Coronarographies et angioplasties : évaluation économique du coût en dispositifs médicaux non remboursés en sus des GHS

Rec¸u le : 20 avril 2016 Accepte´ le : 19 mars 2017

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Article original

Coronarographies et angioplasties : e´valuation e´conomique du couˆt en dispositifs me´dicaux non rembourse´s en sus des GHS Coronarography and angioplasty: Economic evaluation of the cost of medical devices non-reimbursable in addition to diagnosis-related group (DRGs) tariffs A. Sainforta,*, S. Martelet Farcea, E. Cassarb, N. Kallac, E. Buissetc, O. Levavasseurb, H. Bontempsa a

Poˆle de pharmacie, hoˆpital Nord-Ouest, BP 436, 69655 Villefranche-sur-Saoˆne cedex, France Poˆle de cardiologie, hoˆpital Nord-Ouest, BP 436, 69655 Villefranche-sur-Saoˆne cedex, France c Poˆle de direction de l’information me´dicale, hoˆpital Nord-Ouest, BP 436, 69655 Villefranche-sur-Saoˆne cedex, France b

Summary Objectives. Some medical devices used in interventional cardiology are not covered by the French health reimbursement system for hospitals in addition to ‘‘diagnosis-related group’’ (DRGs) tariffs. An economic study was therefore performed to assess hospital spending and receipts regarding these medical devices. Methods. All interventions between 15th September and 31st October 2014 were included. Only direct medical costs for medical devices not included in the French list of products and services qualifying for reimbursement (LPPR) were analyzed and compared to those of the ‘‘E´tude nationale des couˆts a` me´thodologie commune’’ (2012). Results. The study included 132 patient stays, distributed among 23 diagnosis-related groups, including 15 (n = 119) in major category ‘‘CM 05: disorders of the circulatory system’’. The hospital made an average net profit of s19  484 per intervention, compared to the mean cost on medical devices in the French DRGs. For ‘‘CM 05’’ DRGs, the figure was s7  488, s119  379 for coronarographies, whereas angioplasties incurred a loss for the hospital. Discussion. Certain procedures, such as optical coherence tomography (OCT) and fractional flow reserve (FFR), considerably

Re´sume´ Objectif. En l’absence de prise en charge spe´cifique et devant le nombre et le couˆt e´leve´s de certains dispositifs me´dicaux (DM) utilise´s, une e´tude e´conomique a e´te´ re´alise´e pour appre´cier les de´penses engage´es en DM non rembourse´s en sus dans les proce´dures de cardiologie interventionnelle et leur revalorisation. Me´thode. Toutes les proce´dures re´alise´es entre le 15 septembre et le 31 octobre 2014 ont e´te´ incluses. Seuls les couˆts en DM non rembourse´s en sus ont e´te´ analyse´s et compare´s a` l’E´chelle nationale des couˆts a` me´thodologie commune (ENCC). Re´sultats. L’e´tude a inclus 132 se´jours re´partis en 23 GHM dont 15 spe´cifiques de la cate´gorie majeure (CM) 05 « Affections de l’appareil circulatoire » (n = 119). L’e´tablissement re´alise en moyenne un gain de 19  484 s par proce´dure en comparant la part alloue´e aux charges directes (ENCC) et les de´penses en consommables. Ce gain est de 7  488 s pour les GHM spe´cifiques CM 05 et de 119  379 s pour les coronarographies. De`s lors qu’une angioplastie est re´alise´e, l’hoˆpital apparaıˆt de´ficitaire. Discussion. Certaines proce´dures de type OCT et FFR augmentent conside´rablement les de´penses en DM et me´riteraient d’eˆtre mieux

* Auteur correspondant. Pharmacie, centre hospitalier d’Arde`che Nord, rue du Bon-Pasteur, BP 119, 07103 Annonay, France. e-mail : [email protected] (A. Sainfort).

http://dx.doi.org/10.1016/j.phclin.2017.03.007 Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2017;52:127-137 2211-1042/ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

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A. Sainfort et al.

increase outlay on medical devices, and should receive better cover. The study illustrates the financial impact of interventional cardiology procedures for the institution. ß 2017 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Angioplasty, Interventional cardiology, Coronarography, Hospital costs, Medical devices, New fee-for-service pricing system

Introduction – Objectifs La cardiologie interventionnelle a pour but de diagnostiquer et de traiter une ou plusieurs pathologies des arte`res coronaires pre´sentant un re´tre´cissement ou une occlusion. Elle est caracte´rise´e par deux techniques, l’angiographie qui permet de visualiser la lumie`re du re´seau arte´riel cardiaque et coronaire ainsi que l’angioplastie qui consiste a` traiter ces arte`res par un geste de revascularisation avec pose de mate´riel. L’angiographie coronaire, ou coronarographie, est un examen invasif qui reste cependant l’examen de re´fe´rence pour visualiser la lumie`re du re´seau arte´riel cardiaque [1]. La coronarographie et l’angioplastie sont des interventions de cardiologie interventionnelle diagnostiques et the´rapeutiques consommatrices de mate´riel tre`s spe´cifique et varie´. En plus des endoprothe`ses coronaires (stents) rembourse´s en sus du groupe homoge`ne de se´jour (GHS), de nombreux dispositifs me´dicaux (DM) consommables sont utilise´s lors de ces proce´dures et ne sont pas rembourse´s en sus du GHS. En fonction du diagnostic pose´ lors des coronarographies, d’autres proce´dures peuvent eˆtre re´alise´es dans le meˆme temps par le me´decin, par exemple une ventriculographie gauche pour appre´cier la contractilite´ globale et segmentaire du ventricule gauche, ou certaines proce´dures d’explorations fonctionnelle et anatomique intracoronariennes de type Fractional Flow Reserve (FFR) [2] et Optical Coherence Tomography (OCT). Ces diffe´rentes proce´dures ne´cessitent la consommation de dispositifs me´dicaux supple´mentaires non rembourse´s en sus et parfois tre`s one´reux. Notre e´tude s’inte´resse aux dispositifs me´dicaux ste´riles utilise´s en cardiologie interventionnelle non inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) et qui sont donc a` la charge de l’e´tablissement de sante´. Les dispositifs me´dicaux d’angioplastie de type stents ainsi que tous les me´dicaments et autres produits de sante´ ont e´te´ exclus de ce travail. Les objectifs sont, d’une part, de chiffrer la part moyenne de de´penses en consommables non rembourse´s en sus pour les diffe´rentes interventions et, d’autre part, de comparer ces de´penses a` la valorisation actuelle des se´jours au regard des tarifs associe´s aux GHS.

