Colgajos cutáneos



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Colgajos cutáneos J.-P. Binder, J.-M. Servant, M. Revol Los colgajos cutáneos (o cutaneoadiposos) son estructuras tisulares constituidas por piel y tejido adiposo que se transfieren de una parte del cuerpo a otra. Pueden estar vascularizados por plexos subcutáneos en continuidad con la zona donante (colgajo cutáneo aleatorio) o por un pedículo arteriovenoso (colgajo con pedículo vascular axial). © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Colgajo; Cutáneo; Vascularización cutánea; Plastia

Plan ■

Introducción

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Vascularización cutánea y subcutánea

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Colgajos cutáneos «aleatorios» Colgajos de avance Colgajos de rotación Colgajos de transposición

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Colgajos cutáneos con red vascular axial Fisiología de los colgajos cutáneos con red vascular axial Colgajo inguinal Colgajo deltopectoral Colgajos escapulares y paraescapulares

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 Introducción Los colgajos cutáneos (o cutaneoadiposos) son estructuras tisulares constituidas por piel y tejido adiposo que se transfieren de una parte del cuerpo a otra y están vascularizados por plexos subcutáneos en continuidad con la zona donante (colgajo cutáneo aleatorio) o por un pedículo arteriovenoso (colgajo con pedículo vascular axial).

 Vascularización cutánea y subcutánea La piel está constituida por tres capas: epidermis, dermis e hipodermis. La epidermis es totalmente avascular. La dermis contiene las estructuras nutricias de la piel: unos plexos vasculares más o menos densos en su espesor (plexos dérmicos) y en su cara profunda (plexos subdérmicos). El tejido adiposo, poco vascularizado, está atravesado por vasos sanguíneos que irrigan los plexos dérmicos y subdérmicos. La vascularización de la piel fue estudiada por Manchot [1] , Pieri [2] y Salmon [3] , que describieron la existencia EMC - Cirugía plástica reparadora y estética Volume 22 > n◦ 2 > diciembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(14)69324-9

de muchos vasos que vascularizaban cada uno un territorio cutáneo y subcutáneo propio. Estos estudios anatómicos no se utilizaron en su época para explicar la fisiología de la vascularización cutánea y sus aplicaciones clínicas. Por lo tanto, los primeros colgajos fueron colgajos cutáneos «aleatorios» realizados según reglas empíricas (conceptos de proporción longitud/anchura y de autonomización). Desde la década de 1970, los conocimientos de la vascularización cutánea han aumentado progresivamente [4–6] y, en la actualidad, se sabe que los plexos dérmicos y subdérmicos provienen de varios tipos de arterias, cuya distribución es variable según las regiones: • las arterias cutáneas directas, de las que dependen los colgajos «cutáneos axiales» y los colgajos perforantes cutáneos directos (Fig. 1); • las arterias musculocutáneas, que atraviesan un músculo antes de distribuirse por la piel y de las que dependen los colgajos miocutáneos y los colgajos perforantes miocutáneos; • las arterias septocutáneas, procedentes de las arterias principales de los miembros y que pasan por los tabiques intermusculares para irrigar los tejidos superficiales. De ellas dependen los colgajos fasciocutáneos, septocutáneos y perforantes septocutáneos; nan a los ramos • las arterias neurocutáneas, que acompa˜ sensitivos de los nervios periféricos y de las que dependen ciertos colgajos fasciocutáneos y neurocutáneos.

 Colgajos cutáneos «aleatorios» Los colgajos cutáneos «aleatorios» están irrigados por los plexos vasculares dérmicos y subdérmicos. Para que un colgajo de este tipo tenga una vascularización correcta, suele considerarse que la proporción longitud/anchura no debe ser mayor de 1,5. En algunas regiones, como la cara, esta proporción puede llegar a 3 sin que se produzca la necrosis del colgajo. La supervivencia de estos colgajos largos y estrechos se explica por la abundancia de plexos

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Figura 1. Vascularización cutánea y colgajos. 1. Músculo; 2. fascia superficial; 3. tabique intermuscular o meso vascular axial; 4. tabique intermuscular o meso vascular axial; 5. eje vascular; 6. vasos perforantes cutáneos; 7. plexo subcutáneo.

