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Control de la presión arterial domiciliaria a través de la telemedicina
REVISIONES Control de la presión arterial domiciliaria a través de la telemedicina J. Segura de la Morena, C. Campo Sien, C. Roldán Suárez y L. M. Ruilope Urioste Unidad de Hipertensión Arterial. Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España
En los últimos años hemos asistido a un desarrollo espectacular de las tecnologías de la información, siendo Internet el ejemplo más claro de dicho desarrollo. Se puede definir la telemedicina como cualquier acto médico realizado sin contacto físico directo entre el profesional y el paciente. La telemedicina es la parte de la telemática aplicada a la sanidad para la atención de pacientes individualmente considerados, con independencia de la localización de los emisores y receptores de la información, el tipo de información transmitida y los equipos necesarios. En cualquier caso, se trata de una nueva forma de establecer las relaciones entre los pacientes y el sistema sanitario, entre los profesionales y las organizaciones sanitarias, modificando cualitativamente factores de distancia y simultaneidad y cuantitativamente factores de velocidad y seguridad. Son muchas las áreas sanitarias que se han visto influidas en los últimos años por la utilización de estas nuevas tecnologías: seguimiento de pacientes con patologías crónicas, consultas de los pacientes a profesionales de diferentes especialidades, comunicación entre profesionales, asistencia urgente, etc. La hipertensión arterial tiene una elevada prevalencia en sociedades occidentales y contribuye de forma clara en las tasas de morbilidad y mortalidad de la población. La aplicación de nuevas tecnologías en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos puede mejorar el control de sus niveles de presión arterial y, en consecuencia, contribuir en la reducción del riesgo cardiovascular.
Telemedicine and home blood pressure monitoring Las years, it has been shown a great development in new information technologies, being Internet a good example of this fact. Telemedicine should be defined as any medical intervention performed without direct contact between doctor and patient, favouring the medical diagnosis, patient care and health-related distance learning, no matter where the patient or relevant information is located, the type of transmitted information or the devices needed for transmission. These new technologies contribute to the relationship among patients and health care systems, among medical staff and health institutions. It is possible to see the influence of telemedicine techniques in many health areas: chronic diseases follow-up, consultation to specialist care, emergency care, share of information among doctors. The arterial hypertension is highly prevalent in western countries, and it contributes clearly on morbidity and mortality population rates. The implementation of new telemedicine technologies in the diagnosis and management of hypertensive patients could improve blood pressure levels control and, in consequence, to reduce the cardiovascular risk. Key words: home blood pressure monitoring, Internet, arterial hypertension, telemedicine.
Palabras clave: control de presión arterial domiciliaria, Internet, hipertensión arterial, telemedicina
Introducción La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo asociado a un incremento de las tasas
Correspondencia: J. Segura de la Morena. Unidad de HTA. Hospital 12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 9 de diciembre de 2003. Aceptado: 9 de diciembre de 2003.
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de morbilidad y mortalidad cardiovascular, un elevado consumo de recursos sanitarios y un deterioro de la calidad de vida de los pacientes. El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo. Para alcanzar dicho objetivo es necesario atender todos los factores reversibles, entre los que se encuentra la elevación de las cifras de presión arterial (PA)1, 2. Es sabido que el control de la HTA se acompaña de una reducción significativa del riesgo cardiovascular3. En los últimos años hemos asistido a un desarrollo espectacular de las tecnologías de la información, siendo Internet el ejemplo más claro de
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dicho desarrollo. Esta nueva herramienta ha revolucionado profundamente todo tipo de actividades: laborales, económicas, educativas, culturales, administrativas, militares y sanitarias. De forma amplia se puede definir la telemedicina como cualquier acto médico (o sanitario, por extensión) realizado sin contacto físico directo entre el profesional y el paciente4. La telemedicina es la parte de la telemática (telecomunicaciones más informática) aplicada a la sanidad para la atención de pacientes individualmente considerados, con independencia de la localización de los emisores y receptores de la información, el tipo de información transmitida y los equipos necesarios. En cualquier caso, se trata de una nueva forma de establecer las relaciones entre los pacientes y el sistema sanitario, entre los profesionales y las organizaciones sanitarias, modificando cualitativamente factores de distancia y simultaneidad y cuantitativamente factores de velocidad y seguridad4. Son muchas las áreas sanitarias que se han visto influidas en los últimos años por la utilización de estas nuevas tecnologías: seguimiento de pacientes con patologías crónicas, consultas de los pacientes a profesionales de diferentes especialidades, comunicación entre profesionales, asistencia urgente, etc. La HTA tiene una elevada prevalencia en sociedades occidentales que contribuye de forma clara a incrementar las tasas de morbilidad y mortalidad de la población. Por este motivo la introducción de nuevas tecnologías puede ser de utilidad a la hora de mejorar el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos y, en definitiva, optimizar los objetivos de reducción del riesgo cardiovascular. En este artículo se revisan diversos aspectos relacionados con la telemedicina, como sus diferentes opciones tecnológicas, su aplicación en distintas situaciones y patologías y específicamente su utilidad en el manejo de la HTA.
