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D-29 Rémission prolongée d'un lymphome primitif des séreuses compliquant une infection à VIH
S 152
Rdsumds des Communications Affichdes/Mddecine et maladies infectieuses 34 (2004) S130-S169
D-26
TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES ET LI~SIONS CUTANEES RI~VF,LATRICESD'UNE INFECTION DISSI~MINI~EA.HISTOPLASMA CAPSULATUM CHEZ UN PATIENT INFECTI~ PAR LE VII/. J. Leporrier~, C. Dupont', S. Peron', B. DelhotaF, M.-E. Bougnoux3, E. Rouvcix' ~Service de M~decine interne 2 ; ~Service de Toxicologie ; *Service de Microbiologie. CHUAmbroise Pard, 9 avenue Charles de GauUe,92100 Boulogne, France. Mr N., 41 ans, Ivoitien en France depuis 1999, 6tait hospitalis6 en Mai 2003 pour confusion fdbrile. II avait depuis 2 mois des 6pisodes de diarrhtes et une perte de 12 kg. A l'examen : 39°C, dtsorientation temporo-spatiale avec perplexit6 anxieuse sans signe de locafisation ni syndrome mtning6, 6ruption papuleuse indolore du tronc et du visage. II existait une antmie et une leucopdnie, une cytolyse h6patique (transaminases "h 1,5N). Le LCR (recherche de levures encapsultes, de BAARs et PCR herpes n6gatifs), la TDM et FIRM ctrtbrale, l'6chographie abdominale 6taient nonnales. La s6rologie VIH 6tait positive (CD4 = 6/ram~ et Charge virale = 121000 copies/ml) ainsi que l'ag HBs. A l'examen histologique des biopsies cutantes : nombreuses petites levures de type Histoplasma capsulatum. Les cultures des biopsies cutan6es et du sang (5/5 HC sur isolator) isolaient Histoplasma sp. La culture de la moelle 6tait sttrile. Sous amphottricine B liposomale (Alrd3L) (3mg/kg/j) pendant 3 semaines le patient 6tait apyrOtique, l'ttat neurologique s'amtliorait aprts la survenue d'un 6tat maniaque et les 16sions cutan6es disparaissaient. Mais apparaissaient une cholestase (Phospbatases alcalines h 4N) et une insuffisance rtnale (clairance de la crtatinine : 35ml/mm). Sous itraconazole (ITC) (400rag/j) la fonction rtnale se normalisait, mais la cholestase s'aggravait. Une PBH concluait ~tune Mpatite mtdicamenteuse justifiant l'arr& de I'ITC et la reprise de I'AmBL (3 mg/kg/j, 3fois/semaine). La normalisation des parambtres biologiques autorisait le dtbut d'un traitement antirdtroviral en atilt 2003 (3TC, DD1, indinavir/r). En raison d'une septicdmie ~tE. Coli en novembre, la charnbre implantable 6tait retir6e et I'ABL relayte par I'ITC. On notait alors une majoration de la cholestase avec un taux plasmafique dans la zone thtrapeutique (OH-itraconazole/t 0,16 mg/1et ITC h 2,45 mg/1). A l'arr~t de I'ITC : disparition de la cholestase. Un traitement par fluconazole (800rag/j) 6tait ddbut6. Quatre mois, apr~s le dtbut de,la trithdrapie, la CV < 200 copies/ml et les CD4 = 90/mm~..L'Histoplasmo~e disstminte au cours de l'infection VIH est grave. Elle peut ~tre r6vtlatrice de l'infection VIH. Les signes cutands sont rapportts dans 10 h 20% des cas, la biopsie cutante permettant le plus souvent d'affirmer le diagnostic. Les localisations neurologiques (mtningites, mtningo-enctphalites, granulomes intractrtbraux) sont rares :dans l'observation prtsent~e, les manifestations neuropsychiauiques font discuter une encdphalite dtbutante ~ Histoplama sp, malgr6 la normalit6 du LCR et de FIRM initiales. Le cas rapport6 illustre les difficult~s tMrapeutiques : outre les effets secondaires de l'Amphotdricine B (insuffisance rdnale), I'ITC semble responsable d'une cholestase majeure (par idiosyncrasie ?) chez ce patient ayant par ailleurs uu mttabolisme modifi6 de I'ITC (rapport mttabolique OH-ITC/ITC <0,1 au lieu de 2 chez le sujet normal) sous traitement antir6troviral.
