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Coinfection à Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae chez un enfant hospitalisé pour une pneumonie sévère avec détresse respiratoire : choix des outils diagnostiques pour une prise en charge optimale
Pathologie Biologie 58 (2010) 434–436
Note brève
Coinfection à Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae chez un enfant hospitalisé pour une pneumonie sévère avec détresse respiratoire : choix des outils diagnostiques pour une prise en charge optimale Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae coinfection in severe pneumoniae among an hospitalized child with respiratory distress: What are the best diagnostic tools for an optimal care? J. Petitjean-Lecherbonnier a,*, J. Dina a, S. Gouarin a, S. Kozisek b, J.-D. Poveda c, A. Vabret a a
Laboratoire de virologie humaine et moléculaire, centre hospitalier universitaire de Caen, avenue Georges-Clémenceau, 14033 Caen, France b Service de pédiatrie, centre hospitalier de Flers, 61100 Flers, France c Laboratoire d’analyses médicales spécialisées, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France Reçu le 20 février 2009 ; accepté le 6 mars 2009 Disponible sur Internet le 16 avril 2009
Résumé L’importance de Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae dans les pathologies respiratoires hautes et basses de l’enfant va croissant en raison de l’utilisation d’outils biologiques spécifiques de plus en plus performants pour un diagnostic précoce de ces infections. Toutefois l’implication de M. pneumoniae et C. pneumoniae dans des pneumonies sévères chez l’enfant hospitalisé est rarement décrite. Nous rapportons ici un cas de coinfection à M. pneumoniae et C. pneumoniae chez un enfant de dix ans hospitalisé pour une détresse respiratoire. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Détresse respiratoire ; Coinfection Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae ; PCR ; Sérologie
Abstract The role for Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae in lower and upper respiratory tract infections in childhood increased by use of specialised diagnostic techniques, more and more performant for the early diagnosis of these infections. However, the prevalence of M. pneumoniae and C. pneumoniae as a cause of severe pneumoniae among hospitalized children has been rarely described. We report a case of M. pneumoniae et C. pneumoniae coinfection in a 10-year-old child hospitalized with a respiratory distress. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Respiratory distress; Coinfection Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae; PCR; Serology
Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae représentent les deux agents bactériens les plus impliqués dans les infections respiratoires basses de l’enfant de plus de trois ans [1]. La fréquence des pneumonies à C. pneumoniae chez l’enfant est encore difficile à chiffrer ; elle varie entre 4 et 12 % selon les études et les moyens diagnostiques mis en œuvre [1,2].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Petitjean-Lecherbonnier).
Pour M. pneumoniae, les études épidémiologiques nombreuses et précises permettent d’estimer son implication dans 20 à 40 % des pneumopathies communautaires et d’affirmer qu’il en est la première cause chez l’enfant de plus de cinq ans [3]. Les infections à M. pneumoniae surviennent sur un mode endémo-épidémique et évoluent le plus souvent favorablement [4]. Ces deux bactéries sont impliquées dans l’apparition et l’exacerbation de crises d’asthme [5,6] et quelques observations sévères avec détresse respiratoire ont été rapportées chez l’enfant [7,8].
0369-8114/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.patbio.2009.03.001
J. Petitjean-Lecherbonnier et al. / Pathologie Biologie 58 (2010) 434–436
La pneumonie communautaire de l’enfant reste une maladie potentiellement grave qu’il est important de traiter rapidement avec le bon antibiotique. Les taux de c-réactive protéine (CRP) et le nombre de polynucléaires présentent des variations importantes et n’ont aucune spécificité pour le diagnostic. Le diagnostic repose donc sur le diagnostic spécifique bactériologique avec la recherche directe et/ou indirecte de la bactérie [4,10]. Ce diagnostic s’est beaucoup amélioré ces dernières années avec la mise à disposition de nouveaux tests très sensibles, sérologie Elisa IgG et IgM et détection bactérienne par amplification génique ( polymerase chain reaction [PCR] en temps réel) [11,12]. Nous rapportons le cas d’un enfant de dix ans hospitalisé pour une pneumonie sévère avec détresse respiratoire due à une co-infection C. pneumoniae/M. pneumoniae.