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Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2017;52:127-137

valorise´es. Ce travail illustre l’impact financier pour l’e´tablissement des interventions de cardiologie interventionnelle. ß 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Angioplastie, Cardiologie interventionnelle, Coronarographie, Couˆts hospitaliers, Dispositifs me´dicaux, Tarification a` l’activite´

Pour interpre´ter ce cou ˆ t moyen en consommables par proce´dure selon la perspective hospitalie`re, les charges directes des dispositifs me´dicaux non implantables et non remboursables en sus selon l’E´tude nationale des couˆts a` me´thodologie commune (ENCC) mene´e par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) [3] ont e´te´ compare´es aux de´penses effectue´es par notre e´tablissement.

Mate´riel et me´thodes L’ensemble des proce´dures re´alise´es en salle de cardiologie interventionnelle du 15 septembre au 31 octobre 2014 a e´te´ recense´, pour une dure´e totale de 6 semaines conse´cutives. Les tarifs pris en compte pour les de´penses en DM de l’e´tablissement sont les tarifs en euro TTC applicables lors de l’appel d’offres en vigueur. Les de´penses en DM non rembourse´s en sus ont e´te´ e´value´es, d’une part, par le calcul global par proce´dure des de´penses en DM utilise´s en syste´matique et, d’autre part, par le recueil prospectif pour chacune des proce´dures des DM spe´cifiques utilise´s en plus. Les DM utilise´s en syste´matique comprennent :  les ancillaires (sets, sarraus, gants, packs de coronarographie sur mesure, charlottes, compresses, seringues, scotch, housses protectrices du mate´riel) ;  les DM ne´cessaires en syste´matique a` l’acte de cardiologie interventionnelle (guide d’angiographie, raccord 3 voies, introducteur, cathe´ters diagnostiques) ainsi que le mate´riel de cloˆture (bracelets de compression) ;  les DM change´s quotidiennement ne´cessaires a` l’injection du liquide de contraste (poire, seringue et raccord avec tubulure). Le listing de ce mate´riel a e´te´ de´termine´ en collaboration avec les cardiologues et les infirmie`res techniques. Les DM utilise´s au cas par cas en fonction des diffe´rentes proce´dures ont e´te´ recueillis de manie`re prospective pour chaque proce´dure (exemples : cathe´ters diagnostiques PigTail pour les ventriculographies gauches, cathe´ters diagnostiques de diame`tres ou courbures diffe´rents, guides de pression pour les proce´dures de FFR, cathe´ters de thromboaspiration. . .).

Coronarographies et angioplasties

De plus, pour chaque intervention, les informations suivantes ont e´te´ recueillies re´trospectivement :  l’indication de la proce´dure de cardiologie interventionnelle ;  le caracte`re d’urgence de l’intervention re´alise´e. Les interventions en urgence ont e´te´ de´finies par un passage par l’UF des urgences et une mutation directe en salle de cardiologie interventionnelle (passage en salle de coronarographie via le SMUR) ainsi que les interventions de cardiologie interventionnelle re´alise´es pour les indications ci-apre`s : syndrome coronarien aigu (SCA) avec susde´calage du segment ST, SCA sans sus-de´calage du segment ST, arreˆt circulatoire avec troubles du rythme ventriculaire ;  le type d’intervention re´alise´e : coronarographie seule, angioplastie seule ou bien combinaison des deux dans le meˆme temps. Les coronarographies accompagne´es de tentatives d’angioplastie ou de dilatation simple ont e´te´ regroupe´es dans la cate´gorie coronarographie avec angioplastie car elles ont fait appel aux meˆmes types de DM meˆme si elles n’ont pas abouti a` la pose finale d’un stent ;  la re´alisation e´ventuelle d’une autre proce´dure spe´cifique : FFR, OCT, thrombo-aspiration ou ventriculographie gauche. . . Pour chaque intervention, le groupe homoge`ne de malade (GHM) et le tarif GHS associe´ ont e´te´ recueillis a posteriori en collaboration avec le de´partement de l’information me´dicale (DIM). Ainsi, un cou ˆ t moyen de de´penses par GHM a e´te´ compare´ aux statistiques de l’ATIH issues des bases nationales de donne´es PMSI (programme de me´dicalisation des syste`mes d’information), MCO a` partir des re´fe´rentiels de cou ˆ ts, Dotation Globale de Financement (DGF) 2012. Les cou ˆ ts moyens ont e´te´ calcule´s a` partir des donne´es issues de l’E´tude nationale de cou ˆ ts a` me´thodologie commune (ENCC) portant sur l’activite´ 2012. Les de´penses d’inte´reˆts pour comparaison dans notre e´tude sont les charges directes (CD) des dispositifs me´dicaux non implantables et non rembourse´s en sus, libelle´es « CD autres consommables » par l’ENCC. Nous avons ainsi compile´ et calcule´ par intervention :  les charges directes (CD) autres consommables ENCC 2012 ;  les de´penses en DM non rembourse´s en sus (en s, TTC) ;  le rapport, en pourcentage, entre ces de´penses en DM et le tarif GHS associe´ en GHM ;  la diffe´rence entre le cou ˆ t en euro estime´ par les donne´es de l’ATIH (ENCC 2012) et les de´penses re´ellement engendre´es par l’e´tablissement. Ces re´sultats ont permis d’e´tablir des moyennes par GHM et par proce´dure avec :  les de´penses moyennes en DM ;  les charges directes moyennes selon l’ENCC ;

