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Criterios dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas palmoplantares
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LA PIEL EN LA PRÁCTICA DIARIA Surco de dermatoglifo
Criterios dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas palmoplantares Pedro Zaballosa, Álex Llambrichb, Susana Puigc y Josep Malvehyc a Servicio de Dermatología. Hospital de Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España. bServicio de Dermatología. Hospital de Manacor. Manacor. Islas Baleares. España. cDepartamento de Dermatología. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.
El melanoma lentiginoso acral es la forma más frecuente de melanoma entre la población no caucásica. Distintos estudios japoneses estiman que aproximadamente la mitad de los melanomas se localizan en piel volar, y el 30% de ellos en la región plantar1,2. En determinadas poblaciones sudamericanas, como la colombiana, el 51% de los melanomas se localiza en piel volar y en el aparato ungueal3. En la raza caucásica, el melanoma lentiginoso acral supone entre un 4,5 y un 7% del total de los melanomas4,5. Un estudio comparativo entre la población japonesa y alemana demostró que la prevalencia del melanoma plantar es similar en ambas; sin embargo, hay una diferencia notable en el porcentaje total de los melanomas localizados en la planta, que es de un 42% en la población japonesa y sólo de un 7% en la alemana5. También se constató que el pronóstico fue peor en la población alemana, dado que las lesiones se diagnosticaban en estadios más avanzados. La prevalencia de nevus melanocíticos acrales también es muy variable en función de la población estudiada. En Japón, se estima que el 7% de la población total presenta nevus plantares6, cuya prevalencia es del 42% en la población con edades comprendidas entre 40 y 60 años7; en Colombia, se observan lesiones pigmentadas acrales en el 42% de la población escolar8; en Puerto Rico, en el 13% de la población9, y en España, el 30% de los pacientes afectados del síndrome del nevus con atipia tienen nevus acrales10. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite mejorar la precisión diagnóstica de las Correspondencia: Dr. P. Zaballos. Servicio de Dermatología. Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Rambla Vella, 14. 43003 Tarragona. España. Correo electrónico: [email protected] 49
Cresta del dermatoglifo Acrosiringio
Epidermis
Dermis
Crista profunda limitans
Crista profunda intermedia
Conducto ecrino
Figura 1. Diagrama esquemático de la anatomía de la piel volar.
lesiones melanocíticas benignas y de los melanomas11,12. Las características dermatoscópicas de las lesiones acrales vienen determinadas por la especial anatomía de la piel volar, constituida por la disposición paralela de surcos y crestas que configuran los dermatoglifos de la superficie cutánea (fig. 1). Los surcos de los dermatoglifos se corresponden histológicamente con la crista limitans de los procesos interpapilares, mientras que la cresta superficial se corresponde con la crista intermedia, que es el lugar de desembocadura de los acrosirinPUNTOS CLAVE – La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite mejorar la precisión diagnóstica de las lesiones melanocíticas benignas y de los melanomas de localización palmoplantar. – Las características dermatoscópicas de las lesiones acrales están determinadas por la especial anatomía de la piel volar, constituida por la disposición paralela de surcos y crestas que configuran los dermatoglifos de la superficie cutánea, por lo que las lesiones melanocíticas en dicha localización suelen presentar un patrón paralelo en la imagen dermatoscópica. – Los patrones dermatoscópicos asociados a benignidad son los siguientes: patrón paralelo del surco, patrón en celosía, patrón fibrilar, patrón globular, patrón homogéneo, patrón reticulado acral y patrón no típico. – Los patrones asociados a malignidad en la región palmoplantar son: patrón paralelo de la cresta y la pigmentación irregular difusa; aunque también podemos encontrar los parámetros y patrones dermatoscópicos asociados al melanoma de otras localizaciones. – Se considera al patrón paralelo de la cresta el mejor para dictaminar el diagnóstico de melanoma acral, particularmente en estadios precoces; sin embargo, puede encontrarse en el 1% de los nevus melanocíticos de localización palmoplantar, por lo que no es un marcador absoluto de melanoma. – Actualmente se considera que los melanomas acrales que presentan una pigmentación difusa irregular se hallan en un estadio más avanzado que los que presentan únicamente el patrón paralelo de la cresta.
