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Comparaison des modalités d’imagerie du rachis cervical rhumatoïde : étude de prévalence et de facteurs associés
Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658
Article original
Comparaison des modalités d’imagerie du rachis cervical rhumatoïde : étude de prévalence et de facteurs associés夽 Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated factors Mohamed Younes a,∗ , Safa Belghali a , Soulef Kriâa b , Soussen Zrour a , Ismail Bejia a , Mongi Touzi a , Mondher Golli b , Amor Gannouni b , Naceur Bergaoui a a
Service de rhumatologie, EPS Monastir, avenue 1-Juin-1955, Monastir 5000, Tunisie b Service de radiologie, EPS Monastir, avenue 1-Juin-1955, Monastir 5000, Tunisie Accepté le 14 octobre 2008 Disponible sur Internet le 11 f´evrier 2009
Résumé Introduction. – L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et se distingue par sa gravité potentielle. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence de l’atteinte cervicale au cours de la PR moyennant trois types d’imageries : radiographies standard, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) et de dégager les facteurs prédictifs de cette atteinte. Méthodes. – Notre étude a porté sur 40 patients atteints de PR, répondant aux critères de l’American College of Rheumatology, dont la durée d’évolution était supérieure à deux ans. Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinicobiologique et d’un bilan d’imagerie : des radiographies standard du rachis cervical (face, profil, face bouche-ouverte, clichés dynamiques en flexion et en extension), d’une IRM avec réalisation de manœuvres dynamiques en l’absence de contre-indications et d’une TDM du rachis cervical. Résultats. – L’atteinte cervicale est objectivée chez 29 patients (72,5 %) sur les trois moyens d’imagerie (radiographies standard dans 47,5 %, TDM dans 28,2 % et IRM dans 70 %) dont cinq cas (17,2 %) sont asymptomatiques. Cette atteinte cervicale est dominée par le pannus C1-C2 objectivé dans 62,5 % des cas et les subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA) dans 45 % des cas. Parmi les SAA, la SAA antérieure est la plus fréquente avec une prévalence de 25 % suivie par la SAA latérale 15 %, puis verticale, rotatoire et la subluxation subaxiale dans 10 % des cas chacune. Des érosions de l’odontoïde sont objectivées dans 67,5 % des cas à l’IRM contre 41 % sur la TDM et 12,5 % sur la radiographie. Les radiographies standard notamment en incidences dynamiques ont détecté une SAA antérieure dans neuf cas sur dix contre sept cas sur dix à l’IRM. La TDM a permis de mieux mettre en évidence les subluxations atypiques rotatoires et latérales. L’IRM a permis une meilleure étude du pannus C1-C2 et des érosions de l’odontoïde ainsi qu’une évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions rhumatoïdes. La comparaison des caractéristiques des patients avec et sans atteinte cervicale rhumatoïde présume la présence de facteurs prédictifs comme le score de Sharp modifié et la CRP élevée (p = 0,002 et p = 0,004 respectivement). Conclusion. – L’atteinte cervicale est fréquente. Elle peut être asymptomatique, c’est dire l’intérêt de la rechercher de fac¸on systématique devant toute PR par la radiographie standard avec des clichés dynamiques en première intention. L’IRM reste l’examen le plus sensible et le plus complet, ses indications sont souvent orientées de même pour la TDM. L’atteinte cervicale rhumatoïde accompagne les formes actives et destructrices de la PR. © 2008 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Rachis cervical ; Imagerie ; Facteurs associés Keywords: Rheumatoid arthritis; Cervical spine; Imaging; Prevalence; Predictive factors
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸ aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2008.10.010). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mohamed [email protected] (M. Younes).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.10.013
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1. Introduction L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et vient en troisième rang après l’atteinte des mains et des pieds [1,2]. Elle s’observe dans 14 à 88 % des cas [1–4] au cours de l’évolution de la maladie. L’atteinte cervicale rhumatoïde prend une place particulière pour le clinicien de part sa gravité avec possibilité de retentissement neurologique grave. Ce tropisme pour le rachis cervical s’explique par la présence de nombreuses articulations synoviales [2]. La localisation de la maladie à cette région provoque des altérations ostéoligamentaires responsables de modifications profondes dans les rapports de différentes structures entre-elles. On distingue les atteintes du rachis cervical supérieur (RCS) dominées par les subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA), dues essentiellement au pannus C1-C2 et à la rupture du ligament transverse, et les atteintes du rachis cervical inférieur (RCI) dominées par les subluxations subaxiales (SSA). Le tableau clinique est polymorphe, allant de la simple cervicalgie à la compression bulbomédullaire, sans parallélisme radioclinique. Les formes asymptomatiques sont assez fréquentes ; elles sont décrites dans 10 à 50 % des cas dans la littérature [4], ce qui incite à rechercher cette atteinte de fac¸on systématique lors du suivi. La radiographie standard reste l’examen de première intention à demander pour rechercher les différentes atteintes cervicales au cours de la PR. Les clichés dynamiques ont prouvé leur intérêt dans la détection des SSA antérieures (SSAa) [3]. La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale, grâce aux reconstructions coronales et sagittales, offre une meilleure exploration du complexe C1-C2 permettant la mise en évidence des subluxations rotatoires et latérales [2]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) par ses différentes coupes constitue l’examen le plus complet pour l’exploration des différentes lésions rhumatoïdes. Elle est la seule technique qui permet de visualiser le pannus C1-C2 infra-radiologique et surtout de faire un bilan précis du retentissement neurologique [2,4–7]. À travers cette étude, nous nous proposons d’étudier la prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde moyennant ces trois différents types d’imagerie, de préciser l’apport de chaque examen et de préciser les facteurs susceptibles d’influencer l’apparition des lésions cervicales rhumatoïdes au cours de l’évolution de la PR. 2. Méthodes 2.1. Patients Cette étude prospective transversale a porté sur 40 patients atteints de PR, colligés au service de rhumatologie et explorés au service de radiologie de l’hôpital Fattouma-Bourguiba de Monastir entre janvier 2006 et août 2007. Les critères d’inclusion étaient les patients des deux sexes atteints de PR répondant aux critères de l’American College of Rheumatology (ACR) 1987 [8], évoluant depuis plus de deux ans. Les patients ont été inclus de fac¸on consécutive avec ou sans symptomatologie fonctionnelle cervicale.
Pour chaque patient, nous avons précisé les caractéristiques épidémiologiques (âge, sexe, durée d’évolution), cliniques (score composite d’activité de la maladie DAS28, score Health Assessment Questionnaire [HAQ] et manifestations extra-articulaires), biologiques (vitesse de sédimentation [VS], C-réactive protéine [CRP], facteur rhumatoïde [FR] et anticorps anti-peptides cycliques citrullinés [Ac anti-CCP]), radiologiques avec une évaluation radiographique des dommages structuraux périphériques par le score de Sharp modifié par Van Der Heidje [9] et thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie, traitement de fond). 2.2. Méthodes Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique (examen neurologique et du rachis cervical). La classification de Pellici et al. [10] a été utilisée dans l’évaluation de l’intensité de la douleur cervicale et la sévérité de l’atteinte neurologique. Nous avons réalisé de fac¸on systématique un bilan d’imagerie comportant des radiographies standard du rachis cervical (face, profil, face bouche-ouverte, clichés dynamiques de profil en flexion et en extension), une IRM avec réalisation de manœuvres dynamiques en l’absence de contre-indications et une TDM du rachis cervical. Les examens ont été réalisés au cours de la même période d’étude et ont été interprétés par un même radiologue en insu de l’identité du patient. Grâce à ces trois modalités d’imagerie, nous avons recherché selon l’examen et l’incidence appropriés les différentes lésions du rachis cervical rhumatoïde : SAA (SAAa, SAA verticale [SAAv], SAA latérale [SSAl], SAA rotatatoire [SAAr] et SAA postérieure [SAAp]), SSA, érosion de l’odontoïde, arthrite C1C2 et spondylodiscite inflammatoire. Les atteintes dégénératives du rachis cervical n’ont pas été retenues. 2.2.1. Radiographies standard La SAAa est analysée sur les radiographies du rachis cervical de profil (en position neutre, en flexion et en extension) en mesurant l’intervalle atloïdo-axoïdien antérieur (AADI, pathologique si > 3 mm) ainsi que l’intervalle atloïdo-axoïdien postérieur (PADI). Ce dernier constitue une méthode sensible pour prédire une compression médullaire lorsqu’il est inférieur à 14 mm. La SAAv est recherchée sur ces trois mêmes incidences par la ligne de Mac Gregor [11], la mesure de Ranawat et al. [12] et la méthode de Sakaguchi-Kauppi [13]. La SAAl est recherchée sur le cliché de face bouche-ouverte et correspond à un déplacement latéral de C1 sur C2 de plus de 2 mm. La SAAr est identifiée sur le cliché de face bouche-ouverte, elle est traduite par une asymétrie des masses latérales de l’atlas par rapport à la dent. La SAAp, recherchée sur le cliché de profil (neutre et extension), est retenue si le bord postérieur de l’arc antérieur de C1 se trouve en arrière du bord antérieur du corps vertébral de C2. La SSA correspond à un glissement antérieur de la vertèbre supérieure par rapport à la vertèbre inférieure, avec un décalage supérieur ou égal à 3 mm. L’arthrite C1 -C2 ainsi que la spondylodiscite inflammatoire sont définies par un pincement et érosion des plateaux vertébraux sans ostéophytes.
