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Classification des lombalgies communes
Rev Rhum [E´d Fr] 2001 ; 68 : 145-9 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S116983300000096X/SSU
Classification des lombalgies communes Bernard Duquesnoy* Service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France
DRAD / EIFEL / lombalgie / nosologie Dallas / low back pain / nosology / Roland-Morris questionnaire
La lombalgie se définit par une symptomatologie fonctionnelle, sans caractéristique physique objective. Toute tentative de regroupement, par approche physiopathogénique, demeure vaine même si elle peut être utile à titre individuel. Ainsi, de nombreuses hypothèses ont été proposées, pathologie discale, articulaire postérieure, musculaire… sans qu’aucune ne soit pleinement satisfaisante. D’autres travaux plus récents, fondés sur des études histoenzymologiques de tissus prélevés sur cadavres, permettent d’objectiver des modifications locales, soit néo-innervation discale, soit modifications biochimiques avec intervention enzymatique (telles les métalloprotéases). Tout aussi décevante est l’approche par l’imagerie, malgré de nombreux travaux, puisqu’aucun des examens, aussi moderne soit-il (scanner, IRM, scintigraphie, discographie…), n’a permis d’obtenir une classification satisfaisante. Qui plus est, les techniques d’imagerie s’avèrent en fait trompeuses, non seulement incapables de classer les lombalgies chroniques, mais aussi peu utiles dans la prise en charge clinique. De fait, force est de reconnaître que nous restons dans une expectative sur l’origine réelle des lombalgies dans la majorité des cas, et nous parlons volontiers d’une souffrance du carrefour lombopelvien, ce qui traduit cette incertitude. Lorsqu’elle devient chronique, la lombalgie prend un caractère plurifactoriel. On peut ainsi distinguer divers facteurs : physique, psychologique, social et professionnel, adaptatif. Ceci nécessite une approche complexe globale, prenant en compte tous ces caractères, se rap-
* Correspondance et tirés à part.
prochant plus de la gestion d’une douleur chronique et d’une évaluation de handicap. Depuis quelques années, sont apparus des outils validés tentant de répondre à ces nécessités, et permettant un nouvel abord clinique et épidémiologique des lombalgies chroniques. Ces outils doivent cependant répondre à trois règles strictes de métrologie [1]. La validité, ou pertinence, ou exactitude (accuracy) vérifie qu’une méthode mesure ce qu’elle est censée mesurer. Cette caractéristique n’a rien d’absolu puisqu’elle dépend du domaine exploré. En matière de lombalgie chronique, cette propriété est difficile à évaluer en l’absence de valeur de référence (gold standard). La reproductibilité (reproducibility, reliability, précision) est la capacité, pour une échelle de mesure, à fournir des résultats identiques lorsqu’elle est répétée chez un même sujet dont l’état est estimé stable. Cette propriété est indispensable pour toute interprétation dans une population déterminée. De façon schématique, plus la variabilité des mesures est grande, plus la moyenne des variations entre deux mesures est petite, plus l’échelle est reproductible. Ainsi, un coefficient de corrélation intraclasse supérieur à 0,70 traduit une échelle reproductible. La sensibilité apprécie la capacité de détection d’un changement clinique même petit. Cela est particulièrement important dans l’évaluation des interventions thérapeutiques. À côté de ces règles mathématiques, l’acceptabilité fait référence à la facilité d’utilisation de la mesure dans la pratique, en particulier à sa faisabilité. CLASSIFICATION PAR LA DURÉE La lombalgie chronique est définie par une « douleur lombosacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas,
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médiane ou latéralisée, avec possibilité d’irradiation ne dépassant pas le genou, mais avec une prédominance de la douleur lombosacrée pendant au moins trois mois, quasi quotidienne, sans tendance à l’amélioration. » Cette définition est proposée par la section rachis de la Société française de rhumatologie et reconnue officiellement dans un texte de loi [2]. Par opposition, une lombalgie aiguë se caractérise donc par une durée courte et non par l’importance de la symptomatologie. Le lumbago devient une lombalgie aiguë particulièrement intense et en général d’une durée extrêmement courte, de quelques jours. Cependant, cette définition prête à discussion. La durée de trois mois peut paraître longue. Elle a le mérite de fixer des groupes homogènes de patients ; un patient présentant une symptomatologie ainsi définie souffre sans nul doute de lombalgie chronique. Néanmoins, il est clair qu’une définition reposant sur une durée plus courte permettrait une approche thérapeutique plus précoce et d’autant plus efficace. C’est l’option choisie par la Québec task force [3], relayée par la Paris task force. Si la définition clinique reste identique, la durée est estimée à six semaines. Aucun travail actuel ne permet de trancher le débat et de répondre à cette question, les travaux concernant cette période étant particulièrement rares. Quelle que soit la durée retenue, cette approche moderne a le mérite d’insister sur la nécessité d’une prise en charge précoce des lombalgies, avant que la chronicisation ne s’accompagne de conséquences irréversibles. Elle permet notamment des reprogrammations rachidiennes à un stade peu évolué où les espoirs de succès, en particulier en terme de réinsertion sociale et professionnelle, sont plus grands. Le Groupe interdisciplinaire de lutte contre les lombalgies (GILL) propose une division en trois groupes : – la lombalgie primaire, premier épisode douloureux, de durée le plus souvent limitée, capable d’être prévenue par les moyens de prévention primaire. – la lombalgie secondaire, forme récidivante, susceptible de gêner les activités quotidiennes et d’entraîner un retentissement psychologique. Elle peut être prévenue par les moyens de prévention secondaire, en particulier dans les écoles du dos médicalisées. – la lombalgie tertiaire, forme chronique et invalidante de désinsertion sociale, professionnelle et psychologique. Elle nécessite la mise en œuvre de compétence et de mesures pluridisciplinaires orientées vers la reprise précoce des activités et la réinsertion du sujet, si possible dans son cadre de vie antérieur.
