Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales



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Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales P.-H. Savoie, J. Laroche, C. Vallier, R. Fournier Las lesiones ureterales, aparte de las que se descubren en el curso de una cirugía o inmediatamente después, se tratan por vía endoscópica como primera elección. La reparación quirúrgica del uréter suele realizarse en caso de lesiones o de estenosis, cuando el tratamiento endoscópico ha fracasado o cuando superan los 2 cm de longitud. Las lesiones traumáticas del uréter suelen ser iatrogénicas y se producen en la cirugía ginecológica, urológica u oncológica. Pocas veces se deben a traumatismos externos. En este artículo se describirán todas las técnicas disponibles para restablecer la continuidad de la vía excretora superior, con el fin de conservar la función renal. La técnica que se debe emplear depende de la lesión (localización, longitud), de las características del paciente y del tiempo que se tarde en aplicar el tratamiento (lesión reciente o secuela de tipo estenosis). © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Lesiones; Uréter; Reimplantación; Vejiga psoica; Ileoureteroplastia; Prótesis

 Rese˜ na

Plan ■

Introducción

1

■

Rese˜ na Anatomía quirúrgica Anatomía patológica Cirugía reparadora del uréter: indicaciones

1 1 2 2

■

Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico clínico Pruebas complementarias

4 4 4

■

Principios terapéuticos Objetivo Métodos terapéuticos Estrategia terapéutica

4 4 4 13

■

Conclusión

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 Introducción Aunque la mayoría de las lesiones ureterales simples se pueden tratar mediante endoscopia, las lesiones más complejas requieren una reparación quirúrgica, cuya técnica varía en función de su extensión y localización. El restablecimiento de la continuidad exige unos requisitos que consisten no sólo en el mantenimiento de la función ureteral de transporte de orina, sino también de la función renal, limitando la ectasia, la obstrucción y el reflujo. EMC - Cirugía general Volume 13 > n◦ 1 > abril 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7080(13)64181-6

Anatomía quirúrgica El uréter es un conducto musculomembranoso largo y cilíndrico, que se extiende entre la pelvis renal y la vejiga. Termina en un segmento intravesical corto. El uréter mide 25-30 cm. Suele dividirse en tres tercios: uréter lumbar, sacroilíaco y pélvico (del que 3 cm corresponden al segmento intramural vesical). El uréter está vascularizado por tres pedículos arteriales en el 98% de los casos y por un pedículo medio en el 2% de los casos. Los pedículos que vascularizan el uréter provienen de su borde interno en sus dos tercios proximales y de su borde externo y posterior en su tercio distal. El uréter puede disecarse ampliamente siempre que se conserve el sistema longitudinal periadventicial y uno o dos pedículos arteriales. La vascularización más profusa corresponde a su parte inferior pélvica, que proviene de los vasos genitovesicales. Éstos llegan al uréter por su cara posterolateral. El conocimiento de sus relaciones con las arterias uterinas y ováricas es fundamental para la histerectomía [1] . Las arteriolas ureterales se distribuyen en varias redes sucesivas [2] : el sistema longitudinal periadventicial es el más externo y consta de uno, dos o tres vasos longitudinales. En el 12-24% de los casos, está sustituido por una red plexiforme (lo que explica que el uréter sea más sensible a la isquemia en caso de afectación de un pedículo ureteral o de disección extensa). Los otros tienen una relevancia secundaria para el cirujano y se trata

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del sistema arterial yuxtaureteral (que se introduce en la pared ureteral), de la red yuxtamuscular en la cara externa de la capa muscular y de las perforantes musculares). Por último, en la submucosa, las arterias son prácticamente inexistentes. Esta microvascularización explica la fragilidad relativa local del uréter cuando se diseca demasiado cerca de su pared, lo que expone al riesgo de isquemia y de estenosis secundaria. El uréter es un órgano profundo que se relaciona con estructuras nobles. Está protegido en el retroperitoneo por estructuras óseas y el músculo psoas. La unión pieloureteral izquierda es posterior al páncreas y al ligamento de Treitz. La arteria mesentérica inferior y los pedículos sigmoides cruzan el uréter izquierdo en su parte distal. A la derecha, el uréter discurre por detrás de la segunda porción del duodeno y desciende a lo largo del borde externo de la vena cava. A nivel anterior, se relaciona con el colon y los vasos ileocólicos. Estas relaciones anatómicas explican la frecuencia y la gravedad de las lesiones asociadas.

Anatomía patológica Lesiones recientes: traumáticas Tipos de lesiones Los distintos tipos de lesiones ureterales traumáticas se enumeran en el siguiente recuadro.

“ Punto importante Tipos de lesiones traumáticas Todas las lesiones deben evaluarse en función de la relevancia del mecanismo lesional (lesión directa, lesiones vasculares o microvasculares que pueden provocar una isquemia diferida con necrosis). En el caso de las laceraciones y las escisiones, el componente isquémico es leve. Cuando el uréter está acodado, pinzado o ligado, se debe retirar la sutura para evaluar el impacto (a menudo no se requiere ningún otro tratamiento si el diagnóstico es precoz). Los traumatismos por aplastamiento provocan isquemia. En caso de avulsión de la adventicia, el riesgo de isquemia es significativo. Tipos de lesiones ureterales • Laceración parcial o completa • Escisión segmentaria con pérdida de sustancia • Pinzamiento parcial (clip) o completo (entre dos vértebras o por ligadura) • Acodamiento o angulación • Aplastamiento • Denudación de la adventicia

Clasificación de la AAST La American Association for Surgery of Trauma (AAST) ha elaborado una clasificación de las lesiones ureterales traumáticas en función de su gravedad (Cuadro 1). Se ha demostrado que la técnica quirúrgica de la reparación depende del grado AAST, de la localización, de las lesiones asociadas y del retraso del tratamiento de las lesiones ureterales [3] .

Lesiones secundarias o por secuelas: estenosis adquiridas Las etiologías de las estenosis se enumeran en el recuadro siguiente.

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Cuadro 1. Escala de gravedad de las lesiones ureterales de la American Association for Surgery of Trauma [71] . Grado

Tipo

Descripción

I

Hematoma

Contusión o hematoma sin desvascularización

II

Laceración

< 50% de la circunferencia

III

Laceración

> 50% de la circunferencia

IV

Laceración

Ruptura completa con menos de 2 cm de longitud de desvascularización

V

Laceración

Ruptura completa con más de 2 cm de longitud de desvascularización

“ Punto importante Etiología de las estenosis ureterales Las causas más frecuentes son las cuatro primeras (la vascularización del uréter es frágil y puede lesionarse en una zona más o menos extensa. Tanto si la causa es iatrogénica, por aplastamiento, postradioterapia o debida a un proceso inflamatorio, la isquemia provoca fibrosis y estenosis). • Malignas • Cálculos ureterales (impactación) • Irradiación • Isquemia/traumatismo (externo/disección quirúrgica) • Maniobras endoscópicas • Fibrosis retroperitoneal idiopática o secundaria (aneurisma de la aorta, endometriosis, etc.). • Infección (tuberculosis) • Idiopática

Cirugía reparadora del uréter: indicaciones Las indicaciones de la reconstrucción o del reemplazo del uréter son las lesiones iatrogénicas o traumáticas, las exéresis terapéuticas por tumores extrínsecos o procesos inflamatorios (fibrosis retroperitoneales, tuberculosis) y las anomalías anatómicas ureterales. En pocas ocasiones, estas técnicas de reconstrucción ureteral se utilizan en cirugías de derivación urinaria (continentes o no) o de resección.

