Massokinésithérapie dans les lombalgies communes

MCmoire

Massokin&ith&apie

dans les lombalgies communes M Revel I, A Nys 2

I Made&e

physque et de riadnptcltion. pr&sident 2m6decine physique et de rladaptotion, (Kequ

de groupe. hfiprtul churgd de projet, 92202 Neuilly-sur-Seine.

le Xl juin

C‘whm, 27, rue du Fauhouq .hnt-Jacques, hripitcrl AmPricum. 63, boulevard Victor-Hugo, France

1996 ; accept6

le 25 juillet

75014

Paris,

1996)

R&urn4 - Les recommandationa et rCf&ences medicales suivantes ont CtC 6laborCes par un groupe de travail, au terme d’une analyse de la IittCrature scientifique (banque de donnCes Medline-Excerpta Medica, recherche manuelle - 276 articles sClectionnCs et analyses - 109 rCf&ences utilistes pour I’Claboration du texte de recommandation), du contr6le d’un groupe de lecture, selon les recommandations de I’Andem. L’objectif global de la massokin&sith6rapie dans les lombalgies communes est d’amCliorer la gestion de la douleur, de diminuer le retentissement fonctionnel, cons6quence directe de la lombalgie, et sa rCpercussion dans les actes de la vie courante. La notion importante de I’tvaluation mCdicale et du bilan paramCdical, guidant le choix de la mCthode de rCCducation est la position lombopelvienne. II existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de massokintsithtrapie dans la lombalgie chronique, mais pas suffisamment pour recommander un type de traitement particulier, y compris les programmes d’tcole du dos. Quinze stances sont suffisantes pour juger du r&&at. La prescription de couttes series de &awes, ult&ieurement, peut 6tre justifiCe. L’autortCducation doit complCter le programme initial. massokin&sith&apie

/ lombalgie

commune

/ bilan

/ position

lombopelvienne

Summary - Rehabilitation and common low back pain. The fbllo>vrng recommendations and medical references elaborated by a Workgroup, after an ano1y.si.s of the scientljic llteruture Idutcz burrks M&line-Excerptu Medium .- munuul 276 articles selected and anulysed - lOY referrnce.~ lrsed to rluhorute the text of the recommendation): the globrrl rehabilitation in common low back pain are to improve the mnmzgement of pain. and to decrease the functional repercussion life. The important notion of medical and poramedicnl evuluatioru, guiding the choice of the method of rehabilitation, lombopelvic position. Suficent proof exists to advise the prescription of rehabilitation in chronic low back pain, but not recommend (1 particular type of treatment, including the programme of ‘hack .whool’. Fifeen sessions are enough to judge The prescription offurther short series ma)> be justified. Autorehabilitatwn must complete the initial programme. rehabilitation

I common

low back

pain

/ evaluation

/ lombopelvic

ARGUMENTAIRE Quelle est la dCfinition et la place de la massokinbithCrapie dans la lombalgie commune ? Cette discipline a &2 rCglementCe avec la profession de masseur-kintsithtrapeute par la loi du 30 avril 1946 inscrite au Code de la SantC Publique aux chapitres 1 et 3 du Titre 111; modifiCe en 1980, 1984, et par le d&ret no 85-9 18 du 26 aotit 1985 (JO 30 aoiit 1985). Dans cet exposk nous nous intCresserons uniquement B la massokinksithkrapie, traitements dClivrCs par un mas-

have been reseurch nims of in duily is the enough to the result.

position

seur-kinCsitht?rapeute suivant une prescription mCdicale. Les manipulations vertkbrales ne sont pas du domaine de la massokintsithCrapie. Comme l’a rappeE 1’Acadtmie de Mkdecine, g la demande du Conseil National de I’Ordre des MCdecins, dans la lettre-rapport rCdigCe notamment par les Pr L Auquier et D Pellerin, elles sont rCservCes saris ambiguitC aux seuls mCdecins [S]. Les lombalgies communes, sympt8me, et non maladie d’un organe isolt, sont la forme la plus frequente des lombalgies [ 141. Ce diagnostic n’est &oquC qu’aprtis avoir CliminC les autres Ctiologies

(tumorales primitive ou secondaire, infectieuse, inflammatoire, origine viscerale projetee, etc). La premiere des d&larches est done medicale, diagnostique. C’est un motif quotidien de consultation medicale: 2 % a 4,5 % des patients consultant un generaliste et 23,5 % des patients consultant un rhumatologue [81]. En 1988, pour le seul secteur d’exercice liberal, on comptait 1 120000 prescriptions de Mmassage et reeducation du rachis lombaire,, pour lombalgies, soit 30 % du volume total des actes de cette therapeutique [67]. La prise en charge du lombalgique doit regler simultanement : - le choix et la hierarchic des traitements : medicamenteux par voie generale (antalgiques, decontracturants, AINS), ou par voie locale (infiltrations de corticosteroi’des), physiques (le repos, les ortheses de contention lombaire, les tractions vertebrales mtcaniques, les manipulations verttbrales, la prevention et l’education realisees dans les Ccoles du dos), par massokinesitherapie avec ses differents moyens, de therapie comportementale, chirurgicaux. - le retentissement du syndrome douloureux, son importance et sa place par rapport : aux antecedents personnels, medicaux et chirurgicaux, a la structure psychologique du patient, h son environnement immediat, vie familiale, vie professionnelle, de loisirs et sportive. La mus.~okinPsithe’rupie est un e’l6ment du traitemerit des lombalgies communes. Elle ne le r&ume pas.

