Colgajos cutáneos

E-45-080

Colgajos cutáneos M

11M

Servant

Revol

O 2000 Editions

Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,

París. Todos los derechos reservados.

L

Cubrimiento de una pérdida de sustancia mediante colgajos injertados. A. Un colgajo muscular puro de músculo dorsal ancho en isla sobre el pedículo escapular inferior puede ser transferido sobre una pérdida de sustancia e injertado de entrada o en un segundo

tiempo. B. Un colgajo pediculado de epiplón vascularizado por la gastroepiploica derecha puede recubrir una pérdida de sustancia y ser injertado de entrada o secundariamente.

Resulta necesario utilizar colgajos cuando las pérdidas de sustancia cutánea no son suturables, no pueden cicatrizar espontáneamante o no pueden recibir un injerto. El objetivo del colgajo es cerrar una pérdida de sustancia cutánea o reconstruir una estructura amputada. Muchos colgajos se indican también en el caso de pérdidas de sustancia injertables con el fin de reducir el tiempo de tratamiento o por razones estéticas, pues a menudo el resultado de una autoplastia, principalmente en la cara, es superior al de un injerto. Un colgajo cutáneo es un segmento de piel y de tejido celular subcutáneo que conserva una vascularización autónoma a través del pedículo con el que permanece en contacto con las estructuras profundas. El pedículo del colgajo es un puente cutáneo, que vasculariza directamente la porción del colgajo. A

ancho, en otras ocasiones es estrecho, e incluso reducido arteria y una vena. Una pérdida de sustancia cutánea puede también cerrarse con un colgajo musculocutáneo, constituido de un músculo y de una porción cutánea situada sobre el músculo, vascularizada por perforantes musculocutáneas 122J. Un colgajo fasciocutáneo incluye el plano aponeurótico y el plano cutáneo. En la pierna, los colgajos fasciocutáneos tienen una mejor vascularización que los colgajos cutáneos puros. Debe recordarse que una pérdida de sustancia cutánea puede cerrarse además con un colgajo muscular, un colgajo de fascia (galea) [31 o un colgajo de epiplón recubierto de injerto inmediata o secundariamente (fig 1) [191« veces es

a una

Colgajos /M Servant : Professeur agrégé, chirurgien des hôpitaux de Paris. M Revol : Ancien Chef de clinique, assistant des

Service de chirurgie

hópitaux de Paris. plastique, hôpitaJ Saint -Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris, France.

Clásicamente, es

cutáneos tallados al un

viable cuando

azar

colgajo cutáneo rectangular tallado al azar longitud no sobrepasa una vez y media

su

3

Supervivencia de los colgajos cutáneos. El colgajo ABCD presenta una base próxima al extremo de una red vascular Respeta el clásico cociente entre longitud y base AB =1,5 AD. El colgajo EFGH es mucho más largo ya que EF es igual a 3 EH. La porción distal del colgajo subsiste «al azar» en el extremo de la red vascular. El colgajo IJKL es mucho más grande. Il 2,5 IL. Una porción muy importante de su extremo se necrosará. De hecho, el flujo que pasa por el pequeño pedículo contenido en la base del colgajo no puede garantizar la supervivencia de una superficie más grande. Cuando los colgajos tallados al azar son grandes, el elemento esencial de su supervivencia reside mucho más en su superficie que en su cociente entre longitud con respecto a su base 1281. =

2

Longitud y base de los colgajos. A. Un colgajo rectangular tallado al azar y vascularizado por su red dérmica y subdérmica subsiste si su longitud no sobrepasa una vez y media su base. B. En algunas regiones, principalmente en la cara, es posible tallar colgajos cuyo cociente entre su longitud y su base equivalga a tres. C. La supervivencia de un colgajo de este tipo está relacionada con la existencia de una red vascular axialincluida por azar en el colgajo. La zona distal puede considerarse como una porción «al azar». D. Si a nivel de la base del colgajo, de una y otra parte, se extirpa una cierta cantidad de tejido que la red cesará de perfundir, el flujo disponible aumentará en el extremo de la red vascular y podrá perfundir una porción al azar más grande.

4

Colgajos

con

red vascular

Si bien los colgajos rectangulares tallados uno al lado de otro deberían subsistir tanto mejor cuanto mayor fuera su cociente base/longitud, la experiencia prueba que esto no siempre sucede (28]. A veces, el extremo distal de un colgajo ancho sufre; en otros casos, el extremo distal de un colgajo estrecho subsiste perfectamente. La riqueza vascular próxima a la base del colgajo podría explicar esta paradoja, ya que la supervivencia de un colgajo depende de la importancia que tenga el aporte vascular por su base. La supervivencia de un colgajo largo y estrecho está relacionada de hecho con la existencia de una red vascular incluida por azar en el colgajo. El extremo del colgajo se comporta como un colgajo clásico al azar, cuya superficie perfundida eficazmente por la red dérmica y subdérmica depende del flujo sanguíneo que haya disponible en el extremo de la red vascular. Cuando una red vascular está incluida en un colgajo cutáneo rectangular, este último puede ser tallado con una longitud mayor al doble de la de su base ’25. " ID="I98.41.1 ">341 (fig 2 y 3). 2

un

ABCD está limitado en su movilización por el punto limitante Pl. El colgajo al azarA’ B’ C’ D’ tiene el doble de longitud y de base que el primer colgajo. Su zona de utilización es más grande. Sin embargo, la ganancia obtenida en longitud está limitada por el desplazamiento del punto limitante en P2.

su base. La vascularización de un colgajo con estas características queda asegurada por los plexos vasculares dérmicos y subdérmicos.

En algunas regiones, principalmente en la cara, un colgajo más largo puede ser levantado sin necrosis. La supervivencia de un colgajo cuya longitud es igual al triple de su su base se explica clásicamente por la particular riqueza de las redes dérmicas y subdérmicas a este nivel.

Zona de utilización de

colgajo rectangular tallado al azar. El colgajo tallado al azar

La posibilidad para un colgajo de recubrir una pérdida de sustancia depende de su longitud y del punto limitante del colgajo. El punto limitante se sitúa en la base del colgajo, del lado opuesto al sentido de la movilización cuando la laxitud de los tegumentos es homogénea. Para recubrir más fácilmente una pérdida de sustancia, conviene buscar el colgajo más largo cuyo punto limitante esté lo más cerca posible de la pérdida de sustancia que debe recubrirse17, 121 (fig 4 y 5). La red vascular arterial y más o menos importante.

venosa

incluida

en un

colgajo

es

Cuando la red vascular es muy fina, no puede aislarse sin correr el riesgo de traumatizarla. Este colgajo no puede convertirse en un colgajo en isla vascular verdadera. Su pedículo puede estrecharse. -

Si la red vascular es más importante, se pueden aislar la arteria y la vena. Estos colgajos pueden ser colgajos en isla vascular verdadera ~9~.

-

Cuando los vasos poseen un diámetro suficiente, pueden ser seccionados y reanastomosados y el colgajo puede utilizarse como colgajo libre 1301. -

5 Zona de utilización de un colgajo de red vascular. Durante la movilización de un colgajo rectangular tallado en una zona con laxitud homogénea, la zona de utilización del colgajo depende de su longitud y de su punto limitante Pl. Si se realiza un colgajo en raqueta sobre la misma red vascular, la longitud de dicho colgajo es más grande y el punto limitante P2 se halla situado más cerca de la pérdida de sustancia que debe recubrirse. La zona de utilización del colgajo en raqueta aumenta pues considerablemente.

6

RED VASCULAR CON ARTERIA Y VENAS

SATÉLITES (fig 6) La red vascular incluida en el colgajo puede estar constituida por una arteria y una vena satélites que forman un colgajo de red vascular axial.

Red

con

arteria y

venas

satélites

no

aislables

Si la arteria y la vena son muy finas, se pueden prever diversos diseños de colgajos de red vascular axial no aislable. Un colgajo tallado en el sentido del eje de una red vascular puede poseer un cociente longitud/base mucho mayor que un colgajo clásico al azar (A).