Lesiones traumáticas Lesiones iatrogénicas Lesiones quirúrgicas. Se trata de la etiología más frecuente de las lesiones ureterales (75% de los casos [4] ). El uréter es un órgano de riesgo en la cirugía abdominal, retroperitoneal (cirugía de los grandes vasos) y, sobre todo, pélvica. Las intervenciones ginecológicas con histerectomía son la primera causa de lesiones iatrogénicas (más de 50% [1, 5] , lo que supone de dos a seis casos por 1.000 cirugías ginecológicas [6] , de las que 7,7 por 1.000 son histerectomías [7] ). La localización más frecuente de lesión ureteral es frente a la arteria uterina (que pasa a alrededor de 1 cm) [6] . La segunda localización es bajo el cruce de los vasos ilíacos (durante el pinzamiento del pedículo lumboovárico durante una ooforectomía) [6] . Las lesiones ureterales suelen diagnosticarse en el postoperatorio a los 2-7 días (en ocasiones más tarde, hasta 1 mes después) [6] . EMC - Cirugía general

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Las otras cirugías que afectan al uréter son la cirugía urológica (30%) y la cirugía visceral (sobre todo colorrectal) (15%), seguidas de las cirugías abdominales vasculares (4%) [1, 8] . Por último, el desarrollo de la laparoscopia se ha acompa˜ nado de un incremento de las lesiones quirúrgicas del uréter [9] , que se habían vuelto más infrecuentes con los progresos de la cirugía abierta [8] . Sin embargo, la estandarización de las intervenciones, la mejora de la formación en laparoscopia y los progresos de las energías utilizadas para la coagulación o la disección parecen haber mejorado la situación. Por ejemplo, en el caso de las histerectomías, se ha logrado una disminución de las lesiones ureterales, cuyas tasas se aproximan a las de la laparotomía [8] . Entre las medidas preventivas de la lesión ureteral, se aconseja localizarlo y evitar la coagulación monopolar cerca de su trayecto. De forma más específica de las histerectomías laparoscópicas, se recomienda: fenestrar el ligamento lumboovárico antes de ligarlo, evitar las pinzas automáticas, utilizar un manipulador uterino que permite separar las arterias uterinas del uréter y, por último, disecar bien y rechazar la vejiga antes de seccionar la vagina. Lesiones ureteroscópicas. La primera fue descrita por Kaufman en 1984 [1] tras una ureteroscopia rígida. Desde la década de 1980, esta intervención se ha generalizado y las lesiones ureterales forman parte de las complicaciones clásicas. Sin embargo, los progresos tecnológicos (forma de los ureteroscopios, accesorios) y la experiencia (mejora de las técnicas y experiencia quirúrgica) han permitido una disminución significativa de las perforaciones ureterales [10] . Se estiman en alrededor del 7% [1] . Más recientemente, las series como la de Schuster en 2001 [1] citan unas tasas de perforación del 1-5%, pero sólo un 0,2% requiere una reparación quirúrgica abierta [11] . Aparte de la experiencia del cirujano, el factor más frecuente de los que aumentan el riesgo de lesiones ureterales es la duración de la intervención [12] . Se han sugerido otros factores (como la no del cálculo), pero son motivo de localización o el tama˜ controversia [13] . Traumatismos externos Los traumatismos genitourinarios se subestiman en la fase aguda, debido a que suelen asociarse a lesiones vitales, que les hacen pasar a un segundo plano. Se producirían en un 10% de los traumatismos vistos en los servicios de urgencia [3] . Las lesiones ureterales debidas a traumatismos externos son excepcionales, pues sólo se producen en el 1% de las lesiones urológicas en un traumatismo externo [3, 14, 15] . Se trata del órgano genitouno rinario menos afectado [14] . Las razones de este peque˜ no, móvil y, por porcentaje son anatómicas (órgano peque˜ tanto, huidizo). Se producen de forma casi exclusiva por traumatismos penetrantes, como las lesiones por arma de fuego o de arma blanca, en cuyo caso suelen pasar desapercibidas (10% de los casos), sobre todo porque se asocian a lesiones viscerales [1, 9] . Sin embargo, el retraso diagnóstico aumenta la morbilidad y la mortalidad de estos pacientes [3, 9] . Una lesión ureteral está presente en menos del 1% de los traumatismos cerrados (menos del 4% de los casos en los traumatismos penetrantes [1] ). No obstante, el primer traumatismo ureteral fue descrito por Poland et al, en 1868, y consistió en una ruptura completa en un traumatismo cerrado [3] . En 1904, Morris describió la primera ureterectomía (después de un accidente de tráfico) [3] . En estos dos casos, la lesión ureteral pasó desapercibida al principio. Hubo que esperar hasta 1961 para encontrar la primera serie [3] . La primera lesión ureteral bilateral con reparación fue descrita por Kirchner en 1981 [3] . En los últimos conflictos armados, las lesiones ureterales por traumatismo penetrante se han debido sobre EMC - Cirugía general

todo a lesiones por esquirlas y por balas (55 y 45%, respectivamente, en una serie reciente de Irak [14] ). Entre la Segunda Guerra Mundial y los conflictos modernos, una media del 5% de las lesiones urinarias afectaban al uréter [1] . En la práctica civil, se trata casi exclusivamente de lesiones por bala y, en menos casos, por arma blanca o accidente de tráfico o doméstico. Por fortuna, menos del 3% de las lesiones por bala alcanzan el uréter [3] . Se pueden afectar todos los segmentos del uréter, pero las lesiones más frecuentes son las de la pelvis y del uréter lumbar [15] . Aparte de las lesiones ureterales por sección na a estos traumadirecta, la onda expansiva que acompa˜ tismos puede lesionar la frágil vascularización ureteral y provocar trombosis e isquemia, que dan lugar a necrosis o fibrosis, seguidas de estenosis. Las lesiones ureterales son aún menos frecuentes después de un traumatismo cerrado [16] y se observan sobre nos o adolescentes. Las desaceleraciones, en todo en los ni˜ especial, pueden provocar una avulsión del uréter en la unión pieloureteral [15] . Para los pacientes inestables, el método consiste en nos). Por lo geneuna laparotomía breve (control de da˜ ral, el paciente presenta una inestabilidad hemodinámica excesiva para plantear una reconstrucción ureteral que requiere mucho tiempo. Por tanto, se aconseja realizar una ureterostomía cutánea sobre una sonda ureteral. De este modo, se puede dejar el uréter después de realizar una ligadura distal y proximal con un hilo que se deja largo, pero la colocación de una nefrostomía es indispensable en este caso, una vez que se ha estabilizado el paciente. La reconstrucción definitiva se difiere hasta que el paciente se haya estabilizado y haya entrado en calor [16, 17] .

Razones quirúrgicas En las cirugías de resección y/o reparadoras, un segmento del uréter se puede sacrificar de forma voluntaria. En tal caso, el cirujano puede realizar una reparación, una reimplantación o una plastia (cuando la recuperación de la continuidad requiera un aumento de la longitud ureteral para asegurar una anastomosis sin tensión).

“ Punto importante • Las lesiones ureterales son sobre todo iatrogénicas. Las cirugías ginecológicas (histerectomías) son las que conllevan un mayor riesgo. • Siempre hay que tener presente el trayecto del uréter en las cirugías cercanas a éste (ginecológicas, cólicas, grandes vasos) y, en ocasiones, identificarlo. • Para limitar las complicaciones ureterales en las ureteroscopias, se deben emplear guías atraumáticas. Los procedimientos deben tener una duración limitada. • En la cirugía traumatológica, las lesiones ureterales deben buscarse con atención, porque pueden pasar desapercibidas, mientras que su pronóstico depende de la precocidad del tratamiento. Ante la mínima duda, se debe explorar el trayecto ureteral e incluso disecarlo. • La conservación de la vascularización y de la microvascularización ureteral es un factor predictivo del éxito. Es indispensable un desbridamiento (e incluso una necrosectomía).