Cette classification a le mérite de situer la lombalgie dans sa complexité et d’apporter une approche thérapeutique. Des inconvénient en découlent : une incertitude dans la durée (qu’est-ce qu’une durée limitée ?) et le fait qu’une chronicisation pourrait être prévenue par des mesures précoces, ce qui est loin d’être prouvé. TESTS PSYCHOLOGIQUES Le MMPI (Minnesota multiphasic personnality inventory) reste le plus utilisé. Même simplifié à 52 items, il reste complexe et nécessite surtout d’être sensibilisé pour les lombalgiques. Il aide surtout le repérage des patients avec troubles psychiatriques. Deyo et al. ont utilisé une batterie de tests (McGill, visual analogic scale, Oswestry disability scale et sickness impact profile) et montré leur sensibilité [4, 5]. D’autres travaux ont corrélé les changements observés avec un gain de capacité fonctionnelle. Cependant ces tests sont particulièrement lourds à mettre en pratique clinique, du fait de leur multiplication, d’où des propositions de simplification qui demandent cependant à être validées. Le WHYMPI (inventaire multidimensionnel de la douleur de West New Haven-Yale) est un inventaire psychométrique de la douleur qui intègre la complexité de la symptomatologie fonctionnelle. Il repose sur une perspective cognitive et comportementale. Son intérêt réside en une évaluation multiaxiale en trois sections (impact de la douleur, perception de l’attitude du conjoint, évaluation du niveau d’activité). À partir d’une analyse factorielle de cet inventaire sur des populations de lombalgiques, Turk et al. ont individualisé trois types de profils [6] : – dysfonctionnel, avec une douleur intense, une perturbation importante de la vie de tous les jours et une détresse psychologique marquée ; – adaptatif, où la douleur reste modérée ou basse avec une capacité de contrôle plus élevée et le maintien d’un niveau d’activité important ; – détresse impersonnelle, avec une douleur élevée, dans un contexte dépressif et un soutien des proches inexistant. La validité des profils est confirmée par des questionnaires croisés : questionnaire de dépression de Beck et le McGill pain questionnaire. APPROCHE PHYSIQUE Peu de classification ont permis d’homogénéiser des groupes de patients, de façon indiscutable. Plusieurs
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études on objectivé une diminution de la force musculaire portant sur les fléchisseurs, les extenseurs du rachis ou les deux. Le modèle de McKenzie est une des références dans ce domaine [7]. Il individualise trois groupes à partir de l’histoire douloureuse du patient : – le syndrome postural : douleurs intermittentes, déclenchées en positions prolongées, – le syndrome dysfonctionnel : douleurs intermittentes survenant dans les positions extrêmes, – le syndrome de dérangement intervertébral : installation brutale des douleurs, lumbagos en flexion, aggravation par certaines positions. Les limites de cette classification sont évidentes car elles ne prennent en aucune façon les caractéristiques psychologiques et socioprofessionnelles. La Québec task force a établi une classification reconnue permettant de référencer l’ensemble des situations pathologiques du rachis. Elle repose sur la durée de la symptomatologie, la localisation des douleurs, la présence de signes neurologiques et l’étiologie démontrée par des examens d’imagerie. APPROCHES GLOBALES Dans une des premières études tentant une classification globale, Coste et al. collectent leurs données à l’aide d’un questionnaire standardisé, associé à des tests psychologiques [8]. Ensuite, ils utilisent la technique des clusters qui permet schématiquement de rassembler les sujets par grappes préalablement définies en regroupant les items par leur plus courte distance à un barycentre. Ils procèdent ensuite à une analyse de correspondance multiple. Sur une cohorte de 330 lombalgies chroniques ils distinguent quatre groupes de patients. Le premier (46 sujets) est caractérisé par des facteurs mécaniques et physiques. Le quatrième (19 sujets) s’oppose par la prééminence des facteurs psychiques et de signes non organiques. Les deux autres (194 et 70 sujets) apparaissent intermédiaires entre ces deux extrémités. Ce travail a le mérite d’utiliser une méthode d’approche globale, reposant sur une classification plurifactorielle. De plus, il permet de sélectionner des groupes homogènes de malades tenant compte de paramètres globaux, sociaux, professionnels et psychologiques en particulier. Les limites de cette étude sont évidentes. Il n’existait à l’époque pas d’outils validés permettant une mesure des bornes de séparation des groupes ce qui rend la faisabilité de cette méthode faible et explique son peu de diffusion.