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A
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C
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Figura 2. Patrón paralelo del surco y sus variantes. A) Patrón paralelo del surco. B) Patrón paralelo del surco en doble línea. C) Patrón paralelo del surco con retículo. D) Patrón paralelo del surco con glóbulos.
gios (fig. 1). Teniendo en cuenta estas características, las lesiones melanocíticas palmoplantares se caracterizarán por presentar un patrón paralelo en la imagen dermatoscópica. Se dispone de 2 clasificaciones de patrones dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas palmoplantares: la clasificación de Akasu y la clasificación de Saida. En 1996, Akasu et al13 clasificaron los patrones dermatoscópicos de los nevus acrales en 5 tipos. El tipo I presenta múltiples líneas rectas inclinadas de coloración marrón; el tipo II está formado por manchas azuladas redondas y/o ovaladas en el seno de una pigmentación marronácea con aspecto moteado; el tipo III presenta una pigmentación marrón lineal en los surcos; el tipo IV, líneas marrones dispuestas en las crestas, y el tipo V es una combinación de los patrones III y IV. Debido a su gran complejidad en la definición de los criterios, es difícil su aplicación en la práctica diaria y pocos autores la aplican actualmente8. La clasificación de Saida et al14-16, por su fácil interpretación y aplicación práctica, es la más utilizada actualmente. Además, fue adoptada por el Consensus Net Meeting sobre dermatoscopia11, una Reunión de Consenso virtual celebrada en el año 2000 a través de Internet, donde se evaluó y validó la terminología dermatoscópica por parte de especialistas de todo el mundo. Básicamente, Saida et al han descrito 4 patrones asociados con la benignidad (patrón paralelo del surco, patrón en celosía, patrón fibrilar y Piel. 2006;21(1):31-6
patrón no típico) y 2 asociados a malignidad (patrón paralelo de la cresta y pigmentación difusa irregular). Posteriormente, Malvehy y Puig10 han añadido 3 nuevos patrones asociados a benignidad: globular, homogéneo y reticulado acral. A continuación, comentaremos más detalladamente estos patrones y otros que han sido relacionados con lesiones melanocíticas palmoplantares. PATRONES DERMATOSCÓPICOS ASOCIADOS A BENIGNIDAD Patrón paralelo del surco En este patrón se aprecia una pigmentación lineal paralela que sigue los surcos de los dermatoglifos (fig. 2 A). Este patrón se corresponde histológicamente a la distribución preferencial de los melanocitos en la crista profunda limitans y se ha relacionado con los nevus melanocíticos junturales y compuestos. Es el patrón dermatoscópico más frecuente en los nevus melanocíticos localizados en las regiones palmoplantares. Oguchi et al15 encontraron el patrón paralelo del surco en el 54% de los nevus que estudiaron en dicha localización, Malvehy y Puig10 en el 52,9%, y Saida et al16 en el 47,9%. Se han descrito diferentes variantes de este patrón, como el patrón paralelo del surco en doble línea (fig. 2 B), la pigmentación punteada lineal a lo largo del surco y la presencia de una pigmentación fina reticulada situada bajo el patrón paralelo del surco (fig. 2 C). Además, el 50
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Figura 3. Patrón en celosía.
Figura 4. Patrón fibrilar.
patrón paralelo del surco en ocasiones se acompaña de la presencia de puntos o glóbulos distribuidos regularmente en la cresta de los dermatoglifos (fig. 2 D) e incluso podemos observar la presencia de estos glóbulos o puntos distribuidos uniformemente en las crestas, en ausencia de los hallazgos típicos del patrón paralelo del surco. Finalmente, este patrón puede encontrarse, aunque muy raramente y localizado de manera focal, en algunos melanomas. Saida et al16 lo constataron en el 2% de los melanomas que revisaron.
(fig. 4). El sustrato histológico de este patrón no está claro, pero algunos autores han sugerido que es debido a la distribución inclinada de los componentes epidérmicos. Se ha encontrado en los nevus melanocíticos compuestos y junturales. Inicialmente, Saida et al14 subclasificaron este patrón en dos tipos: patrón fibrilar tipo A (compuesto por pigmentación filamentosa delicada) y tipo B (pigmentación fibrilar más gruesa y/o desorganizada); sin embargo, actualmente esta clasificación no se realiza pues se ha observado que ambos subtipos son idénticos. Oguchi et al15 encontraron un patrón fibrilar en el 15% de los nevus melanocíticos de localización palmoplantar15, Malvehy y Puig10 en el 6,2%, y Saida et al16 en el 24,1%. Es importante destacar que también es un patrón que se encuentra con relativa frecuencia asociado a melanomas. Oguchi et al15 lo constataron de manera focal en el 44% de los 16 melanomas lentiginosos acrales que incluyeron en su estudio y en un melanoma in situ, como patrón general. Posteriormente, Saida et al16 hallaron un patrón fibrilar en el 22% de los 103 melanomas que estudiaron, concretamente en el 24% de los melanomas invasivos y en el 19% de los melanomas in situ.