 les diffe´rences moyennes, minimales et maximales entre

les de´penses selon ENCC et les de´penses re´elles pour l’e´tablissement ;  le rapport moyen en pourcentage entre les de´penses moyennes de l’e´tablissement et le tarif moyen des GHS ;  enfin, pour chaque cate´gorie, nous avons estime´ le gain ou la perte globale pour l’e´tablissement en calculant la diffe´rence moyenne entre les donne´es ENCC et les de´penses moyennes de l’e´tablissement, ponde´re´e par l’effectif. C’est-a`-dire en multipliant cette diffe´rence moyenne par l’effectif de l’e´tude pour la cate´gorie concerne´e. Lorsque la diffe´rence moyenne entre les charges directes (ENCC 2012) et les de´penses de l’e´tablissement mettait en e´vidence un gain, nous avons de´fini l’e´tablissement comme be´ne´ficiaire. En revanche, de`s lors que les de´penses en dispositifs me´dicaux e´taient plus importantes que les charges directes, nous avons conside´re´ l’e´tablissement de sante´ comme de´ficitaire pour la proce´dure. Les de´penses et les tarifs associe´s aux GHS et ENCC 2012 « CD DM autres consommables » en euro ont e´te´ arrondis a` l’entier le plus proche. A` l’inverse, une de´cimale a e´te´ conserve´e pour de´terminer le nombre moyen de DM consomme´s afin de de´partager de manie`re plus fine les diffe´rentes proce´dures. Les couˆts et tarifs pre´sente´s dans ce travail sont tous exprime´s en euro toutes charges comprises. La Fig. 1 illustre sous forme de sche´ma re´capitulatif la me´thodologie de notre e´tude.

Re´sultats Description de la cohorte Cent trente-deux proce´dures de cardiologie interventionnelle ont e´te´ re´alise´es chez 116 patients (16 d’entre eux ont subi plusieurs interventions, parfois l’angioplastie e´tant re´alise´e a` distance de la coronarographie). Le sex-ratio (H/F) e´tait de 1,9. Les caracte´ristiques de la population de l’e´tude sont pre´sente´es dans le Tableau 1. Les interventions ont e´te´ re´parties en diffe´rentes cate´gories : coronarographies seules (53 %), angioplasties seules (6 %) et angioplastie re´alise´e dans les suites de la coronarographie (41 %) (Tableau 2).

Interventions Au total, sur la pe´riode d’e´tude de 6 semaines, 132 interventions ont e´te´ observe´es, soit 93,6 % des interventions re´alise´es sur cette pe´riode. Pour 14 interventions, exclues de cette e´tude, la totalite´ des dispositifs me´dicaux utilise´s n’avait pas e´te´ recense´e par les ope´rateurs, pour diffe´rentes raisons (sous-effectif, oubli. . .). La re´partition des interventions par type de proce´dure est illustre´e dans le Tableau 2. Parmi ces 132 interventions, 44 d’entre elles ont e´te´ re´alise´es en « urgence », soit 33 %. Parmi l’effectif des coronarographies

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A. Sainfort et al.

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2017;52:127-137

Figure 1. Sche´ma de la me´thodologie de l’e´tude. Study methodology flowchart.

associe´es aux angioplasties, 2 dilatations par ballonnet et 3 tentatives de stenting n’ayant pas abouti a` la pose d’une endoprothe`se ont e´te´ identifie´es. Elles ont e´te´ classe´es dans la cate´gorie « coronarographie et angioplastie » parce qu’elles ont implique´ l’utilisation de mate´riel one´reux spe´cifique aux angioplasties.

ˆ ts Dispositifs me´dicaux et cou Recueil des DM utilise´s en syste´matique Le Tableau 3 illustre les diffe´rents DM utilise´s en syste´matique qui repre´sentent 170 s TTC de de´penses par intervention. Chaque intervention implique a minima la consommation de 5 DM par patient (de´silet, cathe´ter, raccord, guide starter et brassard de compression), auxquels s’ajoutent les DM de connectique et les ancillaires de type drapage, etc., dont les

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de´penses ont bien e´te´ prises en compte mais qui n’ont pas e´te´ inclus dans le nombre de DM comptabilise´s par intervention.