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Le groupe de Dallas propose en 1989 le Dallas pain questionnaire permettant d’évaluer l’impact de la lombalgie chronique sur quatre axes : activités quotidiennes, travail et loisir, dépression et anxiété, comportement social. Lawlis et al. vérifient les caractères métrologiques de la méthode [9]. Ils utilisent une série de 16 questions évaluées par des échelles visuelles analogiques dont chaque extrémité est annotée par un mot tel que « pas de douleur » ou « pas du tout » et le chiffre 0 % d’un côté et « douleur maximum » ou « tout le temps » et 100 % de l’autre. Chaque échelle est divisée en segments sur lesquels on demande au patient de figurer l’impact de sa douleur par une croix. Les scores individuels de chaque axe sont additionnés et multipliés par un coefficient pour obtenir l’impact de la douleur sur l’axe considéré en pourcentage. Au total, les conséquences de la douleur sont résumées en quatre valeurs, exprimées en pourcentages correspondants calculés. Dans ce mode d’expression, seule la valeur globale est à prendre en compte, sans tenir compte du détail des mesures. Par exemple une valeur mesurée à plus de 50 % signifie un impact important, sans que l’on puisse préciser si une valeur de 66 % est supérieure ou inférieure à 86 %. Le groupe de Dallas prévoyait une classification en trois profils de lombalgiques sans qu’il n’ait vérifié cette hypothèse de travail : – groupe 1 : les axes I et II sont supérieurs à 50 % avec les axes III et IV inférieurs à 50 % ; une intervention médicale seule pourrait être efficace, – groupe 2 : les quatre axes sont supérieurs à 50 % ; le retentissement psychologique, social et professionnel est majeur nécessitant un abord lourd, multidisciplinaire, – groupe 3 : les axes III et IV sont supérieurs à 50 % avec les axes I et II inférieurs à 50 % ; les patients nécessitent une prévention primaire tenant compte de tous ces paramètres. Cette échelle a été traduite et validée en français par la section rachis de la Société française de rhumatologie sous le terme de DRAD, douleurs du rachis : autoquestionnaire de Dallas. Les qualités métrologiques ont été vérifiées chez 663 lombalgiques chroniques suivis sur une période de six mois. La version DRAD est reconnue valide, reproductible et sensible. Pour notre part, nous l’avons utilisée dans un groupe de 195 lombalgies chroniques [10]. Il s’agissait de patients non sélectionnés inclus à partir de la visite de contrôle du service médical de l’assurance maladie du Nord, lors du premier renouvellement des séances de kinésithérapie après la prescription de 15 premières
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Tableau I. Profils types de patients porteurs de lombalgies chroniques en fonction du questionnaire DRAD (douleur du rachis : autoquestionnaire de Dallas), adapté (DALLI) et d’items semi-quantitatifs. DALLI Âge Intensité douleur Qualité de vie Prise de somnifère Fonction musculaire Tests isocinétiques (en secondes)
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
< 36 < 40 ans < 35 mm > 70 mm Jamais Bonne < 60
> 36 et < 69 NS > 35 mm et < 45 mm > 70 mm et < 15 mm Parfois Moyenne > 60 et < 30
< 69 NS > 45 mm < 15 mm Fréquente Mauvaise < 30
selon les RMO. Chaque cas faisait l’objet d’un interrogatoire standardisé (impact de la douleur, données sociales et professionnelles, facteurs psychologiques) d’une mesure de la douleur e de la qualité de vie sur échelle visuelle analogique, d’une étude de la musculature pararachidienne (abdominaux et spinaux) ainsi que des quadriceps par tests isométriques simples pratiqués dans une consultation de base, et du DRAD. Par la technique des clusters, nous obtenons trois groupes de lombalgiques. Chaque cluster est traité par analyse discrimante puis analyse des correspondances multiples des facteurs discriminants significatifs hors DRAD. Nous obtenons ainsi trois groupes bien séparés. Le groupe 1 (85 cas) où les variables psychiques interviennent peu ou pas du tout, le groupe 3 (30 patients) où les facteurs psychiques et physiques en association interviennent de façon majeure, le groupe 2 (80 patients) intermédiaire. Le croisement avec les items obtenus par l’interrogatoire et l’examen physique hors DRAD confère un profil type dans chaque groupe (tableau I). De plus, l’analyse discrimante pas à pas sur les huit items du DRAD nous permet d’obtenir un score DALLI (DRAD-Lille) fixant les bornes de séparation de chaque groupe. D’autres échelles, surtout développées dans les pays anglo-saxons, sont orientées vers la mesure du retentissement fonctionnel tel l’Oswestry low back pain disability questionnaire [11] et le questionnaire d’incapacité des lombalgies de Roland-Morris (dérivé du sickness impact profile adapté aux lombalgies) [12], traduit en français sous le terme d’EIFEL [13]. Dans cette échelle, 24 items sont recueillis par des questions binaires (oui/ non). Il s’agit avant tout du retentissement fonctionnel de la symptomatologie, seules deux questions portent sur le vécu psychologique. Leclaire et al. ont montré une bonne discrimination entre lombalgies et lombosciatiques [14]. Enfin Underwood et al. ont évalué le questionnaire de Roland-Morris ainsi que le score de von Kroff [15]. Ce denier score repose sur un interrogatoire à partir de
six échelles analogiques graduées en dix cases, adapté à la douleur chronique et à son retentissement. Il a été validé comme questionnaire téléphonique à partir d’un échantillonnage de souscripteurs d’une assurance privée aux États-Unis et en Grande-Bretagne. Là encore, ces deux systèmes permettent de dégager trois sousgroupes, incapacité nulle ou mineure, modérée, sévère ou très sévère. INTÉRÊTS ET CLASSIFICATIONS La distinction entre lombalgie aiguë ou chronique est fondamentale puisque l’on sait que 7 à 10 % des lombalgies aiguës passent à la chronicité. Actuellement, aucun élément ne permet d’apporter un argument de pronostic formel. La notion de durée devient fondamentale. La période charnière semble se situer entre la 6e semaine et la période de trois mois. Cette classification permet d’envisager des prises en charge précoces et de faire de la lombalgie atteignant cette ancienneté une véritable urgence. Cela est vrai en terme de thérapeutiques médicales mais aussi sous un angle social, professionnel et d’accompagnement psychologique. À l’opposé, lorsque la lombalgie chronique est installée, trois groupes semblent se détacher, quel que soit le mode d’approche, questionnaire fonctionnel, évaluation de douleurs ou score global. Cela permet la création de groupes homogènes de lombalgiques devant faire l’objet d’une approche spécifique et adaptée. Le premier groupe est dominé par des problèmes physiques avec un retentissement social, professionnel et psychologique faible, volontiers étiqueté mineur dans la littérature anglo-saxonne. Ces patients doivent faire l’objet de moyens médicaux purs si nécessaire : antalgiques lors des poussées douloureuses, maintien d’une activité physique et d’une insertion professionnelle. Le deuxième groupe est représenté par des patients où l’impact psychologique, social et professionnel fait de la lombalgie un véritable handicap majeur. La conduite à
