CO-15 Abord veineux dans le traitement des fistules durales de la loge caverneuse (à propos de 46 observations)

COMMUNICATIONS ORALES

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STENTS INTRACRÂNIENS NON AUTOEXPANSIBLES : NOTRE EXPÉRIENCE À PROPOS DE 77 OBSERVATIONS

MORAES KESSLER I., MOUNAYER C., VANZIN J.R., PIOTIN M., MORET J. Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, Rue Manin, 75940 Paris CEDEX 19. France. Objectifs : Nous rapportons une série de 77 patients ayant bénéficié dans notre service du placement d’un stent intracrânien non auto expansible. Matériels et méthodes : Entre Juin 1998 et Décembre 2003, ces patients ont bénéficié du placement d’un stent intracrânien pour le traitement d’anévrysmes sacculaires à large collets, d’anévrysmes fusiformes ou de dissection, de fistules carotido-caverneuses directes ou de sténoses athéromateuses. Les anévrysmes, souvent de grand volume, se sont manifestés par un effet compressif dans 18 cas, une rupture dans 19 cas, un accident ischémique transitoire dans 2 cas et étaient de découverte fortuite dans 20 cas. Un scanner crânien a été réalisé après chaque procédure. Résultats : Le stent a été placé pour rétablir la paroi artérielle dans le cadre d’anévrysmes à larges collets dans 59 cas ou de fistules carotidocaverneuses directes dans 2 cas. Il a été utilisé pour angioplastie de sténose athéromateuse dans 16 cas. Il a été déployé avec succès dans 71 procédures. Les complications étaient d’origine ischémique dans 7 cas (5 patients ont présenté un déficit transitoire, 1 patient un déficit persistant et 1 patient est décédé d’une migration embolique) ou d’origine hémorragique dans 8 cas (sans conséquences cliniques dans 2 cas, un score Rankin 3 dans 2 cas, un score Rankin 4 dans 2 cas et 2 patients sont décédés). Conclusion : Réservé à des situations inhabituelles, bien que les risques des procédures soient majorés lors de son utilisation, le stent non auto expansible offre des avantages techniques actuellement inaccessibles aux stents auto expansibles.

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TRAITEMENT SÉLECTIF COMBINE DES ANÉVRISMES INTRACRÂNIENS À LARGE COLLET PAR STENT AUTOEXPANSIBLE ET COÏLS : EXPÉRIENCE INITIALE

TRYSTRAM D., AYMARD A., MAIA BARROS D., GODON HARDY S., FREDY D., MEDER J.F. Centre Hospitalier Sainte Anne, 1, rue Cabanis 75674 Paris Cedex 14, France. Objectifs : Malgré l’utilisation des techniques de reconstruction, le traitement des anévrismes à large collet reste un challenge. Les techniques de reconstruction par ballonnet nécessitent des gonflages et des dégonflages multiples et les stents expansibles sur ballonnet sont rigides et traumatiques. Notre objectif est de présenter la faisabilité et l’efficacité de l’association d’un stent auto-expansible avec des coïls détachables. Matériels et méthode : Quatre patients porteurs d’un résidu anévrismal à large collet ont été traités avec un stent auto-expansible, flexible, à destinée neurovasculaire, associé à des coïls détachables : 3 trois anévrismes péri-ophtalmique (AnPo) et un de la bifurcation de l’artère carotide interne (AnCI) incluant le segment M1 de l’artère cérébrale moyenne. Résultats : Pour les trois AnPo, le premier temps a consisté à cathétériser le sac avec le micro-cathéter destiné aux coïls, puis le stent a été mis en place pour couvrir le collet. Pour l’AnCI, le stent a d’abord été mis en place puis secondairement, les coïls ont été déposés dans l’anévrisme après cathétérisme du sac à travers les mailles du stent. Dans un cas, la mise en place du stent a échoué en raison de tortuosités du siphon carotidien mais une seconde tentative avec un micro-cathéter armé a réussi. Le stent a maintenu les spires dans le sac anévrismal et une occlusion complète a été obtenue dans tous les cas sans complication (sous forte anti-coagulation et traitement anti-plaquettaire). Conclusion : Cette expérience démontre que le stent auto-expansible peut, grâce à sa flexibilité, atteindre facilement le site de l’anévrisme et être déployé (avant ou après cathétérisme du sac anévrismal).