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 Diagnóstico y tratamiento Diagnóstico clínico Un diagnóstico rápido y preciso de la lesión ureteral requiere que el cirujano preste atención a ciertos signos nalan a la hemade alarma. Aunque algunos autores se˜ turia como indicador de las lesiones genitourinarias, sólo está presente en el 25-45% de las lesiones ureterales, lo que significa que no es un indicador sensible de traumatismo ureteral [1, 3] . Incluso la microhematuria suele estar ausente al inicio. El análisis de orina es normal en el 15-55% de los pacientes que tienen una lesión ureteral [14–16] . Existen otros indicadores, sobre todo cuando aparecen asociados: oliguria, defensa abdominal, dolor lumbar, elevación de la creatinina o un flujo anormalmente abundante (fístula vaginal, drenaje, etc.), íleo, etcétera. Lo deseable es su detección intraoperatoria, pero requiere una vigilancia muy estrecha. Un diagnóstico diferido de lesión ureteral expone a una morbimortalidad más elevada [3] . Sin embargo, el diagnóstico preoperatorio es imposible en ocasiones, sobre todo en los traumatismos, por lo que es indispensable realizar una exploración intraoperatoria atenta para detectar una posible lesión ureteral. Para ello, una prueba con índigo carmín (una ampolla inyectada por vía intravenosa directa asociada a furosemida) puede ayudar al diagnóstico por extravasación del colorante en el sitio de la lesión [18] . Otros métodos, más adecuados para pacientes oligúricos, consisten en realizar una cistotomía para una inyección ureteral tras un cateterismo retrógrado del meato [18] o incluso en inyectar directamente en la pelvis una ampolla de azul de metileno mediante una aguja subcutánea [1] . No obstante, para realizar estas pruebas, el cirujano debe tener la sospecha en mente. Se ha demostrado que una mayor vigilancia y, por tanto, una exploración ureteral sistemática en caso de lesiones contiguas limitaría los riesgos de pasar por alto el diagnóstico [19] , lo que disminuiría la morbimortalidad [3, 9] . Por tanto, en los traumatismos lo fundamental es tener un alto grado de sospecha [1, 16] . Por ejemplo, entre los equipos experimentados, Armenakas [1] describe un 93% de diagnóstico precoz (con un 57% de detección exclusivamente intraoperatoria). Según Presti y Carroll, el diagnóstico intraoperatorio se logra en el 75% [16] , mientras que los equipos acostumbrados a las lesiones penetrantes, pero con menos experiencia urológica describen hasta un 60% de diagnósticos postoperatorios [14] . Se deben conocer los factores sugestivos, que obligan al cirujano a estar atento durante el tratamiento. Algunas circunstancias deben hacer que se soliciten pruebas complementarias: traumatismo abdominal penetrante, traumatismo de alta nos). velocidad (desaceleración súbita, sobre todo en los ni˜ En los traumatismos por proyectiles, dependiendo del orificio de entrada y salida, el cirujano debe ser capaz de reconstruir el trayecto del proyectil para sospechar una lesión ureteral. También es preciso llevar a cabo una vigilancia postoperatoria para limitar los diagnósticos diferidos. La fiebre, leucocitosis, íleo o contractura abdominal son los signos más habituales de diagnóstico postoperatorio (como en las lesiones ureterales iatrogénicas [6] ). Su presencia debe hacer que se solicite una exploración mediante tomografía computarizada (TC) con imágenes tardías o una ureterografía anterógrada seguida de una nefrostomía.

Pruebas complementarias Ninguna prueba complementaria es adecuada para el diagnóstico de certeza de las lesiones ureterales. La ecografía, sobre todo según un protocolo de ecografía rápida, se ha difundido en traumatología, pero no es una prueba eficaz para explorar el uréter [3] . Según las recomendaciones de la European Association of Urology, la uro-TC y la

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urografía intravenosa (UIV) intraoperatoria son las pruebas diagnósticas más útiles [3] . Algunos autores critican la fiabilidad de la imagen única de UIV (radiografía simple de abdomen en la mesa radiológica realizada a los 10 minutos de una inyección intravenosa lenta de contraste yodado, en dosis de 2 ml/kg, es decir, 150 ml, sensibilizada o no con diuréticos para aumentar la sensibilidad [3, 16] . No muestra la lesión en el 33-100% de los casos [1] . Sin embargo, McAninch la recomienda cuando no existe una prueba más eficaz, aunque la asocia con una exploración intraoperatoria minuciosa. La visualización del árbol urinario puede mostrar una extravasación pélvica (indicativa de una fístula ureteral), que informa sobre la altura y, en ocasiones, la magnitud de la lesión (pérdida de sustancia, necrosis con interrupción del avance del contraste o lesión lateral si el uréter distal está opacificado), sobre todo si se inyecta de forma simultánea al contraste una ampolla de índigo carmín por vía intravenosa. La UIV completa ha demostrado ser eficaz en frío para el diagnóstico de las lesiones ureterales, pero no siempre puede utilizarse, debido a los requisitos de su realización. La ureteropielografía retrógrada es la exploración más precisa, pero el estado hemodinámico del paciente hace que, en ocasiones, no pueda realizarse de urgencia. Por tanto, la uro-TC es la mejor prueba de urgencia, siempre que se realicen fases tardías, aunque los radiólogos no siempre las tienen en cuenta en un contexto urgente. Por tanto, en los pacientes estables que pueden explorarse mediante TC, el médico que solicite la prueba debe precisar la realización de las fases arterial, secretora y excretora. La TC puede poner de manifiesto no sólo un urinoma, sino también mostrar las lesiones asociadas [1, 3] . La TC también es adecuada para el diagnóstico diferido de las lesiones ureterales al mostrar una dilatación pielocalicial proximal a una interrupción del avance del contraste, un derrame peritoneal, un urinoma o una extravasación del contraste. Se debe completar con una ureteropielografía retrógrada si no se observa una opacificación sublesional.

 Principios terapéuticos Objetivo El objetivo principal de las reparaciones de las lesiones ureterales es la conservación de la función renal. Por consiguiente, lo fundamental es mantener el drenaje de la orina renal para evitar la formación de un urinoma e incluso de un absceso [3] .

Métodos terapéuticos Métodos instrumentales Consisten en la nefrostomía, los métodos endoscópicos como la dilatación ureteral, la sonda ureteral, etcétera. No se describirán en este artículo, aunque son el tratamiento de elección de las lesiones ureterales como primera elección, cuando pueden aplicarse (escasa longitud). En las estenosis mayores de 2 cm de longitud, el tratamiento endoscópico sólo es provisional y se recomienda un tratamiento quirúrgico.

Métodos quirúrgicos: reparaciones Resección-anastomosis ureteral (Fig. 1) Vía de acceso. Si la reparación se realiza en el contexto de una cirugía urgente, digestiva o ginecológica, se emplea un acceso transperitoneal. En otras situaciones, se usa preferentemente una vía subperitoneal lumbar, ilíaca o pélvica, según la localización de la lesión. El acceso puede ser laparoscópico en decúbito lateral (si las circunstancias lo permiten), con resultados comparables [20] . Las circunstancias de realización son el factor limitante (en EMC - Cirugía general

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Figura 1. Resección-anastomosis del uréter. Los extremos ureterales se desbridan hasta llegar a una zona sana. A. Uréter dilatado. Los extremos simplemente se biselan. B. Uréter no dilatado. Los extremos se espatulan para facilitar la anastomosis y limitar los riesgos de estenosis.