435
Devant le résultat de la sérologie M. pneumoniae fortement évocatrice d’une infection évolutive (IgM positive), une PCR C. pneumoniae/M. pneumoniae de contrôle est réalisée. Sur les deux nouveaux extraits, les PCR C. pneumoniae et M. pneumoniae sont retrouvées positives. (CT C. pneumoniae à 33,1 et 32,2, CT M. pneumoniae à 35,7 et 35,4 pour un contrôle titré CT M. pneumoniae10 UCC/ml à 36,2). Une estimation semiquantitative de la charge bactérienne à partir des contrôles C. pneumoniae et M. pneumoniae titrés, permet d’apprécier une charge bactérienne dix fois plus importante pour C. pneumoniae. Un second sérum, prélevé à trois semaines confirme la séroconversion IgG M. pneumoniae avec une augmentation des IgG d’un facteur 4. La sérologie C. pneumoniae réalisée sur la paire de sérums montre une absence d’IgG et IgM. 2. Discussion
1. Observation Le 1er novembre, Paul K., dix ans, présente une perte d’appétit associée à une toux et une fièvre à 38 8C. Malgré la prescription par son médecin traitant d’amoxicilline (2 g/j pendant six jours), la fièvre persiste et survient des troubles digestifs conduisant, au quatrième jour, à l’hospitalisation de l’enfant dans le service de pédiatrie de l’hôpital de Flers. Cet enfant présente une déformation de la cloison nasale et une allergie aux acariens (traité au Xyzall) ; des antécédents d’asthme sont décrits chez le père. À l’arrivée en pédiatrie, la température est de 38,5 8C, l’enfant présente des difficultés respiratoires et une altération de l’état général. La saturation en oxygène est à 89 % ; l’auscultation pulmonaire montre un encombrement respiratoire bilatéral et une diminution des vibrations à droite. Devant la détresse respiratoire, une oxygénothérapie est instaurée pendant trois jours et une antibiothérapie associant rocéphine (2 g/j), vancomycine (40 mg/kg par jour) et rulid (200 mg/j) est instaurée dès son admission. Les examens complémentaires radiologiques et biologiques sont réalisés. Le 5 novembre sont prescrits des examens sérologiques ainsi qu’une recherche virologique et bactériologique sur une aspiration nasale. La radiographie pulmonaire montre une opacité parenchymateuse bilatérale de type alvéolaire, plus prononcée dans les deux bases avec émoussement du cul-de-sac gauche. Le bilan biologique montre une numération formule avec 12 800 globules blancs, 10 000 polynucléaires neutrophiles et une CRP à 76 mg/l le 4 novembre puis 89 mg/l le lendemain. La recherche virologique (virus respiratoire syncytial, parainfluenza virus, influenza virus A et B, adénovirus et métapneumovirus) sur une aspiration nasale prélevée à son admission est négative en immunofluorescence et en culture. La recherche simultanée de C. pneumoniae/M. pneumoniae par PCR (PCR duplex temps réel qualitative) est positive pour C. pneumoniae (CT à 34,1 pour un contrôle titré CT C. pneumoniae100 UCC/ml à 32,6) et négative pour M. pneumoniae. La sérologie M. pneumoniae montre la présence d’IgM à titre élevé (3422 UA/ml pour un seuil à 950) et d’IgG équivoque (231 UA/ml pour un seuil à 320). La sérologie C. pneumoniae n’a pas été réalisée sur le premier sérum.