TABLA 1 Dispositivos utilizados de forma combinada en la obtención y transmisión de la información Videoconferencia Sistemas informáticos sin cables Dispositivos automáticos de valoración de Presión arterial domiciliaria y ambulatoria de 24 horas Frecuencia cardíaca Temperatura corporal Frecuencia respiratoria Saturación sanguínea de oxígeno Electrocardiografía Espirometría Glucemia capilar Internet Televisión por cable Telefonía móvil y convencional
frecuencia cardíaca y su transmisión desde el espacio5, 6. Posteriormente, el desarrollo de las tecnologías de la información ha permitido generalizar su uso y extenderlo a una gran variedad de situaciones. La diabetes constituye un ejemplo claro de patología crónica muy prevalente, cuyo seguimiento puede verse favorecido por la telemedicina, tanto por mejorar el grado de control como por la posibilidad de aportar educación diabetológica a los pacientes7-11. A modo de ejemplo, Abrahamian et al han demostrado la utilidad de un sistema de videoconferencia que permitía a los médicos generalistas la consulta con expertos en diabetes, con una mejora de la atención prestada a los pacientes y una reducción de los ingresos hospitalarios7. Otro ejemplo es el proyecto IDEATel (Informatics for Diabetes Education And Telemedicine) desarrollado por la Universidad de Columbia con el objetivo de analizar la utilidad y los costes de un sistema electrónico de control de pacientes diabéticos de edad avanza-
Aplicaciones de la telemedicina Al revisar la información publicada sobre las diferentes aplicaciones de la telemedicina sorprende tanto la gran variedad de situaciones y patologías que pueden beneficiarse de estas técnicas como la diversidad de dispositivos desarrollados, especialmente en los últimos años. En la tabla 1 aparecen recogidos diferentes dispositivos utilizados de forma combinada en la obtención y transmisión de la información, así como sus distintas aplicaciones (tabla 2). Los primeros datos publicados sobre la utilidad de la telemedicina proceden de la investigación espacial. Hace ya algunos años que se diseñaron sistemas capaces de recoger información sobre niveles de PA y cambios de la 72
TABLA 2 Utilidades de la información transmitida mediante la telemedicina Atención domiciliaria de pacientes crónicos o ancianos Televigilancia Telemonitorización Teleconsulta Telediagnóstico Teleurgencias Exploraciones complementarias a distancia Discusión interactiva de casos concretos Teleformación Tutorización de actos medicoquirúrgicos complejos por especialistas a distancia
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da. Dicho proyecto incluirá 1.500 pacientes, a los que se proveerá en su domicilio de un sistema compuesto por videoconferencia sincronizada con telefonía estándar, con transmisión electrónica de los valores de glucemia capilar y los niveles de PA, un servidor central de Internet en el que se almacena y procesa toda la información y que aporta material sobre educación diabetológica8, 9. También se han descrito diversos protocolos que permite a los médicos generalistas contrastar la información clínica de pacientes diabéticos con expertos en diabetes, obteniendo un mejor control de los niveles de glucemia, lípidos plasmáticos y PA10, 11. Estos sistemas de comunicación entre profesionales son un apoyo para el médico generalista en su práctica diaria al permitirle contrastar opiniones y recibir sugerencias en tiempo real de otros profesionales12. Además algunos de estos sistemas permiten la transmisión en tiempo de real de imágenes de vídeo, favoreciendo, por ejemplo, la realización de procedimientos ecográficos o endoscópicos supervisados por especialistas sin que su presencia física sea requerida13. Otro ejemplo de patología crónica, cuyo seguimiento puede verse favorecido por la telemedicina, es la insuficiencia cardíaca crónica14-16. Recientemente, Benatar et al han publicado un ensayo prospectivo aleatorizado con 216 pacientes con un seguimiento domiciliario por enfermería o por telemedicina realizado en los tres meses siguientes al alta hospitalaria14. Al finalizar dicho período de tiempo, el seguimiento mediante un dispositivo automático en el domicilio del paciente, que enviaba información sobre niveles de PA, frecuencia cardíaca, peso y saturación sanguínea de oxígeno, se asociaba con una menor incidencia de reingresos por insuficiencia cardíaca y una menor estancia media de los que requerían ingresar, con el consiguiente ahorro de recursos14. También los pacientes con diversas patologías respiratorias crónicas pueden verse beneficiados por estas nuevas tecnologías, permitiendo incluso la transmisión de datos sobre la capacidad pulmonar cuantificada por espirometría desde el domicilio, con una fiabilidad similar a la obtenida en los centros sanitarios17, 18. Incluso es posible realizar la monitorización y reprogramación de marcapasos a distancia19. Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal incluidos en programas de hemodiálisis o diálisis peritoneal pueden asimismo beneficiarse de estos sistemas20-22. Concretamente se ha descrito la posibilidad de realizar una supervisión a distancia de pacientes sometidos a hemodiálisis domiciliaria mediante la transmisión en tiempo real de las alarmas detectadas por el monitor de hemodiálisis durante la sesión, permitiendo la resolución de problemas20. Igual00
mente, los pacientes que realizan diálisis peritoneal automática domiciliaria, especialmente aquellos de edad más avanzada, pueden ser supervisados a distancia, permitiendo resolver pequeños problemas técnicos habituales y mejorar su calidad de vida21. Recientemente, Prado et al han descrito un prototipo que integra distintas variables del estado hemodinámico del paciente en hemodiálisis y analiza la relación entre el control del volumen extracelular y los niveles de PA, permitiendo detectar episodios de hipovolemia antes de que éstos repercutan clínicamente durante una sesión de hemodiálisis22, favoreciendo así la supervisión a distancia. En el campo de la perinatología la telemedicina también ha mostrado ser de utilidad23, 24, permitiendo la monitorización domiciliaria de mujeres gestantes de alto riesgo en su domicilio con un manejo similar al realizado en los centros sanitarios23, especialmente en aquellos casos de mujeres que residen lejos de dichos centros24. Una de las principales ventajas de la telemedicina es la posibilidad de transmitir datos, independientemente de la distancia que separa al emisor y al receptor. Esto