L

L / B = 1,5

B

1

2

3

2

3

L/B=3

Figura 2. Longitud y base de los colgajos. A. La longitud (L) de un colgajo aleatorio no debe ser mayor de 1,5 veces su base (B). B. En las regiones con una vascularización profusa (cara, mano), esta proporción puede ser de 3. C. En estas regiones, puede considerarse que existe una especie de red vascular axial incluida de forma aleatoria en el colgajo. La zona distal puede considerarse «aleatoria».

dérmicos y por la existencia de una red vascular axial incluida fortuitamente en la parte proximal del colgajo. El extremo distal de estos colgajos puede considerarse una porción «aleatoria», que sobrevive gracias a su plexo dérmico, perfundido por el flujo sanguíneo disponible al final de la red vascular (Fig. 2). Milton [7] ha demostrado que la proporción longitud/anchura no es el único elemento que se debe tener en cuenta: cuando los colgajos aleatorios son

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Figura 3. A. Colgajo de avance. La pérdida de sustancia se desbrida para darle forma rectangular y el colgajo la recubre por estiramiento. B. La movilización se ve facilitada por la escisión de dos triángulos de avance, a ambos lados de la base del colgajo. C. Colgajo en «H». Dos colgajos de avance opuestos permiten no moderado. cubrir una pérdida de sustancia de tama˜

grandes, el elemento determinante de su supervivencia es más su superficie (cantidad tisular que se debe perfundir) que su proporción longitud/anchura. Se distinguen tres tipos de colgajos cutáneos: avance, rotación y transposición.

Colgajos de avance Un colgajo de avance (Fig. 3) es esquemáticamente un rectángulo cuyo lado menor coincide con el lado mayor de una zona receptora de forma también rectangular. El avance del colgajo sobre su zona receptora es posible gracias a la elasticidad cutánea y a la longitud del colgajo. La movilización se ve facilitada por la escisión de dos triángulos de avance, a ambos lados de la base del colgajo. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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A’ A

colgajo se realiza gracias a una torsión de su pedículo. Dependiendo de los casos, la zona donante se sutura directamente o en V-Y, se injerta o se recubre con otro colgajo. El punto de rotación, o punto limitante del colgajo, está situado en su base, en el lado opuesto al sentido de la movilización. La zona receptora del colgajo es más fácil de cubrir si dicho colgajo es largo y si su punto de rotación está cerca de ella.

B B’ A A’

B

Figura 4.

B’

Plastia en V-Y y en Y-V.

Plastia en H La plastia en H asocia dos colgajos de avance diametralmente opuestos sobre el eje menor horizontal de una pérdida de sustancia rectangular vertical. Si la elasticidad de los tejidos próximos a una pérdida de sustancia es escasa, es mejor aumentar la altura de dicha pérdida de sustancia para que los colgajos utilizados tengan unas proporciones de longitud y base más óptimas. Esta plastia está indicada clásicamente en la frente: la altura de la cicatriz vertical es reducida y las incisiones horizontales de los colgajos son poco visibles, porque se realizan en el sentido de los pliegues cutáneos. Sin embargo, esta plastia secciona los nervios supraorbitarios, de modo que anestesia casi todo el cuero cabelludo. Por lo tanto, es preferible realizar una cicatrización dirigida en esta zona.

Plastia en V-Y y en Y-V La plastia en V-Y (Fig. 4), destinada a aumentar la longitud, y la plastia en Y-V, destinada a disminuirla, son colgajos de avance particulares, cuya denominación corresponde al trazado.

Colgajos de rotación Un colgajo de rotación (Fig. 5) es, esquemáticamente, un arco de círculo tallado en la prolongación de la base de una zona receptora de forma triangular. La rotación del colgajo sobre la zona receptora se realiza gracias a la elasticidad cutánea. El estiramiento del colgajo es máximo en su periferia y se puede facilitar con diversos procedimientos: • escisión de un triángulo cutáneo en el borde convexo del colgajo, en el extremo opuesto a la zona receptora (pie del colgajo), asociando en ocasiones el despegamiento del colgajo al del borde opuesto [8] ; • plastia en Z en el pie del colgajo [9] ; • incisión radial del borde cóncavo, en el pie del colgajo [10] ; esta contraincisión (back-cut), que disminuye la longitud del pedículo del colgajo, sólo se puede realizar si la región está muy bien vascularizada y sólo tiene utilidad si existe una gran elasticidad en el pie del colgajo para permitir el cierre.

Colgajos de transposición Un colgajo de transposición (Fig. 6) se pasa por encima de una zona sana no despegada para cubrir una zona receptora. Cuando es adyacente a la zona receptora, se trata de un colgajo de translación, sin solaparse sobre la zona no despegada. En ambos casos, la movilización del EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Plastia de Dufourmentel [11] o colgajo romboidal de Limberg [12] El colgajo laterorromboidal (Fig. 7) es una variedad de colgajo de transposición. La pérdida de sustancia se amplía a un rombo. Una primera incisión, cuya longitud es igual a un lado, se talla en la bisectriz del ángulo formado por la prolongación de un lado y de la diagonal menor. Una segunda incisión de longitud igual a un lado se talla en ángulo agudo a partir de este punto, en paralelo a la diagonal mayor delimitando el colgajo que se va a transponer sobre la pérdida de sustancia.