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EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES ANÉVRISMES NON ROMPUS : UNE ÉTUDE RANDOMISÉE EST NÉCESSAIRE

RAYMOND J. (1), CHAGNON M. (2), COLLET J.P. (3), GUILBERT F. (1), WEILL A. (1) (1) CHUM — Hôpital Notre-Dame, Département de Radiologie, Montréal, Canada. (2) Université de Montréal, Département de Mathématiques et Statistiques, Montréal, Canada. (3) McGill University, Department of Epidemiology, Biostatistics and Occupational health, Montréal, Canada. Contexte : Le traitement préventif des anévrismes non rompus demeure controversé. L’efficacité du traitement endovasculaire à prévenir les épisodes hémorragiques est encore inconnue. Méthodes : Nous avons revu les données disponibles de la littérature, ainsi que nos résultats du traitement endovasculaire dans notre centre. Nous avons retenu divers scénarios pertinents à l’élaboration des hypothèses de travail nécessaires à la planification d’une étude clinique. Étude proposée : Nous proposons une étude prospective, randomisée, multicentrique, contrôlée, comparant les évènements hémorragiques survenant au décours d’un traitement endovasculaire ou conservateur des anévrismes non rompus de plus de 3 mm. Le recrutement de 1200-1300 patients dans 30-40 centres en 3 ans, serait suivis d’une période d’observation de 5 ans. L’hypothèse principale serait une diminution des évènements hémorragiques de 5 ou 4 % à 1 %. Il serait également possible de démontrer une diminution globale de la morbimortalité de 15 à 10 %. Les objectifs secondaires de l’étude seraient une meilleure estimation de l’histoire naturelle des lésions référées pour traitement endovasculaire et du

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risque lié à ce traitement, ainsi qu’une évaluation du coût et des bénéfices de cette approche. L’étude principale serait précédée d’une phase initiale d’évaluation de la faisabilité sur 200 patients qui permettrait également de juger de la crédibilité des hypothèses, en particulier au niveau de la morbidité liée au traitement. Conclusion : Une étude randomisée est laborieuse mais sa réalisation demeure possible. Elle est la seule capable de prouver l’efficacité relative du traitement.

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TEST D’OCCLUSION DE L’ARTÈRE CAROTIDE INTERNE SOUS ANESTHÉSIE GÉNÉRALE : QUE VÉRIFIER ?

ABUD D.G., SPELLE L., PIOTIN M., MOUNAYER C., MORET J. Service de Neuroradiologie Interventionelle — Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild — Paris. Objectifs : Évaluer un test angiographique simple, réalisé sous anesthésie générale, permettant de décider de réaliser ou non une occlusion thérapeutique fiable de l’artère carotide interne. Matériels et Méthodes : Entre Mars 1999 et Septembre 2003, 54 patients ont bénéficié d’une occlusion thérapeutique de l’artère carotide interne. Touts les tests d’occlusion ont été effectués sous anesthésie générale, sans aucun test clinique. Après occlusion temporaire du vaisseau à sacrifier, des séries angiographiques de l’artère carotide interne controlatérale et d’une artère vertébrale ont été réalisées. Le seul et unique critère pris en compte était l’éventuelle asymétrie du drainage veineux entre les deux hémisphères. Nous avons considéré que l’occlusion définitive du vaisseau était réalisable si le retard entre le drainage veineux de l’hémisphère ipsi latéral et le drainage de l’hémisphère injecté lors de la sériographie était <= 2s. Un retard supérieur à 4s était considéré une contre-indication. Entre 2 et 4 s, l’occlusion n’a été réalisée que pour certains cas sélectionnés. Résultat : Parmi les 54 patients, quarante patients ont présenté une symétrie exacte du drainage veineux, neuf patients ont présenté un délai de 1s et trois patients un délai de 2s. Parmi ces 52 patients, aucune complication n’a été observée. Enfin, deux patients avaient une asymétrie du drainage veineux entre 2 et 4s ; 1 d’entre eux a présenté un accident ischémique jonctionnel. Conclusion : Nous proposons un test d’occlusion de l’artère carotide interne — effectué sous anesthésie générale — fondé sur l’analyse de la symétrie des phases veineuses, qui s’est révélé être simple et fiable.

