Comment faire une électromyographie laryngée ?

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’OTOLARYNGOLOGIE

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Comment faire

Comment faire une électromyographie laryngée ? How to do a laryngeal electromyography procedure? P. Klapa,*, A. Perrinb, M. Cohena, M. Parmentiera a b

Service d’ORL et de chirurgie de la face et du cou, fondation Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France Service de neurologie, fondation Adolphe-de-Rothschild, 25, rue Manin, 75019 Paris, France

A R T I C L E

I N F O

Article history: Reçu et accepté le 4 janvier 2007

1.

Introduction

L’électromyographie (EMG) laryngée est un moyen d’exploration des troubles de la mobilité du larynx à visée diagnostique, topographique, pronostique et thérapeutique. Son utilisation en pratique clinique reste limitée à quelques équipes, car elle impose la collaboration d’un otorhinolaryngologiste et d’un neurologue électrophysiologiste. En effet, l’étude des muscles du larynx nécessite des connaissances anatomiques et physiologiques spécifiques ; l’ORL a donc pour rôle de placer l’aiguille dans un muscle déterminé, l’électrophysiologiste assure la manipulation de l’appareil d’électromyographie, et ils interprètent ensemble les données de l’examen en tenant compte de l’anamnèse et de la clinique. L’apport de l’électromyographie laryngée est indiscutable en matière de diagnostic étiologique dans les cas d’immobilité laryngée ; en effet, les seules données de la laryngoscopie indirecte et du bilan radiologique (scanner) ne permettent pas de déterminer s’il s’agit d’une atteinte neurogène déficitaire, dystonique ou d’un phénomène mécanique de fixation par ankylose de l’articulation cricoaryténoïdienne. Dans le traitement de la dystonie du larynx, son utilisation est indispensable pour le diagnostic et le repérage musculaire des injections de toxine botulique.

2.

d’enregistrement K-POINT (Fig. 1) à quatre canaux, fabriqué par Medtronic. L’examen doit permettre l’enregistrement de l’activité électrique d’un muscle donné, de façon sélective en évitant le parasitage par des manifestations électromagnétiques externes au patient ou l’activité de muscles voisins. L’appareil d’enregistrement d’électrodes :

est

relié

à

trois

● une électrode de liaison équipotentielle dont le rôle est d’éviter les phénomènes de parasitage dus aux manifestations électromagnétiques. Cette électrode, appelée

Matériel

Nous réalisons une électromyographie laryngée de détection exclusive sans stimulation électrique, avec un appareil

types

Fig. 1 – Appareil d’enregistrement K-POINT Portable Medtronic.

0003-438X/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.aorl.2007.02.002

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« terre », se présente sous la forme d’un bracelet humidifié au préalable et placé au niveau du poignet du patient pour des raisons de commodité. L’électrode ainsi positionnée ne modifie pas l’exploration ;

● une électrode de référence ; elle doit être le plus neutre possible pour éviter qu’une activité électrique étrangère n’annule ou ne s’ajoute au tracé du muscle étudié. L’électrode de référence est une électrode de surface en forme de cupule en argent chloruré de 1 cm2, que l’on place au niveau du lobe de l’oreille, zone anatomique dénuée de toute activité musculaire ;

● une électrode active, dont le type dépend de la voie d’abord utilisée. En effet, l’examen peut être réalisé par voie transorale, qui permet le positionnement de l’électrode sous contrôle de la vue au cours d’une laryngoscopie directe [1,2] ou indirect [3,4] et par voie transcutanée au travers de la membrane cricothyroïdienne [5–9]. De même, plusieurs types d’électrodes sont disponibles ; les aiguilles-crochets ou les aiguilles concentriques mono- ou bipolaires. Dans le service d’ORL de la Fondation Adolphe de Rothschild [10], nous pratiquons l’électromyographie laryngée par voie transcutanée à l’aide d’aiguilles concentriques bipolaires creuses téflonnées qui permettent l’enregistrement du muscle au contact de l’extrémité, seule conductrice et une éventuelle injection au même endroit. Nous disposons d’aiguille d’une longueur de 25, 37, 50 ou 75 mm ; leur diamètre est de 0,3 mm (30 G), de 0,41 mm (27 G), de 0,46 mm (28 G) ou de 0,64 mm (23 G). Ces aiguilles sont fabriquées par Oxford instrument, Medtronic et Neuroline.