“ Punto importante • La hematuria tiene una escasa sensibilidad para las lesiones ureterales traumáticas. Los otros signos clínicos son poco específicos. • Las exploraciones más eficaces son las que opacifican el uréter: uro-TC, UIV, ureteropielografías anterógrada o retrógrada. • La uro-TC (con imágenes tardías) es la exploración más eficaz para el diagnóstico positivo, de localización y, en ocasiones, de gravedad. En los traumatismos, también permite el diagnóstico de las lesiones asociadas. Es la exploración de elección en urgencia. • Después de un traumatismo penetrante del abdomen o de la pelvis, la reconstrucción mental del trayecto del proyectil puede ayudar a sospechar una lesión ureteral; una lesión por metralla de esta zona siempre suscita la sospecha de lesión ureteral, porque no puede hacerse ninguna sistematización. • Después de un traumatismo penetrante, si no es posible realizar una uro-TC, se recomienda obtener una imagen única de UIV intraoperatoria, a pesar de sus limitaciones de sensibilidad y especificidad. • En caso de diagnóstico diferido, se debe plantear la realización de una ureteropielografía si no se obtiene la opacificación distal mediante pruebas menos invasivas. Permite completar una opacificación sublesional para realizar un estudio preciso de la afectación. la mayoría de los casos, se reservan a los traumatismos iatrogénicos que se descubren de forma tardía o durante una intervención laparoscópica). Buffi et al han descrito recientemente la posibilidad de llevar a cabo una ureteroureterostomía robotizada, que presenta los mismos factores limitantes [21] . Técnica quirúrgica [1, 3] . En primer lugar, deben marcarse los extremos seccionados del uréter con un hilo para evitar cualquier torsión. A continuación, se reseca la lesión ureteral (estenosis, necrosis); los dos extremos se liberan, para permitir una anastomosis sin tensión, pero respetando la vascularización del uréter. Si los uréteres son finos, pueden seccionarse en el borde opuesto. Si tienen calibres diferentes, se realiza una sola sección en el EMC - Cirugía general

extremo más fino [1] . La anastomosis se efectúa con puntos separados de hilo reabsorbible 5/0 sobre una sonda ureteral de tipo doble J, que se mantiene 4 semanas; se puede retirar tras un control urográfico. Se aconseja dejar un drenaje retroperitoneal para aislar la sutura. Contraindicaciones. No parece justificado utilizar este procedimiento en las resecciones superiores a 3 cm (o si existe una tensión excesiva sobre los uréteres), al igual que después de la radioterapia, donde la vascularización del uréter se ve comprometida. Resultados y complicaciones. Las complicaciones son infrecuentes si la sutura se realiza sin tensión. Sin embargo, pueden producirse estenosis, tanto precoces como tardías. Transureteroureterostomía (Fig. 2) Vía de acceso. La intervención se debe llevar a cabo por una vía de acceso amplia, medial y transperitoneal [22] . Esta operación puede efectuarse por una vía de acceso intraperitoneal o por lumbotomía. Se ha propuesto la vía laparoscópica retroperitoneal para evitar las adherencias intraabdominales [23] . Técnica quirúrgica. El colon derecho, el mesenterio y el meso sigmoide se despegan y después se mantienen en una posición alta. Esta técnica requiere una longitud suficiente del uréter para permitirle cruzar la línea media; la posición ideal de este cruce se sitúa en la bifurcación aórtica, donde los uréteres están más próximos entre sí. El uréter lesionado se libera en una zona lo más baja posible, respetando el tejido periureteral por donde discurre su vascularización; si se realiza una liberación extensa, se pueden ligar los vasos genitales en el orificio inguinal profundo en el varón o por encima del ovario en la mujer para dejarlos en el tejido periureteral, lo que permite una vascularización complementaria del uréter [22] . Su cara anterior puede marcarse con un hilo; se secciona en una zona sana y después se liga su extremo distal. A continuación, se crea un trayecto retroperitoneal con un disector o unas tijeras, llegando hasta el uréter receptor, cuya sección debe ser limitada para no comprometer su vascularización. Además, es necesario evitar una angulación del uréter bajo la arteria mesentérica inferior, por lo que se transpone por encima. La anastomosis es de tipo término-lateral con puntos separados de hilo reabsorbible 5/0, a lo largo de menos de 1,5 cm. Debe realizarse en el borde interno del uréter receptor. La colocación de una sonda tutora no parece ser obligatoria. Cuando se considera que es necesaria, dependiendo de las circunstancias locales, puede ser una sonda nón donante, en doble J introducida en las cavidades del ri˜ el uréter receptor y después en la vejiga. Si el uréter es lo bastante ancho, se puede introducir una segunda sonda nón receptor. en las vías excretoras del ri˜

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Figura 2. Transureteroureterostomía. El uréter que se va a injertar se tuneliza bajo el peritoneo, de modo que la anastomosis no tenga tensión para no traccionar del uréter receptor. Cualquier medialización del uréter receptor puede provocar un acodamiento y una obstrucción. Cuando no se puede movilizar la vejiga (intervenciones múltiples, irradiación, etc.), esta técnica está indicada en las lesiones del uréter pélvico e incluso de la zona baja del uréter lumbar.

Resultados y complicaciones. Iwaszko et al han descrito un 23,6% de complicaciones en una serie de 63 pacientes (un 25% tenía antecedentes de radioterapia) [24] . Ocho pacientes habían tenido cálculos (de los que tres requirieron una intervención). Fueron necesarias seis revisiones (dos por estenosis). Mure et al han descrito un 80% de éxito en 63 pacientes operados entre 1969 y 1998. Hubo tres complicaciones graves que requirieron reintervención: una fístula, una estenosis y una nefrectomía por destrucción renal [25] . Contraindicaciones [26] . La realización de una transureteroureterostomía debe evitarse en los casos de tumor de las vías excretoras, cálculos urinarios recidivantes o anomalía de la vía excretora o bien en la afectación ureteral bilateral (reflujo vesicoureteral, estenosis). La disección previa del uréter y los antecedentes de radioterapia también son contraindicaciones. Resección-anastomosis piélica y colgajos piélicos (Figs. 3 y 4) Vía de acceso. La vía de lumbotomía es la más adecuada. Al igual que en los tratamientos de la unión pieloureteral, la vía laparoscópica se puede recomendar para las resecciones-anastomosis; puede realizarse para los colgajos [27] . Técnica quirúrgica. La técnica es Resecciones-anastomosis pieloureterales. similar al tratamiento de la unión pieloureteral y consiste en una resección de menos de 2 cm con reimplantación proximal. Colgajos piélicos. Desde Bedany en 1970 [28] , se han propuesto distintas variantes [26] en caso de tensión excesiva que impida una resección-anastomosis pieloureteral. La pelvis se debe disecar y hay que recortar un colgajo rectangular, triangular o espiral, pero su pedículo siempre debe ser inferior (en el lado menor). Se desciende y se tubuliza mediante una sutura continua de hilo reabsorbible 5/0. La pelvis se vuelve a cerrar y la anastomosis con el uréter se realiza con puntos separados, sobre una sonda ureteral de tipo doble J. El injerto triangular permite realizar un injerto en espiral [29] . Resultados y complicaciones. Neulander et al han publicado una serie de 112 colgajos piélicos para el síndrome de la unión pieloureteral [30] . Han descrito un 3,6% de complicaciones, con dos fístulas al principio de su experiencia debidas a un drenaje inadecuado, así como dos reintervenciones para reconstruir la anastomosis tras un acodamiento ureteral por exceso de longitud.

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Salehipour et al han descrito un caso de estenosis anastomótica resuelta mediante endopielotomía con láser en una serie de 15 pacientes operados [31] . Anastomosis calicoureteral [32] Se trata de una alternativa útil para las lesiones de la unión pieloureteral o del uréter proximal cuando la pelvis no es utilizable (demasiado deteriorada, multioperada na). Esta técnica se plantea cuando las o demasiado peque˜ cavidades renales están muy dilatadas, con un adelgazamiento del parénquima situado frente al cáliz inferior. Vía de acceso. Esta intervención puede realizarse por vía intraperitoneal o por lumbotomía. Técnica quirúrgica [26] . En primer lugar, el uréter lumbar se moviliza respetando su vascularización; después, el ri˜ nón se libera y se realiza una nefrectomía polar inferior para exponer ampliamente un cáliz inferior dilatado; una simple nefrectomía del cáliz inferior es insuficiente y puede causar una estenosis posterior. A este nivel, puede recurrirse a la introducción de una bujía en la pelvis, hasta situarla en el cáliz inferior. Esta maniobra permite delimitar adecuadamente el nivel de la sección del parénquima renal y exponer bien la mucosa calicial. El uréter seccionado se espatula; se realiza una anastomosis mucomucosa con puntos separados, sobre una sonda doble J, que se mantiene 4-6 semanas. La colocación de un drenaje de nefrostomía no se efectúa de forma sistemática, aunque permite un control de la anastomosis a los 810 días, mediante una ureteropielografía. A continuación, la cápsula renal se sutura por encima de la superficie parenquimatosa, lo que refuerza la anastomosis. Resultados y complicaciones. Se ha publicado una serie con un 92% de éxito en 13 pacientes [33] . El fracaso correspondió a una estenosis que evolucionó favorablemente tras una reintervención. En 1990, Mollard et al describieron resultados más contrastados en una serie más amplia (35 pacientes), con un 83% de buenos resultados, pero con dos nefrectomías por infección y destrucción renal [34] . Reimplantación ureterovesical, vejiga psoica, vejiga bicorne, colgajos vesicales Vía de acceso. Puede tratarse de una vía anterior, bien medial infraumbilical o bien una vía de Pfannenstiel. El acceso del uréter y de la vejiga suele realizarse por vía transperitoneal, pero en los casos sencillos es posible permanecer a nivel subperitoneal. La vía lateral ilíaca discurre a nivel retroperitoneal. Antes de realizar las disecciones EMC - Cirugía general

