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Coqueluche et hypertension artérielle pulmonaire fatale
Rec¸u le : 20 juin 2009 Accepte´ le : 9 aouˆt 2010 Disponible en ligne 12 octobre 2010
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Fait clinique Pertussis infection and fatal pulmonary hypertension K. Menif*, A. Bouziri, A. Khaldi, A. Hamdi, S. Belhadj, N. Benjaballah Service de re´animation pe´diatrique polyvalente, hoˆpital d’Enfants de Tunis,
Coqueluche et hypertension arte´rielle pulmonaire fatale
place Bab Saadoun Jebbari, 1007 Tunis, Tunisie
Summary
Re´sume´
Pertussis is ranked among the leading causes of childhood mortality. The most catastrophic clinical complication of pertussis in infants, intractable pulmonary hypertension with shock, is not very well known. We describe the clinical course of a fatal case of severe pertussis complicated by refractory pulmonary hypertension and shock in a 2-month-old infant. ß 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La coqueluche figure parmi les causes principales de mortalite´ infantile dans le monde. La complication la plus dramatique chez le nourrisson, l’hypertension arte´rielle pulmonaire (HTAP) avec choc cardioge´nique est peu connue. Nous rapportons un nouveau cas d’e´volution fatale de pneumonie a` Bordetella pertussis complique´e d’HTAP avec choc re´fractaire chez un jeune nourrisson de 2 mois. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Coqueluche, Hypertension arte´rielle pulmonaire
1. Introduction La coqueluche est une toxi-infection bacte´rienne due a` Bordetella pertussis (accessoirement Bordetella parapertussis), bacille Gram ne´gatif qui touche l’homme, du nouveau-ne´ a` l’adulte. Cette infection respiratoire contagieuse est transmise par voie ae´rienne a` partir du re´servoir humain. Elle atteint 60 millions de personnes et provoque 400 000 de´ce`s par an dans le monde, en particulier dans les pays en voie de de´veloppement [1]. En Tunisie, ou` la couverture vaccinale touche plus de 90 % de la population [1], la coqueluche ne repre´sente pas en apparence un proble`me de sante´ publique. Son incidence est certainement sous-estime´e e´tant donne´ que la culture sur milieu spe´cifique est peu sensible et que la re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) n’est pas encore de´veloppe´e en Tunisie. Le jeune nourrisson incomple`tement vaccine´ ou non encore vaccine´ est le plus expose´ pour de´velopper les formes les plus graves de coqueluche. La pneumonie a` B. pertussis complique´e d’hypertension arte´rielle * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2010.08.016 Archives de Pe´diatrie 2010;17:1550-1552
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pulmonaire (HTAP) avec hypoxe´mie se´ve`re, voire re´fractaire et choc cardioge´nique est l’une des causes les plus fre´quentes de de´ce`s au cours de la coqueluche [2–5]. Cette entite´, rapporte´e pour la premie`re fois en 1993 [6], reste peu connue. Nous rapportons un nouveau cas avec revue de la litte´rature.
2. Observation Ce nourrisson de 69 j, de sexe fe´minin, ne´ par ce´sarienne avec un poids de naissance de 2600 kg, d’une grossesse ge´mellaire mene´e a` 37 SA, pre´sentait une toux avec rhinorrhe´e et fie`vre a` 38 8C depuis une semaine. Elle avait e´te´ traite´e initialement par amoxicilline-acide clavulanique. Devant l’apparition d’une polypne´e avec difficulte´s a` boire, elle avait e´te´ hospitalise´e. L’examen clinique trouvait une tachycarde a` 157/min, sans fie`vre, une polypne´e a` 80 cycles/min, des raˆles sibilants, un tirage inter- et sous-costal. La saturation de l’he´moglobine en oxyge`ne (SaO2) e´tait de 98 % sous air. La radiographie du thorax objectivait une distension pulmonaire. La patiente e´tait perfuse´e et recevait des ae´rosols d’adre´naline. Le traitement antibiotique prescrit en ambulatoire e´tait poursuivi.