-

El pedículo cutáneo puede estrecharse en el sentido vertical de los vasos, lo que constituye un colgajo en raqueta. El estrechamiento del pedículo permite prolongar el colgajo y facilita considerablemente su movilización por desplazamiento de su punto limitante (B). -

-

Desepidermizando

raqueta,

se

aísla

la

un

porción proximal de un colgajo en colgajo cutáneo en isla de pedículo

desepidermizado (C).

El colgajo cutáneo (A) está vascularizado por una arteria de gran diámetro y drenado por una vena pequeña satélite. Una gran vena de drenaje distal ha sido generalmente interrumpida durante la extirpación del colgajo. Una porción del retorno venoso pasa por la red dérmica y subdérmica del puente cutáneo.

-

raqueta (B) de dicho colgajo y la desepidermización pedículo (C) hacen correr un riesgo

-

sólo un poco de tejido celular subcutáneo alrededor de los vasos en la porción proximal del colgajo. Se trata entonces de un colgajo de pedículo subcutáneo (D) [2. 61.

-

En ocasiones resulta

Red

con

arteria y

posible

vena

conservar

aislables

Si la arteria y la vena del colgajo, generalmente satélites, son de diámetro grande, el colgajo puede ser en isla vascular verdadera. También puede ser utilizado en transferencia libre (E) [301. RED CON ARTERIA PREDOMINANTE

La arteria resulta en ocasiones más posibles diversos diseños.

(fig

7)

grande que la vena.

Son

Red vascular de arterias y venas satélites. A. El colgajo rectangular centrado sobre una red vascular axial presenta una porción distal al azar. B. La sección en raqueta permite aumentar la longitud del colgajo y facilitar su movilización. En tal caso, se coloca generalmente sobre la pérdida de sustancia en un primer tiempo y el pedículo de la raqueta se secciona algunas semanas más tarde. C. Como el pedículo está tunelizado, la desepidermización en sentido vertical al pedículo del colgajo permite obtener una isla cutánea que puede transferirse en un tiempo para recubrir una pérdida de sustancia. D. Cuando el vaso se halla situado profundamente en una zona de tejido celular subcutáneo grueso, es posible realizar un colgajo de pedículo subcutáneo que puede ser transferido en un tiempo. E. Si la arteria y la vena son de diámetro grande, el colgajo puede ser un colgajo en isla vascular verdadera o utilizado como colgajo libre, es decir, que la arteria y la vena pueden ser reanastomosadas lejos de la zona receptora, o directamente sobre vasos locales, o por medio de injertos vasculares. Los colgajos frontales tallados en el sentido del eje de los vasos frontales internos o frontales externos corresponden a los tipos ABCD. Los colgajos sobre redes cutáneas directas, como el colgajo inguinal y el colgajo deltopectoral, corresponden al tipo E.

La sección

en

del

de sufrimiento

venoso en

el extremo del

colgajo.

Sólo al conservar un pedículo desepidermizado ancho se puede aislar de forma fiable una isla cutánea en el extremo de un colgajo con estas características (D).

-

Cuando una vena pequeña está cerca de una arteria de gran diámetro, el colgajo puede ser extirpado en isla conservando alrededor del pedículo una cantidad suficiente de tejido que le permita evitar el traumatismo de la vena (E). La colocación en isla vascular induce una congestión venosa global del colgajo, el cual únicamente podrá subsistir si existe una dilatación muy rápida de la vena de drenaje. El retorno venoso que pasa por la vena puede ser calificado de

-

forzado. 3

8

7

Colgajos de arteria predominante. A. La red vascular de un colgajo puede incluir un pedículo en el cual la arteria predomina ampliamente con respecto a la vena. Una vena distal ha sido generalmente interrumpida. El retorno venoso pasa por la vena satélite de la arteria, pero también por la red dérmica y subdérmica del puente cutáneo. B. La sección en raqueta de la porción proximal de un colgajo semejante hace correr un riesgo de sufrimiento venoso en su extremo. C. La desepidermización de la porción proximal del pedículo hace correr el mismo riesgo vascular a la porción distal del colgajo en raqueta. D. Cuando el pedículo es ancho puede ser desepidermizado sin perturbar el retorno venoso por la red dérmica y subdérmica. E. Este tipo de colgajo puede ser un colgajo en isla conservando alrededor del pedículo arteriovenoso una cantidad suficiente de grasa que le permita evitar el traumatismo de la vena. El riesgo de congestión venosa de toda la superficie del colgajo es máximo. El retorno venoso puede calificarse como forzado. Dicho colgajo puede subsistir sólo a costas de una dilatación rápida de la vena de retorno. F. La utilización de este tipo de colgajo libre se concibe únicamente con una anastomosis sobre la arteria y una anastomosis venosa de retorno a la porción distal del colgajo en el sitio donde la gran vena de drenaje ha sido seccionada, ya que la vena satélite de la arteria no posee un diámetro

bre. Los

tipos ABC, por ejemplo, sobre todo el colgajo en bandera de Vilain, corresponden al colgajo tallado sobre la parte dorsal de los dedos. Los colgajos DE corresponden a la utilización de los colgajos frontales mediales a pedículo desepidermizado de pedículo subcutáneo tallados en el sentido del eje de las venas frontales emisarias. a menos que se efectúe para el retorno venoso una anastomosis sobre la gran vena seccionada en el extremo

libre, del

colgajo (F).

suficiente.

El colgajo cutáneo temporofrontal con base en la rama frontal de la arteria temporal superficial corresponde a este tipo vascular. La rama venosa satélite de la rama frontal de la arteria temporal superficial es pequeña. El drenaje venoso preferente de esta región de la frente se hace hacia la órbita a través de las venas frontales emisarias. Existen otros colgajos de red vascular de arteria predominante como el colgajo de Littler tallado sobre el pedículo digital.

- Debido al

pequeño diámetro de la

generalmente 4

Colgajos de red vascular de vena predominante. A. La existencia de una vena de drenaje anatómica a lo largo del eje del colgajo permite a una arteria pequeña una perfusión mucho más eficaz de la porción distal del colgajo. B. Una sección en raqueta puede ser adoptada en sentido vertical a este tipo de red vascular. No obstante, el pedículo debe ser lo suficientemente ancho pues la arteria por lo general no es satélite de la vena. C. Asimismo, puede adoptarse otro tipo de sección: el colgajo en bandera. D. Se puede desepidermizar la porción proximal del pedículo para obtener una isla cutánea transferible en un tiempo. E. En las zonas de tejido celular subcutáneo grueso, también es posible realizar un colgajo de pedículo subcutáneo. F. Cuando la arteria y la vena tienen un diámetro suficiente, el colgajo puede ser puesto en isla vascular, e incluso ser utilizado como colgajo li-

no

pueden

ser

vena, estos

utilizados

en

colgajos

transferencia

RED VASCULAR CON VENA PREDOMINANTE

(fig 8)

La existencia de una vena anatómica disminuye la resistencia al retorno venoso en un colgajo y permite a las pequeñas arterias una perfusión más eficaz. -

La arteria, generalmente de satélite de la vena (A).

pequeño diámetro,

no

suele

ser -

El

pedículo puede

raqueta (B).

estrecharse y el

colgajo

tallarse

en

9

Colgajo en bandera 1371. Un colgajo en bandera puede ser tallado en la parte dorsal de los dedos, centrado sobre las venas dorsales de retorno. Sin embargo, este colgajo presenta un aporte arterial por una arteria pequeña colateral dorsal. Se trata de un colgajo de red predominante muy utilizado para rellenar las pérdidas de sustancia sobre un dedo adyacente.

-

El

colgajo puede ser tallado en bandera (C)

~’~~ 3~~

(fig 9). El pedículo

-

para que la

del colgajo puede ser desepidermizado para porción distal del colgajo se halle en isla cutánea

(D). En las zonas de tejido celular subcutáneo grueso, la isla cutánea es aislable sobre un pedículo desepidermizado (E).