Le diagnostic de pneumonie peut être difficile et relève conjointement de la clinique, des examens radiologiques et du diagnostique biologique. Dans le cadre de l’urgence, l’échec clinique des b-lactamines et l’évolution clinique rapidement favorable (chute de la fièvre et disparition des signes pulmonaires) sous macrolides sont un bon argument en faveur d’une pneumonie à M. pneumoniae ou C. pneumoniae. La radiologie pulmonaire peut compléter cette approche mais seule la recherche spécifique de M. pneumoniae et C. pneumoniae permettra de confirmer ces infections et d’optimiser le traitement. La sérologie M. pneumoniae reste une très bonne méthode diagnostique chez l’enfant. Il existe de nombreux kits sérologiques très sensibles et très fiables permettant le titrage des IgG et IgM. Chez l’enfant, la sérologie présente une très bonne sensibilité, avec des IgM présentes très souvent dès le premier prélèvement et parfois avec des titres très élevés d’IgM et IgG. Cependant, à un stade précoce il est parfois nécessaire de disposer d’un second sérum pour affirmer l’infection. Dans cette observation, dès le quatrième jour les IgM M. pneumoniae très élevées (avec des IgG équivoques) sont fortement évocatrice d’une infection évolutive confirmée par la séroconversion franche des IgG sur le second sérum prélevé à 21 jours. Pour C. pneumoniae, la sensibilité des différents kits disponibles ne sont pas équivalentes. Par ailleurs, la cinétique d’apparition des anticorps est assez mal connue, les anticorps sont beaucoup plus longs à apparaître et des taux élevés d’anticorps peuvent persister longtemps après la phase aiguë [9]. Dans cette observation d’infection à C. pneumoniae authentifiée par la détection bactérienne dans l’aspiration nasale, la réponse anticorps est indétectable 26 jours après l’apparition des premiers signes cliniques, confirmant la faible sensibilité des tests sérologiques. La réponse immunitaire tardive nécessiterait un troisième sérum à six semaines (non prélevé). La mise en évidence de la bactérie par les méthodes sensibles et spécifiques de PCR a amélioré les performances diagnostiques en termes de rapidité et de précocité [12]. Nous utilisons une PCR duplex en temps réel qui présente l’avantage de détecter simultanément et distinctement C. pneumoniae et M. pneumoniae à partir d’un seul prélèvement respiratoire avec
J. Petitjean-Lecherbonnier et al. / Pathologie Biologie 58 (2010) 434–436
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une sensibilité identique à la PCR monoplex. M. pneumoniae et C. pneumoniae sont deux bactéries qui adhèrent (M. pneumoniae) ou se multiplient (C. pneumoniae) dans les cellules de l’épithélium respiratoire, les performances de la PCR sont par conséquent très dépendantes du prélèvement : type de prélèvement (gorge, aspiration nasale. . .), qualité (richesse cellulaire), présence d’inhibiteurs de polymérase. . . [4]. Le prélèvement doit être riche en cellules et l’on peut encore améliorer le rendement PCR en combinant un prélèvement de gorge à un écouvillonnage nasal ou en privilégiant un prélèvement de nasopharynx. La présence d’inhibiteurs de la réaction PCR dans le prélèvement nasal (non recherché dans notre PCR duplex C. pneumoniae–M. pneumoniae) et l’existence de charge bactérienne faible, proche du seuil de détection, peuvent expliquer les discordances observées sur les trois extraits testés en PCR M. pneumoniae. Cette observation souligne également la gravité de ces infections à C. pneumoniae et M. pneumoniae. La sévérité de la pathologie respiratoire peut être expliquée soit par : la co-infection C. pneumoniae/M. pneumoniae. Les coinfections C. pneumoniae/M. pneumoniae sont rarement décrites mais il semblerait que les infections à C. pneumoniae et co-infections C. pneumoniae/M. pneumoniae soit plus sévères chez l’enfant [8,9] ; le terrain allergique de l’enfant. Des modèles murins ont démontré que l’hyperéactivité bronchique était beaucoup plus importante si l’infection aiguë à M. pneumoniae survenait après une sensibilisation préalable à un allergène [13]. De nombreuses équipes ont démontré que M. pneumoniae et C. pneumoniae étaient fortement impliqués dans l’apparition et l’exacerbation de l’asthme, voire même dans la sévérité des épisodes [6,14]. 3. Conclusion La combinaison des outils diagnostiques bactériologiques (PCR et sérologie) constitue une aide précieuse à la prise en charge thérapeutique précoce des pneumopathies communautaires de l’enfant, particulièrement chez les enfants à risque d’asthme et dans le cadre de co-infections. 4. Conflits d’intérêts Aucun.