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2.2.2. Tomodensitométrie Les coupes axiales C1-C2 permettent de visualiser et de quantifier une SAAl (déplacement ≥ 2 mm de C1 sur C2) ou SAAr (asymétrie des masses latérales ou de l’espace séparant la dent de l’axis et les masses latérales de l’atlas, sans déplacement latéral de C1 sur C2). Les reconstructions bidimentionnelles sagittales apportent une vision des SAAa par la mesure de l’AADI et du PADI et des SAAp. La recherche d’une érosion de l’odontoïde est effectuée sur les coupes axiales et sur les reconstructions coronales et sagittales.
étude descriptive dont les résultats sont exprimés en nombre et en pourcentage respectifs pour les variables qualitatives ; en moyennes et en déviations standard ou en médiane pour les variables quantitatives. La comparaison des valeurs qualitatives est faite par le test de Chi carré X2 ou par le test exact de Fisher, selon les conditions d’application. Les valeurs quantitatives sont comparées par le test paramétrique t de Student ou par analyse de la variance (Anova). Un seuil de sélection à 5 % a été fixé et donc toute valeur de p ≤ 0,05 est retenue comme significative.
2.2.3. Imagerie par résonance magnétique Les séquences utilisées étaient : séquence sagittale en écho de spin (ES) T1, séquence sagittale en Fast spin écho (FSE) T2 avec acquisition dynamique, séquence sagittale en ES T1 après injection intraveineuse de gadolinium et saturation du signal de la graisse, et enfin des coupes axiales C1-C2, en séquence ES T1 avec injection de gadolinium. La SAAa est recherchée par la mesure de l’AADI et du PADI en position neutre, en flexion et en extension. Les valeurs pathologiques sont les mêmes que celles étudiées sur la radiographie standard pour l’AADI. Pour le PADI, on ne tient compte que de l’espace libre pour la moelle et le liquide céphalorachidien, les méninges ne sont pas prises en compte (la valeur pathologique est moins de 12 mm). Pour la SAAv, vu la difficulté d’identifier les repères anatomiques osseux sur l’IRM concernant la mesure de Ranawat, de Kauppi et la ligne de Mc Gregor, on a choisi la ligne de Mac Rae. La mesure est pathologique si l’odontoïde dépasse cette ligne [14,15]. La SAAp a été recherchée sur les clichés neutre et en extension. La présence de SSA, son caractère spontané ou provoqué en flexion ont été précisés. Les autres types de subluxations (latérales et rotatoires) n’ont pas été recherchées sur l’IRM parce qu’on n’a pas réalisé des coupes frontales permettant de les objectiver. Le pannus C1-C2 a été recherché en précisant le type (hypervascularisé : en hypersignal T2, hyposignal T1 avec rehaussement après injection de gadolinium ; fibreux : en hyposignal T2, hyposignal T1 ou signal hétérogène sans rehaussement après injection de gadolinium ; ou une synovite aiguë : un hypersignal T2 en flash, hyposignal T1 avec rehaussement après injection de gadolinium). Nous avons également pris en compte les éléments suivants : érosions de l’odontoïde (lésions en hyposignal T1, hypersignal T2 se rehaussant après injection de gadolinium), spondylodiscite inflammatoire (pincement, érosion des plateaux vertébraux, prise de contraste après injection de gadolinium), arthrite C1C2 : rehaussement pathologique après injection de gadolinium au niveau des masses latérales sur les coupes axiales. Enfin, on a recherché le retentissement sur l’axe neural des différentes lésions à type d’empreinte ou de compression médullaire. La compression de la moelle a été évaluée par la mesure de l’angle bulbomédullaire. Cet angle est pathologique s’il est inférieur à 135◦ [15].
3. Résultats
2.3. Analyse statistique Les données sont saisies et analysées à l’aide d’un logiciel SPSS version 15.0 anglaise. L’étude statistique comporte une
3.1. Caractéristiques générales de la population de l’étude Notre population d’étude comprend 40 patients (31 femmes et neuf hommes) d’âge moyen 55,2 ± 11,9 ans (32–86). Les principales caractéristiques de la population d’étude sont résumées dans le Tableau 1. Une corticothérapie est utilisée par 92,5 % des patients à une dose moyenne de 7,5 mg/j de prednisone. Trente-quatre patients (85 %) sont sous méthotrexate à une dose moyenne de 9,6 mg/semaine et trois (7,5 %) sont sous sulfasalazine. Aucun de nos patients n’était sous agent anti-TNF␣. Deux patientes ont bénéficié d’un traitement chirurgical ayant un lien avec la PR (prothèse totale de hanche dans un cas, arthrodèse du poignet et de la cheville dans un autre cas). 3.2. Étude clinique du rachis cervical rhumatoïde Trente de nos patients (75 %) présentent une symptomatologie clinique cervicale et/ou neurologique. La symptomatologie cervicale est dominée par les cervicalgies notées dans 26 cas (65 %) ; la raideur cervicale et la névralgie d’Arnold sont notées respectivement dans 37,5 et 12,5 % des cas. La symptomatologie neurologique est dominée par les paresthésies notées dans 16 cas (40 %), un syndrome pyramidal souvent réflexe est constaté dans neuf cas (22,5 %). La répartition des patients selon la classification de la douleur et de l’atteinte neurologique selon Ranawat est représentée par la Fig. 1.
Tableau 1 Principales caractéristiques de la population étudiée. Âge moyen ± DS (ans) Sex-ratio F/H Durée d’évolution moyenne ± DS (ans) Déformations articulaires (%) Manifestations extra-articulaires (%) DAS 28 moyen ± DS HAQ moyen ± DS VS > 20 mm à H1 (%) CRP > 6 mg/l (%) Facteur rhumatoïde positif (%) Anti-CCP positifs (%) Score de Sharp modifié (médiane [extrêmes]) Score de pincement Score d’érosion
55,2 ± 11,9 3,44 10 ± 7,9 62,5 62,5 4,79 ± 1,62 1,44 ± 0,84 82,5 45 80 72 87,5 (9–386) 58 (8–163) 30 (1–243)
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3.3.2. Tomodensitométrie L’étude tomodensitométrique a été effectuée chez 39 de nos patients. Les SAAl et SAAr sont notées dans six cas (15,4 %) et quatre cas (10,3 %) respectivement. La TDM vient confirmer les SAAl et SAAr objectivées sur la radiographie standard dans quatre cas respectivement. Elle permet d’infirmer la présence d’une SAAl dans un cas et met en évidence deux autres qui ne ressortent pas sur la radiographie. Trois patients présentent une SAAa ; la valeur moyenne de l’AADI est de 2,06 mm [0–13]. Dans un seul cas on a un PADI inférieur à 14 mm (6 mm) ; la valeur moyenne du PADI est de 19,63 mm [6–27]. La présence d’érosions osseuses de l’odontoïde est notée dans 16 cas (41 %). Une arthrite C1-C2 est notée dans trois cas (7,7 %). Enfin, une SAAp est notée dans un cas (2,56 %).
Fig. 1. A. Répartition des patients selon la classification de la douleur de Ranawat. B. La classification de l’atteinte neurologique de Ranawat.
3.3. Imagerie du rachis cervical 3.3.1. Radiographies standard Les différentes lésions cervicales détectées par les radiographies standard sont : • la SAAa : neuf patients sur 40 (22,5 %) présentent une SAAa dont six sont provoquées en flexion dynamique. Les valeurs moyennes de l’AADI sur les différentes incidences (neutre, flexion et extension) sont indiquées dans le Tableau 2. Une seule patiente parmi les neuf ayant une SAAa a un PADI inférieur à 14 mm sur les radiographies standard (6 mm). La valeur moyenne du PADI est de 23,5 mm en position neutre [6–32], 22,6 mm en flexion [6–31] et 23,7 mm en extension [17–32] ; • la SSAv : la méthode utilisant la ligne de Mac Gregor s’est révélée peu reproductible devant la difficulté à individualiser la dent et/ou le palais osseux. Elle est pathologique dans cinq cas avec une moyenne de mesure de 2,3 mm (0–8,5). La méthode de Ranawat est pathologique chez quatre femmes (< 13 mm). La valeur moyenne de cette méthode pour notre population d’étude est de 16,5 mm (12–22). Pour la mesure de Sakaguchi-Kauppi : un grade I est noté dans 34 cas, un grade II est noté dans six cas et un grade III est noté dans un cas. Nous avons retenu la présence d’une SAAv si au moins deux des trois mesures sont pathologiques. Au terme de cette analyse, on retient la présence de SAAv dans quatre cas (10 %) ; • les SAAl, SAAr et SAAp sont notées dans cinq cas (12,5 %), quatre cas (10 %) et un cas (2,5 %) respectivement ; • la SSA est retrouvée dans quatre cas (10 %) dont trois sont provoquées en flexion ; • autres lesions : les érosions de l’odontoïde sont notées dans cinq cas (12,5 %). Une seule patiente présente des signes d’arthrite C1-C2 et trois patients présentent des signes de spondylodiscite inflammatoire. Les étages touchés sont C5C6 dans deux cas, C2-C3 et C6-C7 chacun dans un cas.