Coqueluche maligne
Vingt-quatre heures apre`s son admission, l’e´tat respiratoire s’aggravait avec des acce`s de toux quinteuse subintrants accompagne´s de cyanose qui imposaient le transfert en unite´ de re´animation. Une intubation trache´ale et une ventilation artificielle e´taient ne´cessaires, en mode pression controˆle´e avec une pression d’insufflation a` 22 cmH2O, une pression expiratoire positive a` 3 cmH2O, une fre´quence machine a` 25 cycles/min et une pression partielle en oxyge`ne (FiO2) a` 30 %. L’enfant be´ne´ficiait d’une se´dation continue par fentanyl et midazolam en raison des e´pisodes de quintes de toux subintrants qui e´taient accompagne´s d’hypoxe´mie et de bradycardie. Elle e´tait fe´brile a` 39 8C, tachycarde a` 220/min avec une pression arte´rielle a` 89/54 mmHg.. Les gaz de sang re´alise´s apre`s intubation montraient un pH a` 7,3 ; une PaCO2 a` 59 mmHg ; une PaO2 a` 170 mmHg. La nume´ration de la formule sanguine (NFS) objectivait une hyperleucocytose a` 78 000 par millime`tre cube (lymphocytes = 39 %). La prote´ine C re´active (CRP) plasmatique e´tait a` 36 mg/L. La radiographie du thorax re´ve´lait des opacite´s alve´olaires pre´dominant au poumon droit. Le nourrisson e´tait alors traite´ par e´rythromycine et ceftriaxone par voie intraveineuse. La recherche de B. pertussis par PCR a` partir d’une aspiration nasopharynge´e e´tait positive. En revanche, la recherche par PCR de Mycoplasme pneumoniae et de Chlamydiae ainsi que la recherche par immunofluorescence indirecte du virus respiratoire syncytial (VRS) et de virus Parainfluenzae type 1, 2, 3 e´taient ne´gatives. La patiente pre´sentait au 1er jour d’hospitalisation en unite´ de re´animation des convulsions cloniques ge´ne´ralise´es qui ce´daient apre`s un bolus de garde´nal. Le bilan e´tiologique de ces convulsions (ionogramme sanguin, calce´mie, glyce´mie et ponction lombaire) e´tait normal. Au 2e jour d’hospitalisation, une hypoxie ne´cessitait l’augmentation de la pression d’insufflation a` 25 cmH2O, de la pression expiratoire positive a` 5 cmH2O et de la FiO2 a` 60 %. Les gaz de sang arte´riels montraient une alte´ration de l’oxyge´nation avec une PaO2/FiO2 a` 189. Paralle`lement, la patiente de´veloppait un e´tat de choc avec une tachycardie majeure a` 250 cycles/min, une baisse des pressions arte´rielles systolique et diastolique en dessous respectivement de 50 et 20 mmHg, un temps de recoloration cutane´e allonge´, des extre´mite´s froides et une oligurie. La radiographie du thorax montrait alors une extension de l’atteinte alve´olaire aux 2 champs pulmonaires avec une cardiome´galie. L’hyperleucocytose atteignait 97 480 par millime`tre cube (lymphocytes = 44 %). L’e´chographie cardiaque retrouvait des signes d’HTAP avec dilatation du ventricule droit et mouvement paradoxal du septum interventriculaire en systole. L’e´volution clinique e´tait re´fractaire au monoxyde d’azote, aux multiples remplissages vasculaires par des cristalloı¨des et colloı¨des et a` la perfusion sur cathe´ter veineux central de dobutamine et nore´pinephrine dont les doses atteignaient respectivement 20 et 7 mg/kg/min. La patiente de´ce´dait 72 h apre`s son admission. Le fre`re jumeau, ne´ avec un poids de naissance de 3200 kg, e´tait e´galement hospitalise´ en unite´ de re´animation 5 j apre`s
sa sœur soit a` l’aˆge de 74 j pour des quintes de toux fre´quentes avec cyanose et bradycardie, ne´cessitant intubation trache´ale et ventilation artificielle. L’e´volution, comme pour sa sœur jumelle, e´tait marque´e par la survenue a` j1 d’une crise convulsive clonique ge´ne´ralise´e maıˆtrise´e par un bolus de garde´nal et dont le bilan e´tiologique e´tait normal (ionogramme sanguin, calce´mie, glyce´mie et ponction lombaire). Il ne pre´sentait cependant pas d’e´tat de choc ni d’hypoxe´mie re´fractaire. La radiographie du thorax montrait une distension pulmonaire. Les globules blancs atteignaient un maximum de 76 500 par millime`tre cube. La recherche par PCR de B. pertussis e´tait positive. Le patient recevait un traitement par e´rythromycine et ceftriaxone par voie intraveineuse. Il e´tait sevre´ de la ventilation artificielle a` j7 et sortait a` domicile sans se´quelle apre`s 3 semaines d’hospitalisation.