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inférieur, vague, laryngé supérieur, lésion uni- ou bilatérale). Devant une dystonie laryngée, l’enregistrement des muscles thyroaryténoïdiens est systématique ; il sera complété par l’étude des muscles cricoaryténoïdiens postérieurs dès qu’on suspectera une dysphonie spasmodique en abduction. La bonne réalisation de cet examen nécessite des conditions particulièrement strictes. Le patient doit être détendu et mis en confiance ; on lui demande de respirer calmement en s’abstenant de tout mouvement de déglutition afin d’éviter un déplacement intempestif de l’aiguille pendant l’enregistrement. Nos techniques d’insertion des aiguilles-électrodes par voie transcutanée sont les suivantes :

● l’enregistrement du muscle thyroaryténoïdien (Fig. 2) est obtenu en positionnant l’aiguille au-dessus de la partie médiane du bord supérieur du cartilage cricoïde. Après avoir franchi la membrane cricothyroïdienne, l’aiguille est légèrement enfoncée en arrière, puis déviée en dehors selon un angle de 25 à 30° vers le côté à examiner et en haut selon un angle de 10 à 20° (Fig. 3). La palpation

Le réglage des filtres autorise une bande passante de 10 à 20 kHz. La valeur des filtres modifie la forme et l’amplitude du signal. La vitesse de balayage est de 100 ms par division soit une seconde en plein écran, et l’amplitude est de 0,1 mV par division.

3.

Techniques d’examen

L’examen est réalisé sans anesthésie locale ou générale, en ambulatoire, chez un patient conscient capable de phonation ou d’inspiration profonde à la demande. Le patient est placé en décubitus dorsal, la tête en légère extension de façon à pouvoir palper aisément les cartilages thyroïde et cricoïde. Lorsque le patient présente une anatomie qui peut rendre le repérage musculaire difficile, comme par exemple un cou épais et court, on place un petit coussin sous ses épaules pour accentuer l’extension de la tête. Le choix et l’ordre d’exploration des différents muscles laryngés dépendent du contexte clinique et de la démarche thérapeutique. En cas de suspicion d’une paralysie laryngée, on étudie les muscles thyroaryténoïdiens et cricoaryténoïdiens postérieurs, dont l’innervation motrice provient du nerf laryngé inférieur ou récurrent, puis le muscle cricothyroïdien, innervé par le nerf laryngé externe, branche motrice du nerf laryngé supérieur. On obtient ainsi un diagnostic topographique en précisant le niveau de la lésion sur le nerf (atteinte du nerf laryngé

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Fig. 2 – Insertion de l’aiguille dans le muscle thyroaryténoïdien.

Fig. 3 – Position de l’aiguille dans le muscle thyroaryténoïdien.

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avoir transpercé la peau, l’aiguille est dirigée latéralement selon un angle de 20° environ et en haut avec un angle de

percutanée de la membrane cricothyroïdienne permet de s’assurer que l’aiguille est bien en position endolaryngée et non en situation sous-cutanée ; elle serait alors située

10 à 20°. L’aiguille est alors légèrement enfoncée le long du

par erreur dans le muscle cricothyroïdien. Chez le sujet au

bord latéral du cartilage cricoïde et l’activation maximale

repos, bien décontracté, le muscle thyroaryténoïdien ne

du muscle est obtenue en phonation avec une voix aiguë plus ou moins forte ;

présente aucune activité décelable. L’activité maximum est obtenue à la phonation de la voyelle « é » avec une voix

● l’exploration du muscle cricoaryténoïdien postérieur (Fig. 4)

forte plus ou moins aiguë. L’enregistrement du muscle

nécessite une exposition de la partie postérieure et latérale

thyroaryténoïdien s’accompagne souvent d’un renforcement de l’amplitude en début de phonation. En revanche,

du larynx. L’examinateur provoque une légère rotation du larynx du côté à étudier. De l’autre main, il positionne

l’augmentation de l’activité pendant l’inspiration indique

l’aiguille le long du bord latéral du cartilage cricoïde et

que l’aiguille est probablement placée par erreur dans le

l’enfonce en arrière de la grande aile du cartilage thyroïde.