3.3.3. Imagerie par résonance magnétique L’IRM est réalisée dans 40 cas, les séquences dynamiques n’ont pas été faites dans six cas. Sept patients (17,5 %) présentent une SAAa dont trois sont provoquées en flexion dynamique. Les valeurs moyennes de l’AADI sont indiquées dans le Tableau 2. Nous avons comparé la mesure de l’AADI sur la radiographie standard et l’IRM chez les dix patients présentant une SAAa : les distances mesurées en radiographie standard sont supérieures à celles mesurées en IRM notamment en flexion (Tableau 2). Cependant, il faut noter qu’en IRM, les séquences dynamiques sont manquantes dans trois des dix cas avec SSAa. La moyenne du PADI est de 13,3 mm [4–18] en position neutre, de 13,4 mm [10–18] en flexion et de 13,6 mm [12–18] en extension. On note qu’il n’est pathologique que chez trois patientes (les valeurs pathologiques sont de 4, 8 et 10 mm). La SAAv ou impression basilaire a été retrouvée dans quatre cas (10 %). Une seule patiente présente une SAAp (2,5 %). Tableau 2 Comparaison de la mesure de l’AADI sur la radiographie standard et l’IRM dans les différentes positions chez les patients présentant une SAAa. Patient
Anterior atlantodental interval (AADI) (mm) Neutre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Moyennea p
Flexion
Extension
Rx
IRM
Rx
IRM
Rx
IRM
5 1,5 3 13 3 2 6 3 2 2 4,0 0,65
4 6 3 10 3 0,5 4 2 2 2 3,7
6 10 8 13 6 4 8 4 − 5,5 5,9 0,005
5 6 − − 4 0,5 − 2 4 4 3,6
5 1,5 3 2 3 2 2 3 − 2 2,7 0,48
4 3 − − 3 0,5 − 2 3 2 2,4
Rx : radiographie ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; (−) cas manquants ; AADI : intervalle atloïdo-axoïdien antérieur. a Cette moyenne ne tient pas compte des cas manquants en IRM.
M. Younes et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658 Tableau 3 Principales lésions rhumatoïdes visualisées sur les trois moyens d’imagerie. Type
Radiographie
TDMa
IRMb
Total
SAAa (%) SAAv (%) SAAl (%) SAAr (%) SAAp (%) SSA (%) Érosion (%) Spondylodiscite (%) Arthrite C1-C2 (%) Pannus (%)
22,5 10 12,5 10 2,5 10 12,5 7,5 2,5 0
7,7 15,4 10,3 2,56 41 7,7 -
17,5 10 − − 2,5 10 67,5 12,5 12,5 62,5
25 10 15 10 2,5 10 67,5 12,5 12,5 62,5
SAA : subluxation atloïdo-axoïdienne ; SSA : subluxation subaxiale ; a : antérieure ; v : verticale ; l : latérale ; r : rotatoire ; p : postérieure. a La SAAv n’a pas été recherchée sur la TDM, de même l’exploration du rachis cervical inférieur n’a pas été faite sur cet examen. La fenêtre parties molles n’a pas été réalisée, expliquant l’absence de visualisation du pannus sur la TDM. b Le protocole suivi pour la réalisation de l’IRM ne contient pas des coupes frontales expliquant la non visualisation des subluxations latérales et rotatoires sur cet examen.
L’IRM révèle la présence de SSA dans quatre cas (10 %) dont trois sont provoquées en flexion. Le pannus rhumatoïde est retrouvé dans 25 cas (62,5 %). Il s’agit d’un pannus hyper vascularisé dans 12 cas (30 %), d’une synovite aiguë dans sept cas (17,5 %) et d’un pannus fibreux dans six cas (15 %). Dans un seul cas, il existe un effet de masse sur la moelle épinière par un pannus antéro-latéro-postérieur sans signe de souffrance en regard. Les érosions de l’odontoïde sont notées chez 27 patients sur 40 (67,5 %) de topographie souvent postérieure (24 cas). L’arthrite C1-C2 est objectivée dans cinq cas (12,5 %). La spondylodiscite inflammatoire est notée aussi dans cinq cas (12,5 %). Pour le retentissement de l’atteinte cervicale sur l’axe neural : une empreinte médullaire est notée dans cinq cas dont quatre spontanées et une provoquée en flexion. Une véritable compression médullaire (l’angle bulbomédullaire correspondant est de 125◦ ) est notée chez une patiente classée stade IIIa selon la classification neurologique de Ranawat.
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3.4. Prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde Trente patients (75 %) ont une symptomatologie liée à l’atteinte du rachis cervical. Cette symptomatologie est d’origine rhumatoïde dans 24 cas (60 %) et liée à une atteinte dégénérative dans six cas (15 %). La prévalence de l’atteinte radiologique du rachis cervical rhumatoïde par les trois moyens d’imagerie est de 72,5 % (29 cas) dont 17,2 % (cinq cas) sont asymptomatiques. L’atteinte du RCS est objectivée chez 17 patients sur 40 pour la radiographie standard (42,5 %), 11 patients sur 39 pour la TDM (28,2 %) et 28 patients sur 40 pour l’IRM (70 %). Celle du RCI est notée chez six patients sur 40 pour la radiographie standard (15 %) et sept patients sur 40 pour l’IRM (17,5 %) (il faut noter que l’étude tomodensitométrique a été réalisée en fenêtre osseuse et n’a été centrée que sur le complexe C1-C2). L’atteinte de tout le rachis cervical est notée dans 19 cas (47,5 %) sur la radiographie standard et dans 28 cas (70 %) sur l’IRM. Le bilan final des lésions rhumatoïdes par les trois moyens d’imagerie est représenté dans le Tableau 3. 3.5. Facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde La recherche de facteurs associés aux SAA a permis de retenir un score de Sharp modifié élevé (p = 0,002) et une CRP élevée (p = 0,004). La durée d’évolution moyenne de la PR est plus longue de 160 mois dans le groupe avec SAA contre 120,7 mois dans le groupe sans SAA (différence non significative). Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre les SAA et les autres paramètres (Tableau 4). La recherche de facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde globale n’a pas permis de dégager aucun facteur parmi les paramètres épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques. 4. Discussion La prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde retrouvée dans notre étude est de 47,5 % pour les radiographies standard, 28,2 % pour la TDM et 70 % pour l’IRM. Ces chiffres
Tableau 4 Facteurs associés à la présence d’une subluxation atloïdo-axoïdienne.
Sexe féminin N (%) Âge moyen (année ± DS) Durée moyenne d’évolution (mois ± DS) Déformations N (%) Manifestations extra-articulaires N (%) DAS28 ≥ 3,2 N (%) HAQ moyen ± DS VS moyenne ± DS CRP moyenne ± DS FR N (%) Ac anti CCP N (%) Sharp modifié moyen ± DS
SAA(+) n = 18
SAA(−) n = 22
p
13 (72,2) 55,17 ± 14,82 160 ± 104,93 14 (77,7) 12 (66,6) 14 (77,7) 1,65 ± 0,83 52,89 ± 38,46 23,8 ± 21,6 15 (83,3) 13 (72,7) 190,22 ± 122,91
18 (81,8) 55,36 ± 9,41 120,7 ± 85,10 11 (50) 13 (59) 19 (86,3) 1,28 ± 0,83 37,82 ± 26,89 12,05 ± 8,39 17 (77,2) 10 (45,4) 81,82 ± 79,75
NS NS NS NS NS NS NS NS 0,004 NS NS 0,002
NS : différence non significative (p > 0,05) ; DS : déviation standard ; N : nombre (pourcentage) ; DAS28 : score d’activité de la maladie ; HAQ : Health Assessment Questionnaire ; VS : vitesse de sédimentation globulaire ; CRP : C-réactive protéine ; FR : facteur rhumatoïde ; Ac Anti-CCP : Anticorps anti-citrullinated cyclic peptide.