Colgajo bilobulado El colgajo bilobulado (Fig. 8) es un colgajo doble de no de la pértransposición. El primer colgajo, del tama˜ dida de sustancia, cubre ésta, mientras que el segundo no corresponde a la mitad de la pérdida colgajo, cuyo tama˜ de sustancia, cubre la zona donante del primer colgajo. Es obligatorio escoger como zona donante del segundo colgajo una zona con laxitud cutánea que permita un cierre directo. Este colgajo se utiliza sobre todo en el tercio inferior de la nariz [13] .

Plastias en Z La plastia en Z, en la que dos triángulos intercambian su lado adyacente, es un caso particular de colgajo de transposición, que se utiliza para cambiar la orientación de una cicatriz y/o para aumentar su longitud [14, 15] . El efecto de alargamiento es máximo cuando los triángulos de la Z son equiláteros (ángulos de 60◦ ) [16] . El alargamiento en el eje del lado adyacente se realiza a costa de un acortamiento en la dirección perpendicular (Fig. 9). Una plastia en Z puede ser asimétrica (Fig. 10), con un ángulo recto y un ángulo agudo, lo que permite interponer un colgajo de piel sana (ángulo agudo) en una zona fibrosa alargada (ángulo recto).

Combinación de plastias en Z Las plastias en Z pueden combinarse entre sí, en serie continua o discontinua de Z homólogas o invertidas (Figs. 11 y 12).

Combinación de plastias en Z y de avance en Y-V La plastia en tridente [17, 18] (Fig. 13) está indicada para alargar una brida en una zona esclerosa en la unión con piel sana y combina dos plastias en Z asimétricas y un avance en Y-V.

 Colgajos cutáneos con red vascular axial Los colgajos cutáneos axiales o con red vascular axial contienen un sistema arteriovenoso que permite una buena perfusión a pesar de una proporción longitud/anchura superior a 1,5. Los tres primeros ejemplos históricos descritos fueron el colgajo hipogástrico [19] , el colgajo deltopectoral y el colgajo inguinal.

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C

C

C

B

B

B

A’

A’

A

A

A C

C

C

B

B

B

A’

A’ A

C B

c

b

a

C B

A

A

Figura 5. Colgajo de rotación. A. Rotación simple. El colgajo limitado por una incisión arciforme se moviliza para cerrar la pérdida de sustancia, pero la tracción de los tejidos es mayor en el borde del lado de la pérdida de sustancia. B. Procedimiento de Blascovicz. La movilización del colgajo se ve facilitada por la escisión de un triángulo cutáneo en el borde opuesto a la pérdida de sustancia. El despegamiento del colgajo y del pie del mismo permite llevar el punto A hacia A’ y facilitar la movilización de la punta del colgajo B hacia el punto C. C. Procedimiento de Imré. Es un procedimiento de Blascovicz asociado a un despegamiento de la base opuesta al colgajo. D. Procedimiento de Dufourmentel y Mouly. Se realiza una plastia en Z de alargamiento en la base del colgajo. E. Procedimiento de Kazanjian y Converse. Una contraincisión (back-cut) facilita la movilización del colgajo. La contraincisión disminuye la base del colgajo, por lo que no debe realizarse en una zona bien vascularizada.

c b a C B

c b a C B c a

b

Figura 6. Colgajo de transposición (A, B).

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A A B

E’

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E D’

B

D 0 F 1

C C

A E’

E

D’ D

B

F 2 1 C

Figura 7. Colgajo laterorromboidal. La pérdida de sustancia se amplía para darla forma de rombo ABCD. Se talla un colgajo de transposición adyacente a esta pérdida de sustancia. A partir del punto D, siguiendo la bisectriz del ángulo formado por la prolongación de un lado y la diagonal menor, se traza una distancia DE igual a uno de los lados del rombo. La misma longitud se traza a partir del punto E, en paralelo a la diagonal mayor. El colgajo CDEF se transpone sobre la pérdida de sustancia ABCD. La zona donante del colgajo se cierra de forma directa.

Fisiología de los colgajos cutáneos con red vascular axial

Figura 8. Colgajo bilobulado (A-D). El primer colgajo (A) es un colgajo de transposición contiguo a la pérdida de sustancia y su anchura es idéntica a la de dicha pérdida. El segundo colgajo (B) se transpone en la pérdida de sustancia del primer colgajo. Este colgajo puede cerrarse de forma directa, su eje es de 45◦ respecto al del primer colgajo y su anchura es la mitad de la del primer colgajo.