muscle cricoaryténoïdien latéral. De même, l’aiguille peut

L’activité musculaire est obtenue en demandant au patient

en cours d’examen sortir du muscle thyroaryténoïdien et

des inspirations brèves et intenses tel un « sniff ». On

se positionner en dedans du muscle, sous la muqueuse

s’assure que l’aiguille est en bonne position en obtenant

cordale dans l’espace de Reincke. On obtient alors un effet

une disparition des potentiels d’action à la phonation. Si on

microphonique avec le recueil par les haut-parleurs des vibrations mécaniques de la voix qui transmettent ainsi

obtient une activité permanente, on en déduira que l’aiguille est située dans le muscle cricopharyngien, ce

les ondulations de la muqueuse cordale. Dans le même

d’autant que l’activité électrique disparaît au moment des

temps, l’écran de l’appareil d’enregistrement affiche des

temps de déglutition. De même, un positionnement erroné

courbes correspondant à celles d’un phonogramme. Le

dans le muscle thyroaryténoïdien provoquera une activité

déplacement de l’aiguille peut être plus important au

électrique à la phonation.

point que son extrémité sorte complètement de la corde vocale pour se retrouver dans l’espace glottique. L’aiguille est alors située dans l’air, qui comme la graisse est un milieu non conducteur, et va recueillir un signal parasite

4.

sous forme d’une sinusoïde de 50 Hz, correspondant au

Cet examen est considéré comme invasif, mais il est très bien toléré et ne présente aucune contre-indication absolue. Quelques précautions doivent toutefois être prises dans certaines circonstances. Les rares patients pusillanimes peuvent bénéficier d’une prescription d’anxiolytique d’action rapide, mais en évitant les anxiolytiques myorelaxants. Les patients traités par des anticoagulants peuvent présenter des hématomes sous-cutanés sans conséquence respiratoire ou phonatoire. En cas d’une immobilité laryngée en adduction, les conditions de sécurité imposent l’accès rapide à du matériel d’intubation, voire de trachéotomie ; l’examen sera alors pratiqué dans un environnement médicalisé (établissement hospitalier public ou privé). Cependant, en 17 ans de pratique, nous n’avons jamais été confrontés aux complications colligées dans la littérature [11] à savoir le laryngospasme, l’œdème et les hémorragies laryngées.

courant du secteur électrique. Toutes ces anomalies d’enregistrement sont facilement et rapidement détectées par les examinateurs qui modifient d’emblée la situation de l’aiguille pour la replacer de façon correcte dans le muscle thyroaryténoïdien ;

● le muscle cricothyroïdien est examiné en plaçant l’aiguille en regard de la membrane cricothyroïdienne à quelques millimètres de la ligne médiane. Immédiatement après

5.

Fig. 4 – Position de l’aiguille dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.

Les contre-indications de l’EMG du larynx

L’EMG normal du larynx (Fig. 5)

Les muscles laryngés sont des muscles squelettiques [12] qui sont composés principalement de trois types de fibres. Les fibres de type I sont très résistantes mais se contractent lentement. Les fibres de type IIa se contractent rapidement, mais sont également résistantes. Les fibres de type IIb se contractent très vite, mais en revanche, se fatiguent vite. Les muscles laryngés contiennent plus de fibres de type IIa que les autres muscles. Les muscles laryngés en général semblent avoir une répartition des fibres qui permet à la fois une contraction rapide et une bonne résistance à la fatigue. Les muscles thyroaryténoïdiens et cricothyroïdiens sont particulièrement spécialisés dans la contraction rapide [13].