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Figura 3. Resección-anastomosis pieloureteral. A. Resección de la unión pieloureteral o ureteral proximal. B. Anastomosis pieloureteral: reimplantación del uréter en la pelvis (en una zona anatómica o en una zona sana declive).

ureteral y vesical, se puede seccionar la arteria umbilical, así como el ligamento redondo en la mujer; en el varón, se rechaza el conducto deferente. La vía laparoscópica también puede utilizarse. Se ha descrito para las reimplantaciones simples [35] y la vejiga psoica, tanto robotizada [36] como no [37] . Asimismo, se puede emplear para los colgajos [38] . Técnica quirúrgica. Reimplantaciones ureterovesicales. Tanto la técnica de Lich-Gregoir como la de Politano-Leadbetter se han descrito en este tratado (véase Tratamiento quirúrgico a cielo abierto y por vía laparoscópica del reflujo vesicoureteral en el adulto). También es posible realizar una anastomosis ureterovesical directa sin sistema antirreflujo. Estas técnicas no se vuelven a describir en este artículo. Se realiza en tres tiempos: Vejiga psoica (Fig. 5). liberación de la vejiga, fijación de la vejiga y reimplantación ureterovesical. Se debe efectuar un despegamiento amplio y a demanda de la vejiga y, si es preciso, se debe extraperitonizar por completo. Se abre en horizontal y se introducen uno o dos dedos a nivel intravesical para evaluar esta liberación, de modo que se pueda llevar un cono vesical hasta 3 cm por encima de los vasos ilíacos. En la técnica inicial se solía describir la ligadura de la arteria umbilical contralateral, para poder movilizar la vejiga con más facilidad. La fijación vesical debe tener un apoyo sólido en el tendón del músculo psoas menor, evitando lesionar el ramo femoral del nervio abdominogenital. Se realiza con tres o cuatro puntos de hilo reabsorbible 2/0. Por último, la reimplantación ureterovesical se puede llevar a cabo según el procedimiento de Politano-Leadbetter, sobre una sonda doble J o sobre una sonda ureteral exteriorizada de forma transvesicoparietal. La vejiga se cierra en vertical y se deja una sonda vesical durante 5 días para drenarla. Se pueden ganar varios centímetros sacrificando la primera arteria vesical contralateral. Hay que prestar una atención especial durante la fijación sobre el músculo psoas para evitar los nervios genitofemoral y femoral [26] . Vejiga bicorne o bipartición vesical. Se trata de seccionar en sagital la vejiga para crear dos cuernos, que ascenderán más o menos, dependiendo de la extensión de la sección. Esta técnica se plantea en caso de lesiones bilaterales de los uréteres pélvicos. Colgajo vesical tubulizado de Boari-Kuss y ureterovesicoplastia submucosa de Gil-Vernet (Fig. 6). La cara lateral de la vejiga debe liberarse bien. El colgajo se debe tallar lo más largo posible, con su extremo anterior situado próximo al cuello vesical y su pedículo posterior alcanzando la base de la vejiga por encima del trígono, que es una zona bien vascularizada que debe asegurar la irrigación del colgajo. Éste es más ancho en su base que en su extremo libre y EMC - Cirugía general

tiene una anchura media de 20 mm. La sección comienza en su base o en su extremo, marcado con dos hilos. En los bordes de la incisión vesical, los hilos de referencia ayudan al cierre. Es necesario asegurarse de que el colgajo asciende bien hasta la sección del uréter. A continuación, se realiza un tubo vesical mediante sutura de abajo hacia arriba de los bordes del colgajo sobre una sonda ureteral. La anastomosis con el uréter es de tipo término-terminal con puntos separados; se puede realizar también según un procedimiento antirreflujo mediante un trayecto submucoso. Se deja colocada una sonda ureteral de tipo doble J 3-4 semanas. La sonda vesical se mantiene 5 días. La técnica descrita inicialColgajo vesical en espiral. mente por Chang y Koch, que después se ha retomado ampliamente [26] , consiste en asociar una vejiga psoica con un colgajo en espiral: éste tiene su base posterolateral en el lado de la lesión ureteral y su punta anterolateral en el lado contrario. Este procedimiento ha permitido a sus creadores realizar una sustitución total del uréter. Resultados y complicaciones. Tanto en la reimplantación, como en la vejiga psoica o en los colgajos, los resultados publicados indican que se trata de técnicas fiables para las lesiones distales [39, 40] . Aparte de las complicaciones infecciosas, los fracasos descritos corresponden a estenosis por desvascularización del uréter o a un sistema antirreflujo obstructivo. Los problemas de reflujo pueden deteriorar en última instancia la función renal [41] . Se ha descrito un caso de desarrollo tardío de un seudodivertículo [42] . Que sepamos, no se ha observado ningún caso de necrosis del colgajo. Contraindicaciones. Estas técnicas no están indicadas en caso de vejiga radiada o neurológica, donde la capacidad vesical funcional está reducida. Por otra parte, se debe corregir cualquier obstáculo infravesical antes de todas estas intervenciones. Plastias intestinales del uréter Plastias ileales. La utilización clínica de intestino delgado para el reemplazo ureteral fue descrita inicialmente por Shoemaker en 1906 [43] . A continuación, la técnica fue popularizada por Goodwin et al [43, 44] en 1959. Se han publicado varias series en la década de 1970, con resultados contradictorios [43] . Ileoureteroplastias (Figs. 7 y 8) [32] . Vía de acceso. Si la indicación de ureteroplastia se ha establecido durante una vía subperitoneal, dicha vía debe prolongarse de forma transperitoneal; en cambio, si la indicación se ha establecido antes de la exploración, la vía de elección es medial. En el lado derecho, se debe despegar el colon ascendente y el injerto intestinal se pasa a través del mesocolon. Asimismo, en el lado izquierdo, se despega el colon descendente y el injerto se pasa a través de su

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E – 41-125  Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales

Figura 4. Distintos colgajos piélicos, dependiendo de la longitud de uréter proximal que se deba reparar. A. Plastia en YV de Foley. B. Colgajo rectangular vertical. C. Colgajo triangular. D. Colgajo en espiral.

meso [26] . Se puede emplear la vía laparoscópica, bien de forma exclusiva [45] o bien con una anastomosis digestiva extracorpórea por una incisión de Mc Burney [46] . Técnica quirúrgica. El injerto intestinal suele estar constituido por íleon, que se extrae antes de la última asa. La sección se realiza después de haberse asegurado de que no hay tracción sobre su meso y de haber medido su longitud, extendiéndolo hasta su futura localización. La continuidad intestinal se restablece mediante una anastomosis ileoileal por delante del injerto. Éste debe irrigarse nade un antiséptico. a continuación con suero al que se a˜ Por último, el defecto mesentérico se cierra. Para la anastomosis superior, el asa intestinal extraída se coloca en el sentido isoperistáltico. La anastomosis superior es ureteroileal, pieloileal e incluso calicoileal. En el primer caso, el uréter se espatula y la anastomosis es término-terminal o término-lateral. Para una anastomosis pieloureteral, la pelvis se debe abrir ampliamente, de

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modo que se efectúe una anastomosis amplia y sin tennón se libera y se moviliza. Si no sión. Si es preciso, el ri˜ se puede realizar una anastomosis con la pelvis, hay que recurrir a una anastomosis calicoileal si las cavidades están dilatadas, para lo que se efectúa una resección renal polar inferior, hasta el cáliz correspondiente. La anastomosis inferior es de tipo ileoureteral o ileovesical, en ocasiones sobre una vejiga psoica. Esta última anastomosis puede ser directa, realizada con puntos separados en dos planos o según una implantación antirreflujo: el extremo del asa se invierte en manguito y se deja a modo de «trompa» en la vejiga, a lo largo de 5 cm. Variante. Si existe una lesión ureteral bilateral, se pueden reimplantar ambos uréteres en un segmento ileal común, con un montaje en «7» o en «7 invertido» [44] . Resultados y complicaciones. Chung et al han publicado los resultados a largo plazo de una serie de EMC - Cirugía general

Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales  E – 41-125

Figura 5.

