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Compte rendu du XXIX e Congrès du GAM. Société française de microchirurgie, le 31 mars et le 1er avril 2006, hôtel Métropole, Bruxelles
Compte rendu de congrès
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citons P. Valenti qui nous rapportait les indications et les limites de la microchirurgie en mission humanitaire, J. Bakhach et J.-C. Guimberteau nous rapportaient leurs expériences de structure digitale cryoconservée et transposée sur la carotide de lapin. Il est impossible de citer ici toutes les communications libres et leurs auteurs. Nous laissons la place aux commentaires sur les tables rondes.
Table ronde sur la reconstruction mammaire présidée par M. Hamdi Figure 2
Sigle du congrès.
Profitant d’un moment creux dans les sessions (Figs. 1, 2), nous avons rendu visite à deux chirurgiens esthétiques privés qui exercent dans un des principaux centres de la capitale ; ici on a résolu le problème des anesthésistes… en s’en passant tout simplement : toutes les interventions ont lieu sous infiltration tumescente avec la présence d’un cardiologue qui couvre ainsi les 1800 procédés annuels revendiqués par les deux praticiens. Et cela au prix d’un marketing effréné (qui permet de recruter loin puisque, le matin même à la consultation, s’était présentée une patiente de Perpignan). Le prochain congrès de la FILACP aura lieu à Quito (Équateur) du 26 au 31 mai 2008. B. Môle Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (B. Môle).
doi:10.1016/j.anplas.2006.06.001
Compte rendu du XXIXe Congrès du GAM. Société française de microchirurgie, le 31 mars et le 1er avril 2006, hôtel Métropole, Bruxelles Le XXIXe Congrès du GAM qui s’est tenu le 31 mars et le 1 avril 2006 à l’hôtel Métropole à Bruxelles avait des allures de congrès international. Plus d’une centaine de microchirurgiens de 12 nationalités différentes ont confronté leur expérience lors de tables rondes sur la reconstruction mammaire, la reconstruction des parties molles tête et cou, le lymphœdème et enfin sur le bilan et les perspectives des allogreffes. L’entreprise OSYRIS présentait pour la première fois un laser d’aide à la microanastomose vasculaire. Il s’agit d’un laser au thulium 1,9 μm, enfin commercialisé après de longues années de mise au point par S. Mordon (Inserm, Lille), J. Zemouri (OSYRIS, Lille) et M. Schoofs (Lille). Les séances de communications libres concernaient la reconstruction des membres et la recherche. Parmi elles, er
M. Hamdi expose son protocole en matière de reconstruction mammaire, balancée entre lambeaux libres (DIEP, SIEA, TRAM libre, SGAP, IGAP) et pédiculés (latissimus dorsi, TRAM). Son premier choix se porte en général sur un lambeau abdominal libre dont le « color-match » et les résultats à long terme sont excellents, tout en épargnant autant que possible la paroi sans y adjoindre de matériel prothétique. Pour ce faire un SIEA convient parfaitement, mais il n’est pas toujours anatomiquement réalisable et ses artères très fines se spasment facilement, le rendant techniquement plus exigeant. Le DIEP est plus fiable, offre un long pédicule et une zone 3 plus étendue permettant de reconstruire un sein plus volumineux. Cependant, il sera préférable de réaliser un TRAM libre plutôt qu’un DIEP sur de multiples petites perforantes. La morbidité du TRAM peut être réduite si l’on ne prélève qu’une petite plage musculaire porteuse de vaisseaux. De nombreux montages sont également possibles, en combinant les pédicules superficiel et perforant à la demande. K. Vanlanduyt propose un SGAP pour les patientes minces ne pouvant pas bénéficier d’une abdominoplastie suite au prélèvement. Le pédicule classique étant trop bas situé pour permettre une cicatrice harmonieuse, un repérage préopératoire sur CT-Scan autorise le prélèvement sur des perforantes lombaires. La cicatrice résiduelle ainsi obtenue, cachée par un sous-vêtement léger, ne déforme plus la silhouette. V. Martinot insiste ensuite sur l’aspect émotionnel de la reconstruction mammaire, et défend l’IGAP en tant que « palliatif inamovible », la patiente cherchant souvent à retrouver du volume plutôt qu’un sein à l’identique. Le volume de tissu autologue obtenu ici est toujours suffisant, n’induisant pas d’asymétrie fessière marquante, et la cicatrice se cache aisément dans le pli fessier inférieur. La dissection, facilitée par l’ouverture du grand ligament sacrosciatique, sectionne souvent par choix le nerf petit sciatique afin d’éviter un névrome mais entraîne dès lors une anesthésie gênante de la face postérieure de la cuisse. Le branchement du lambeau se fera en axillaire, avec une anastomose veineuse sur les veines de la face interne du bras, de meilleur calibre. La peau de ce lambeau est plus grenue voire plus pileuse, et la densité de la graisse fessière rend le modelage difficile. Les changements nécessaires de position peropératoire compliquent son usage en reconstruction immédiate. R. Deraemaeker prône enfin un planning préopératoire très poussé adapté à chaque cas, dont la pertinence distinguera le praticien avisé. Le respect des unités anatomiques
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est fondamental, de même que l’emploi de tissu autologue en terrain irradié. Proposant régulièrement un lambeau pédiculé de muscle grand dorsal, elle a progressivement abandonné la cicatrice horizontale au profit d’une verticale moins délabrante à ses yeux.