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concordent avec ceux de la littérature, qui varient de 14 à 88 % [1–4]. Cette divergence des résultats est due à la différence du choix des critères d’inclusion (cliniques et radiologiques) et à l’utilisation de différents moyens d’imagerie. La prévalence des SAA est de 45 % dans notre étude et varie de 52 à 75 % dans la littérature [2,16–18]. Parmi les SAA, les SAAa et les SAAv sont les lésions les plus fréquentes. La prévalence des SAAa varie de 12 à 70 % [4,16,17], elle est de 25 % dans notre étude. L’identification de la SAAa se base sur la mesure de la distance atloïdo-axoïdienne antérieure ou AADI notamment sur les clichés dynamiques. L’AADI semble être un indice de sévérité de l’atteinte cervicale lorsqu’elle dépasse 9 mm [18,29]. Dans notre étude, deux patientes avaient un AADI supérieur à 9 mm avec des signes neurologiques associés. Le PADI est un meilleur indicateur d’instabilité et source de complications neurologiques de fac¸on constante lorsqu’il est inférieur à 14 mm [2,16,20]. Dans notre série, on a un seul cas de compression médullaire correspondant à un PADI de 6 mm et un AADI de 13 mm. Dans notre série, la prévalence de la SAAv est de 10 %, comparable aux données de la littérature (3,3–35 %) [4,21]. La SAAv constitue la forme d’instabilité la plus grave, son risque majeur était la mort subite [4,22]. Différentes mesures sont utilisées pour la détection d’une SAAv dont les lignes de Mc Gregor, de Mac Rae, de Chamberlain et les méthodes de Ranawat, de Redlund-Johnell et de Kauppi-Sakaguchi [11–13]. Dans notre étude, pour certains malades, la lyse de l’odontoïde et le palais mou mal visible rendent difficile l’utilisation de ces meures notamment par la ligne de Mc Gregor et la méthode de Ranawat. Nous avons donc retenu la présence d’une SAAv si au moins deux des trois mesures sont pathologiques. L’analyse conjointe des différentes méthodes de mesures permet d’atteindre une sensibilité supérieure à 90 %, notamment en analysant ensemble les méthodes de Ranawat, de Redlund-Johnell et celle de Kauppi [12,21]. Les autres formes de SAA sont plus rares. La fréquence des SAAl est d’environ 10 à 20 % [23–25]. Les SAAr sont sous-estimées car souvent confondues avec les SAAl. Elles représentent 20 % des subluxations en association avec les SAAl [26,27]. Leur fréquence est difficile à apprécier sur les simples radiographies standard et nécessite une exploration tomodensitométrique [17,18,26]. La SAAp est rare, sa fréquence varie de 3 à 14,9 % [4,28]. Ces SAAl, SAAr et SAAp sont retrouvées dans notre étude respectivement dans 15, 10 et 2,5 % des cas. La fréquence du pannus synovial C1-C2 est très variable allant de 32 à 93 % selon les critères d’inclusion et les capacités de l’IRM [3,5,29]. Dans notre étude, le pannus synovial est objectivé dans 62,5 % des cas. Il revêt différents aspects anatomopathologiques avec des images caractéristiques à l’IRM [30]. Dans notre étude, nous avons rencontré trois types de pannus : la synovite aiguë, le pannus hypervascularisé et le pannus fibreux. L’atteinte du RCI est dominée par les SSA dont la fréquence varie de 5 à 55 % [2,29]. Elles surviennent après les SAAa et les SAAv dans l’évolution naturelle de la maladie rhumatoïde comme le montre des études longitudinales [31,32]. Ces subluxations sont souvent étagées, donnant un aspect en marche
d’escalier sur les clichés en flexion [33]. Les spondylodiscites inflammatoires peuvent se voir chez les patients atteints de PR dans 18 à 38 % des cas et siègent surtout en C4-C5 [26,34]. La différenciation des couples arthrosiques et rhumatoïdes est parfois très difficile [34]. La fréquence des érosions de l’odontoïde varie de 20 à 40 % sur la radiographie standard et peut atteindre 90 % sur l’IRM [5,17]. Dans notre étude, elle est de 12,5 % sur la radiographie standard et de 67,5 % sur l’IRM. Les arthrites atloïdo-occipitales et atloïdo-axoïdiennes sont rapportées dans 20 à 50 % des cas [17,25]. Seules les arthrites C1-C2 ont été recherchées dans ce travail et sont retrouvées dans 12,5 % des cas. Toutefois, toutes ces lésions rencontrées ne sont pas toujours symptomatiques et les atteintes du rachis cervical rhumatoïde demeurent asymptomatiques ; 17,5 % des malades explorés et dans 10 à 50 % dans la littérature [4,27]. Parmi les paramètres cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques, notre étude a permis de dégager seulement un score de Sharp modifié (p = 0,002) et une CRP élevée (p = 0,004) comme facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde, cela peut être expliqué par le faible effectif. Plusieurs autres facteurs ont été rapportés dans la littérature tels que l’âge avancé et surtout la durée d’évolution de la maladie [5,17,31]. Certains auteurs [31] ont montré que l’atteinte cervicale rhumatoïde débute tôt (moins de deux ans) dans l’évolution de la maladie rhumatoïde. La SAAa survient précocement, la SAAv et la SSA sont d’apparition plus tardive. Pour d’autres [5,17,29], plus la durée d’évolution de la PR est élevée (plus de dix ans) plus la probabilité de SAA est élevée. Pellici et al. [10] ont trouvé au début de leur étude 43 % d’atteinte cervicale et 70 % après cinq ans de suivi. Devant la survenue assez précoce de cette atteinte cervicale, nous avons choisi le délai d’évolution de deux ans ou plus et non pas moins pour limiter le nombre des examens d’imagerie normaux. Dans notre étude, la durée d’évolution de la PR était plus longue dans le groupe avec atteinte cervicale que dans le groupe sans atteinte cervicale mais sans différence significative. Aussi, la présence de déformations a été décrite comme facteur associé à l’atteinte cervicale rhumatoïde dans des études anciennes [10,16,21], cela ne ressort pas dans des études plus récentes [23], ni dans la nôtre. La coexistence de manifestations extra-articulaires paraît être corrélée avec l’atteinte cervicale en particulier, l’amylose et le nodule rhumatoïde [4,16,35]. Les paramètres cliniques d’activité de la maladie et aussi biologiques (VS et CRP) sont liés à l’atteinte cervicale rhumatoïde [5,16,29]. La relation facteur rhumatoïde et atteinte cervicale est démontrée dans différentes études [36,37]. Aucune étude n’a évalué la relation des Ac anti-CCP avec l’atteinte cervicale rhumatoïde qui sont bien connus comme des marqueurs pronostiques de l’atteinte structurale périphérique. Dans notre étude, 77 % des patients avec des Ac anti-CCP positifs ont une atteinte cervicale contre 23 % des patients avec Ac anti-CCP négatifs, mais la différence n’est pas significative. La plupart des auteurs s’accordent sur l’association des destructions radiologiques périphériques et l’atteinte cervicale au cours de la PR [16,18,21,38]. Sharp et al., en 1958 [38], ont été les premiers à démontrer cette association. Winfield et al. [39] ont trouvé un lien significatif
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(p = 0,002) entre l’atteinte cervicale et l’atteinte radiographique périphérique. Contrairement aux mains rhumatoïdes, peu d’études se sont intéressées à l’effet des traitements de fond sur l’atteinte cervicale rhumatoïde. L’incidence de l’atteinte cervicale est nettement plus faible dans les études portant sur des PR traitées précocement [2]. L’association de traitements de fond (méthotrexate, salazopyrine et nivaquine) aurait un effet protecteur de l’atteinte cervicale au cours de la PR supérieur à la monothérapie [40]. Les agents anti-TNF␣ présentent un effet structural certain et leur efficacité dans le ralentissement de la progression de l’atteinte périphérique est bien démontrée après un à deux ans de traitement, elle reste à démontrer au niveau du rachis cervical [41]. Enfin, certains ont montré une association entre l’atteinte cervicale et un antécédent chirurgical lié à la PR (arthrodèse, prothèse) [18,42]. Les clichés standard du rachis cervical restent l’examen de première intention dans le dépistage des subluxations cervicales. Les clichés dynamiques sont très utiles, en effet, tous les auteurs s’accordent sur l’importance du bilan dynamique dans le diagnostic de la SAAa, certaines subluxations ne sont révélées que lors de la flexion de la tête [14,43]. L’IRM met en évidence moins de SAAa que les radiographies standard [43] comme c’est probablement le cas dans notre série. La TDM est très utile dans l’étude des subluxations latérales et surtout rotatoires [4,5]. Cependant, la supériorité de l’IRM par rapport aux autres exa-
Fig. 2. Proposition de stratégie d’exploration et de surveillance radioclinique du rachis cervical rhumatoïde.
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mens réside dans la détection précoce de l’œdème médullaire, des érosions osseuses et des atteintes synoviales notamment le pannus rhumatoïde C1-C2 sous ses différents aspects, mais surtout dans l’évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions [6,7,43]. Les indications de la TDM et de l’IRM sont orientées par la clinique et les radiographies standard. La stratégie d’exploration et de surveillance de l’atteinte rhumatoïde du rachis cervical que nous proposons à la lumière de ce travail et de la littérature est représentée dans la Fig. 2. Conflits d’intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. Références [1] Zikou AK, Alamanos Y, Argyropoulou MI, et al. Radiological cervical spine involvement in patients with rheumatoid arthritis: a cross sectional study. J Rheumatol 2005;32:801–6. [2] Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004;4:329–34. [3] Reynolds H, Carter SW, Murtagh FR, et al. Cervical rheumatoid arthritis: value of flexion and extension views in imaging. Radiology 1987;164:215–8. [4] Bouchaud-Chabot A, Lioté F. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:141–54. [5] Zikou AK, Argyropoulou MI, Alamanos Y, et al. Magnetic resonance imaging findings of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis. A cross-sectional study. Clin Exp Rhumatol 2005;23:665–70. [6] Mikkel Østergaard, Bo Ejbjerg. Magnetic resonance imaging of the synovium in rheumatoid arthritis. Seminars in musculoskeletal radiology 2004;8:287–99. [7] Narváez JA, Narváez J, Albert MD, et al. Bone marrow edema in the cervical spine of symptomatic rheumatoid arthritis patients. Semin Arthritis Rheum 2008 [Epub ahead of print]. [8] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315–24. [9] Van Der Heidjde D. How to read radiographics according to the Sharp/ Van Der Heijde. J Rheumatol 2000:261–3. [10] Pellicci P, Ranawat C, Tsairis P, et al. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1981;63A:342–50. [11] Mc Gregor M. The significance of certain measurements of the skull in the diagnosis of basilar impression. Br J Radiol 1948;21:171–81. [12] Ranawat CS, O’leary P, Pellici P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1979;61A:1003–10. [13] Kauppi M, Sakaguchi M, Konttinen YT, et al. A new method of screening for vertical atlantoaxial dislocation. J Rheumatol 1990;17:167–72. [14] Castro S, Verstraete K, Mielants H. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis: a clinical, neurological and radiological evaluation. Clin Exp Rheumatol 1994;12:369–74. [15] Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, et al. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004;4:689– 700. [16] Neva MH, Isomaki P, Hannonen P, et al. Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1808–13. [17] Zoli A, Priolo F, Galossi A. Craniocervical junction involvement in rheumatoid arthritis: a clinical and radiological study. J Rheumatol 2000;27:1178–82. [18] Neva M, Hakkinen A, Makinen H, et al. Prevalence of radiological changes in the cervical spine. A cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:90–3.