Patrón en celosía Este patrón muestra unas líneas de pigmento que siguen los surcos de los dermatoglifos y otras que los atraviesan (fig. 3). Algunos autores lo consideran una variante del patrón paralelo del surco y también se ha asociado con los nevus melanocíticos junturales y compuestos. En algunos casos podemos observar la desaparición de la pigmentación de los surcos o la presencia adicional de escasos puntos o glóbulos, que se consideran variantes del mismo patrón. Oguchi et al15 encontraron un patrón en celosía en el 21% de los nevus de localización palmoplantar, Malvehy y Puig10 en el 12,4%, y Saida et al16 en el 19,2%. El patrón en celosía puede estar presente en algunos melanomas, aunque raramente. Saida et al16 lo pusieron de manifiesto en el 5% de los melanomas de su serie. En estos casos, el patrón en celosía se encuentra distribuido de manera focal y no en la totalidad de la lesión, como en el caso de los nevus melanocíticos. En un trabajo publicado recientemente, Saida et al16 estudian la significación diagnóstica de algunos parámetros dermatoscópicos en las lesiones de localización palmoplantar. El patrón paralelo del surco y el patrón en celosía se valoraron conjuntamente, y se halló una sensibilidad del 67,2%, una especificidad del 93,2%, un valor predictivo positivo del 98,3%, un valor predictivo negativo del 32,4% y una precisión diagnóstica del 66,4% para los nevus melanocíticos de dicha localización16. Patrón fibrilar El patrón fibrilar, o filamentoso, está constituido por numerosas líneas de pigmento muy finas que atraviesan de forma oblicua los dermatoglifos (surcos y crestas) 51
Patrón globular Este patrón está compuesto por puntos y glóbulos localizados sobre un área de pigmentación levemente marronácea subyacente (fig. 5). La distribución de los gló-
Figura 5. Patrón globular. Piel. 2006;21(1):31-6
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vehy y Puig10 encontraron este patrón en el 7,1% de los nevus melanocíticos. Se ha asociado a nevus compuestos e intradérmicos. También se ha interpretado como estadio evolutivo de determinados nevus melanocíticos acrales que presentaban en un inicio un patrón paralelo del surco o fibrilar. Patrón reticulado acral Está compuesto por una red pigmentada, independiente de los dermatoglifos, similar a la de las lesiones melanocíticas de otras localizaciones (fig. 7). Malvehy y Puig10 encontraron este patrón en el 3% de los nevus melanocíticos plantares y en ninguna lesión palmar. Figura 6. Patrón homogéneo.
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Patrón no típico En este patrón se incluyen las lesiones melanocíticas de localización palmoplantar que, sin presentar ningún parámetro asociado a malignidad, tampoco pueden clasificarse en ninguno de los patrones anteriores (fig. 8). Pueden corresponder a nevus congénitos o nevus atípicos. También puede ser consecuencia de la evolución natural de las lesiones, desde un estadio de nevus juntural a un nevus maduro, con formación de nidos de células névicas y desestructuración en la distribución del pigmento respecto a los dermatoglifos. De todas formas, es necesario realizar más estudios de correlación dermatoscópico-histológica para verificar estas afirmaciones. El patrón no típico fue encontrado en un 10% de los nevus melanocíticos por Oguchi et al15 y en un 13,8% por Malvehy y Puig10.
Figura 7. Patrón reticulado acral.
