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Comment faire une myringoplastie « a minima » par greffon dermo-hypodermique
Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 109–111
COMMENT FAIRE
Comment faire une myringoplastie « a minima » par greffon dermo-hypodermique Myringoplasty: An office procedure using a subdermal graft Katell Ruellan a, Patrice Tran Ba Huy b,* a
Hoˆpital Lariboisie`re, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris, France Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou, hoˆpital Lariboisie`re, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris, cedex 10, France b
Rec¸u le 4 avril 2007 ; accepte´ le 10 avril 2007 Disponible sur Internet le 14 novembre 2007
1. INTRODUCTION La myringoplastie est l’un des gestes les plus fre´quemment effectue´s en otologie. La technique classique de´crite en 1959 par Ortegren utilise un greffon d’apone´vrose temporale applique´ sous la perforation tympanique apre`s de´collement du lambeau tympano-me´atal (technique dite underlay). En 1962, Ringenberg propose pour les perforations de petite taille l’utilisation d’un greffon adipeux lobulaire place´ en bouchon de champagne apre`s avivement des berges. Cette technique dite « du greffon adipocytaire » est donc rapide, simple, peu couˆteuse, peu invasive et permet d’obtenir des re´sultats similaires a` ceux de la technique standard dans les perforations de petite taille, aussi bien sur la fermeture tympanique que sur le gain auditif [1,2]. Nous de´crivons ici une technique similaire, mais utilisant un greffon dermohypodermique pre´leve´ dans la re´gion abdominale qui nous paraıˆt, plus fiable que le greffon adipocytaire. 2. TECHNIQUE Chez l’adulte, le geste est effectue´ sous anesthe´sie locale : deux ou trois millilitres de cre`me Emla1 5 % sont de´pose´s sous microscope au contact de la perforation et dans le
conduit auditif externe a` l’aide d’une seringue de 5 ml et d’une microcanule d’aspiration. Apre`s 45 minutes, la cre`me est aspire´e et les berges de la perforation avive´es a` la micropointe. Un pre´le`vement du greffon dermohypodermique de quelques millime`tres cube est effectue´ dans la re´gion abdomen rate pe´ri-ombilicale ou late´rale gauche par une incision d’un centime`tre referme´e par deux points de fil non re´sorbable. Le greffon est introduit en bouchon de champagne a` travers la perforation de telle sorte que la moitie´ soit dans la caisse et le reste dans le conduit auditif externe (Figs. 1–4). On place au contact du greffon du Curaspon1 be´tadine´, puis un tampon Netcell1 dans le conduit auditif externe. La dure´e de l’intervention n’exce`de pas cinq minutes. Le patient est surveille´ moins d’une heure et autorise´ a` rentrer chez lui. Les soins postope´ratoires sont simples avec extraction du tampon au septie`me jour. Le Curaspon1 est, en revanche, laisse´ en place trois semaines. Le greffon se re´sorbe ` six mois, on progressivement entre un mois et six mois. A observe habituellement une cicatrice scle´reuse a` l’endroit de l’ancienne perforation. Chez l’enfant de moins de dix ans, la meˆme technique peut eˆtre pratique´e mais sous anesthe´sie ge´ne´rale. 3. RE´SULTATS
* Auteur correspondant. Adresse e-mail: [email protected] (P.T.B. Huy). 0003-438X/$ – see front matter # 2007 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.aorl.2007.04.007
Les se´ries rapporte´es dans la litte´rature concernent plus volontiers les enfants ope´re´s pour perforation re´siduelle apre`s
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K. Ruellan, P.T.B. Huy / Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 109–111
Fig. 1. Perforation tympanique ante´rieure se`che et se´quellaire. Fig. 3. Mise en place du greffon dermohypodermique.