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laire, et de relaxation, aucune etude n’a dtmontre un effct durable, m&me de quelques semaines, du massage seul [84]. C’est le premier temps d’une seance de massokinesitherapie, facilitant la relation entre le masseur-kintsitherapeute et son patient. La physiothkrapie Les traitements par agents physiques delivrent de l’energie a vi&e antalgique et anti-inflammatoire. Les modalites techniques sont nombreuses : ~ les plus simples sont les applications locales de chaud (thermotherapie) ou de froid (cryothtrapie) ; - les rayonnements, dont le plus anciennement uti1isCest l’infrarouge, et le plus recent le laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) avec son application, dans ce cadre, dite
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LES EFFETS RECHERCHlb : PAR QUELS MBCANISMES LA MASSOKINlbITHtiRAPIE EST SUPPOSl?E AGIR DANS LE TRAITEMENT DE LA LOMBALGIE COMMUNE? Peut-on espbrer un effet antalgique de la massokinbsitherapie ?

direct

L’action antalgique de la massokinesitherapie repose sur : - le massage ; - la physiothtrapie ; - et les mobilisations passives. Le massage Le massage est directement lie a la technicite du masseur-kinesitherapeute. 11 est agreablement per$u, et v&u comme benefique par le patient. Utilist comme moyen de sedation, de detente muscu-

Les diverses modal&G des cow-ants blectriques - le courant galvanique (courant continu) et l’une de ses applications, l’ionophorese (transfert d’ions medicamenteux) ; - les courants de basse et moyenne frkquences, de haute frtquence avec les ondes courtes, les ondes ultracourtes (ou ondes centimetriques, ou ondes radar) ; - plus recente est l’electrostimulation nerveuse transcutanee, communtment appelte TENS, suivant son appellation anglo-saxonne (transcutaneous electric nerve stimulation). Les ultrasons Cette liste, m&me en y ajoutant la magnetotherapie, n’est pas exhaustive. I1 y a t&s peu d’evaluation des differents pro& dCs de physiothtrapie : - le rechauffement local, le plus souvent ressenti comme sedatif par le patient, n’a jamais fait la preuve du caractere durable de son efficacite. 11 ne peut s’agir que d’un adjuvant de courte durte dans une seance de kinesitherapie ; ~ les ultrasons, et le >n’ont jamais 6te demontrts sup&ieurs au placebo dans cette indication [50,91,92] ; - I’Clectrostimulation nerveuse transcutanee (TENS) est le procede qui a &tC certainement le plus Cvalut. 11 n’apparait pas d’effet suptrieur a l’effet placebo [20, 26, 37, 58, 651. Cette technique, plus utilisee dans les centres antidouleur, s’integre mal dans un traitement de massokinesitherapie. Les autres modalites de physiotherapie n’ont jamais CtC Cvaldes dans cette indication et n’ont pas fait la preuve de leur efficacite maIgrC une t&s large utilisation en pratique quotidienne.

Les mobilisations passives Les mobilisations passives se proposent d’utiliser l’effet antalgique des differentes methodes d’etirements dans le sens de la non douleur admis pour les articulations peripheriques [29]. Aucune etude controlee n’a valid& leur efficacite dans la lombalgie chronique. Les methodes de massokinesitherapie dites a effet antalgique direct sont le plus souvent perc;ues comme sedatives par le patient, notamment le massage et le rechauffement local. I1 n’existe cependant aucune preuve du caractere durable de leur efficacite dans le traitement de la lombalgie chronique. Les methodes dites a effet antalgique direct ne sent qu’adjuvantes et ne doivent done pas rtsumer la seance de massokinesitherapie. Peut-on apprendre au lombalgique a ameliorer son autonomie en g&ant mieux sa douleur ? 11 est difficile de repondre formellement a cette question car cet aspect est rarement envisage clairement dans les criteres d’evaluation [ 191. II est toutefois sous-jacent dans plusieurs methodes notamment les Ccoles du dos qui, suivant le modele canadien, incluent une approche comportementale [32]. Cet objectif semble s’imposer de plus en plus dans les programmes futurs de rCCducation du lombalgique [3, 36, 79, 1041. Est-il possible et souhaitable d’ameliorer les performances musculaires du lombalgique

?

La force musculaire portant sur les tlechisseurs, les extenseurs du rachis, voire les deux, est diminute chez le patient lombalgique [7, 73, 931. Une atrophie musculaire et une involution graisseuse de la musculature dans les gouttitres vertebrales para-epineuses a CtC observee chez les lombalgiques chroniques sur les examens tomodensitometriques 1841. Cette insuffisance musculaire se manifeste autant, voire plus, par un deficit d’endurance que par un deficit de force [ 10, 13, 971. Elle doit Ctre interpretee en fonction des efforts et des postures demandees au tours des activites physiques quotidiennes. La force des groupes musculaires lomboabdominaux peut Etre augmentte chez le lombalgique avec des programmes d’exercices se deroulant sur des periodes de 3 a 4 mois minimum [30,77, 851. L’amtlioration des performances musculaires semble s’accompagner d’une reduction de la lombalgie et d’une amelioration des capacitts fonctionnelles. II est difficile de dire si les resultats

sont lies au renforcement musculaire proprement dit, ou a I’amelioration de la condition physique generale par le programme d’activite physique [I 1, 80, X7]. 11 semble utile d’inclure la musculature pelvifemorale dans le programme [43, 961. Est-il possible et souhaitable la mobilite lombopelvienne?

d’ameliorer

Ce parametre figure tres souvent dans l’evaluation des methodes de reeducation. II semble possible d’ameliorer la mobilite lombaire chez le lombalgique 169, 74, 75, 871. Peu d’arguments ont montre que ce gain de mobilite s’accompagne de l’amtlioration de la lombalgie. La limitation de la mobilite des hanches par coxopathie ou retraction musculotendineuse semble etre, sinon la cause, du moins un facteur frtquemment associe aux lombalgies [76, 981. L’assouplissement de l’etage sous-pelvien est souhaitable, notamment des muscles ischiojambiers et droit anterieur 143,961. Est-il possible et souhaitable d’ameliorer la proprioceptivite lombopelvienne ? La musculature lombopelvienne fonctionne plus dans le cadre d’automatismes et de reflexes posturaux que sous le controle du systeme nerveux pyramidal. Le dispositif proprioceptif capsuloligamentaire musculaire est particulierement riche au niveau du rachis lombaire (4, 381. 11 n’existe aucun systeme de mesure de la proprioceptivite lombaire ou permettant de quantifier une alteration de celle-ci chez le lombalgique, et a fortiori, un gain apt-es reeducation. I1 parait souhaitable d’integrer dans la methode de reeducation les techniques decoulant des connaissances neurophysiologiques. Est-il possible d’ameliorer la stabilite des articulations intervertebrales ? I1 est vraisemblable que l’ensemble de la musculature lombo-abdominale participe a la stabilite des articulations intervertebrales. Cette fonction est probablement assuree par la masse musculaire perirachidienne avec les psoas en avant et les spinaux en arriere dont la co-contraction exercerait un verrouillage musculaire actif [83]. Bien qu’aucune etude n’ait dtmontre une amtlioration de la stabilite apres un programme de massokinesitherapie, il est logique de commencer par ce type de traitement quand le concept d’instabilite [42, 881 est tenu pour responsable de la lombalgie.

