- Email: [email protected]
Complications obstétricales de l’obésité morbide
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004 ; 33 : 739-744.
Travail original Complications obstétricales de l’obésité morbide E. Grossetti*, G. Beucher*, A. Régeasse**, N. Lamendour*, M. Herlicoviez*, M. Dreyfus* * Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, ** Laboratoire d’Informatique Médicale, CHU de Caen, avenue Clémenceau, 14033 Caen Cedex. RÉSUMÉ Objectif. Comparer les complications obstétricales chez la femme obèse morbide et chez la femme non obèse, et déterminer si l’obésité morbide est un facteur de risque indépendant de complications obstétricales. Matériel et méthodes. Il s’agissait d’une étude rétrospective comparant 26 obèses morbides à 2 472 femmes non obèses ayant accouché d’un enfant unique vivant. L’obésité morbide était définie par un index de masse corporelle (IMC) > à 40 kg/m2 et la femme non obèse par un IMC compris entre 20 et 25 kg/m2. La prévalence des complications définies en ante, per et post-partum a été estimée dans les deux groupes. Les tests de Fisher et de Student ont été utilisés pour les analyses statistiques. Résultats. La grossesse des femmes obèses morbides était plus fréquemment marquée par des complications à type d’hypertension artérielle gravidique (7,7 versus 0,5 %, p < 0,05), de pré-éclampsie (11,5 versus 2 %, p < 0,05), de diabète gestationnel (15,4 versus 1,8 %, p < 0,05), de césariennes (50 versus 15,4 %, p < 0,05) et de macrosomie (42,3 versus 10,3 %, p < 0,05). On notait un faible taux de menaces d’accouchements prématurés (0 versus 11 %). Après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant, les différences restaient identiques et significatives. Conclusion. L’obésité morbide semble être un facteur de risque indépendant majeur de complications gravidiques et périnatales. Mots-clés : Obésité morbide • Grossesse • Index de masse corporelle • Hypertension gravidique • Diabète gestationnel. SUMMARY: Morbid obesity and perinatal complications. Objective. To determine whether morbidly obese women have an increased risk of pregnancy complications and adverse perinatal outcome. Methods. In a retrospective study, 2472 women with morbid obesity, defined as a body mass index (BMI) more than 40 were compared with normal weight women (BMI 20-25). Fisher and Student tests were used for statistical analysis. Results. In the group of morbidly obese mothers (BMI greater than 40) as compared with the normal weight mothers, there was an increased risk of the following outcomes : gravidic hypertension (7.7 vs 0.5%; p<0.05). preeclampsia (11.5 vs 2%; p<0.05), gestational diabetes (15.4 vs 1.8%; p<0.05), cesarean delivery (50 vs 15.4%; p<0.05), and macrosomia (42.3 vs 10.3%; p<0.05). However, we noted a lower rate of prematurity in the obese group (0 vs 11%). Even when morbidly obese women with preexisting diabetes and chronic hypertension were excluded from the analysis, significant differences in the perinatal outcomes still persisted. Conclusion. Morbid obesity appears to be an independent risk factor for perinatal and gestational complications. Key words: Morbid obesity • Pregnancy • Body mass index. Pregnancy-induced hypertension • Gestational diabetes.
La prévalence de la surcharge pondérale chez la femme en âge de procréer est comprise entre 20 et 35 %, celle de l’obésité morbide est en augmentation progressive [1]. Les effets néfastes de l’obésité morbide sur la santé sont reconnus depuis longtemps avec une majoration des cas de diabète et d’hypertension artérielle [2]. Les complications anesthésiques et chirurgicales sont également bien connues : difficultés pour trouver les repères en anesthésie locorégionale, difficultés d’intubation et de ventilation, temps opératoire pro-
longé, multiplicité des opérateurs, pertes sanguines plus importantes, infections postopératoires et maladie thrombo-embolique veineuse profonde [3-5]. Plusieurs études ont étudié l’issue périnatale de la mère et de l’enfant. La littérature rapporte une augmentation de l’incidence de l’hypertension artérielle gravidique, de la pré-éclampsie, du diabète gestationnel, du retard de croissance intra-utérin, de la macrosomie, du taux de césariennes et de la mortalité périnatale [6-16]. Toutefois, certaines études n’ont pas défini l’obésité comme étant un facteur de risque
Tirés à part : M. Dreyfus, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 2 avril 2004. Avis du Comité de Lecture le 30 juin 2004. Définitivement accepté le 15 septembre 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
E. Grossetti et collaborateurs
indépendant, ceci étant vraisemblablement en rapport avec une définition différente de l’obésité (non utilisation de l’index de masse corporelle ou IMC) et un contrôle inadéquat des facteurs de confusion [11]. Notre objectif a été de déterminer si les femmes obèses morbides sans autres antécédents médicaux lourds étaient à risque de complications obstétricales par rapport aux sujets non obèses, et si un IMC > à 40 était un facteur de risque indépendant. MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée dans une maternité de niveau III comparant les femmes obèses morbides aux non obèses ayant accouché d’un enfant unique vivant, de janvier 2002 à juin 2003. Pour cette étude, l’indice de Quételet ou index de masse corporelle (poids en kg/(taille en m2) a été utilisé : grade IMC (kg/m2) 0 normal 20-24,9 1 surcharge 25-29,9 2 obèse 30-40 3 