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tenir est ici délicate et s’apparente plus à l’accompagnement d’un douloureux chronique ayant des lombalgies. Il est clair que les réadaptations à l’effort, les écoles du dos traditionnelles, ou les techniques de rééducation classiques sont ici vouées à l’échec. Des techniques comportementales ou de rééducation cognitive semblent plus adaptées. Le troisième groupe est intermédiaire, selon la prééminence des signes physiques ou environnementaux. Certaines classifications font même apparaître deux sous-groupes. C’est dans ce groupe que les propositions thérapeutiques habituelles semblent les mieux adaptées : kinésithérapie, réentraînement à l’effort, prise en charge pluridisciplinaire (école du dos), réinsertion précoce sociale et professionnelle, l’ensemble s’apparentant plus à une reprogrammation rachidienne. Toute la difficulté est de choisir la meilleure classification utilisable en pratique. Les scores globaux adaptés à la lombalgie semblent les plus performants et notamment le DRAD. L’association à la recherche d’items cliniques en augmenterait les performances : EVA pour la douleur et la qualité de vie, testing isocinétique des fonctions musculaires pararachidiennes, contexte psychologique évalué par des questions simples, par exemple la prise de somnifères. L’utilisation de telles classifications lors des inclusions et de l’évaluation des prises en charge pluridisciplinaires nous semble fondamentale. Elle nous paraît être tout aussi indispensable dans la prise de décision chirurgicale. Un certain nombre d’incertitudes demeure. La première est de savoir si les lombalgiques appartiennent à ces sous-groupes très tôt dans leur histoire naturelle, au bout de quelques semaines, ou s’ils évoluent progressivement pour se fixer dans le temps. Seules des études prospectives sur des lombalgiques vus précocement permettront de répondre à cette question. Il semble certain qu’un certain nombre de paramètres soit prédéterminé et notamment le profil psychologique. Ceci nécessiterait une mise en évidence précoce pour éviter d’aggraver la situation par des facteurs iatrogènes (multiplication des explorations par imagerie, déclaration d’inaptitude au poste de travail trop précoce, aggravation psychologique…). La deuxième est de déterminer si une prise en charge précoce dans l’évolution peut empêcher la chronicisation ou simplement permettre un meilleur accompagnement en évitant le passage à un véritable handicap.
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En l’absence de traitement curateur définitif c’est probablement en ce sens que les nouvelles orientations thérapeutiques devront s’orienter et en particulier les prises en charge pluridisciplinaires. RE´FE´RENCES 1 Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation de la version française de l’échelle de Dallas chez les patients lombalgiques chroniques. Rev Rhum [Éd Fr] 1998 ; 65 : 139-47. 2 Duquesnoy B, Defontaine MC, Grardel B, Maigne JY, Simonin A, Thevenon A, et al. Définition de la lombalgie chronique. Rev Rhum [Éd Fr] 1994 ; 61 Suppl : 9-10. 3 Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Singer DE. The Québec task force classification for the spinal disorders and the severity, treatment, and outcomes of sciatica and lumbar spinal stenosis. Spine 1996 ; 24 : 2885-92. 4 Deyo RA, Anderson G, Bombardier C. Outcome measures for studying patients with low back pain. Spine 1994 ; 19 Suppl : 2032-6. 5 Deyo RA, Battie M, Beurkens AJ, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low bak pain research. A proposal for standardized use. Spine 1998 ; 23 : 2003-13. 6 Dennis C, Turk DC, Rudy TE. Towards a comprehensive assessment of chronic pain patients. Behav Res Ther 1987 ; 125 : 237-9. 7 Riddle DL, Rothstein JM. Interreliability of McKenzie’s classification of the syndrome types present in patients with low-back pain. Spine 1993 ; 18 : 1333-44. 8 Coste J, Spira A, Ducimetière P, Paolaggi JB. Clinical and psychological diversity of non specific low back pain. A new approach towards the classification of clinical subgroups. J Clin Epidemiol 1991 ; 11 : 1233-45. 9 Lawlis GF, Cuencas RC, Selby D, McCoy E. The development of the Dallas pain questionnaire. An assessment of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989 ; 14 : 511-6. 10 Duquesnoy B, Delplace Y, Devos P, Delattre S. Classement des lombalgies chroniques selon l’échelle de Dallas et un questionnaire semi-quantitatif (DALLI). Section rachis de la Société française de rhumatologie [résumé]. Rev Rhum [Éd Fr] 1998 ; 11 : 749. 11 Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980 ; 66 : 271-3. 12 Roland M, Morris R. A study of natural history of back-pain : development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983 ; 8 : 141-4. 13 Coste J, Le Parc JM, Berge E, Delecoeuillerie G, Paolaggi JB. Validation française d’une écheelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL). Rev Rhum [Éd Fr] 1993 ; 60 : 335-41. 14 Leclaire R, Blier F, Fortin L, Proulx R. A cross-sectional study comparing the Oswestry and Roland-Morris functional disability scales in two populations of patients with low back pain of different levels of severity. Spine 1997 ; 10 : 68-71. 15 Underwood M, Barnett AG, Vickers MR. Evaluation of two times-specific back pain outcome measures. Spine 1999 ; 11 : 1104-12.