Est-il possible de modifier durablement les courbures lombaires ? L’hyperlordose, I’effacement de la courbure lornbaire, ou une deviation darts le plan frontal, sont souvent mis en cause dans le mecanisme de la lombalgie. La modification de ces postures supposees pathogenes est un principe present dans plusieurs programmes de reeducation. S’il est possible de modifier une courbure au tours des exercices, l’effet n’est que transitoire. I1 n’est pas dtmontre qu’un programme de reeducation, m&me pendant une longue p&ode, soit capable de modifier durablement la posture lombaire et l’equilibre des courbures rachidiennes [45,46]. Est-il possible et souhaitable d’ameliorer la condition physique gCn6rale du lombalgique

?

Certains programmes d’exercices physiques, outre leur action au niveau du rachis lombaire, ont pour but une amelioration de la condition physique gCnCrale, c’est-g-dire de la force et de l’endurance musculaire ainsi que de l’adaptation cardiovasculaire et respiratoire a l’effott. I1 est possible d’ameliorer le niveau de la forme physique chez le lombalgique quel que soit le parametre d’evaluation retenu. La plupart des etudes ont montre que cette amelioration s’accompagnait d’une reduction du niveau de la douleur et diminue la survenue de recidives [ 11, 36, 86, 871. Cet objectif est de plus en plus privilegie dans les programmes de reeducation, en particulier de reconditionnement a l’effort pour les lombalgiques chroniques fortement handicap&. Quelle est l’importance de la relation masseur-kinCsithCrapeute/patient ? L’effet dit <(kinesithtrapeute >b,ou <
vers des objectifs therapeutiques precis et qui seront pris en compte dans l’appreciation des resultats. Mais au-dela, l’objectif est beaucoup plus global. I1 cherche h ameliorer la gestion de la douleur et 6 diminuer le retentissement fonctionnel, consequence directe de la lombalgie, sa repercussion dans les actes de la vie courante qu’il s’agisse des activites quotidiennes ordinaires, professionnelles, de loisir, voire sportives. QUELLES SONT LES PBINCIPALES MBTHODES DE IU%DUCATION DU LOMBALGIQUE ? De t&s nombreuses possibilitts sont offertes au medecin prescripteur de massokinesitherapie. Chacurie des methodologies s’appuie sur un concept biomecanique particulier a l’origine de la douleur lombaire. Nous ne retiendrons que celles reposant sur des bases reconnues et qui, largement repandues dans le monde medical, ont fait l’objet d’etudes. D’autres variantes methodologiques existent, parfois presque si conftdentielles qu’elles pourraient Ctre comparees a une organisation de q(secte B dans laquelle le promoteur de la dite mtthode devient un veritable (>,la s faciatherapie >>.La prescription medicale de massokinesitherapie est redigee suivant des notions scientifrques et techniques, meme si beaucoup de chases restent encore a demontrer. On peut distinguer schematiquement deux groupes de techniques : - celles guidees par la biomecanique ; - celles guidees par une prise en charge plus globale du patient. Methodologies biomecanique

a dominante

purement

En l’absence d’etudes comparatives, le choix d’une methode repose sur un accord professionnel. La re’kducation en cyphose (en jlexion) lombaire C’est le premier programme structure qui a Cte propose par Williams dtts 1937 [106, 1071 pour la reeducation du lombalgique. L’objectif est de soulager, par des exercices en flexion lombaire (en cyphose), la partie posterieure du disque intervertebral et des articulaires posterieures et de reporter les pressions en avant. Les exercices cl& de ce programme reposent sur l’utilisation de la posture en cyphose avec renforcement isomttrique des

muscles abdominaux. Des exercices plus dynamiques des membres inferieurs ont CtC ajoutes notamment par Toubeau qui a largement contribue a la diffusion de cette methode en France. Puis le travail des muscles larges de l’abdomen (transverses et obliques) s’y est rajoute a la suite des travaux de Barterlink concernant le role du caisson abdominal dans la statique lombaire [6]. LA r@ducation en lordose (en extension) lombaire D&rite par Cyriax [ 161, elle repose, comme son nom l’indique, sur un concept biomecanique inverse de celui de la precedente. L’extension lombaire maintiendrait la substance nucleaire au centre du disque en fermant l’espace intercorporeal posterieur, lieu des conflits a l’origine des douleurs. Cette kinesitherapie en lordose, longtemps marginalide, et le plus souvent reservee au traitement fonctionnel des fractures tassements des corps vertebraux, a tte reactualisee au debut des annees 1980 par les programmes dits de McKenzie [72] dans lesquels le concept ttiopathogenique n’est plus discal. La lombalgie est attribuee a un etirement anormal des structures musculo-apontvrotiques posterieures soit parce qu’elles sont trop courtes par rapport a l’etirement demand6 dans la plupart des positions, notamment assise, soit parce qu’elles sont retractbes et adherentes B la suite de lesions traumatiques ou microtraumatiques. Le programme comporte des exercites visant a ameliorer la maitrise de la lordose lombaire et des conseils pour les postures quotidiennes. L.e verrouilluge lombaire en position intermbdiaire Decrit par Troisier, le verrouillage lombaire propose d’exclure les <>de la plupart des postures et activites gestuelles de la vie courante. Les douleurs lombaires resulteraient d’un mtcanisme de tension ligamentaire et de pression discale dans ces positions [ 102, 1031. Le principe repose d’abord sur la perception de la position intermtdiaire puis sa maitrise avec apprentissage de la contraction synergique des muscles andrieurs et posterieurs pour >le segment lombaire dans un veritable corset musculaire. Ceci devra ensuite &tre automatise au tours des diverses positions et taches de la vie quotidienne. C’est la base de <>et de l’apprentissage des manutentions de charges dans le cadre de la prevention des lombalgies en milieu professionnel.