ha permitido dispensar atención médica a usuarios de líneas aéreas en pleno vuelo o de cruceros transatlánticos, a habitantes de lugares remotos o en situaciones de catástrofes naturales, operaciones militares o viajes espaciales5, 6, 25-28. Es evidente el amplio abanico de situaciones y patologías que pueden beneficiarse del uso de las nuevas tecnologías de la información. La tabla 3 recoge las principales ventajas e inconvenientes de dichas tecnologías, algunas de las cuales ya se han comentado anteriormente. De igual modo es necesario conocer la opinión de los pacientes y su actitud ante la utilización de TABLA 3 Ventajas e inconvenientes de la telemedicina Ventajas Evita desplazamientos de pacientes o profesionales Ahorro de costes y tiempo Reducción de listas de espera Información compartida: ahorro de medios Mejora de la precisión diagnóstica y terapéutica Posibilidad de educación práctica y virtual Mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos Conocimiento de la actividad diaria del paciente Acercamiento de recursos sanitarios a zonas despobladas, rurales o remotas Facilidad de contacto médico-paciente Inconvenientes Gran dependencia tecnológica Educación en técnicas básicas
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la telemedicina. Lahdenpera et al describieron los factores que determinaban la aceptación y el uso de dichas técnicas en pacientes hipertensos: la actitud general de los pacientes ante las tecnologías de la información y su uso, sus experiencias previas en ese campo, la percepción de posibles barreras que dificulten su utilización y las ventajas de estas técnicas en el control de la HTA29. En este estudio los pacientes mostraron su interés en participar de estas nuevas tecnologías, y su actitud general fue muy favorable, incluso entre aquellos que no tenían experiencia ni conocimientos previos al respecto. La principal limitación para el uso de la telemedicina es la gran dependencia tecnológica y la necesidad de la colaboración por parte del paciente, que requiere unos conocimientos básicos de manejo de estas nuevas herramientas. A la vista de esta somera revisión es evidente que las aplicaciones de la telemedicina son tan variadas como la propia medicina y que dichas aplicaciones van a seguir desarrollándose de forma exponencial en los próximos años. La tabla 4 recoge algunas páginas web dedicadas a la aplicación de la telemática en la práctica clínica que pueden ser de utilidad para conocer dichos avances.
Utilidad de la telemedicina en el control de la hipertensión arterial La HTA es un claro ejemplo de patología con una elevada prevalencia, por lo que su manejo diagnóstico y terapéutico genera elevados costes sanitarios, tanto humanos como materiales30, 31. Al igual que otras patologías citadas TABLA 4 Páginas web de instituciones y publicaciones dedicadas al estudio de la telemática aplicada a la medicina Informática y salud. Revista de la Sociedad Española de Informática de la Salud: www.seis.es/i_s/index.htm Servicio de telemedicina. Universidad Politécnica de Valencia: gm.upv.es/tele/uno.htm Journal of Telemedicine and Telecare: www.coh.uq.edu.au/jtt/index.html Journal of Informatics in Primary Care: www.phcsg.org.uk European Health Telematics Association: www.ehtel.org European Health Telematics Observatory: www.ehto.org American Telemedicine Association: www.atmeda.org American Nursing Informatics Association: www.ania.org American Medical Informatics Association: www.amia.org
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previamente, el control de la HTA puede verse favorecido o facilitado por la utilización de la telemedicina, ya que se establece una comunicación más directa y cómoda entre los pacientes y los profesionales sanitarios y se favorece la transmisión de los niveles de PA domiciliaria32. En 1996, Friedman et al publicaron los resultados de un estudio realizado con 267 pacientes hipertensos, de edades superiores a los 60 años, con el objetivo de evaluar el efecto de un programa de contacto telefónico para supervisar los niveles de PA y realizar ajustes del tratamiento farmacológico sobre el grado de cumplimiento terapéutico del paciente y la mejora de las cifras tensionales33. Durante un período de seguimiento de 6 meses, según el protocolo habitual de práctica clínica, la mitad de ellos fueron supervisados de forma adicional con este sistema con una periodicidad semanal. Se comprobó que el grado de adherencia al tratamiento mejoró un 17,7 % en los supervisados telefónicamente frente a un 11,7 % en el grupo control (p = 0,03). El promedio de presión arterial diastólica (PAD) ser redujo a 5,2 mmHg en el grupo activo frente a 0,8 mmHg en los controles (p = 0,02). Entre los sujetos con peor nivel de adherencia dicho promedio de presión diastólica se redujo 6,0 mmHg en el grupo activo y se incrementó en 2,8 mmHg en los controles (p = 0,01). La mayor parte de los pacientes supervisados telefónicamente mostraron un elevado grado de satisfacción con dicho sistema33. Éste es un ejemplo de los primeros estudios realizados en los que la colaboración del paciente era fundamental, ya que la transmisión telefónica de los datos la realizaba él mismo. Este hecho puede influir negativamente en el control del paciente porque el error en dicha transmisión es frecuente cuando depende del mismo34. Posteriormente se han desarrollado sistemas que transmiten los niveles de PA del paciente de forma automática, remitiendo toda la información a un servidor central que genera un informe para el médico responsable del paciente y otro para el propio paciente35-37. Concretamente, Rogers et al utilizaron este sistema en un grupo de 121 pacientes hipertensos esenciales sometidos al principio y final del estudio a una monitorización ambulatoria de PA (MAPA) durante 24 horas35. Se comprobó que la PA media se redujo 2,8 mmHg en el grupo de pacientes que fue sometido a seguimiento telemático, mientras que aumentó 1,3 mmHg en aquellos sometidos al seguimiento habitual (p = 0,013). El promedio de presión arterial sistólica (PAS) se redujo 4,9 mmHg en los primeros y 0,1 mmHg en los segundos (p = 0,047). Asimismo, el promedio de PAD descendió 2,0 mmHg en los primeros y aumentó 2,1 mmHg en los segundos (p = 0,012). Entre los pacientes de raza