Recueil de DM spe´cifiques par proce´dure Pour chacune des proce´dures, nous avons ajoute´ les de´penses en DM spe´cifiques, recueillies de manie`re prospective. Les Tableaux 4 et 5 illustrent les de´penses engendre´es par l’hoˆpital et les donne´es de l’ENCC par type de proce´dure et par cate´gorie de GHM (tous [Tableau 4] ou spe´cifiques CM 05 [Tableau 5]) tandis que les Tableaux 6 et 7 pre´sentent l’analyse de´taille´e des de´penses pour notre hoˆpital par rapport aux donne´es de l’ENCC. Le nombre moyen de DM consomme´s exprime´ dans les Tableaux 4 et 5 comprend les 5 DM utilise´s par patient en syste´matique  les DM consomme´s en plus. Les de´penses en DM engendre´es pour l’e´tablissement comprennent les 170 s TTC impute´s aux DM utilise´s en

Coronarographies et angioplasties

Tableau 1 Caracte´ristiques de la population de l’e´tude. Patient’s characteristics. Population

Effectif, n (%)

ˆ ge moyen (ans) A

ˆ ge min (ans) A

ˆ ge max (ans) A

Hommes Femmes Total

75 (65) 41 (35) 116 (100)

65 73 68

34 34 34

91 91 91

Tableau 2 Re´partition des se´jours par type d’intervention. Distribution of stays by type of intervention. Total Coronarographie Coronarographie + angioplastie Angioplastie seule

Effectif, n (%)

implantables et les de´penses re´alise´es par l’hoˆpital pour les dispositifs me´dicaux pour l’e´tablissement non rembourse´s en sus s’e´chelonne de 2009 s a` +1560 s avec pour moyenne un gain de 19  484 s (Tableau 6).

132 70 54 8

Description des diffe´rents GHM et GHS associe´s aux se´jours

(100) (53) (41) (6)

syste´matique et le couˆt des DM supple´mentaires consomme´s, soit la totalite´ des de´penses effectue´es par l’e´tablissement. Parmi les 132 interventions, 29 n’ont ne´cessite´ la consommation d’aucun dispositif me´dical supple´mentaire en plus des 5 utilise´s en syste´matique et les de´penses engendre´es ont donc uniquement e´te´ de 170 s TTC. Les 103 autres proce´dures ont ne´cessite´ entre 7 et 28 DM, avec ainsi une moyenne de 8,5 DM consomme´s par intervention repre´sentant un couˆt total variant de 181 a` 2702 s. En moyenne 293 s de DM sont de´pense´s en plus des 170 s de´die´s aux DM utilise´s syste´matiquement. Ainsi, sur les 132 se´jours, la diffe´rence entre le montant pre´vu par l’ENCC 2012 pour les charges directes lie´es aux DM non

La re´partition des diffe´rents groupes homoge`nes de malades (GHM) identifie´s dans cette e´tude est illustre´e de´crite dans le Tableau 8. La cate´gorie majeure (CM) 05 « affection de l’appareil circulatoire » concerne 119, soit 90 % des se´jours de notre e´tude. Afin de pouvoir interpre´ter les re´sultats moyens par proce´dure, nous avons de´taille´ les diffe´rents GHM inclus dans chaque proce´dure ainsi que le nombre et le pourcentage de GHM spe´cifique cardio (CM 05) pour chacune d’entre elles (Tableaux 4 et 5). Nous avons ainsi e´tabli un couˆt moyen par type de proce´dure : coronarographie seule, coronarographie et angioplastie, angioplastie seule. Nous avons e´galement e´tudie´ la valorisation des se´jours pour lesquels le minimum de DM est consomme´ (soit aucun DM en plus des 5 utilise´s en syste´-

Tableau 3 De´penses en dispositifs me´dicaux (DM) communes a` toutes les proce´dures. Spending for medical devices common to all procedures. Me´thode de recueil

DM

DM utilise´s en syste´matiques pour toutes les proce´dures (! 5 DM utilise´s en syste´matique)

Recueil prospectif (observation et concertation avec les cardiologues et les infirmie`res techniques)

78,6

DM change´s quotidiennement

Requeˆte dans le logiciel de gestion sur la pe´riode. Calcul rapporte´ au nombre de jours et par proce´dure Requeˆte dans le logiciel de gestion sur la pe´riode. Calcul rapporte´ par proce´dure

De´silet ou introducteur 1 pack double (2 cathe´ters) Raccord 3 voies (injection du liquide de contraste) Guide starter Brassard de compression Tubulure, seringue (relient le liquide de contraste au syste`me d’injection) Sets, sarraus, gants, packs de coronarographie sur mesure, charlottes, compresses, seringues, scotch, housses protectrices du mate´riel

82

Fournitures ancillaires

Total

Couˆt TTC par intervention, s

9,3

170

131

A. Sainfort et al.

Le Pharmacien Hospitalier et Clinicien 2017;52:127-137

Tableau 4 Impact e´conomique par proce´dure pour tous les groupes homoge`nes de se´jour (GHS). Economic impact per procedure for all ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs). Cohorte/ Proce´dure/cohorte effectif

Totale

Totale

n = 52

n = 29

a

CM

Nombre Effectif Effectif moyen DM CM 05 consomme´s (CARDIO)

Tous 132 Toutes (coro + coro/angio + angio) Coronarographie 70 Coronarographie + 54 angioplastie 8 Angio seule FEVG 11 FFR 15 OCT 4 Urgence 44 Thrombo-aspiration 3 29 Pas de DM consomme´ en + des syste´matiques