Reimplantación en una vejiga psoica.

Figura 6. Colgajo vesical tubulizado. A. Resección ureteral distal y recorte del colgajo vesical (puede espiralizarse para lograr una longitud mayor) con pedículo superior y posterior. B. Colocación de una sonda ureteral izquierda y elección de la zona de reimplantación ureteral derecha en el colgajo. C. Reimplantación submucosa o según la técnica de LeadbetterPolitano sobre una sonda ureteral. D. Cierre vesical seguido de una tubulización del colgajo mediante sutura continua anterior, seguida de anastomosis ureterovesical (e incluso pielovesical).

56 pacientes tratados en su mayoría por ileoplastia [9, 47] . Las complicaciones menores fueron pielonefritis, hernias, litiasis recidivantes y trombosis venosas profundas. Las seis complicaciones principales fueron las estenosis anastomóticas, las obstrucciones del injerto ileal y la insuficiencia renal crónica. Los fracasos se debieron a menudo a una distensión y una elongación del injerto, que pierde su capacidad de conducción, desarrolla reflujo y da lugar a una secreción excesiva de moco e infección crónica, con deterioro en última instancia de la función renal y acidosis metabólica, debido a una absorción selectiva y a un vaciamiento inadecuado. Según Ghoneim, hay dos modificaciones interesantes en lo que se refiere a los resultados: el recalibrado del segmento ileal (que favorece el transporte de la orina para compensar la ausencia de peristaltismo, limitando la superficie de reabsorción y la formación de moco) [43] y la adición de un sistema antirreEMC - Cirugía general

Figura 7. Ileoureteroplastia izquierda completa. En el lado izquierdo, el injerto ileal siempre se pasa por una ventana mesocólica.

flujo, que ha sido propuesta por varios equipos [43] . Shokeir y Ghoneim [43] han comparado, en un estudio prospectivo aleatorizado, la técnica clásica frente a la técnica modificada (recalibrado ileal y válvula antirreflujo). A pesar de unos resultados funcionales interesantes con la técnica modificada, se han observado complicaciones significativas de tipo estenosis y cálculos proximales a la válvula antirreflujo, que ya no se aconseja. Por tanto, el recalibrado ileal sigue siendo el método aconsejado. En caso de anastomosis distal vesical, una reimplantación según la técnica de Lich-Gregoire o Politano-Leadbetter limita el reflujo. Contraindicaciones. Los pacientes que tienen insuficiencia renal no parecen obtener beneficios de esta técnica de reparación. En estos pacientes, la aparición de acidosis metabólica hiperclorémica y la evolución a un empeoramiento de la función renal son frecuentes. Por tanto, la insuficiencia renal grave es una contraindicación de la ureteroileoplastia [8] . Plastias ileales según la técnica de Monti (Figs. 9 a 12). La creación de un conducto largo después de un segmento corto intestinal fue propuesta inicialmente en 1993 por Yang [43, 48] , aplicada a los tubos eferentes de neovejigas continentes. En 1997, Monti mostró la reproducibilidad de esta técnica [43, 48] . Su principio básico consiste en aislar un segmento de íleon de 2-3 cm pediculado. Si este segmento se destubuliza en su borde antimesentérico, se reconstruye un tubo de unos 6-7 cm de longitud (circunferencia del íleon). Vía de acceso. La vía de acceso es intraperitoneal, por lo general medial. Se ha descrito su realización por vía laparoscópica [9] . Técnica quirúrgica. Monti ha propuesto el uso de un segmento ileal de 2-3 cm pediculado y después reconstruido para recalibrarlo. La técnica de Yang y Monti está muy lograda y permite reconstruir un defecto de 6-7 cm (Fig. 12). Si existe una lesión ureteral extensa que requiera un injerto más largo, se pueden utilizar dos injertos ileales de 3 cm consecutivos y anastomosados de forma términoterminal, de modo que pueden cubrir una pérdida de sustancia de 10 cm [32] . Por ejemplo, tres segmentos ileales anastomosados de este modo pueden cubrir una pérdida de sustancia de 16-18 cm [49] ; en este caso, se deben incidir los anillos ileales proximal y distal a nivel paramesentérico y el central a nivel antimesentérico. Casale [50] ha propuesto una variante de este procedimiento (Fig. 11) para ganar longitud a la vez que se evita una reconstrucción múltiple.

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Figura 8. Ileoureteroplastia derecha. En caso de reemplazo en el uréter distal, el injerto se puede pasar por detrás del ciego sin introducirlo a través de una ventana. Se aconseja calibrarlo sobre una sonda ureteral después de una sección antimesentérica (A, B).

La anastomosis ureteroileal se realiza de forma términoterminal con los extremos espatulados. Si el extremo distal del injerto llega hasta la vejiga, se realiza una reimplantación según la técnica de Lich-Gregoir. Resultados y complicaciones. Esta técnica parece proporcionar buenos resultados, según Ali-El-Dein, y sólo se asocia a un problema de reflujo (debido a la reimplantación vesical del injerto) en 10 pacientes operados [43, 48, 49] . Castellan ha publicado los resultados a largo plazo en dos pacientes. Uno requirió una reintervención por oclusión. No se observó ningún problema de cólico nefrítico litiásico ni por producción de moco y tampoco problemas nos de seguimiento. hidroelectrolíticos con más de 3 y 5 a˜ Plastia apendicular (Fig. 13). Bonamone describió esta técnica en 1907 sin citar sus resultados [51] . Esta plastia digestiva es atractiva, porque evita una anastomosis digestiva. Vía de acceso. El acceso quirúrgico puede ser una vía medial o lumboilíaca subperitoneal con apertura del peritoneo. Técnica quirúrgica [51] . En el lado derecho, puede realizarse una interposición del apéndice cuando está sano, tiene un calibre suficiente y está bien vascularizado por un meso largo. En primer lugar, se secciona en su base a nivel de su implantación cecal y se abre en su extremo. Su luz se irriga con suero. Se pasa por detrás del colon. Se aconseja no girar el apéndice sobre su meso y anastomosar la punta del apéndice a nivel inferior. Dufour ha propuesto un montaje isoperistáltico basado en argumennalado que esta ventaja tos teóricos [51] , pero Dagash ha se˜ teórica se ve contrarrestada por el riesgo de torsión del meso apendicular, lo que se acepta en la actualidad [3, 44] . Una vez preparado el montaje, los extremos ureterales y apendiculares se espatulan y se efectúan las anastomosis en un único plano, con puntos separados de hilo reabsorbible 4/0, sobre una sonda ureteral de tipo doble J, del calibre 7 Ch. Resultados y complicaciones. En 1980, Ballanger publicó un caso y una revisión bibliográfica con 13 casos ya publicados [43] . La tasa de éxito era del 65% (éxito en nueve de los 14 casos). La principal complicación fue la estenosis, que en ocasiones era tardía, por lo que los controles radiológicos deben ser prolongados. También se han descrito dehiscencias de la anastomosis, fístulas o una longitud inadecuada [3] . A pesar del escaso número de pacientes, las series más recientes concluyen que esta técnica parece ser fiable, con pocas complicaciones, sobre todo nos [52] . Dagash et al han publicado una serie de en los ni˜

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Figura 9.

Injerto ileal según la técnica de Monti.