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Les indications de l’EMG du larynx

Les indications sont d’ordre diagnostique, pronostique et thérapeutique :

● l’apport diagnostique de l’EMG du larynx est capital devant tout trouble de la mobilité laryngée [2,9,13,16] ; en effet, cet examen permet de différencier les paralysies laryngées, des ankyloses cricoaryténoïdiennes et des dystonies du larynx. Par ailleurs, devant une dysphonie, l’EMG apporte des arguments diagnostiques d’une atteinte Fig. 5 – Tracé électromyographique normal du muscle thyroaryténoïdien.

neurologique ou fonctionnelle ; par exemple, la dysphonie spasmodique présente un tracé électromyographique pathognomonique. Enfin, l’EMG apporte des éléments

Les unités motrices sont constituées de 20 à 30 fibres musculaires comme les muscles oculaires extrinsèques ou les muscles de la mimique [14]. Les caractéristiques des potentiels d’action normaux sont :

diagnostiques de nombreuses affections neurologiques pouvant atteindre le larynx comme la sclérose latérale amyotrophique, la myasthénie, la dystonie, la myopathie… [12] ;

● l’apport pronostique de l’EMG nécessite une interprétation plus nuancée et doit tenir compte des circonstances cliniques et du délai passé entre le début du trouble de

● une amplitude entre 100 et 300 μV ;

la mobilité et la réalisation de l’examen. De plus, dans les

● une durée de 3 à 6 ms [15]. L’interprétation des tracés nécessite l’analyse de trois paramètres ; le recrutement, la morphologie des potentiels d’unité motrice et la présence ou non d’une activité spontanée. Chez un sujet normal, l’enregistrement des muscles laryngés retrouve une activité de repos quasi nulle, dans la mesure où le patient est parfaitement relaxé. Au moment de la contraction volontaire, obtenue par la phonation pour le muscle thyroaryténoïdien et une inspiration brève pour le muscle cricoaryténoïdien postérieur, l’activité électrique est riche, continue, sans variation et d’amplitude inférieure à 300 μV. La discrimination est assurée par une simultanéité de l’effort de contraction et de l’activité électromyographique. Une activité paradoxale doit faire douter de la bonne position de l’aiguille dans le muscle recherché. Ainsi, une augmentation d’activité du muscle thyroaryténoïdien pendant l’inspiration indique une erreur de positionnement de l’aiguille. Il en est de même pour le repérage du muscle cricoaryténoïdien postérieur qui ne doit pas avoir d’activité pendant la phonation. Par ailleurs, une activité permanente qui disparaît au moment de la déglutition indique une erreur de positionnement de l’aiguille dans le muscle cricopharyngien. Le repérage musculaire est bien évidemment obtenu à l’aide du tracé électromyographique, mais aussi grâce au son émis par l’appareil d’enregistrement. Ainsi un positionnement correct de l’électrode se caractérise par un son crépitant et aigu. Lorsque la tonalité est plus sourde et moins distincte, il faut repositionner l’aiguille, car elle très certainement située à distance du muscle recherché. Enfin, seule une exploration bilatérale et comparative des muscles agonistes et antagonistes (adducteurs et abducteurs) du larynx permettra une analyse fonctionnelle complète et exhaustive.

paralysies laryngées, la mise en évidence d’une récupération nerveuse n’est pas un gage de récupération de la mobilité cordale [17]. L’EMG est toutefois un élément important dans la mise en œuvre d’un protocole thérapeutique, qu’il s’agisse d’une rééducation orthophonique avec des contrôles électromyographiques à répétition ou d’une décision chirurgicale irréversible comme une cordotomie endoscopique ou une médialisation cordale. Cependant, à l’heure actuelle, cet examen n’est pas considéré comme indispensable pour proposer le traitement d’une paralysie laryngée [12] ;

● l’EMG du larynx est un élément indispensable du traitement des dystonies du larynx et, en particulier des dysphonies spasmodiques ; en effet, l’électromyographie réalisée avec une aiguille de détection creuse permet de repérer le muscle dystonique et d’y injecter la toxine botulique, sous contrôle électromyographique précis [10].

7.

Conclusion

L’électromyographie laryngée de détection est un examen simple, réalisé en ambulatoire, atraumatique et bien toléré. Cette technique est la seule qui puisse explorer l’activité des muscles du larynx, permettant ainsi l’évaluation d’un grand nombre de pathologies neurologiques et musculaires.

R É F É R E N C E S

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