Classification des lombalgies communes Bernard Duquesnoy* Service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, 59037 Lille cedex, France
DRAD / EIFEL / lombalgie / nosologie Dallas / low back pain / nosology / Roland-Morris questionnaire
La lombalgie se définit par une symptomatologie fonctionnelle, sans caractéristique physique objective. Toute tentative de regroupement, par approche physiopathogénique, demeure vaine même si elle peut être utile à titre individuel. Ainsi, de nombreuses hypothèses ont été proposées, pathologie discale, articulaire postérieure, musculaire… sans qu’aucune ne soit pleinement satisfaisante. D’autres travaux plus récents, fondés sur des études histoenzymologiques de tissus prélevés sur cadavres, permettent d’objectiver des modifications locales, soit néo-innervation discale, soit modifications biochimiques avec intervention enzymatique (telles les métalloprotéases). Tout aussi décevante est l’approche par l’imagerie, malgré de nombreux travaux, puisqu’aucun des examens, aussi moderne soit-il (scanner, IRM, scintigraphie, discographie…), n’a permis d’obtenir une classification satisfaisante. Qui plus est, les techniques d’imagerie s’avèrent en fait trompeuses, non seulement incapables de classer les lombalgies chroniques, mais aussi peu utiles dans la prise en charge clinique. De fait, force est de reconnaître que nous restons dans une expectative sur l’origine réelle des lombalgies dans la majorité des cas, et nous parlons volontiers d’une souffrance du carrefour lombopelvien, ce qui traduit cette incertitude. Lorsqu’elle devient chronique, la lombalgie prend un caractère plurifactoriel. On peut ainsi distinguer divers facteurs : physique, psychologique, social et professionnel, adaptatif. Ceci nécessite une approche complexe globale, prenant en compte tous ces caractères, se rap-
* Correspondance et tirés à part.
prochant plus de la gestion d’une douleur chronique et d’une évaluation de handicap. Depuis quelques années, sont apparus des outils validés tentant de répondre à ces nécessités, et permettant un nouvel abord clinique et épidémiologique des lombalgies chroniques. Ces outils doivent cependant répondre à trois règles strictes de métrologie [1]. La validité, ou pertinence, ou exactitude (accuracy) vérifie qu’une méthode mesure ce qu’elle est censée mesurer. Cette caractéristique n’a rien d’absolu puisqu’elle dépend du domaine exploré. En matière de lombalgie chronique, cette propriété est difficile à évaluer en l’absence de valeur de référence (gold standard). La reproductibilité (reproducibility, reliability, précision) est la capacité, pour une échelle de mesure, à fournir des résultats identiques lorsqu’elle est répétée chez un même sujet dont l’état est estimé stable. Cette propriété est indispensable pour toute interprétation dans une population déterminée. De façon schématique, plus la variabilité des mesures est grande, plus la moyenne des variations entre deux mesures est petite, plus l’échelle est reproductible. Ainsi, un coefficient de corrélation intraclasse supérieur à 0,70 traduit une échelle reproductible. La sensibilité apprécie la capacité de détection d’un changement clinique même petit. Cela est particulièrement important dans l’évaluation des interventions thérapeutiques. À côté de ces règles mathématiques, l’acceptabilité fait référence à la facilité d’utilisation de la mesure dans la pratique, en particulier à sa faisabilité. CLASSIFICATION PAR LA DURÉE La lombalgie chronique est définie par une « douleur lombosacrée à hauteur des crêtes iliaques ou plus bas,
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Cette classification a le mérite de situer la lombalgie dans sa complexité et d’apporter une approche thérapeutique. Des inconvénient en découlent : une incertitude dans la durée (qu’est-ce qu’une durée limitée ?) et le fait qu’une chronicisation pourrait être prévenue par des mesures précoces, ce qui est loin d’être prouvé. TESTS PSYCHOLOGIQUES Le MMPI (Minnesota multiphasic personnality inventory) reste le plus utilisé. Même simplifié à 52 items, il reste complexe et nécessite surtout d’être sensibilisé pour les lombalgiques. Il aide surtout le repérage des patients avec troubles psychiatriques. Deyo et al. ont utilisé une batterie de tests (McGill, visual analogic scale, Oswestry disability scale et sickness impact profile) et montré leur sensibilité [4, 5]. D’autres travaux ont corrélé les changements observés avec un gain de capacité fonctionnelle. Cependant ces tests sont particulièrement lourds à mettre en pratique clinique, du fait de leur multiplication, d’où des propositions de simplification qui demandent cependant à être validées. Le WHYMPI (inventaire multidimensionnel de la douleur de West New Haven-Yale) est un inventaire psychométrique de la douleur qui intègre la complexité de la symptomatologie fonctionnelle. Il repose sur une perspective cognitive et comportementale. Son intérêt réside en une évaluation multiaxiale en trois sections (impact de la douleur, perception de l’attitude du conjoint, évaluation du niveau d’activité). À partir d’une analyse factorielle de cet inventaire sur des populations de lombalgiques, Turk et al. ont individualisé trois types de profils [6] : – dysfonctionnel, avec une douleur intense, une perturbation importante de la vie de tous les jours et une détresse psychologique marquée ; – adaptatif, où la douleur reste modérée ou basse avec une capacité de contrôle plus élevée et le maintien d’un niveau d’activité important ; – détresse impersonnelle, avec une douleur élevée, dans un contexte dépressif et un soutien des proches inexistant. La validité des profils est confirmée par des questionnaires croisés : questionnaire de dépression de Beck et le McGill pain questionnaire. APPROCHE PHYSIQUE Peu de classification ont permis d’homogénéiser des groupes de patients, de façon indiscutable. Plusieurs