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ABORD VEINEUX DANS LE TRAITEMENT DES FISTULES DURALES DE LA LOGE CAVERNEUSE (À PROPOS DE 46 OBSERVATIONS)

MOUNAYER C., BENNDORF G., SPELLE L., PIOTIN M., MORET J. Service de Neuroradiologie interventionnelle, Fondation Rothschild, Paris. Objectifs : Nous rapportons une série de 46 observations de traitement par voie veineuse de fistules durales de la loge caverneuse Matériels et méthodes : 46 patients âgés de 32 à 90 ans présentaient des symptômes typiques des fistules durales de la loge caverneuse (FDLC). Hormis une paralysie d’un ou de plusieurs nerfs de l’oculomotricité habituelle dans cette pathologie, aucun des patients ne présentait un déficit neurologique de localisation. 9 patients étaient porteurs d’une fistule bilatérale des loges caverneuses et un drainage veineux cortical a été constaté chez 10 d’entre eux. Résultats : La guérison anatomique totale de la fistule a été confirmée angiographiquement chez 36 patients dès la première procédure et chez 7 patients après la deuxième embolisation. Chez 3 patients l’occlusion de la fistule était partielle mais la disparition des symptômes cliniques et l’absence de drainage veineux cortical ont contre indiqué la réalisation d’une deuxième embolisation. La disparition clinique des symptômes était de règle dans tous les cas à 4 mois après la procédure. Un patient a présenté un hématome sous dural tentoriel sans conséquence clinique. Au cours de ces deux dernières années, concernant les 23 derniers patients de cette série, le traitement de la fistule être obtenu par voie endovasculaire et aucun recours à l’exposition chirurgicale de la veine orbitaire supérieure n’a été nécessaire. Conclusion : L’abord jugulaire direct et l’importante amélioration de la visibilité et notamment en imagerie soustraite instantanée en biplan augmentent considérablement les chances de guérison de ces fistules par voie endovasculaire.

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CORRELATIONS ANGIO-CLINIQUES DANS LES FISTULES DURALES PÉTRO-TENTORIELLES

BIONDI A., JEAN B., SOUROUR N., DORMONT D., CHIRAS J. Service de Neuroradiologie, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière. Objectifs : Étudier les aspects angiographiques et cliniques des fistules artérioveineuses durales (FAVD) pétro-tentorielles. Ces lésions, aussi appelées fistules du sinus pétreux supérieur (SPS), représentent de 5 à 8 % des malformations durales. Matériel et méthodes : Etude rétrospective chez 11 patients âgés de 35 à 72 ans. Les circonstances de découverte étaient une hémorragie chez cinq patients, des céphalées et des signes d’HIC dans trois cas, une paralysie du troisième nerf crânien, une myélopathie progressive et une découverte fortuite. Les données angiographiques ont été corrélées avec le scanner et l’IRM chez 9 patients. Résultats : Ces lésions semblent atteindre le SPS, cependant le drainage veineux se fait dans la veine pétreuse. L’IRM peut être utile dans la localisation des shunts. A partir de la veine pétreuse, le drainage veineux intéresse habituellement la veine latéro-mésencéphalique. Au niveau du