Références [1] Principi N, Esposito S, Blasi F, Allegra L, the Mowgli study group. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001;32:1281–9. [2] Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, Mc Coig C, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98–104. [3] Gendrel D, Biscardi S, Marc E, Moulin F, Iniguez JL, Raymond J. Mycoplasma pneumoniae, pneumonies et asthme. Arch Pediatr 2005;12:S7–11. [4] Petitjean-Lecherbonnier J, Vabret A, Gouarin S, Dina J, Legrand L, Freymuth F. Infections à Mycoplasma pneumoniae : étude retrospective en Basse Normandie de 1997 à 2005. Épidémiologie – Place de la sérologie et de la PCR pour le diagnostic. Pathol Biol 2006; 54:603–11. [5] Esposito S, Blasi F, Arosio C, Fioravanti L, Fagetti L, Droghetti R, et al. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000;16: 1142–6. [6] Cosentini R, Tarsia P, Canetta C, Graziadei G, Brambilla AM, Aliberti S, et al. Severe asthma exacerbation: role of acute Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infection. Respir Res 2008;9:48. [7] Orlicek SL, Walker MS, Kuhls TL. Severe Mycoplasma pneumoniae in young children with down syndrome. Clin Pediatr 1992;409–12. [8] Samransamruajkit R, Jitchaiwat S, Wachirapaes W, Deerojanawong J, Sritippayawan S, Prapphal N. Prevalence of Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae in severe community acquired pneumonia among hospitalized children in Thailand. Jpn J Infect Dis 2008;61:36–9. [9] Tsai MH, Huang YC, Chen CJ, Lin PY, Chang LY, Chiu CH, et al. Chlamydia pneumonia in children requiring hospitalization: effect of mixed infection on clinical outcome. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:117–22. [10] Dorigo-Zetsman JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM, Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparaison of PCR, culture and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol 1999;37:14–7. [11] Petitjean J, Vabret A, Gouarin S, Freymuth F. Evaluation of four commercial immunoglobulin G (IgG)-and IgM specific enzyme immunoassays for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. J Clin Microbiol 2002;40:165–71. [12] Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Duffy LB, McCracken GH, Hardy RD. Diagnostic utility and clinical significance of naso- and oropharyngeal samples used in a PCR assay to diagnose Mycoplasma pneumoniae infection in children with community-acquired pneumoniae. J Clin Microbiol 2004;42:3339–41. [13] Martin RJ, Chu HW, Honour JM, Harbeck RJ. Airway inflammation and bronchial hyperresponsiveness after Mycoplasma pneumoniae infection in a murine model. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;24:577–82. [14] Johnston SL, Martin RJ. Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae: a role in asthma pathogenesis? Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1078–89.
Note brève
Coinfection à Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae chez un enfant hospitalisé pour une pneumonie sévère avec détresse respiratoire : choix des outils diagnostiques pour une prise en charge optimale Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae coinfection in severe pneumoniae among an hospitalized child with respiratory distress: What are the best diagnostic tools for an optimal care? J. Petitjean-Lecherbonnier a,*, J. Dina a, S. Gouarin a, S. Kozisek b, J.-D. Poveda c, A. Vabret a a
Laboratoire de virologie humaine et moléculaire, centre hospitalier universitaire de Caen, avenue Georges-Clémenceau, 14033 Caen, France b Service de pédiatrie, centre hospitalier de Flers, 61100 Flers, France c Laboratoire d’analyses médicales spécialisées, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France Reçu le 20 février 2009 ; accepté le 6 mars 2009 Disponible sur Internet le 16 avril 2009
Résumé L’importance de Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae dans les pathologies respiratoires hautes et basses de l’enfant va croissant en raison de l’utilisation d’outils biologiques spécifiques de plus en plus performants pour un diagnostic précoce de ces infections. Toutefois l’implication de M. pneumoniae et C. pneumoniae dans des pneumonies sévères chez l’enfant hospitalisé est rarement décrite. Nous rapportons ici un cas de coinfection à M. pneumoniae et C. pneumoniae chez un enfant de dix ans hospitalisé pour une détresse respiratoire. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Détresse respiratoire ; Coinfection Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae ; PCR ; Sérologie
Abstract The role for Mycoplasma pneumoniae and Chlamydophila pneumoniae in lower and upper respiratory tract infections in childhood increased by use of specialised diagnostic techniques, more and more performant for the early diagnosis of these infections. However, the prevalence of M. pneumoniae and C. pneumoniae as a cause of severe pneumoniae among hospitalized children has been rarely described. We report a case of M. pneumoniae et C. pneumoniae coinfection in a 10-year-old child hospitalized with a respiratory distress. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Respiratory distress; Coinfection Mycoplasma pneumoniae/Chlamydophila pneumoniae; PCR; Serology
Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae représentent les deux agents bactériens les plus impliqués dans les infections respiratoires basses de l’enfant de plus de trois ans [1]. La fréquence des pneumonies à C. pneumoniae chez l’enfant est encore difficile à chiffrer ; elle varie entre 4 et 12 % selon les études et les moyens diagnostiques mis en œuvre [1,2].