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études on objectivé une diminution de la force musculaire portant sur les fléchisseurs, les extenseurs du rachis ou les deux. Le modèle de McKenzie est une des références dans ce domaine [7]. Il individualise trois groupes à partir de l’histoire douloureuse du patient : – le syndrome postural : douleurs intermittentes, déclenchées en positions prolongées, – le syndrome dysfonctionnel : douleurs intermittentes survenant dans les positions extrêmes, – le syndrome de dérangement intervertébral : installation brutale des douleurs, lumbagos en flexion, aggravation par certaines positions. Les limites de cette classification sont évidentes car elles ne prennent en aucune façon les caractéristiques psychologiques et socioprofessionnelles. La Québec task force a établi une classification reconnue permettant de référencer l’ensemble des situations pathologiques du rachis. Elle repose sur la durée de la symptomatologie, la localisation des douleurs, la présence de signes neurologiques et l’étiologie démontrée par des examens d’imagerie. APPROCHES GLOBALES Dans une des premières études tentant une classification globale, Coste et al. collectent leurs données à l’aide d’un questionnaire standardisé, associé à des tests psychologiques [8]. Ensuite, ils utilisent la technique des clusters qui permet schématiquement de rassembler les sujets par grappes préalablement définies en regroupant les items par leur plus courte distance à un barycentre. Ils procèdent ensuite à une analyse de correspondance multiple. Sur une cohorte de 330 lombalgies chroniques ils distinguent quatre groupes de patients. Le premier (46 sujets) est caractérisé par des facteurs mécaniques et physiques. Le quatrième (19 sujets) s’oppose par la prééminence des facteurs psychiques et de signes non organiques. Les deux autres (194 et 70 sujets) apparaissent intermédiaires entre ces deux extrémités. Ce travail a le mérite d’utiliser une méthode d’approche globale, reposant sur une classification plurifactorielle. De plus, il permet de sélectionner des groupes homogènes de malades tenant compte de paramètres globaux, sociaux, professionnels et psychologiques en particulier. Les limites de cette étude sont évidentes. Il n’existait à l’époque pas d’outils validés permettant une mesure des bornes de séparation des groupes ce qui rend la faisabilité de cette méthode faible et explique son peu de diffusion.
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Le groupe de Dallas propose en 1989 le Dallas pain questionnaire permettant d’évaluer l’impact de la lombalgie chronique sur quatre axes : activités quotidiennes, travail et loisir, dépression et anxiété, comportement social. Lawlis et al. vérifient les caractères métrologiques de la méthode [9]. Ils utilisent une série de 16 questions évaluées par des échelles visuelles analogiques dont chaque extrémité est annotée par un mot tel que « pas de douleur » ou « pas du tout » et le chiffre 0 % d’un côté et « douleur maximum » ou « tout le temps » et 100 % de l’autre. Chaque échelle est divisée en segments sur lesquels on demande au patient de figurer l’impact de sa douleur par une croix. Les scores individuels de chaque axe sont additionnés et multipliés par un coefficient pour obtenir l’impact de la douleur sur l’axe considéré en pourcentage. Au total, les conséquences de la douleur sont résumées en quatre valeurs, exprimées en pourcentages correspondants calculés. Dans ce mode d’expression, seule la valeur globale est à prendre en compte, sans tenir compte du détail des mesures. Par exemple une valeur mesurée à plus de 50 % signifie un impact important, sans que l’on puisse préciser si une valeur de 66 % est supérieure ou inférieure à 86 %. Le groupe de Dallas prévoyait une classification en trois profils de lombalgiques sans qu’il n’ait vérifié cette hypothèse de travail : – groupe 1 : les axes I et II sont supérieurs à 50 % avec les axes III et IV inférieurs à 50 % ; une intervention médicale seule pourrait être efficace, – groupe 2 : les quatre axes sont supérieurs à 50 % ; le retentissement psychologique, social et professionnel est majeur nécessitant un abord lourd, multidisciplinaire, – groupe 3 : les axes III et IV sont supérieurs à 50 % avec les axes I et II inférieurs à 50 % ; les patients nécessitent une prévention primaire tenant compte de tous ces paramètres. Cette échelle a été traduite et validée en français par la section rachis de la Société française de rhumatologie sous le terme de DRAD, douleurs du rachis : autoquestionnaire de Dallas. Les qualités métrologiques ont été vérifiées chez 663 lombalgiques chroniques suivis sur une période de six mois. La version DRAD est reconnue valide, reproductible et sensible. Pour notre part, nous l’avons utilisée dans un groupe de 195 lombalgies chroniques [10]. Il s’agissait de patients non sélectionnés inclus à partir de la visite de contrôle du service médical de l’assurance maladie du Nord, lors du premier renouvellement des séances de kinésithérapie après la prescription de 15 premières
