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Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans
G Model REVMED-5294; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
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Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans Long-term infectious risks after splenectomy: A retrospective cohort study with up to 10 years follow-up E. Meriglier a,∗ , M. Puyade a , M. Carretier b , F. Roblot c , P. Roblot a a
Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers, France Service de chirurgie viscérale, centre hospitalier universitaire de Poitiers, Poitiers, France c Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier universitaire Poitiers, Poitiers, France b
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Splénectomie Infection Vaccination
r é s u m é Introduction. – L’incidence des infections après splénectomie est mal établie sur le long terme. L’objectif de cette étude est de décrire les complications infectieuses et les facteurs associés à la survenue d’une complication infectieuse chez les patients ayant bénéficié d’une splénectomie depuis plus de dix ans. Méthodes. – Étude rétrospective monocentrique de patients adultes splénectomisés entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2004 dans un centre hospitalier universitaire. Les données sur l’âge, le sexe, l’indication de la splénectomie, les événements infectieux, la mortalité, le statut vaccinal et l’antibioprophylaxie ont été collectées en janvier 2015. Résultats. – Cent soixante-cinq patients ont été inclus. Les hémopathies malignes représentent l’indication principale de la splénectomie (37,5 %). Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients ont bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque. Soixante-dix-huit pour cent ont rec¸u une antibioprophylaxie dont les modalités sont hétérogènes. Trente-sept patients ont présenté 42 complications infectieuses survenant en médiane 4 ans après la splénectomie (2 jours à 12 ans). Cinquante-sept pour cent des infections sont survenues au-delà de la 2e année, et 14,3 % au-delà de la 10e année. Il s’agit majoritairement d’infections pulmonaires et/ou microbiologiquement documentées à pneumocoque. La survenue d’une complication infectieuse est liée significativement à l’âge (HR = 6,2 ; IC95 % : 1,4–27,1 ; après 65 et à la cause de la splénectomie [p = 0,002]). Les différentes modalités de prescription de l’antibioprophylaxie ne sont pas significativement associées à la survenue d’infection. Conclusion. – Après splénectomie, le risque infectieux persiste au long cours avec d’authentiques infections à germes encapsulés survenant parfois après plus de 10 ans. La survenue d’une complication infectieuse est liée à l’âge et à la cause de la splénectomie. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Splenectomy Infection Vaccination
Introduction. – Although most infections occur within the first 2 years after splenectomy, the relatively short follow-up reported in many studies may underestimate the frequency of infections. The objective of the study was to determine the incidence of infective outcomes and factors associated with infection after splenectomy by studying a group of patients who underwent splenectomy over a 10-year period. Methods. – A retrospective and monocentric study of patients who underwent splenectomy between January 1st, 1997 and December 31st, 2004 in a French university hospital. Age, sex, indication for splenectomy, infectious events, death, vaccination and antibiotic prophylaxis were collected in January 2015.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Meriglier). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Results. – One hundred and sixty-five patients were included. The most common reasons for splenectomy were therapeutic hematological indications (37.5%). Ninety-seven per cent received pneumococcal vaccine. Prophylactic antibiotics were prescribed in 78% of patients. Thirty-seven patients had 42 severe infections with a median incidence rate of 4 years after splenectomy (2 days–12 years). The rate of infection after splenectomy declined over time but 57% occurred after 2 years and 14.3% after 10 years. Respiratory infections were the most common sites of infections. The incidence of infection differed according to age was highest among the elderly (HR = 6.2; 95%CI: 1.4–27.1; after 65 years old) and underlying reason for splenectomy (P = 0.02). There is no difference with or without prophylactic antibiotics. Conclusion. – After splenectomy, the incidence of severe infection declined over time but can occur after 10 years. The onset of infection is linked to age and reason for splenectomy. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2017 Societ rights reserved.
1. Introduction Chaque année en France, entre 6000 et 9000 patients bénéficient d’une splénectomie, permettant d’estimer à environ 250 000 le nombre de patients splénectomisés en France [1]. Il s’agit d’une situation potentiellement grave puisque l’asplénie entraîne un risque accru d’infections bactériennes graves, avec une susceptibilité particulière pour les germes encapsulés incluant Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis [2]. L’incidence annuelle des infections chez les patients splénectomisés est de 1 à 5 %. Selon la pathologie associée ou induite, le risque infectieux peut atteindre 20 % [3]. La morbidité d’origine infectieuse est de 0,9 % et la mortalité de 0,8 % soit 50 à 100 fois plus élevée que dans la population générale [4]. Ce risque est particulièrement important durant les deux ou trois années suivant la splénectomie, mais il persiste toute la vie. Environ 50 % des infections surviennent avant la fin de la première année [5]. Des infections graves caractéristiques ont été décrites jusqu’à plusieurs dizaines d’années après l’intervention [6]. Face à la fréquence et la gravité des infections chez les patients splénectomisés, une vaccination anti-pneumococcique mais également anti-Haemophilus et antiméningococcique ainsi qu’une antibioprophylaxie par pénicilline sont recommandées pour réduire l’incidence des infections [7]. Même si le risque infectieux est bien décrit au cours des deux premières années suivant la splénectomie, l’incidence des infections est mal établie sur le long terme. L’objectif de cette étude est de décrire les complications infectieuses tardives chez les patients ayant bénéficié d’une splénectomie depuis plus de dix ans. L’objectif secondaire est d’évaluer la survie globale. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique dans un centre hospitalier universitaire. Critères d’inclusion : patients ayant été splénectomisés entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2004 et recensés à partir du codage de la base de données du service de chirurgie viscérale. Critères d’exclusion : • les patients de moins de 18 ans ; • les patients décédés de cause non infectieuse dans les 48 heures suivant l’intervention. Les données ont été collectées en janvier 2015 à partir des dossiers médicaux et appels des médecins traitants. En cas d’absence de données, le médecin traitant a été contacté par l’investigateur (EM). Les données de survie ont été comparées à celles de l’INSEE pour la population franc¸aise de référence à partir des données
détaillées des statistiques d’état civil sur les décès en 2013 publiées en octobre 2014. Les données collectées incluaient l’âge, les comorbidités, l’indication de la splénectomie, le statut vaccinal, la présence et la nature d’une antibioprophylaxie. L’ensemble des complications infectieuses présentées jusqu’au 31 décembre 2014 nécessitant une hospitalisation ont été recensées. Un déficit immunitaire était retenu en présence d’une allogreffe de cellules souches, d’une greffe d’organe, d’une hypogammaglobulinémie inférieure à 8 g/L, d’un traitement immunosuppresseur ou d’une corticothérapie supérieure ou égale à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois. ® Les données ont été saisies sur Excel (Microsoft , ÉtatsUnis 2015). Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et écart-type en cas de distribution normale. Sinon, elles ont été décrites par leur médiane et valeurs extrêmes. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentages. La modélisation de la survenue d’une complication infectieuse en fonction du temps et de la survie globale des patients a été évaluée en analyse univariée par le test du Log-Rank. Les variables ayant une valeur de p inférieure à 0,25 ont été conservées pour réaliser l’analyse bi et multivariée. L’analyse bivariée a été réalisée afin de tester les interactions les plus pertinentes cliniquement. L’analyse multivariée a été faite par la méthode de Cox après vérification de l’hypothèse de proportionnalité des risques par la méthode des résidus de marginales ou vérification graphique du logarithme inverse du logarithme de la fonction de survie. Les analyses ont été menées ® sous SAS 9,4 (SAS Institute Inc , Cary, NC, États-Unis).
3. Résultats Deux cent vingt-six patients ont été splénectomisés pendant la période de l’étude. Soixante et un patients ont été exclus (43 perdus de vue et 18 décédés dans les premières 48 heures). Un total de 165 patients a donc été étudié (Fig. 1). L’âge médian était de 56 ans (18–89 ans). Les caractéristiques des patients sont représentées dans le Tableau 1. Les principales causes de splénectomie étaient représentées par les hémopathies malignes (37,5 % des cas toutes hémopathies malignes confondues), suivies par le purpura thrombopénique immunologique (PTI) (21,2 %), les traumatismes (17,6 %) et les splénectomies d’hémostase de cause iatrogène (11,5 %). La répartition des âges et des indications de la splénectomie est précisée dans la Fig. 2. Cent soixante patients (97 %) ont bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque (156 patients par le vaccin anti® pneumocoque polysaccharidique Pneumo23 et 4 par le ® Pneumovax23 ), 61 patients ont été vacciné contre l’Haemophilus (37 %) et 7 contre le méningocoque (4,2 %). Cent vingt-neuf patients (78 %) ont rec¸u une antibioprophylaxie en postopératoire.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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3
40 38
nombre de patients
35
30
25 18-30 ans 30-50 ans
20
50-70 ans
17
> 70ans 14
15
11 10 9
10
9
9
9
7 6
6
6
5 4
5 3 1
1 0
0 0 PTI
iatrogène
hémopathie maligne
traumasme
autres
Fig. 2. Nombre de patients splénectomisés en fonction de l’âge et de la cause (n = 165). Fig. 1. Flow-chart de la cohorte des patients splénectomisés entre 1997 et 2004.