ae´rateurs transtympaniques mais les re´sultats globaux sont tre`s satisfaisants. Ringenberg [1] rapporte 86,5 % de fermeture avec la graisse lobulaire. Dans les se´ries les plus re´centes, Mitchell et al. [3] en 1997, publient une se´rie de 370 cas pe´diatriques avec un taux de fermeture de 92 %. Deddends et al. [4] en 1993, publient 25 cas avec 89 % de taux de fermeture. Chez les adultes, Ayache et al. [2] en 2003, rapportent une se´rie de 45 patients avec 91,1 % de fermeture sur un suivi en moyenne de deux ans et demi. Ozgursay et al. [5] en 2005, obtiennent 82,4 % de re´ussite pour 35 patients sans diffe´rence significative entre perforations primitives et re´siduelles a` une chirurgie ante´rieure. Enfin, Landsberg et al. [6] en 2006, obtiennent 81,6 % de re´ussite. Nos re´sultats sont similaires. Dans l’ensemble de ces se´ries, l’ame´lioration auditive est de cinq a` 15 de´cibels.
Cette technique s’adresse a` des perforations dont la taille ne doit pas de´passer le tiers de la surface du tympan. Il peut s’agir d’une perforation re´siduelle post-traumatique, postotitique ou postchirurgicale. Les contre-indications en sont les perforations inflammatoires s’inscrivant dans le contexte d’une otite chronique choleste´atomateuse ou non, la myringoscle´rose massive et/ou un Rinne´ supe´rieur a` 30 dB laissant supposer une interruption de la chaıˆne ossiculaire. Le greffon dermohypodermique, en tant que support me´canique, joue un roˆle de tuteur a` la croissance tympanique e´quivalent a` l’apone´vrose temporale. Il nous semble plus re´sistant que le greffon purement adipocytaire. Il posse`de e´galement des proprie´te´s de revascularisation. Il joue donc un
Fig. 2. Avivement des berges de la perforation.
Fig. 4. Re´sultat de la myringoplastie a` six mois.
4. DISCUSSION
K. Ruellan, P.T.B. Huy / Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 109–111
roˆle actif dans la cicatrisation tympanique. Sa revascularisation pre´coce en est probablement l’explication, graˆce a` la production par les cellules du greffon de facteurs d’angioge´ne`se, comme le vascular endothelial growth factor [2–7]. De plus, l’utilisation de cette technique limite les complications parfois observe´es lors de techniques classiques comme la labyrinthisation, le choleste´atome iatroge`ne, les traumatismes de la chaıˆne ossiculaire. Elle e´vite e´galement les inconve´nients d’une anesthe´sie ge´ne´rale. Enfin elle est peu couˆteuse, ne ne´cessitant chez l’adulte ni hospitalisation ni anesthe´sie ge´ne´rale. En cas d’e´chec, une seconde tentative peut eˆtre effectue´e. Un nouvel e´chec doit conduire a` la technique classique de greffon d’apone´vrose temporale. 5. CONCLUSION La myringoplastie a minima utilisant un greffon dermohypodermique est une technique simple, rapide, peu couˆteuse, re´alisable en consultation qui me´rite d’eˆtre utilise´e en premie`re
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intention pour des perforations non inflammatoires dont la taille n’exce`de pas le tiers de la surface tympanique globale. RE´FE´RENCES [1] Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforations by use of fat. Laryngoscope 1978;88:982–93. [2] Ayache S, Bracini F, Facon F, Thomassin JM. Adipose graft: an original option in myringoplasty. Otol Neurotol 2003;24:158–64. [3] Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children—a safe and successful day-stay procedure. J Laryngol Otol 1997;111:106–8. [4] Deddens AE, Muntz HR, Lusk RP. Adipose myringoplasty in children. Laryngoscope 1993;103:216–9. [5] Ozgursoy OB, Yorulmaz I. Fat graft myringoplasty: a cost-effective but underused procedure. J Laryngol Otol 2005;119:277–9. [6] Landsberg R, Fishman G, De Rowe A, Berco E, Berger G. Fat graft myringoplasty: results of a long-term follow-up. J Otolaryngol 2006; 35:44–7. [7] Thomassin JM, Facon F, Gaert K. The effectiveness of otoendoscopy in myringoplasty using adipose graft. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;121:346–9.