Disposición anatómica de las redes arterial y venosa (Fig. 14) Dependiendo de la disposición anatómica de su sistema arteriovenoso, Servant distingue tres tipos de colgajos cutáneos con red vascular: arteria y vena satélites (aislables y no aislables), arteria predominante y vena predominante. El caso más frecuente corresponde a los colgajos con red vascular axial donde la arteria y la vena son satélites. Cuando estos vasos son muy finos, no se puede realizar un colgajo en isla vascular verdadero. Es lo que sucede, por ejemplo, con los colgajos frontales con pedículo frontal interno (supratroclear) o supraorbitario. Es posible estrechar el pedículo cutáneo alrededor de los vasos, lo que define el colgajo en raqueta. La primera ventaja de esta raqueta es que, al disminuir la cantidad de tejido proximal que debe perfundirse, el flujo disponible aumenta al final de la red vascular, lo que permite incrementar la longitud de la porción distal «aleatoria» y, por tanto, la longitud no en raqueta total del colgajo. La segunda ventaja del dise˜ es que facilita la movilización del colgajo al aproximar su punto de rotación a la zona receptora. Incluso es posible desepidermizar el mango de la raqueta, lo que permite obtener un colgajo en «isla cutánea», que puede transferirse en un solo tiempo, pues el pedículo se tuneliza. Cuando el mango de la raqueta sólo contiene un poco de tejido celular subcutáneo alrededor de los vasos, es un colgajo con pedículo subcutáneo. Cuando el sistema arteriovenoso tiene un calibre mayor, el colgajo puede movilizarse en isla vascular sobre su arteria y su vena aisladas. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

A’ A b a

D

C

b a B B’

A’

C’

a b

D’

B’

Figura 9. Principios de la plastia en Z. A ambos lados de la incisión AB, se trazan dos incisiones AD y BC formando un ángulo de 60◦ con la vertical. Estas incisiones delimitan dos colgajos a y b. La plastia en Z supone una transposición de estos dos colgajos a y b. La distancia A’B’ después de la transposición es superior a AB (A’B’ = 1,73 × AB). Este aumento de longitud se realiza a costa de un acortamiento de la longitud C’D’.

La arteria del colgajo es predominante en ocasiones, mucho más gruesa que la vena. Un ejemplo es el colgajo cutáneo temporofrontal pediculado sobre la rama termina nal frontal de la arteria temporal superficial. Una peque˜ proporción del retorno venoso de este tipo de colgajo pasa

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por la peque˜ na vena anatómica, mientras que la mayor parte lo hace por la red dérmica del pedículo. Por tanto, no en raqueta del pedículo de este colgajo conlleva el dise˜ un riesgo importante de sufrimiento venoso en el extremo distal del colgajo. La única forma fiable de movilizar este colgajo en isla cutánea es conservar toda la anchura inicial de su pedículo cutáneo desepidermizado, lo que respeta la red dérmica. Cuando un colgajo con arteria predominante se moviliza en isla vascular, conservando alrededor del pedículo justo la grasa suficiente para evitar lesionar la vena, el riesgo de congestión venosa global del colgajo es mayor. En ocasiones, sólo puede sobrevivir a costa de una dilatación muy rápida de la vena de drenaje (retorno venoso «forzado»). Esto es lo que sucede con el colgajo en isla neurovascular de Littler, cuyo retorno venoso incluso se invierte sobre el segmento distal de la vena digital. Un colgajo con arteria predominante no suele poder utilizarse como transferencia libre debido al calibre demasiado peque˜ no de la vena, a menos que se utilice para el retorno venoso del colgajo una anastomosis en una vena de drenaje distal de gran calibre cuando existe.

Por último, en ocasiones la vena es predominante y está na y no satélite. acompa˜ nada por una arteria muy peque˜ Esto sucede, por ejemplo, en el colgajo en bandera sobre la

A’

A

b a

b c d

d c

B

B’ A’

A

b

a

A’ A

a b

a c b

d

d

b

a

B

B

c

B’

Figura 10. Plastia en Z asimétrica. Para tratar una brida en la unión de una zona de piel sana con otra de piel retraída, se puede tallar una plastia en Z. Los dos colgajos de la Z están representados por a y b. La punta a del colgajo se interpone en la zona fibrosa que permite alargar.