Tarif moyena ENCC 2012 CD DM autres consommables en s TTC

De´penses moyennesa en DM pour l’e´tablissement en s TTC

Tarif GHSa Rapport moyen (%) en s TTC de´penses DM/tarif GHS

119/132

8,5

482  279

463  419

15

3129  2185

58/70 53/54

6,5 10,6

404  291 578  252

285  228 674  505

10 19

2867  2133 3526  2356

8/8 8/11 15/15 4/4 39/44 3/3 24/29

12,0 6,4 9,2 10,5 9,6 9,0 5

520  79 384  141 402  123 779  438 555  323 536  38 411  276

597  410 193  21 903  176 1415  501 548  564 511  13 170  0

22 6 41 27 15 20 6

2746  618 3358  2045 2215  1194 5239  4336 3724  2621 2588  52 3044  2161

Re´sultats exprime´s sous la forme moyenne  e´cart-type.

matique) et pour lesquels l’hoˆpital re´alise un gain de 241  276 s (Tableaux 6 et 7). De la meˆme manie`re, nous avons de´termine´ une moyenne des de´penses par type d’intervention en fonction des proce´dures : intervention en urgence, re´alisation d’une FFR, d’une OCT, d’une thrombo-aspiration, et ventriculographie avec calcul de la FEVG (Tableaux 6 et 7).

Discussion Analyse de la totalite´ de la cohorte tous GHM confondus Sur cette cohorte conse´quente de 132 interventions, le me´decin utilise en moyenne 8,5 DM par proce´dure, et les de´penses

Tableau 5 Impact e´conomique par proce´dure pour les groupes homoge`nes de se´jour (GHS) spe´cifiques « CM 05 » (cardiologie). Economic impact per procedure for specific CM 05 ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs) (cardiology). Proce´dure/cohorte

CM

Effectif CM 05 (cardio)

Nombre moyen DM consomme´s

Tarif moyena ENCC 2012 CD DM autres consommables en s TTC

De´penses moyennesa en DM pour l’e´tablissement en s TTC

Rapport moyen (%) de´penses DM/tarif GHS

Tarif GHSa en s TTC

FFR OCT Thrombo-aspiration Angio seule Coronarographie Coronarographie + angioplastie FEVG Urgence Pas de DM consomme´ en + des syste´matiques Tous

05 Cardio

15 4 3 8 58 53

9,2 10,5 9,0 12,0 6,6 10,6

402  123 779  438 536  38 520  79 414  238 580  254

903  176 1415  501 511  13 597  410 323  261 676  510

41 27 20 22 13 19

2215  1194 5239  4336 2588  52 2746  618 2572  1856 3479  2354

8 39 24

6,5 9,9 5

397  147 551  261 458  274

192  23 584  588 170  0

8 17 6

2508  1674 3517  2430 3029  2230

119

8,8

497  251

489  432

16

3005  2086

a

Re´sultats exprime´s sous la forme moyenne  e´cart-type.

132

Coronarographies et angioplasties

Tableau 6 Analyse de´taille´e des de´penses de l’hoˆpital par type de proce´dure pour tous les groupes homoge`nes de se´jour (GHS). Detailed analysis of hospital spending by type of procedure for all ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs). Cohorte/ Proce´dure/cohorte effectif

Totale Totale

n = 52

n = 29

a

CM

Diffe´rence moyennea (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence min (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence max (couˆt ENCC CD autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence moyenne (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) ponde´re´e par l’effectif en s TTC

119/132

19  484

2009

1560

2508

60/70 53/54

119  379 96  583

636 2009

1560 1232

8330 5184

8/8 8/11 15/15 4/4 39/44 3/3 24/29

76  431 191  150 501  211 636  717 7  635 25  46 241  276

940 15 799 1451 2009 26 99

296 534 32 296 1560 +62 1277

608 2101 7515 2544 308 75 6989

Effectif Effectif CM 05 (CARDIO)

Toutes (coro + coro/ Tous 132 angio + angio) Coronarographie 70 Coronarographie + 54 angioplastie 8 Angio seule FEVG 11 FFR 15 OCT 4 Urgence 44 Thrombo-aspiration 3 29 Pas de DM consomme´ en + des syste´matiques

Re´sultats exprime´s sous la forme moyenne  e´cart-type.

Tableau 7 Analyse de´taille´e des de´penses de l’hoˆpital par type de proce´dure pour les groupes homoge`nes de se´jour (GHS) spe´cifiques « Cate´gorie Majeure (CM) 05 » (Cardio). Detailed analysis of hospital spending by type of procedure for specific ‘‘major category’’ CM 05 (Cardiology) ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs). Proce´dure/cohorte

CM

Effectif CM 05 (cardio)

Diffe´rence moyennea (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence min (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence max (couˆt ENCC CD autres consommables– de´penses en DM) en s TTC

Diffe´rence moyenne (couˆt ENCC CD DM autres consommables– de´penses en DM) ponde´re´e par l’effectif en s TTC

Angio seule FFR OCT Thrombo-aspiration Coronarographie Coronarographie + angioplastie FEVG Urgence Pas de DM consomme´ en + des syste´matiques Tous

05 Cardio

8 15 4 3 60 53

76  431 501  211 636  717 25  46 90  376 96  589

940 799 1451 26 636 2009

296 32 296 +62 1277 1232

608 7515 2544 75 5400 5088

8 39 24

205  160 33  623 288  274

70 2009 134

534 1232 1277

1640 1287 6912

119

7  488

2009

1277

833

a

Re´sultats exprime´s sous la forme moyenne  e´cart-type.