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Article original
Comparaison des modalités d’imagerie du rachis cervical rhumatoïde : étude de prévalence et de facteurs associés夽 Compared imaging of the rheumatoid cervical spine: Prevalence study and associated factors Mohamed Younes a,∗ , Safa Belghali a , Soulef Kriâa b , Soussen Zrour a , Ismail Bejia a , Mongi Touzi a , Mondher Golli b , Amor Gannouni b , Naceur Bergaoui a a
Service de rhumatologie, EPS Monastir, avenue 1-Juin-1955, Monastir 5000, Tunisie b Service de radiologie, EPS Monastir, avenue 1-Juin-1955, Monastir 5000, Tunisie Accepté le 14 octobre 2008 Disponible sur Internet le 11 f´evrier 2009
Résumé Introduction. – L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et se distingue par sa gravité potentielle. Le but de notre travail est de déterminer la prévalence de l’atteinte cervicale au cours de la PR moyennant trois types d’imageries : radiographies standard, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) et de dégager les facteurs prédictifs de cette atteinte. Méthodes. – Notre étude a porté sur 40 patients atteints de PR, répondant aux critères de l’American College of Rheumatology, dont la durée d’évolution était supérieure à deux ans. Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinicobiologique et d’un bilan d’imagerie : des radiographies standard du rachis cervical (face, profil, face bouche-ouverte, clichés dynamiques en flexion et en extension), d’une IRM avec réalisation de manœuvres dynamiques en l’absence de contre-indications et d’une TDM du rachis cervical. Résultats. – L’atteinte cervicale est objectivée chez 29 patients (72,5 %) sur les trois moyens d’imagerie (radiographies standard dans 47,5 %, TDM dans 28,2 % et IRM dans 70 %) dont cinq cas (17,2 %) sont asymptomatiques. Cette atteinte cervicale est dominée par le pannus C1-C2 objectivé dans 62,5 % des cas et les subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA) dans 45 % des cas. Parmi les SAA, la SAA antérieure est la plus fréquente avec une prévalence de 25 % suivie par la SAA latérale 15 %, puis verticale, rotatoire et la subluxation subaxiale dans 10 % des cas chacune. Des érosions de l’odontoïde sont objectivées dans 67,5 % des cas à l’IRM contre 41 % sur la TDM et 12,5 % sur la radiographie. Les radiographies standard notamment en incidences dynamiques ont détecté une SAA antérieure dans neuf cas sur dix contre sept cas sur dix à l’IRM. La TDM a permis de mieux mettre en évidence les subluxations atypiques rotatoires et latérales. L’IRM a permis une meilleure étude du pannus C1-C2 et des érosions de l’odontoïde ainsi qu’une évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions rhumatoïdes. La comparaison des caractéristiques des patients avec et sans atteinte cervicale rhumatoïde présume la présence de facteurs prédictifs comme le score de Sharp modifié et la CRP élevée (p = 0,002 et p = 0,004 respectivement). Conclusion. – L’atteinte cervicale est fréquente. Elle peut être asymptomatique, c’est dire l’intérêt de la rechercher de fac¸on systématique devant toute PR par la radiographie standard avec des clichés dynamiques en première intention. L’IRM reste l’examen le plus sensible et le plus complet, ses indications sont souvent orientées de même pour la TDM. L’atteinte cervicale rhumatoïde accompagne les formes actives et destructrices de la PR. © 2008 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde ; Rachis cervical ; Imagerie ; Facteurs associés Keywords: Rheumatoid arthritis; Cervical spine; Imaging; Prevalence; Predictive factors
夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸ aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2008.10.010). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : mohamed [email protected] (M. Younes).
1169-8330/$ – see front matter © 2008 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2008.10.013
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1. Introduction L’atteinte du rachis cervical est fréquente au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR) et vient en troisième rang après l’atteinte des mains et des pieds [1,2]. Elle s’observe dans 14 à 88 % des cas [1–4] au cours de l’évolution de la maladie. L’atteinte cervicale rhumatoïde prend une place particulière pour le clinicien de part sa gravité avec possibilité de retentissement neurologique grave. Ce tropisme pour le rachis cervical s’explique par la présence de nombreuses articulations synoviales [2]. La localisation de la maladie à cette région provoque des altérations ostéoligamentaires responsables de modifications profondes dans les rapports de différentes structures entre-elles. On distingue les atteintes du rachis cervical supérieur (RCS) dominées par les subluxations atloïdo-axoïdiennes (SAA), dues essentiellement au pannus C1-C2 et à la rupture du ligament transverse, et les atteintes du rachis cervical inférieur (RCI) dominées par les subluxations subaxiales (SSA). Le tableau clinique est polymorphe, allant de la simple cervicalgie à la compression bulbomédullaire, sans parallélisme radioclinique. Les formes asymptomatiques sont assez fréquentes ; elles sont décrites dans 10 à 50 % des cas dans la littérature [4], ce qui incite à rechercher cette atteinte de fac¸on systématique lors du suivi. La radiographie standard reste l’examen de première intention à demander pour rechercher les différentes atteintes cervicales au cours de la PR. Les clichés dynamiques ont prouvé leur intérêt dans la détection des SSA antérieures (SSAa) [3]. La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale, grâce aux reconstructions coronales et sagittales, offre une meilleure exploration du complexe C1-C2 permettant la mise en évidence des subluxations rotatoires et latérales [2]. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) par ses différentes coupes constitue l’examen le plus complet pour l’exploration des différentes lésions rhumatoïdes. Elle est la seule technique qui permet de visualiser le pannus C1-C2 infra-radiologique et surtout de faire un bilan précis du retentissement neurologique [2,4–7]. À travers cette étude, nous nous proposons d’étudier la prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde moyennant ces trois différents types d’imagerie, de préciser l’apport de chaque examen et de préciser les facteurs susceptibles d’influencer l’apparition des lésions cervicales rhumatoïdes au cours de l’évolution de la PR. 2. Méthodes 2.1. Patients Cette étude prospective transversale a porté sur 40 patients atteints de PR, colligés au service de rhumatologie et explorés au service de radiologie de l’hôpital Fattouma-Bourguiba de Monastir entre janvier 2006 et août 2007. Les critères d’inclusion étaient les patients des deux sexes atteints de PR répondant aux critères de l’American College of Rheumatology (ACR) 1987 [8], évoluant depuis plus de deux ans. Les patients ont été inclus de fac¸on consécutive avec ou sans symptomatologie fonctionnelle cervicale.
Pour chaque patient, nous avons précisé les caractéristiques épidémiologiques (âge, sexe, durée d’évolution), cliniques (score composite d’activité de la maladie DAS28, score Health Assessment Questionnaire [HAQ] et manifestations extra-articulaires), biologiques (vitesse de sédimentation [VS], C-réactive protéine [CRP], facteur rhumatoïde [FR] et anticorps anti-peptides cycliques citrullinés [Ac anti-CCP]), radiologiques avec une évaluation radiographique des dommages structuraux périphériques par le score de Sharp modifié par Van Der Heidje [9] et thérapeutiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticothérapie, traitement de fond). 2.2. Méthodes Tous les patients ont bénéficié d’un examen clinique (examen neurologique et du rachis cervical). La classification de Pellici et al. [10] a été utilisée dans l’évaluation de l’intensité de la douleur cervicale et la sévérité de l’atteinte neurologique. Nous avons réalisé de fac¸on systématique un bilan d’imagerie comportant des radiographies standard du rachis cervical (face, profil, face bouche-ouverte, clichés dynamiques de profil en flexion et en extension), une IRM avec réalisation de manœuvres dynamiques en l’absence de contre-indications et une TDM du rachis cervical. Les examens ont été réalisés au cours de la même période d’étude et ont été interprétés par un même radiologue en insu de l’identité du patient. Grâce à ces trois modalités d’imagerie, nous avons recherché selon l’examen et l’incidence appropriés les différentes lésions du rachis cervical rhumatoïde : SAA (SAAa, SAA verticale [SAAv], SAA latérale [SSAl], SAA rotatatoire [SAAr] et SAA postérieure [SAAp]), SSA, érosion de l’odontoïde, arthrite C1C2 et spondylodiscite inflammatoire. Les atteintes dégénératives du rachis cervical n’ont pas été retenues. 2.2.1. Radiographies standard La SAAa est analysée sur les radiographies du rachis cervical de profil (en position neutre, en flexion et en extension) en mesurant l’intervalle atloïdo-axoïdien antérieur (AADI, pathologique si > 3 mm) ainsi que l’intervalle atloïdo-axoïdien postérieur (PADI). Ce dernier constitue une méthode sensible pour prédire une compression médullaire lorsqu’il est inférieur à 14 mm. La SAAv est recherchée sur ces trois mêmes incidences par la ligne de Mac Gregor [11], la mesure de Ranawat et al. [12] et la méthode de Sakaguchi-Kauppi [13]. La SAAl est recherchée sur le cliché de face bouche-ouverte et correspond à un déplacement latéral de C1 sur C2 de plus de 2 mm. La SAAr est identifiée sur le cliché de face bouche-ouverte, elle est traduite par une asymétrie des masses latérales de l’atlas par rapport à la dent. La SAAp, recherchée sur le cliché de profil (neutre et extension), est retenue si le bord postérieur de l’arc antérieur de C1 se trouve en arrière du bord antérieur du corps vertébral de C2. La SSA correspond à un glissement antérieur de la vertèbre supérieure par rapport à la vertèbre inférieure, avec un décalage supérieur ou égal à 3 mm. L’arthrite C1 -C2 ainsi que la spondylodiscite inflammatoire sont définies par un pincement et érosion des plateaux vertébraux sans ostéophytes.
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2.2.2. Tomodensitométrie Les coupes axiales C1-C2 permettent de visualiser et de quantifier une SAAl (déplacement ≥ 2 mm de C1 sur C2) ou SAAr (asymétrie des masses latérales ou de l’espace séparant la dent de l’axis et les masses latérales de l’atlas, sans déplacement latéral de C1 sur C2). Les reconstructions bidimentionnelles sagittales apportent une vision des SAAa par la mesure de l’AADI et du PADI et des SAAp. La recherche d’une érosion de l’odontoïde est effectuée sur les coupes axiales et sur les reconstructions coronales et sagittales.