Figura 8. Patrón no típico.
bulos no debe ser paralela para diferenciarla de la variante del patrón paralelo del surco descrito anteriormente. Malvehy y Puig10 encontraron un patrón globular en el 5,2% de los nevus melanocíticos acrales, y en las lesiones que fueron extirpadas el diagnóstico histológico fue de nevus melanocítico compuesto. Patrón homogéneo Está formado por un área homogénea de color marrón claro o azulada en el que no se observan otras estructuras dermatoscópicas en su interior (fig. 6). MalPiel. 2006;21(1):31-6
PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD Patrón paralelo de la cresta Se caracteriza por la presencia de bandas hiperpigmentadas localizadas en las crestas de los dermatoglifos (fig. 9 A y B). Este patrón se corresponde histológicamente con la disposición de la proliferación de melanocitos atípicos y el depósito de gránulos de melanina en la crista profunda intermedia y en el acrosiringio. Oguchi et al15 hallaron un patrón paralelo de la cresta en el 94% de los melanomas lentiginosos acrales, básicamente en su porción macular, y en el 83% de los melanomas in situ; sin embargo, no fue detectado en ningún nevus melanocítico acral. Saida et al16, en su estudio retrospectivo y multicéntrico, en el que valoraron 712 lesiones melanocíticas (103 melanomas y 609 nevus), encontraron un patrón paralelo de la cresta en el 87% de los melanomas invasivos, sobre todo en su porción macular, y en el 86% de los melanomas in situ. Un dato importante que se extrae de este estudio es que los autores encuentran el patrón paralelo de la cresta en el 1% de los nevus melanocíticos, por lo que dicho patrón ya no es un marcador absoluto de melanoma acral16. Sin embargo, estos autores evidencian una sensibilidad del 86,4% y una especificidad del 99%, con una precisión diagnóstica del 81,7% con respecto al melanoma16. Por todo ello, se considera el patrón paralelo de la cresta como el mejor para dictaminar el diagnóstico de melanoma acral, particularmente en estadios precoces. 52
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A
B
Figura 9. Patrón paralelo de la cresta en dos casos de melanoma acral (A y B).
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Figura 10. Pigmentación difusa irregular en un caso de melanoma acral.
Figura 11. Melanoma acral donde puede observarse una pigmentación difusa irregular, un patrón vascular atípico, múltiples glóbulos irregulares marrones y negros en periferia, y un patrón paralelo de la cresta en la porción inferior.
Pigmentación irregular difusa La pigmentación difusa irregular es un patrón compuesto por manchas de pigmento desestructuradas de múltiples tonalidades de pardo a negro, que se distribuyen de forma irregular en la porción macular de los melanomas acrales (fig. 10). En las regiones que presentan este hallazgo dermatoscópico se aprecia en la histología una proliferación difusa de melanocitos atípicos, preferentemente en la epidermis, con distribución difusa de gránulos de melanina. Oguchi et al15 encontraron este patrón en el 75% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 50% de los melanomas in situ y en el 3% de los nevus melanocíticos de dicha localización. Saida et al16 observaron una pigmentación irregular difusa en el 85% de todos los melanomas, concretamente en el 94% de los melanomas invasivos y en el 69% de los melanomas in situ. Actualmente se considera que los melanomas acrales que presentan una pigmentación difusa irregular se hallan en un estadio más avanzado que los que presentan únicamente el patrón paralelo de la cresta. Se ha evidenciado una sensibilidad del 85,4% y una especificidad del 96,6%, con una precisión diagnóstica de este patrón para los melanomas acrales del 71%16.
Otros patrones y parámetros dermatoscópicos asociados a malignidad En los melanomas de localización palmoplantar se ha descrito también el patrón aserrado, que está formado por estructuras similares a las proyecciones radiales en el borde de la lesión14. Finalmente, podemos encontrar diferentes patrones y parámetros asociados a melanoma de otras localizaciones, como el patrón multicomponente, la terminación abrupta del borde, los glóbulos y puntos irregulares periféricos, múltiples colores, proyecciones atípicas, velo azul-blanquecino, patrón vascular atípico, estructuras de regresión, etc. (fig. 11). Por ejemplo, Oguchi et al15 encontraron una terminación abrupta del borde en el 75% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 100% de los melanomas in situ y en ningún nevus melanocítico; mientras que la presencia de glóbulos y puntos periféricos se puso de manifiesto en el 62% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 67% de los melanomas in situ y en ningún nevus melanocítico de dicha localización. CONCLUSIÓN En definitiva, la dermatoscopia o microscopia de epiluminiscencia es una técnica diagnóstica, no invasiva, que resulta fundamental en el examen y la valoración de Piel. 2006;21(1):31-6
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las lesiones melanocíticas, especialmente las de localización palmoplantar, puesto que mejora la precisión diagnóstica de éstas, facilita el seguimiento clínico, ayuda en el diagnóstico precoz de melanoma y, por tanto, podría disminuir las biopsias innecesarias que en ocasiones efectuamos en dicha localización.