-

-

En

casos basta con el diámetro de la arteria, más pequeño que el de la vena, para que un isla vascular verdadero pueda ser levantado (F).

algunos

aunque

sea

colgajo en

Concepto venosa

1 - Base del cuello y porción alta del surco deltopectoral. Drenaje en la subclavia. 2 - Zona parasternal y xifoidea. Drenaje en la vena mamaria interna. 3 - Región axilar. Drenaje en la vena axilar. 4 - Región inguinal. Drenaje en la vena femoral.

vena

11 Zonas de baja presión zona

de

baja presión

ve-

nosa.

3)

(BPV)

- A nivel de la proximal de los

proximales superficiales (fig 10 y 11).

de

10 Zonas de baja presión venosa.

la

axilar. axilar.

Región vena

Drenaje

en

4)

Región inguinal. Drenaje en femoral. Las zonas de baja presión venosa están situadas en la base de los principales territo-

cabeza, del tórax, del abdomen y en la porción miembros, las zonas de baja presión venosa

la vena

son aquellas donde las redes venosas drenan directamente en las redes profundas

rios vascularizados por las ramas cutáneas directas (ver fig 14 y 15).

En la cara, numerosas venas frontales emisarias desembocan en la zona de baja presión de la órbita donde se reincorporan al seno cavernoso y a los senos sanguíneos intracraneales. -

La base del cuello, la región epigástrica y las dos zonas axilares son también las zonas hacia las cuales la depresión intratorácica relacionada con la respiración se transmite a la red venosa profunda y donde afluyen numerosas venas -

superficiales. La región inguinal, donde drenan las venas safena interna, subcutánea abdominal, circunfleja ilíaca superficial, pudenda externa y epigástrica, es una zona de baja presión -

venosa.

parte más distal de los miembros, las redes venosas superficiales (las cuales desembocan en las zonas con BPV proximales de los miembros) son circuitos de retorno venoso de baja presión que funcionan en paralelo con respecto a las redes profundas. De este modo, la vena safena interna asegura el retorno venoso del pie hacia la región inguinal; la vena radial superficial drena la mano hacia el pliegue del codo y la safena extema drena el pie hacia la zona poplítea. Una zona con BPV distal es una zona a nivel de la cual las redes venosas profundas más distales desembocan en las redes superficiales. -

-

En la

Es indispensable tener en cuenta la topografía de las BPV para tallar un colgajo (fig 12).

con

Cuando la base de un colgajo está cerca de una zona con se aumenta la probabilidad de incluir en su pedículo una vena anatómica que permitirá un mejor drenaje venoso del colgajo y mejorará la eficacia de la perfusión arterial (A). Cuando el extremo de un colgajo está cerca de una zona de baja presión venosa, una gran vena de drenaje pudo haberse ligado a dicho extremo, disminuyendo así la probabilidad de un buen retorno venoso anatómico que pase por el pedículo del colgajo. Existe un riesgo de sufrimiento venoso de este extremo (B). -

zonas

BPV,

-

En la cara, el riesgo de sufrimiento venoso por este mecanismo es ampliamente compensado debido a la inmensa riqueza de la red dérmica y subdérmica que puede garantizar el retorno venoso.

-

5

Si las dos venas son de diámetro desigual (E), el flujo de retorno del colgajo en isla está invertido y forzado (F).

-

venoso

COLGAJO

DE LITTLER

(fig 13)

[211

drenaje venoso de los dedos es principalmente dorsal. región comisural dorsal es una zona con BPV distal en la que las venas profundas colaterales palmares y las venas digitales desembocan en las grandes venas dorsales El

La

superficiales

a

través de las

venas

eferentes comisurales.

Generalmente, las venas digitales son dos y son de pequeño diámetro. La dinámica de los fluidos implica que en un sistema de baja tensión el flujo se drena siempre de una vena pequeña hacia una grande. El flujo de la porción distal de las venas digitales se drena pues de proximal en distal hacia la zona con BPV comisural dorsal. Cuando un colgajo de Littler está incluido sobre un pedículo digital aislado, el retorno venoso en este colgajo de red vascular arterial predominante, que presenta en su trazado una zona con BPV distal, no sólo es forzado sino también invertido.

Redes vasculares cutáneas LAS ARTERIAS QUE VASCULARIZAN LA PIEL SON DE VARIOS TIPOS -

Las arterias cutáneas directas vascularizan directamente la

piel. -

Las arterias musculocutáneas vascularizan el músculo y la

piel mediante las perforantes musculocutáneas. Las arterias septocutáneas, en los miembros, circulan a nivel de los tabiques intermusculares para vascularizar la piel.

-

12

-

Concepto de zona de baja presión venosa (BPV). A. Cuando la base de un colgajo está situada cerca de una zona de baja presión venosa, resulta más probable incluir en el colgajo una vena de drenaje anatómica y aumenta por lo tanto la eficacia de perfusión de las pequeñas ramas arteriales contiguas. B. Cuando la zona de baja presión venosa está situada en el extremo de un colgajo, la vena de drenaje preferente de esta zona ha sido cortada durante la extirpación del colgajo. El riesgo de sufrimiento venoso de dicho extremo es importante. C. A veces, la zona de baja presión venosa está situada en el trazado del futuro colgajo. Dos grandes venas anatómicas (a y b) confluyen, por ejemplo, hacia esta zona de baja presión venosa. D. Cuando se trata de un colgajo en isla vascular, el retorno venoso ha sido invertido. Esta inversión del flujo venoso puede verse dificultada por la existencia de válvulas más o menos tónicas. E. En algunos casos, una vena pequeña y otra grande (c y d) pueden confluir hacia una zona de baja presión venosa. F. Durante la colocación en isla vascular del colgajo, el retorno venoso que pasa por la vena pequeña c se hallará invertido y forzado.

A medida que

este

riesgo

desciende hacia el tórax y el abdomen, pues la riqueza de la red dérmica y menos importante, principalmente cerca de se

aumenta

subdérmica es las zonas con BPV

Es posible imaginar que una zona de baja esté situada en el trazado de un colgajo.

-

6

Si dos

venas

desembocan

en

esta

a

nivel de la fascia, formando

una

rica red

Las arterias neurocutáneas acompañan las ramas sensitivas de los nervios periféricos. Todas estas ramas se encuentran anastomosadas de manera más o menos abundante a nivel de la piel. Gracias a las inyecciones intraarteriales hiperselectivas de prostaglandinas PGE 1, Nakajima [29] ha mostrado que cada una de las diversas ramas arteriales vascularizan en reposo un territorio bien definido sin superponerse con la zona adyacente. Dos territorios cutáneos contiguos abundantemente anastomosados entre ellos presentan desde el punto de vista hemodinámico un límite muy marcado. Esta frontera corresponde al punto de equilibrio de las presiones de perfusión de las arterias de estos dos territorios (fig 14 y 15). La experiencia muestra que un colgajo centrado sobre una arteria en todos los casos puede ser extendido más allá del territorio de perfusión normal de esta arteria, pues el aporte sanguíneo normal en un territorio siempre es ampliamente superior al que se necesita para la simple supervivencia de la piel. Gracias a las redes anastomóticas entre los territorios, el flujo sanguíneo puede redistribuirse en un colgajo en las partes más distales [25]. -

presión venosa

BPV (C), el flujo venoso de retorno está invertido al colocar al colgajo en isla vascular (D). -

Dan las ramas vascular.

zona con

TERRITORIOS ANATÓMICO DINÁMICO Y POTENCIAL

Es posible hablar de los territorios anatómico, potencial de un pedículo vascular ~3s~.