obèse morbide > 40 L’IMC a été calculée lors de la première consultation prénatale en fonction des données de l’interrogatoire. Trente quatre cas d’IMC > 40 et 2 600 cas d’IMC entre 20 et 25 au premier trimestre ont été sélectionnés. Après exclusion des âges extrêmes (< 20 ans et > 35 ans), sources de biais potentiels, et d’autres situations obstétricales particulières (grossesses multiples, parité > 3 et interruptions médicales de grossesse), il restait un échantillon d’obèses morbides de 26 cas et un échantillon contrôle de 2 472 cas. Il s’agissait de femmes âgées de 20 à 35 ans ayant accouché d’un enfant unique vivant. La prévalence de plusieurs complications pré-gestationnelles et gravidiques a été déterminée dans les deux groupes. Certaines complications étaient préexistantes à la grossesse : hypertension artérielle chronique (définition de l’OMS : pression artérielle au brassard adapté supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg contrôlée à plusieurs reprises), et diabète (définition de l’OMS : glycémie à jeun > 1,26 g/l). Certaines complications étaient gravidiques : — hypertension artérielle gravidique (pression artérielle au brassard adapté supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg, isolée lors de la grossesse) ;
740
— pré-éclampsie (pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg et protéinurie > 0,30 g/j) ; — diabète gestationnel (test de O’Sullivan à 50 g de glucose ≥ 2 g/l ou hyperglycémie par voie orale à 100 g avec deux valeurs pathologiques selon les critères du National Diabete Data Group). Le dépistage du diabète gestationnel était réalisé de façon hétérogène dans la population d’étude, certains praticiens l’effectuant de façon systématique, d’autres sur facteurs de risque. Cette attitude pourrait être à l’origine d’un biais dans les résultats ; — menace d’accouchement prématuré définie par une longueur fonctionnelle de col < 25 mm à l’échographie endovaginale entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée et 6 jours ; — accouchement prématuré défini selon l’OMS comme un accouchement survenu entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée et 6 jours. Les modes d’accouchement : extractions instrumentales, césariennes avec leurs indications et voies basses spontanées. Certaines complications du post-partum : hémorragie de la délivrance (pertes sanguines > 500 ml dans les 24 premières heures du post-partum), complications infectieuses des cicatrices de césariennes et d’épisiotomies (abcès avec désunion spontanée), la durée moyenne d’hospitalisation a également été étudiée Certains critères de jugement étaient des complications néonatales telles que l’hypotrophie (poids de naissance < 10e percentile pour l’âge gestationnel) ou la macrosomie (poids de naissance > 90e percentile pour l’âge gestationnel) jugées sur des courbes locales. Afin de définir l’obésité morbide comme un facteur de risque indépendant, les données ont été ré-analysées après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant (3/26 obèses et 18/2 472 non obèses). Le test de Fisher a été utilisé pour l’analyse des variables qualitatives en raison du faible effectif de chaque sous-groupe et le test de Student a permis l’analyse des variables quantitatives. RÉSULTATS
Il n’y avait pas de différence significative (NS) pour la moyenne d’âge des deux groupes comprise entre 20 et 35 ans (28 vs 28,2 ans). Concernant les antécédents médicaux préexistants, le diabète était plus fréquemment retrouvé chez les obèses morbides
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Complications obstétricales de l’obésité morbide
(7,7 vs 0,4 %, p < 0,01) contrairement à l’hypertension artérielle chronique (3,8 vs 0,3 %, NS). La prévalence des complications durant la grossesse est rapportée dans le tableau I. La figure 1 regroupe les modes d’accouchement à type d’extraction instrumentale et de césarienne dont les indications sont répertoriées dans le tableau II. Les complications du post-partum sont représentées dans le tableau III. Le taux de macrosomes était bien plus élevé chez les femmes obèses morbides (42,3 vs 10,3 %, p < 0,01). En revanche, la différence n’était pas significative pour les hypotrophes (7,7 vs 8,2 %). Après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant, les données ont ensuite été ré-analysées. Les complications durant la grossesse figurent dans le tableau IV. Les résultats étaient similaires pour les modes d’accouchement (fig. 2) et les complications néonatales telles que l’hypotrophie (8,7 vs 8,1 %, NS) ou la macrosomie (39,1 vs 10,2 %, p < 0,01). Tableau I
68,3
47,8
43,5
15,4
16,3 8,7
Extractions
Césariennes
instrumentales IMC>40
Figure 1
Voies basses
p<0,001 20
Modes d’accouchement (%). Delivery routes (%).
DISCUSSION
Cette étude qui décrit les complications obstétricales chez la femme obèse morbide, semble montrer qu’un index de masse corporelle supérieur à 40 est un facteur de risque périnatal indépendant. Plusieurs études
Complications durant la grossesse. Complications during pregnancy.
IMC > 40 N = 26 n (%)
20 < IMC < 25 N = 2 472 n (%)
p
HTA gravidique
2 (7,7)
13 (0,5)
< 0,05
Pré-éclampsie
3 (11,5)
49 (2)
< 0,05
Diabète gestationnel
4 (15,4)
45 (1,8)
< 0,01
0
271 (11)
NS
3 (11,5)
224 (9)
NS
MAP Prématurité
IMC : index de masse corporelle. HTA : hypertension artérielle. MAP : menace d’accouchement prématuré. SA : semaines d’aménorrhée.
Tableau II
Indications des césariennes. Indications of the cesarean sections.