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negra sometidos al seguimiento telemático la PA media disminuyó 9,6 mmHg, mientras que los seguidos según la práctica habitual mostraron un incremento de 5,25 mmHg (p = 0,047). El descenso de los niveles de PA observado en los pacientes seguidos por vía telemática se debió parcialmente a un mayor número de modificaciones de la pauta de tratamiento, bien en dosis o grupo farmacológico 35. Otro estudio también ha confirmado estos resultados en pacientes de raza negra, en los que el grado de conocimiento, diagnóstico, tratamiento y control de la HTA son más bajos37. Este sistema también ha sido utilizado en el diagnóstico de HTA. Rogers et al han comparado la medición domiciliaria de los niveles de PA y su transmisión telemática con la medición habitual en consulta para valorar la capacidad diagnóstica de ambas utilizando la MAPA durante 24 horas como prueba de referencia38. El uso de la telemedicina mejoró significativamente la detección de la HTA: en el grupo seguido con telemedicina se detectó al 64 % de los pacientes hipertensos frente al 26 % detectado en el seguimiento habitual en consulta. Además dicha valoración se realizó de forma más precoz entre los pacientes seguidos por vía telemática38. Otro estudio publicado recientemente realizado en un grupo de 411 pacientes hipertensos esenciales muestra que la correlación entre los niveles de PA medidos en consulta y la MAPA es escasa, hecho ya descrito por otros autores. Sin embargo, la correlación entre la MAPA y los niveles de PA medidos en domicilio y transmitidos por vía telemática es significativa, y más estrecha aún cuando la medición domiciliaria se repite varios días seguidos, siendo máxima al cuarto día39. A la vista de estos datos es evidente que la telemedicina mejora el conocimiento de los niveles de PA en el entorno habitual del paciente, por lo que su utilidad en la detección de nuevos hipertensos y en el seguimiento de los ya diagnosticados es actualmente motivo de estudio40. Actualmente está en marcha un amplio proyecto, conocido como HOMED-BP (Hypertension Objetive treatment based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure) en el que está previsto incluir a 9.000 pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento previo41 y entre cuyos objetivos se encuentra la determinación del objetivo óptimo de control de PA y el nivel óptimo de inicio de tratamiento farmacológico, basada en los valores automedidos en el domicilio del paciente y transmitidos por vía telemática a un servidor central. En función de la información recibida dicho servidor determinará la necesidad de añadir un nuevo fármaco o de aumentar la dosis previa y transmitirá la información al paciente y al personal 00
sanitario responsable. Éste es el primer ensayo a gran escala basado en las tecnologías de la información que utiliza como variable de estudio los niveles de PA que el paciente presenta en su entorno habitual y que tiene previsto un período de seguimiento suficientemente prolongado (7 años) para valorar la utilidad de estas técnicas a largo plazo41. En nuestro país no existen muchos datos sobre la utilización de la telemedicina como herramienta útil en el manejo diario del paciente con HTA. Recientemente se ha publicado la primera encuesta sobre patrones de uso e interés por las nuevas tecnologías de los pacientes atendidos en unidades de HTA de toda España42. Dicha encuesta recogió datos de 2.367 pacientes hipertensos procedentes de 40 centros especializados que rellenaron un cuestionario de 15 preguntas dirigidas a conocer el grado de utilización de Internet y la percepción de su utilidad para el control de su enfermedad. Se observó que el uso de Internet en la cohorte de pacientes hipertensos analizados no difiere de forma sustancial del uso en la población general. El segmento de población más joven (menos de 20 años) muestra un alto porcentaje de utilización de internet (80 %), si bien el interés por su enfermedad tanto a través de Internet como por otras fuentes es bajo y además es un subgrupo muy poco numeroso. Los hipertensos de edad media (20-50 años) muestran un porcentaje de utilización de Internet bastante elevado (46 %-74 %) y un interés por conocer mejor su enfermedad, si bien la búsqueda de información se realiza de forma predominante en otras fuentes. No obstante, este grupo de edad reconoce que visitaría una página web sobre HTA (74 %-82 %), que considera útil la recepción de mensajes telefónicos relacionados con su hipertensión (52 %-70 %) y que realizarían consultas al médico a través de la red (65 %-88 %). De forma conjunta estos resultados muestran que los pacientes hipertensos de edad media consideran útiles las nuevas herramientas de la telemedicina para un mejor conocimiento, seguimiento y control de su enfermedad42. Esta encuesta forma parte de la primera fase del estudio Infonet, que constituye un proyecto más amplio de educación y control de pacientes con HTA y factores de riesgo cardiovascular mediante la utilización de Internet43. En dicho estudio prospectivo de un año de seguimiento se han reclutado 254 pacientes, distribuidos aleatoriamente en dos grupos: control e intervención. La intervención incluye el control telemático por parte de personal de enfermería sobre los datos de PA introducidos por el propio paciente en la web del estudio, añadida al seguimiento habitual en consulta. Otra iniciativa del mismo proyecto es el estudio
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HTA-Alert, que ha confirmado la utilidad de los mensajes a teléfonos móviles en programas educacionales44. En conclusión, la aplicación de nuevas tecnologías ha irrumpido en la práctica clínica diaria y constituye una herramienta de utilidad en el diagnóstico y manejo de patologías muy diferentes. Concretamente, la HTA es una enfermedad que por su elevada prevalencia puede encontrar en estas técnicas una vía para mejorar el control y seguimiento de los pacientes al favorecer la transmisión rápida de información, bien datos clínicos o contenidos educativos, y el contacto más estrecho entre paciente y personal sanitario. Lógicamente, al tratarse de la aplicación de nuevos métodos de diagnóstico y seguimiento de pacientes hipertensos quedan cuestiones abiertas, como si su efecto beneficioso perdura a lo largo del tiempo o disminuye tras la fase inicial. No obstante, es de esperar que en los próximos años aparezcan estudios que aporten nueva información sobre la utilidad de la telemedicina en el control y seguimiento de la HTA.
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Agradecimientos Queremos agradecer a Luis Miguel Molinero (Alce Ingeniería) sus sugerencias en la redacción de esta revisión.