dinámico y

13 Colgajo de Littler [21J. A. El aporte arterial de la yema de los dedos está asegurado por las arterias colaterales procedentes de la división de una arteria digital. El retorno venoso de los dedos se hace esencialmente por las redes dorsales pero también por las venas colaterales que desembocan en la zona de baja presión venosa comisural por las venas eferentes comisurales. Existen también las venas satélites de la arteria digital cuya porción distal se drena, en situación normal, hacia la zona de baja presión venosa comisural dorsal. B. Cuando un colgajo de Littler está puesto en isla sobre un pedículo digital, quedan vinculadas una arteria colateral y las venas eferentes comisurales. El flujo de retorno en este colgajo queda asegurado entonces por las venas digitales. Está invertido con respecto al flujo normal a

El territorio anatómico corresponde al territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo. Es el territorio cutáneo propio (fig 14

-

y 15).

la porción distal de la palma. Por lo tanto, el colgajo de Littler puede considerarse como un colgajo en isla vascular de red arterial predominante y cuyo retorno venoso es forzado e invertido. La colocación en isla vascular de este tipo de colgajo generalmente no plantea ningún problema, ya que las venas digitales suelen ser dos y sus paredes, muy delgadas, se distienden fácilmente. Sin embargo, los autores han registrado un caso donde la vena era única y presentaba una válvula en la porción distal de la palma que impedía cualguier retorno venoso. Este colgajo se ha salvado mediante un injerto venoso entre la vena eferente comisural y una vena del dorso de la mano. El colgajo de Littler es por supuesto un colgajo en isla neurovascular sensible. El nervio digital y el nervio colateral no han sido dibujados sobre este esquema de análisis vascular del colgajo de Littler.

-

están diseñados

-

El territorio dinámico corresponde a la vascularización de territorio vecino anastomótico cuyo pedículo se ha cortado, por ejemplo, durante el levantamiento de un un

isla vascular

o en

raqueta

en su

adyacente más eficaz;

utilizan la red anastomótica

poseen porción cutánea distal en una zona de red dérmica y subdérmica rica situada lejos de una zona de baja presión venosa (fig 16 y 17). una

-

-

en

porción proximal;

colgajo. potencial comprende otros territorios más alejados que podrán ser perfundidos, eventualmente después de la autonomización, si la riqueza de las redes anastomóticas lo permite. La extensión de un colgajo cutáneo más allá del territorio de su pedículo vascular principal depende: del flujo sanguíneo en el pedículo utilizado; de la redistribución distal del flujo que provoca la sección proximal del colgajo: la sección en raqueta en la porción proximal de un colgajo o su diseño en isla vascular economizan proximalmente una cierta cantidad del flujo sanguíneo; de este modo, la porción distal está mejor perfundida;

-

-

-

de la calidad de las anastomosis territorio con las zonas adyacentes;

-

-

Y ANASTOMOSIS DE LAS REDES VASCULARES CUTÁNEAS

RIQUEZA

El territorio

en

la frontera del

de la calidad de la red dérmica y subdérmica de la

riqueza y las anastomosis de las redes cutáneas de la calidad del subsuelo. La

-

-

están centrados sobre

un

gran

pedículo cutáneo directo;

zona

de la frente y del

cuero

cabelludo, debido

a

la

presencia del cráneo, las redes cutáneas de las ramas frontal interna, frontal externa, temporal superficial, retroauricular y occipital están muy desarrolladas y anastomosadas (fig 18). En la espalda, la presencia del omóplato que abarca durante sus movimientos una amplia superficie, explica la existencia de las grandes ramas cutáneas terminales de la circunfleja escapular [5]. Las ramas cutáneas son importantes en las zonas donde

-

-

insertan los músculos anchos desarrolladas. se

Cuando

o

encima de las fascias muy

músculo ancho presenta un gran trayecto con piel, las perforantes musculocutáneas son excepcionales y las redes vasculares cutáneas están anastomosadas.

-

porción distal del colgajo. Los colgajos cutáneos más largos:

En la

dependen

respecto

a

un

la

7

14 Territorios cutáneos. Los territorios de color gris están vascularizados por las ramas cutáneas directas. Los territorios de color rosado están larizados por las perforantes musculocutáneas [Z6. 29, 32]. 1-2-3 Acromiotorácico. 1 Ramas cutáneas directas. 2 Perforantes deltoideas. 3 Perforantes pectorales. 4 Ramas intercostales de la mamaria interna. 5 Mamaria externa. Torácica lateral. 6 Intercostales. 7 Epigástrica superficial (superior). 8 Epigástrica superior (prolongación de la mamaria interna). 9 Epigástrica inferior. 10 Subcutánea abdominal. 11 Circunfleja ilíaca superficial. 15 Pudenda externa.

vascu-

16 Colgajos cutáneos puros sobre redes cutáneas directas. 1 - Colgajo deltopectoral. Está vascularizado por las tres primeras ramas cutáneas directas perforantes de la mamaria interna. Se extiende por su parte externa hacia los territorios muy anastomóticos de la acromiotorácica y la mamaria externa entre la zona de baja presión venosa de la base del cuello [1, 2, 31. y de la zona axilar 2 - Colgajo hipogástrico. Está vascularizado por la subcutánea abdominal. Puede extenderse hacia adentro en dirección al territorio de la epigástrica y ascender hacia el de las intercostales 111. 3 - Colgajo inguinal. Está vascularizado por la circunfleja ilíaca superficial. Su trazado engloba a veces una parte del territorio de la subcutánea abdomi-

nal (241. Los colgajos más largos tienen su base en una zona de baja presión venosa y están centrados sobre una red cutánea directa. Su extremo se halla alejado de una zona de baja presión venosa.

15 Territorios cutáneos laterales. 4 Ramas intercostales de la mamaria interna. 5 Mamaria externa. Torácica lateral. 6 Intercostales. 7 Epigástrica superficial (superior).). 8 Epigástrica superior (prolongación de la mamaria interna). 9 Epigástrica inferior. 10 Subcutánea abdominal. 11 Circunfleja ilíaca superficial. 12 Toracodorsal. 13 Ramas cutáneas de la circunfleja

escapular. 14 Lumbares y

circunfleja

ilíaca

profunda.

17 Colgajo inguinal. Un colgajo tallado en el sentido del eje de los vasos circunflejos ilíacos superficiales puede servir para recubrir una pérdida de sustancia de la mano. Se cortará el pedículo del colgajo cuatro semanas después de su colocación.

de los miembros. Por el contrario, en la pierna, los colgajos cutáneos puros no pueden sobrepasar el clásico cociente entre longitud y base de los colgajos al azar. Las redes cutáneas están muy desarrolladas en la cabeza bastante en el tórax y el abdomen. Por el contrario, en el y miembro inferior y principalmente en la pierna, las anastomosis de las redes cutáneas son muy pobres.

-

-

Esto

explica la

8

puedan tallar colgajos cutáneos muy y el cuero cabelludo. Se pueden aislar cutáneos en el tórax, el abdomen y la raíz

que

largos grandes colgajos en

cara

se

REDES VASCULARES

El

ANASTOMÓTICAS (fig 19)

anastomótico de red vascular axial de un colgajo pedículo principal del colgajo, completado por el de red vascular anastomótica.

concepto

cutáneo, que designa el

puede ser En en

una

red vascular anastomótica, debe invertirse el

algunas porciones de las arterias y venas.

flujo

18 Colgajo cutáneo sobre redes anastomóticas. A. En la parte lateral del cuero cabelludo existen numerosas anastomosis entre la red temporal superficial y la red auricular posterior. Un colgajo en hoz puede ser tallado sobre esta zona anastomótica.