IMC > 40 N = 13 n (%) Dystocie Pré-éclampsie
20 < IMC < 25 N = 381 n (%)
4 (30,8)
80 (21)
3 (23)
28 (7,3)
Utérus cicatriciel + CLD
2 (15,4)
33 (8,7)
Altération du RCF
2 (15,4)
98 (25,7)
Utérus multicicatriciel
1 (7,7)
16 (4,2)
Macrosomie
1 (7,7)
3 (0,8)
0
123 (32,3)
Autres
IMC : index de masse corporelle. CLD : conditions locales défavorables. RCF : rythme cardiaque fœtal.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
741
E. Grossetti et collaborateurs
68,3 50 38,5
15,4
16,3
11,5
Extractions
Césariennes
instrumentales IMC>40
Figure 2
Voies basses
p<0,001 20
Modes d’accouchement en population sélectionnée (%). Delivery routes in selected groups (%).
avec des effectifs plus importants ou prospectives, existent dans la littérature [7-9, 14-16]. La plupart de ces études n’ont pas utilisé l’index de masse corporelle comme indicateur d’obésité mais d’autres définitions plus subjectives comme un poids avant la grossesse supérieur à 136 kg [10, 11] ou, à 150-200 % du poids idéal [12] ou, des notions encore plus floues
Tableau III
[9, 17, 18]. Une des limites de notre travail est la taille relativement faible de notre effectif (n = 26) ce qui limite sa puissance. Ceci ne nous a pas permis d’étudier les complications rares comme la dystocie des épaules (risque × 2,14) ou la mortinatalité (risque x 3) comme dans d’autres études [14, 16]. Les deux groupes étaient comparables pour l’âge et la parité mais d’autres facteurs peuvent être source de biais comme par exemple le niveau socio-économique ou l’origine ethnique. La prévalence de l’hypertension artérielle et du diabète était augmentée chez les obèses, ce qui est largement décrit dans la littérature [2]. Cette différence n’a pas été constatée pour l’hypertension artérielle chronique dans cette étude probablement par manque de puissance. Les prévalences de l’hypertension artérielle gravidique, de la pré-éclampsie et du diabète gestationnel étaient nettement accrues, données déjà rapportées dans plusieurs autres études [7, 8, 14-16]. Si le taux de menaces d’accouchement prématuré était nul dans le groupe des obèses (0 vs 11 %), la prévalence des
Complications du post-partum. Complications of post-partum.
IMC > 40 n (%)
20 < IMC < 25 n (%)
p
N = 26/2472
1 (3,8)
130 (5,3)
NS
Infection césarienne
4 (30,8)
1 (0,3)
< 0,001
2 (25)
16 (1,1)
< 0,01
6,4
5,5
NS
IMC > 40 N = 23 n (%)
20 < IMC < 25 N = 2454 n (%)
p
HTA gravidique
2 (8,7)
13 (0,5)
< 0,01
Pré-éclampsie
2 (8,7)
48 (2)
NS
Diabète gestationnel
3 (13)
45 (1,8)
< 0,01
0
270 (11)
NS
Hémorragie
N = 13/381 Infection épisiotomie N = 8/1476 Durée hospitalisation (j) IMC : index de masse corporelle.
Tableau IV
MAP
Complications de la grossesse en population sélectionnée. Complications during pregnancy in selected group.
HTA : hypertension artérielle. MAP : menace d’accouchement prématuré. IMC : index de masse corporelle.
742
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Complications obstétricales de l’obésité morbide
accouchements prématurés (11,5 %) n’était pas significativement différente de celle de la population témoin (9 %). Certains auteurs avaient constaté que les accouchements prématurés étaient moitié moins fréquents chez les obèses [19], contrairement à d’autres études qui ne retrouvaient pas de différence significative [8, 16]. Un autre travail rapportait une fréquence accrue chez les nullipares obèses (RR = 1,6 [1,1-2,3]), risque non retrouvé chez les multipares [15]. Notre taux de césariennes était très élevé comme dans de nombreux travaux [7, 11, 14, 20]. On retrouvait essentiellement des césariennes pour dystocie comme dans l’étude de Bianco et al. [8], pour prééclampsie dont la prévalence était plus importante parmi les obèses morbides. Les césariennes pour utérus cicatriciel étaient plus nombreuses par « effet boule de neige », le taux de césariennes étant plus élevé chez les obèses. La macrosomie en raison de la fréquence du diabète gestationnel, était aussi une indication fréquente de césarienne dans ce groupe. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant les extractions instrumentales (16,3 chez les obèses vs 11,5 %). Ce résultat est similaire à celui d’une étude londonienne [6] à l’opposé du travail effectué sur le registre national suédois [14]. Ceci est peut-être lié à des critères d’extractions différents, notamment la durée totale acceptée des efforts expulsifs. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant les hémorragies de la délivrance [8], contrairement à d’autres auteurs qui ont noté une augmentation des cas pouvant s’expliquer par le facteur de risque que représente la macrosomie [6]. Les infections des cicatrices étaient fréquentes, liées sans doute aux mauvaises conditions locales et au diabète [8-10]. Une durée d’hospitalisation prolongée n’a pu être mise en évidence probablement en raison du manque de puissance de notre série. La prévalence de la macrosomie était très élevée comparativement au groupe contrôle. Ce chiffre est vraisemblablement lié au taux important de diabète gestationnel dans cette population [7, 9-11]. L’étude nationale suédoise confirme cette donnée avec un odds ratio à 3,82 [14]. En revanche, la fréquence des hypotrophes semble comparable dans les deux groupes [7]. Cette donnée est controversée, certaines publications rapportant une augmentation qui peut s’expliquer par une fréquence accrue des complications vasculaires [11]. Ce résultat est confirmé par l’analyse du registre suédois qui montre un odds ratio
