois des patients [25]. À ce titre, la campagne télévisée initiée en France par la Caisse nationale de l’assurance maladie est très significative.
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Fig. 4. Durée de la prise d’antibiotiques et perception de l’efficacité du traitement (tous pays). Fig. 4. Duration of antibiotic course and perception of treatment efficacy (all countries).
4. Conclusion La relation médecin–malade est un élément important de l’acte thérapeutique. L’attitude des médecins peut être progressivement modifiée et améliorée, dans le cadre de la formation professionnelle et/ou sous l’effet d’une réflexion personnelle. En revanche, changer au cours d’une consultation le « profil patient » du malade paraît aléatoire. Mais le médecin peut diagnostiquer ce profil et faire jouer la relation en en tenant compte, pour un meilleur bénéfice thérapeutique, et au final un bon usage du médicament.
[9] [10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16]
Références [1] [2]
[3] [4]
[5]
[6]
[7] [8]
Meryn S. Improving doctor–patient communication. Not an option, but a necessity. Brit Med J 1998;316:1922–30 Editorial. Cockburn J, Pit S. Prescribing behaviour in clinical practise: patients’ expectations and doctors’ perceptions of patients’ expectations – a questionnaire study. Brit Med J 1997;315:520–3. Sanchez-Menegay C, Stalder H. Do physicians take into account patients’ expectations? J Gen Intern Med 1994;9:404–6. Laine C, Davidoff F, Lewis CE, Nelson EC, Nelson E, Kessler RC, et al. Important elements of outpatient care: a comparision of patients’ ans physicians’ opinions. Ann Intern Med 1996;125:640–5. Roter DL, Stewart M, Putnam SM, Kipkin Jr M, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. J Am Med Assoc 1997;277(4):350–6. Hamm RM, Hicks RJ, Bemben DA. Antibiotics and respiratory infections: are patients more satisfied when expectations are met? J Fam Pract 1996;43:56–62. Kravitz RL, Cope DW, Bhrany V, Leake B. Internal medicine patients’ expectations for care during office visits. J Gen Intern Med 1994;9:75–81. Brody DS, Miller SM. Illness concerns and recovery from a URI. Med Care 1986;24:742–8.
[17]
[18]
[19] [20] [21]
[22] [23]
[24] [25]
Cowan PF. Patient satisfaction with an office visit for the common cold. J Fam Pract 1987;24(4):412–3. Sclar DA, Tartaglione TA, Fine MJ. Overview of issues related to medical compliance with implications for the outpatient management of infectious diseases. Infect Agents Dis 1994;3:266–73. Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies for improving medication compliance. Am J Hosp Pharm 1991;48:1978–88. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding and improving patient compliance. Ann Intern Med 1984;100:258–68. Grob PR. Antibiotic prescribing practices and patient compliance in the community. Scand J Infect Dis 1992;Suppl 83:7–14. Mattar ME, Yaffe SJ. Compliance of pediatric patients with therapeutic regimens. Postgrad Med 1974;56(6):181–8. Baird-Lambert J, Buchanan N. Compliance with medication regimens in children. Can it be improved? Med J Aust 1985;142:201–3. Blackwell B. Medical Intelligence. Drug Therapy. Patient compliance. N Eng J Med 1973;289:249–52. Sixma HJ, Spreeuwenberg PMM, van der Pasch MAA. Patient satisfaction with the general practitioner. A two-level analysis. Med Care 1998;36(2):212–29. Harbarth S, Albrich W, Brun-Buisson C. Outpatient antibiotic use and prevalence of antibiotic-resistant pneumococci in France and Germay: a sociocultural perspective. Emerg Infect Dis 2002;8:1460–7. Branthwaite A, Pechère J-C. Pan-European survey of patients’ attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996;24:229–38. Pechère J-C. Patient interviews and misuse of antibiotics. Clin Inf Dis 2001;33:S170–3. Finney JW, Friman PC, Rapoff MA, Christophersen ER. Improving compliance with antibiotic regimens for otitis media. Randomized clinical trial in a pediatric clinic. Am J Dis Child 1985;139:89–95. Craig WA. Does the dose matter? Clin Inf Dis 2001;33:S233–7. Felmingham D, Grüneberg RN, the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996–1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000;46:53–8. Cars O, et al. Talking Points. Variation in antibiotic use in the European Union. Lancet 2001;357(9271). Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffmen JR, et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern med 2001;134(6):479–86.