Lu re’bducation proprioceptive lombopelvienne Appelee Cgalement reeducation differenciee, reprogrammation sensorimottice lombaire, ou ajustement proprioceptif lombopelvien, c’est l’utilisation, au niveau du rachis lombaire, des ptincipes de rebducation proprioceptive utilises pour les articulations des membres, et des m&odes de facilitation neuromusculaire par la proprioception. La musculature de la colonne lombopelvienne est sollicitee par des exercites vat-i& de facon a developper les automatismes d’activite reflexe posturale. Le premier temps developpe la perception et la maitrise du positionnement lombopelvien. Les exercices reeduquent ensuite les proprietes d’anticipation de la contraction musculaire principalement au travers des reactions d’equilibration [4, 2 1, 38). Plus qu’a la force et a l’endurance, ces exercices font appel aux proprittes de vigilance et d’ajustement multidirectionnel de la musculature. LA kint!balnt!oth&apie ou balnbotht+apie La kinebalneothtrapie ou balntothtrapie, ne doit pas &tre confondue avec le thermalisme. C’est une methode reeducative en piscine d’eau chaude a 34 “C. Elle conjugue l’effet portant de l’immersion dans l’eau, qui se manifeste lorsque celle-ci a lieu au moins jusqu’aux Cpaules, aux effets de confort et de sedation apportes par la chaleur [54]. 11n’y a pas de programme spt%ifique d’exercices, un protocole en cyphose, en lordose, ou en position intermediaire pouvant &tre utilise. Elle permet de debuter plus tot la reeducation, meme chez des patients encore douloureux. C’est un bon moyen de reprise de mobilisation lombaire apres une longue p&ode d’immobilisation. Elle ne represente qu’une partie du programme plus complet de reeducation, et doit se continuer par un protocole 4 B set j>. Le stretching Le stretching est une modalite de plus en plus souvent incluse dans le traitement du patient lombalgique. Le principe est de mettre en tension progressive des groupes musculaires supposes retract&, ou trop courts, notamment les muscles spinaux lombaires, les extenseurs et les fltchisseurs de hanche [48, 1011. Le choix de la methode de reeducation depend des donnees du bilan medical et paramedical. Une notion importante est la position lombopelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie (accord professionnel). Exemples : - les techniques d’etirement pour les muscles jug& insuffisamment extensibles ; - la cyphose quand la lombalgie est regulierement

soulagee par la tlexion et aggravee par l’extension ; - la Iordose dans le cas contraire. MCthodologies plus glohale

guidkes par une prise en charge

Elles ne peuvent etre effectuees que darts des structures collectives avec hospitalisation interne ou externe. Les tkoles du dos Alors que la prevention primaire se propose d’eviter la survenue de lombalgies chez des sujets n’ayant jamais souffert de la region lombaire, la prevention secondaire s’adresse a ceux ayant eu au moins un episode de lombalgie commune, et apres la guerison d’un episode aigu. La prevention tertiaire a pour objectif d’eviter la d&insertion socioprofessionnelle des lombalgiques chroniques avec retentissement fonctionnel. Les Ccoles du dos sont plus un moyen de prevention que de massokinesitherapie proprement dite, elles font partie de la prevention secondaire. Ces structures se sont developpees a partir de 1969 a la suite de l’experience suedoise de Marianne Zachrisson-Forsell [40, 41, 1081. Ce principe s’est rapidement Ctendu au Canada [32] et aux Etats-Unis 1681. Ces trois grands courants ont etC repris a travers le monde suivant de tres nombreuses et diverses variantes. MalgrC I’apparente diversite, le principe repose toujours sur la meme notion d’enseignement didactique voire parfois tres scolaire. Par des informations theoriques et pratiques. le patient doit apprendre a mieux connaitre <(son dos >>et mieux q>.Ceci

constitue un cercle vicieux d’inactivite duquel le patient a beaucoup de ma1 a se sortir. Le principe est de faire realiser une activite physique controlee conduisant 6 la reprise des efforts. La prescription de ce programme ne releve pas de la pratique quotidienne de <) est tres variable d’une methode a l’autre, la question posee concernant l’effet recherche n’est pas toujours clairement identifiee, s’agit-il de soulager a court terme la douleur, diminuer le retentissement fonctionnel du syndrome lombalgique, prevenir la survenue de rechutes douloureuses ?, le cadre nosologique de la lombalgie est difficile a definir. Neanmoins, beaucoup de travaux qui ont fait I’effort d’une etude controlee peuvent Stre pris en compte pour l’evaluation des resultats ce qui permet de degager les elements d’une reponse. Pour situer la place de la massokinCsitht%-apie, on peut en pratique distinguer quatre formes de lombalgies : aigue, aigue recidivante, chronique et invalidante. Existe-t-i1 des preuves de I’effkacitk de la massokinksithkrapie dans les lombalgies aigu& ? Le groupe de travail a retenu la definition suivante pour la lombalgie aigue : w La lombalgie aigui; est definie par une douleur Cvoluant depuis moins de 3 mois et dont l’intensite est telle que l’activite quotidienne personnelle ou professionnelle ne peut &tre maintenue au meme niveau. )b