Table ronde sur la reconstruction des parties molles de la tête et du cou présidée par B. Lengelé Les tissus mous céphaliques, dont le relief est lié au relief osseux sous-jacent, sont traités par unités anatomiques isolées avant de s’attarder sur les aspects particuliers des bords libres et des commissures, pour enfin aborder les reconstructions multiunitaires. En cas de perte de substance du scalp, C. Moure argumente en faveur de la réimplantation lorsqu’elle est envisageable. Ensuite viennent les lambeaux locaux, nécessitant de grands décollements associés à une greffe de peau ou à une expansion préalable. Enfin, la greffe de peau sur lambeau musculaire permet de couvrir les plus grands défects. La reconstruction osseuse devra se faire si possible dans le même temps. P.-E. El Fouly nous parle ensuite de l’orbite, du nez et de la joue avec la boule de Bichat, où le respect des unités anatomiques et du « color-match » est capital. Selon les pertes de substance, de nombreux lambeaux libres ou non sont envisageables, et une solution simple sera préférée si possible. L’orbite pose surtout un problème de comblement, qui sera généralement musculaire en cas de grande perte de substance (temporal reverse en U, grand droit de l’abdomen au long pédicule et à la forme idéale, parascapulaire…) en y associant au besoin une composante osseuse, le tout devant constituer un support valable d’épithèse. Pour le nez, on choisira en premier lieu un lambeau frontal ou locorégional pour restaurer l’esthétique. La microchirurgie représente ici le deuxième choix en dehors du rebord narinaire. La joue permet quant à elle beaucoup de lambeaux locaux qui fournissent le revêtement cutané nécessaire à l’esthétique et à la fonction. En cas de grande perte de substance, un lambeau sous-mental peut convenir tandis que, désépidermisé, il comblera adéquatement un déficit en volume de la boule de Bichat. Divers lambeaux libres peuvent remplir également cette dernière fonction, tels que le lambeau scapulaire, le DIEP, le SIEA ou encore le lambeau inguinal. B. Devauchelle aborde la région orbitocanthopalpébrale, pour laquelle l’épithèse fournit à l’heure actuelle les meilleurs résultats esthétiques. La microchirurgie y a peu de place si ce n’est pour une reconstruction fonctionnelle (réhabilitation faciale ou sécrétoire) ou anatomique (lambeau musculaire, omental ou fasciocutané, éventuellement associé à un os ou une prothèse), le muscle greffé offrant une esthétique plus adéquate qu’un patch cutané. Les paupières sont extrêmement difficiles à reconstruire, même si l’on peut utiliser un lambeau composite rétroauriculaire pédiculé. Les lambeaux préfabriqués n’ont pas encore pu démontrer d’avantages esthétiques ou fonctionnels majeurs. S. Dakpe détaille la reconstruction de la columelle et du rebord narinaire, dont l’architecture est comparable à celle
Compte rendu de congrès
du bord libre de la racine de l’hélix : cela permet d’effectuer un lambeau libre composite fondé sur les branches auriculaires de l’artère temporale superficielle et branché sur les vaisseaux faciaux. Les séquelles du site donneur sont acceptables, et les résultats esthétiques et fonctionnels souvent sans équivalent. Les lèvres étendues, le menton et le modiolus sont évoqués par S. Testelin. Tout comme pour les paupières, le muscle orbiculaire ne peut être valablement reconstruit. Lorsque les solutions locales sont dépassées, il est le plus souvent fait appel à un lambeau antibrachial qui peut permettre l’inclusion d’un tendon suspenseur afin d’en améliorer la fonction occlusive. La prélamination sur lambeau de gracilis représente également une option intéressante. Cependant, la reconstruction commissurale reste très problématique, et les essais de transfert de première commissure interdigitale du pied modérément convaincants. par ailleurs, combiner sensibilité et motricité continue d’être une gageure. B. Lengelé aborde ensuite les pertes de substance multitissulaires. Rappelant le « sagging » et l’inesthétisme du lambeau musculocutané, en comparaison avec les résultats plus satisfaisants à long terme du muscle couvert en greffe de peau mince, il insiste sur la nécessité de remplacer chaque unité anatomique perdue par une unité réparatrice spécifique. Il en résulte des lambeaux chimériques multiples et complexes, prélevés sur les vaisseaux subscapulaires. La mosaïque ainsi obtenue sera cependant souvent dénuée de toute fonction expressive. La préfabrication n’offre pour sa part que des résultats souvent décevants, tant fonctionnellement qu’esthétiquement. La prélamination semble plus utile et plus efficace, mais à long terme ces tissus se rétracteront également s’ils ne sont pas développés sur un support rigide. Dans cette optique de développement de méthodes novatrices, J. Vranckx expose les perspectives offertes par l’ingénierie tissulaire. L’objectif idéal, reconstruire à l’identique sans léser le site donneur, serait atteint si, à partir de simples cellules, nous pouvions développer un implant sur mesure en trois dimensions implantable microchirurgicalement. La peau en représente un des premiers pôles de recherche, pourtant malgré les différents substituts développés, nous ne disposons toujours pas d’une peau totale implantable : il serait nécessaire par exemple d’inclure dans ces tissus les vaisseaux sanguins qui les nourriront, et à cette fin de dicter aux cellules, par transfert génétique, une sécrétion adéquate de facteurs de croissance. In vivo, les lambeaux ischémiques pourraient bénéficier d’une sécrétion accrue de certains facteurs. La régulation ultérieure de la croissance cellulaire pose également problème : un mécanisme de transcription régulée par l’exposition à certaines molécules exogènes comme les tétracyclines représente une première solution. Pour terminer, B. Devauchelle aborde l’allotransplantation de tissus composites, avec d’emblée cette question : faut-il qu’il y ait perte de substance pour que soit posée la question de l’allotransplantation ? Les malformations artério- ou lymphaticoveineuses importantes ne sont-elles pas, elles aussi, source de défiguration faciale ? Et faut-il dès lors attendre jusqu’à l’âge adulte ?