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Petitjean-Lecherbonnier).
Pour M. pneumoniae, les études épidémiologiques nombreuses et précises permettent d’estimer son implication dans 20 à 40 % des pneumopathies communautaires et d’affirmer qu’il en est la première cause chez l’enfant de plus de cinq ans [3]. Les infections à M. pneumoniae surviennent sur un mode endémo-épidémique et évoluent le plus souvent favorablement [4]. Ces deux bactéries sont impliquées dans l’apparition et l’exacerbation de crises d’asthme [5,6] et quelques observations sévères avec détresse respiratoire ont été rapportées chez l’enfant [7,8].
0369-8114/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.patbio.2009.03.001
J. Petitjean-Lecherbonnier et al. / Pathologie Biologie 58 (2010) 434–436
La pneumonie communautaire de l’enfant reste une maladie potentiellement grave qu’il est important de traiter rapidement avec le bon antibiotique. Les taux de c-réactive protéine (CRP) et le nombre de polynucléaires présentent des variations importantes et n’ont aucune spécificité pour le diagnostic. Le diagnostic repose donc sur le diagnostic spécifique bactériologique avec la recherche directe et/ou indirecte de la bactérie [4,10]. Ce diagnostic s’est beaucoup amélioré ces dernières années avec la mise à disposition de nouveaux tests très sensibles, sérologie Elisa IgG et IgM et détection bactérienne par amplification génique ( polymerase chain reaction [PCR] en temps réel) [11,12]. Nous rapportons le cas d’un enfant de dix ans hospitalisé pour une pneumonie sévère avec détresse respiratoire due à une co-infection C. pneumoniae/M. pneumoniae.
435
Devant le résultat de la sérologie M. pneumoniae fortement évocatrice d’une infection évolutive (IgM positive), une PCR C. pneumoniae/M. pneumoniae de contrôle est réalisée. Sur les deux nouveaux extraits, les PCR C. pneumoniae et M. pneumoniae sont retrouvées positives. (CT C. pneumoniae à 33,1 et 32,2, CT M. pneumoniae à 35,7 et 35,4 pour un contrôle titré CT M. pneumoniae10 UCC/ml à 36,2). Une estimation semiquantitative de la charge bactérienne à partir des contrôles C. pneumoniae et M. pneumoniae titrés, permet d’apprécier une charge bactérienne dix fois plus importante pour C. pneumoniae. Un second sérum, prélevé à trois semaines confirme la séroconversion IgG M. pneumoniae avec une augmentation des IgG d’un facteur 4. La sérologie C. pneumoniae réalisée sur la paire de sérums montre une absence d’IgG et IgM. 2. Discussion
1. Observation Le 1er novembre, Paul K., dix ans, présente une perte d’appétit associée à une toux et une fièvre à 38 8C. Malgré la prescription par son médecin traitant d’amoxicilline (2 g/j pendant six jours), la fièvre persiste et survient des troubles digestifs conduisant, au quatrième jour, à l’hospitalisation de l’enfant dans le service de pédiatrie de l’hôpital de Flers. Cet enfant présente une déformation de la cloison nasale et une allergie aux acariens (traité au Xyzall) ; des antécédents d’asthme sont décrits chez le père. À l’arrivée en pédiatrie, la température est de 38,5 8C, l’enfant présente des difficultés respiratoires et une altération de l’état général. La saturation en oxygène est à 89 % ; l’auscultation pulmonaire montre un encombrement respiratoire bilatéral et une diminution des vibrations à droite. Devant la détresse respiratoire, une oxygénothérapie est instaurée pendant trois jours et une antibiothérapie associant rocéphine (2 g/j), vancomycine (40 mg/kg par jour) et rulid (200 mg/j) est instaurée dès son admission. Les examens complémentaires radiologiques et biologiques sont réalisés. Le 5 novembre sont prescrits des examens sérologiques ainsi qu’une recherche virologique et bactériologique sur une aspiration nasale. La radiographie pulmonaire montre une opacité parenchymateuse bilatérale de type alvéolaire, plus prononcée dans les deux bases avec émoussement du cul-de-sac gauche. Le bilan biologique montre une numération formule avec 12 800 globules blancs, 10 000 polynucléaires neutrophiles et une CRP à 76 mg/l le 4 novembre puis 89 mg/l le lendemain. La recherche virologique (virus respiratoire syncytial, parainfluenza virus, influenza virus A et B, adénovirus et métapneumovirus) sur une aspiration nasale prélevée à son admission est négative en immunofluorescence et en culture. La recherche simultanée de C. pneumoniae/M. pneumoniae par PCR (PCR duplex temps réel qualitative) est positive pour C. pneumoniae (CT à 34,1 pour un contrôle titré CT C. pneumoniae100 UCC/ml à 32,6) et négative pour M. pneumoniae. La sérologie M. pneumoniae montre la présence d’IgM à titre élevé (3422 UA/ml pour un seuil à 950) et d’IgG équivoque (231 UA/ml pour un seuil à 320). La sérologie C. pneumoniae n’a pas été réalisée sur le premier sérum.