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
à 1,37 [14]. Ceci est peut-être lié à l’hyperinsulinisme endogène des obèses. Une autre faiblesse de notre étude est de n’avoir pas pu étudier l’état néonatal. Le risque de souffrance fœtale serait multiplié par 2,52 chez les obèses morbides comme le montre la publication suédoise récente [14]. Il est important de noter que tous ces résultats étaient identiques, sauf pour la pré-éclampsie, après l’exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant. Ceci permet d’établir que l’obésité morbide semble être un facteur de risque indépendant de complications obstétricales. L’obésité morbide est un véritable problème de santé publique comme l’évoque un rapport de l’INSERM qui a constaté une augmentation de la prévalence de l’obésité de 1,6 à 4,4 % entre 1992 et 2000 dans une population de petites filles du nord de la France qui seront à plus ou moins long terme de futures parturientes [1]. De plus, la prise en charge des complications de l’obésité morbide entraîne nécessairement un surcoût économique. Une sensibilisation à cette pathologie trop souvent négligée et l’orientation vers une prise en charge pluridisciplinaire des patientes obèses lors de consultations de routine ou en postpartum est indispensable pour tenter de réduire le cortège des complications gravidiques et périnatales inhérentes à l’obésité morbide. RÉFÉRENCES 1. Heude B, Lafay L, Borys J, Thibult N, Lommez A, Romon M et al. Time trend in height, weight, and obesity prevalence in Northern France, 1992-2000. Diabetes Metab 2003; 29: 235-40. 2. Drenick EJ. Definition and health consequences of morbid obesity. Surg Clin North Am 1979; 59: 963-76. 3. Kinouchi K, Taniguchi A, Fukumitsu K, Miyamoto Y, Hirao O, Kawaraguchi Y. Anesthesia for morbidly obese parturients undergoing cesarean section. Masui 2003; 52: 147-50. 4. Faure E, Moreno R, Thisted R. Incidence of puncture headache in morbidly obese parturients. Reg Anesth 1994; 19: 361-3. 5. Hood DD, Dewan DM. Anesthesic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. Anesthesiology 1993; 79: 1210-8. 6. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1175-82. 7. Kumari AS. Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int J Gynecol Obstet 2001; 73: 101-7. 8. Bianco A, Smilen S, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood C. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman. Obstet Gynecol 1998; 97: 97-102. 9. Galtier-Dereure F, Montpeyroux F, Boulot P, Bringer J, Jaffiol C. Weight excess before pregnancy: complications and cost. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19: 443-8.
743
E. Grossetti et collaborateurs
10. Isaacs JD, Magann EF, Martin RW, Chauhan SP, Morrison JC. Obstetric challenges of massive obesity complicating pregnancy. J Perinatol 1994; 14: 10-4. 11. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 958-62. 12. Ratner RE, Hamner LH 3rd, Isada NB. Effects of gestational weight in morbidly obese women :1 Maternal morbidity. Am J Perinatol 1991; 8: 21-4. 13. Ratner RE, Hamner LH 3rd, Isada NB. Effects of gestational weight in morbidly obese women: 2 Fetal morbidity. Am J Perinatol 1990; 7: 295-9. 14. Cedergren MI. Maternal obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103: 219-24. 15. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: 147-52.
16. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, Molsted-Pedersen L, Westergaard JG, Ovesen P et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 239-44. 17. Harrisson GG, Udall JN, Morrow G. Maternal obesity weight gain in pregnancy, and infant birthweight. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 411-2. 18. Freedman MA, Preston LW, George WM. Grotesque obesity: a serious complication of labour and delivery. South Med J 1972; 65: 732-6. 19. Wolfe HM, Zador IE, Gross TL, Martier SS, Sokol RJ. High pre-pregnancy BMI: a maternal-fetal risk factor. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1306-10. 20. Garbaciak JA, Richter M, Miller S, Barton JJ. Maternal weight and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 238-45.