Compte rendu de congrès
Si l’immunosuppression n’est pas compatible avec un statut post-tumorectomie maligne, il n’en va pas de même pour une tumeur bénigne ou pour un traumatisme même si se pose alors le problème de l’urgence. L’allotransplantation a été acceptée pour un défect du tiers médian de la face, le triangle nez–bouche–menton. Cependant, d’autres défigurations partielles difficilement reconstructibles pourraient en bénéficier, telle la région orbitopalpébrale qui comprend elle aussi un muscle orbiculaire et des commissures. Les travaux préparatoires expérimentaux en ont démontré la faisabilité technique, même sur un seul pédicule pour une réimplantation totale. Les considérations éthiques et psychologiques dominent largement la littérature sur ce sujet, ce qui souligne bien l’actualité et la pertinence de ce débat.
Table ronde sur le lymphœdème présidée par C. Becker Après un bref rappel anatomique selon les régions présenté par C. Becker, P. Bourgeois explique l’intérêt de la lymphoscintigraphie permettant, via l’injection locale d’un colloïde marqué, une étude morphologique et physiopathologique du système lymphatique. Le flux lymphatique, son anatomie, sa vélocité ou ses zones de blocage seront en effet étudiés au repos ou suite à un effort. La lymphangio-IRM en est une alternative très lente. Le traitement kinésithérapeutique par la technique du Dr Vodder sera exposé par Mme D. Giardini. Centré sur le drainage lymphatique manuel répété, accompagné de bandages compressifs, son effet est décongestionnant, antiinflammatoire et analgésique. Le volume du membre peut ainsi diminuer en 24 heures mais, comme le souligne A. Belgrado lors de sa présentation de l’école Leduc, seule l’eau est alors éliminée, laissant les protéines et la graisse. Le traitement chirurgical du lymphœdème sera d’abord abordé par R. Baumeister qui détaille les techniques d’anastomose lympholymphatique terminoterminale, de prélèvement et de tunnellisation des greffons — nécessaires pour ponter une lésion ou croiser par exemple les creux inguinaux. Ces greffons seront souvent prélevés aux dépens du système lymphatique superficiel de la cuisse, soit libres, soit maintenus proximalement sur leurs ganglions de drainage. Les résultats obtenus de la sorte sont très satisfaisants, mais l’indication doit en être posée après minimum six mois de traitement conservateur. C. Becker traite ensuite des transferts ganglionnaires, réalisés via un lambeau libre adipeux porteur de ganglions lymphatiques vascularisés. Un avantage supplémentaire de cette combinaison est son effet antifibrotique. Les douleurs, infections chroniques, et le volume d’œdème s’en trouvent considérablement diminués. Le site de prélèvement peut être celui d’un DIEP auquel on associe des ganglions, permettant par exemple une reconstruction mammaire avec traitement simultané du lymphœdème. Certains cas, comme l’éléphantiasis, justifient l’excision des tissus excédentaires. A. Saaristo évoque les perspectives de la thérapie génique dans la lymphangiogenèse. Le VEGF-C y joue un rôle majeur, permettant d’induire une néoformation de vaisseaux lymphatiques ; à l’inverse, une mutation de son
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récepteur est responsable de lymphœdème primaire (maladie de Milroy). Cette pathologie est curable chez la souris traitée génétiquement par des plasmides codant pour la sécrétion de VEGF-C/D. Une combinaison de ce traitement avec la chirurgie reconstructrice pourrait aussi être envisagée dans le lymphœdème secondaire. A. Bismut nous parle enfin des risques infectieux liés à la chirurgie lymphatique. Les bactéries le plus souvent incriminées sont les staphylocoques, streptocoques, et anaérobies. Optant pour une préparation cutanée préopératoire à l’aide de polyvidone iodée, il recommande une prophylaxie intraveineuse de moins de 48 heures par défaut à base de céphalosporines première–deuxième générations ou d’amoxicilline–clavulanate. En cas d’infection postopératoire, le large spectre de la vancomycine permettra d’attendre les résultats de l’antibiogramme.