B. Este colgajo de Washio se utiliza para reconstruir las alas de la nariz con la piel retroauricular y mastoidea. C. Después de tres semanas, se corta el colgajo y se vuelve a colocar la porción de cuero cabelludo 1391

Ocurren fenómenos análogos durante la colgajos cutáneos tubulizados [10. 38].

de cutáneos clásicos

Diferentes tipos Se

migración

de los

colgajos

distingue clásicamente para los colgajos cutáneos locales tipos de movilización de tejidos:

tres -

-

-

avance;

rotación;

transposición. COLGAJO

La

19 Redes vasculares anastomóticas. Un colgajo puede ser tallado en el sentido vertical de una arteria y una vena anatómicas, pero también puede tallarse en el eje de una red vascular anastomótica. 1 - La red vascular puede ser anastomótica hasta el extremo final de la red vascular anastomótica (EFRVA). Si el fiujo disponible en este punto es suficiente, se puede tallar una porción al azar mas allá del extremo de la red vascular anastomótica. 2 - Aunque la red sea anastomótica, el fiujo insuficiente no siempre alcanza el extremo de la red vascular. Se puede considerar como una porción al azar más allá del extremo final de la red vascular anastomótica eficaz (EFRVAE) a la porción distal del colgajo más largo viable tallado sobre una red anastomótica. Dependiendo de la anatomía de las arterias y las venas, las redes vasculares anastomóticas pueden considerarse como arteria y vena satélites, como red arterial predominante o como retorno venoso predominante. Los principios mencionados con respecto a las redes simples pueden ser aplicados a las redes anastomóticas.

Siempre que el flujo sanguíneo

sea suficiente en el extremo red vascular anastomótica, se puede construir una porción al azar al final del colgajo. Dependiendo de los casos, la red anastomótica puede asimilarse a una red con arteria y vena satélites, con arteria

de

una

predominante o con vena predominante. Practicar una autonomización de la porción distal de un colgajo muy largo significa inducir el desplazamiento del extremo final de la red vascular anastomótica

eficaz, la cual vascularización durante el levantamiento puede asegurar del colgajo al acercarse a la porción puesta en espera (fig 20, 21 y 22). su

DE

AVANCE (fig

de sustancia cutánea

23)

en un pérdida rectángulo. Un colgajo rectangular está tallado al lado de la pérdida de sustancia. Se despega el colgajo según la cantidad que se requiera, hasta que su estiramiento le permita recubrir la pérdida de sustancia. La importancia del avance depende de la elasticidad de la piel y de la longitud del colgajo. El avance queda facilitado por la escisión de dos triángulos de avance a ambos lados de la base del colgajo (fig 24) 17]. se

convierte

Plastia en H Cuando

un solo colgajo no puede recubrirla, se tallan dos colgajos rectangulares a ambos lados de la pérdida de sustancia, realizando de este modo una plastia en H. Se pueden escindir cuatro triángulos de avance en los extremos de los dos colgajos de la plastia en H. Si la elasticidad de los tejidos adyacentes a una pérdida

-

de sustancia es escasa, en ocasiones es más conveniente aumentar la altura de la pérdida de sustancia para que los colgajos utilizados posean relaciones de longitud y de base más favorables (fig 25). Este tipo de plastia está especialmente indicado para la zona de la frente. Una plastia en H reducirá la altura de la cicatriz vertical. Las incisiones horizontales de los colgajos son muy poco visibles pues se efectúan en el sentido de los pliegues cutáneos (fig 26 y 27). 9

20 Análisis de la autonomización de un colgajo cutáneo. Para extirpar un colgajo cutáneo muy largo, es necesario autonomizarlo. Ya sea por un territorio cutáneo vascularizado por los pedículos I, II, III, IV y V anastomosados entre ellos. 1- El colgajo ABCD subsiste. El punto P1 corresponde al extremo final de la red vascular anastomótica eficaz entre la red I y la terminación de las redes II y III, cuyo origen ha sido seccionado durante la extirpación del colgajo. La porción distal puede considerarse como un colgajo tallado al azar. 2 - El colgajo bipediculado AB’C’D puede ser extirpado de entrada.11 es más largo, ya que a pesar de la sección suplementaria del pedículo IV existe el aporte dérmico y subdérmico del pedículo cutáneo B’C’. La porción distalB"B"’ C"’C", cuyo pedículo V ha sido cortado, puede considerarse como un

colgajo «al azar» o escindido. 3 - Para compensar la desvascularización relativa de la porción derecha del colgajo bipediculado, el flujo sanguíneo aumenta rápidamente, tras unos 15 días, en el pedículo I, mientras que una nueva red vascular a se desarrolla en el pedículo cutáneo B’C’. La perfusión procedente de I acaba por equilibrarse en P2 a través de la nueva red a. Un nueva red b puede desarrollarse en la futura zona útil del colgajo. 4 - Cuando las incisiones se reúnen para tomar este colgajo ~4B"’C"’D, la liberación de la nueva red a induce un nuevo desplazamiento en P3 del extremo final de la red vascular anastomótica eficaz y la porción más distal del colgajo puede considerarse como colgajo al azar. Para autonomizar rápidamente un colgajo cutáneo muy largo, es mejor que su pedículo contenga vasos cutáneos directos importantes y esté por lo tanto cerca de una zona con BPV y que su extremo se encuentre alejado de una zona con BPV

21 Ejemplodeautonomización de

un colgajo deltopectoralextendido a la región deltoide posterior. Dos tiempos opera-

torios serán necesarios antes de levantar el

col-

gajo y de transferirlo hacia la región facial.

Plastia

en

VY

(fig 28 y 29)

Para

prolongar una longitud AB, es posible tallar un colgajo triangular en V, el cual se despegará. Se cierra la punta de la zona donante y el colgajo se sutura más arriba. La cicatriz final es en Y. La longitud A’B’ es superior a AB.

" ID="I106.42.1">Plastia en YV (fig 28) Para disminuir

una

triangular

se

longitud AB, se puede tallar un colgajo prolonga por una incisión vertical en su punta con objeto de realizar una incisión en Y. Se despega el colgajo triangular y los dos bordes de la incisión vertical. Se 10

que

la punta del colgajo hacia el extremo de la incisión. La cicatriz final queda en V La longitud A’B’ es inferior a AB. avanza

La forma de las cicatrices inicial y final da

plastias. Se pueden colgajo de

su

nombre

a

estas

combinar dos plastias en YV para efectuar un deslizamiento desdoblado (fig 30). Se avanza hacia B la punta del colgajo 1. Se avanza hacia D la punta del colgajo 2. Esta plastia produce una disminución de la anchura (A’B’ inferior a AB) y un aumento de la altura de la plastia [8].

24 Triángulo de avance. A. Se puede escindir en la base de un colgajo de avance dos triángulos que permitan a esta última un mejor adelantamiento. B. Se pueden tallar cuatro triángulos de avance en los extremos de una plastia en H.

movimiento de rotación llena la pérdida de sustancia. Esta es autooclusiva. El estiramiento del colgajo es máximo en su periferia.

plastia

La movilización del

colgajo puede ser mejorada por algunos

procedimientos. 22 Migración de los tubos cutáneos [10]. 1 - Se tallan dos colgajos bipediculados AB y BC. 2 - Después de dos o tres semanas, se reúnen para crear un largo tubo AC. 3 - Tres semanas más tarde y tras progresivos clampeos en C, el extremo C del tubo se secciona y se reimplanta en D (zona intermedia). 4 - Luego de tres semanas y de progresivos clampeos en A, el extremo A se implanta en E (pérdida de sustancia que debe recubrirse). Si el extremo A de un tubo cutáneo migratorio contiene una red cutánea directa importante, es posible que sufra en el momento de la liberación. En realidad, el desplazamiento del extremo final de la nueva red vascular anastomótica eficaz procedente de otro extremo C reimplantado en D resulta perturbado por una riqueza vascular demasiado grande en A. Por lo tanto, los tubos que migran más rápidamente poseen sus extremos taIlados lejos de las redes cutáneas directas y leios de las zonas con BVP 110.38].

23 Colgajo de avance. Plastia en H. A. La pérdida de sustancia está reducida a un rectángulo. El colgajo rectangular está tallado al lado de la pérdida de sustancia y la recubre por un mecanismo de estiramiento. B. La realización de dos colgajos de avance a ambos lados de la pérdida de sustancia logra una plastia en H.