étude descriptive dont les résultats sont exprimés en nombre et en pourcentage respectifs pour les variables qualitatives ; en moyennes et en déviations standard ou en médiane pour les variables quantitatives. La comparaison des valeurs qualitatives est faite par le test de Chi carré X2 ou par le test exact de Fisher, selon les conditions d’application. Les valeurs quantitatives sont comparées par le test paramétrique t de Student ou par analyse de la variance (Anova). Un seuil de sélection à 5 % a été fixé et donc toute valeur de p ≤ 0,05 est retenue comme significative.
2.2.3. Imagerie par résonance magnétique Les séquences utilisées étaient : séquence sagittale en écho de spin (ES) T1, séquence sagittale en Fast spin écho (FSE) T2 avec acquisition dynamique, séquence sagittale en ES T1 après injection intraveineuse de gadolinium et saturation du signal de la graisse, et enfin des coupes axiales C1-C2, en séquence ES T1 avec injection de gadolinium. La SAAa est recherchée par la mesure de l’AADI et du PADI en position neutre, en flexion et en extension. Les valeurs pathologiques sont les mêmes que celles étudiées sur la radiographie standard pour l’AADI. Pour le PADI, on ne tient compte que de l’espace libre pour la moelle et le liquide céphalorachidien, les méninges ne sont pas prises en compte (la valeur pathologique est moins de 12 mm). Pour la SAAv, vu la difficulté d’identifier les repères anatomiques osseux sur l’IRM concernant la mesure de Ranawat, de Kauppi et la ligne de Mc Gregor, on a choisi la ligne de Mac Rae. La mesure est pathologique si l’odontoïde dépasse cette ligne [14,15]. La SAAp a été recherchée sur les clichés neutre et en extension. La présence de SSA, son caractère spontané ou provoqué en flexion ont été précisés. Les autres types de subluxations (latérales et rotatoires) n’ont pas été recherchées sur l’IRM parce qu’on n’a pas réalisé des coupes frontales permettant de les objectiver. Le pannus C1-C2 a été recherché en précisant le type (hypervascularisé : en hypersignal T2, hyposignal T1 avec rehaussement après injection de gadolinium ; fibreux : en hyposignal T2, hyposignal T1 ou signal hétérogène sans rehaussement après injection de gadolinium ; ou une synovite aiguë : un hypersignal T2 en flash, hyposignal T1 avec rehaussement après injection de gadolinium). Nous avons également pris en compte les éléments suivants : érosions de l’odontoïde (lésions en hyposignal T1, hypersignal T2 se rehaussant après injection de gadolinium), spondylodiscite inflammatoire (pincement, érosion des plateaux vertébraux, prise de contraste après injection de gadolinium), arthrite C1C2 : rehaussement pathologique après injection de gadolinium au niveau des masses latérales sur les coupes axiales. Enfin, on a recherché le retentissement sur l’axe neural des différentes lésions à type d’empreinte ou de compression médullaire. La compression de la moelle a été évaluée par la mesure de l’angle bulbomédullaire. Cet angle est pathologique s’il est inférieur à 135◦ [15].
3. Résultats
2.3. Analyse statistique Les données sont saisies et analysées à l’aide d’un logiciel SPSS version 15.0 anglaise. L’étude statistique comporte une
3.1. Caractéristiques générales de la population de l’étude Notre population d’étude comprend 40 patients (31 femmes et neuf hommes) d’âge moyen 55,2 ± 11,9 ans (32–86). Les principales caractéristiques de la population d’étude sont résumées dans le Tableau 1. Une corticothérapie est utilisée par 92,5 % des patients à une dose moyenne de 7,5 mg/j de prednisone. Trente-quatre patients (85 %) sont sous méthotrexate à une dose moyenne de 9,6 mg/semaine et trois (7,5 %) sont sous sulfasalazine. Aucun de nos patients n’était sous agent anti-TNF␣. Deux patientes ont bénéficié d’un traitement chirurgical ayant un lien avec la PR (prothèse totale de hanche dans un cas, arthrodèse du poignet et de la cheville dans un autre cas). 3.2. Étude clinique du rachis cervical rhumatoïde Trente de nos patients (75 %) présentent une symptomatologie clinique cervicale et/ou neurologique. La symptomatologie cervicale est dominée par les cervicalgies notées dans 26 cas (65 %) ; la raideur cervicale et la névralgie d’Arnold sont notées respectivement dans 37,5 et 12,5 % des cas. La symptomatologie neurologique est dominée par les paresthésies notées dans 16 cas (40 %), un syndrome pyramidal souvent réflexe est constaté dans neuf cas (22,5 %). La répartition des patients selon la classification de la douleur et de l’atteinte neurologique selon Ranawat est représentée par la Fig. 1.
Tableau 1 Principales caractéristiques de la population étudiée. Âge moyen ± DS (ans) Sex-ratio F/H Durée d’évolution moyenne ± DS (ans) Déformations articulaires (%) Manifestations extra-articulaires (%) DAS 28 moyen ± DS HAQ moyen ± DS VS > 20 mm à H1 (%) CRP > 6 mg/l (%) Facteur rhumatoïde positif (%) Anti-CCP positifs (%) Score de Sharp modifié (médiane [extrêmes]) Score de pincement Score d’érosion
55,2 ± 11,9 3,44 10 ± 7,9 62,5 62,5 4,79 ± 1,62 1,44 ± 0,84 82,5 45 80 72 87,5 (9–386) 58 (8–163) 30 (1–243)
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3.3.2. Tomodensitométrie L’étude tomodensitométrique a été effectuée chez 39 de nos patients. Les SAAl et SAAr sont notées dans six cas (15,4 %) et quatre cas (10,3 %) respectivement. La TDM vient confirmer les SAAl et SAAr objectivées sur la radiographie standard dans quatre cas respectivement. Elle permet d’infirmer la présence d’une SAAl dans un cas et met en évidence deux autres qui ne ressortent pas sur la radiographie. Trois patients présentent une SAAa ; la valeur moyenne de l’AADI est de 2,06 mm [0–13]. Dans un seul cas on a un PADI inférieur à 14 mm (6 mm) ; la valeur moyenne du PADI est de 19,63 mm [6–27]. La présence d’érosions osseuses de l’odontoïde est notée dans 16 cas (41 %). Une arthrite C1-C2 est notée dans trois cas (7,7 %). Enfin, une SAAp est notée dans un cas (2,56 %).
Fig. 1. A. Répartition des patients selon la classification de la douleur de Ranawat. B. La classification de l’atteinte neurologique de Ranawat.
3.3. Imagerie du rachis cervical 3.3.1. Radiographies standard Les différentes lésions cervicales détectées par les radiographies standard sont : • la SAAa : neuf patients sur 40 (22,5 %) présentent une SAAa dont six sont provoquées en flexion dynamique. Les valeurs moyennes de l’AADI sur les différentes incidences (neutre, flexion et extension) sont indiquées dans le Tableau 2. Une seule patiente parmi les neuf ayant une SAAa a un PADI inférieur à 14 mm sur les radiographies standard (6 mm). La valeur moyenne du PADI est de 23,5 mm en position neutre [6–32], 22,6 mm en flexion [6–31] et 23,7 mm en extension [17–32] ; • la SSAv : la méthode utilisant la ligne de Mac Gregor s’est révélée peu reproductible devant la difficulté à individualiser la dent et/ou le palais osseux. Elle est pathologique dans cinq cas avec une moyenne de mesure de 2,3 mm (0–8,5). La méthode de Ranawat est pathologique chez quatre femmes (< 13 mm). La valeur moyenne de cette méthode pour notre population d’étude est de 16,5 mm (12–22). Pour la mesure de Sakaguchi-Kauppi : un grade I est noté dans 34 cas, un grade II est noté dans six cas et un grade III est noté dans un cas. Nous avons retenu la présence d’une SAAv si au moins deux des trois mesures sont pathologiques. Au terme de cette analyse, on retient la présence de SAAv dans quatre cas (10 %) ; • les SAAl, SAAr et SAAp sont notées dans cinq cas (12,5 %), quatre cas (10 %) et un cas (2,5 %) respectivement ; • la SSA est retrouvée dans quatre cas (10 %) dont trois sont provoquées en flexion ; • autres lesions : les érosions de l’odontoïde sont notées dans cinq cas (12,5 %). Une seule patiente présente des signes d’arthrite C1-C2 et trois patients présentent des signes de spondylodiscite inflammatoire. Les étages touchés sont C5C6 dans deux cas, C2-C3 et C6-C7 chacun dans un cas.
3.3.3. Imagerie par résonance magnétique L’IRM est réalisée dans 40 cas, les séquences dynamiques n’ont pas été faites dans six cas. Sept patients (17,5 %) présentent une SAAa dont trois sont provoquées en flexion dynamique. Les valeurs moyennes de l’AADI sont indiquées dans le Tableau 2. Nous avons comparé la mesure de l’AADI sur la radiographie standard et l’IRM chez les dix patients présentant une SAAa : les distances mesurées en radiographie standard sont supérieures à celles mesurées en IRM notamment en flexion (Tableau 2). Cependant, il faut noter qu’en IRM, les séquences dynamiques sont manquantes dans trois des dix cas avec SSAa. La moyenne du PADI est de 13,3 mm [4–18] en position neutre, de 13,4 mm [10–18] en flexion et de 13,6 mm [12–18] en extension. On note qu’il n’est pathologique que chez trois patientes (les valeurs pathologiques sont de 4, 8 et 10 mm). La SAAv ou impression basilaire a été retrouvée dans quatre cas (10 %). Une seule patiente présente une SAAp (2,5 %). Tableau 2 Comparaison de la mesure de l’AADI sur la radiographie standard et l’IRM dans les différentes positions chez les patients présentant une SAAa. Patient
Anterior atlantodental interval (AADI) (mm) Neutre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Moyennea p
Flexion
Extension
Rx
IRM
Rx
IRM
Rx
IRM
5 1,5 3 13 3 2 6 3 2 2 4,0 0,65
4 6 3 10 3 0,5 4 2 2 2 3,7
6 10 8 13 6 4 8 4 − 5,5 5,9 0,005
5 6 − − 4 0,5 − 2 4 4 3,6
5 1,5 3 2 3 2 2 3 − 2 2,7 0,48
4 3 − − 3 0,5 − 2 3 2 2,4
Rx : radiographie ; IRM : imagerie par résonance magnétique ; (−) cas manquants ; AADI : intervalle atloïdo-axoïdien antérieur. a Cette moyenne ne tient pas compte des cas manquants en IRM.