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En los últimos años hemos asistido a un desarrollo espectacular de las tecnologías de la información, siendo Internet el ejemplo más claro de dicho desarrollo. Se puede definir la telemedicina como cualquier acto médico realizado sin contacto físico directo entre el profesional y el paciente. La telemedicina es la parte de la telemática aplicada a la sanidad para la atención de pacientes individualmente considerados, con independencia de la localización de los emisores y receptores de la información, el tipo de información transmitida y los equipos necesarios. En cualquier caso, se trata de una nueva forma de establecer las relaciones entre los pacientes y el sistema sanitario, entre los profesionales y las organizaciones sanitarias, modificando cualitativamente factores de distancia y simultaneidad y cuantitativamente factores de velocidad y seguridad. Son muchas las áreas sanitarias que se han visto influidas en los últimos años por la utilización de estas nuevas tecnologías: seguimiento de pacientes con patologías crónicas, consultas de los pacientes a profesionales de diferentes especialidades, comunicación entre profesionales, asistencia urgente, etc. La hipertensión arterial tiene una elevada prevalencia en sociedades occidentales y contribuye de forma clara en las tasas de morbilidad y mortalidad de la población. La aplicación de nuevas tecnologías en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos puede mejorar el control de sus niveles de presión arterial y, en consecuencia, contribuir en la reducción del riesgo cardiovascular.
Telemedicine and home blood pressure monitoring Las years, it has been shown a great development in new information technologies, being Internet a good example of this fact. Telemedicine should be defined as any medical intervention performed without direct contact between doctor and patient, favouring the medical diagnosis, patient care and health-related distance learning, no matter where the patient or relevant information is located, the type of transmitted information or the devices needed for transmission. These new technologies contribute to the relationship among patients and health care systems, among medical staff and health institutions. It is possible to see the influence of telemedicine techniques in many health areas: chronic diseases follow-up, consultation to specialist care, emergency care, share of information among doctors. The arterial hypertension is highly prevalent in western countries, and it contributes clearly on morbidity and mortality population rates. The implementation of new telemedicine technologies in the diagnosis and management of hypertensive patients could improve blood pressure levels control and, in consequence, to reduce the cardiovascular risk. Key words: home blood pressure monitoring, Internet, arterial hypertension, telemedicine.
Palabras clave: control de presión arterial domiciliaria, Internet, hipertensión arterial, telemedicina
Introducción La hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo asociado a un incremento de las tasas
Correspondencia: J. Segura de la Morena. Unidad de HTA. Hospital 12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 9 de diciembre de 2003. Aceptado: 9 de diciembre de 2003.
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de morbilidad y mortalidad cardiovascular, un elevado consumo de recursos sanitarios y un deterioro de la calidad de vida de los pacientes. El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es alcanzar la máxima reducción del riesgo cardiovascular a largo plazo. Para alcanzar dicho objetivo es necesario atender todos los factores reversibles, entre los que se encuentra la elevación de las cifras de presión arterial (PA)1, 2. Es sabido que el control de la HTA se acompaña de una reducción significativa del riesgo cardiovascular3. En los últimos años hemos asistido a un desarrollo espectacular de las tecnologías de la información, siendo Internet el ejemplo más claro de
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dicho desarrollo. Esta nueva herramienta ha revolucionado profundamente todo tipo de actividades: laborales, económicas, educativas, culturales, administrativas, militares y sanitarias. De forma amplia se puede definir la telemedicina como cualquier acto médico (o sanitario, por extensión) realizado sin contacto físico directo entre el profesional y el paciente4. La telemedicina es la parte de la telemática (telecomunicaciones más informática) aplicada a la sanidad para la atención de pacientes individualmente considerados, con independencia de la localización de los emisores y receptores de la información, el tipo de información transmitida y los equipos necesarios. En cualquier caso, se trata de una nueva forma de establecer las relaciones entre los pacientes y el sistema sanitario, entre los profesionales y las organizaciones sanitarias, modificando cualitativamente factores de distancia y simultaneidad y cuantitativamente factores de velocidad y seguridad4. Son muchas las áreas sanitarias que se han visto influidas en los últimos años por la utilización de estas nuevas tecnologías: seguimiento de pacientes con patologías crónicas, consultas de los pacientes a profesionales de diferentes especialidades, comunicación entre profesionales, asistencia urgente, etc. La HTA tiene una elevada prevalencia en sociedades occidentales que contribuye de forma clara a incrementar las tasas de morbilidad y mortalidad de la población. Por este motivo la introducción de nuevas tecnologías puede ser de utilidad a la hora de mejorar el diagnóstico y seguimiento de los pacientes hipertensos y, en definitiva, optimizar los objetivos de reducción del riesgo cardiovascular. En este artículo se revisan diversos aspectos relacionados con la telemedicina, como sus diferentes opciones tecnológicas, su aplicación en distintas situaciones y patologías y específicamente su utilidad en el manejo de la HTA.