COMMENT FAIRE
Comment faire une myringoplastie « a minima » par greffon dermo-hypodermique Myringoplasty: An office procedure using a subdermal graft Katell Ruellan a, Patrice Tran Ba Huy b,* a
Hoˆpital Lariboisie`re, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris, France Service d’otorhinolaryngologie et de chirurgie de la face et du cou, hoˆpital Lariboisie`re, 2, rue Ambroise-Pare´, 75475 Paris, cedex 10, France b
Rec¸u le 4 avril 2007 ; accepte´ le 10 avril 2007 Disponible sur Internet le 14 novembre 2007
1. INTRODUCTION La myringoplastie est l’un des gestes les plus fre´quemment effectue´s en otologie. La technique classique de´crite en 1959 par Ortegren utilise un greffon d’apone´vrose temporale applique´ sous la perforation tympanique apre`s de´collement du lambeau tympano-me´atal (technique dite underlay). En 1962, Ringenberg propose pour les perforations de petite taille l’utilisation d’un greffon adipeux lobulaire place´ en bouchon de champagne apre`s avivement des berges. Cette technique dite « du greffon adipocytaire » est donc rapide, simple, peu couˆteuse, peu invasive et permet d’obtenir des re´sultats similaires a` ceux de la technique standard dans les perforations de petite taille, aussi bien sur la fermeture tympanique que sur le gain auditif [1,2]. Nous de´crivons ici une technique similaire, mais utilisant un greffon dermohypodermique pre´leve´ dans la re´gion abdominale qui nous paraıˆt, plus fiable que le greffon adipocytaire. 2. TECHNIQUE Chez l’adulte, le geste est effectue´ sous anesthe´sie locale : deux ou trois millilitres de cre`me Emla1 5 % sont de´pose´s sous microscope au contact de la perforation et dans le
conduit auditif externe a` l’aide d’une seringue de 5 ml et d’une microcanule d’aspiration. Apre`s 45 minutes, la cre`me est aspire´e et les berges de la perforation avive´es a` la micropointe. Un pre´le`vement du greffon dermohypodermique de quelques millime`tres cube est effectue´ dans la re´gion abdomen rate pe´ri-ombilicale ou late´rale gauche par une incision d’un centime`tre referme´e par deux points de fil non re´sorbable. Le greffon est introduit en bouchon de champagne a` travers la perforation de telle sorte que la moitie´ soit dans la caisse et le reste dans le conduit auditif externe (Figs. 1–4). On place au contact du greffon du Curaspon1 be´tadine´, puis un tampon Netcell1 dans le conduit auditif externe. La dure´e de l’intervention n’exce`de pas cinq minutes. Le patient est surveille´ moins d’une heure et autorise´ a` rentrer chez lui. Les soins postope´ratoires sont simples avec extraction du tampon au septie`me jour. Le Curaspon1 est, en revanche, laisse´ en place trois semaines. Le greffon se re´sorbe ` six mois, on progressivement entre un mois et six mois. A observe habituellement une cicatrice scle´reuse a` l’endroit de l’ancienne perforation. Chez l’enfant de moins de dix ans, la meˆme technique peut eˆtre pratique´e mais sous anesthe´sie ge´ne´rale. 3. RE´SULTATS
* Auteur correspondant. Adresse e-mail: [email protected] (P.T.B. Huy). 0003-438X/$ – see front matter # 2007 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.aorl.2007.04.007
Les se´ries rapporte´es dans la litte´rature concernent plus volontiers les enfants ope´re´s pour perforation re´siduelle apre`s
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K. Ruellan, P.T.B. Huy / Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 109–111
Fig. 1. Perforation tympanique ante´rieure se`che et se´quellaire. Fig. 3. Mise en place du greffon dermohypodermique.