Table ronde à propos des allogreffes : bilan et perspectives présidée par J. Baudet J.-C. Guimberteau rapporte l’expérience de ses deux cas d’allotransplantation de complexe tendineux des fléchisseurs en îlot unidigital vascularisé sur le pédicule ulnaire, réalisés en 1988–1989. Les résultats, de bonne qualité, se maintiennent au cours du temps, mais le prélèvement– pose immédiate en est exigeant pour l’équipe chirurgicale, ne concerne qu’un unique patient et la lourde procédure administrative en décourage plus d’un. Cependant, il existe une réelle demande pour de petites pièces détachées qui, de surcroît, sont peu immunodéclenchantes car principalement collagéniques et ne nécessitent qu’une courte immunosuppression. Dans ce but, la cryoconservation des structures afin d’en constituer une banque représente une solution intéressante, comme le suggèrent ses premières expériences avec J. Bakhach. Il propose une implantation en deux temps, un transfert hétérotopique en zone ulnaire distale précédant la mise en place définitive. G. Herzberg évoque ensuite les deux transplantations bilatérales de main réalisées à Lyon en 2000 et 2003. Les résultats en matière de trophicité, mobilité passive et active, sensibilité, fonction et DASH score sont excellents et peuvent même dépasser ceux d’une réimplantation. La sensibilité presque normale, l’activité partielle des intrinsèques permettent l’écriture et le palper de petits objets même si la force reste faible, surpassant de loin les prothèses myoélectriques. Il insiste avec F. Schuind et J.-M. Dubernard sur l’importance du prélèvement de la main avant tout autre organe afin de réduire les temps d’ischémie. F. Schuind présente également les excellents résultats obtenus lors de sa transplantation unilatérale de main réalisée en 2002, où la récupération en postopératoire immédiat d’une sensibilité fruste mais réelle illustre la préservation étonnante de certains axones. Un épisode de rejet sévère à 44 mois suite à une baisse de compliance dans le traitement immunosuppresseur démontre son caractère indispensable à long terme, et pose également la question de la légitimité d’une telle thérapeutique chez un patient jeune. De même, présentant ses deux transplantations bilatérales, H. Piza-Katzer rapporte chez un patient un épisode de rejet à deux ans, suivi d’une diminution considérable des
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performances sensitive et fonctionnelle pourtant bonnes au départ. Alors que l’on souhaiterait un transplant fonctionnel pendant au minimum 40 ans, les effets secondaires des immunosuppresseurs sont-ils acceptables ? Et, en cas d’échec, faut-il tenter une retransplantation ? Poussant ces questions à l’extrême A. Gazarian ouvre le débat sur l’allogreffe de main chez le nouveau-né agénésique par un sondage des congressistes. Ces enfants se débrouillent très bien seuls, mais si le traitement était non dangereux, que pourrions-nous faire ? Les expériences récentes d’induction de chimérisme nous rapprochent de la tolérance. Par ailleurs, comment gérer ces structures anatomiques proximales souvent atrophiées, sans parler des neurones, ni de la plasticité cérébrale ? B. Devauchelle détaille ensuite la première transplantation partielle de visage. Parmi les difficultés techniques rencontrées, la rétraction cicatricielle importante des tissus lésés nécessitant une exploration vasculaire fort en amont, sur des vaisseaux grêles ; mais aussi le type de suture musculaire ou neuromusculaire : la récupération semblant plus précoce en l’absence d’anastomose du rameau marginal du nerf facial. Un lambeau antibrachial, plus adapté qu’une simple allogreffe de peau, fut implanté dans le sillon sousmammaire afin de surveiller les phénomènes de rejet. Évoquant les nombreuses questions éthiques, B. Devauchelle souligne le libre choix de la patiente, par ailleurs très bien suivie, et le caractère presque vital de la présence d’un visage. Toute évolution médicale nécessite une « première fois », même si elle prend ici une dimension plus émotionnelle en projetant l’imaginaire dans la réalité. Pour terminer, J.-M. Dubernard cerne les perspectives futures de l’immunosuppression. La peau est le tissu le
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moins bien toléré lors des transplantations, ce qui en fait une victime privilégiée lors des épisodes de rejet. À ce jour, les réponses cutanées des transplants de face et de main se superposent, ces phases de rejet étant contrôlées par l’intensification du traitement topique et systémique. Le rêve de tolérance d’une transplantation passe donc par elle, et le seul moyen d’obtenir cette tolérance en laboratoire est la greffe de cellules souches hématopoïétiques : les alloantigènes ainsi véhiculés éduqueraient dans le thymus les lymphocytes T du receveur, qui accepteraient ensuite le transplant. Sans induire de réaction du greffon contre l’hôte, cette méthode donne déjà des résultats cliniques dans les transplantations d’organes solides et fut appliquée lors de la première greffe de visage. De plus en plus d’études viennent corroborer cette hypothèse, donnant le sentiment que l’on s’approche du but. Cependant, l’heure n’est pas encore à l’arrêt du traitement… S. Hugon M. Schoofs* Cabinet chirurgical ICARE, 467, avenue du Maréchal-Leclerc, 59155 Faches-Thumesnil, France Adresse e-mail : [email protected] (M. Schoofs). Accepté le 1er août 2006 *Auteur
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correspondant.