TABLA 1 Dispositivos utilizados de forma combinada en la obtención y transmisión de la información Videoconferencia Sistemas informáticos sin cables Dispositivos automáticos de valoración de Presión arterial domiciliaria y ambulatoria de 24 horas Frecuencia cardíaca Temperatura corporal Frecuencia respiratoria Saturación sanguínea de oxígeno Electrocardiografía Espirometría Glucemia capilar Internet Televisión por cable Telefonía móvil y convencional
frecuencia cardíaca y su transmisión desde el espacio5, 6. Posteriormente, el desarrollo de las tecnologías de la información ha permitido generalizar su uso y extenderlo a una gran variedad de situaciones. La diabetes constituye un ejemplo claro de patología crónica muy prevalente, cuyo seguimiento puede verse favorecido por la telemedicina, tanto por mejorar el grado de control como por la posibilidad de aportar educación diabetológica a los pacientes7-11. A modo de ejemplo, Abrahamian et al han demostrado la utilidad de un sistema de videoconferencia que permitía a los médicos generalistas la consulta con expertos en diabetes, con una mejora de la atención prestada a los pacientes y una reducción de los ingresos hospitalarios7. Otro ejemplo es el proyecto IDEATel (Informatics for Diabetes Education And Telemedicine) desarrollado por la Universidad de Columbia con el objetivo de analizar la utilidad y los costes de un sistema electrónico de control de pacientes diabéticos de edad avanza-
Aplicaciones de la telemedicina Al revisar la información publicada sobre las diferentes aplicaciones de la telemedicina sorprende tanto la gran variedad de situaciones y patologías que pueden beneficiarse de estas técnicas como la diversidad de dispositivos desarrollados, especialmente en los últimos años. En la tabla 1 aparecen recogidos diferentes dispositivos utilizados de forma combinada en la obtención y transmisión de la información, así como sus distintas aplicaciones (tabla 2). Los primeros datos publicados sobre la utilidad de la telemedicina proceden de la investigación espacial. Hace ya algunos años que se diseñaron sistemas capaces de recoger información sobre niveles de PA y cambios de la 72
TABLA 2 Utilidades de la información transmitida mediante la telemedicina Atención domiciliaria de pacientes crónicos o ancianos Televigilancia Telemonitorización Teleconsulta Telediagnóstico Teleurgencias Exploraciones complementarias a distancia Discusión interactiva de casos concretos Teleformación Tutorización de actos medicoquirúrgicos complejos por especialistas a distancia
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da. Dicho proyecto incluirá 1.500 pacientes, a los que se proveerá en su domicilio de un sistema compuesto por videoconferencia sincronizada con telefonía estándar, con transmisión electrónica de los valores de glucemia capilar y los niveles de PA, un servidor central de Internet en el que se almacena y procesa toda la información y que aporta material sobre educación diabetológica8, 9. También se han descrito diversos protocolos que permite a los médicos generalistas contrastar la información clínica de pacientes diabéticos con expertos en diabetes, obteniendo un mejor control de los niveles de glucemia, lípidos plasmáticos y PA10, 11. Estos sistemas de comunicación entre profesionales son un apoyo para el médico generalista en su práctica diaria al permitirle contrastar opiniones y recibir sugerencias en tiempo real de otros profesionales12. Además algunos de estos sistemas permiten la transmisión en tiempo de real de imágenes de vídeo, favoreciendo, por ejemplo, la realización de procedimientos ecográficos o endoscópicos supervisados por especialistas sin que su presencia física sea requerida13. Otro ejemplo de patología crónica, cuyo seguimiento puede verse favorecido por la telemedicina, es la insuficiencia cardíaca crónica14-16. Recientemente, Benatar et al han publicado un ensayo prospectivo aleatorizado con 216 pacientes con un seguimiento domiciliario por enfermería o por telemedicina realizado en los tres meses siguientes al alta hospitalaria14. Al finalizar dicho período de tiempo, el seguimiento mediante un dispositivo automático en el domicilio del paciente, que enviaba información sobre niveles de PA, frecuencia cardíaca, peso y saturación sanguínea de oxígeno, se asociaba con una menor incidencia de reingresos por insuficiencia cardíaca y una menor estancia media de los que requerían ingresar, con el consiguiente ahorro de recursos14. También los pacientes con diversas patologías respiratorias crónicas pueden verse beneficiados por estas nuevas tecnologías, permitiendo incluso la transmisión de datos sobre la capacidad pulmonar cuantificada por espirometría desde el domicilio, con una fiabilidad similar a la obtenida en los centros sanitarios17, 18. Incluso es posible realizar la monitorización y reprogramación de marcapasos a distancia19. Los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal incluidos en programas de hemodiálisis o diálisis peritoneal pueden asimismo beneficiarse de estos sistemas20-22. Concretamente se ha descrito la posibilidad de realizar una supervisión a distancia de pacientes sometidos a hemodiálisis domiciliaria mediante la transmisión en tiempo real de las alarmas detectadas por el monitor de hemodiálisis durante la sesión, permitiendo la resolución de problemas20. Igual00
mente, los pacientes que realizan diálisis peritoneal automática domiciliaria, especialmente aquellos de edad más avanzada, pueden ser supervisados a distancia, permitiendo resolver pequeños problemas técnicos habituales y mejorar su calidad de vida21. Recientemente, Prado et al han descrito un prototipo que integra distintas variables del estado hemodinámico del paciente en hemodiálisis y analiza la relación entre el control del volumen extracelular y los niveles de PA, permitiendo detectar episodios de hipovolemia antes de que éstos repercutan clínicamente durante una sesión de hemodiálisis22, favoreciendo así la supervisión a distancia. En el campo de la perinatología la telemedicina también ha mostrado ser de utilidad23, 24, permitiendo la monitorización domiciliaria de mujeres gestantes de alto riesgo en su domicilio con un manejo similar al realizado en los centros sanitarios23, especialmente en aquellos casos de mujeres que residen lejos de dichos centros24. Una de las principales ventajas de la telemedicina es la posibilidad de transmitir datos, independientemente de la distancia que separa al emisor y al receptor. Esto ha permitido dispensar atención médica a usuarios de líneas aéreas en pleno vuelo o de cruceros transatlánticos, a habitantes de lugares remotos o en situaciones de catástrofes naturales, operaciones militares o viajes espaciales5, 6, 25-28. Es evidente el amplio abanico de situaciones y patologías que pueden beneficiarse del uso de las nuevas tecnologías de la información. La tabla 3 recoge las principales ventajas e inconvenientes de dichas tecnologías, algunas de las cuales ya se han comentado anteriormente. De igual modo es necesario conocer la opinión de los pacientes y su actitud ante la utilización de TABLA 3 Ventajas e inconvenientes de la telemedicina Ventajas Evita desplazamientos de pacientes o profesionales Ahorro de costes y tiempo Reducción de listas de espera Información compartida: ahorro de medios Mejora de la precisión diagnóstica y terapéutica Posibilidad de educación práctica y virtual Mejora de la calidad de vida de los pacientes crónicos Conocimiento de la actividad diaria del paciente Acercamiento de recursos sanitarios a zonas despobladas, rurales o remotas Facilidad de contacto médico-paciente Inconvenientes Gran dependencia tecnológica Educación en técnicas básicas
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la telemedicina. Lahdenpera et al describieron los factores que determinaban la aceptación y el uso de dichas técnicas en pacientes hipertensos: la actitud general de los pacientes ante las tecnologías de la información y su uso, sus experiencias previas en ese campo, la percepción de posibles barreras que dificulten su utilización y las ventajas de estas técnicas en el control de la HTA29. En este estudio los pacientes mostraron su interés en participar de estas nuevas tecnologías, y su actitud general fue muy favorable, incluso entre aquellos que no tenían experiencia ni conocimientos previos al respecto. La principal limitación para el uso de la telemedicina es la gran dependencia tecnológica y la necesidad de la colaboración por parte del paciente, que requiere unos conocimientos básicos de manejo de estas nuevas herramientas. A la vista de esta somera revisión es evidente que las aplicaciones de la telemedicina son tan variadas como la propia medicina y que dichas aplicaciones van a seguir desarrollándose de forma exponencial en los próximos años. La tabla 4 recoge algunas páginas web dedicadas a la aplicación de la telemática en la práctica clínica que pueden ser de utilidad para conocer dichos avances.