La revue de la litttrature a permis de retenir, toutes methodes confondues, dix essais controles randomises publiCs depuis 1966 ayant Cvalue l’intCri?t de la reeducation dans la lombalgie aigue : - huit concernaient des programmes d’exercices rCeducatifs delivres par un masseur-kin&itherapeute [23, 24,25,27,63,94, 95, 10.51; - deux concernent des methodologies realisees en structure d’ecole du dos [9,59]. Seulement deux etudes, dans lesquelles la definition de la lombalgie aigue est tres discutable 194, 951 portant sur le meme tchantillon de patients, et considerant les resultats a court, moyen (I an), et long termes (5 ans), ont montre un effet positif d’un programme d’exercices avec, a 3 semaines, une diminution de la douleur, une amelioration de la mobilitt lombaire, et une diminution de la duree de l’arret de travail lors de l’episode initial. A 1 an, ces ameliorations Ctaient maintenues avec moins de rechutes douloureuses et moins de recours aux soins medicaux. A long terme, l’amelioration concernait seulement le nombre de rechutes douloureuses et le nombre d’arret de travail. Dans les autres essais [23, 24, 25, 27, 63, 1051, les resultats a court et moyen termes n’ont pas montre d’amelioration signiftcative avec le traitement de massokinesithtrapie. Concernant les programmes d’ecole du dos dans cette indication, deux etudes ont CtC retenues [9, 591. 11 n’est pas constate a court et moyen termes d’amelioration significative tant en ce qui concerne le niveau de la douleur, son retentissement fonctionnel, la consommation de medications ou la reprise de travail. 11 n’apparait done pas nettement de ces Ctudes qu’un programme classique de massokinesithtrapie associant des traitements par les agents physiques a un protocole d’exercices (quelle que soit la modalite), permette de soulager un syndrome lombalgique aigu. Les programmes d’ecole du dos, qui appartiennent au domaine de la prevention secondaire, n’ont pas montre d’efficacite dans une telle indication. I1 n’existe pas suffisamment de preuves pour recommander un traitement de massokinCsith&apie dans la lombalgie aiguti. 11 ne faut pas recommander un programme d’tcole du dos dans la lombalgie aigue. Y a-t-i1 une indication de la massokinCsithCrapie dans les lumbagos rCcidivants ? 11 n’est pas possible de repondre a cette question a partir de travaux cliniques. 11est admis que la mas-

sokinesitherapie peut reduire le nombre et l’intensite des rechutes douloureuses aigugs. Les seances doivent etre debuttes a distance de l’episode douloureux, apres sedation des phinomenes algiques. Elles devront notamment insister sur la notion d’education posturale et gymnique. En l’absence d’une diminution significative du nombre de rechutes, il n’y a pas lieu de prolonger la prescription de massokinesitherapie dans cette indication (accord professionnel). Existe-t-i1 des preuves de 1’efflcacitC de la massokin6sithCrapie dans les lombalgies chroniques ? La lombalgie chronique est definie par une douleur Cvoluant depuis plus de 3 mois. Dans la plupart des cas, 1’intensitC n’interdit pas totalement l’activite professionnelle ou n’entrave que partiellement les activites personnelles. 11 existe des formes graves avec lourd handicap fonctionnel qui doivent Ctre traitCes differemment. La revue de la litterature [12, 51, 53, 56, 87, 89, 901 a permis de retenir 24 essais control& randomist% visant a Cvaluer l’efficacitt de la reeducation dans les lombalgies chroniques : - dix concernaient des programmes d’exercices 115, 17,20, 31, 33,47,64,66,99, 1091; - 14 des programmes d’ecole du dos [ I, 8, 18, 22, 34, 35,40,45,49,55, 57,62,78, 821. Concernant les programmes d’exercices Sur les dix etudes Cvaluant ces programmes, sept ont montre un effet favorable de la massokinesith&apie dans cette indication [ 15, 20, 31. 33, 47, 64,991, l’amelioration Ctant jugee sur : - l’intensitt de la douleur a court terme, c’est-a-dire dans le mois, ou les 3 mois, qui ont suivi le programme d’exercices [20, 33,47,64], 2 moyen terme, soit a 6 mois [33], a long terme, dans l’annee [3 1, 331; - le handicap fonctionnel resultant de celle-ci : h court terme et a moyen terme [64] ; B plus long terme [ 15,64,99] ‘? - l’amelioration de la mobilite rachidienne : h court terme [20,64], a long terme [99], - l’amelioration de la force musculaire : a court, moyen, et long terme [3 1, 64,991, - la diminution de la consommation d’antalgiques [15,641; - la duree des art&s de travail [3 l] ; - le nombre de rechutes douloureuses [3 1, 991. l

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M Kevel.

Existe-t-i1 un programme d’exercices supPrieur ri un autre ? La methodologie massokinesitherapique est tres variable selon les programmes etudies. Les essais ont compare differents programmes entre eux ou par rapport B un groupe controle (placebo). Un protocole d’exercices rteducatifs n’a pas tte montre nettement superieur B un autre. Quel est le nombre de se’ances ne’cessaires pour obtenir des r&&uts ? 11 est difficile d’avancer avec certitude le nombre necessaire et suffisant de seances pour esperer obtenir un resultat. La moyenne retrouvee dans les etudes citees dans ce document et attestant de l’efficacite d’un programme d’exercices est de 15. Ce nombre est admis en pratique quotidienne pour obtenir les objectifs souhaites (accord professionnel). Quel que soit le programme de re’&ducation, lu massokine’sithe’rapie doit-elle dgboucher sur la poursuite d’une autor&ducation ? Les essais avec une evaluation a plusieurs an&es font clairement montre une degradation de I’amClioration obtenue a moyen et long terme [ 15, 951. Soixante-quatre pour cent des patients ont continue seuls un programme d’exercices apres 3 mois [20, 241, 32 % apres 1 an [25, 551 et seulement 20 % apres 3 ans [15]. Cette compliance pourrait dependre des qualites pedagogiques du prescripteur et du masseur-kinesitherapeute. II semble Cgalement apparaitre que les sujets qui ont continue regulierement la pratique d’exercices ont etC ameliores [3 I, 641. C’est dans cette optique d’ameliorer cette compliance que l’on peut justifier de nouvelles prescriptions de courtes series de massokinesitherapie dans les mois ou les an&es qui suivent (accord professionnel). Dans les autres etudes, le programme d’exercites n’a pas montre d’amelioration significative [ 17, 66, 1091. La massokinesitherapie semble apporter un tlCment positif dans le traitement de la lombalgie chronique. Les resultats sont obtenus en 15 seances. 11 ne semble pas qu’un programme d’exercices soit nettement superieur a un autre dans cette indication. En pratique quotidienne, il est habitue1 de conseiller une methodologie s’effectuant dans le sens de la non-douleur. Une autoreeducation, enseignee au tours des seances dirigees par le masseur-kinbsitherapeute, doit faire suite au traitement initial. Elle semble prolonger le resultat favorable obtenu (accord professionnel).