B’

Figura 12. Plastia en Z en serie opuesta. Para alargar una distancia AB, se pueden realizar dos plastias en Z opuestas. También no invertido. se puede realizar un dise˜

A’ A

A’ A b a b

a B

B

B

c d

d

B

Figura 11. Plastia en Z en serie paralela. Varias plastias en Z idénticas pueden tallarse a lo largo de una zona cicatricial. Los extremos de las Z pueden estar yuxtapuestos, formando unas plastias en Z en serie continua. Las Z pueden estar espaciadas, formando unas plastias en Z en serie discontinua.

c

C C’

C C’

b a

a b

c d

d c

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A’ A

C

I

a

C

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III

A

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B P1

a D

c

D

C

D

c

b E

E

B

A

b

B’ P2

B’ D

Figura 13. Plastia en tridente. Para tratar una brida cicatricial en la unión de una zona de piel cicatricial y de piel flexible, se puede realizar una plastia en tridente. La plastia en tridente asocia dos plastias en Z asimétricas y una plastia en Y-V. La punta del colgajo c se avanza a D (plastia en Y-V).

A

2

3

B’ P3

D

1

C’

C’

A

B’’ P4

D

C’’

Figura 15. Red vascular anastomótica, autonomización. A. La porción distal del colgajo viable más largo tallado sobre una red anastomótica puede considerarse como una porción aleatoria más allá de un punto (P1) situado al final de la red vascular anastomótica eficaz (PFRVAE). B a D. La incisión progresiva de los bordes de un colgajo permite la abertura de cortocircuitos latentes entre territorios vecinos. La PFRVAE se desplaza progresivamente hacia el extremo del colgajo (P2, P3). Para autonomizar rápidamente un colgajo cutáneo muy largo, es mejor que su pedículo contenga vasos cutáneos directos importantes y, por tanto, que esté próximo a una zona de baja presión venosa y que su extremo se encuentre a distancia de una zona de baja presión venosa.

Red vascular anastomótica (Fig. 15)

Figura 14. Fisiología del colgajo con red vascular axial. A. El colgajo rectangular centrado en una red vascular axial presenta una porción distal aleatoria. B. El dise˜ no en raqueta permite facilitar su movilización. El pedículo se puede seccionar de forma secundaria. C. La desepidermización de la zona situada sobre el pedículo del colgajo permite transferirle en un tiempo tunelizando dicho pedículo. D. Cuando los vasos son lo bastante profundos, se puede realizar un colgajo de pedículo subcutáneo. E. Si el diámetro de los vasos es importante, se puede realizar un colgajo en isla vascular o un colgajo libre.

cara dorsal de los dedos de la mano (Vilain). Estos colgajos narse en raqueta o en bandera con un mango pueden dise˜ bastante ancho para englobar la arteria con la vena. Este mango puede desepidermizarse en ocasiones. En las zonas donde el tejido subcutáneo es grueso, es incluso posible realizar un colgajo con pedículo subcutáneo, como sucede particularmente en los colgajos frontales mediales tallados en el eje de una vena frontal emisaria [2] . EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

El concepto de red vascular axial de un colgajo se puede completar por el de red vascular anastomótica. En una red vascular anastomótica, el pedículo arteriovenoso del pedículo del colgajo se anastomosa con una o varias redes vasculares adicionales, cuya irrigación normal se suprime al movilizar el colgajo. Por lo tanto, en una red vascular anastomótica, el flujo debe invertirse en algunas porciones de las arterias y de las venas. En una red vascular anastomótica, existe un punto hemodinámico a partir del cual la presión de perfusión sólo permite movilizar una porción de colgajo «aleatorio» en el extremo distal del colgajo. Este punto es el «punto de fin de la red vascular anastomótica eficaz» (PFRVAE). Realizar la autonomización de la porción distal de un colgajo cutáneo muy largo desplaza el PFRVAE hacia esta paleta distal. El concepto de red vascular anastomótica se aplica también a las extensiones cutáneas de los colgajos miocutáneos.

Zonas de baja presión venosa (Fig. 16) El concepto de baja presión venosa (BPV) permite evitar ciertos errores en el trazado de los colgajos cutáneos. Servant [20] distingue tres tipos de zonas de BPV: distales, proximales y secundarias. Una zona de BPV distal es aquélla en la que las redes venosas profundas drenan en las redes venosas superficiales. Estas redes superficiales son las venas safenas mayor y menor en el pie y las venas cefálica y basílica en la mano. Dichas redes drenan a su vez en las zonas de BPV proximales de los miembros.

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BPV 1

2 3 BPV 1

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Figura 16. Zonas de baja presión venosa. 1. Base del cuello y porción alta del surco deltopectoral (drenaje en la vena subclavia); 2. región paraesternal (drenaje en la vena torácica interna); 3. región axilar (drenaje en la vena axilar); 4. región inguinal (drenaje en la vena femoral).