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El melanoma lentiginoso acral es la forma más frecuente de melanoma entre la población no caucásica. Distintos estudios japoneses estiman que aproximadamente la mitad de los melanomas se localizan en piel volar, y el 30% de ellos en la región plantar1,2. En determinadas poblaciones sudamericanas, como la colombiana, el 51% de los melanomas se localiza en piel volar y en el aparato ungueal3. En la raza caucásica, el melanoma lentiginoso acral supone entre un 4,5 y un 7% del total de los melanomas4,5. Un estudio comparativo entre la población japonesa y alemana demostró que la prevalencia del melanoma plantar es similar en ambas; sin embargo, hay una diferencia notable en el porcentaje total de los melanomas localizados en la planta, que es de un 42% en la población japonesa y sólo de un 7% en la alemana5. También se constató que el pronóstico fue peor en la población alemana, dado que las lesiones se diagnosticaban en estadios más avanzados. La prevalencia de nevus melanocíticos acrales también es muy variable en función de la población estudiada. En Japón, se estima que el 7% de la población total presenta nevus plantares6, cuya prevalencia es del 42% en la población con edades comprendidas entre 40 y 60 años7; en Colombia, se observan lesiones pigmentadas acrales en el 42% de la población escolar8; en Puerto Rico, en el 13% de la población9, y en España, el 30% de los pacientes afectados del síndrome del nevus con atipia tienen nevus acrales10. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite mejorar la precisión diagnóstica de las Correspondencia: Dr. P. Zaballos. Servicio de Dermatología. Hospital Sant Pau i Santa Tecla. Rambla Vella, 14. 43003 Tarragona. España. Correo electrónico: [email protected] 49
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lesiones melanocíticas benignas y de los melanomas11,12. Las características dermatoscópicas de las lesiones acrales vienen determinadas por la especial anatomía de la piel volar, constituida por la disposición paralela de surcos y crestas que configuran los dermatoglifos de la superficie cutánea (fig. 1). Los surcos de los dermatoglifos se corresponden histológicamente con la crista limitans de los procesos interpapilares, mientras que la cresta superficial se corresponde con la crista intermedia, que es el lugar de desembocadura de los acrosirinPUNTOS CLAVE – La dermatoscopia es una técnica diagnóstica no invasiva que permite mejorar la precisión diagnóstica de las lesiones melanocíticas benignas y de los melanomas de localización palmoplantar. – Las características dermatoscópicas de las lesiones acrales están determinadas por la especial anatomía de la piel volar, constituida por la disposición paralela de surcos y crestas que configuran los dermatoglifos de la superficie cutánea, por lo que las lesiones melanocíticas en dicha localización suelen presentar un patrón paralelo en la imagen dermatoscópica. – Los patrones dermatoscópicos asociados a benignidad son los siguientes: patrón paralelo del surco, patrón en celosía, patrón fibrilar, patrón globular, patrón homogéneo, patrón reticulado acral y patrón no típico. – Los patrones asociados a malignidad en la región palmoplantar son: patrón paralelo de la cresta y la pigmentación irregular difusa; aunque también podemos encontrar los parámetros y patrones dermatoscópicos asociados al melanoma de otras localizaciones. – Se considera al patrón paralelo de la cresta el mejor para dictaminar el diagnóstico de melanoma acral, particularmente en estadios precoces; sin embargo, puede encontrarse en el 1% de los nevus melanocíticos de localización palmoplantar, por lo que no es un marcador absoluto de melanoma. – Actualmente se considera que los melanomas acrales que presentan una pigmentación difusa irregular se hallan en un estadio más avanzado que los que presentan únicamente el patrón paralelo de la cresta.