Information XXXes Journées Nationales d’Études de l’ANPDE Toulouse 23-24 Juin 2005 Les thèmes principaux du programme scientifique sont les suivants : Journée sur le thème de la résilience, Docteur Boris Cyrulnick L’allaitement maternel La podologie L’orthodontie Le diabète, travail éducatif auprès des enfants Les responsabilités de la puéricultrice Pour tous renseignements administratifs : C.E.R.C. 7 rue du Capitaine Dreyfus 95130 Franconville Tél. 01 34 15 56 75, fax 01 34 13 59 76 E-mail [email protected] Site internet : www.anpde.asso.fr
744
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original Complications obstétricales de l’obésité morbide E. Grossetti*, G. Beucher*, A. Régeasse**, N. Lamendour*, M. Herlicoviez*, M. Dreyfus* * Service de Gynécologie-Obstétrique et Médecine de la Reproduction, ** Laboratoire d’Informatique Médicale, CHU de Caen, avenue Clémenceau, 14033 Caen Cedex. RÉSUMÉ Objectif. Comparer les complications obstétricales chez la femme obèse morbide et chez la femme non obèse, et déterminer si l’obésité morbide est un facteur de risque indépendant de complications obstétricales. Matériel et méthodes. Il s’agissait d’une étude rétrospective comparant 26 obèses morbides à 2 472 femmes non obèses ayant accouché d’un enfant unique vivant. L’obésité morbide était définie par un index de masse corporelle (IMC) > à 40 kg/m2 et la femme non obèse par un IMC compris entre 20 et 25 kg/m2. La prévalence des complications définies en ante, per et post-partum a été estimée dans les deux groupes. Les tests de Fisher et de Student ont été utilisés pour les analyses statistiques. Résultats. La grossesse des femmes obèses morbides était plus fréquemment marquée par des complications à type d’hypertension artérielle gravidique (7,7 versus 0,5 %, p < 0,05), de pré-éclampsie (11,5 versus 2 %, p < 0,05), de diabète gestationnel (15,4 versus 1,8 %, p < 0,05), de césariennes (50 versus 15,4 %, p < 0,05) et de macrosomie (42,3 versus 10,3 %, p < 0,05). On notait un faible taux de menaces d’accouchements prématurés (0 versus 11 %). Après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant, les différences restaient identiques et significatives. Conclusion. L’obésité morbide semble être un facteur de risque indépendant majeur de complications gravidiques et périnatales. Mots-clés : Obésité morbide • Grossesse • Index de masse corporelle • Hypertension gravidique • Diabète gestationnel. SUMMARY: Morbid obesity and perinatal complications. Objective. To determine whether morbidly obese women have an increased risk of pregnancy complications and adverse perinatal outcome. Methods. In a retrospective study, 2472 women with morbid obesity, defined as a body mass index (BMI) more than 40 were compared with normal weight women (BMI 20-25). Fisher and Student tests were used for statistical analysis. Results. In the group of morbidly obese mothers (BMI greater than 40) as compared with the normal weight mothers, there was an increased risk of the following outcomes : gravidic hypertension (7.7 vs 0.5%; p<0.05). preeclampsia (11.5 vs 2%; p<0.05), gestational diabetes (15.4 vs 1.8%; p<0.05), cesarean delivery (50 vs 15.4%; p<0.05), and macrosomia (42.3 vs 10.3%; p<0.05). However, we noted a lower rate of prematurity in the obese group (0 vs 11%). Even when morbidly obese women with preexisting diabetes and chronic hypertension were excluded from the analysis, significant differences in the perinatal outcomes still persisted. Conclusion. Morbid obesity appears to be an independent risk factor for perinatal and gestational complications. Key words: Morbid obesity • Pregnancy • Body mass index. Pregnancy-induced hypertension • Gestational diabetes.
La prévalence de la surcharge pondérale chez la femme en âge de procréer est comprise entre 20 et 35 %, celle de l’obésité morbide est en augmentation progressive [1]. Les effets néfastes de l’obésité morbide sur la santé sont reconnus depuis longtemps avec une majoration des cas de diabète et d’hypertension artérielle [2]. Les complications anesthésiques et chirurgicales sont également bien connues : difficultés pour trouver les repères en anesthésie locorégionale, difficultés d’intubation et de ventilation, temps opératoire pro-
longé, multiplicité des opérateurs, pertes sanguines plus importantes, infections postopératoires et maladie thrombo-embolique veineuse profonde [3-5]. Plusieurs études ont étudié l’issue périnatale de la mère et de l’enfant. La littérature rapporte une augmentation de l’incidence de l’hypertension artérielle gravidique, de la pré-éclampsie, du diabète gestationnel, du retard de croissance intra-utérin, de la macrosomie, du taux de césariennes et de la mortalité périnatale [6-16]. Toutefois, certaines études n’ont pas défini l’obésité comme étant un facteur de risque
Tirés à part : M. Dreyfus, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 2 avril 2004. Avis du Comité de Lecture le 30 juin 2004. Définitivement accepté le 15 septembre 2004.
© MASSON, Paris, 2004.