Les modalités de prescription de la prophylaxie étaient variables selon l’année et la cause de la splénectomie (Tableau 2). Quarante-deux complications infectieuses ont été reportées chez 37 patients (Tableaux 3 et 4). L’âge médian de ces patients était de 60 ans (27 à 92 ans). Soixante-cinq pour cent de ces patients avaient bénéficié d’une splénectomie dans le cadre d’une hémopathie maligne. La durée médiane de survenue d’une complication infectieuse après la splénectomie était de 4 ans (2 jours à 12 ans) (Fig. 3). La quasi-totalité (97,3 %) de ces patients avaient été vaccinés contre le pneumocoque, 35 % contre l’Haemophilus et 5,4 % contre le méningocoque ; 73 % des patients avaient rec¸u une antibioprophylaxie. Les principales complications étaient représentées par les Tableau 1 Caractéristiques des patients splénectomisés entre 1997 et 2004 (n = 165). Patients (n) Sexe [n (%)] Hommes Femmes Âge médian [âge (extrêmes)] Indication de la splénectomie [n (%)] Lymphome Purpura thrombopénique immunologique Traumatisme Iatrogène Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Abcès Métastase Kyste Anémie hémolytique auto-immune Angiome Maladie de Vaquez Rupture spontanée de la rate Maladie de Minkowski-Chauffard Liposarcome Maladie de Waldenstrom Leucémie à tricholeucocytes Leucémie prolymphocytaire Myélome Hématome de la rate sur méningococcie Comorbidités (n) Néoplasie évolutive Traitement immunosuppresseur Diabète Déficit immunitaire Infection invasive Infection à VIH
165 89 (54) 76 (46) 56 ± 17,8 (18–89) 42 (25,5) 35 (21,2) 29 (17,6) 19 (11,5) 7 (4,2) 7 (4,2) 4 (2,4) 4 (2,4) 3 (1,8) 3 (1,8) 2 (1,2) 2 (1,2) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 58 47 20 6 5 1
Tableau 2 Vaccination et antibioprophylaxie des patients splénectomisés (n = 165). Patients (n) Vaccination [n (%)] Anti-Pneumocoque Anti-Haemophilus type b Anti-Méningocoque Antibioprophylaxie [n (%)] Amoxicilline 21 jours Pénicilline V pendant 2 ans Pénicilline V à vie Amoxicilline 14 jours Pristinamycine 21 jours Clarithromycine 21 jours
165 160 (97) 61 (37) 7 (4,2) 129 (78,1) 55 42 11 11 9 1
pneumonies. Les autres complications étaient dues à des infections profondes (n = 4 dont 2 cas d’abcès pulmonaire et 2 abcès postopératoires), bactériémies à staphylocoque (n = 4), chocs septiques à pneumocoque sans pneumonie (n = 3) et méningites à pneumocoque (n = 2). Un patient a présenté deux jours après l’intervention un syndrome septique post-splénectomie d’évolution favorable (syndrome connu sous le terme anglais de « overwhelming postsplenectomy infection » : OPSI). Il s’agissait d’un patient de 60 ans sans comorbidité, opéré en urgence pour une rupture spontanée de la rate qui n’était pas vacciné préalablement contre le pneumocoque. Cinq patients immunodéprimés ont présenté des Tableau 3 Caractéristiques des patients splénectomisés ayant présenté une complication infectieuse (n = 37). Âge médian lors de la complication infectieuse [ans (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Complications infectieuses (n) Pneumonies non documentées Pneumonies documentées Pneumocoque/Haemophilus Infections fongiques Pneumocystose/aspergillose Infections à staphylocoque Sepsis sévère à pneumocoque sans pneumonie Méningites à pneumocoque Abcès pulmonaire Sepsis d’origine urinaire Abcès postopératoire Overwhelming post splenectomy infection Tuberculose Sepsis sur pancréatite
60 ± 14,7 (27–92) 4 ± 3,7 (2 jours–12 ans) 42 14 5 (4 + 1) 5 (3 + 2) 4 3 2 2 2 2 1 1 1
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Tableau 4 Comparaison des 37 patients ayant présenté une complication infection avec les 128 patients sans complication infectieuse. Patients Sexe (n) Hommes Femmes Âge médian [ans (extrêmes)] Comorbidités (n) Néoplasie évolutive Immunodépression Indication de la splénectomie (n) Hémopathie maligne Purpura thrombopénique immunologique Iatrogène Traumatisme Autres Vaccination pneumocoque (n) Antibioprophylaxie (n)
37
128
23 14 60 ± 15 (18–82 ans)
66 62 53 ± 18,5 (18–91 ans)
24 26
52 40
23 5
38 30
3 2 5 36 27
16 27 17 124 102
8
Patients [n (%)] Sexe [n (%)] Hommes Femmes Âge médian [âge (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Indication de la splénectomie [n (%)] Lymphome Iatrogène Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Traumatisme Métastase Purpura thrombopénique immunologique Maladie de Waldenstrom Myélome Leucémie à tricholeucocytes Anémie hémolytique auto-immune Kyste Liposarcome Maladie de Vaquez Cause du décès (n) Hémopathie maligne/cancer Infection Vasculaire Divers
Autres Traumasme
7
Iatrogène 6
2 PTI
Nombre de paents
1 5
Tableau 5 Caractéristiques des patients splénectomisés décédés durant la période de l’étude (n = 68). 68 (41,2) 39 (57,4) 29 (42,6) 74 ± 12,3 (41–92) 3 ± 3,2 (3 mois–13 ans) 27 (39,7) 10 (14,7) 6 (8,8) 5 (7,3) 5 (7,3) 4 (5,9) 4 (5,9) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 48 10 7 3
Hémopathies malignes 1
1
4 1
1
3 5 2
1
1
4
2
3
3
1
1
2
1
2 1
1
1
1
7
8
9
10
1
0 0
1
2
3
4
5
6
11
12
Nombre d'années post-splénectomie
Fig. 3. Durée d’apparition de la première complication infectieuse postsplénectomie (n = 37).
Les caractéristiques des patients décédés sont décrites dans le Tableau 5. L’âge médian des patients décédés d’une cause infectieuse était de 71,5 ans (41 à 92 ans). Le décès survenait en médiane 2,5 ans après l’intervention (3 mois à 10 ans). Parmi ces patients, 9 avaient bénéficié d’une splénectomie dans le cadre d’une hémopathie maligne et un de cause iatrogène. L’ensemble des patients avait été vacciné contre le pneumocoque, un seul contre l’Haemophilus et aucun contre le méningocoque. Ils avaient tous bénéficié d’une antibioprophylaxie en postopératoire (Tableau 6). Les décès de cause infectieuse étaient imputables en majorité à des atteintes pulmonaires (n = 7). Le pneumocoque était documenté chez 4 patients (Tableau 7).
18
Tableau 6 Caractéristiques des patients splénectomisés décédés d’une cause infectieuse (n = 10).
nombre de patients décédés
16 14
4
12
dècès de cause infeceuse
10
2
autres décès
8 1 6
12 1
4
1
9 7
7 2
4
3
4
3
4
2
0 0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
1 8
9
10
11
12
13
nombres d'années post-splénectomie
Fig. 4. Décès en fonction du nombre d’années post-splénectomie (n = 68).
infections fungiques (3 pneumocystoses et 2 aspergilloses). Trois de ces 5 patients sont décédés durant la période de l’étude, dont un de cause infectieuse. Soixante-huit patients sont décédés durant la période de l’étude. L’âge médian était de 74 ans (41 à 92 ans). Le décès est survenu en médiane 3 ans (3 mois à 13 ans) après la splénectomie (Fig. 4).
Décès de cause infectieuse (n) Sexe (n) Hommes Femmes Âge médian du décès [âge (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Indication de la splénectomie (n) Lymphome Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Maladie de Vaquez Maladie de Waldenstrom Leucémie à tricholeucocytes Iatrogène Comorbidités Traitement immunosuppresseur Diabète Déficit immunitaire Vaccinations (n) Anti-pneumocoque Anti-Haemophilus de type b Anti-méningocoque Antibioprophylaxie postopératoire (n) Amoxicilline 21 jours Oracilline à vie Pyostacine 21 jours
10 6 4 71,5 ± 12,5 (41–92) 2,5 ± 3,34 (3 mois–10 ans) 3 2 1 1 1 1 1 4 2 1 10 1 0 10 7 2 1
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Tableau 7 Étiologies des décès de cause infectieuse (n = 10). Décès de cause infectieuse (n) Choc septique sur pneumonie Pneumonie Abcès pulmonaire Méningite à pneumocoque Abcès de paroi Sepsis d’origine urinaire à Proteus mirabilis
10 3 3 1 1 1 1
Tableau 8 Analyse uni et multivariée de la survenue d’une infection en fonction du temps modélisant la survenue d’un événement infectieux (n = 165). Facteurs
Analyse univariée p
Analyse multivariée HR, IC95 %
Âge < 50 ans 50–65 ans
0,04
0,54 0,005
0,002 Réf. 0,76 (0,15–3,77) 0,55 (0,05–5,57) 0,03 (0,01–0,41) 5,81 (0,9–37,50)
PTI Iatrogène Autres Immunodépression Néoplasie Vaccination pneumocoque Durée antibioprophylaxie
Fig. 5. Courbe de Kaplan-Meier : survie globale en fonction de l’âge (n = 165).