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Figura 2. Patrón paralelo del surco y sus variantes. A) Patrón paralelo del surco. B) Patrón paralelo del surco en doble línea. C) Patrón paralelo del surco con retículo. D) Patrón paralelo del surco con glóbulos.
gios (fig. 1). Teniendo en cuenta estas características, las lesiones melanocíticas palmoplantares se caracterizarán por presentar un patrón paralelo en la imagen dermatoscópica. Se dispone de 2 clasificaciones de patrones dermatoscópicos de las lesiones melanocíticas palmoplantares: la clasificación de Akasu y la clasificación de Saida. En 1996, Akasu et al13 clasificaron los patrones dermatoscópicos de los nevus acrales en 5 tipos. El tipo I presenta múltiples líneas rectas inclinadas de coloración marrón; el tipo II está formado por manchas azuladas redondas y/o ovaladas en el seno de una pigmentación marronácea con aspecto moteado; el tipo III presenta una pigmentación marrón lineal en los surcos; el tipo IV, líneas marrones dispuestas en las crestas, y el tipo V es una combinación de los patrones III y IV. Debido a su gran complejidad en la definición de los criterios, es difícil su aplicación en la práctica diaria y pocos autores la aplican actualmente8. La clasificación de Saida et al14-16, por su fácil interpretación y aplicación práctica, es la más utilizada actualmente. Además, fue adoptada por el Consensus Net Meeting sobre dermatoscopia11, una Reunión de Consenso virtual celebrada en el año 2000 a través de Internet, donde se evaluó y validó la terminología dermatoscópica por parte de especialistas de todo el mundo. Básicamente, Saida et al han descrito 4 patrones asociados con la benignidad (patrón paralelo del surco, patrón en celosía, patrón fibrilar y Piel. 2006;21(1):31-6
patrón no típico) y 2 asociados a malignidad (patrón paralelo de la cresta y pigmentación difusa irregular). Posteriormente, Malvehy y Puig10 han añadido 3 nuevos patrones asociados a benignidad: globular, homogéneo y reticulado acral. A continuación, comentaremos más detalladamente estos patrones y otros que han sido relacionados con lesiones melanocíticas palmoplantares. PATRONES DERMATOSCÓPICOS ASOCIADOS A BENIGNIDAD Patrón paralelo del surco En este patrón se aprecia una pigmentación lineal paralela que sigue los surcos de los dermatoglifos (fig. 2 A). Este patrón se corresponde histológicamente a la distribución preferencial de los melanocitos en la crista profunda limitans y se ha relacionado con los nevus melanocíticos junturales y compuestos. Es el patrón dermatoscópico más frecuente en los nevus melanocíticos localizados en las regiones palmoplantares. Oguchi et al15 encontraron el patrón paralelo del surco en el 54% de los nevus que estudiaron en dicha localización, Malvehy y Puig10 en el 52,9%, y Saida et al16 en el 47,9%. Se han descrito diferentes variantes de este patrón, como el patrón paralelo del surco en doble línea (fig. 2 B), la pigmentación punteada lineal a lo largo del surco y la presencia de una pigmentación fina reticulada situada bajo el patrón paralelo del surco (fig. 2 C). Además, el 50
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Figura 3. Patrón en celosía.
Figura 4. Patrón fibrilar.
patrón paralelo del surco en ocasiones se acompaña de la presencia de puntos o glóbulos distribuidos regularmente en la cresta de los dermatoglifos (fig. 2 D) e incluso podemos observar la presencia de estos glóbulos o puntos distribuidos uniformemente en las crestas, en ausencia de los hallazgos típicos del patrón paralelo del surco. Finalmente, este patrón puede encontrarse, aunque muy raramente y localizado de manera focal, en algunos melanomas. Saida et al16 lo constataron en el 2% de los melanomas que revisaron.
(fig. 4). El sustrato histológico de este patrón no está claro, pero algunos autores han sugerido que es debido a la distribución inclinada de los componentes epidérmicos. Se ha encontrado en los nevus melanocíticos compuestos y junturales. Inicialmente, Saida et al14 subclasificaron este patrón en dos tipos: patrón fibrilar tipo A (compuesto por pigmentación filamentosa delicada) y tipo B (pigmentación fibrilar más gruesa y/o desorganizada); sin embargo, actualmente esta clasificación no se realiza pues se ha observado que ambos subtipos son idénticos. Oguchi et al15 encontraron un patrón fibrilar en el 15% de los nevus melanocíticos de localización palmoplantar15, Malvehy y Puig10 en el 6,2%, y Saida et al16 en el 24,1%. Es importante destacar que también es un patrón que se encuentra con relativa frecuencia asociado a melanomas. Oguchi et al15 lo constataron de manera focal en el 44% de los 16 melanomas lentiginosos acrales que incluyeron en su estudio y en un melanoma in situ, como patrón general. Posteriormente, Saida et al16 hallaron un patrón fibrilar en el 22% de los 103 melanomas que estudiaron, concretamente en el 24% de los melanomas invasivos y en el 19% de los melanomas in situ.