E. Grossetti et collaborateurs
indépendant, ceci étant vraisemblablement en rapport avec une définition différente de l’obésité (non utilisation de l’index de masse corporelle ou IMC) et un contrôle inadéquat des facteurs de confusion [11]. Notre objectif a été de déterminer si les femmes obèses morbides sans autres antécédents médicaux lourds étaient à risque de complications obstétricales par rapport aux sujets non obèses, et si un IMC > à 40 était un facteur de risque indépendant. MATÉRIEL ET MÉTHODES
Il s’agissait d’une étude rétrospective réalisée dans une maternité de niveau III comparant les femmes obèses morbides aux non obèses ayant accouché d’un enfant unique vivant, de janvier 2002 à juin 2003. Pour cette étude, l’indice de Quételet ou index de masse corporelle (poids en kg/(taille en m2) a été utilisé : grade IMC (kg/m2) 0 normal 20-24,9 1 surcharge 25-29,9 2 obèse 30-40 3 obèse morbide > 40 L’IMC a été calculée lors de la première consultation prénatale en fonction des données de l’interrogatoire. Trente quatre cas d’IMC > 40 et 2 600 cas d’IMC entre 20 et 25 au premier trimestre ont été sélectionnés. Après exclusion des âges extrêmes (< 20 ans et > 35 ans), sources de biais potentiels, et d’autres situations obstétricales particulières (grossesses multiples, parité > 3 et interruptions médicales de grossesse), il restait un échantillon d’obèses morbides de 26 cas et un échantillon contrôle de 2 472 cas. Il s’agissait de femmes âgées de 20 à 35 ans ayant accouché d’un enfant unique vivant. La prévalence de plusieurs complications pré-gestationnelles et gravidiques a été déterminée dans les deux groupes. Certaines complications étaient préexistantes à la grossesse : hypertension artérielle chronique (définition de l’OMS : pression artérielle au brassard adapté supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg contrôlée à plusieurs reprises), et diabète (définition de l’OMS : glycémie à jeun > 1,26 g/l). Certaines complications étaient gravidiques : — hypertension artérielle gravidique (pression artérielle au brassard adapté supérieure ou égale à 140 et/ou 90 mmHg, isolée lors de la grossesse) ;
740
— pré-éclampsie (pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg et protéinurie > 0,30 g/j) ; — diabète gestationnel (test de O’Sullivan à 50 g de glucose ≥ 2 g/l ou hyperglycémie par voie orale à 100 g avec deux valeurs pathologiques selon les critères du National Diabete Data Group). Le dépistage du diabète gestationnel était réalisé de façon hétérogène dans la population d’étude, certains praticiens l’effectuant de façon systématique, d’autres sur facteurs de risque. Cette attitude pourrait être à l’origine d’un biais dans les résultats ; — menace d’accouchement prématuré définie par une longueur fonctionnelle de col < 25 mm à l’échographie endovaginale entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée et 6 jours ; — accouchement prématuré défini selon l’OMS comme un accouchement survenu entre 22 et 36 semaines d’aménorrhée et 6 jours. Les modes d’accouchement : extractions instrumentales, césariennes avec leurs indications et voies basses spontanées. Certaines complications du post-partum : hémorragie de la délivrance (pertes sanguines > 500 ml dans les 24 premières heures du post-partum), complications infectieuses des cicatrices de césariennes et d’épisiotomies (abcès avec désunion spontanée), la durée moyenne d’hospitalisation a également été étudiée Certains critères de jugement étaient des complications néonatales telles que l’hypotrophie (poids de naissance < 10e percentile pour l’âge gestationnel) ou la macrosomie (poids de naissance > 90e percentile pour l’âge gestationnel) jugées sur des courbes locales. Afin de définir l’obésité morbide comme un facteur de risque indépendant, les données ont été ré-analysées après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant (3/26 obèses et 18/2 472 non obèses). Le test de Fisher a été utilisé pour l’analyse des variables qualitatives en raison du faible effectif de chaque sous-groupe et le test de Student a permis l’analyse des variables quantitatives. RÉSULTATS
Il n’y avait pas de différence significative (NS) pour la moyenne d’âge des deux groupes comprise entre 20 et 35 ans (28 vs 28,2 ans). Concernant les antécédents médicaux préexistants, le diabète était plus fréquemment retrouvé chez les obèses morbides
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Complications obstétricales de l’obésité morbide
(7,7 vs 0,4 %, p < 0,01) contrairement à l’hypertension artérielle chronique (3,8 vs 0,3 %, NS). La prévalence des complications durant la grossesse est rapportée dans le tableau I. La figure 1 regroupe les modes d’accouchement à type d’extraction instrumentale et de césarienne dont les indications sont répertoriées dans le tableau II. Les complications du post-partum sont représentées dans le tableau III. Le taux de macrosomes était bien plus élevé chez les femmes obèses morbides (42,3 vs 10,3 %, p < 0,01). En revanche, la différence n’était pas significative pour les hypotrophes (7,7 vs 8,2 %). Après exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant, les données ont ensuite été ré-analysées. Les complications durant la grossesse figurent dans le tableau IV. Les résultats étaient similaires pour les modes d’accouchement (fig. 2) et les complications néonatales telles que l’hypotrophie (8,7 vs 8,1 %, NS) ou la macrosomie (39,1 vs 10,2 %, p < 0,01). Tableau I
68,3
47,8
43,5
15,4
16,3 8,7
Extractions
Césariennes
instrumentales IMC>40
Figure 1
Voies basses
p<0,001 20
Modes d’accouchement (%). Delivery routes (%).
DISCUSSION
Cette étude qui décrit les complications obstétricales chez la femme obèse morbide, semble montrer qu’un index de masse corporelle supérieur à 40 est un facteur de risque périnatal indépendant. Plusieurs études
Complications durant la grossesse. Complications during pregnancy.
IMC > 40 N = 26 n (%)
20 < IMC < 25 N = 2 472 n (%)
p
HTA gravidique
2 (7,7)
13 (0,5)
< 0,05
Pré-éclampsie
3 (11,5)
49 (2)
< 0,05
Diabète gestationnel
4 (15,4)
45 (1,8)
< 0,01
0
271 (11)
NS
3 (11,5)
224 (9)
NS
MAP Prématurité
IMC : index de masse corporelle. HTA : hypertension artérielle. MAP : menace d’accouchement prématuré. SA : semaines d’aménorrhée.
Tableau II
Indications des césariennes. Indications of the cesarean sections.