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Tableau 8 Descriptif des diffe´rents groupes homoge`nes de se´jour (GHS). Description of ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs). CM

GHM + libelle´

Effectif

04

04M092 – Tumeurs de l’appareil respiratoire, niveau 2 04M111 – Signes et symptoˆmes respiratoires, niveau 1 04M134 – Œde`me pulmonaire et de´tresse respiratoire, niveau 4 05K051 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 1 05K052 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 2 05K053 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 3 05K061 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 1 05K062 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 2 05K063 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 3 05K064 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 4 05K101 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 1 05K102 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 2 05K103 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 3 05K104 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 4 05K241 – Dilatations coronaires et autres actes the´rapeutiques sur le cœur par voie vasculaire, aˆge supe´rieur a` 17 ans, niveau 1 05K242 – Dilatations coronaires et autres actes the´rapeutiques sur le cœur par voie vasculaire, aˆge supe´rieur a` 17 ans, niveau 2 05M041 – Infarctus aigu du myocarde, niveau 1 05M061 – Angine de poitrine, niveau 1 06M121 – Douleurs abdominales, niveau 1 07M043 – Autres affections he´patiques, niveau 3 08C242 – Prothe`ses de genou, niveau 2 12C033 – Interventions sur le pe´nis, niveau 3 23M20Z – Autres symptoˆmes et motifs de recours aux soins de la CMD 23 Total

1 1 1 2 2 1 39 4 2 3 43 8 8 2 1

05

06 07 08 12 23 Tous

en DM de l’e´tablissement e´taient de 463  419 s par intervention. L’e´tablissement de´gagerait au regard des donne´es ENCC 2012 un be´ne´fice moyen de 19  484 s par proce´dure en termes d’estimation de de´penses en DM non remboursables en sus (Tableau 6). Ces re´sultats sont donc plutoˆt encourageants malgre´ des extreˆmes importants de –2009 s a` +1560 s avec donc une amplitude de 3569 s. Les re´sultats montrent que l’e´tablissement semble be´ne´ficiaire lorsqu’une coronarographie simple est re´alise´e. A` l’inverse, de`s lors qu’il y a angioplastie, ou tentative, les de´penses en DM de notre e´tablissement sont supe´rieures a` celles estime´es par l’ENCC 2012 (76  431 s par proce´dure d’angioplastie seule et 96  583 s pour une angioplastie re´alise´e dans le meˆme temps que la coronarographie). De manie`re attendue, lorsque les interventions se de´roulent avec le minimum de DM, cela semble rentable pour notre e´tablissement avec un be´ne´fice de 241  276 s par proce´dure. Les 2 dilatations par ballonnet et 3 tentatives de stenting n’ayant pas abouti a` la pose d’une endoprothe`se et classe´es dans la cate´gorie « coronarographie et angioplastie » nous permettent d’estimer a` 5 % la part des tentatives d’angioplastie avec e´chec dans la suite de coronarographies. Les coronarographies et angioplasties re´alise´es en urgence semblent engendrer une le´ge`re surconsommation de DM, avec

134

2 1 1 1 1 2 1 5 132

une moyenne de 9,6 DM par proce´dure contre 8,5 pour la cohorte globale. Lors des proce´dures re´alise´es en urgence, l’e´tablissement apparaıˆt be´ne´ficiaire en moyenne de 7  635 s, ce qui peut s’expliquer car la cotation des se´jours confe`re un caracte`re de se´ve´rite´ supe´rieur aux GHM et entraıˆne de ce fait une meilleure revalorisation des se´jours.

Analyse par CM 05 spe´cifique appareil circulatoire Toutes ces analyses expriment le reflet de la re´alite´ des interventions dans notre e´tablissement. Au regard du fonctionnement de la tarification a` l’activite´ et du codage des se´jours, nous avons conside´re´ qu’une analyse e´conomique pour des DM exclusifs de cardiologie interventionnelle, associe´s a` des GHM de cate´gories majeures (CM) autres que 05 (Affection de l’appareil circulatoire) ne donnaient probablement pas un bon reflet et nous avons donc, pour chacune des proce´dures, effectue´ les calculs en excluant tous les GHM dont les CM e´taient autre que 05. Parmi nos 132 se´jours, 119 (90 %) d’entre eux ont donne´ une cotation avec un CM 05 « Affection de l’appareil circulatoire ». L’affinage de notre analyse a permis d’isoler l’extreˆme haut (+1560 s) qui correspondait au GHM 04M134. Le de´ficit le plus important est ne´anmoins bien associe´ a` un GHM cardiologique, 05K242. Apre`s restriction aux

Coronarographies et angioplasties

CM 05, qui sont les plus justes pour e´valuer les cou ˆ ts, les gains pour l’e´tablissement apparaissent moins importants (Tableau 7), avec un gain de 2508 s pour l’e´tablissement tous GHM confondus contre 833 s pour les GHM CM 05. En effet, certains GHM de CM autre que 05 ont donne´ lieu a` des valorisations plus importantes inhe´rentes a` la prise en charge du diagnostic principal ayant conduit a` une cotation dans une autre cate´gorie majeure et ayant engendre´ d’autres de´penses pour notre hoˆpital. En d’autres termes, ces gains minore´s pour les GHM de CM 05 laissent supposer que les de´penses de notre e´tablissement semblent proches de celles du panel d’e´tablissements ayant contribue´ a` l’e´laboration des statistiques de l’ENCC 2012 et que notre cohorte donne un bon reflet de la re´alite´.