Patrón en celosía Este patrón muestra unas líneas de pigmento que siguen los surcos de los dermatoglifos y otras que los atraviesan (fig. 3). Algunos autores lo consideran una variante del patrón paralelo del surco y también se ha asociado con los nevus melanocíticos junturales y compuestos. En algunos casos podemos observar la desaparición de la pigmentación de los surcos o la presencia adicional de escasos puntos o glóbulos, que se consideran variantes del mismo patrón. Oguchi et al15 encontraron un patrón en celosía en el 21% de los nevus de localización palmoplantar, Malvehy y Puig10 en el 12,4%, y Saida et al16 en el 19,2%. El patrón en celosía puede estar presente en algunos melanomas, aunque raramente. Saida et al16 lo pusieron de manifiesto en el 5% de los melanomas de su serie. En estos casos, el patrón en celosía se encuentra distribuido de manera focal y no en la totalidad de la lesión, como en el caso de los nevus melanocíticos. En un trabajo publicado recientemente, Saida et al16 estudian la significación diagnóstica de algunos parámetros dermatoscópicos en las lesiones de localización palmoplantar. El patrón paralelo del surco y el patrón en celosía se valoraron conjuntamente, y se halló una sensibilidad del 67,2%, una especificidad del 93,2%, un valor predictivo positivo del 98,3%, un valor predictivo negativo del 32,4% y una precisión diagnóstica del 66,4% para los nevus melanocíticos de dicha localización16. Patrón fibrilar El patrón fibrilar, o filamentoso, está constituido por numerosas líneas de pigmento muy finas que atraviesan de forma oblicua los dermatoglifos (surcos y crestas) 51
Patrón globular Este patrón está compuesto por puntos y glóbulos localizados sobre un área de pigmentación levemente marronácea subyacente (fig. 5). La distribución de los gló-
Figura 5. Patrón globular. Piel. 2006;21(1):31-6
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vehy y Puig10 encontraron este patrón en el 7,1% de los nevus melanocíticos. Se ha asociado a nevus compuestos e intradérmicos. También se ha interpretado como estadio evolutivo de determinados nevus melanocíticos acrales que presentaban en un inicio un patrón paralelo del surco o fibrilar. Patrón reticulado acral Está compuesto por una red pigmentada, independiente de los dermatoglifos, similar a la de las lesiones melanocíticas de otras localizaciones (fig. 7). Malvehy y Puig10 encontraron este patrón en el 3% de los nevus melanocíticos plantares y en ninguna lesión palmar. Figura 6. Patrón homogéneo.
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Patrón no típico En este patrón se incluyen las lesiones melanocíticas de localización palmoplantar que, sin presentar ningún parámetro asociado a malignidad, tampoco pueden clasificarse en ninguno de los patrones anteriores (fig. 8). Pueden corresponder a nevus congénitos o nevus atípicos. También puede ser consecuencia de la evolución natural de las lesiones, desde un estadio de nevus juntural a un nevus maduro, con formación de nidos de células névicas y desestructuración en la distribución del pigmento respecto a los dermatoglifos. De todas formas, es necesario realizar más estudios de correlación dermatoscópico-histológica para verificar estas afirmaciones. El patrón no típico fue encontrado en un 10% de los nevus melanocíticos por Oguchi et al15 y en un 13,8% por Malvehy y Puig10.
Figura 7. Patrón reticulado acral.
Figura 8. Patrón no típico.