M. Younes et al. / Revue du Rhumatisme 76 (2009) 651–658 Tableau 3 Principales lésions rhumatoïdes visualisées sur les trois moyens d’imagerie. Type
Radiographie
TDMa
IRMb
Total
SAAa (%) SAAv (%) SAAl (%) SAAr (%) SAAp (%) SSA (%) Érosion (%) Spondylodiscite (%) Arthrite C1-C2 (%) Pannus (%)
22,5 10 12,5 10 2,5 10 12,5 7,5 2,5 0
7,7 15,4 10,3 2,56 41 7,7 -
17,5 10 − − 2,5 10 67,5 12,5 12,5 62,5
25 10 15 10 2,5 10 67,5 12,5 12,5 62,5
SAA : subluxation atloïdo-axoïdienne ; SSA : subluxation subaxiale ; a : antérieure ; v : verticale ; l : latérale ; r : rotatoire ; p : postérieure. a La SAAv n’a pas été recherchée sur la TDM, de même l’exploration du rachis cervical inférieur n’a pas été faite sur cet examen. La fenêtre parties molles n’a pas été réalisée, expliquant l’absence de visualisation du pannus sur la TDM. b Le protocole suivi pour la réalisation de l’IRM ne contient pas des coupes frontales expliquant la non visualisation des subluxations latérales et rotatoires sur cet examen.
L’IRM révèle la présence de SSA dans quatre cas (10 %) dont trois sont provoquées en flexion. Le pannus rhumatoïde est retrouvé dans 25 cas (62,5 %). Il s’agit d’un pannus hyper vascularisé dans 12 cas (30 %), d’une synovite aiguë dans sept cas (17,5 %) et d’un pannus fibreux dans six cas (15 %). Dans un seul cas, il existe un effet de masse sur la moelle épinière par un pannus antéro-latéro-postérieur sans signe de souffrance en regard. Les érosions de l’odontoïde sont notées chez 27 patients sur 40 (67,5 %) de topographie souvent postérieure (24 cas). L’arthrite C1-C2 est objectivée dans cinq cas (12,5 %). La spondylodiscite inflammatoire est notée aussi dans cinq cas (12,5 %). Pour le retentissement de l’atteinte cervicale sur l’axe neural : une empreinte médullaire est notée dans cinq cas dont quatre spontanées et une provoquée en flexion. Une véritable compression médullaire (l’angle bulbomédullaire correspondant est de 125◦ ) est notée chez une patiente classée stade IIIa selon la classification neurologique de Ranawat.
655
3.4. Prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde Trente patients (75 %) ont une symptomatologie liée à l’atteinte du rachis cervical. Cette symptomatologie est d’origine rhumatoïde dans 24 cas (60 %) et liée à une atteinte dégénérative dans six cas (15 %). La prévalence de l’atteinte radiologique du rachis cervical rhumatoïde par les trois moyens d’imagerie est de 72,5 % (29 cas) dont 17,2 % (cinq cas) sont asymptomatiques. L’atteinte du RCS est objectivée chez 17 patients sur 40 pour la radiographie standard (42,5 %), 11 patients sur 39 pour la TDM (28,2 %) et 28 patients sur 40 pour l’IRM (70 %). Celle du RCI est notée chez six patients sur 40 pour la radiographie standard (15 %) et sept patients sur 40 pour l’IRM (17,5 %) (il faut noter que l’étude tomodensitométrique a été réalisée en fenêtre osseuse et n’a été centrée que sur le complexe C1-C2). L’atteinte de tout le rachis cervical est notée dans 19 cas (47,5 %) sur la radiographie standard et dans 28 cas (70 %) sur l’IRM. Le bilan final des lésions rhumatoïdes par les trois moyens d’imagerie est représenté dans le Tableau 3. 3.5. Facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde La recherche de facteurs associés aux SAA a permis de retenir un score de Sharp modifié élevé (p = 0,002) et une CRP élevée (p = 0,004). La durée d’évolution moyenne de la PR est plus longue de 160 mois dans le groupe avec SAA contre 120,7 mois dans le groupe sans SAA (différence non significative). Nous n’avons pas trouvé de corrélation entre les SAA et les autres paramètres (Tableau 4). La recherche de facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde globale n’a pas permis de dégager aucun facteur parmi les paramètres épidémiologiques, cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques. 4. Discussion La prévalence de l’atteinte cervicale rhumatoïde retrouvée dans notre étude est de 47,5 % pour les radiographies standard, 28,2 % pour la TDM et 70 % pour l’IRM. Ces chiffres
Tableau 4 Facteurs associés à la présence d’une subluxation atloïdo-axoïdienne.
Sexe féminin N (%) Âge moyen (année ± DS) Durée moyenne d’évolution (mois ± DS) Déformations N (%) Manifestations extra-articulaires N (%) DAS28 ≥ 3,2 N (%) HAQ moyen ± DS VS moyenne ± DS CRP moyenne ± DS FR N (%) Ac anti CCP N (%) Sharp modifié moyen ± DS
SAA(+) n = 18
SAA(−) n = 22
p
13 (72,2) 55,17 ± 14,82 160 ± 104,93 14 (77,7) 12 (66,6) 14 (77,7) 1,65 ± 0,83 52,89 ± 38,46 23,8 ± 21,6 15 (83,3) 13 (72,7) 190,22 ± 122,91
18 (81,8) 55,36 ± 9,41 120,7 ± 85,10 11 (50) 13 (59) 19 (86,3) 1,28 ± 0,83 37,82 ± 26,89 12,05 ± 8,39 17 (77,2) 10 (45,4) 81,82 ± 79,75
NS NS NS NS NS NS NS NS 0,004 NS NS 0,002
NS : différence non significative (p > 0,05) ; DS : déviation standard ; N : nombre (pourcentage) ; DAS28 : score d’activité de la maladie ; HAQ : Health Assessment Questionnaire ; VS : vitesse de sédimentation globulaire ; CRP : C-réactive protéine ; FR : facteur rhumatoïde ; Ac Anti-CCP : Anticorps anti-citrullinated cyclic peptide.