3. Discussion La coqueluche figure parmi les 10 premie`res causes de mortalite´ infantile. Elle est responsable de 294 000 de´ce`s par an parmi les enfants, particulie`rement les jeunes nourrissons non vaccine´s aˆge´s de moins de 4 mois [1]. La se´ve´rite´ de l’infection a` B. pertussis chez le jeune nourrisson est connue depuis longtemps [7]. Cependant, la complication la plus dramatique, l’hypertension arte´rielle pulmonaire re´fractaire, n’a e´te´ rapporte´e qu’en 1993 [6]. Depuis cette premie`re description, plusieurs cas d’hypoxe´mie re´fractaire secondaire a` une HTAP avec choc cardioge´nique chez des nourrissons infecte´s par B. pertussis ont e´te´ publie´s [2–5]. La plupart des cas avaient eu une e´volution fatale. Vitek et al. [2] ont documente´ une HTAP chez 38 patients (84 %) parmi 45 de´ce´de´s suite a` une infection a` B. pertussis. Pooboni et al. [8] ont trouve´ une HTAP chez 9 patients (75 %) parmi 12 traite´s par assistance circulatoire type extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) pour coqueluche se´ve`re. Notre patiente posse´dait plusieurs facteurs de risque associe´s a` une forme se´ve`re d’e´volution fatale, incluant le jeune aˆge [9] et l’hyperleucocytose majeure [10]. Plusieurs options the´rapeutiques ont e´te´ essaye´es chez ces nourrissons ayant une forme grave de coqueluche sans toutefois ame´liorer leur pronostic. Aucune strate´gie ventilatoire n’a de´montre´ de supe´riorite´ pour corriger l’hypoxe´mie. Le traitement vasodilatateur pulmonaire par monoxyde d’azote, sildanefil, milrinone, prostaglandine E1, dipyridamol ou tolazoline et l’alcalinisation n’ont pas permis d’ame´liorer la survie de ces patients [3–6]. L’ECMO non plus n’a pas permis d’ame´liorer le pronostic puisqu’elle est associe´e a` une mortalite´ de 70,5 % [5]. La pathoge´nie de l’HTAP re´fractaire au cours de la coqueluche n’est pas bien connue, plusieurs auteurs ont sugge´re´ qu’elle e´tait secondaire a` l’obstruction des vaisseaux pulmonaires par les leucocytes. D’abord, Pierce et al. [10] ont trouve´ que l’hyperleucocytose majeure (GB > 100 000 par millime`tre cube) chez les nourrissons infecte´s par B. pertussis
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e´tait un facteur inde´pendant de de´ce`s. Ensuite, l’autopsie re´alise´e chez 15 patients aˆge´s de moins de 4 mois de´ce´de´s des suites d’une pneumonie a` B. pertussis avait trouve´ au niveau pulmonaire des thrombi de leucocytes obstruant la lumie`re des arte`res, veines et lymphatiques [11]. Enfin, l’ame´lioration de la de´tresse respiratoire chez les patients leuce´miques avec hyperleucocytose majeure obtenue apre`s leucophere`se e´tait un autre argument en faveur du roˆle central de l’hyperleucocytose dans la pathoge´nie de cette entite´ [12]. En se basant sur l’hypothe`se que la leucostase au niveau vasculaire pulmonaire e´tait responsable de l’HTAP et de l’insuffisance respiratoire, certains auteurs ont opte´ pour la leucore´duction comme alternative the´rapeutique en s’aidant soit d’une exsanguino-transfusion [13], soit d’une leucophere`se [14]. Cette alternative the´rapeutique a permis ainsi, chaque fois qu’elle a e´te´ essaye´e, d’e´viter l’e´volution fatale. Ainsi, en raison de la possible rapidite´ d’e´volution vers le de´ce`s, le diagnostic de coqueluche doit eˆtre suspecte´ devant tout nourrisson aˆge´ de moins de 4 mois qui se pre´sente avec une hyperleucytose majeure et une pneumonie associe´e ou non a` une HTAP re´fractaire. Par ailleurs, la pre´sence d’une hypoxe´mie se´ve`re avec HTAP associe´e ou non a` une insuffisance circulatoire impose, outre les mesures habituelles de re´animation, une exsanguino-transfusion