Utilidad de la telemedicina en el control de la hipertensión arterial La HTA es un claro ejemplo de patología con una elevada prevalencia, por lo que su manejo diagnóstico y terapéutico genera elevados costes sanitarios, tanto humanos como materiales30, 31. Al igual que otras patologías citadas TABLA 4 Páginas web de instituciones y publicaciones dedicadas al estudio de la telemática aplicada a la medicina Informática y salud. Revista de la Sociedad Española de Informática de la Salud: www.seis.es/i_s/index.htm Servicio de telemedicina. Universidad Politécnica de Valencia: gm.upv.es/tele/uno.htm Journal of Telemedicine and Telecare: www.coh.uq.edu.au/jtt/index.html Journal of Informatics in Primary Care: www.phcsg.org.uk European Health Telematics Association: www.ehtel.org European Health Telematics Observatory: www.ehto.org American Telemedicine Association: www.atmeda.org American Nursing Informatics Association: www.ania.org American Medical Informatics Association: www.amia.org
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previamente, el control de la HTA puede verse favorecido o facilitado por la utilización de la telemedicina, ya que se establece una comunicación más directa y cómoda entre los pacientes y los profesionales sanitarios y se favorece la transmisión de los niveles de PA domiciliaria32. En 1996, Friedman et al publicaron los resultados de un estudio realizado con 267 pacientes hipertensos, de edades superiores a los 60 años, con el objetivo de evaluar el efecto de un programa de contacto telefónico para supervisar los niveles de PA y realizar ajustes del tratamiento farmacológico sobre el grado de cumplimiento terapéutico del paciente y la mejora de las cifras tensionales33. Durante un período de seguimiento de 6 meses, según el protocolo habitual de práctica clínica, la mitad de ellos fueron supervisados de forma adicional con este sistema con una periodicidad semanal. Se comprobó que el grado de adherencia al tratamiento mejoró un 17,7 % en los supervisados telefónicamente frente a un 11,7 % en el grupo control (p = 0,03). El promedio de presión arterial diastólica (PAD) ser redujo a 5,2 mmHg en el grupo activo frente a 0,8 mmHg en los controles (p = 0,02). Entre los sujetos con peor nivel de adherencia dicho promedio de presión diastólica se redujo 6,0 mmHg en el grupo activo y se incrementó en 2,8 mmHg en los controles (p = 0,01). La mayor parte de los pacientes supervisados telefónicamente mostraron un elevado grado de satisfacción con dicho sistema33. Éste es un ejemplo de los primeros estudios realizados en los que la colaboración del paciente era fundamental, ya que la transmisión telefónica de los datos la realizaba él mismo. Este hecho puede influir negativamente en el control del paciente porque el error en dicha transmisión es frecuente cuando depende del mismo34. Posteriormente se han desarrollado sistemas que transmiten los niveles de PA del paciente de forma automática, remitiendo toda la información a un servidor central que genera un informe para el médico responsable del paciente y otro para el propio paciente35-37. Concretamente, Rogers et al utilizaron este sistema en un grupo de 121 pacientes hipertensos esenciales sometidos al principio y final del estudio a una monitorización ambulatoria de PA (MAPA) durante 24 horas35. Se comprobó que la PA media se redujo 2,8 mmHg en el grupo de pacientes que fue sometido a seguimiento telemático, mientras que aumentó 1,3 mmHg en aquellos sometidos al seguimiento habitual (p = 0,013). El promedio de presión arterial sistólica (PAS) se redujo 4,9 mmHg en los primeros y 0,1 mmHg en los segundos (p = 0,047). Asimismo, el promedio de PAD descendió 2,0 mmHg en los primeros y aumentó 2,1 mmHg en los segundos (p = 0,012). Entre los pacientes de raza
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negra sometidos al seguimiento telemático la PA media disminuyó 9,6 mmHg, mientras que los seguidos según la práctica habitual mostraron un incremento de 5,25 mmHg (p = 0,047). El descenso de los niveles de PA observado en los pacientes seguidos por vía telemática se debió parcialmente a un mayor número de modificaciones de la pauta de tratamiento, bien en dosis o grupo farmacológico 35. Otro estudio también ha confirmado estos resultados en pacientes de raza negra, en los que el grado de conocimiento, diagnóstico, tratamiento y control de la HTA son más bajos37. Este sistema también ha sido utilizado en el diagnóstico de HTA. Rogers et al han comparado la medición domiciliaria de los niveles de PA y su transmisión telemática con la medición habitual en consulta para valorar la capacidad diagnóstica de ambas utilizando la MAPA durante 24 horas como prueba de referencia38. El uso de la telemedicina mejoró significativamente la detección de la HTA: en el grupo seguido con telemedicina se detectó al 64 % de los pacientes hipertensos frente al 26 % detectado en el seguimiento habitual en consulta. Además dicha valoración se realizó de forma más precoz entre los pacientes seguidos por vía telemática38. Otro estudio publicado recientemente realizado en un grupo de 411 pacientes hipertensos esenciales muestra que la correlación entre los niveles de PA medidos en consulta y la MAPA es escasa, hecho ya descrito por otros