Procedimiento de Blascovicz Se practica una escisión triangular en el origen del colgajo sobre el borde cóncavo. El despegamiento queda limitado al colgajo y a su pie. La sutura de A en A’ realiza un avance del pie del colgajo que permite a su extremo B alcanzar más fácilmente el final de la pérdida de sustancia C [11].

Procedimiento de Imré La escisión

triangular es idéntica pero el despegamiento se sobre los dos bordes. El despegamiento del borde practica externo permite aproximar más fácilmente el extremo de la pérdida de sustancia C del pie del colgajo A y la punta del colgajo B 115]. Procedimiento de El

Dufourmentel y Mouly

queda favorecido por una plastia en Z a nivel del del pie colgajo. Este recurso evita cualquier sacrificio de piel sana ~8~. avance

Procedimiento de

Kazanjian y Converse

(«back-cut») Se

practica una incisión sobre el colgajo de manera perpendicular al pie del pedículo. Esta plastia disminuye la anchura del pedículo del colgajo y sólo puede concebirse en muy bien vascularizada. La elasticidad en la zona del back-cut debe ser muy importante con el fin de permitir el cierre [181. Los colgajos de rotación son muy utilizados en la zona del cuero cabelludo, en la que la realización de una plastia autooclusiva (sin secuela alopécica) está especialmente indicada. En esta zona de escasa laxitud se puede estriar la galea en la cara interna del colgajo para facilitar su colocación ’18’ (fig 32). En la cara se emplean numerosas plastias de rotación (fig 33 y 34). una zona

COLGAJOS La

DE

ROTACIÓN (fig 31)

pérdida de sustancia se convierte en un triángulo.

La incisión arciforme en la prolongación de la base del triángulo permite tallar un amplio colgajo que mediante un

11

25 Dibujo de una plastia en H. A. La pérdida de sustancia rectangular se trata mediante dos colgajos de avance ABCD y EFGH, técnica que se denomina plastia en H. Cuando el cociente longitud/base de los colgajos es grande (= 4), el riesgo de necrosis de las extremidades de los colgajos puestos en tensión es muy importante. B. Es mejor duplicar la altura de la pérdida de sustancia y tallar a ambos lados dos colgajos A’B’C’D’ y E’F’G’H’, cuyos cocientes de longitud/base iguales a dos, no podrán hacer correr riesgos

de necrosis cutánea

en

la

cara.

26 Plastia en H en la frente. A. La pérdida de sustancia convertida en un rectángulo se llena con dos colgajos de avance, los cuales tendrán eventualmente un triángulo de avance en su base. Esta técnica se denomina plastia en H. B. La cicatriz final presenta dos incisiones horizon-

tales muy poco visibles puesto que están situadas en el mismo sentido de los pliegues cutáneos. La longitud de las incisiones verticales es pequeña.

27

COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN (fig 35) Un colgajo rectangular tallado lejos de una pérdida de sustancia y que pasa durante su movilización por encima de una zona no despegada es un colgajo de transposición 12

Colgajo de avance puro de mejilla. A. Una pérdida de sustancia de la región anterior de la mejilla puede ser tratada mediante un colgajo de avance puro de mejilla. La incisión superior es horizontal y la inferior se hace en la dirección del pliegue nasogeniano. Siguiendo la incisión inferior, se practica a menudo una escisión complementaria con el fin de facilitar la colocación del colgajo. B. Resultado.

verdadera con puente. A veces está tallado bastante lejos de la de sustancia y algunos cirujanos prefieren hablar entonces de colgajo de vecindad. Cuando el colgajo es contiguo a la pérdida de sustancia, la

pérdida

30 Plastia de deslizamiento desdoblada (Mouly). Zti

Plastia en VY y plastia en YV 1 - Para agrandar una distancia AB, se talla un colgajo triangular. Este colgajo se coloca más arriba, cerrando el extremo de la zona donante. La distancia A’B’es superior a AB. 2 - Para disminuir una distancia AB, se talla un colgajo triangular prolongado hacia abajo por una incisión vertical. La punta del colgajo triangular se lleva al extremo de la incisión vertical. La distancia A’B’es inferior a AB.

recubre directamente sin pasar por encima de la zona cutánea no despegada. Este colgajo de transposición sin puente es un verdadero colgajo local. Algunos autores lo denominan colgajo de traslación (fig 36 a 40). La movilización del colgajo se efectúa mediante una torsión de su pedículo. Un colgajo de transposición puede colocarse sobre una pérdida de sustancia sin ninguna tensión. Dependiendo del caso, se sutura directamente la zona donante, se cierra en VY, se injerta o se rellena con cualquier otro colgajo (fig 36, 37 y 38) [12, 271. La revascularización de la porción útil distal permite después de algunas semanas seccionar y reposicionar el pedículo del colgajo (fig 39 y 40). Los colgajos de transposición de pedículo desepidermizado o de pedículo subcutáneo pueden colocarse en un tiempo tunelizando el pedículo entre la zona donante y la zona

receptora. Plastia El

en

LLL de

Dufourmentel (fig 41)

colgajo en L para rombo es una variedad de colgajo transposición autooclusiva. La pérdida de sustancia

de se

Se pueden asociar dos plastias en YV Se avanza hacia el punto B la punta del colgajo 1. Se avanza hacia el punto D la punta del colgajo 2. La distancia A’B’ es inferior a AB. La altura de la plastia h2 es superior hl 181.

convierte en un rombo. Se talla una primera incisión igual a un lado sobre la bisectriz del ángulo formado por la prolongación de un lado y de la diagonal menor. A partir de este punto, se talla una segunda incisión igual a un lado en ángulo agudo, paralela a la diagonal mayor, que va a delimitar el colgajo que será transpuesto sobre la pérdida de sustancia. Este tipo de plastia, que se puede practicar en una zona que tenga una cierta laxitud, realiza un excelente reparto de las tensiones a lo largo de las suturas 120].

Plastia en Z (fig 42) Se trata de

una

plastia de intercambio. Se tallan dos colgajos

dirección inversa a ambos lados de la vertical. Se despegan los colgajos y se transponen. Las puntas de los dos colgajos se entrecruzan sobre la vertical, realizando un aumento de longitud. El alargamiento es máximo para los ángulos de Z de 60°. Este aumento de longitud se produce a cambio de un acortamiento transversal (fig 43) 116].

triangulares

en

Se puede emplear la plastia de una cicatriz (fig 44).

en

Z para cambiar la orientación

29

Colgajo de pedículo subcutáneo. A. Se puede emplear un colgajo de pedículo subcutáneo para rellenar una pérdida de sustancia de la porción alta de la mejilla. Está vascularizado por abundantes ramas que proceden directamente de la arteria facial 12, 14J. B. La gran laxitud de la región nasogeniana permite a

un

pedículo

subcutáneo alcanzar fácilmente la porción alta de la mejilla. La zona donante inferior se cierra en VY.

13

31 Colgajos de rotación. A. Rotación simple. Una pérdida de sustancia reducida a un triángulo puede cerrarse con un colgajo de rotación. El colgajo limitado por una incisión arciforme cierra la pérdida de sustancia por medio de un estiramiento diferencial más importante en su borde que en su base. B. Procedimiento de Blascovicz. La movilización de un colgajo de rotación puede resultar más sencilla si se escinde cerca de su base un triángulo cutáneo sobre el borde cóncavo. El despegamiento del colgajo asociado a un despegamiento de su pie permite llevar el punto A a A’y facilitar así la movilización de la punta del colgajo B hacia el punto C ’"1. C. Procedimiento de Imré. El procedimiento de Imré asocia al procedi-

Otras

Combinaciones de plastias

plastias en Z

plastia en Z puede ser asimétrica (fig 45). La punta del colgajo A, tallado en ángulo agudo, queda introducida en La

una

miento de Blascovicz un despegamiento del borde cóncavo. Se facilita el movimiento recíproco de los dos bordes con el fin de permitir que la punta del colgajo B alcance el punto C 115]. D. Procedimiento de Dufourmentel y Mouly. Se practica una Z de alargamiento para evitar sacrificar tejido en la base del colgajo. Este procedimiento resulta en realidad bastante teórico 18J. E. Procedimiento de Kazanjian y Converse. La realización de una contraincisión («back-cut») permite facilitar la movilización de un colgajo de rotación. La contraincisión disminuye la base del colgajo y, en consecuencia, sólo puede practicarse en una zona muy vascularizada. La elasticidad cutánea debe ser muy importante con el fin de permitir que se desarrolle la distancia a, b, c ’18’.

incisión de 90° sobre la vertical.