ou une leucophere`se. La gravite´ de cette infection, qui reste greve´e d’une lourde mortalite´, souligne l’importance de la pre´vention. Celle-ci repose sur la vaccination pre´coce a` 2, 3 et 4 mois actuellement en vigueur en Tunisie mais, e´galement sur l’introduction de rappels a` l’aˆge de 18 mois et plus tardivement chez l’adolescent et l’adulte a` risque de transmission au nourrisson. Pour cela il convient de remplacer le vaccin coquelucheux a` germes entiers actuellement utilise´ par un vaccin acellulaire qui posse`de une meilleure tole´rance locale et ge´ne´rale.
reste la pre´vention par le renforcement de la vaccination chez l’adulte jeune et en aˆge de procre´er, qui repre´sente le re´servoir principal de B. pertussis.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
Re´fe´rences [1]
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[3]
[4] [5]
[6]
[7]
[8] [9]
[10]
4. Conclusion [11]
La coqueluche est une maladie grave lorsqu’elle touche le tre`s jeune nourrisson, non immunise´, du fait du risque de coqueluche maligne. Le diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant tout nourrisson se pre´sentant avec une hyperleucytose majeure et une pneumonie associe´e ou non a` une HTAP re´fractaire. L’exsanguino-transfusion semble eˆtre une alternative the´rapeutique efficace pour les formes avec hypoxe´mie re´fractaire associe´e ou non a` une insuffisance circulatoire. Le seul moyen de re´duire la mortalite´ de la coqueluche chez le nourrisson
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[12] [13]
[14]
World Health Organization. Pertussis: immunization surveillance, assessment and monitoring. Available at: http:// www.who.int/immunization_monitoring/diseases/pertussis/ en/index.html [Accessed 6 June2008]. Vitek CR, Pascual FB, Baughman AL, et al. Increase in deaths from pertussis among young infants in the United States in the 1990s. Pediatr Infect Dis J 2003;22:628–34. Donoso A, Leo`n J, Ramı`rez M, et al. Pertussis and fatal pulmonary hypertension: a discouraged entity. Scand J Infect Dis 2005;37:145–8. Williams GD, Numa A, Sokol J, et al. ECLS in pertussis: does it have a role? Intensive Care Med 1998;24:1089–92. Halasa NB, Barr FE, Johnson JE, et al. Fatal pulmonary hypertension associated with pertussis in infants: does extracorporeal membrane oxygenation have a role? Pediatrics 2003;112: 1274–8. Goulin GD, Kaya KM, Bradley JS. Severe pulmonary hypertension associated with shock and death in infants infected with Bordetella pertussis. Crit Care Med 1993;21:1791–4. Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005;18:326–82. Pooboni S, Roberts N, Westrope C, et al. Extracorporeal life support in pertussis. Pediatr Pulmonol 2003;36:310–5. Mikelova LK, Halperin SA, Scheifele D, et al. Predictors of death in infants hospitalized with pertussis: a case-control study of 16 pertussis deaths in Canada. J Pediatr 2003;143:576–81. Pierce C, Klein N, Peters M. Is leukocytosis a predictor of mortality in severe pertussis infection? Intensive Care Med 2000;26:1512–4. Paddock CD, Sanden GN, Cherry JD, et al. Pathology and pathogenesis of fatal Bordetella pertussis infection in infants. Clin Infect Dis 2008;47:328–38. Porcu P, Farag S, Marcucci G, et al. Leukocytoreduction for acute leukemia. Ther Apher 2002;6:15–23. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, et al. Pertussis pneumonia, hypoxemia, hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume exchange transfusion. Pediatrics 2004;114:e264–6. Grzeszczak MJ, Churchwell KB, Edwards KM, et al. Leukopheresis therapy for severe infantile pertussis with myocardial and pulmonary failure. Pediatr Crit Care Med 2006;7:580–2.