IMC > 40 N = 13 n (%) Dystocie Pré-éclampsie
20 < IMC < 25 N = 381 n (%)
4 (30,8)
80 (21)
3 (23)
28 (7,3)
Utérus cicatriciel + CLD
2 (15,4)
33 (8,7)
Altération du RCF
2 (15,4)
98 (25,7)
Utérus multicicatriciel
1 (7,7)
16 (4,2)
Macrosomie
1 (7,7)
3 (0,8)
0
123 (32,3)
Autres
IMC : index de masse corporelle. CLD : conditions locales défavorables. RCF : rythme cardiaque fœtal.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
741
E. Grossetti et collaborateurs
68,3 50 38,5
15,4
16,3
11,5
Extractions
Césariennes
instrumentales IMC>40
Figure 2
Voies basses
p<0,001 20
Modes d’accouchement en population sélectionnée (%). Delivery routes in selected groups (%).
avec des effectifs plus importants ou prospectives, existent dans la littérature [7-9, 14-16]. La plupart de ces études n’ont pas utilisé l’index de masse corporelle comme indicateur d’obésité mais d’autres définitions plus subjectives comme un poids avant la grossesse supérieur à 136 kg [10, 11] ou, à 150-200 % du poids idéal [12] ou, des notions encore plus floues
Tableau III
[9, 17, 18]. Une des limites de notre travail est la taille relativement faible de notre effectif (n = 26) ce qui limite sa puissance. Ceci ne nous a pas permis d’étudier les complications rares comme la dystocie des épaules (risque × 2,14) ou la mortinatalité (risque x 3) comme dans d’autres études [14, 16]. Les deux groupes étaient comparables pour l’âge et la parité mais d’autres facteurs peuvent être source de biais comme par exemple le niveau socio-économique ou l’origine ethnique. La prévalence de l’hypertension artérielle et du diabète était augmentée chez les obèses, ce qui est largement décrit dans la littérature [2]. Cette différence n’a pas été constatée pour l’hypertension artérielle chronique dans cette étude probablement par manque de puissance. Les prévalences de l’hypertension artérielle gravidique, de la pré-éclampsie et du diabète gestationnel étaient nettement accrues, données déjà rapportées dans plusieurs autres études [7, 8, 14-16]. Si le taux de menaces d’accouchement prématuré était nul dans le groupe des obèses (0 vs 11 %), la prévalence des
Complications du post-partum. Complications of post-partum.
IMC > 40 n (%)
20 < IMC < 25 n (%)
p
N = 26/2472
1 (3,8)
130 (5,3)
NS
Infection césarienne
4 (30,8)
1 (0,3)
< 0,001
2 (25)
16 (1,1)
< 0,01
6,4
5,5
NS
IMC > 40 N = 23 n (%)
20 < IMC < 25 N = 2454 n (%)
p
HTA gravidique
2 (8,7)
13 (0,5)
< 0,01
Pré-éclampsie
2 (8,7)
48 (2)
NS
Diabète gestationnel
3 (13)
45 (1,8)
< 0,01
0
270 (11)
NS
Hémorragie
N = 13/381 Infection épisiotomie N = 8/1476 Durée hospitalisation (j) IMC : index de masse corporelle.
Tableau IV
MAP
Complications de la grossesse en population sélectionnée. Complications during pregnancy in selected group.
HTA : hypertension artérielle. MAP : menace d’accouchement prématuré. IMC : index de masse corporelle.
742
© MASSON, Paris, 2004.
Travail original • Complications obstétricales de l’obésité morbide
accouchements prématurés (11,5 %) n’était pas significativement différente de celle de la population témoin (9 %). Certains auteurs avaient constaté que les accouchements prématurés étaient moitié moins fréquents chez les obèses [19], contrairement à d’autres études qui ne retrouvaient pas de différence significative [8, 16]. Un autre travail rapportait une fréquence accrue chez les nullipares obèses (RR = 1,6 [1,1-2,3]), risque non retrouvé chez les multipares [15]. Notre taux de césariennes était très élevé comme dans de nombreux travaux [7, 11, 14, 20]. On retrouvait essentiellement des césariennes pour dystocie comme dans l’étude de Bianco et al. [8], pour prééclampsie dont la prévalence était plus importante parmi les obèses morbides. Les césariennes pour utérus cicatriciel étaient plus nombreuses par « effet boule de neige », le taux de césariennes étant plus élevé chez les obèses. La macrosomie en raison de la fréquence du diabète gestationnel, était aussi une indication fréquente de césarienne dans ce groupe. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant les extractions instrumentales (16,3 chez les obèses vs 11,5 %). Ce résultat est similaire à celui d’une étude londonienne [6] à l’opposé du travail effectué sur le registre national suédois [14]. Ceci est peut-être lié à des critères d’extractions différents, notamment la durée totale acceptée des efforts expulsifs. Nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant les hémorragies de la délivrance [8], contrairement à d’autres auteurs qui ont noté une augmentation des cas pouvant s’expliquer par le facteur de risque que représente la macrosomie [6]. Les infections des cicatrices étaient fréquentes, liées sans doute aux mauvaises conditions locales et au diabète [8-10]. Une durée d’hospitalisation prolongée n’a pu être mise en évidence probablement en raison du manque de puissance de notre série. La prévalence de la macrosomie était très élevée comparativement au groupe contrôle. Ce chiffre est vraisemblablement lié au taux important de diabète gestationnel dans cette population [7, 9-11]. L’étude nationale suédoise confirme cette donnée avec un odds ratio à 3,82 [14]. En revanche, la fréquence des hypotrophes semble comparable dans les deux groupes [7]. Cette donnée est controversée, certaines publications rapportant une augmentation qui peut s’expliquer par une fréquence accrue des complications vasculaires [11]. Ce résultat est confirmé par l’analyse du registre suédois qui montre un odds ratio