Para tratar esclerosa y

plastia en plastias en Los colgajos

en

Z

(fig 46 y 47)

-

Pueden haber

múltiples Z si las plastias en Z se realizan en

serie:

- paralelas o invertidas; - continuas

o

discontinuas;

- formadas de Z

14

iguales o desiguales.

Zy

en

YV (fig 48)

cutáneos pueden tener una vascularización dérmica y subdérmica. Pueden estar centrados sobre una red vascular axial o sobre una red vascular anastomótica y presentar en su extremo una porción al azar más o menos grande. Si bien la autonomización de un colgajo aún se practica a menudo, los tubos cutáneos migratorios ya no se utilizan debido a la difusión de la técnica de los colgajos musculocutáneos, libres -

Combinaciones de plastias

en

brida en el límite de una zona de piel una zona de piel sana, se puede practicar una tridente. Esta plastia está constituida por dos Z asimétricas y un avance en YV ’13’. una

-

y fasciocutáneos.

32 Colgajo de rotación de cuero cabelludo. A. Una pérdida de sustancia del cuero cabelludo convertida en un triángulo puede rellenarse por un colgajo de rotación. B. La realización de una plastia autooclusiva evita cualquier secuela alopécica " ID="I1 1.6.5">"

33 Colgajo de rotación de mejilla. A. Una pérdida de sustancia triangular de la porción anterior de la mejilla puede cerrarse con un colgajo de rotación. La incisión superior arciforme asciende levemente hacia la región temporal antes de volver a descender por delante de la oreja. Se practica un amplio despegamiento. B. Después de la movilización, la punta del colgajo alcanza el extremo de la pérdida de sustancia. Cabe observar un pequeño desplazamiento de la patilla.

34 Reconstrucción palpebral136J. A. Se reconstruye el párpado inferior derecho mediante un procedimiento de Blascovicz. Se reconstruye el párpado inferior izquierdo por un procedimiento de Imré. B. Estas dos variantes de movilización de los colgajos cutáneos reconstruyen el plano superficial del párpado inferior. En caso de lesión transfixiante, se reconstruye el plano profundo mediante un injerto compuesto condromucoso o

tarsoconjuntival.

15

<

z

35 Colgajos de traslación y de transposición. A. Colgajo de traslación con injerto de la zona donante. El colgajo ABCD está tallado junto a la pérdida de sustancia que debe recubrir. Se injerta la zona donante del colgajo ABB’.

B. El colgajo de traslación ABCD está tallado junto a la pérdida de sustancia que debe recubrir. La zona donante de este colgajo se cierra en VY. C. Colgajo de transposición. El colgajo ABCD transpuesto sobre la pérdida de sustancia se superpone a una zona cutánea no despegada. La zona donante del colgajo puede suturarse de entrada o injertarse.

36 Colgajo yugal de traslación. A. La pérdida de sustancia triangular anterior de mejilla queda cerrada por un colgajo de traslación. B. Se injerta la parte posterior de la zona donante.

37 Colgajo yugal. Cierre de la zona donante mediante colgajo de transposición. A. La pérdida de sustancia anterior de mejilla queda cerrada por un colgajo de traslación yugal. Un colgajo de transposición tallado en Z asimétrico tiene por objetivo evitar el injerto cutáneo posterior. B. Las tensiones de cierre de esta plastia compleja son extremadamente difíciles de repartir y provocan riesgos vasculares a ambos colgajod. Los autores prefieren injertar en un primer tiempo la zona donante posterior y reducirla eventualmente en un segundo tiempo por escisiones en serie.

16

38 Colgajo de transposición frontal. Los colgajos tallados a nivel de la frente en forma vertical u oblicua se utilizan mucho para la reconstrucción de la región nasal. La zona de utilización del colgajo depende de su punto limitante (*) y de su longitud. La zona de utilización de un colgajo oblicuo B es más grande que la de un colgajo medial A. Se puede levantar un colgajo frontal medial de pedículo subcutáneo.

39 Reconstrucción de una heminariz mediante un colgajo frontal oblicuo ~’· Z’~. A. La lesión impone la escisión total de una heminariz. B. La reconstrucción queda garantizada por un colgajo de transposición frontal. Se trata mucho más en este caso de un colgajo de vecindad que de un verdadero colgajo local. Se realiza una plicatura el extremo del colgajo sobre sí mismo para reconstruir el plano mucoso.

C. Se transpone el colgajo sobre la pérdida de sustancia y se sutura parcialmente su zona donante. Se deja cicatrizar en forma asistida la porción distal. D. Tras cuatro semanas, se corta el colgajo y se coloca de nuevo su pedículo.

17

40 Otro colgàjo de transposición. A. Se

puede utilizar un colgajo temporofrontal para reconstruir una pérdida de sustancia muy amplia del párpado inferior y de la porción vecina de la mejilla. Este colgajo puramente cutáneo, cuya vascularización está garantizada por la rama frontal de la arteria temporal superficial, es un colgajo de red arterial predominante [311.

B. Se estrecha la pérdida de sustancia en la mejilla mediante un cierre en VY. Se transpone el colgajo sobre la pérdida de sustancia. Se reconstruye el plano profundo del párpado con un injerto mucoso o condromucoso. Se injerta con piel total la zona donante frontal. C. Tras cuatro semanas, se corta el colgajo y se coloca de nuevo su pedículo. Este tipo de colgajo cutáneo de red arterial predominante es un colgajo poco fiable cuyo extremo suele sufrir.

41 Plastia

en LLL de Dufourmentel. La pérdida de sustancia queda reducida a un rombo ABCD. Se talla un colgajo de transposición junto a esta pérdida de sustancia. A partir del punto D, siguiendo la bisectriz del ángulo formado por la prolongación de un lado y la diagonal menor, se delimita una distancia DE igual a uno de los lados del rombo. Se toma la misma longitud a partir del punto E, gran diagonal mayor. Se transpone el colgajo CDEF sobre la pérdida de sustancia ABCD. La zona donante del colgajo es autooclusiva. Esta plastia realiza un excelente reparto de las tensiones en el extremo de la sutura.

42 Plastia en Z. Se trazan a ambos lados de la incisión AB dos incisiones

iguales AD y BC que formen un ángulo de 60° con la vertical. Estas incisiones delimitan dos colgajos a y b. La plastia en Z realiza una transposición de estos dos colgajos a y b. La distancia A’B’ después de la transposición es superior a AB (A’B’=1,73 x AB). Este aumento de longitud se hace a cambio de un acortamiento de la longitud C’D’.

18

------

45 Z asimétrico. Se puede tallar una Z asimétrica para tratar una brida en la unión de una piel sana y una piel que presenta retracción. Los dos colgajos de la Z quedan representados por a y b. La punta a del colgajo se coloca en la zona fibrosa que permite

prolongar.

43 Plastias en Z en un dedo. Ejemplo de plastia en Z sobre una brida cicatrizal de la primera falange y de la interfalángica proximal de un dedo. La brida se trata con dos plastias en Z: una a ambos lados del pliegue de la interfalángica a y b, la otra a nivel de la primera falange c y d. El alargamiento que logra la plastia se hace a cambio de un acortamiento transversal, por lo que la Z situada a nivel del pliegue siempre debe ser más pequeña pues la laxitud transversal está más reducida a este nivel. La realización de una Z demasiado grande a la altura de un pliegue, por el acortamiento transversal que implica, puede llegar a producir un efecto de torniquete en el dedo.