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citons P. Valenti qui nous rapportait les indications et les limites de la microchirurgie en mission humanitaire, J. Bakhach et J.-C. Guimberteau nous rapportaient leurs expériences de structure digitale cryoconservée et transposée sur la carotide de lapin. Il est impossible de citer ici toutes les communications libres et leurs auteurs. Nous laissons la place aux commentaires sur les tables rondes.
Table ronde sur la reconstruction mammaire présidée par M. Hamdi Figure 2
Sigle du congrès.
Profitant d’un moment creux dans les sessions (Figs. 1, 2), nous avons rendu visite à deux chirurgiens esthétiques privés qui exercent dans un des principaux centres de la capitale ; ici on a résolu le problème des anesthésistes… en s’en passant tout simplement : toutes les interventions ont lieu sous infiltration tumescente avec la présence d’un cardiologue qui couvre ainsi les 1800 procédés annuels revendiqués par les deux praticiens. Et cela au prix d’un marketing effréné (qui permet de recruter loin puisque, le matin même à la consultation, s’était présentée une patiente de Perpignan). Le prochain congrès de la FILACP aura lieu à Quito (Équateur) du 26 au 31 mai 2008. B. Môle Paris, France Adresse e-mail : [email protected] (B. Môle).
doi:10.1016/j.anplas.2006.06.001
Compte rendu du XXIXe Congrès du GAM. Société française de microchirurgie, le 31 mars et le 1er avril 2006, hôtel Métropole, Bruxelles Le XXIXe Congrès du GAM qui s’est tenu le 31 mars et le 1 avril 2006 à l’hôtel Métropole à Bruxelles avait des allures de congrès international. Plus d’une centaine de microchirurgiens de 12 nationalités différentes ont confronté leur expérience lors de tables rondes sur la reconstruction mammaire, la reconstruction des parties molles tête et cou, le lymphœdème et enfin sur le bilan et les perspectives des allogreffes. L’entreprise OSYRIS présentait pour la première fois un laser d’aide à la microanastomose vasculaire. Il s’agit d’un laser au thulium 1,9 μm, enfin commercialisé après de longues années de mise au point par S. Mordon (Inserm, Lille), J. Zemouri (OSYRIS, Lille) et M. Schoofs (Lille). Les séances de communications libres concernaient la reconstruction des membres et la recherche. Parmi elles, er
M. Hamdi expose son protocole en matière de reconstruction mammaire, balancée entre lambeaux libres (DIEP, SIEA, TRAM libre, SGAP, IGAP) et pédiculés (latissimus dorsi, TRAM). Son premier choix se porte en général sur un lambeau abdominal libre dont le « color-match » et les résultats à long terme sont excellents, tout en épargnant autant que possible la paroi sans y adjoindre de matériel prothétique. Pour ce faire un SIEA convient parfaitement, mais il n’est pas toujours anatomiquement réalisable et ses artères très fines se spasment facilement, le rendant techniquement plus exigeant. Le DIEP est plus fiable, offre un long pédicule et une zone 3 plus étendue permettant de reconstruire un sein plus volumineux. Cependant, il sera préférable de réaliser un TRAM libre plutôt qu’un DIEP sur de multiples petites perforantes. La morbidité du TRAM peut être réduite si l’on ne prélève qu’une petite plage musculaire porteuse de vaisseaux. De nombreux montages sont également possibles, en combinant les pédicules superficiel et perforant à la demande. K. Vanlanduyt propose un SGAP pour les patientes minces ne pouvant pas bénéficier d’une abdominoplastie suite au prélèvement. Le pédicule classique étant trop bas situé pour permettre une cicatrice harmonieuse, un repérage préopératoire sur CT-Scan autorise le prélèvement sur des perforantes lombaires. La cicatrice résiduelle ainsi obtenue, cachée par un sous-vêtement léger, ne déforme plus la silhouette. V. Martinot insiste ensuite sur l’aspect émotionnel de la reconstruction mammaire, et défend l’IGAP en tant que « palliatif inamovible », la patiente cherchant souvent à retrouver du volume plutôt qu’un sein à l’identique. Le volume de tissu autologue obtenu ici est toujours suffisant, n’induisant pas d’asymétrie fessière marquante, et la cicatrice se cache aisément dans le pli fessier inférieur. La dissection, facilitée par l’ouverture du grand ligament sacrosciatique, sectionne souvent par choix le nerf petit sciatique afin d’éviter un névrome mais entraîne dès lors une anesthésie gênante de la face postérieure de la cuisse. Le branchement du lambeau se fera en axillaire, avec une anastomose veineuse sur les veines de la face interne du bras, de meilleur calibre. La peau de ce lambeau est plus grenue voire plus pileuse, et la densité de la graisse fessière rend le modelage difficile. Les changements nécessaires de position peropératoire compliquent son usage en reconstruction immédiate. R. Deraemaeker prône enfin un planning préopératoire très poussé adapté à chaque cas, dont la pertinence distinguera le praticien avisé. Le respect des unités anatomiques
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est fondamental, de même que l’emploi de tissu autologue en terrain irradié. Proposant régulièrement un lambeau pédiculé de muscle grand dorsal, elle a progressivement abandonné la cicatrice horizontale au profit d’une verticale moins délabrante à ses yeux.