Réf 2,30 (0,65–8,15) 6,21 (1,43–27,06)
> 65 ans Sexe Causes Traumatisme Hémopathie maligne
Analyse multivariée p
0,08 0,03 0,99 0,20
0,10
Réf : classe prise pour référence ; HR : hazard ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Les résultats des analyses statistiques sont résumés dans les Tableaux 8 et 9. La survenue d’une infection était significativement liée à l’âge, notamment lorsque celui-ci est supérieur à 65 ans (OR : 6,21, IC95 % : 1,4–27,1) et les causes de la splénectomie (p = 0,002). Les patients splénectomisés pour une cause iatrogène présentaient moins d’infections. Il n’y avait pas de différence significative quant à la survenue d’une complication infectieuse entre les autres indications de splénectomie. Les différentes durées d’antibioprophylaxie et même l’absence d’antibioprophylaxie n’étaient pas significativement associées à la survenue d’une complication infectieuse. Tableau 9 Analyse uni et multivariée de la survie globale des patients splénectomisés décédés (n = 68). Variables
Analyse univariée p (Log-rank)
Âge < 50 ans 50–65 ans
< 0,0001
Analyse multivariée HR, IC95 % 1 3,33 (1,31–8,45) 6,73 (2,75–16,46)
> 65 ans Sexe Immunodépression Motif de splénectomie Néoplasie (présence/absence)
0,52 0,04 < 0,0001 < 0,0001
Vaccination anti-pneumococcique Antibioprophylaxie Survenue d’une infection
0,69 0,27 0,09
HR : hazard ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
4,22 (2,30–7,73)
Fig. 6. Courbe de Kaplan-Meier : survie globale en fonction de la présence ou non d’une néoplasie sous-jacente (n = 165).
Néanmoins, la durée de l’antibioprophylaxie est un facteur de confusion nécessitant son maintien dans le modèle statistique. Concernant les analyses sur la mortalité, l’analyse bivariée n’a pas mis en évidence d’interaction significative. En analyse univariée, les facteurs de risque de mortalité étaient l’âge, la présence d’une néoplasie ou d’une immunodépression et l’indication de la splénectomie. La proportionnalité des risques ayant été vérifiée, l’analyse multivariée a montré que la mortalité était corrélée de fac¸on significative à l’âge (HR : 3,3 ; IC95 % : 1,3–8,4) entre 50 et 65 ans ; (HR : 6,7 ; IC95 % : 2,7–16,5 après 65 ans) et de la présence sous-jacente d’une néoplasie (HR : 4,2 ; IC95 % : 2,3–7,7) (Fig. 5 et 6). L’absence de vaccination ou d’antibioprophylaxie n’était pas associée à un risque majoré de décès. 4. Discussion La rate intervient dans l’immunité innée et adaptative. Ses rôles sont multiples : filtre endothélial, facilitation de la phagocytose des bactéries par production précoce d’opsonines (IgM, properdine et tuftsine), maturation fonctionnelle des anticorps et réservoir de lymphocytes B et T, production dans le sinus marginal des cellules B mémoires responsables de la réponse T-indépendante dirigée contre les polysaccharidiques des capsules des pneumocoques, méningocoques et Haemophilus influenzae de type b (Hib). En cas d’asplénie, le déficit de clairance des bactéries opsonisées et le déficit de production d’anticorps dirigés contre les antigènes
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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polysaccharidiques entraîne une diminution de la phagocytose des bactéries encapsulées, exposant ainsi à un risque accru d’infections par ces bactéries et par les parasites intra érythrocytaires [8]. La conséquence la plus importante de l’asplénie est donc le risque de survenue d’infections sévères. Les germes les plus fréquemment impliqués sont Streptococcus pneumoniae dans 50 à 90 % des cas, alors que Haemophilus influenzae (10 à 15 %) et Neisseria meningitidis sont moins souvent retrouvés [9]. Le risque infectieux et la létalité varient selon la maladie sous-jacente. Le risque relatif est le plus faible dans les splénectomies traumatiques ou consécutives à un purpura thrombopénique immunologique et le plus élevé dans les asplénies constitutionnelles. Dans une méta-analyse publiée en 2001, les principaux facteurs de risque d’infection étaient les deux premières années post-spénectomie, la présence d’une pathologie hématologique sous-jacente ou d’une immunodépression préexistante [6]. De plus, le délai moyen de survenue de la première infection était beaucoup plus long pour les patients splénectomisés dans le cadre d’un traumatisme (50 mois) comparativement aux patients atteints d’une hémopathie (20 mois). Dans notre étude, seuls deux patients splénectomisés pour cause traumatique 2 et 4 ans après l’intervention, à l’âge de 66 ans, ont présenté une complication infectieuse. Le délai moyen de survenue de la première complication infectieuse des patients opérés dans le cadre d’une hémopathie maligne était de 3,4 ans (3 mois à 12 ans) pour une population d’âge médian de 63,5 ans (27 à 81 ans) et de 6,4 ans (1 à 10 ans) pour les patients opérés dans le cadre d’un PTI avec un âge médian de 45 ans (38 à 78 ans). Une étude américaine publiée en 2012 comprenant une cohorte de 2574 patients adultes splénectomisés, a étudié la survenue de complications infectieuses après un suivi de 8 ans [10]. Vingt-six pour cent des patients avaient présenté une complication infectieuse sévère avec une prédominance pour les patients de plus de 50 ans et les patients splénectomisés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Le taux de complication infectieuse était de 8 pour 100 patients–année. Cependant, les complications les plus fréquentes étaient représentées par les infections à bacille à Gram négatif (51 % des germes retrouvés), suivies par les infections à Staphylococcus aureus. Les infections à Streptococcus pneumoniae, méningocoque et Haemophilus influenzae ne représentaient respectivement que 5,4 et 10 %. Même si l’âge de la population était proche de la nôtre (59,2 % de patients ≥ 50 ans contre 61,8 % dans notre étude), les indications des splénectomies étaient majoritairement de cause traumatique suivie des indications thérapeutiques de cause hématologique non maligne, puis des causes iatrogènes. Les splénectomies dans le cadre d’une hémopathie maligne, majoritaire dans notre étude (37,5 %), ne représentaient que 22,6 % dans cette série. Il s’agissait, néanmoins, du groupe présentant le taux de complications infectieuses et de mortalité les plus importants. Les patients opérés dans le cadre d’un traumatisme présentaient le moins de complications. Dans notre cohorte, la majorité des patients ayant présenté des complications infectieuses était suivie pour une hémopathie maligne et recevait des traitements immunosuppresseurs. Cinquante-sept pour cent des infections étaient survenues au-delà de la 2e année et 14 % au-delà de la 10e année (Fig. 2). Un très grand nombre de ces infections pouvait faire suspecter l’implication du pneumocoque. Douze de ces complications infectieuses avaient d’ailleurs été prouvées microbiologiquement à pneumocoque. La prévention, même avec une bonne observance, ne protège pas complètement le patient asplénique d’une infection. Ainsi, 97,3 % des patients ayant présenté des complications infectieuses avaient bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque et 73 % avait rec¸u une antibioprophylaxie dont les modalités de prescription étaient cependant très hétérogènes. De même, l’ensemble des patients décédés de cause infectieuse avait été vacciné et avait rec¸u une antibioprophylaxie.