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II existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de massokinesitherapie dans la lombalgie chronique. Quinze seances sont suffisantes pour juger du resultat de la massokinesitherapie. Le programme initial doit &tre poursuivi par une autoreeducation. La prescription de courtes series de seances dans les mois ou les annees qui suivent peut etre justifiee. Concernant les programmes d’kcole du dos dans cette indication Sur les 14 essais control& retenus, huit ont montre une amelioration significative [8, 34, 35, 40, 49, 62,78, X2]. Le resultat Ctant juge sur l’amelioration de : - la douleur : a court terme c’est-a-dire dans les 3 mois suivants la fin du traitement [35,49, 35, 781, a moyen terme, soit a 6 mois [62], a plus long terme, soit a 1 an ou plus [35,40] ; - le handicap resultant de celle-ci : a court terme [35,49,62], B long terme [35,40] ; - l’amelioration de la mobilitt et de la force musculaire : a court terme [78, 821, a long terme [40,78] ; - la diminution de la dun& de l’arret de travail [8] ; - la diminution du nombre de rechutes douloureuses [ 8). L’amelioration observte a court terme ne persistait que peu, voire pas, a long terme. Les resultats positifs observes Ctaient bien moindres [35,40, 781. Dans ces essais montrant l’effet benefique d’un programme d’ecole du dos, trois se deroulaient dans le cadre d’une hospitalisation [34, 35, 621. On depasse le cadre habitue1 du programme des Ccoles du dos pour se rapprocher de ceux de reconditionnement. Les patients ayant suivi le programme lors d’une hospitalisation, dont la duree est en moyenne de 3 semaines, ont continue avec une meilleure regularite la pratique d’exercices, et les gains subjectifs &Gent superieurs. Dans les six autres etudes, le programme d’ecole du dos n’a pas apporte pas d’amelioration significative [ 1, 18, 22,45, 55, 57, 821. MalgrC un schema general commun, les programmes d’ecole du dos ttudies, le nombre des seances (de trois a 15) ont Ctt t&s variables. Les programmes sont v&us comme tres positifs par le patient qui dit mieux comprendre le phenomene lombalgique. I1 n’est pas possible de degager clairement des conclusions fortes sur la reelle efficacite objective l

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de 1’Ccole du dos. Les 6tudes qui ont montrC un effet positif d’un tel programme Ctaient celles qui avaient CtC faites avec la meilleure mCthodologie. D’autres &valuations avec une bonne m&hodologie seraient souhaitables. 11 n’existe pas suffisamment de preuves pour gCnCraliser le principe des Ccoles du dos dans le traitement de la lombalgie chronique en attendant de nouvelles &aluations. Quelle est la place de la massokinCsitht!rapie dans les lombalgies chroniques avec lourd handicap ? Les programmes de reconditionnement et de r&entrainement & l’effort constituent-ils une alternative B la prise en charge traditionnelle ou aux Ccoles du dos ? 11s sont class& a part car ils se d&oulent en structure d’hospitalisation avec ou saris hCbergement. Une revue de la litterature a permis de retenir sept essais Ctudiant 1’efficacitC d’un tel programme dans cette indication [2,28, 36,44,46, 60, 611. Dans tous les cas est constat un effet favorable : - avec retour au travail plus rapide dans les 6 et 12 semaines suivantes [36,46,61] ; - sur la mobilit& la force musculaire lombo-abdominale [2, 28, 44, 601 B 3,6 mois, et 1 an; - la douleur ?I court terme [28,44,46] ; - l’apprkciation subjective des capacitCs physiques du patient B 1 an 12, 28,441; - 1’Cvaluation des capacites cardiovasculaires $ 1 an [44,60] ; - les capacitCs fonctionnelles A court terme [28] ou A plus long terme [44]. L’hospitalisation, lorsqu’elle a lieu, se dCroule le plus souvent pendant 3 semaines. Lorsqu’il est effect& en externe, un tel programme est effectuC suivant un nombre variable de seances (en moyenne p&s de 40). Dans tous les cas il doit &re suivi d’un programme d’exercices personnels et d’activites plus globales 8 effectuer rkguli&rement. Ce mode de prise en charge semble donner de bons rksultats dans les Ctudes, de plus en plus fr& quentes, qui lui sont consacrCes. Cette mCthodologie doit Ctre dCveloppCe pour les lombalgiques chroniques lourdement handicap&. Elle mCrite des Cvaluations supplCmentaires.