ae´rateurs transtympaniques mais les re´sultats globaux sont tre`s satisfaisants. Ringenberg [1] rapporte 86,5 % de fermeture avec la graisse lobulaire. Dans les se´ries les plus re´centes, Mitchell et al. [3] en 1997, publient une se´rie de 370 cas pe´diatriques avec un taux de fermeture de 92 %. Deddends et al. [4] en 1993, publient 25 cas avec 89 % de taux de fermeture. Chez les adultes, Ayache et al. [2] en 2003, rapportent une se´rie de 45 patients avec 91,1 % de fermeture sur un suivi en moyenne de deux ans et demi. Ozgursay et al. [5] en 2005, obtiennent 82,4 % de re´ussite pour 35 patients sans diffe´rence significative entre perforations primitives et re´siduelles a` une chirurgie ante´rieure. Enfin, Landsberg et al. [6] en 2006, obtiennent 81,6 % de re´ussite. Nos re´sultats sont similaires. Dans l’ensemble de ces se´ries, l’ame´lioration auditive est de cinq a` 15 de´cibels.
Cette technique s’adresse a` des perforations dont la taille ne doit pas de´passer le tiers de la surface du tympan. Il peut s’agir d’une perforation re´siduelle post-traumatique, postotitique ou postchirurgicale. Les contre-indications en sont les perforations inflammatoires s’inscrivant dans le contexte d’une otite chronique choleste´atomateuse ou non, la myringoscle´rose massive et/ou un Rinne´ supe´rieur a` 30 dB laissant supposer une interruption de la chaıˆne ossiculaire. Le greffon dermohypodermique, en tant que support me´canique, joue un roˆle de tuteur a` la croissance tympanique e´quivalent a` l’apone´vrose temporale. Il nous semble plus re´sistant que le greffon purement adipocytaire. Il posse`de e´galement des proprie´te´s de revascularisation. Il joue donc un
Fig. 2. Avivement des berges de la perforation.
Fig. 4. Re´sultat de la myringoplastie a` six mois.
4. DISCUSSION
K. Ruellan, P.T.B. Huy / Annales d’Otolaryngologie et chirurgie cervico-faciale 125 (2008) 109–111
roˆle actif dans la cicatrisation tympanique. Sa revascularisation pre´coce en est probablement l’explication, graˆce a` la production par les cellules du greffon de facteurs d’angioge´ne`se, comme le vascular endothelial growth factor [2–7]. De plus, l’utilisation de cette technique limite les complications parfois observe´es lors de techniques classiques comme la labyrinthisation, le choleste´atome iatroge`ne, les traumatismes de la chaıˆne ossiculaire. Elle e´vite e´galement les inconve´nients d’une anesthe´sie ge´ne´rale. Enfin elle est peu couˆteuse, ne ne´cessitant chez l’adulte ni hospitalisation ni anesthe´sie ge´ne´rale. En cas d’e´chec, une seconde tentative peut eˆtre effectue´e. Un nouvel e´chec doit conduire a` la technique classique de greffon d’apone´vrose temporale. 5. CONCLUSION La myringoplastie a minima utilisant un greffon dermohypodermique est une technique simple, rapide, peu couˆteuse, re´alisable en consultation qui me´rite d’eˆtre utilise´e en premie`re
111
intention pour des perforations non inflammatoires dont la taille n’exce`de pas le tiers de la surface tympanique globale. RE´FE´RENCES [1] Ringenberg JC. Closure of tympanic membrane perforations by use of fat. Laryngoscope 1978;88:982–93. [2] Ayache S, Bracini F, Facon F, Thomassin JM. Adipose graft: an original option in myringoplasty. Otol Neurotol 2003;24:158–64. [3] Mitchell RB, Pereira KD, Lazar RH. Fat graft myringoplasty in children—a safe and successful day-stay procedure. J Laryngol Otol 1997;111:106–8. [4] Deddens AE, Muntz HR, Lusk RP. Adipose myringoplasty in children. Laryngoscope 1993;103:216–9. [5] Ozgursoy OB, Yorulmaz I. Fat graft myringoplasty: a cost-effective but underused procedure. J Laryngol Otol 2005;119:277–9. [6] Landsberg R, Fishman G, De Rowe A, Berco E, Berger G. Fat graft myringoplasty: results of a long-term follow-up. J Otolaryngol 2006; 35:44–7. [7] Thomassin JM, Facon F, Gaert K. The effectiveness of otoendoscopy in myringoplasty using adipose graft. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;121:346–9.