autores. Sin embargo, la correlación entre la MAPA y los niveles de PA medidos en domicilio y transmitidos por vía telemática es significativa, y más estrecha aún cuando la medición domiciliaria se repite varios días seguidos, siendo máxima al cuarto día39. A la vista de estos datos es evidente que la telemedicina mejora el conocimiento de los niveles de PA en el entorno habitual del paciente, por lo que su utilidad en la detección de nuevos hipertensos y en el seguimiento de los ya diagnosticados es actualmente motivo de estudio40. Actualmente está en marcha un amplio proyecto, conocido como HOMED-BP (Hypertension Objetive treatment based on Measurement by Electrical Devices of Blood Pressure) en el que está previsto incluir a 9.000 pacientes hipertensos esenciales sin tratamiento previo41 y entre cuyos objetivos se encuentra la determinación del objetivo óptimo de control de PA y el nivel óptimo de inicio de tratamiento farmacológico, basada en los valores automedidos en el domicilio del paciente y transmitidos por vía telemática a un servidor central. En función de la información recibida dicho servidor determinará la necesidad de añadir un nuevo fármaco o de aumentar la dosis previa y transmitirá la información al paciente y al personal 00
sanitario responsable. Éste es el primer ensayo a gran escala basado en las tecnologías de la información que utiliza como variable de estudio los niveles de PA que el paciente presenta en su entorno habitual y que tiene previsto un período de seguimiento suficientemente prolongado (7 años) para valorar la utilidad de estas técnicas a largo plazo41. En nuestro país no existen muchos datos sobre la utilización de la telemedicina como herramienta útil en el manejo diario del paciente con HTA. Recientemente se ha publicado la primera encuesta sobre patrones de uso e interés por las nuevas tecnologías de los pacientes atendidos en unidades de HTA de toda España42. Dicha encuesta recogió datos de 2.367 pacientes hipertensos procedentes de 40 centros especializados que rellenaron un cuestionario de 15 preguntas dirigidas a conocer el grado de utilización de Internet y la percepción de su utilidad para el control de su enfermedad. Se observó que el uso de Internet en la cohorte de pacientes hipertensos analizados no difiere de forma sustancial del uso en la población general. El segmento de población más joven (menos de 20 años) muestra un alto porcentaje de utilización de internet (80 %), si bien el interés por su enfermedad tanto a través de Internet como por otras fuentes es bajo y además es un subgrupo muy poco numeroso. Los hipertensos de edad media (20-50 años) muestran un porcentaje de utilización de Internet bastante elevado (46 %-74 %) y un interés por conocer mejor su enfermedad, si bien la búsqueda de información se realiza de forma predominante en otras fuentes. No obstante, este grupo de edad reconoce que visitaría una página web sobre HTA (74 %-82 %), que considera útil la recepción de mensajes telefónicos relacionados con su hipertensión (52 %-70 %) y que realizarían consultas al médico a través de la red (65 %-88 %). De forma conjunta estos resultados muestran que los pacientes hipertensos de edad media consideran útiles las nuevas herramientas de la telemedicina para un mejor conocimiento, seguimiento y control de su enfermedad42. Esta encuesta forma parte de la primera fase del estudio Infonet, que constituye un proyecto más amplio de educación y control de pacientes con HTA y factores de riesgo cardiovascular mediante la utilización de Internet43. En dicho estudio prospectivo de un año de seguimiento se han reclutado 254 pacientes, distribuidos aleatoriamente en dos grupos: control e intervención. La intervención incluye el control telemático por parte de personal de enfermería sobre los datos de PA introducidos por el propio paciente en la web del estudio, añadida al seguimiento habitual en consulta. Otra iniciativa del mismo proyecto es el estudio
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HTA-Alert, que ha confirmado la utilidad de los mensajes a teléfonos móviles en programas educacionales44. En conclusión, la aplicación de nuevas tecnologías ha irrumpido en la práctica clínica diaria y constituye una herramienta de utilidad en el diagnóstico y manejo de patologías muy diferentes. Concretamente, la HTA es una enfermedad que por su elevada prevalencia puede encontrar en estas técnicas una vía para mejorar el control y seguimiento de los pacientes al favorecer la transmisión rápida de información, bien datos clínicos o contenidos educativos, y el contacto más estrecho entre paciente y personal sanitario. Lógicamente, al tratarse de la aplicación de nuevos métodos de diagnóstico y seguimiento de pacientes hipertensos quedan cuestiones abiertas, como si su efecto beneficioso perdura a lo largo del tiempo o disminuye tras la fase inicial. No obstante, es de esperar que en los próximos años aparezcan estudios que aporten nueva información sobre la utilidad de la telemedicina en el control y seguimiento de la HTA.
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Agradecimientos Queremos agradecer a Luis Miguel Molinero (Alce Ingeniería) sus sugerencias en la redacción de esta revisión.
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