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Fait clinique Pertussis infection and fatal pulmonary hypertension K. Menif*, A. Bouziri, A. Khaldi, A. Hamdi, S. Belhadj, N. Benjaballah Service de re´animation pe´diatrique polyvalente, hoˆpital d’Enfants de Tunis,
Coqueluche et hypertension arte´rielle pulmonaire fatale
place Bab Saadoun Jebbari, 1007 Tunis, Tunisie
Summary
Re´sume´
Pertussis is ranked among the leading causes of childhood mortality. The most catastrophic clinical complication of pertussis in infants, intractable pulmonary hypertension with shock, is not very well known. We describe the clinical course of a fatal case of severe pertussis complicated by refractory pulmonary hypertension and shock in a 2-month-old infant. ß 2010 Published by Elsevier Masson SAS.
La coqueluche figure parmi les causes principales de mortalite´ infantile dans le monde. La complication la plus dramatique chez le nourrisson, l’hypertension arte´rielle pulmonaire (HTAP) avec choc cardioge´nique est peu connue. Nous rapportons un nouveau cas d’e´volution fatale de pneumonie a` Bordetella pertussis complique´e d’HTAP avec choc re´fractaire chez un jeune nourrisson de 2 mois. ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Coqueluche, Hypertension arte´rielle pulmonaire
1. Introduction La coqueluche est une toxi-infection bacte´rienne due a` Bordetella pertussis (accessoirement Bordetella parapertussis), bacille Gram ne´gatif qui touche l’homme, du nouveau-ne´ a` l’adulte. Cette infection respiratoire contagieuse est transmise par voie ae´rienne a` partir du re´servoir humain. Elle atteint 60 millions de personnes et provoque 400 000 de´ce`s par an dans le monde, en particulier dans les pays en voie de de´veloppement [1]. En Tunisie, ou` la couverture vaccinale touche plus de 90 % de la population [1], la coqueluche ne repre´sente pas en apparence un proble`me de sante´ publique. Son incidence est certainement sous-estime´e e´tant donne´ que la culture sur milieu spe´cifique est peu sensible et que la re´action de polyme´risation en chaıˆne (PCR) n’est pas encore de´veloppe´e en Tunisie. Le jeune nourrisson incomple`tement vaccine´ ou non encore vaccine´ est le plus expose´ pour de´velopper les formes les plus graves de coqueluche. La pneumonie a` B. pertussis complique´e d’hypertension arte´rielle * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 0929-693X/$ - see front matter ß 2010 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.arcped.2010.08.016 Archives de Pe´diatrie 2010;17:1550-1552
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pulmonaire (HTAP) avec hypoxe´mie se´ve`re, voire re´fractaire et choc cardioge´nique est l’une des causes les plus fre´quentes de de´ce`s au cours de la coqueluche [2–5]. Cette entite´, rapporte´e pour la premie`re fois en 1993 [6], reste peu connue. Nous rapportons un nouveau cas avec revue de la litte´rature.