La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque est fortement recommandée pour tous les patients aspléniques (Recommandations 2015. Haut Conseil de la Santé publique). La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge > 2 ans). Malgré une bonne couverture vaccinale, le pneumocoque reste le premier agent pathogène chez le patient asplénique. Il existe une variabilité de la réponse vaccinale dans cette population avec notamment une moins bonne réponse chez le sujet âgé ainsi qu’en cas d’hémopathie maligne [11,12]. La réponse vaccinale peut être évaluée par la quantification du taux d’anticorps antipneumoccociques spécifiques par méthode Elisa, 4 à 6 semaines après la vaccination. Chez les patients non ou mauvais répondeurs au vaccin non conjugué, il n’y a pas de bénéfice à la revaccination [12,13]. En revanche, le vaccin conjugué est immunogène dans cette population. Cependant, le vaccin non conjugué administré préalablement altère la réponse au vaccin conjugué administré secondairement (phénomène d’hypo-réponse) [14]. La couverture vaccinale contre le méningocoque et l’Haemophilus de type b était, cependant, faible avec une couverture respective de 4,2 et 37 %. La vaccination contre les infections invasives à méningocoque et Haemophilus reste fortement recommandée pour tous les patients aspléniques. En cas de splénectomie programmée, le statut vaccinal du patient vis-à-vis des bactéries encapsulées doit être vérifié avant l’intervention [15] et les vaccins nécessaires doivent si possibles être administrés au moins deux semaines avant l’intervention [16]. En cas de splénectomie réalisée en urgence, deux études retrouvent une meilleure réponse immunitaire lorsque les vaccins sont administrés dans un délai minimal de deux semaines après l’intervention [17,18]. Cependant, dans le cas où le patient risque d’être perdu de vue, il est préférable de le vacciner sans délai avant la sortie de l’hôpital. Cinq patients n’avaient pas été vaccinés contre le pneumocoque. Au vu du taux de couverture vaccinal très important, il est très difficile de démontrer sa pertinence statistiquement. De même, l’absence de hazard ratio (HR) significatif en cas d’absence d’antibioprophylaxie est à discuter au vu de la grande hétérogénéité des durées d’antibioprophylaxie. En raison d’une plus faible immunogénicité de la vaccination chez ces patients et du risque d’infections graves, une antibioprophylaxie doit être systématique. La phénoxy-méthylpénicilline ® (Oracilline ) a eu l’AMM en 2001 tant chez l’enfant que chez l’adulte en cas de splénectomie. Il s’agit d’un antibiotique à spectre étroit ayant pour but de réduire la colonisation naso-pharyngé. Il doit être maintenu au moins 2 ans chez l’adulte après l’acte chirurgical. Ainsi, dans notre étude, les patients ayant rec¸u une antibioprophylaxie autre que par pénicilline V avaient été opérés avant 2001. Avant 2001, une antibioprophylaxie de 2 à 3 semaines était préconisée le temps que le vaccin anti-pneumoccocique soit efficace. Onze patients ont bénéficié ou bénéficient encore d’une antibioprophylaxie à vie. Il s’agit de patients suivis pour une hémopathie maligne. Il n’existe, cependant, pas de recommandation actuelle quant au maintien de l’antibioprophylaxie continue chez l’adulte splénectomisé quel que soit les comorbidités associées. La vaccination contre la grippe saisonnière est également recommandée chaque année du fait du risque accru de survenue d’une infection par une bactérie capsulée au décours d’une grippe. Une séroprotection serait présente chez 62,9 à 90,3 % des patients splénectomisés contre 81,8 à 94,5 % des sujets témoins [19]. Une réduction de la mortalité due aux infections à streptocoque serait d’ailleurs corrélée, non à la vaccination anti-pneumococcique, mais à la vaccination antigrippale [20]. Dans notre étude, la vaccination grippale n’a pu être étudiée.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Fig. 7. Fréquence des méningites à pneumocoque en 2013 selon le rapport d’activité 2014 du CNRP.
Les infections rapportées sont diverses avec une gravité variable, mais la plus redoutée est le syndrome septique post-splénectomie (OPSI), caractérisé par une défaillance multiviscérale fulminante pouvant conduire au décès en moins de 48 h dans 50 à 70 % des cas [21]. Le risque d’OPSI concernerait 5 % des enfants et 0,9 % des adultes. Il serait de 0,22 % par année post–splénectomie [22]. Dans notre cohorte, seul un patient a présenté un OPSI survenue 3 jours après l’intervention chirurgicale. L’évolution a été favorable et le patient n’a pas présenté de complications infectieuses depuis. L’âge médian des patients ayant présenté une pneumonie compliquée ou non d’un sepsis était de 65,5 ans (27 à 92). La durée médiane de la survenue de ces complications était de 3,5 ans après la splénectomie (7 mois à 10 ans) (durée moyenne de 4,4 ans). Selon le rapport d’activité 2014 du CNRP, sur les 400 souches isolées à pneumocoque, l’âge médian des adultes ayant présenté une infection respiratoire à pneumocoque en France en 2013 était de 61 ans (16 à 102). Soixante-quatorze pour cent (14/19) avaient été opérés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Les deux patients ayant présenté une méningite à pneumocoque avaient tous les deux 66 ans et avaient été splénectomisés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Elles sont survenues 9 et 12 ans après l’intervention chirurgicale. Les méningites à pneumocoque peuvent être observées à tous les âges, mais concernent surtout les très jeunes nourrissons de moins de 6 mois (trop jeunes pour être vaccinés ou ayant rec¸u un nombre insuffisant de doses), ainsi que les adultes à partir de 50 ans (Fig. 7). Nos 2 patients se trouvent parmi cette dernière tranche d’âge où l’incidence d’une méningite à pneumocoque est la plus importante. La mortalité était plus précoce que la population générale (Fig. 8). Cependant, une majorité de nos patients présentait une hémopathie maligne avec une prédominance de lymphome malin non hodgkinien dont la survie relative à 5 ans est de 66 %. La lutte contre les infections des splénectomisés repose sur l’association d’une vaccination préventive et d’une antibioprophylaxie anti-pneumococcique, mais également par l’information et éducation du patient ainsi que des différents médecins et soignants. Même si les connaissances apparaissent satisfaisantes, une attention particulière doit être portée aux patients immunodéprimés afin d’instaurer un traitement précoce dès les premiers signes de l’infection [23]. De par le caractère rétrospectif de l’étude, un biais d’attrition existe mais semble a priori contrôlable. Quarante-trois patients ont été perdus de vue. Il s’agissait de 27 hommes et de 16 femmes avec un âge médian de 64 ans (18 à 82 ans). Les caractéristiques initiales des patients perdus de vue étaient proches des patients inclus. De même, les données étaient recueillies dans les dossiers médicaux et auprès des médecins traitants, n’excluant pas le fait que des patients aient pu être hospitalisés dans d’autres hôpitaux
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Fig. 8. Comparaison des courbes de survie de la cohorte et de la population générale franc¸aise (données 2013 INSEE publiées en 2014).
pour des complications infectieuses. Un biais de mesure est donc possible et de ce fait peut minorer le nombre d’événements. Enfin, le faible nombre d’événements infectieux réduisait la puissance statistique de l’étude. Il se peut également que d’autres facteurs, non identifiés dans l’étude, soient liés à la survenue d’infections. 5. Conclusion En cas de splénectomie, le risque infectieux persiste au long cours même si la majorité des infections surviennent les 2 ou 3 premières années. Des infections à germes encapsulés peuvent survenir plus de 10 ans après une splénectomie. La survenue d’infection dépend de l’âge et de la cause de la splénectomie. La vaccination anti-pneumococcique et une antibioprophylaxie ne protègent pas complètement des risques de survenue d’une infection. L’absence d’antibioprophylaxie et différentes modalités de durée d’antibioprophylaxie n’étaient pas associées à un risque accru de complication infectieuse. Les patients présentant des comorbidités responsables d’une immunodépression sont plus à risque, d’autant plus qu’il existe une moins bonne réponse vaccinale chez ces patients. L’information du patient et des différents professionnels de santé doit permettre l’instauration d’un traitement précoce dès le début des symptômes. Il va ainsi se poser plusieurs questions, notamment l’impact des nouveaux schémas vaccinaux anti-pneumococciques et la durée d’une antibioprophylaxie, dont il faudrait analyser le rapport coût-bénéfice. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Legrand A, Bignon A, Borel M, Zerbib P, Langlois J, Chambon JP, et al. Prevention du risque infectieux postoperatoire chez les patients splenectomises. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:807–13. [2] Cadili A, de Gara C. Complications of splenectomy. Am J Med 2008;121:371–5. [3] Brigden ML. Detection, education and management of the asplenic or hyposplenic patient. Am Fam Physician 2001;63:499–506. [4] Davidson RN, Wall RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2001;7:657–60. [5] Ellison EC, Fabri PJ. Complications of splenectomy. Etiology, prevention and management. Surg Clin North Am 1983;63:1313–30. [6] Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among postsplenectomy patients. J Infect 2001;43:182–6. [7] Konradsen HB, Henrichsen J. Pneumococcal infections in splenectomized children are preventable. Acta Paediatr Scand 1991;80:423–7.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans Long-term infectious risks after splenectomy: A retrospective cohort study with up to 10 years follow-up E. Meriglier a,∗ , M. Puyade a , M. Carretier b , F. Roblot c , P. Roblot a a
Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers, France Service de chirurgie viscérale, centre hospitalier universitaire de Poitiers, Poitiers, France c Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier universitaire Poitiers, Poitiers, France b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Splénectomie Infection Vaccination
r é s u m é Introduction. – L’incidence des infections après splénectomie est mal établie sur le long terme. L’objectif de cette étude est de décrire les complications infectieuses et les facteurs associés à la survenue d’une complication infectieuse chez les patients ayant bénéficié d’une splénectomie depuis plus de dix ans. Méthodes. – Étude rétrospective monocentrique de patients adultes splénectomisés entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2004 dans un centre hospitalier universitaire. Les données sur l’âge, le sexe, l’indication de la splénectomie, les événements infectieux, la mortalité, le statut vaccinal et l’antibioprophylaxie ont été collectées en janvier 2015. Résultats. – Cent soixante-cinq patients ont été inclus. Les hémopathies malignes représentent l’indication principale de la splénectomie (37,5 %). Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patients ont bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque. Soixante-dix-huit pour cent ont rec¸u une antibioprophylaxie dont les modalités sont hétérogènes. Trente-sept patients ont présenté 42 complications infectieuses survenant en médiane 4 ans après la splénectomie (2 jours à 12 ans). Cinquante-sept pour cent des infections sont survenues au-delà de la 2e année, et 14,3 % au-delà de la 10e année. Il s’agit majoritairement d’infections pulmonaires et/ou microbiologiquement documentées à pneumocoque. La survenue d’une complication infectieuse est liée significativement à l’âge (HR = 6,2 ; IC95 % : 1,4–27,1 ; après 65 et à la cause de la splénectomie [p = 0,002]). Les différentes modalités de prescription de l’antibioprophylaxie ne sont pas significativement associées à la survenue d’infection. Conclusion. – Après splénectomie, le risque infectieux persiste au long cours avec d’authentiques infections à germes encapsulés survenant parfois après plus de 10 ans. La survenue d’une complication infectieuse est liée à l’âge et à la cause de la splénectomie. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2017 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Splenectomy Infection Vaccination
Introduction. – Although most infections occur within the first 2 years after splenectomy, the relatively short follow-up reported in many studies may underestimate the frequency of infections. The objective of the study was to determine the incidence of infective outcomes and factors associated with infection after splenectomy by studying a group of patients who underwent splenectomy over a 10-year period. Methods. – A retrospective and monocentric study of patients who underwent splenectomy between January 1st, 1997 and December 31st, 2004 in a French university hospital. Age, sex, indication for splenectomy, infectious events, death, vaccination and antibiotic prophylaxis were collected in January 2015.