Le diagnostic de pneumonie peut être difficile et relève conjointement de la clinique, des examens radiologiques et du diagnostique biologique. Dans le cadre de l’urgence, l’échec clinique des b-lactamines et l’évolution clinique rapidement favorable (chute de la fièvre et disparition des signes pulmonaires) sous macrolides sont un bon argument en faveur d’une pneumonie à M. pneumoniae ou C. pneumoniae. La radiologie pulmonaire peut compléter cette approche mais seule la recherche spécifique de M. pneumoniae et C. pneumoniae permettra de confirmer ces infections et d’optimiser le traitement. La sérologie M. pneumoniae reste une très bonne méthode diagnostique chez l’enfant. Il existe de nombreux kits sérologiques très sensibles et très fiables permettant le titrage des IgG et IgM. Chez l’enfant, la sérologie présente une très bonne sensibilité, avec des IgM présentes très souvent dès le premier prélèvement et parfois avec des titres très élevés d’IgM et IgG. Cependant, à un stade précoce il est parfois nécessaire de disposer d’un second sérum pour affirmer l’infection. Dans cette observation, dès le quatrième jour les IgM M. pneumoniae très élevées (avec des IgG équivoques) sont fortement évocatrice d’une infection évolutive confirmée par la séroconversion franche des IgG sur le second sérum prélevé à 21 jours. Pour C. pneumoniae, la sensibilité des différents kits disponibles ne sont pas équivalentes. Par ailleurs, la cinétique d’apparition des anticorps est assez mal connue, les anticorps sont beaucoup plus longs à apparaître et des taux élevés d’anticorps peuvent persister longtemps après la phase aiguë [9]. Dans cette observation d’infection à C. pneumoniae authentifiée par la détection bactérienne dans l’aspiration nasale, la réponse anticorps est indétectable 26 jours après l’apparition des premiers signes cliniques, confirmant la faible sensibilité des tests sérologiques. La réponse immunitaire tardive nécessiterait un troisième sérum à six semaines (non prélevé). La mise en évidence de la bactérie par les méthodes sensibles et spécifiques de PCR a amélioré les performances diagnostiques en termes de rapidité et de précocité [12]. Nous utilisons une PCR duplex en temps réel qui présente l’avantage de détecter simultanément et distinctement C. pneumoniae et M. pneumoniae à partir d’un seul prélèvement respiratoire avec
J. Petitjean-Lecherbonnier et al. / Pathologie Biologie 58 (2010) 434–436
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une sensibilité identique à la PCR monoplex. M. pneumoniae et C. pneumoniae sont deux bactéries qui adhèrent (M. pneumoniae) ou se multiplient (C. pneumoniae) dans les cellules de l’épithélium respiratoire, les performances de la PCR sont par conséquent très dépendantes du prélèvement : type de prélèvement (gorge, aspiration nasale. . .), qualité (richesse cellulaire), présence d’inhibiteurs de polymérase. . . [4]. Le prélèvement doit être riche en cellules et l’on peut encore améliorer le rendement PCR en combinant un prélèvement de gorge à un écouvillonnage nasal ou en privilégiant un prélèvement de nasopharynx. La présence d’inhibiteurs de la réaction PCR dans le prélèvement nasal (non recherché dans notre PCR duplex C. pneumoniae–M. pneumoniae) et l’existence de charge bactérienne faible, proche du seuil de détection, peuvent expliquer les discordances observées sur les trois extraits testés en PCR M. pneumoniae. Cette observation souligne également la gravité de ces infections à C. pneumoniae et M. pneumoniae. La sévérité de la pathologie respiratoire peut être expliquée soit par : la co-infection C. pneumoniae/M. pneumoniae. Les coinfections C. pneumoniae/M. pneumoniae sont rarement décrites mais il semblerait que les infections à C. pneumoniae et co-infections C. pneumoniae/M. pneumoniae soit plus sévères chez l’enfant [8,9] ; le terrain allergique de l’enfant. Des modèles murins ont démontré que l’hyperéactivité bronchique était beaucoup plus importante si l’infection aiguë à M. pneumoniae survenait après une sensibilisation préalable à un allergène [13]. De nombreuses équipes ont démontré que M. pneumoniae et C. pneumoniae étaient fortement impliqués dans l’apparition et l’exacerbation de l’asthme, voire même dans la sévérité des épisodes [6,14]. 3. Conclusion La combinaison des outils diagnostiques bactériologiques (PCR et sérologie) constitue une aide précieuse à la prise en charge thérapeutique précoce des pneumopathies communautaires de l’enfant, particulièrement chez les enfants à risque d’asthme et dans le cadre de co-infections. 4. Conflits d’intérêts Aucun.