2. Observation Ce nourrisson de 69 j, de sexe fe´minin, ne´ par ce´sarienne avec un poids de naissance de 2600 kg, d’une grossesse ge´mellaire mene´e a` 37 SA, pre´sentait une toux avec rhinorrhe´e et fie`vre a` 38 8C depuis une semaine. Elle avait e´te´ traite´e initialement par amoxicilline-acide clavulanique. Devant l’apparition d’une polypne´e avec difficulte´s a` boire, elle avait e´te´ hospitalise´e. L’examen clinique trouvait une tachycarde a` 157/min, sans fie`vre, une polypne´e a` 80 cycles/min, des raˆles sibilants, un tirage inter- et sous-costal. La saturation de l’he´moglobine en oxyge`ne (SaO2) e´tait de 98 % sous air. La radiographie du thorax objectivait une distension pulmonaire. La patiente e´tait perfuse´e et recevait des ae´rosols d’adre´naline. Le traitement antibiotique prescrit en ambulatoire e´tait poursuivi.
Coqueluche maligne
Vingt-quatre heures apre`s son admission, l’e´tat respiratoire s’aggravait avec des acce`s de toux quinteuse subintrants accompagne´s de cyanose qui imposaient le transfert en unite´ de re´animation. Une intubation trache´ale et une ventilation artificielle e´taient ne´cessaires, en mode pression controˆle´e avec une pression d’insufflation a` 22 cmH2O, une pression expiratoire positive a` 3 cmH2O, une fre´quence machine a` 25 cycles/min et une pression partielle en oxyge`ne (FiO2) a` 30 %. L’enfant be´ne´ficiait d’une se´dation continue par fentanyl et midazolam en raison des e´pisodes de quintes de toux subintrants qui e´taient accompagne´s d’hypoxe´mie et de bradycardie. Elle e´tait fe´brile a` 39 8C, tachycarde a` 220/min avec une pression arte´rielle a` 89/54 mmHg.. Les gaz de sang re´alise´s apre`s intubation montraient un pH a` 7,3 ; une PaCO2 a` 59 mmHg ; une PaO2 a` 170 mmHg. La nume´ration de la formule sanguine (NFS) objectivait une hyperleucocytose a` 78 000 par millime`tre cube (lymphocytes = 39 %). La prote´ine C re´active (CRP) plasmatique e´tait a` 36 mg/L. La radiographie du thorax re´ve´lait des opacite´s alve´olaires pre´dominant au poumon droit. Le nourrisson e´tait alors traite´ par e´rythromycine et ceftriaxone par voie intraveineuse. La recherche de B. pertussis par PCR a` partir d’une aspiration nasopharynge´e e´tait positive. En revanche, la recherche par PCR de Mycoplasme pneumoniae et de Chlamydiae ainsi que la recherche par immunofluorescence indirecte du virus respiratoire syncytial (VRS) et de virus Parainfluenzae type 1, 2, 3 e´taient ne´gatives. La patiente pre´sentait au 1er jour d’hospitalisation en unite´ de re´animation des convulsions cloniques ge´ne´ralise´es qui ce´daient apre`s un bolus de garde´nal. Le bilan e´tiologique de ces convulsions (ionogramme sanguin, calce´mie, glyce´mie et ponction lombaire) e´tait normal. Au 2e jour d’hospitalisation, une hypoxie ne´cessitait l’augmentation de la pression d’insufflation a` 25 cmH2O, de la pression expiratoire positive a` 5 cmH2O et de la FiO2 a` 60 %. Les gaz de sang arte´riels montraient une alte´ration de l’oxyge´nation avec une PaO2/FiO2 a` 189. Paralle`lement, la patiente de´veloppait un e´tat de choc avec une tachycardie majeure a` 250 cycles/min, une baisse des pressions arte´rielles systolique et diastolique en dessous respectivement de 50 et 20 mmHg, un temps de recoloration cutane´e allonge´, des extre´mite´s froides et une oligurie. La radiographie du thorax montrait alors une extension de l’atteinte alve´olaire aux 2 champs pulmonaires avec une cardiome´galie. L’hyperleucocytose atteignait 97 480 par millime`tre cube (lymphocytes = 44 %). L’e´chographie cardiaque retrouvait des signes d’HTAP avec dilatation du ventricule droit et mouvement paradoxal du septum interventriculaire en systole. L’e´volution clinique e´tait re´fractaire au monoxyde d’azote, aux multiples remplissages vasculaires par des cristalloı¨des et colloı¨des et a` la perfusion sur cathe´ter veineux central de dobutamine et nore´pinephrine dont les doses atteignaient respectivement 20 et 7 mg/kg/min. La patiente de´ce´dait 72 h apre`s son admission. Le fre`re jumeau, ne´ avec un poids de naissance de 3200 kg, e´tait e´galement hospitalise´ en unite´ de re´animation 5 j apre`s