bulos no debe ser paralela para diferenciarla de la variante del patrón paralelo del surco descrito anteriormente. Malvehy y Puig10 encontraron un patrón globular en el 5,2% de los nevus melanocíticos acrales, y en las lesiones que fueron extirpadas el diagnóstico histológico fue de nevus melanocítico compuesto. Patrón homogéneo Está formado por un área homogénea de color marrón claro o azulada en el que no se observan otras estructuras dermatoscópicas en su interior (fig. 6). MalPiel. 2006;21(1):31-6
PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD Patrón paralelo de la cresta Se caracteriza por la presencia de bandas hiperpigmentadas localizadas en las crestas de los dermatoglifos (fig. 9 A y B). Este patrón se corresponde histológicamente con la disposición de la proliferación de melanocitos atípicos y el depósito de gránulos de melanina en la crista profunda intermedia y en el acrosiringio. Oguchi et al15 hallaron un patrón paralelo de la cresta en el 94% de los melanomas lentiginosos acrales, básicamente en su porción macular, y en el 83% de los melanomas in situ; sin embargo, no fue detectado en ningún nevus melanocítico acral. Saida et al16, en su estudio retrospectivo y multicéntrico, en el que valoraron 712 lesiones melanocíticas (103 melanomas y 609 nevus), encontraron un patrón paralelo de la cresta en el 87% de los melanomas invasivos, sobre todo en su porción macular, y en el 86% de los melanomas in situ. Un dato importante que se extrae de este estudio es que los autores encuentran el patrón paralelo de la cresta en el 1% de los nevus melanocíticos, por lo que dicho patrón ya no es un marcador absoluto de melanoma acral16. Sin embargo, estos autores evidencian una sensibilidad del 86,4% y una especificidad del 99%, con una precisión diagnóstica del 81,7% con respecto al melanoma16. Por todo ello, se considera el patrón paralelo de la cresta como el mejor para dictaminar el diagnóstico de melanoma acral, particularmente en estadios precoces. 52
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A
B
Figura 9. Patrón paralelo de la cresta en dos casos de melanoma acral (A y B).
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Figura 10. Pigmentación difusa irregular en un caso de melanoma acral.
Figura 11. Melanoma acral donde puede observarse una pigmentación difusa irregular, un patrón vascular atípico, múltiples glóbulos irregulares marrones y negros en periferia, y un patrón paralelo de la cresta en la porción inferior.
Pigmentación irregular difusa La pigmentación difusa irregular es un patrón compuesto por manchas de pigmento desestructuradas de múltiples tonalidades de pardo a negro, que se distribuyen de forma irregular en la porción macular de los melanomas acrales (fig. 10). En las regiones que presentan este hallazgo dermatoscópico se aprecia en la histología una proliferación difusa de melanocitos atípicos, preferentemente en la epidermis, con distribución difusa de gránulos de melanina. Oguchi et al15 encontraron este patrón en el 75% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 50% de los melanomas in situ y en el 3% de los nevus melanocíticos de dicha localización. Saida et al16 observaron una pigmentación irregular difusa en el 85% de todos los melanomas, concretamente en el 94% de los melanomas invasivos y en el 69% de los melanomas in situ. Actualmente se considera que los melanomas acrales que presentan una pigmentación difusa irregular se hallan en un estadio más avanzado que los que presentan únicamente el patrón paralelo de la cresta. Se ha evidenciado una sensibilidad del 85,4% y una especificidad del 96,6%, con una precisión diagnóstica de este patrón para los melanomas acrales del 71%16.
Otros patrones y parámetros dermatoscópicos asociados a malignidad En los melanomas de localización palmoplantar se ha descrito también el patrón aserrado, que está formado por estructuras similares a las proyecciones radiales en el borde de la lesión14. Finalmente, podemos encontrar diferentes patrones y parámetros asociados a melanoma de otras localizaciones, como el patrón multicomponente, la terminación abrupta del borde, los glóbulos y puntos irregulares periféricos, múltiples colores, proyecciones atípicas, velo azul-blanquecino, patrón vascular atípico, estructuras de regresión, etc. (fig. 11). Por ejemplo, Oguchi et al15 encontraron una terminación abrupta del borde en el 75% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 100% de los melanomas in situ y en ningún nevus melanocítico; mientras que la presencia de glóbulos y puntos periféricos se puso de manifiesto en el 62% de los melanomas lentiginosos acrales, en el 67% de los melanomas in situ y en ningún nevus melanocítico de dicha localización. CONCLUSIÓN En definitiva, la dermatoscopia o microscopia de epiluminiscencia es una técnica diagnóstica, no invasiva, que resulta fundamental en el examen y la valoración de Piel. 2006;21(1):31-6
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las lesiones melanocíticas, especialmente las de localización palmoplantar, puesto que mejora la precisión diagnóstica de éstas, facilita el seguimiento clínico, ayuda en el diagnóstico precoz de melanoma y, por tanto, podría disminuir las biopsias innecesarias que en ocasiones efectuamos en dicha localización.
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