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Meriglier). http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Results. – One hundred and sixty-five patients were included. The most common reasons for splenectomy were therapeutic hematological indications (37.5%). Ninety-seven per cent received pneumococcal vaccine. Prophylactic antibiotics were prescribed in 78% of patients. Thirty-seven patients had 42 severe infections with a median incidence rate of 4 years after splenectomy (2 days–12 years). The rate of infection after splenectomy declined over time but 57% occurred after 2 years and 14.3% after 10 years. Respiratory infections were the most common sites of infections. The incidence of infection differed according to age was highest among the elderly (HR = 6.2; 95%CI: 1.4–27.1; after 65 years old) and underlying reason for splenectomy (P = 0.02). There is no difference with or without prophylactic antibiotics. Conclusion. – After splenectomy, the incidence of severe infection declined over time but can occur after 10 years. The onset of infection is linked to age and reason for splenectomy. ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2017 Societ rights reserved.
1. Introduction Chaque année en France, entre 6000 et 9000 patients bénéficient d’une splénectomie, permettant d’estimer à environ 250 000 le nombre de patients splénectomisés en France [1]. Il s’agit d’une situation potentiellement grave puisque l’asplénie entraîne un risque accru d’infections bactériennes graves, avec une susceptibilité particulière pour les germes encapsulés incluant Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Neisseria meningitidis [2]. L’incidence annuelle des infections chez les patients splénectomisés est de 1 à 5 %. Selon la pathologie associée ou induite, le risque infectieux peut atteindre 20 % [3]. La morbidité d’origine infectieuse est de 0,9 % et la mortalité de 0,8 % soit 50 à 100 fois plus élevée que dans la population générale [4]. Ce risque est particulièrement important durant les deux ou trois années suivant la splénectomie, mais il persiste toute la vie. Environ 50 % des infections surviennent avant la fin de la première année [5]. Des infections graves caractéristiques ont été décrites jusqu’à plusieurs dizaines d’années après l’intervention [6]. Face à la fréquence et la gravité des infections chez les patients splénectomisés, une vaccination anti-pneumococcique mais également anti-Haemophilus et antiméningococcique ainsi qu’une antibioprophylaxie par pénicilline sont recommandées pour réduire l’incidence des infections [7]. Même si le risque infectieux est bien décrit au cours des deux premières années suivant la splénectomie, l’incidence des infections est mal établie sur le long terme. L’objectif de cette étude est de décrire les complications infectieuses tardives chez les patients ayant bénéficié d’une splénectomie depuis plus de dix ans. L’objectif secondaire est d’évaluer la survie globale. 2. Patients et méthodes Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique dans un centre hospitalier universitaire. Critères d’inclusion : patients ayant été splénectomisés entre le 1er janvier 1997 et le 31 décembre 2004 et recensés à partir du codage de la base de données du service de chirurgie viscérale. Critères d’exclusion : • les patients de moins de 18 ans ; • les patients décédés de cause non infectieuse dans les 48 heures suivant l’intervention. Les données ont été collectées en janvier 2015 à partir des dossiers médicaux et appels des médecins traitants. En cas d’absence de données, le médecin traitant a été contacté par l’investigateur (EM). Les données de survie ont été comparées à celles de l’INSEE pour la population franc¸aise de référence à partir des données
détaillées des statistiques d’état civil sur les décès en 2013 publiées en octobre 2014. Les données collectées incluaient l’âge, les comorbidités, l’indication de la splénectomie, le statut vaccinal, la présence et la nature d’une antibioprophylaxie. L’ensemble des complications infectieuses présentées jusqu’au 31 décembre 2014 nécessitant une hospitalisation ont été recensées. Un déficit immunitaire était retenu en présence d’une allogreffe de cellules souches, d’une greffe d’organe, d’une hypogammaglobulinémie inférieure à 8 g/L, d’un traitement immunosuppresseur ou d’une corticothérapie supérieure ou égale à 7,5 mg/j d’équivalent prednisone pendant au moins 3 mois. ® Les données ont été saisies sur Excel (Microsoft , ÉtatsUnis 2015). Les variables quantitatives ont été décrites par la moyenne et écart-type en cas de distribution normale. Sinon, elles ont été décrites par leur médiane et valeurs extrêmes. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentages. La modélisation de la survenue d’une complication infectieuse en fonction du temps et de la survie globale des patients a été évaluée en analyse univariée par le test du Log-Rank. Les variables ayant une valeur de p inférieure à 0,25 ont été conservées pour réaliser l’analyse bi et multivariée. L’analyse bivariée a été réalisée afin de tester les interactions les plus pertinentes cliniquement. L’analyse multivariée a été faite par la méthode de Cox après vérification de l’hypothèse de proportionnalité des risques par la méthode des résidus de marginales ou vérification graphique du logarithme inverse du logarithme de la fonction de survie. Les analyses ont été menées ® sous SAS 9,4 (SAS Institute Inc , Cary, NC, États-Unis).
3. Résultats Deux cent vingt-six patients ont été splénectomisés pendant la période de l’étude. Soixante et un patients ont été exclus (43 perdus de vue et 18 décédés dans les premières 48 heures). Un total de 165 patients a donc été étudié (Fig. 1). L’âge médian était de 56 ans (18–89 ans). Les caractéristiques des patients sont représentées dans le Tableau 1. Les principales causes de splénectomie étaient représentées par les hémopathies malignes (37,5 % des cas toutes hémopathies malignes confondues), suivies par le purpura thrombopénique immunologique (PTI) (21,2 %), les traumatismes (17,6 %) et les splénectomies d’hémostase de cause iatrogène (11,5 %). La répartition des âges et des indications de la splénectomie est précisée dans la Fig. 2. Cent soixante patients (97 %) ont bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque (156 patients par le vaccin anti® pneumocoque polysaccharidique Pneumo23 et 4 par le ® Pneumovax23 ), 61 patients ont été vacciné contre l’Haemophilus (37 %) et 7 contre le méningocoque (4,2 %). Cent vingt-neuf patients (78 %) ont rec¸u une antibioprophylaxie en postopératoire.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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3
40 38
nombre de patients
35
30
25 18-30 ans 30-50 ans
20
50-70 ans
17
> 70ans 14
15
11 10 9
10
9
9
9
7 6
6
6
5 4
5 3 1
1 0
0 0 PTI
iatrogène
hémopathie maligne
traumasme
autres
Fig. 2. Nombre de patients splénectomisés en fonction de l’âge et de la cause (n = 165). Fig. 1. Flow-chart de la cohorte des patients splénectomisés entre 1997 et 2004.