CONCLUSION Les mCthodes de massokinCsithtrapie dites B effet antalgique direct sont le plus souvent perques comme Gdatives par le patient, notamment le mas-

sage et le rkchauffement local. 11 n’existe cependant aucune preuve de leur efficacit& durable dans le traitement de la lombalgie chronique. Les mCthodes dites B effet antalgique direct ne sont qu’adjuvantes et ne doivent done pas rksumer la sLance de massokinCsithCrapie. Les soins de massokinCsithCrapie ne peuvent qu’&tre prescrits apr&s une Cvaluation medicale orientant vers des objectifs thkrapeutiques p&is et qui seront pris en compte dans l’appr&iation des rCsultats. Mais au-deli, l’objectif est beaucoup plus global. I1 cherche 2 amtliorer la gestion de la douleur et B diminuer le retentissement fonctionnel, cons& quence directe de la lombalgie, sa repercussion dans les actes de la vie courante qu’il s’agisse des activitts quotidiennes ordinaires, professionnelles, de loisir, voire sportives. Le choix de la mCthode de r&ducation d&pend des donnCes de l’&valuation medicale et du bilan paramtdical. Une notion importante est la position lombopelvienne qui habituellement aggrave ou soulage la lombalgie. Exemples : - les techniques d’ktirement pour les muscles jug& insuffisamment extensibles ; - la cyphose quand la lombalgie est regulikrement soulag&e par la flexion et aggravCe par l’extension ; - la lordose dans le cas contraire. 11 n’existe pas suffisamment de preuves pour recommander un traitement de massokin&ithCrapie dans la lombalgie aigue. 11 ne faut pas recommander un programme d’Ccole du dos dans la lombalgie aigue. 11 existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de massokintsithtrapie dans la lombalgie chronique. Quinze sCances sont suffisantes pour juger du r&sultat de la massokinCsithCrapie. Le programme initial doit gtre poursuivi par une autorC6ducation. La prescription de courtes sCries de &awes dans les mois ou les annees qui suivent peut etre justifite. 11 n’existe pas suffisamment de preuves pour gentraliser le principe des Ccoles du dos dans le traitement de la lombalgie chronique en attendant de nouvelles Cvaluations.

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Wheeler AH, Hanley EN. Spine update nonoperative treatment for low back pain. Rest to restoration. Spine 1995;20:375-8 Wilkinson MJB. Does 48 hours’bed rest influence the outcome of acute low back pain? Br J Cm Prucr 1995;45:48 l-4 Williams M. Fitness programme for chronic low back pain. (Letter). Br Mrd J I995;3 10: I332

1

Groupe de travail Docteur Brigitte Barrois, mCdecine physique et de rCadaptation, Gonesse Professeur Christian Bregeon, rhumatologue, Angers Docteur Jean-Guy Drevet, rhumatologue, Grenoble Docteur Joel Dubemet, mCdecin gCnCraliste, Castillon-la-Bataille Docteur Jean-Francois Gomez, mCdecin gCnCraliste, Gonfreville Docteur Patrick Juvin, mCdecine physique et de r&adaptation, Paris Professeur Philippe Lacert, mCdecine physique et de rkadaptation, Garches Docteur Georges-Henri Le Garff, mCdecin gCnCraliste, Nimes Docteur Michel Morel Fatio, mCdecine physique et de r&adaptation, Coubert Christian Perimony, masseur-kinCsithCrapeute, ChLeauneuf-de-Galaure Docteur Christiane Privat, mCdecine physique et de riadaptation, Montpellier Professeur AndrC Thevenon, mCdecine physique et de rkadaptation, Lille Pierre Trudelle, masseur-kin&ithCrapeute, La Celle-Saint-Cloud Docteur Bernard Wolf, mCdecin gCn&aliste, Villebon-sur-Yvette Reprtsentant Andem

Groupe de lecture Docteur Rtmi Abecassis, chirurgien-urologue, Montfermeil Professeur Andrt Bardot, mCdecine physique et de readaptation, Marseille Docteur Anne-Marie Beg&-Simon, mCdecine physique et de rkadaptation, Rennes Professeur Francis Blotman, rhumatologue, Montpellier Docteur Catherine Bonnin, medecin du travail, Bourg-la-Reine Docteur Christophe Bord6, mCdecine physique et de readaptation, Pau Docteur FranGois Boureau, centre antidouleur, Paris Docteur Pascal Broutin, mCdecine physique et de r&adaptation, Armentikres Professeur Jean-Franqois Caillard, mtdecin du travail, Rouen Professeur Michel Carsin, radiologue, Rennes Professeur Jean-Paul Chirossel, neurochirurgien, Grenoble Professeur Jean-Pierre Didier, r&ducation et r6adaptation fonctionnelle, Dijon Docteur Olivier Dizien, rCCducation et readaptation fonctionnelle, Garches Docteur Hector Falcoff, mCdecin g&Craliste, Paris Docteur Dominique Gobbo, mCdecin gCnCraliste, Bassens Docteur Didier Godefroy, radiologue, Paris Professeur Pierre Lefebvre, acadCmie de mCdecine, Paris Docteur RCmy Nizard, chirurgien OrthopCdique, Paris Jacques Patte, masseur-kin&ithCrapeute, Paris Docteur Pelissier, mCdecin g&&aliste, Mulhouse Professeur Jacques Pelissier, mCdecine physique et de &adaptation, Nimes Professeur Patrice Queneau, mCdecin intemiste, Saint-etienne Docteur Denis Rolland, rhumatologue, Bourges Annick Ronne le Verre, masseur-kinCsith&apeute, Paris Professeur Christian Roques, mCdecine physique et de rkadaptation, Toulouse Docteur Jean Sengler, mCdecine physique et de readaptation, Mulhouse Professeur Franqois Steudler, membre du conseil scientifique Andem, Strasbourg Docteur Bruno Toussaint, mCdecin gt!ntraliste, Paris Docteur Jean-Pierre Valat, rhumatologue, Tours Eric Viel, masseur-kin&ith&apeute. Lamorlaye Docteur Jean Vrigneaud, neurologue, G&ret

ANNEXE

2

MCthode g&&ale Ces recommandations et references mtdicales ont CtC ClaborCes par un groupe de travail, au terme d’une anal! de la IittCrature scientifique et de I’avis des professionnels. Le texte a 6% soumis B un groupe de lecture av, d’&tre finalist. Les sociCtCs scientifiques ont 6tt consultCes pour connaitre les travaux rtalis& antkrieurement sur le sujet. pour proposer des personnes susceptibles de participer aux groupes. Pour chaque thtme, 1’Andem a constituC un groupe de travail regroupant 10 B 15 personnes de diverses co pCtences. La paritC du mode d’exercice (sp&alistes et non sp&ialistes en CHU ou CHG, sptcialistes ou gC ralistes libtraux) et la rtpartition geographique ont Ctt prises en compte. Ces groupes de travail comprenai un president (qui a dirigC le groupe et collect6 les avis de l’ensemble des membres) et un chargC de projet (ql collabor6 directement avec le prCsident, et a r&dig6 le document final afin de le proposer et de le discuter aver groupe de travail). Un reprksentant de 1’Andem a assist6 chaque groupe, s’est assurt de la cohCrence de mtthode de travail et a exerct une fonction de conseil aup& du chargC de projet.