sa sœur soit a` l’aˆge de 74 j pour des quintes de toux fre´quentes avec cyanose et bradycardie, ne´cessitant intubation trache´ale et ventilation artificielle. L’e´volution, comme pour sa sœur jumelle, e´tait marque´e par la survenue a` j1 d’une crise convulsive clonique ge´ne´ralise´e maıˆtrise´e par un bolus de garde´nal et dont le bilan e´tiologique e´tait normal (ionogramme sanguin, calce´mie, glyce´mie et ponction lombaire). Il ne pre´sentait cependant pas d’e´tat de choc ni d’hypoxe´mie re´fractaire. La radiographie du thorax montrait une distension pulmonaire. Les globules blancs atteignaient un maximum de 76 500 par millime`tre cube. La recherche par PCR de B. pertussis e´tait positive. Le patient recevait un traitement par e´rythromycine et ceftriaxone par voie intraveineuse. Il e´tait sevre´ de la ventilation artificielle a` j7 et sortait a` domicile sans se´quelle apre`s 3 semaines d’hospitalisation.
3. Discussion La coqueluche figure parmi les 10 premie`res causes de mortalite´ infantile. Elle est responsable de 294 000 de´ce`s par an parmi les enfants, particulie`rement les jeunes nourrissons non vaccine´s aˆge´s de moins de 4 mois [1]. La se´ve´rite´ de l’infection a` B. pertussis chez le jeune nourrisson est connue depuis longtemps [7]. Cependant, la complication la plus dramatique, l’hypertension arte´rielle pulmonaire re´fractaire, n’a e´te´ rapporte´e qu’en 1993 [6]. Depuis cette premie`re description, plusieurs cas d’hypoxe´mie re´fractaire secondaire a` une HTAP avec choc cardioge´nique chez des nourrissons infecte´s par B. pertussis ont e´te´ publie´s [2–5]. La plupart des cas avaient eu une e´volution fatale. Vitek et al. [2] ont documente´ une HTAP chez 38 patients (84 %) parmi 45 de´ce´de´s suite a` une infection a` B. pertussis. Pooboni et al. [8] ont trouve´ une HTAP chez 9 patients (75 %) parmi 12 traite´s par assistance circulatoire type extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) pour coqueluche se´ve`re. Notre patiente posse´dait plusieurs facteurs de risque associe´s a` une forme se´ve`re d’e´volution fatale, incluant le jeune aˆge [9] et l’hyperleucocytose majeure [10]. Plusieurs options the´rapeutiques ont e´te´ essaye´es chez ces nourrissons ayant une forme grave de coqueluche sans toutefois ame´liorer leur pronostic. Aucune strate´gie ventilatoire n’a de´montre´ de supe´riorite´ pour corriger l’hypoxe´mie. Le traitement vasodilatateur pulmonaire par monoxyde d’azote, sildanefil, milrinone, prostaglandine E1, dipyridamol ou tolazoline et l’alcalinisation n’ont pas permis d’ame´liorer la survie de ces patients [3–6]. L’ECMO non plus n’a pas permis d’ame´liorer le pronostic puisqu’elle est associe´e a` une mortalite´ de 70,5 % [5]. La pathoge´nie de l’HTAP re´fractaire au cours de la coqueluche n’est pas bien connue, plusieurs auteurs ont sugge´re´ qu’elle e´tait secondaire a` l’obstruction des vaisseaux pulmonaires par les leucocytes. D’abord, Pierce et al. [10] ont trouve´ que l’hyperleucocytose majeure (GB > 100 000 par millime`tre cube) chez les nourrissons infecte´s par B. pertussis
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Archives de Pe´diatrie 2010;17:1550-1552