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 33, n° 8, 2004
à 1,37 [14]. Ceci est peut-être lié à l’hyperinsulinisme endogène des obèses. Une autre faiblesse de notre étude est de n’avoir pas pu étudier l’état néonatal. Le risque de souffrance fœtale serait multiplié par 2,52 chez les obèses morbides comme le montre la publication suédoise récente [14]. Il est important de noter que tous ces résultats étaient identiques, sauf pour la pré-éclampsie, après l’exclusion des cas d’hypertension artérielle chronique et de diabète préexistant. Ceci permet d’établir que l’obésité morbide semble être un facteur de risque indépendant de complications obstétricales. L’obésité morbide est un véritable problème de santé publique comme l’évoque un rapport de l’INSERM qui a constaté une augmentation de la prévalence de l’obésité de 1,6 à 4,4 % entre 1992 et 2000 dans une population de petites filles du nord de la France qui seront à plus ou moins long terme de futures parturientes [1]. De plus, la prise en charge des complications de l’obésité morbide entraîne nécessairement un surcoût économique. Une sensibilisation à cette pathologie trop souvent négligée et l’orientation vers une prise en charge pluridisciplinaire des patientes obèses lors de consultations de routine ou en postpartum est indispensable pour tenter de réduire le cortège des complications gravidiques et périnatales inhérentes à l’obésité morbide. RÉFÉRENCES 1. Heude B, Lafay L, Borys J, Thibult N, Lommez A, Romon M et al. Time trend in height, weight, and obesity prevalence in Northern France, 1992-2000. Diabetes Metab 2003; 29: 235-40. 2. Drenick EJ. Definition and health consequences of morbid obesity. Surg Clin North Am 1979; 59: 963-76. 3. Kinouchi K, Taniguchi A, Fukumitsu K, Miyamoto Y, Hirao O, Kawaraguchi Y. Anesthesia for morbidly obese parturients undergoing cesarean section. Masui 2003; 52: 147-50. 4. Faure E, Moreno R, Thisted R. Incidence of puncture headache in morbidly obese parturients. Reg Anesth 1994; 19: 361-3. 5. Hood DD, Dewan DM. Anesthesic and obstetric outcome in morbidly obese parturients. Anesthesiology 1993; 79: 1210-8. 6. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW et al. Maternal obesity and pregnancy outcome: a study of 287213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25: 1175-82. 7. Kumari AS. Pregnancy outcome in women with morbid obesity. Int J Gynecol Obstet 2001; 73: 101-7. 8. Bianco A, Smilen S, Davis Y, Lopez S, Lapinski R, Lockwood C. Pregnancy outcome and weight gain recommendations for the morbidly obese woman. Obstet Gynecol 1998; 97: 97-102. 9. Galtier-Dereure F, Montpeyroux F, Boulot P, Bringer J, Jaffiol C. Weight excess before pregnancy: complications and cost. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19: 443-8.
743
E. Grossetti et collaborateurs
10. Isaacs JD, Magann EF, Martin RW, Chauhan SP, Morrison JC. Obstetric challenges of massive obesity complicating pregnancy. J Perinatol 1994; 14: 10-4. 11. Perlow JH, Morgan MA, Montgomery D, Towers CV, Porto M. Perinatal outcome in pregnancy complicated by massive obesity. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 958-62. 12. Ratner RE, Hamner LH 3rd, Isada NB. Effects of gestational weight in morbidly obese women :1 Maternal morbidity. Am J Perinatol 1991; 8: 21-4. 13. Ratner RE, Hamner LH 3rd, Isada NB. Effects of gestational weight in morbidly obese women: 2 Fetal morbidity. Am J Perinatol 1990; 7: 295-9. 14. Cedergren MI. Maternal obesity and the risk of adverse pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2004; 103: 219-24. 15. Cnattingius S, Bergstrom R, Lipworth L, Kramer MS. Prepregnancy weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338: 147-52.
16. Jensen DM, Damm P, Sorensen B, Molsted-Pedersen L, Westergaard JG, Ovesen P et al. Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459 glucose-tolerant Danish women. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 239-44. 17. Harrisson GG, Udall JN, Morrow G. Maternal obesity weight gain in pregnancy, and infant birthweight. Am J Obstet Gynecol 1980; 136: 411-2. 18. Freedman MA, Preston LW, George WM. Grotesque obesity: a serious complication of labour and delivery. South Med J 1972; 65: 732-6. 19. Wolfe HM, Zador IE, Gross TL, Martier SS, Sokol RJ. High pre-pregnancy BMI: a maternal-fetal risk factor. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1306-10. 20. Garbaciak JA, Richter M, Miller S, Barton JJ. Maternal weight and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 238-45.
Information XXXes Journées Nationales d’Études de l’ANPDE Toulouse 23-24 Juin 2005 Les thèmes principaux du programme scientifique sont les suivants : Journée sur le thème de la résilience, Docteur Boris Cyrulnick L’allaitement maternel La podologie L’orthodontie Le diabète, travail éducatif auprès des enfants Les responsabilités de la puéricultrice Pour tous renseignements administratifs : C.E.R.C. 7 rue du Capitaine Dreyfus 95130 Franconville Tél. 01 34 15 56 75, fax 01 34 13 59 76 E-mail [email protected] Site internet : www.anpde.asso.fr
744
© MASSON, Paris, 2004.