1x

M Revel,

A Nys

Une recherche bibliographique systematique a CtC realisee par interrogation de deux banques de donnbes: Medline et Excerpta Medica. Elle a identifie d’une part les recommandations pour la pratique clinique et les conferences de consensus (sur 10 ans en toutes langues) et d’autre part lcs revues de synthese: m&m-analyses, analyses de decision (sur 5 ans en langue fran$aise ou anglaise). Elle a CtC completee par une recherche exhaustive des essais comparatifs en langue fragaise ou anglaise, lorsqu’il s’agissait de realiser simplement une mise a jour de recommandations deja existantes. Lorsque le theme ne permettait pas de se limiter B des essais comparatifs, la recherche Ctait Clargie a toutes les etudes cliniques. Une recherche specifique sur 5 ans en langue franGaise a et6 faite sur Pascal. Cette bibliographie obtenue par voie automatisee a et6 completee par une recherche manuelle. Les membres du groupe de travail ou du groupe de lecture ont transmis des articles. Les sommaires des revues generates et des revues du theme concern6 pendant la periode du 1~’ octobre 1994 au 30 juin 1995 ont et& consult&. Les listes de references citees dans les articles deja identifies ont Cte consultees. Le charge de projet et le president ont utilise des grilles de lecture destinees a apprecier la qualite methodologique et le niveau de preuve scientifique de ces documents. Les documents ont Cd classes selon les grilles en differentes categories. Sur la base de cette analyse de la litterature, le groupe de travail a propose, chaque fois que possible, des recommandations. Ces recommandations ont et6 basees soit sur un niveau de preuve scientifique, soit, en l’absence de preuve, sur un accord professionnel fort. Des propositions d’actions futures ont CtC formulees. Le groupe de lecture, compost de personnalites competentes exerqant dans differents secteurs d’activites, comprenait 25 2.40 personnes extemes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consult& par courtier, ont donnt un avis. Ces experts ont apprecie la lisibilitt, la faisabilite et l’applicabilite du texte de recommandations et references. Les remarques du groupe de lecture ont CtC transmises au groupe de travail. Ce groupe de travail a pu modifier son texte, et a valid6 le document final. Le texte produit par le groupe de travail a et6 present6 avec une bibliographie dite ~selectivez constituee des articles cites dans le texte pour argumenter les Cnonces. Tous les autres articles consult& ont 6tC regroup& dans une bibliographie dite cfcomplementaire >). L’ensemble des textes de recommandations et references ont ensuite et& soumis g l’avis du Conseil scientitique de 1’Andem.

Stratkgie de la recherche documentaire Recherche automatise’e En complement de la recherche de recommandations pour la pratique clinique, de conferences de consensus, d’articles sur la decision mtdicale et de revues de la litterature basee sur les mots cl& suivants : Low back pain ou, Physiotherapy ou, Backache ou, Ultrasound ou, Back pain Ultrasound therapy ou, Associes B : Infrared radiation ou, Rehabilitation ou, Electrostimulation therapy ou, Therapy ou, Electroanalgesia ou, Exercise therapy ou, Laser ou, Exercise ou, Physical therapy ou, Physical therapy ou, Electric stimulation therapy ou, Kinesiotherapy ou, Ultrasonic therapy ou, Movement therapy ou, Infrared rays ou, Muscle training ou, Ultrasonics ou, Kinesiology ou, Transcutaneous electric nerve stimulations ou, Rehabilitation medicine Lasers - sur le repos Des recherches specifiques ont Ct.6effecttrees - sur les massages les mots cl& initiaux ont CtC associes a : les mots cl& initiaux ont Cte croists a : Bed rest ou, Massage Rest ou, - sur la physiotherapie (rayons infra-rouges, ultraOrthosis ou, sons, laser) : Orthopedic equipment ou, les mots cl& initiaux ont ttC croises a : Orthotic devices

- sur les techniques a action mecanique

(tractions) les mats cl& initiaux ont tte associes h : Traction ou, Traction therapy - sur les techniques rteducativez (gymnastique, reeducation posturale, balneotherapie) les mots cl& initiaux ont CtC associes h : Exercise therapy ou, Exercise ou, Isometric contraction ou, Posture ou, Reflexotherapy ou, Physical therapy ou, Balneology ou, Drainage, postural ou, Physical education ou, Postural, drainage ou, Muscle exercise ou, Muscle isometric contraction ou, Balneotherapy ou, Kinesiotherapy ou, Dynamic exercise ou, Isokinetic exercise ou, Movement therapy ou, Muscle training - SW les essais cliniques randomis& ou comparatifs. Enfin, l’hrstitut regional de readaptation de Nancy a CtC sollicitt pour rechercher la litterature franqaise. 807 references ont etC obtenus par ces interrogations (toutes recherches confondues avec possibilitt de redondance).

Recherche manuelle Le sommaire des revues suivantes a ete depouille debut octobre 1994 h tin juin 1995 :

de

Revues gine’rules Annals of Internal Medicine Archives of Internal Medicine British Medical Journal Canadian Medical Association Journal Contours Medical JAMA Lancet New England Journal of Medicine Presse Mtdicale Revue Prescrire Revue de MCdecine Inteme Revue du Praticien MC

Revues spe’ciulis4es Annales de Readaptation et de MCdecine Physique Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Rachis Revue de Mtdecine Orthopedique Revue du Rhumatisme Scandinavian Journal of Rehabilitative Medicine Spine 276 articles ont ete stlectionnes et analyses, dont 109 references utilisees pour I’elaboration du texte de recommandations (references appelees dans le texte).