Analyse spe´cifique des proce´dures de FFR et d’OCT Bien que le bilan global soit positif, de`s lors que le me´decin re´alise une proce´dure d’exploration fonctionnelle et anatomique de type FFR ou OCT, les dispositifs spe´cifiques utilise´s sont tre`s one´reux et l’e´tablissement apparaıˆt de´ficitaire respectivement de –501  211 s et –636  717 s. En d’autres termes, ce type de proce´dure est mal valorise´ et l’e´tablissement pourrait ne pas rentrer dans ses frais si l’effectif de ces proce´dures (actuellement re´alise´es dans 11 % (FFR) et 3 % (OCT) des interventions) augmentait. De plus, les de´penses en DM les plus importantes de notre cohorte sont pour la proce´dure OCT, et le tarif moyen de charges directes en DM pre´vu par l’ENCC le plus e´leve´ est e´galement retrouve´ pour les GHM affecte´s a` cette meˆme proce´dure. Ainsi ce type de se´jours figure parmi les mieux valorise´s, mais ne l’est pas encore assez. En effet, le tarif moyen en DM pour une coronarographie seule est de 285  228 s contre 903  176 s lors de la re´alisation d’une FFR, et 1415  501 s pour une OCT contre 597  410 s pour une angioplastie. Le surcou ˆ t d’une FFR a e´te´ compare´ au regard du couˆt d’une coronarographie seule dans la mesure ou` la FFR intervient pour fournir un index de se´ve´rite´ du retentissement fonctionnel d’une ste´nose coronaire et oriente la de´cision de proce´der a` une angioplastie. A` l’inverse, le surcouˆt d’une OCT est e´value´ par rapport au couˆt d’une angioplastie car l’OCT est re´alise´e dans le but d’optimiser une angioplastie avec stenting. Ainsi, cette e´tude montre que re´aliser une FFR triple le montant des de´penses en DM pour l’e´tablissement, tandis que pour une OCT ce montant est 2,3 fois supe´rieur. A` noter que parmi les 15 interventions ou` une FFR s’est ave´re´e ne´cessaire, 6 d’entre elles n’ont pas abouti a` un geste d’angioplastie. Nous pouvons donc conside´rer que la re´alisation d’une FFR a permis a` l’e´tablissement d’e´conomiser 40 % d’angioplasties car dans le doute le me´decin aurait probablement proce´de´ a minima a` une dilatation. Il est important de souligner que les donne´es ENCC a` notre disposition datent de 2012. Or, les proce´dures d’exploration fonctionnelle et anatomique de type FFR et OCT n’e´taient que

peu de´veloppe´es a` cette e´poque. Ainsi, les cou ˆ ts moyens sont vraisemblablement sous-estime´s par l’ENCC et une meilleure appre´ciation des de´penses serait disponible avec une nouvelle e´tude prenant en compte une version ulte´rieure des donne´es de l’ENCC. De plus, l’acte de prise en charge de la mesure du flux de re´serve coronarien (FFR) au cours d’une arte´riographie coronaire a e´te´ publie´ au JORF no 237 du 13 octobre 2015 [5]. La valorisation de cet acte est porte´e a` 148 s, mais reste insuffisante pour couvrir la totalite´ des de´penses engendre´es par l’e´tablissement avec un diffe´rentiel a` la charge de l’e´tablissement pour ce type de proce´dure qui sera donc de 755  176 s. Notre e´tude souligne que les interventions de cardiologie interventionnelle ne sont pas valorise´es a` l’heure actuelle en fonction de diffe´rents crite`res pertinents de type tentative ou succe`s d’angioplastie, nombre de vaisseaux dilate´s ou stente´s, utilisation de mate´riel spe´cifique d’exploration fonctionnelle et anatomique etc., et souligne la ne´cessite´ de valoriser ou de mieux valoriser encore des actes ne´cessitant la re´alisation de proce´dures tre`s one´reuses de type FFR ou OCT. A noter que ce travail pre´sente des re´sultats uniquement en comparant les de´penses en DM et les charges directes estime´es pour ces meˆmes DM mais que l’e´tablissement n’est pas force´ment de´ficitaire pour ce type d’interventions car il peut re´aliser des be´ne´fices sur d’autres postes de de´penses selon la de´composition des cou ˆ ts moyens the´oriques de´finie par l’ENCC.

Limites Cette e´tude a e´te´ re´alise´e en 2014 mais analyse´e avec les donne´es ENC MCO 2012 (les donne´es ENC d’une anne´e n’e´tant publie´es qu’a` l’anne´e n + 2). Entre temps, les donne´es ENC MCO 2014 sont parues [4]. Afin de pouvoir estimer si les conclusions de notre travail e´taient encore valables, nous nous sommes inte´resse´s a` l’e´volution des charges directes pour les DM non implantables entre 2012 et 2014 (Tableau 9). Parmi les 15 GHM de CM 05 (Cardio) retrouve´s dans cette e´tude, les de´penses alloue´es aux charges directes n’ont varie´ en moyenne que de 1 s entre 2012 et 2014 (me´diane : 15 s, min : 64 s, max : +258 s). De ce fait, les conclusions de notre e´tude semblent encore d’actualite´. De plus, l’analyse mene´e par Naud et al. [6], e´value les de´penses engage´es par l’e´tablissement de sante´ pour une coronarographie a` 176  27 s (min : 140 s, max : 297 s) et a` 830  552 s (min : 205 s, max : 2,543 s) pour une angioplastie. Les conclusions des auteurs sont identiques. En effet, ils de´montrent que les de´penses engage´es pour une coronarographie semblent couvertes par les recettes perc¸ues par l’e´tablissement et ce quel que soit le type de se´jour du patient, ce qui ne semble pas le cas pour les angioplasties. Ces