Les modalités de prescription de la prophylaxie étaient variables selon l’année et la cause de la splénectomie (Tableau 2). Quarante-deux complications infectieuses ont été reportées chez 37 patients (Tableaux 3 et 4). L’âge médian de ces patients était de 60 ans (27 à 92 ans). Soixante-cinq pour cent de ces patients avaient bénéficié d’une splénectomie dans le cadre d’une hémopathie maligne. La durée médiane de survenue d’une complication infectieuse après la splénectomie était de 4 ans (2 jours à 12 ans) (Fig. 3). La quasi-totalité (97,3 %) de ces patients avaient été vaccinés contre le pneumocoque, 35 % contre l’Haemophilus et 5,4 % contre le méningocoque ; 73 % des patients avaient rec¸u une antibioprophylaxie. Les principales complications étaient représentées par les Tableau 1 Caractéristiques des patients splénectomisés entre 1997 et 2004 (n = 165). Patients (n) Sexe [n (%)] Hommes Femmes Âge médian [âge (extrêmes)] Indication de la splénectomie [n (%)] Lymphome Purpura thrombopénique immunologique Traumatisme Iatrogène Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Abcès Métastase Kyste Anémie hémolytique auto-immune Angiome Maladie de Vaquez Rupture spontanée de la rate Maladie de Minkowski-Chauffard Liposarcome Maladie de Waldenstrom Leucémie à tricholeucocytes Leucémie prolymphocytaire Myélome Hématome de la rate sur méningococcie Comorbidités (n) Néoplasie évolutive Traitement immunosuppresseur Diabète Déficit immunitaire Infection invasive Infection à VIH
165 89 (54) 76 (46) 56 ± 17,8 (18–89) 42 (25,5) 35 (21,2) 29 (17,6) 19 (11,5) 7 (4,2) 7 (4,2) 4 (2,4) 4 (2,4) 3 (1,8) 3 (1,8) 2 (1,2) 2 (1,2) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 1 (0,6) 58 47 20 6 5 1
Tableau 2 Vaccination et antibioprophylaxie des patients splénectomisés (n = 165). Patients (n) Vaccination [n (%)] Anti-Pneumocoque Anti-Haemophilus type b Anti-Méningocoque Antibioprophylaxie [n (%)] Amoxicilline 21 jours Pénicilline V pendant 2 ans Pénicilline V à vie Amoxicilline 14 jours Pristinamycine 21 jours Clarithromycine 21 jours
165 160 (97) 61 (37) 7 (4,2) 129 (78,1) 55 42 11 11 9 1
pneumonies. Les autres complications étaient dues à des infections profondes (n = 4 dont 2 cas d’abcès pulmonaire et 2 abcès postopératoires), bactériémies à staphylocoque (n = 4), chocs septiques à pneumocoque sans pneumonie (n = 3) et méningites à pneumocoque (n = 2). Un patient a présenté deux jours après l’intervention un syndrome septique post-splénectomie d’évolution favorable (syndrome connu sous le terme anglais de « overwhelming postsplenectomy infection » : OPSI). Il s’agissait d’un patient de 60 ans sans comorbidité, opéré en urgence pour une rupture spontanée de la rate qui n’était pas vacciné préalablement contre le pneumocoque. Cinq patients immunodéprimés ont présenté des Tableau 3 Caractéristiques des patients splénectomisés ayant présenté une complication infectieuse (n = 37). Âge médian lors de la complication infectieuse [ans (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Complications infectieuses (n) Pneumonies non documentées Pneumonies documentées Pneumocoque/Haemophilus Infections fongiques Pneumocystose/aspergillose Infections à staphylocoque Sepsis sévère à pneumocoque sans pneumonie Méningites à pneumocoque Abcès pulmonaire Sepsis d’origine urinaire Abcès postopératoire Overwhelming post splenectomy infection Tuberculose Sepsis sur pancréatite
60 ± 14,7 (27–92) 4 ± 3,7 (2 jours–12 ans) 42 14 5 (4 + 1) 5 (3 + 2) 4 3 2 2 2 2 1 1 1
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Tableau 4 Comparaison des 37 patients ayant présenté une complication infection avec les 128 patients sans complication infectieuse. Patients Sexe (n) Hommes Femmes Âge médian [ans (extrêmes)] Comorbidités (n) Néoplasie évolutive Immunodépression Indication de la splénectomie (n) Hémopathie maligne Purpura thrombopénique immunologique Iatrogène Traumatisme Autres Vaccination pneumocoque (n) Antibioprophylaxie (n)
37
128
23 14 60 ± 15 (18–82 ans)
66 62 53 ± 18,5 (18–91 ans)
24 26
52 40
23 5
38 30
3 2 5 36 27
16 27 17 124 102
8
Patients [n (%)] Sexe [n (%)] Hommes Femmes Âge médian [âge (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Indication de la splénectomie [n (%)] Lymphome Iatrogène Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Traumatisme Métastase Purpura thrombopénique immunologique Maladie de Waldenstrom Myélome Leucémie à tricholeucocytes Anémie hémolytique auto-immune Kyste Liposarcome Maladie de Vaquez Cause du décès (n) Hémopathie maligne/cancer Infection Vasculaire Divers
Autres Traumasme
7
Iatrogène 6
2 PTI
Nombre de paents
1 5
Tableau 5 Caractéristiques des patients splénectomisés décédés durant la période de l’étude (n = 68). 68 (41,2) 39 (57,4) 29 (42,6) 74 ± 12,3 (41–92) 3 ± 3,2 (3 mois–13 ans) 27 (39,7) 10 (14,7) 6 (8,8) 5 (7,3) 5 (7,3) 4 (5,9) 4 (5,9) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 1 (1,5) 48 10 7 3
Hémopathies malignes 1
1
4 1
1
3 5 2
1
1
4
2
3
3
1
1
2
1
2 1
1
1
1
7
8
9
10
1
0 0
1
2
3
4
5
6
11
12
Nombre d'années post-splénectomie
Fig. 3. Durée d’apparition de la première complication infectieuse postsplénectomie (n = 37).
Les caractéristiques des patients décédés sont décrites dans le Tableau 5. L’âge médian des patients décédés d’une cause infectieuse était de 71,5 ans (41 à 92 ans). Le décès survenait en médiane 2,5 ans après l’intervention (3 mois à 10 ans). Parmi ces patients, 9 avaient bénéficié d’une splénectomie dans le cadre d’une hémopathie maligne et un de cause iatrogène. L’ensemble des patients avait été vacciné contre le pneumocoque, un seul contre l’Haemophilus et aucun contre le méningocoque. Ils avaient tous bénéficié d’une antibioprophylaxie en postopératoire (Tableau 6). Les décès de cause infectieuse étaient imputables en majorité à des atteintes pulmonaires (n = 7). Le pneumocoque était documenté chez 4 patients (Tableau 7).
18
Tableau 6 Caractéristiques des patients splénectomisés décédés d’une cause infectieuse (n = 10).
nombre de patients décédés
16 14
4
12
dècès de cause infeceuse
10
2
autres décès
8 1 6
12 1
4
1
9 7
7 2
4
3
4
3
4
2
0 0
1
2
3
4
5
6
7
1
2
1 8
9
10
11
12
13
nombres d'années post-splénectomie
Fig. 4. Décès en fonction du nombre d’années post-splénectomie (n = 68).
infections fungiques (3 pneumocystoses et 2 aspergilloses). Trois de ces 5 patients sont décédés durant la période de l’étude, dont un de cause infectieuse. Soixante-huit patients sont décédés durant la période de l’étude. L’âge médian était de 74 ans (41 à 92 ans). Le décès est survenu en médiane 3 ans (3 mois à 13 ans) après la splénectomie (Fig. 4).
Décès de cause infectieuse (n) Sexe (n) Hommes Femmes Âge médian du décès [âge (extrêmes)] Durée médiane post-splénectomie [ans (extrêmes)] Indication de la splénectomie (n) Lymphome Splénomégalie myéloïde Leucémie lymphoïde chronique Maladie de Vaquez Maladie de Waldenstrom Leucémie à tricholeucocytes Iatrogène Comorbidités Traitement immunosuppresseur Diabète Déficit immunitaire Vaccinations (n) Anti-pneumocoque Anti-Haemophilus de type b Anti-méningocoque Antibioprophylaxie postopératoire (n) Amoxicilline 21 jours Oracilline à vie Pyostacine 21 jours
10 6 4 71,5 ± 12,5 (41–92) 2,5 ± 3,34 (3 mois–10 ans) 3 2 1 1 1 1 1 4 2 1 10 1 0 10 7 2 1
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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Tableau 7 Étiologies des décès de cause infectieuse (n = 10). Décès de cause infectieuse (n) Choc septique sur pneumonie Pneumonie Abcès pulmonaire Méningite à pneumocoque Abcès de paroi Sepsis d’origine urinaire à Proteus mirabilis
10 3 3 1 1 1 1
Tableau 8 Analyse uni et multivariée de la survenue d’une infection en fonction du temps modélisant la survenue d’un événement infectieux (n = 165). Facteurs
Analyse univariée p
Analyse multivariée HR, IC95 %
Âge < 50 ans 50–65 ans
0,04
0,54 0,005
0,002 Réf. 0,76 (0,15–3,77) 0,55 (0,05–5,57) 0,03 (0,01–0,41) 5,81 (0,9–37,50)
PTI Iatrogène Autres Immunodépression Néoplasie Vaccination pneumocoque Durée antibioprophylaxie
Fig. 5. Courbe de Kaplan-Meier : survie globale en fonction de l’âge (n = 165).