Table ronde sur la reconstruction des parties molles de la tête et du cou présidée par B. Lengelé Les tissus mous céphaliques, dont le relief est lié au relief osseux sous-jacent, sont traités par unités anatomiques isolées avant de s’attarder sur les aspects particuliers des bords libres et des commissures, pour enfin aborder les reconstructions multiunitaires. En cas de perte de substance du scalp, C. Moure argumente en faveur de la réimplantation lorsqu’elle est envisageable. Ensuite viennent les lambeaux locaux, nécessitant de grands décollements associés à une greffe de peau ou à une expansion préalable. Enfin, la greffe de peau sur lambeau musculaire permet de couvrir les plus grands défects. La reconstruction osseuse devra se faire si possible dans le même temps. P.-E. El Fouly nous parle ensuite de l’orbite, du nez et de la joue avec la boule de Bichat, où le respect des unités anatomiques et du « color-match » est capital. Selon les pertes de substance, de nombreux lambeaux libres ou non sont envisageables, et une solution simple sera préférée si possible. L’orbite pose surtout un problème de comblement, qui sera généralement musculaire en cas de grande perte de substance (temporal reverse en U, grand droit de l’abdomen au long pédicule et à la forme idéale, parascapulaire…) en y associant au besoin une composante osseuse, le tout devant constituer un support valable d’épithèse. Pour le nez, on choisira en premier lieu un lambeau frontal ou locorégional pour restaurer l’esthétique. La microchirurgie représente ici le deuxième choix en dehors du rebord narinaire. La joue permet quant à elle beaucoup de lambeaux locaux qui fournissent le revêtement cutané nécessaire à l’esthétique et à la fonction. En cas de grande perte de substance, un lambeau sous-mental peut convenir tandis que, désépidermisé, il comblera adéquatement un déficit en volume de la boule de Bichat. Divers lambeaux libres peuvent remplir également cette dernière fonction, tels que le lambeau scapulaire, le DIEP, le SIEA ou encore le lambeau inguinal. B. Devauchelle aborde la région orbitocanthopalpébrale, pour laquelle l’épithèse fournit à l’heure actuelle les meilleurs résultats esthétiques. La microchirurgie y a peu de place si ce n’est pour une reconstruction fonctionnelle (réhabilitation faciale ou sécrétoire) ou anatomique (lambeau musculaire, omental ou fasciocutané, éventuellement associé à un os ou une prothèse), le muscle greffé offrant une esthétique plus adéquate qu’un patch cutané. Les paupières sont extrêmement difficiles à reconstruire, même si l’on peut utiliser un lambeau composite rétroauriculaire pédiculé. Les lambeaux préfabriqués n’ont pas encore pu démontrer d’avantages esthétiques ou fonctionnels majeurs. S. Dakpe détaille la reconstruction de la columelle et du rebord narinaire, dont l’architecture est comparable à celle
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du bord libre de la racine de l’hélix : cela permet d’effectuer un lambeau libre composite fondé sur les branches auriculaires de l’artère temporale superficielle et branché sur les vaisseaux faciaux. Les séquelles du site donneur sont acceptables, et les résultats esthétiques et fonctionnels souvent sans équivalent. Les lèvres étendues, le menton et le modiolus sont évoqués par S. Testelin. Tout comme pour les paupières, le muscle orbiculaire ne peut être valablement reconstruit. Lorsque les solutions locales sont dépassées, il est le plus souvent fait appel à un lambeau antibrachial qui peut permettre l’inclusion d’un tendon suspenseur afin d’en améliorer la fonction occlusive. La prélamination sur lambeau de gracilis représente également une option intéressante. Cependant, la reconstruction commissurale reste très problématique, et les essais de transfert de première commissure interdigitale du pied modérément convaincants. par ailleurs, combiner sensibilité et motricité continue d’être une gageure. B. Lengelé aborde ensuite les pertes de substance multitissulaires. Rappelant le « sagging » et l’inesthétisme du lambeau musculocutané, en comparaison avec les résultats plus satisfaisants à long terme du muscle couvert en greffe de peau mince, il insiste sur la nécessité de remplacer chaque unité anatomique perdue par une unité réparatrice spécifique. Il en résulte des lambeaux chimériques multiples et complexes, prélevés sur les vaisseaux subscapulaires. La mosaïque ainsi obtenue sera cependant souvent dénuée de toute fonction expressive. La préfabrication n’offre pour sa part que des résultats souvent décevants, tant fonctionnellement qu’esthétiquement. La prélamination semble plus utile et plus efficace, mais à long terme ces tissus se rétracteront également s’ils ne sont pas développés sur un support rigide. Dans cette optique de développement de méthodes novatrices, J. Vranckx expose les perspectives offertes par l’ingénierie tissulaire. L’objectif idéal, reconstruire à l’identique sans léser le site donneur, serait atteint si, à partir de simples cellules, nous pouvions développer un implant sur mesure en trois dimensions implantable microchirurgicalement. La peau en représente un des premiers pôles de recherche, pourtant malgré les différents substituts développés, nous ne disposons toujours pas d’une peau totale implantable : il serait nécessaire par exemple d’inclure dans ces tissus les vaisseaux sanguins qui les nourriront, et à cette fin de dicter aux cellules, par transfert génétique, une sécrétion adéquate de facteurs de croissance. In vivo, les lambeaux ischémiques pourraient bénéficier d’une sécrétion accrue de certains facteurs. La régulation ultérieure de la croissance cellulaire pose également problème : un mécanisme de transcription régulée par l’exposition à certaines molécules exogènes comme les tétracyclines représente une première solution. Pour terminer, B. Devauchelle aborde l’allotransplantation de tissus composites, avec d’emblée cette question : faut-il qu’il y ait perte de substance pour que soit posée la question de l’allotransplantation ? Les malformations artério- ou lymphaticoveineuses importantes ne sont-elles pas, elles aussi, source de défiguration faciale ? Et faut-il dès lors attendre jusqu’à l’âge adulte ?