Una zona de BPV proximal es una zona donde las redes venosas superficiales drenan en las redes venosas profundas. Ejemplos de dichas redes se encuentran: • en la cara, donde las venas frontales desembocan en el seno cavernoso pasando por la órbita; • en la base del cuello, donde las venas yugulares externas, yugulares anteriores, supraescapulares y cefálicas drenan en las venas subclavias y axilares; • en la axila, donde las venas basílicas y toracoepigástricas drenan en la vena axilar; • en las regiones paraesternales y xifoideas, donde las venas superficiales drenan en las venas torácicas internas; • en la región inguinal, donde las venas safena mayor, pudendas externas, circunfleja ilíaca superficial, epigástrica superficial (o subcutánea abdominal) drenan en la vena femoral. Una zona de BPV secundaria corresponde al territorio cutáneo propio de una arteria muscular. En la región contigua a una zona de BPV, hay muchas probabilidades de encontrar una o varias venas de gran calibre de drenaje cutáneo (Fig. 17). Cuando el extremo distal de un colgajo está cerca de este tipo de zona, existe un riesgo elevado de suprimir dicho retorno venoso al movilizar el colgajo y, por tanto, de sufrimiento venoso de su extremo distal. Por consiguiente, es mejor evitar trazar la extensión cutánea de un colgajo hacia una zona de BPV. A la inversa, cuando es el extremo proximal del colgajo el que está cerca de una zona de BPV, es probable que el retorno venoso de este colgajo mejore por la existencia nalar de estas venas de gran calibre. Además, hay que se˜ que, afortunadamente, las zonas de BPV proximales están situadas en la base de los principales territorios vascularizados por ramas cutáneas directas. Por último, cuando una zona de BPV está situada en el trazado de un colgajo, es posible que dos venas diametralmente opuestas en el eje del colgajo confluyan hacia esta zona y que el retorno venoso se realice de forma invertida hacia una de estas dos venas cuando el colgajo se moviliza (p. ej., en el colgajo en isla neurovascular de Littler). Esta inversión del flujo venoso también puede verse obstaculizada cuando existen válvulas.

Colgajo inguinal (Fig. 18) McGregor describió el colgajo inguinal en 1972 [21] . Está vascularizado por los vasos circunflejos ilíacos superficia-

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Figura 17. Concepto de zona de baja presión venosa (BPV). A. Cuando la base de un colgajo está situada cerca de una zona de baja presión venosa, aumenta la probabilidad de incluir en este colgajo una vena de drenaje anatómico, por lo que se increnas ramas arteriales menta la eficacia de la perfusión de peque˜ vecinas. B. Cuando la zona de baja presión venosa está situada en el extremo del colgajo, la vena de drenaje preferente de esta zona se ha seccionado durante la movilización del colgajo. El riesgo de sufrimiento venoso del extremo del colgajo es mayor.

les. Este colgajo es útil sobre todo en cirugía de la mano, debido a su fiabilidad y a su sencillez en su forma pediculada.

Anatomía [22–24] La arteria circunfleja ilíaca superficial es una rama de la arteria femoral, que se origina a 2,5 cm por debajo del ligamento inguinal. Su calibre en el origen siempre es peque˜ no (1 mm). Se dirige en sentido superior y lateral, atraviesa la fascia cribiforme, discurre sobre la aponeurosis femoral, da una rama profunda destinada al sartorio y después se vuelve superficial. Esta arteria presenta numerosas variaciones, que se relacionan con las de la arteria epigástrica superficial. Estas arterias pueden tener un origen común. También puede haber un predominio de una sobre la otra. Esto puede requerir una modificación del trazado del colgajo a nivel de la arteria epigástrica superficial. Por lo tanto, se aconseja identificar los vasos con Doppler antes de la intervención. El drenaje venoso del colgajo se realiza por un sistema superficial que drena en el cayado de la vena safena mayor y por un sistema profundo colateral de la arteria circunfleja ilíaca superficial que drena en la vena femoral.

Técnica de la movilización Dise˜ no del colgajo con cierre directo de la zona donante [25] Se identifica la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la espina del pubis. Se dibuja el ligamento inguinal que las une. Se identifica la arteria femoral, que es el límite interno del colgajo. El origen de la arteria circunfleja ilíaca superficial está situado en el eje de la femoral, a dos traveses de dedo bajo el ligamento inguinal. El eje del colgajo se identifica por la recta que une el punto precedente con la EIAS. El borde superior del colgajo es paralelo a este eje y pasa por el punto situado en el eje de la arteria femoral, a dos traveses de dedo por encima del ligamento inguinal. El borde inferior del colgajo también es paralelo a este eje, a dos traveses de dedo por debajo de él. La anchura máxima de este colgajo es de unos 10-12 cm. Es posible aumentarla, pero en este caso, la sutura directa de la zona donante no es posible. La longitud máxima del colgajo puede ser de hasta 25 e incluso 30 cm, sabiendo que a partir de alrededor de 5 cm en sentido lateral a la EIAS, el colgajo deja de ser axial y se comporta como una extensión «aleatoria». En esta parte, vascularizada por los plexos vasculares dérmicos y subdérmicos, puede eliminarse el tejido adiposo de entrada sin riesgos. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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1 1 2 4 5 6