Réf 2,30 (0,65–8,15) 6,21 (1,43–27,06)
> 65 ans Sexe Causes Traumatisme Hémopathie maligne
Analyse multivariée p
0,08 0,03 0,99 0,20
0,10
Réf : classe prise pour référence ; HR : hazard ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
Les résultats des analyses statistiques sont résumés dans les Tableaux 8 et 9. La survenue d’une infection était significativement liée à l’âge, notamment lorsque celui-ci est supérieur à 65 ans (OR : 6,21, IC95 % : 1,4–27,1) et les causes de la splénectomie (p = 0,002). Les patients splénectomisés pour une cause iatrogène présentaient moins d’infections. Il n’y avait pas de différence significative quant à la survenue d’une complication infectieuse entre les autres indications de splénectomie. Les différentes durées d’antibioprophylaxie et même l’absence d’antibioprophylaxie n’étaient pas significativement associées à la survenue d’une complication infectieuse. Tableau 9 Analyse uni et multivariée de la survie globale des patients splénectomisés décédés (n = 68). Variables
Analyse univariée p (Log-rank)
Âge < 50 ans 50–65 ans
< 0,0001
Analyse multivariée HR, IC95 % 1 3,33 (1,31–8,45) 6,73 (2,75–16,46)
> 65 ans Sexe Immunodépression Motif de splénectomie Néoplasie (présence/absence)
0,52 0,04 < 0,0001 < 0,0001
Vaccination anti-pneumococcique Antibioprophylaxie Survenue d’une infection
0,69 0,27 0,09
HR : hazard ratio ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %.
4,22 (2,30–7,73)
Fig. 6. Courbe de Kaplan-Meier : survie globale en fonction de la présence ou non d’une néoplasie sous-jacente (n = 165).
Néanmoins, la durée de l’antibioprophylaxie est un facteur de confusion nécessitant son maintien dans le modèle statistique. Concernant les analyses sur la mortalité, l’analyse bivariée n’a pas mis en évidence d’interaction significative. En analyse univariée, les facteurs de risque de mortalité étaient l’âge, la présence d’une néoplasie ou d’une immunodépression et l’indication de la splénectomie. La proportionnalité des risques ayant été vérifiée, l’analyse multivariée a montré que la mortalité était corrélée de fac¸on significative à l’âge (HR : 3,3 ; IC95 % : 1,3–8,4) entre 50 et 65 ans ; (HR : 6,7 ; IC95 % : 2,7–16,5 après 65 ans) et de la présence sous-jacente d’une néoplasie (HR : 4,2 ; IC95 % : 2,3–7,7) (Fig. 5 et 6). L’absence de vaccination ou d’antibioprophylaxie n’était pas associée à un risque majoré de décès. 4. Discussion La rate intervient dans l’immunité innée et adaptative. Ses rôles sont multiples : filtre endothélial, facilitation de la phagocytose des bactéries par production précoce d’opsonines (IgM, properdine et tuftsine), maturation fonctionnelle des anticorps et réservoir de lymphocytes B et T, production dans le sinus marginal des cellules B mémoires responsables de la réponse T-indépendante dirigée contre les polysaccharidiques des capsules des pneumocoques, méningocoques et Haemophilus influenzae de type b (Hib). En cas d’asplénie, le déficit de clairance des bactéries opsonisées et le déficit de production d’anticorps dirigés contre les antigènes
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polysaccharidiques entraîne une diminution de la phagocytose des bactéries encapsulées, exposant ainsi à un risque accru d’infections par ces bactéries et par les parasites intra érythrocytaires [8]. La conséquence la plus importante de l’asplénie est donc le risque de survenue d’infections sévères. Les germes les plus fréquemment impliqués sont Streptococcus pneumoniae dans 50 à 90 % des cas, alors que Haemophilus influenzae (10 à 15 %) et Neisseria meningitidis sont moins souvent retrouvés [9]. Le risque infectieux et la létalité varient selon la maladie sous-jacente. Le risque relatif est le plus faible dans les splénectomies traumatiques ou consécutives à un purpura thrombopénique immunologique et le plus élevé dans les asplénies constitutionnelles. Dans une méta-analyse publiée en 2001, les principaux facteurs de risque d’infection étaient les deux premières années post-spénectomie, la présence d’une pathologie hématologique sous-jacente ou d’une immunodépression préexistante [6]. De plus, le délai moyen de survenue de la première infection était beaucoup plus long pour les patients splénectomisés dans le cadre d’un traumatisme (50 mois) comparativement aux patients atteints d’une hémopathie (20 mois). Dans notre étude, seuls deux patients splénectomisés pour cause traumatique 2 et 4 ans après l’intervention, à l’âge de 66 ans, ont présenté une complication infectieuse. Le délai moyen de survenue de la première complication infectieuse des patients opérés dans le cadre d’une hémopathie maligne était de 3,4 ans (3 mois à 12 ans) pour une population d’âge médian de 63,5 ans (27 à 81 ans) et de 6,4 ans (1 à 10 ans) pour les patients opérés dans le cadre d’un PTI avec un âge médian de 45 ans (38 à 78 ans). Une étude américaine publiée en 2012 comprenant une cohorte de 2574 patients adultes splénectomisés, a étudié la survenue de complications infectieuses après un suivi de 8 ans [10]. Vingt-six pour cent des patients avaient présenté une complication infectieuse sévère avec une prédominance pour les patients de plus de 50 ans et les patients splénectomisés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Le taux de complication infectieuse était de 8 pour 100 patients–année. Cependant, les complications les plus fréquentes étaient représentées par les infections à bacille à Gram négatif (51 % des germes retrouvés), suivies par les infections à Staphylococcus aureus. Les infections à Streptococcus pneumoniae, méningocoque et Haemophilus influenzae ne représentaient respectivement que 5,4 et 10 %. Même si l’âge de la population était proche de la nôtre (59,2 % de patients ≥ 50 ans contre 61,8 % dans notre étude), les indications des splénectomies étaient majoritairement de cause traumatique suivie des indications thérapeutiques de cause hématologique non maligne, puis des causes iatrogènes. Les splénectomies dans le cadre d’une hémopathie maligne, majoritaire dans notre étude (37,5 %), ne représentaient que 22,6 % dans cette série. Il s’agissait, néanmoins, du groupe présentant le taux de complications infectieuses et de mortalité les plus importants. Les patients opérés dans le cadre d’un traumatisme présentaient le moins de complications. Dans notre cohorte, la majorité des patients ayant présenté des complications infectieuses était suivie pour une hémopathie maligne et recevait des traitements immunosuppresseurs. Cinquante-sept pour cent des infections étaient survenues au-delà de la 2e année et 14 % au-delà de la 10e année (Fig. 2). Un très grand nombre de ces infections pouvait faire suspecter l’implication du pneumocoque. Douze de ces complications infectieuses avaient d’ailleurs été prouvées microbiologiquement à pneumocoque. La prévention, même avec une bonne observance, ne protège pas complètement le patient asplénique d’une infection. Ainsi, 97,3 % des patients ayant présenté des complications infectieuses avaient bénéficié d’une vaccination contre le pneumocoque et 73 % avait rec¸u une antibioprophylaxie dont les modalités de prescription étaient cependant très hétérogènes. De même, l’ensemble des patients décédés de cause infectieuse avait été vacciné et avait rec¸u une antibioprophylaxie.