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concordent avec ceux de la littérature, qui varient de 14 à 88 % [1–4]. Cette divergence des résultats est due à la différence du choix des critères d’inclusion (cliniques et radiologiques) et à l’utilisation de différents moyens d’imagerie. La prévalence des SAA est de 45 % dans notre étude et varie de 52 à 75 % dans la littérature [2,16–18]. Parmi les SAA, les SAAa et les SAAv sont les lésions les plus fréquentes. La prévalence des SAAa varie de 12 à 70 % [4,16,17], elle est de 25 % dans notre étude. L’identification de la SAAa se base sur la mesure de la distance atloïdo-axoïdienne antérieure ou AADI notamment sur les clichés dynamiques. L’AADI semble être un indice de sévérité de l’atteinte cervicale lorsqu’elle dépasse 9 mm [18,29]. Dans notre étude, deux patientes avaient un AADI supérieur à 9 mm avec des signes neurologiques associés. Le PADI est un meilleur indicateur d’instabilité et source de complications neurologiques de fac¸on constante lorsqu’il est inférieur à 14 mm [2,16,20]. Dans notre série, on a un seul cas de compression médullaire correspondant à un PADI de 6 mm et un AADI de 13 mm. Dans notre série, la prévalence de la SAAv est de 10 %, comparable aux données de la littérature (3,3–35 %) [4,21]. La SAAv constitue la forme d’instabilité la plus grave, son risque majeur était la mort subite [4,22]. Différentes mesures sont utilisées pour la détection d’une SAAv dont les lignes de Mc Gregor, de Mac Rae, de Chamberlain et les méthodes de Ranawat, de Redlund-Johnell et de Kauppi-Sakaguchi [11–13]. Dans notre étude, pour certains malades, la lyse de l’odontoïde et le palais mou mal visible rendent difficile l’utilisation de ces meures notamment par la ligne de Mc Gregor et la méthode de Ranawat. Nous avons donc retenu la présence d’une SAAv si au moins deux des trois mesures sont pathologiques. L’analyse conjointe des différentes méthodes de mesures permet d’atteindre une sensibilité supérieure à 90 %, notamment en analysant ensemble les méthodes de Ranawat, de Redlund-Johnell et celle de Kauppi [12,21]. Les autres formes de SAA sont plus rares. La fréquence des SAAl est d’environ 10 à 20 % [23–25]. Les SAAr sont sous-estimées car souvent confondues avec les SAAl. Elles représentent 20 % des subluxations en association avec les SAAl [26,27]. Leur fréquence est difficile à apprécier sur les simples radiographies standard et nécessite une exploration tomodensitométrique [17,18,26]. La SAAp est rare, sa fréquence varie de 3 à 14,9 % [4,28]. Ces SAAl, SAAr et SAAp sont retrouvées dans notre étude respectivement dans 15, 10 et 2,5 % des cas. La fréquence du pannus synovial C1-C2 est très variable allant de 32 à 93 % selon les critères d’inclusion et les capacités de l’IRM [3,5,29]. Dans notre étude, le pannus synovial est objectivé dans 62,5 % des cas. Il revêt différents aspects anatomopathologiques avec des images caractéristiques à l’IRM [30]. Dans notre étude, nous avons rencontré trois types de pannus : la synovite aiguë, le pannus hypervascularisé et le pannus fibreux. L’atteinte du RCI est dominée par les SSA dont la fréquence varie de 5 à 55 % [2,29]. Elles surviennent après les SAAa et les SAAv dans l’évolution naturelle de la maladie rhumatoïde comme le montre des études longitudinales [31,32]. Ces subluxations sont souvent étagées, donnant un aspect en marche
d’escalier sur les clichés en flexion [33]. Les spondylodiscites inflammatoires peuvent se voir chez les patients atteints de PR dans 18 à 38 % des cas et siègent surtout en C4-C5 [26,34]. La différenciation des couples arthrosiques et rhumatoïdes est parfois très difficile [34]. La fréquence des érosions de l’odontoïde varie de 20 à 40 % sur la radiographie standard et peut atteindre 90 % sur l’IRM [5,17]. Dans notre étude, elle est de 12,5 % sur la radiographie standard et de 67,5 % sur l’IRM. Les arthrites atloïdo-occipitales et atloïdo-axoïdiennes sont rapportées dans 20 à 50 % des cas [17,25]. Seules les arthrites C1-C2 ont été recherchées dans ce travail et sont retrouvées dans 12,5 % des cas. Toutefois, toutes ces lésions rencontrées ne sont pas toujours symptomatiques et les atteintes du rachis cervical rhumatoïde demeurent asymptomatiques ; 17,5 % des malades explorés et dans 10 à 50 % dans la littérature [4,27]. Parmi les paramètres cliniques, biologiques, radiologiques et thérapeutiques, notre étude a permis de dégager seulement un score de Sharp modifié (p = 0,002) et une CRP élevée (p = 0,004) comme facteurs associés à l’atteinte cervicale rhumatoïde, cela peut être expliqué par le faible effectif. Plusieurs autres facteurs ont été rapportés dans la littérature tels que l’âge avancé et surtout la durée d’évolution de la maladie [5,17,31]. Certains auteurs [31] ont montré que l’atteinte cervicale rhumatoïde débute tôt (moins de deux ans) dans l’évolution de la maladie rhumatoïde. La SAAa survient précocement, la SAAv et la SSA sont d’apparition plus tardive. Pour d’autres [5,17,29], plus la durée d’évolution de la PR est élevée (plus de dix ans) plus la probabilité de SAA est élevée. Pellici et al. [10] ont trouvé au début de leur étude 43 % d’atteinte cervicale et 70 % après cinq ans de suivi. Devant la survenue assez précoce de cette atteinte cervicale, nous avons choisi le délai d’évolution de deux ans ou plus et non pas moins pour limiter le nombre des examens d’imagerie normaux. Dans notre étude, la durée d’évolution de la PR était plus longue dans le groupe avec atteinte cervicale que dans le groupe sans atteinte cervicale mais sans différence significative. Aussi, la présence de déformations a été décrite comme facteur associé à l’atteinte cervicale rhumatoïde dans des études anciennes [10,16,21], cela ne ressort pas dans des études plus récentes [23], ni dans la nôtre. La coexistence de manifestations extra-articulaires paraît être corrélée avec l’atteinte cervicale en particulier, l’amylose et le nodule rhumatoïde [4,16,35]. Les paramètres cliniques d’activité de la maladie et aussi biologiques (VS et CRP) sont liés à l’atteinte cervicale rhumatoïde [5,16,29]. La relation facteur rhumatoïde et atteinte cervicale est démontrée dans différentes études [36,37]. Aucune étude n’a évalué la relation des Ac anti-CCP avec l’atteinte cervicale rhumatoïde qui sont bien connus comme des marqueurs pronostiques de l’atteinte structurale périphérique. Dans notre étude, 77 % des patients avec des Ac anti-CCP positifs ont une atteinte cervicale contre 23 % des patients avec Ac anti-CCP négatifs, mais la différence n’est pas significative. La plupart des auteurs s’accordent sur l’association des destructions radiologiques périphériques et l’atteinte cervicale au cours de la PR [16,18,21,38]. Sharp et al., en 1958 [38], ont été les premiers à démontrer cette association. Winfield et al. [39] ont trouvé un lien significatif
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(p = 0,002) entre l’atteinte cervicale et l’atteinte radiographique périphérique. Contrairement aux mains rhumatoïdes, peu d’études se sont intéressées à l’effet des traitements de fond sur l’atteinte cervicale rhumatoïde. L’incidence de l’atteinte cervicale est nettement plus faible dans les études portant sur des PR traitées précocement [2]. L’association de traitements de fond (méthotrexate, salazopyrine et nivaquine) aurait un effet protecteur de l’atteinte cervicale au cours de la PR supérieur à la monothérapie [40]. Les agents anti-TNF␣ présentent un effet structural certain et leur efficacité dans le ralentissement de la progression de l’atteinte périphérique est bien démontrée après un à deux ans de traitement, elle reste à démontrer au niveau du rachis cervical [41]. Enfin, certains ont montré une association entre l’atteinte cervicale et un antécédent chirurgical lié à la PR (arthrodèse, prothèse) [18,42]. Les clichés standard du rachis cervical restent l’examen de première intention dans le dépistage des subluxations cervicales. Les clichés dynamiques sont très utiles, en effet, tous les auteurs s’accordent sur l’importance du bilan dynamique dans le diagnostic de la SAAa, certaines subluxations ne sont révélées que lors de la flexion de la tête [14,43]. L’IRM met en évidence moins de SAAa que les radiographies standard [43] comme c’est probablement le cas dans notre série. La TDM est très utile dans l’étude des subluxations latérales et surtout rotatoires [4,5]. Cependant, la supériorité de l’IRM par rapport aux autres exa-
Fig. 2. Proposition de stratégie d’exploration et de surveillance radioclinique du rachis cervical rhumatoïde.
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mens réside dans la détection précoce de l’œdème médullaire, des érosions osseuses et des atteintes synoviales notamment le pannus rhumatoïde C1-C2 sous ses différents aspects, mais surtout dans l’évaluation du retentissement neurologique des différentes lésions [6,7,43]. Les indications de la TDM et de l’IRM sont orientées par la clinique et les radiographies standard. La stratégie d’exploration et de surveillance de l’atteinte rhumatoïde du rachis cervical que nous proposons à la lumière de ce travail et de la littérature est représentée dans la Fig. 2. Conflits d’intérêts Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt. Références [1] Zikou AK, Alamanos Y, Argyropoulou MI, et al. Radiological cervical spine involvement in patients with rheumatoid arthritis: a cross sectional study. J Rheumatol 2005;32:801–6. [2] Nguyen HV, Ludwig SC, Silber J, et al. Rheumatoid arthritis of the cervical spine. Spine J 2004;4:329–34. [3] Reynolds H, Carter SW, Murtagh FR, et al. Cervical rheumatoid arthritis: value of flexion and extension views in imaging. Radiology 1987;164:215–8. [4] Bouchaud-Chabot A, Lioté F. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:141–54. [5] Zikou AK, Argyropoulou MI, Alamanos Y, et al. Magnetic resonance imaging findings of the cervical spine in patients with rheumatoid arthritis. A cross-sectional study. Clin Exp Rhumatol 2005;23:665–70. [6] Mikkel Østergaard, Bo Ejbjerg. Magnetic resonance imaging of the synovium in rheumatoid arthritis. Seminars in musculoskeletal radiology 2004;8:287–99. [7] Narváez JA, Narváez J, Albert MD, et al. Bone marrow edema in the cervical spine of symptomatic rheumatoid arthritis patients. Semin Arthritis Rheum 2008 [Epub ahead of print]. [8] Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315–24. [9] Van Der Heidjde D. How to read radiographics according to the Sharp/ Van Der Heijde. J Rheumatol 2000:261–3. [10] Pellicci P, Ranawat C, Tsairis P, et al. A prospective study of the progression of rheumatoid arthritis of the cervical spine. J Bone Joint Surg 1981;63A:342–50. [11] Mc Gregor M. The significance of certain measurements of the skull in the diagnosis of basilar impression. Br J Radiol 1948;21:171–81. [12] Ranawat CS, O’leary P, Pellici P, et al. Cervical spine fusion in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 1979;61A:1003–10. [13] Kauppi M, Sakaguchi M, Konttinen YT, et al. A new method of screening for vertical atlantoaxial dislocation. J Rheumatol 1990;17:167–72. [14] Castro S, Verstraete K, Mielants H. Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis: a clinical, neurological and radiological evaluation. Clin Exp Rheumatol 1994;12:369–74. [15] Shen FH, Samartzis D, Jenis LG, et al. Rheumatoid arthritis: evaluation and surgical management of the cervical spine. Spine J 2004;4:689– 700. [16] Neva MH, Isomaki P, Hannonen P, et al. Early and extensive erosiveness in peripheral joints predicts atlantoaxial subluxations in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:1808–13. [17] Zoli A, Priolo F, Galossi A. Craniocervical junction involvement in rheumatoid arthritis: a clinical and radiological study. J Rheumatol 2000;27:1178–82. [18] Neva M, Hakkinen A, Makinen H, et al. Prevalence of radiological changes in the cervical spine. A cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27:90–3.
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