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Tableau 9 E´volution de la part des charges directes entre les donne´es ENC MCO 2012 et 2014 pour les groupes homoge`nes de se´jour (GHS) CM 05 « Cardio ». Evolution of direct costs between ENC MCO 2012 and 2014 data for specific major category ‘‘CM 05 (Cardiology)’’ ‘‘diagnosis-related groups’’ (DRGs). CD DM Diffe´rence E´volution CD DM GHM (s) (%) ATIH 2012 ATIH 2014 (s) (s) 05K051 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 1 05K052 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 2 05K053 – Endoprothe`ses vasculaires avec infarctus du myocarde, niveau 3 05K061 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 1 05K062 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 2 05K063 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 3 05K064 – Endoprothe`ses vasculaires sans infarctus du myocarde, niveau 4 05K101 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 1 05K102 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 2 05K103 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 3 05K104 – Actes diagnostiques par voie vasculaire, niveau 4 05K241 – Dilatations coronaires et autres actes the´rapeutiques sur le cœur par voie vasculaire, aˆge supe´rieur a` 17 ans, niveau 1 05K242 – Dilatations coronaires et autres actes the´rapeutiques sur le cœur par voie vasculaire, aˆge supe´rieur a` 17 ans, niveau 2 05M041 – Infarctus aigu du myocarde, niveau 1 05M061 – Angine de poitrine, niveau 1

re´sultats ne sont pour autant pas comparables aux noˆtres car ils ne concernent pas exclusivement les dispositifs me´dicaux et incluent les de´penses en produits de sante´ (ex : me´dicaments).

Conclusion Ce travail apporte des e´le´ments nouveaux et permet d’estimer le couˆt re´el des DM utilise´s en coronarographie et en angioplastie. Globalement, notre e´tablissement re´alise des e´conomies lors des proce´dures de cardiologie interventionnelle au regard du poste de de´penses en dispositifs me´dicaux non remboursables en sus du GHS. Dans le de´tail, ces e´conomies sont ave´re´es lorsqu’une coronarographie seule est re´alise´e alors que les de´penses sont supe´rieures a` la part pre´vue par l’ENCC de`s lors qu’il y a angioplastie. A` l’heure actuelle, les GHM et donc les GHS ne sont pas corre´le´s a` la localisation de l’intervention coronaire (TC, IVA. . .) ni au nombre de vaisseaux dilate´s ou stente´s. Par ailleurs, une tentative de stenting avec e´chec n’est pas valorise´e a` juste titre compte tenu de l’utilisation de mate´riel one´reux ne´cessaire aux angioplasties. Concernant l’e´valuation des cou ˆ ts par type d’intervention, les coronarographies simples pre´sentent en moyenne pour l’e´tablissement un gain pour chaque proce´dure. En revanche, les angioplasties semblent insuffisamment valorise´es au regard du nombre de DM non rembourse´s en sus ne´cessaire a` la pose de stent (guides, ballons. . .). Enfin, meˆme parmi les

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558 670 978 493 715 925 1416 304 463 704 1447 437

543 655 923 482 651 933 1675 296 440 649 1521 421

15 15 55 11 64 8 258 8 23 56 74 16

2,7 2,2 5,6 2,2 9,0 +0,8 +18,2 2,5 5,1 7,9 +5,1 3,7

693

632

61

8,8

289 80

296 72

7 8

+2,5 10,1

interventions qui n’ont pas ne´cessite´ la consommation de dispositifs me´dicaux supple´mentaires par rapport a` ceux utilise´s en syste´matique, certains se´jours apparaissent d’emble´e de´ficitaires. Ce travail met en e´vidence qu’il serait inte´ressant d’affiner les GHM et GHS associe´s en fonction des diffe´rentes proce´dures, notamment la valorisation des angioplasties et des proce´dures particulie`res d’exploration fonctionnelle et anatomique telle que l’OCT, afin d’eˆtre au plus proche du couˆt re´el pour l’e´tablissement. Ce travail illustre l’impact financier pour l’e´tablissement et donc l’inte´reˆt de la valorisation re´cente de la FFR au vu de son efficacite´ de´montre´e (e´tude FAME [7]), ainsi que de l’avis favorable au remboursement de la FFR e´mis par la HAS en date du 8 avril 2015 [8]. De´claration de liens d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de liens d’inte´reˆts.

Re´fe´rences [1] [2] [3]

Mary A, Libessart M, Petit A. Proce´dures et dispositifs d’angiographie. Le moniteur hospitalier 2011;37:31–40. Finet G, Rioufol G. La FFR Arch Mal Cœur Vaiss Pratique 2013;20:23–5. Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Re´fe´rentiel de couˆts complets et de´compose´s E´chelle nationale des cou ˆ ts ENC MCO; 2012 (Acce´de´ le 29/01/2015)http://www.atih. sante.fr/.

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Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Re´fe´rentiel de couˆts complets et de´compose´s E´chelle nationale des cou ˆ ts ENC MCO; 2014 [Acce´de´ le 10/03/2017]http://www.atih. sante.fr/. De´cision du 10 septembre 2015 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative a` la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie [JORF no 0237 du 13 octobre 2015, texte no 9]. Naud M, Meddour N, Charroin C, et al. Coronarographie et angioplastie : e´valuation du couˆt des produits de sante´ pour un e´tablissement public. Techn Hosp 2016;55:42–6.

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