K. Menif et al.
e´tait un facteur inde´pendant de de´ce`s. Ensuite, l’autopsie re´alise´e chez 15 patients aˆge´s de moins de 4 mois de´ce´de´s des suites d’une pneumonie a` B. pertussis avait trouve´ au niveau pulmonaire des thrombi de leucocytes obstruant la lumie`re des arte`res, veines et lymphatiques [11]. Enfin, l’ame´lioration de la de´tresse respiratoire chez les patients leuce´miques avec hyperleucocytose majeure obtenue apre`s leucophere`se e´tait un autre argument en faveur du roˆle central de l’hyperleucocytose dans la pathoge´nie de cette entite´ [12]. En se basant sur l’hypothe`se que la leucostase au niveau vasculaire pulmonaire e´tait responsable de l’HTAP et de l’insuffisance respiratoire, certains auteurs ont opte´ pour la leucore´duction comme alternative the´rapeutique en s’aidant soit d’une exsanguino-transfusion [13], soit d’une leucophere`se [14]. Cette alternative the´rapeutique a permis ainsi, chaque fois qu’elle a e´te´ essaye´e, d’e´viter l’e´volution fatale. Ainsi, en raison de la possible rapidite´ d’e´volution vers le de´ce`s, le diagnostic de coqueluche doit eˆtre suspecte´ devant tout nourrisson aˆge´ de moins de 4 mois qui se pre´sente avec une hyperleucytose majeure et une pneumonie associe´e ou non a` une HTAP re´fractaire. Par ailleurs, la pre´sence d’une hypoxe´mie se´ve`re avec HTAP associe´e ou non a` une insuffisance circulatoire impose, outre les mesures habituelles de re´animation, une exsanguino-transfusion ou une leucophere`se. La gravite´ de cette infection, qui reste greve´e d’une lourde mortalite´, souligne l’importance de la pre´vention. Celle-ci repose sur la vaccination pre´coce a` 2, 3 et 4 mois actuellement en vigueur en Tunisie mais, e´galement sur l’introduction de rappels a` l’aˆge de 18 mois et plus tardivement chez l’adolescent et l’adulte a` risque de transmission au nourrisson. Pour cela il convient de remplacer le vaccin coquelucheux a` germes entiers actuellement utilise´ par un vaccin acellulaire qui posse`de une meilleure tole´rance locale et ge´ne´rale.
reste la pre´vention par le renforcement de la vaccination chez l’adulte jeune et en aˆge de procre´er, qui repre´sente le re´servoir principal de B. pertussis.
Conflit d’inte´reˆt Aucun.
Re´fe´rences [1]
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4. Conclusion [11]
La coqueluche est une maladie grave lorsqu’elle touche le tre`s jeune nourrisson, non immunise´, du fait du risque de coqueluche maligne. Le diagnostic doit eˆtre e´voque´ devant tout nourrisson se pre´sentant avec une hyperleucytose majeure et une pneumonie associe´e ou non a` une HTAP re´fractaire. L’exsanguino-transfusion semble eˆtre une alternative the´rapeutique efficace pour les formes avec hypoxe´mie re´fractaire associe´e ou non a` une insuffisance circulatoire. Le seul moyen de re´duire la mortalite´ de la coqueluche chez le nourrisson
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