3

6

2 TD

3 4 5

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2 TD

2

2 TD

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Movilización del colgajo Incisión cutánea del dise˜ no. Se realiza una disección de lateral a medial, es decir, desde el extremo hacia la base del colgajo. La disección pasa a ras del plano musculoaponeurótico. Cuando se requiere una longitud máxima, se debe sobrepasar el sartorio en sentido medial. En este caso, para proteger el pedículo del colgajo, hay que incluir la aponeurosis del sartorio con el colgajo y ligar los vasos destinados a este músculo. Existe un riesgo de lesionar el nervio cutáneo femoral lateral (o femorocutáneo), que sale bajo el ligamento inguinal medial al sartorio y cruza la cara anterior de este músculo para hacerse superficial e inervar la piel de la cara externa del muslo. Cuando el neca, colgajo está destinado a cubrir la mano y/o la mu˜ debe llegar a dicha localización por su borde cubital para permitir los movimientos de pronosupinación. La parte proximal del colgajo se tubuliza. Se debe colocar un apósito adhesivo que fije el antebrazo al abdomen para evitar una tracción sobre las suturas al despertar. Sección del pedículo del colgajo Se realiza a las tres semanas. Cuando la longitud del colgajo es muy grande, puede producirse una necrosis cutánea de la porción proximal del colgajo, que no está suficientemente revascularizada a contracorriente por la porción distal cicatrizada del colgajo. En estas condiciones, es preferir realizar la sección del pedículo del colgajo en dos tiempos: ligadura y sección de los vasos circunflejos ilíacos superficiales en un primer tiempo, seguida de la sección del puente cutáneo.

Indicaciones Su indicación principal es la cobertura de las pérdidas de sustancia de la mano y del antebrazo [26–28] . Sus otras indicaciones son menos frecuentes [29, 30] : cobertura de los vasos femorales expuestos, cobertura de una escara trocantérea, faloplastia, cobertura de la pared abdominal inferior.

Colgajo deltopectoral (Fig. 19) Fue descrito inicialmente en 1965 por Bakamjian [31] y se ha utilizado sobre todo en oncología cervicofacial [32, 33] . Se ha visto sustituido progresivamente en sus EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 18. Colgajo inguinal. A. Referencias anatómicas. 1. Espina ilíaca anterosuperior; 2. nervio cutáneo femoral lateral; 3. vasos circunflejos ilíacos superficiales; 4. nervio femoral; 5. ligamento inguinal; 6. vasos femorales; 7. espina del pubis. B. Dise˜ no del colgajo. Límites del colgajo 1. Borde superior dos traveses de dedo (TD) por encima del ligamento inguinal en el eje del colgajo y límite inferior (3) en el mismo eje dos TD por debajo del origen del pedículo; 2. espina ilíaca anterosuperior; 4. vasos femorales; 5. eje del colgajo (entre la espina ilíaca anterosuperior y un punto que pasa dos TD bajo el ligamento inguinal, es decir, el origen de los vasos circunflejos ilíacos superficiales); 6. ligamento inguinal; 7. espina del pubis.

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Figura 19. Colgajo deltopectoral. La base del colgajo se sitúa a nivel de los tres primeros espacios intercostales. El borde superior rodea el borde inferior de la clavícula. El borde inferior es paralelo al precedente y pasa aproximadamente a dos TD por encima del pezón en el varón. Su borde externo puede sobrepasar el surco deltopectoral y extenderse sobre el músculo deltoides.

indicaciones por otros colgajos (pectoral mayor, dorsal ancho y, después, por los colgajos perforantes).

Anatomía El colgajo deltopectoral está vascularizado por perforantes cutáneas procedentes de la arteria torácica interna a nivel de los tres primeros espacios intercostales. Su borde superior rodea el borde inferior de la clavícula. Su borde inferior es paralelo al precedente y pasa aproximadamente a dos traveses de dedo por encima del pezón en el varón. Su borde externo puede sobrepasar el surco deltopectoral y extenderse sobre el músculo deltoides. Si el colgajo se extiende hacia la cara lateral y posterior del músculo deltoides, se requiere un primer tiempo de autonomización. El arco de rotación del colgajo se mide con un punto de rotación situado paradójicamente en el extremo interno de la incisión superior (y no inferior), porque la piel del borde inferior del colgajo es muy elástica y se adapta a todas las tensiones, al contrario que la del borde superior. Por lo tanto, el arco de rotación es aproximadamente igual

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por el borde externo de la escápula. Esta rama descendente se divide en dos ramas destinadas a la piel: una horizontal en la cara posterior de la escápula) sobre la que se centra el colgajo escapular) y otra vertical a lo largo del borde externo de la escápula (sobre la que se centra el colgajo paraescapular).