La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque est fortement recommandée pour tous les patients aspléniques (Recommandations 2015. Haut Conseil de la Santé publique). La vaccination contre les infections invasives à pneumocoque doit se faire avec le vaccin polyosidique conjugué 13-valent suivi de l’administration du vaccin polysodique non conjugué 23-valent (si âge > 2 ans). Malgré une bonne couverture vaccinale, le pneumocoque reste le premier agent pathogène chez le patient asplénique. Il existe une variabilité de la réponse vaccinale dans cette population avec notamment une moins bonne réponse chez le sujet âgé ainsi qu’en cas d’hémopathie maligne [11,12]. La réponse vaccinale peut être évaluée par la quantification du taux d’anticorps antipneumoccociques spécifiques par méthode Elisa, 4 à 6 semaines après la vaccination. Chez les patients non ou mauvais répondeurs au vaccin non conjugué, il n’y a pas de bénéfice à la revaccination [12,13]. En revanche, le vaccin conjugué est immunogène dans cette population. Cependant, le vaccin non conjugué administré préalablement altère la réponse au vaccin conjugué administré secondairement (phénomène d’hypo-réponse) [14]. La couverture vaccinale contre le méningocoque et l’Haemophilus de type b était, cependant, faible avec une couverture respective de 4,2 et 37 %. La vaccination contre les infections invasives à méningocoque et Haemophilus reste fortement recommandée pour tous les patients aspléniques. En cas de splénectomie programmée, le statut vaccinal du patient vis-à-vis des bactéries encapsulées doit être vérifié avant l’intervention [15] et les vaccins nécessaires doivent si possibles être administrés au moins deux semaines avant l’intervention [16]. En cas de splénectomie réalisée en urgence, deux études retrouvent une meilleure réponse immunitaire lorsque les vaccins sont administrés dans un délai minimal de deux semaines après l’intervention [17,18]. Cependant, dans le cas où le patient risque d’être perdu de vue, il est préférable de le vacciner sans délai avant la sortie de l’hôpital. Cinq patients n’avaient pas été vaccinés contre le pneumocoque. Au vu du taux de couverture vaccinal très important, il est très difficile de démontrer sa pertinence statistiquement. De même, l’absence de hazard ratio (HR) significatif en cas d’absence d’antibioprophylaxie est à discuter au vu de la grande hétérogénéité des durées d’antibioprophylaxie. En raison d’une plus faible immunogénicité de la vaccination chez ces patients et du risque d’infections graves, une antibioprophylaxie doit être systématique. La phénoxy-méthylpénicilline ® (Oracilline ) a eu l’AMM en 2001 tant chez l’enfant que chez l’adulte en cas de splénectomie. Il s’agit d’un antibiotique à spectre étroit ayant pour but de réduire la colonisation naso-pharyngé. Il doit être maintenu au moins 2 ans chez l’adulte après l’acte chirurgical. Ainsi, dans notre étude, les patients ayant rec¸u une antibioprophylaxie autre que par pénicilline V avaient été opérés avant 2001. Avant 2001, une antibioprophylaxie de 2 à 3 semaines était préconisée le temps que le vaccin anti-pneumoccocique soit efficace. Onze patients ont bénéficié ou bénéficient encore d’une antibioprophylaxie à vie. Il s’agit de patients suivis pour une hémopathie maligne. Il n’existe, cependant, pas de recommandation actuelle quant au maintien de l’antibioprophylaxie continue chez l’adulte splénectomisé quel que soit les comorbidités associées. La vaccination contre la grippe saisonnière est également recommandée chaque année du fait du risque accru de survenue d’une infection par une bactérie capsulée au décours d’une grippe. Une séroprotection serait présente chez 62,9 à 90,3 % des patients splénectomisés contre 81,8 à 94,5 % des sujets témoins [19]. Une réduction de la mortalité due aux infections à streptocoque serait d’ailleurs corrélée, non à la vaccination anti-pneumococcique, mais à la vaccination antigrippale [20]. Dans notre étude, la vaccination grippale n’a pu être étudiée.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
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% population 100 mortalité populaon générale française
90
mortalité cohorte
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Fig. 7. Fréquence des méningites à pneumocoque en 2013 selon le rapport d’activité 2014 du CNRP.
Les infections rapportées sont diverses avec une gravité variable, mais la plus redoutée est le syndrome septique post-splénectomie (OPSI), caractérisé par une défaillance multiviscérale fulminante pouvant conduire au décès en moins de 48 h dans 50 à 70 % des cas [21]. Le risque d’OPSI concernerait 5 % des enfants et 0,9 % des adultes. Il serait de 0,22 % par année post–splénectomie [22]. Dans notre cohorte, seul un patient a présenté un OPSI survenue 3 jours après l’intervention chirurgicale. L’évolution a été favorable et le patient n’a pas présenté de complications infectieuses depuis. L’âge médian des patients ayant présenté une pneumonie compliquée ou non d’un sepsis était de 65,5 ans (27 à 92). La durée médiane de la survenue de ces complications était de 3,5 ans après la splénectomie (7 mois à 10 ans) (durée moyenne de 4,4 ans). Selon le rapport d’activité 2014 du CNRP, sur les 400 souches isolées à pneumocoque, l’âge médian des adultes ayant présenté une infection respiratoire à pneumocoque en France en 2013 était de 61 ans (16 à 102). Soixante-quatorze pour cent (14/19) avaient été opérés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Les deux patients ayant présenté une méningite à pneumocoque avaient tous les deux 66 ans et avaient été splénectomisés dans le cadre d’une hémopathie maligne. Elles sont survenues 9 et 12 ans après l’intervention chirurgicale. Les méningites à pneumocoque peuvent être observées à tous les âges, mais concernent surtout les très jeunes nourrissons de moins de 6 mois (trop jeunes pour être vaccinés ou ayant rec¸u un nombre insuffisant de doses), ainsi que les adultes à partir de 50 ans (Fig. 7). Nos 2 patients se trouvent parmi cette dernière tranche d’âge où l’incidence d’une méningite à pneumocoque est la plus importante. La mortalité était plus précoce que la population générale (Fig. 8). Cependant, une majorité de nos patients présentait une hémopathie maligne avec une prédominance de lymphome malin non hodgkinien dont la survie relative à 5 ans est de 66 %. La lutte contre les infections des splénectomisés repose sur l’association d’une vaccination préventive et d’une antibioprophylaxie anti-pneumococcique, mais également par l’information et éducation du patient ainsi que des différents médecins et soignants. Même si les connaissances apparaissent satisfaisantes, une attention particulière doit être portée aux patients immunodéprimés afin d’instaurer un traitement précoce dès les premiers signes de l’infection [23]. De par le caractère rétrospectif de l’étude, un biais d’attrition existe mais semble a priori contrôlable. Quarante-trois patients ont été perdus de vue. Il s’agissait de 27 hommes et de 16 femmes avec un âge médian de 64 ans (18 à 82 ans). Les caractéristiques initiales des patients perdus de vue étaient proches des patients inclus. De même, les données étaient recueillies dans les dossiers médicaux et auprès des médecins traitants, n’excluant pas le fait que des patients aient pu être hospitalisés dans d’autres hôpitaux
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Fig. 8. Comparaison des courbes de survie de la cohorte et de la population générale franc¸aise (données 2013 INSEE publiées en 2014).
pour des complications infectieuses. Un biais de mesure est donc possible et de ce fait peut minorer le nombre d’événements. Enfin, le faible nombre d’événements infectieux réduisait la puissance statistique de l’étude. Il se peut également que d’autres facteurs, non identifiés dans l’étude, soient liés à la survenue d’infections. 5. Conclusion En cas de splénectomie, le risque infectieux persiste au long cours même si la majorité des infections surviennent les 2 ou 3 premières années. Des infections à germes encapsulés peuvent survenir plus de 10 ans après une splénectomie. La survenue d’infection dépend de l’âge et de la cause de la splénectomie. La vaccination anti-pneumococcique et une antibioprophylaxie ne protègent pas complètement des risques de survenue d’une infection. L’absence d’antibioprophylaxie et différentes modalités de durée d’antibioprophylaxie n’étaient pas associées à un risque accru de complication infectieuse. Les patients présentant des comorbidités responsables d’une immunodépression sont plus à risque, d’autant plus qu’il existe une moins bonne réponse vaccinale chez ces patients. L’information du patient et des différents professionnels de santé doit permettre l’instauration d’un traitement précoce dès le début des symptômes. Il va ainsi se poser plusieurs questions, notamment l’impact des nouveaux schémas vaccinaux anti-pneumococciques et la durée d’une antibioprophylaxie, dont il faudrait analyser le rapport coût-bénéfice. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Legrand A, Bignon A, Borel M, Zerbib P, Langlois J, Chambon JP, et al. Prevention du risque infectieux postoperatoire chez les patients splenectomises. Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:807–13. [2] Cadili A, de Gara C. Complications of splenectomy. Am J Med 2008;121:371–5. [3] Brigden ML. Detection, education and management of the asplenic or hyposplenic patient. Am Fam Physician 2001;63:499–506. [4] Davidson RN, Wall RA. Prevention and management of infections in patients without a spleen. Clin Microbiol Infect 2001;7:657–60. [5] Ellison EC, Fabri PJ. Complications of splenectomy. Etiology, prevention and management. Surg Clin North Am 1983;63:1313–30. [6] Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Risk of infection and death among postsplenectomy patients. J Infect 2001;43:182–6. [7] Konradsen HB, Henrichsen J. Pneumococcal infections in splenectomized children are preventable. Acta Paediatr Scand 1991;80:423–7.
Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023
G Model REVMED-5294; No. of Pages 8 8
ARTICLE IN PRESS E. Meriglier et al. / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
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Pour citer cet article : Meriglier E, et al. Complications infectieuses à long terme des patients splénectomisés : cohorte rétrospective avec un suivi de plus de 10 ans. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2016.12.023