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B. Duquesnoy
Tableau I. Profils types de patients porteurs de lombalgies chroniques en fonction du questionnaire DRAD (douleur du rachis : autoquestionnaire de Dallas), adapté (DALLI) et d’items semi-quantitatifs. DALLI Âge Intensité douleur Qualité de vie Prise de somnifère Fonction musculaire Tests isocinétiques (en secondes)
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
< 36 < 40 ans < 35 mm > 70 mm Jamais Bonne < 60
> 36 et < 69 NS > 35 mm et < 45 mm > 70 mm et < 15 mm Parfois Moyenne > 60 et < 30
< 69 NS > 45 mm < 15 mm Fréquente Mauvaise < 30
selon les RMO. Chaque cas faisait l’objet d’un interrogatoire standardisé (impact de la douleur, données sociales et professionnelles, facteurs psychologiques) d’une mesure de la douleur e de la qualité de vie sur échelle visuelle analogique, d’une étude de la musculature pararachidienne (abdominaux et spinaux) ainsi que des quadriceps par tests isométriques simples pratiqués dans une consultation de base, et du DRAD. Par la technique des clusters, nous obtenons trois groupes de lombalgiques. Chaque cluster est traité par analyse discrimante puis analyse des correspondances multiples des facteurs discriminants significatifs hors DRAD. Nous obtenons ainsi trois groupes bien séparés. Le groupe 1 (85 cas) où les variables psychiques interviennent peu ou pas du tout, le groupe 3 (30 patients) où les facteurs psychiques et physiques en association interviennent de façon majeure, le groupe 2 (80 patients) intermédiaire. Le croisement avec les items obtenus par l’interrogatoire et l’examen physique hors DRAD confère un profil type dans chaque groupe (tableau I). De plus, l’analyse discrimante pas à pas sur les huit items du DRAD nous permet d’obtenir un score DALLI (DRAD-Lille) fixant les bornes de séparation de chaque groupe. D’autres échelles, surtout développées dans les pays anglo-saxons, sont orientées vers la mesure du retentissement fonctionnel tel l’Oswestry low back pain disability questionnaire [11] et le questionnaire d’incapacité des lombalgies de Roland-Morris (dérivé du sickness impact profile adapté aux lombalgies) [12], traduit en français sous le terme d’EIFEL [13]. Dans cette échelle, 24 items sont recueillis par des questions binaires (oui/ non). Il s’agit avant tout du retentissement fonctionnel de la symptomatologie, seules deux questions portent sur le vécu psychologique. Leclaire et al. ont montré une bonne discrimination entre lombalgies et lombosciatiques [14]. Enfin Underwood et al. ont évalué le questionnaire de Roland-Morris ainsi que le score de von Kroff [15]. Ce denier score repose sur un interrogatoire à partir de
six échelles analogiques graduées en dix cases, adapté à la douleur chronique et à son retentissement. Il a été validé comme questionnaire téléphonique à partir d’un échantillonnage de souscripteurs d’une assurance privée aux États-Unis et en Grande-Bretagne. Là encore, ces deux systèmes permettent de dégager trois sousgroupes, incapacité nulle ou mineure, modérée, sévère ou très sévère. INTÉRÊTS ET CLASSIFICATIONS La distinction entre lombalgie aiguë ou chronique est fondamentale puisque l’on sait que 7 à 10 % des lombalgies aiguës passent à la chronicité. Actuellement, aucun élément ne permet d’apporter un argument de pronostic formel. La notion de durée devient fondamentale. La période charnière semble se situer entre la 6e semaine et la période de trois mois. Cette classification permet d’envisager des prises en charge précoces et de faire de la lombalgie atteignant cette ancienneté une véritable urgence. Cela est vrai en terme de thérapeutiques médicales mais aussi sous un angle social, professionnel et d’accompagnement psychologique. À l’opposé, lorsque la lombalgie chronique est installée, trois groupes semblent se détacher, quel que soit le mode d’approche, questionnaire fonctionnel, évaluation de douleurs ou score global. Cela permet la création de groupes homogènes de lombalgiques devant faire l’objet d’une approche spécifique et adaptée. Le premier groupe est dominé par des problèmes physiques avec un retentissement social, professionnel et psychologique faible, volontiers étiqueté mineur dans la littérature anglo-saxonne. Ces patients doivent faire l’objet de moyens médicaux purs si nécessaire : antalgiques lors des poussées douloureuses, maintien d’une activité physique et d’une insertion professionnelle. Le deuxième groupe est représenté par des patients où l’impact psychologique, social et professionnel fait de la lombalgie un véritable handicap majeur. La conduite à
Classification des lombalgies communes