Compte rendu de congrès
Si l’immunosuppression n’est pas compatible avec un statut post-tumorectomie maligne, il n’en va pas de même pour une tumeur bénigne ou pour un traumatisme même si se pose alors le problème de l’urgence. L’allotransplantation a été acceptée pour un défect du tiers médian de la face, le triangle nez–bouche–menton. Cependant, d’autres défigurations partielles difficilement reconstructibles pourraient en bénéficier, telle la région orbitopalpébrale qui comprend elle aussi un muscle orbiculaire et des commissures. Les travaux préparatoires expérimentaux en ont démontré la faisabilité technique, même sur un seul pédicule pour une réimplantation totale. Les considérations éthiques et psychologiques dominent largement la littérature sur ce sujet, ce qui souligne bien l’actualité et la pertinence de ce débat.
Table ronde sur le lymphœdème présidée par C. Becker Après un bref rappel anatomique selon les régions présenté par C. Becker, P. Bourgeois explique l’intérêt de la lymphoscintigraphie permettant, via l’injection locale d’un colloïde marqué, une étude morphologique et physiopathologique du système lymphatique. Le flux lymphatique, son anatomie, sa vélocité ou ses zones de blocage seront en effet étudiés au repos ou suite à un effort. La lymphangio-IRM en est une alternative très lente. Le traitement kinésithérapeutique par la technique du Dr Vodder sera exposé par Mme D. Giardini. Centré sur le drainage lymphatique manuel répété, accompagné de bandages compressifs, son effet est décongestionnant, antiinflammatoire et analgésique. Le volume du membre peut ainsi diminuer en 24 heures mais, comme le souligne A. Belgrado lors de sa présentation de l’école Leduc, seule l’eau est alors éliminée, laissant les protéines et la graisse. Le traitement chirurgical du lymphœdème sera d’abord abordé par R. Baumeister qui détaille les techniques d’anastomose lympholymphatique terminoterminale, de prélèvement et de tunnellisation des greffons — nécessaires pour ponter une lésion ou croiser par exemple les creux inguinaux. Ces greffons seront souvent prélevés aux dépens du système lymphatique superficiel de la cuisse, soit libres, soit maintenus proximalement sur leurs ganglions de drainage. Les résultats obtenus de la sorte sont très satisfaisants, mais l’indication doit en être posée après minimum six mois de traitement conservateur. C. Becker traite ensuite des transferts ganglionnaires, réalisés via un lambeau libre adipeux porteur de ganglions lymphatiques vascularisés. Un avantage supplémentaire de cette combinaison est son effet antifibrotique. Les douleurs, infections chroniques, et le volume d’œdème s’en trouvent considérablement diminués. Le site de prélèvement peut être celui d’un DIEP auquel on associe des ganglions, permettant par exemple une reconstruction mammaire avec traitement simultané du lymphœdème. Certains cas, comme l’éléphantiasis, justifient l’excision des tissus excédentaires. A. Saaristo évoque les perspectives de la thérapie génique dans la lymphangiogenèse. Le VEGF-C y joue un rôle majeur, permettant d’induire une néoformation de vaisseaux lymphatiques ; à l’inverse, une mutation de son
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récepteur est responsable de lymphœdème primaire (maladie de Milroy). Cette pathologie est curable chez la souris traitée génétiquement par des plasmides codant pour la sécrétion de VEGF-C/D. Une combinaison de ce traitement avec la chirurgie reconstructrice pourrait aussi être envisagée dans le lymphœdème secondaire. A. Bismut nous parle enfin des risques infectieux liés à la chirurgie lymphatique. Les bactéries le plus souvent incriminées sont les staphylocoques, streptocoques, et anaérobies. Optant pour une préparation cutanée préopératoire à l’aide de polyvidone iodée, il recommande une prophylaxie intraveineuse de moins de 48 heures par défaut à base de céphalosporines première–deuxième générations ou d’amoxicilline–clavulanate. En cas d’infection postopératoire, le large spectre de la vancomycine permettra d’attendre les résultats de l’antibiogramme.