10 pacientes con éxito en nueve de ellos. El fracaso pudo deberse a un problema de reflujo [52] . Esta técnica presenta el inconveniente de la dificultad de reemplazar un segmento de uréter del lado izquierdo (aunque es posible en nos [53] ). los ni˜ Reconfiguración cólica [32] . Este procedimiento, descrito por Pope y Koch, se ha utilizado en el reemplazo de un defecto ureteral derecho de 12 cm [54] . Vía de acceso. En la mayoría de los casos, se trata de una laparotomía medial, en lugar de una vía subcostal, para facilitar la extracción del injerto digestivo. Se extrae un segmento intestinal Técnica quirúrgica. de 2 cm del colon ascendente, conservando su pedículo mesocólico. A continuación, se restablece la continuidad digestiva con una anastomosis término-terminal. El segmento cólico se secciona en su borde antimesocólico y después se remodela para formar un tubo sobre una sonda calibre 18 Ch mediante una sutura continua de hilo reabsorbible 3/0. Por último, se anastomosa con los segmentos distal y proximal del árbol urinario sobre una sonda calibre 14 Ch, que se mantiene 4 semanas. Resultados y complicaciones. Esta técnica, de la que se han publicado pocos casos, se reserva sobre todo para las situaciones difíciles en las que esté contraindicado realizar una extracción ileal para un montaje de tipo Yang-Monti. En 2006, Chung et al publicaron tres casos de un total de 57 injertos digestivos con buenos resultados [47] . EMC - Cirugía general

Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales  E – 41-125

Figura 10.

Doble injerto de Monti (A-E).

Figura 11.

Técnica de Casale (A-E).

Descenso del ri˜ nón-transposición de los vasos renales (Fig. 14) Esta técnica fue propuesta inicialmente por GilVernet [55] ; se han publicado artículos recientes donde se describen casos clínicos aislados [56, 57] . Vía de acceso. Una vía medial transperitoneal pernón y de su pedículo mite un acceso completo del ri˜ vascular. La vía laparoscópica sigue siendo anecdótica [58] . nón se libera en contacto con Técnica quirúrgica. El ri˜ la cápsula, a nivel de sus caras anterior, posterior y de ambos polos (el polo superior se separa de la suprarrenal). El pedículo también se diseca hasta la aorta y la vena cava inferior, con ligadura de las ramas colaterales. Si el desnón es insuficiente, se puede recurrir censo simple del ri˜ a una transposición vascular: en el lado derecho, la vena renal se transpone al punto más bajo posible en la vena cava inferior (técnica descrita por Gil-Vernet); en el lado izquierdo, la arteria renal se transpone sobre la aorta. Resultados y complicaciones. El escaso número de casos publicados no permite establecer conclusiones sobre la morbilidad real de esta técnica. Puede intentarse como EMC - Cirugía general

último recurso antes de un autotrasplante. Según los autores de este artículo, se debe dar prioridad a esta alternativa si persisten dudas sobre una anastomosis urinaria a tensión o si hay riesgo de tracción sobre el pedículo arterial. Autotrasplante renal (Fig. 15) Requiere una evaluación previa de la vascularización nón mediante una arteriografía, al igual que arterial del ri˜ el estudio de los ejes ilíacos si la indicación no se establece en un cuadro urgente. Vía de acceso. Puede tratarse de una vía medial e infraumbilical o de dos vías separadas: una lumbotomía y una vía ilíaca. Oyen et al han demostrado que puede realizarse por laparoscopia con asistencia manual [59] , pero esta vía de acceso se reserva a los centros que efectúen con regularidad heterotrasplantes por esta técnica. Técnica quirúrgica. En primer lugar, se preparan los vasos ilíacos, para lo que se disecan y se marcan con lazos vasculares las arterias ilíacas común, interna, externa y la vena ilíaca externa.

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E – 41-125  Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales

Figura 12. Monti.

Plastia ileal del uréter según la técnica de Yang-

Figura 13.

Plastia apendicular del uréter.

Figura 14. Descenso del ri˜ nón derecho por transposición de la vena renal derecha.

El uréter sano se diseca respetando su vascularización. La sección del pedículo renal debe respetar la máxima longitud de los vasos. nón se perfunde con una solución A continuación, el ri˜ de conservación, como Ringer lactato refrigerado a 8 ◦ C, que permite lavar su lecho vascular. La anastomosis venosa se realiza sobre la vena ilíaca externa, cuyo pinzamiento se efectúa con una pinza de Satinsky. La anastomosis arterial se realiza en un segundo

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Figura 15.

Autotrasplante renal izquierdo.

tiempo sobre la arteria ilíaca común o externa de forma lateroterminal e incluso sobre la arteria ilíaca interna de forma término-terminal. La continuidad urinaria se restablece mediante una anastomosis sobre el uréter pélvico o con una reimplantación pielo o ureterovesical. Puede que se requiera un colgajo vesical. Esta técnica excepcional es muy laboriosa y se debe reservar a los casos extremos, en los que sea absolutamente nones necesaria, como los fracasos de otras técnicas o los ri˜ únicos funcionales. Resultados y complicaciones. En una serie reciente de 15 autotrasplantes con reimplantación pielovesical, todos los injertos permanecían viables [60] . Sin embargo, las indicaciones del autotrasplante eran específicas, pues se trataba de una enfermedad litiásica recidivante, para mejorar la calidad de vida de los pacientes limitando las intervenciones y los fármacos. Por tanto, en un contexto de cirugía reglada, esta técnica es fiable y tiene poca morbilidad. Su indicación debe sopesarse, debido a la posible complejidad de esta cirugía y a la gravedad de las complicaciones, aunque sean excepcionales. Se reserva a los casos inaccesibles a las técnicas más sencillas [60] . No se puede recomendar de urgencia. Plastia protésica del uréter (Fig. 16) Desgrandchamps ha descrito una técnica de reemplazo protésico del uréter [61] , consistente en una derivación pielovesical extraanatómica, que se realiza con una prótesis compuesta por un tubo interior de silicona recubierto de un tubo anillado de politetrafluoroetileno, cuyo diámetro exterior es de 9,5 mm. Vía de acceso. Se realiza un acceso mínimamente nón y sólo se requiere una vía de invasivo a nivel del ri˜ acceso suprapúbica o ilíaca. Técnica quirúrgica. El paciente se coloca con la pelvis apoyada en horizontal y el tronco inclinado en posición de tres cuartos. Si no tiene una nefrostomía, se realiza la punción de las cavidades renales bajo control ecográfico y radioscópico. Se introduce una guía, para dilatar el trayecto y colocar una vaina de Amplatz calibre 30 F: ésta permite el paso de la prótesis. La porción intrarrenal de la prótesis consta exclusivamente de un tubo interno que sobrepasa en 3 cm el revestimiento externo; la unión entre ambos tubos está marcada por una franja radiopaca que se sitúa frente a las cavidades excretoras. A continuación, se retira la vaina de Amplatz y los anillos externos de nón y el trayecto la prótesis permiten su anclaje en el ri˜ en la pared, sin requerir ninguna fijación. La prótesis se EMC - Cirugía general

Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales  E – 41-125

Más recientemente, algunas publicaciones asocian injertos con técnicas innovadoras (uso de materiales novedosos o de células madre) [68–70] . La evolución y la optimización de los resultados preliminares continuarán, pero su aplicación clínica aún no está establecida.

Estrategia terapéutica Indicaciones En el Cuadro 2 se muestra un resumen de las indicaciones, donde se recogen las distintas técnicas utilizables en función de la longitud y de la localización de las lesiones ureterales. La nefrectomía puede ser la solución extrema de una lesión ureteral. Sólo debe plantearse después de haber usado varios tratamientos endoscópicos y, después, quirúrgicos, dependiendo de las características del paciente. Figura 16.