Références [1] Principi N, Esposito S, Blasi F, Allegra L, the Mowgli study group. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community-acquired lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 2001;32:1281–9. [2] Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, Trujillo M, Carubelli C, Mc Coig C, et al. Etiology and treatment of community-acquired pneumonia in ambulatory children. Pediatr Infect Dis J 1999;18:98–104. [3] Gendrel D, Biscardi S, Marc E, Moulin F, Iniguez JL, Raymond J. Mycoplasma pneumoniae, pneumonies et asthme. Arch Pediatr 2005;12:S7–11. [4] Petitjean-Lecherbonnier J, Vabret A, Gouarin S, Dina J, Legrand L, Freymuth F. Infections à Mycoplasma pneumoniae : étude retrospective en Basse Normandie de 1997 à 2005. Épidémiologie – Place de la sérologie et de la PCR pour le diagnostic. Pathol Biol 2006; 54:603–11. [5] Esposito S, Blasi F, Arosio C, Fioravanti L, Fagetti L, Droghetti R, et al. Importance of acute Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae infections in children with wheezing. Eur Respir J 2000;16: 1142–6. [6] Cosentini R, Tarsia P, Canetta C, Graziadei G, Brambilla AM, Aliberti S, et al. Severe asthma exacerbation: role of acute Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infection. Respir Res 2008;9:48. [7] Orlicek SL, Walker MS, Kuhls TL. Severe Mycoplasma pneumoniae in young children with down syndrome. Clin Pediatr 1992;409–12. [8] Samransamruajkit R, Jitchaiwat S, Wachirapaes W, Deerojanawong J, Sritippayawan S, Prapphal N. Prevalence of Mycoplasma and Chlamydia pneumoniae in severe community acquired pneumonia among hospitalized children in Thailand. Jpn J Infect Dis 2008;61:36–9. [9] Tsai MH, Huang YC, Chen CJ, Lin PY, Chang LY, Chiu CH, et al. Chlamydia pneumonia in children requiring hospitalization: effect of mixed infection on clinical outcome. J Microbiol Immunol Infect 2005;38:117–22. [10] Dorigo-Zetsman JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM, Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparaison of PCR, culture and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol 1999;37:14–7. [11] Petitjean J, Vabret A, Gouarin S, Freymuth F. Evaluation of four commercial immunoglobulin G (IgG)-and IgM specific enzyme immunoassays for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infections. J Clin Microbiol 2002;40:165–71. [12] Michelow IC, Olsen K, Lozano J, Duffy LB, McCracken GH, Hardy RD. Diagnostic utility and clinical significance of naso- and oropharyngeal samples used in a PCR assay to diagnose Mycoplasma pneumoniae infection in children with community-acquired pneumoniae. J Clin Microbiol 2004;42:3339–41. [13] Martin RJ, Chu HW, Honour JM, Harbeck RJ. Airway inflammation and bronchial hyperresponsiveness after Mycoplasma pneumoniae infection in a murine model. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;24:577–82. [14] Johnston SL, Martin RJ. Chlamydophila pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae: a role in asthma pathogenesis? Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1078–89.