tenir est ici délicate et s’apparente plus à l’accompagnement d’un douloureux chronique ayant des lombalgies. Il est clair que les réadaptations à l’effort, les écoles du dos traditionnelles, ou les techniques de rééducation classiques sont ici vouées à l’échec. Des techniques comportementales ou de rééducation cognitive semblent plus adaptées. Le troisième groupe est intermédiaire, selon la prééminence des signes physiques ou environnementaux. Certaines classifications font même apparaître deux sous-groupes. C’est dans ce groupe que les propositions thérapeutiques habituelles semblent les mieux adaptées : kinésithérapie, réentraînement à l’effort, prise en charge pluridisciplinaire (école du dos), réinsertion précoce sociale et professionnelle, l’ensemble s’apparentant plus à une reprogrammation rachidienne. Toute la difficulté est de choisir la meilleure classification utilisable en pratique. Les scores globaux adaptés à la lombalgie semblent les plus performants et notamment le DRAD. L’association à la recherche d’items cliniques en augmenterait les performances : EVA pour la douleur et la qualité de vie, testing isocinétique des fonctions musculaires pararachidiennes, contexte psychologique évalué par des questions simples, par exemple la prise de somnifères. L’utilisation de telles classifications lors des inclusions et de l’évaluation des prises en charge pluridisciplinaires nous semble fondamentale. Elle nous paraît être tout aussi indispensable dans la prise de décision chirurgicale. Un certain nombre d’incertitudes demeure. La première est de savoir si les lombalgiques appartiennent à ces sous-groupes très tôt dans leur histoire naturelle, au bout de quelques semaines, ou s’ils évoluent progressivement pour se fixer dans le temps. Seules des études prospectives sur des lombalgiques vus précocement permettront de répondre à cette question. Il semble certain qu’un certain nombre de paramètres soit prédéterminé et notamment le profil psychologique. Ceci nécessiterait une mise en évidence précoce pour éviter d’aggraver la situation par des facteurs iatrogènes (multiplication des explorations par imagerie, déclaration d’inaptitude au poste de travail trop précoce, aggravation psychologique…). La deuxième est de déterminer si une prise en charge précoce dans l’évolution peut empêcher la chronicisation ou simplement permettre un meilleur accompagnement en évitant le passage à un véritable handicap.
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En l’absence de traitement curateur définitif c’est probablement en ce sens que les nouvelles orientations thérapeutiques devront s’orienter et en particulier les prises en charge pluridisciplinaires. RE´FE´RENCES 1 Marty M, Blotman F, Avouac B, Rozenberg S, Valat JP. Validation de la version française de l’échelle de Dallas chez les patients lombalgiques chroniques. Rev Rhum [Éd Fr] 1998 ; 65 : 139-47. 2 Duquesnoy B, Defontaine MC, Grardel B, Maigne JY, Simonin A, Thevenon A, et al. Définition de la lombalgie chronique. Rev Rhum [Éd Fr] 1994 ; 61 Suppl : 9-10. 3 Atlas SJ, Deyo RA, Patrick DL, Convery K, Keller RB, Singer DE. The Québec task force classification for the spinal disorders and the severity, treatment, and outcomes of sciatica and lumbar spinal stenosis. Spine 1996 ; 24 : 2885-92. 4 Deyo RA, Anderson G, Bombardier C. Outcome measures for studying patients with low back pain. Spine 1994 ; 19 Suppl : 2032-6. 5 Deyo RA, Battie M, Beurkens AJ, Bombardier C, Croft P, Koes B, et al. Outcome measures for low bak pain research. A proposal for standardized use. Spine 1998 ; 23 : 2003-13. 6 Dennis C, Turk DC, Rudy TE. Towards a comprehensive assessment of chronic pain patients. Behav Res Ther 1987 ; 125 : 237-9. 7 Riddle DL, Rothstein JM. Interreliability of McKenzie’s classification of the syndrome types present in patients with low-back pain. Spine 1993 ; 18 : 1333-44. 8 Coste J, Spira A, Ducimetière P, Paolaggi JB. Clinical and psychological diversity of non specific low back pain. A new approach towards the classification of clinical subgroups. J Clin Epidemiol 1991 ; 11 : 1233-45. 9 Lawlis GF, Cuencas RC, Selby D, McCoy E. The development of the Dallas pain questionnaire. An assessment of the impact of spinal pain on behavior. Spine 1989 ; 14 : 511-6. 10 Duquesnoy B, Delplace Y, Devos P, Delattre S. Classement des lombalgies chroniques selon l’échelle de Dallas et un questionnaire semi-quantitatif (DALLI). Section rachis de la Société française de rhumatologie [résumé]. Rev Rhum [Éd Fr] 1998 ; 11 : 749. 11 Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O’Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy 1980 ; 66 : 271-3. 12 Roland M, Morris R. A study of natural history of back-pain : development of a reliable and sensitive measure of disability in low back pain. Spine 1983 ; 8 : 141-4. 13 Coste J, Le Parc JM, Berge E, Delecoeuillerie G, Paolaggi JB. Validation française d’une écheelle d’incapacité fonctionnelle pour l’évaluation des lombalgies (EIFEL). Rev Rhum [Éd Fr] 1993 ; 60 : 335-41. 14 Leclaire R, Blier F, Fortin L, Proulx R. A cross-sectional study comparing the Oswestry and Roland-Morris functional disability scales in two populations of patients with low back pain of different levels of severity. Spine 1997 ; 10 : 68-71. 15 Underwood M, Barnett AG, Vickers MR. Evaluation of two times-specific back pain outcome measures. Spine 1999 ; 11 : 1104-12.