Retraso del tratamiento

Derivación renovesical.

introduce por un plano subcutáneo, tunelizándola hasta la región suprapúbica. En ocasiones, se puede realizar una contraincisión en el trayecto para ayudarse. Una vía de acceso corta vertical u horizontal permite abrir la vejiga. A este nivel, la porción intravesical de la prótesis también está constituida por el tubo interno y su fijación con la vejiga se logra mediante un manguito de silicona. Resultados y complicaciones. En este mismo equipo, Leroux concluyó en 2007 que esta derivación protésica garantizaba una calidad de vida mejor que una nefrostomía permanente en los pacientes oncológicos en estado terminal [62] . Por tanto, esta técnica parece adecuada a corto y medio plazo. Las complicaciones parietales de tipo fístula o dolor del trayecto y, sobre todo, los problemas de incrustación de la prótesis, comprometen los resultados a largo plazo [63] . Más recientemente, se han publicado los resultados de una serie de ocho pacientes nos, que eran alentadores [64] . Este equipo proa los 5 a˜ puso, en 2007, la prótesis Detour como una alternativa seria de derivación urinaria permanente en pacientes con una obstrucción ureteral, tras el fracaso de las otras técnicas. En 2011, Muller publicó los resultados a largo plazo de 7 pacientes trasplantados y que recibían tratamiento inmunosupresor [65] . No había ningún caso de incrustanos de seguimiento, pero sí ción ni de migración en los 6 a˜ un caso de shock séptico mortal debido a la colonización fúngica de la prótesis. Por tanto, la complicación principal en esta serie de pacientes inmunodeprimidos era de tipo infeccioso (47% de los casos).

Líneas de investigación Se ha publicado la utilización de distintos injertos (trompa de Falopio, injertos libres de vena, arteria o colgajo cutáneo) [66] , sin éxito. Los injertos libres de mucosa bucal tubulizada están aún en fase de evaluación [67] .

Diagnóstico intraoperatorio Es la situación ideal, que permite una reparación inmediata y con las máximas probabilidades de éxito. En caso de lesión quirúrgica durante una ureteroscopia, si se ha producido una perforación suele ser suficiente colocar una endoprótesis ureteral. Si existe una desinserción, pueden platearse dos opciones: dejar un drenaje y despertar al paciente para ofrecerle una información que dependerá de la evaluación de la lesión o bien aprovechar la anestesia para realizar una laparotomía de inmediato. No existen recomendaciones al respecto; sin embargo, se puede proponer esta segunda actitud siempre que se haya informado al paciente de este riesgo de forma preoperatoria y si la técnica de reparación no es demasiado compleja y no conlleva unos riesgos excesivos. Por ejemplo, ante una avulsión completa del uréter distal, se puede realizar una resección-anastomosis e incluso una reimplantación en una vejiga psoica en la misma intervención. Ante una avulsión ureteral proximal, todo depende de la extensión de las lesiones ureterales y de la vascularización de los tejidos. La nefrostomía percutánea es muy difícil desde el punto de vista técnico, porque las cavidades no están dilatadas y es casi imposible ascender una sonda ureteral. Por tanto, se requiere una lumbotomía o una laparotomía: • si el uréter está vascularizado, se reanastomosa en la pelvis, con un drenaje adecuado (sonda ureteral); • si el uréter está necrosado, se puede drenar mediante una nefrostomía quirúrgica y despertar al paciente para explicárselo o realizar una ureteroplastia si no existen contraindicaciones. Diagnóstico postoperatorio Anteriormente, la norma era drenar la orina al nivel renal de forma urgente e intervenir a los 3 meses. En la actualidad, si no existen problemas sépticos o un retraso diagnóstico significativo, se recomienda una

Cuadro 2. Opciones de reconstrucción según la localización y la longitud de la lesión. Uréter

Pérdida de sustancia (cm)

Tratamiento ideal

Alternativa

Pélvico

<5

Reimplantación en la cúpula

Reparación (sutura o resección-anastomosis)

>5

Vejiga psoica

Transureteroureterostomía o colgajo vesical o plastia digestiva

<3

Reparación (sutura o resección-anastomosis) o reimplantación piélica

Colgajo piélico o plastia digestiva o nón movilización del ri˜

>3

Plastia intestinal (Monti o apéndice, si no, ileoplastia)

Autotrasplante o Boari sobre el segundo tercio

Lumbar (primer y segundo tercio)

EMC - Cirugía general

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E – 41-125  Reparación quirúrgica de las lesiones ureterales

reintervención quirúrgica precoz. La reparación precoz permite llevarla a cabo en condiciones parecidas a las de un diagnóstico intraoperatorio de la lesión [8] . Por tanto, se debe intervenir en la semana posterior al traumatismo o a los 2-3 meses. Cuando existe un urinoma voluminoso, se prefiere un drenaje percutáneo, ya que podría producirse una fibrosis.

“ Punto importante • Con independencia de la técnica escogida, las anastomosis urinarias deben realizarse sin tensión. • La resección-anastomosis sólo puede utilizarse en las lesiones cortas. Los tiempos son: resección (desbridamiento), movilización prudente y limitada a nivel proximal y distal, espatulación y anastomosis sin tensión sobre un tutor (sonda ureteral). • Las lesiones proximales deben tratarse preferentemente mediante resección y anastomosis pieloureteral (e incluso calicoureteral). • En las lesiones distales, se debe dar prioridad a una reimplantación vesical asociada o no a una vejiga psoica o a un colgajo vesical de tipo Boari. Los colgajos vesicales pueden compensar pérdidas de sustancia de 10-15 cm. Una vejiga de peque˜ no volumen es una contraindicación. El colgajo se debe extraer pensando en su vitalidad. • Las lesiones complejas de la zona media suelen requerir una plastia digestiva, si bien éstas deben evitarse en caso de enfermedad inflamatoria intestinal crónica. • Las plastias ileales se reservan a las pérdidas de sustancia largas. Debe darse prioridad a las plastias según la técnica de Monti. Las ileoureteroplastias no destubulizadas están contraindicadas en caso de insuficiencia renal, de vejiga neurológica o radiada o de obstáculo infravesical. • El autotrasplante se reserva a los pacientes con ri˜ nón único funcional o cuando las técnicas de sustitución han fracasado o están contraindicadas. • Las derivaciones urinarias subcutáneas protésicas se reservan a los casos incurables o paliativos. Constituyen una alternativa a largo plazo a las nefrostomías permanentes, pues ofrecen una calidad de vida mejor que éstas. • En ocasiones, se debe plantear una nefrectomía. • La reparación quirúrgica debe ser inmediata (en los primeros 7 días) o a los 2-3 meses.

varios injertos. El injerto apendicular es menos laborioso cuando puede utilizarse (en la mayoría de los casos, para el uréter derecho), porque evita una anastomosis digestiva. Un reemplazo ureteral completo en el adulto requiere una ileoplastia no tubulizada. Por último, se pueden asociar varias técnicas para conseguir más longitud y lograr unas anastomosis sin tensión. Las derivaciones con prótesis sintéticas plantean el pronos, por blema de las infecciones y de su evolución tras 5 a˜ lo que se reservan al tratamiento paliativo. Las transposiciones o los autotrasplantes deben reservarse a los fracasos de las técnicas más sencillas. La nefrectomía es la solución de último recurso. La dificultad del tratamiento de estas lesiones es multifactorial: se trata de lesiones infrecuentes. Suelen enmarcarse en un contexto medicolegal (iatrogenia). Las técnicas de reparación de los casos más difíciles tienen unos resultados mal evaluados, son complejas de realizar y se llevan a cabo con menos frecuencia.

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 Conclusión Tanto en el caso de las lesiones recientes como en el de las crónicas, existen muchas técnicas de reparación del uréter, que dependen en gran medida de la localización, de la gravedad y del retraso del tratamiento de la lesión. La anastomosis pieloureteral y las reimplantaciones ureterovesicales son técnicas sencillas y seguras, a las que se debe dar prioridad en las lesiones proximales y distales; los colgajos piélicos y vesicales son técnicas fiables que pueden resultar útiles como complemento. Los injertos pediculados han demostrado ser eficaces. Se debe dar prioridad a la ileoplastia de Yang-Monti en las lesiones intermedias, sobre todo porque se pueden alinear

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