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Técnica de la movilización

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Dise˜ no Los límites de la escápula (espina, borde externo, punta), se dibujan sobre la piel. El espacio triangular se identifica palpándolo entre el pulgar y los dedos en la pared posterior del hueco axilar; está situado aproximadamente en la mitad del borde externo de la escápula. A partir de este punto de salida de los vasos, el eje longitudinal del colgajo se traza a lo largo del borde externo de la escápula. La longitud máxima del colgajo sobre este eje es de 25-30 cm (la paleta puede ascender por encima de la salida de los vasos, sabiendo que esta porción es una extensión «aleatoria»). La anchura máxima del colgajo compatible con una sutura directa de la zona donante es de alrededor de 12 cm. Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito lateral con el brazo en abducción a 90◦ y el antebrazo sobre un apoyo.

Figura 20. Colgajo paraescapular y escapular. 1. Rama horizontal de la circunfleja escapular; 2. rama descendente de la circunfleja escapular; 3. arteria circunfleja escapular; 4. arteria axilar; 5. arteria subescapular; 6. redondo menor; 7. redondo mayor; 8. arteria toracodorsal; 9. cabeza larga del tríceps braquial.

a la longitud del borde superior del colgajo. Permite llegar a la región mastoidea, la oreja, la región parotídea, la mejilla, la comisura bucal, el mentón y el cuello.

Disección Una incisión transversal axilar permite acceder a los vasos escapulares inferiores y al pedículo circunflejo escapular, cuyas colaterales se ligan, separando los músculo redondo mayor y subescapular. El borde externo del colgajo se incide. El espacio triangular se identifica rechazando el músculo deltoides hacia arriba, y el pedículo se identifica entre los músculos redondo mayor y redondo menor. La incisión cutánea se completa alrededor del colgajo, tras lo que se continúa la disección retrógrada.

Técnica de la movilización Incisión periférica. El colgajo se moviliza de lateral a medial, pasando bajo las aponeurosis de los músculos deltoides y pectoral mayor, que se movilizan con el colgajo. La base está a unos 2 cm lateralmente del borde externo del esternón (perforantes torácicas internas). La zona donante del colgajo se puede injertar de entrada.

Indicaciones En la actualidad, las indicaciones del colgajo deltopectoral se limitan a la cirugía de rescate de reconstrucciones cervicofaciales [34] . También es una técnica simple y rápida, adecuada para un paciente frágil o en cirugía paliativa [35] .

Colgajos escapulares y paraescapulares (Fig. 20) El colgajo escapular es un colgajo axial descrito por Dos Santos y Gilbert [36, 37] . El colgajo paraescapular es una variante descrita por Nassif [38] en 1982. El calibre del pedículo es importante. Puede movilizarse con otros colgajos basados en el pedículo escapular inferior [39–43] . La ausencia de músculo facilita la resección del pedículo y lo convierte en un colgajo especialmente adecuado para la resuperficialización. Sin embargo, su disección es difícil.

Anatomía La arteria axilar da origen a la arteria subescapular, que se divide en arteria toracodorsal y en arteria circunfleja escapular. La arteria circunfleja escapular se divide a su vez en una rama horizontal, destinada al músculo subescapular, y en una rama descendente, que se dirige hacia atrás hacia el espacio triangular (redondo mayor, redondo menor, cabeza larga del tríceps braquial), de donde sale

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Indicaciones Sus indicaciones son: • las de los colgajos semilibres (piernas), porque la sección del pedículo es más fácil que la de un colgajo miocutáneo (ausencia de escisión muscular); nas y de poco grosor (frente, • la cobertura de zonas lampi˜ mucosas); • la reconstrucción mandibular [44, 45] ; aunque el colgajo de peroné es el más utilizado, los colgajos escapulares con fragmento óseo de escápula presentan la ventaja de la autonomía espacial completa de los tejidos blandos (colgajo paraescapular y/o músculo dorsal ancho). Por lo tanto, están particularmente indicados en las pérdidas de sustancia extensas de los tejidos blandos asociadas a la pérdida de sustancia ósea o si existen contraindicaciones para el colgajo de peroné. Sin embargo, la realización de osteosíntesis y la colocación de implantes dentales osteointegrados son más difíciles, y la imposibilidad de movilizar el colgajo a la vez que se realiza la resección cervicofacial prolonga la duración de la intervención quirúrgica.

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