Table ronde à propos des allogreffes : bilan et perspectives présidée par J. Baudet J.-C. Guimberteau rapporte l’expérience de ses deux cas d’allotransplantation de complexe tendineux des fléchisseurs en îlot unidigital vascularisé sur le pédicule ulnaire, réalisés en 1988–1989. Les résultats, de bonne qualité, se maintiennent au cours du temps, mais le prélèvement– pose immédiate en est exigeant pour l’équipe chirurgicale, ne concerne qu’un unique patient et la lourde procédure administrative en décourage plus d’un. Cependant, il existe une réelle demande pour de petites pièces détachées qui, de surcroît, sont peu immunodéclenchantes car principalement collagéniques et ne nécessitent qu’une courte immunosuppression. Dans ce but, la cryoconservation des structures afin d’en constituer une banque représente une solution intéressante, comme le suggèrent ses premières expériences avec J. Bakhach. Il propose une implantation en deux temps, un transfert hétérotopique en zone ulnaire distale précédant la mise en place définitive. G. Herzberg évoque ensuite les deux transplantations bilatérales de main réalisées à Lyon en 2000 et 2003. Les résultats en matière de trophicité, mobilité passive et active, sensibilité, fonction et DASH score sont excellents et peuvent même dépasser ceux d’une réimplantation. La sensibilité presque normale, l’activité partielle des intrinsèques permettent l’écriture et le palper de petits objets même si la force reste faible, surpassant de loin les prothèses myoélectriques. Il insiste avec F. Schuind et J.-M. Dubernard sur l’importance du prélèvement de la main avant tout autre organe afin de réduire les temps d’ischémie. F. Schuind présente également les excellents résultats obtenus lors de sa transplantation unilatérale de main réalisée en 2002, où la récupération en postopératoire immédiat d’une sensibilité fruste mais réelle illustre la préservation étonnante de certains axones. Un épisode de rejet sévère à 44 mois suite à une baisse de compliance dans le traitement immunosuppresseur démontre son caractère indispensable à long terme, et pose également la question de la légitimité d’une telle thérapeutique chez un patient jeune. De même, présentant ses deux transplantations bilatérales, H. Piza-Katzer rapporte chez un patient un épisode de rejet à deux ans, suivi d’une diminution considérable des
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performances sensitive et fonctionnelle pourtant bonnes au départ. Alors que l’on souhaiterait un transplant fonctionnel pendant au minimum 40 ans, les effets secondaires des immunosuppresseurs sont-ils acceptables ? Et, en cas d’échec, faut-il tenter une retransplantation ? Poussant ces questions à l’extrême A. Gazarian ouvre le débat sur l’allogreffe de main chez le nouveau-né agénésique par un sondage des congressistes. Ces enfants se débrouillent très bien seuls, mais si le traitement était non dangereux, que pourrions-nous faire ? Les expériences récentes d’induction de chimérisme nous rapprochent de la tolérance. Par ailleurs, comment gérer ces structures anatomiques proximales souvent atrophiées, sans parler des neurones, ni de la plasticité cérébrale ? B. Devauchelle détaille ensuite la première transplantation partielle de visage. Parmi les difficultés techniques rencontrées, la rétraction cicatricielle importante des tissus lésés nécessitant une exploration vasculaire fort en amont, sur des vaisseaux grêles ; mais aussi le type de suture musculaire ou neuromusculaire : la récupération semblant plus précoce en l’absence d’anastomose du rameau marginal du nerf facial. Un lambeau antibrachial, plus adapté qu’une simple allogreffe de peau, fut implanté dans le sillon sousmammaire afin de surveiller les phénomènes de rejet. Évoquant les nombreuses questions éthiques, B. Devauchelle souligne le libre choix de la patiente, par ailleurs très bien suivie, et le caractère presque vital de la présence d’un visage. Toute évolution médicale nécessite une « première fois », même si elle prend ici une dimension plus émotionnelle en projetant l’imaginaire dans la réalité. Pour terminer, J.-M. Dubernard cerne les perspectives futures de l’immunosuppression. La peau est le tissu le
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moins bien toléré lors des transplantations, ce qui en fait une victime privilégiée lors des épisodes de rejet. À ce jour, les réponses cutanées des transplants de face et de main se superposent, ces phases de rejet étant contrôlées par l’intensification du traitement topique et systémique. Le rêve de tolérance d’une transplantation passe donc par elle, et le seul moyen d’obtenir cette tolérance en laboratoire est la greffe de cellules souches hématopoïétiques : les alloantigènes ainsi véhiculés éduqueraient dans le thymus les lymphocytes T du receveur, qui accepteraient ensuite le transplant. Sans induire de réaction du greffon contre l’hôte, cette méthode donne déjà des résultats cliniques dans les transplantations d’organes solides et fut appliquée lors de la première greffe de visage. De plus en plus d’études viennent corroborer cette hypothèse, donnant le sentiment que l’on s’approche du but. Cependant, l’heure n’est pas encore à l’arrêt du traitement… S. Hugon M. Schoofs* Cabinet chirurgical ICARE, 467, avenue du Maréchal-Leclerc, 59155 Faches-Thumesnil, France Adresse e-mail : [email protected] (M. Schoofs). Accepté le 1er août 2006 *Auteur
doi:10.1016/j.anplas.2006.08.003
correspondant.