44 Plastia en Z y cicatriz. A. Cuando una lesión se superpone al surco nasogeniano, la exéresis fusiforme de sutura directa conduce a una brida cicatrizal, la cual puede prevenirse mediante la realización de una Z centrada sobre el pliegue nasogeniano. B. Luego de la transposición, la rama mediana se halla en la prolongación del pliegue.

19

46 Plastia en Z en serie paralela. Pueden tallarse varias Z idénticas a lo largo de una onda cicatrizal. Las extremidades de las Z pueden unirse realizando plastias en Z en serie continua. Pueden separarse las Z efectuando las plastias en Z en serie discontinua. Asimismo es posible el diseño invertido.

48 Plastia en tridente. Para tratar una brida cicatrizal en la unión de una

piel cicatrizal y una pleljlexible, se puede realizar una plastia en tridente. La plastia en tridente asocia dos plastias en Z asimétricas y una plastia en YV La punta del colgajo a se ha trasladado a C, la punta del colgajo b ha sido traslada a E (Z asimétricas). La punta del colgajo c se ha avanzado a D (plastia en YV).

47 Plastia se

en Z en serie opuesta. Para prolongar una distancia AB, pueden practicar dos plastias en Z opuestas. También es posible el diseño

invertido.

20

Cualquier referencia a

este artículo debe incluir la mención del artículo original:

droits

Servant/M et Revol M. Les lambeaux cutanés. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, réservés), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-080, 1990, 21 p

tous

Referencias VY. A two-stage method of pharyngoesophageal reconstruction with a primary pectoral skin flap Plast. Reconstr. Surg. 1965 ; 36 :

[1 ] BAKAMJIAN 173-184

[2] [3]

BARRON JN, EMMET AJJ. Subcutaneous pedicle flaps Br. 1. Plast. Surg. 1965 ; 1 B : 51-78 BYRD HS. The use of subcutaneous axial fascial flaps in reconstruction of the head Ann. Plast. Surg.

1985;76:354-361

[4] CARPUE J.C. -An accountoftwo successfui operations for restoring a lost nose from the integuments of the forehead. - Longman, ed., London, 1816.

[5]

DOS SANTOS LF. Retalho escapular : um novo retalho livre microcirurgico Rev. Bras. Cirurgia 1980; 70 : 133-144

[6]

DUNHAM MT. A method for obtaining a skin flap from the scalp and a permanent buried vascular pedicle for covering defects of the face Ann. Surg.

1893;17:677-679 [7] DUFOURMENTEL C, MOULY R. - Chirurgie Plastique.-Flammarion, éd., Paris, 1959. [8] DUFOURMENTEL C, MOULY R. - Plaies et cicatrices de la face. - Masson et Cie, éd., Paris, 1966,

178 p. [9] [10]

ESSER J.F.S. - Biological or arterial flaps : General observations and techniques. - lnstitut Esser de Chirurgie Reconstructive, Monaco, 1936. FILATOVV.P. - Plastika na kruglom stebl. - Vestn. Oftalmol., 1917, 34, 149-158. (Labunka, Gnudi and Webster, Plastic procedure using a round pedicle. Surg. Clin. North Am., 1959, 39,

277-287). [11 ] FREZIERES [12]

H. Autoplasties du cuir chevelu par la méthode hongroise Ann. Chir. Plast. 1964 ; 9 : 113-118 B GILLIES H.D., MILLARD D.R. - -The Principies and Artof Plastic Surgery. - Buttervvorth, ed., London, 1957.

[13]

[14]

GLICENSTEIN J, BONNEFOUS G. La plastie en tridentAnn. Chir. Plast. 1975; 20:257-260 HERBERT DC, HARRISON RG. Nasolabial subcutaneous pedicle flaps.1. Observations on their blood supply Br. 1. Plast. Surg. 1975 ; 28 : 85-89

IMRE J. lidpiastik und plastiche Operationen andererweichteile des Gesichts.-Studium Verlag, ed., Budapest, 1928. [16] IVY RH. Who originated the Z-plasty? Plast. Reconstr. Surg. 1971 ; 47 : 67-72 [17] ISELIN F. The flag flap Plast. Reconstr. Surg. 1973 ; 52 : 374-377 [18] KAZANJIAN V.H., CONVERSE J.M. - The surgical treatment offacial injuries. -Williams and Wiikins, ed., Baltimore, 1974 (3d ed.), pp. 585-603. [19] KIRICUTA 1. L’emploi du grand épiploon dans la chirurgie du sein cancéreux Presse Méd.1963; 71 : 15-177 [20] LISTER GD, GIBSON T. Closure of rhomboid skinn defects : theflapsollimberg and Dufourmentel Br. 1. Plast. Surg. 1972; 25 : 300-3144 [21] LITTLER JW. Neurovascular pedicle transfer of tissue/. 1. Bonejoint Surg. 1956; 38:9177 [22] McCRAW JB, DIBBEL DG, CARRAWAY JH. Clinical definition of independent myocutaneous vascular territories Plast. Reconstr. Surg.1977; 60: 341-352 [23] McGREGOR IA, JACKSON IT. The extended role of the delto-pectoral flap Br. 1. Plast. Surg. 1970; 23 : 173-185 [24] McGREGOR lA, JACKSON IT. The groin flap Br. J. Plast. Surg. 1972 ; 25 : 3-166 [25] McGREGOR lA, MORGAN G. Axial and random pattern flaps Br. 1. Plast. Surg. 1973; 26: 202-2133 [26] MANCHOT C. - Die Hautarterien des menschlichen Korpers. - Vogel, FCW, ed. Leipzig, 1889. [27] MILLARD DR]r.. Reconstructive rhinoplasty for the lower half of a nose Plast. Reconstr. Surg. 1974 ; 53 : 133-139

[15]

-

[28]

MILTON SH. Pedicled

skin flaps : The fallacy of the

length : with ratio Br. /. Surg. 1970; 57 : 502-508 [29] NAKAJIMA H,

MARUYAMA Y, KODA E. The definition of vascular skin territories with prostaglandin El - the anterior chest, abdomen and thigh-

inguinal region Br. Plast. Surg.1981 ; 34:258-263 [30] O’BRIEN BM, McLEOD AM, HAYHURST JW, MORRISON WA. Successfui transfert of a large island flap from the groin to the foot by microvascularanastomoses Plast. Reconstr. Surg. 1973; 52: 271-278

[31 ] RICBOURG B,

MITZ V, LASSAU JP. Artére temporale superficielle. Etude anatomique et déductions pratiques Ann. Chir. Plast. 1975; 20: 197-2133

[32]

SALMON M. -Artéres de la peau. - Masson et 1936.

Cie,

éd., Paris,

[33] SHAWDT,PAYNERL.One-stagetubedabdominal flaps Surg. GynaecoL Obstet. 1946; 83 :205-209 [34]

SMITH Pj. The vascular basis of axial Br. /. Plast. Surg. 1973; 26 : 150-1577

[35]

TAYLOR

pattern flaps

GI, PALMER JH. The vascular territories

(angiosomes) of the body : experimental study and clinical applications Br. 1. Plast. Surg. 1987 ; 40 : 113-141

[36]

TESSIER P. dans GUILLAUMAT L, PAUFIQUE L. et coll. -Traitement chirurgical des affections oculaires. - Doin, éd., Paris, 1961, 2, pp. 165-489.

[37] VILAINR.Techniqueélémentairederéparationdes pertes de substance cutanée des doigts Semaine des Hópitaux 1953 ; 28 : 1223-1229 WEBSTER [38] JP. Thoraco-epigastric tubed pedicles Surg. Clin. NorthAm. 1937; 17: 145-184 [39] WASHIO H. Restroauricular temporal flap Plast. Reconstr. Surg. 1969; 43 : 162-166

21