PREMIER CAS CONCOMITANT DE COCCIDIOIDOMYCOSE ET HISTOPLASMOSE CHEZ UN PATIENT INFECTI~ PAR LE VIH : UN COLOMBIEN MIGRANT EN FRANCE T. Pistone~, K. Lacombe', J.-L. Poirot2 , P.-M. Girard ~, J.-L. Meynard' ")Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, H@ital Saint-Antoine, Paris ; ~2~Servicede Parasitologie-Mycologie, H@ital Saint-Antoine, Paris. Contexte : un archtologiste colombian de 46 ans VIH+ stjoume en France depuis un mois. I1 a rtguli~rement frtquent6 des rdgions semi-arides du Mexique et des grottes habittes par des chauves-souris ~_Saint-Domingue. Prise en charge : la premiere hospitalisation commence le 3 juillet 2001. On retrouve une toux s~che ftbrile h 38,5°C depuis 2 semaines, une gane thoracique sans dyspn6e, une spldnomtgalie modtrte, une candidose oropharyngte, un syndrome inflammatoire biologique, une insuffisance rdnale modtr6e, une numdration CD4 ~t52 CD4/ram 3 (4,8%) et un ARN VIH h 274 700 copies/ ml. Cette immnnodtpression profonde nous a fait d'emblte rdalis6 des htmocultures pour recherche de mycobacttries, d'infections fungiques (Isolator), la recherche d'antig~nes CMV et cryptococcique, une strologie histoplasmose et une recherche de BAAR dans les crachats. La fibroscopie bronchique avec LBA a 6t6 rdaliste ie 13 juillet pour recherche virologique, parasitologique (Pneumocystis Carinii) et mycologique (antig~nes aspergillaire et crypto, culture Sabourand). Un traitement de la candidose oropharyngte a 6t6 initi6 par fluconazole 100 mg/j pendant 10 j ours. La dtfervescence et une nette diminution de la toux ont 6t6 objectivtes en une semaine ; avec sortie apr~s 17 jours d'hospitalisation. I1 a 6t6 rdhospitalis6 10 jours aprbs pour rtcurrence de la toux sbche ftbrile, asthtnie intense avec amaigrissement de 6 kg. L'hdmoculture sur tube Isolator, inoculde le 5 juillet s'est positivte le 31 juillet h Histoplasma capsulatum. La culture du liquide de LBA obtenu le 13 juillet s'est positivte sur Sabouraud le 1~' anfit h Coccidioides immitis, avec confirmation par l'Institut Pasteur de Paris. La sdrologie Coccidioides immitis (61ectrophor~se) est rest6 ndgative. Le diagnostic concomitant d'histoplasmose disstminte et de coccidio/domycose pulmonaire a donc 6t6 obtenu 6 semaines apr~s le dtbut des sympt6mes. La thtrapie anti-fungique retenue a 6t6 une dose 6levte d'itraconazole ~.600 mg/j en monoprise apr~s le repas du stir. L'apyrexie a 6t6 obtenue en 3 jours avec une bonne toltrance. La patient est sorti d'hospitalisation 8 jours apr~s le dtbut du traitement et a 6t6 revu en consultation 2 mois apr8s, toujours apyrdtique avec une reprise de poids de 3 kg. Conclusion : l'histoplasmose est un maladie rare en Europe et la coccidicqdomycose d'importation est encore plus rare. Cependant, ces 2 diagnostics devraient ~tre systtmatiquement 6voquts en cas de confrontation ~ une fi~vre rebelle chez un patient immunoddprim6 de retour d'Amtrique du Nord, du Sud ou des Cara~bes.
D-27
D-28
DEVENIR DES PATIENTS INFECTI~S PAR LE VIH E N RI~MISSION COMPLETE D'UN L Y M P H O M E
RI~M1SSION PROLONGI~ED' UN LYMPHOME PRIMITIF DES SI~REUSES COMPLIQUANT UNE INFECTION ~, VIII C. Rapp, E Imbert, M. Jagou, E. Oksenhendler, T. Debord Service des maladies infectieuses, H@ital militaire B(gin, Saint-MandL Le lymphome primitif (LP) des s6reuses associ6 h HHV-8 est un lymphome non hodgkmien de type B, rare, tuuchant 61ectivemeut les patient VIH. Nous rapportons no cas de r6missiun prolong6e obtenue aprbs une cure de CHOPM6thotrexate (MTX) associ6e h de I'interf6ron a!fa (INF-ct) et ~. un traitement antir6troviral (ARV). Un homme de 79 arts, homosexuel, suivi depuis 1986 pour une infection 5 VIH-1, trait6 par didanosine, stavudine et nevirapine depuis octobre 2001, 6tait hospitalis6 en avril 2002 pour une dyspnde d'effort associ6e 5 un amaigrissement de 12 kg. Quatre mois plus ttt, il avait prtsent6 une ptricardite avec tamponnade ayant ntcessit6 un drainage en urgence. L'examen montrait un syndrome pleural gauche isol6 confirm6 par la radiographic et la TDM pulmonaire, il n'y avait pas de ltsions de Kaposi. La ponction pleurale rdvdlait un liquide exsudatif avec pr6sence de grandes cellules d'allurc immunoblastique [CD45+, CD30+, CD38+, CD20 (-)] 6voquant un LP. La recherche par PCR de I'ADN HHV8 6tait positive dans le sang et le liquide pleural (7 log), la PCR EBV trait ndgative. Les CD4 6talent 5 440/ram3, la charge virale VIH 6tait infdrieure 50 copies/ml. L'tchocardiographie cardiaque ne retrouvait pas d'atteinte du ptricarde. La chimiothtrapie de type CHOP-MTX, 6tait intetTompue apr~s un cycle en raison d'une toxicit6 stvbre du MTX (aplasie mtdullaire et insuffisance rdnale) confinnte par les dosages sanguins (concentration 61evte du MTX ~tJ3 et J/5). Ntanmoins, une rtponse 6tait observ6e (gain de poids, disparition complbte et durable de l'6panchement pleural, ntgativation de la PCR HHV-8 stfique). Un relais par INF- ? (1M UI 3 fois/sem) 6tait conduit pendant 8 mois associ6 ~ la poursuite des ARV. Le patient est actuellement asymptomatique, avec un recul 6volutif de plus de 20 mois. Le LP est rtfractaire aux chimiothtrapies classiques de type CHOR De rares cas de rdmission prolongte ont 6t6 rapportts sous ARV, suggtrant l'importance du contr61e de la rtplication virale et de la restauration immunitaire. L'apparition d'un LP chez notre patient en succts immunovirologique 7 mois aprts le dtbut des ARV sugg~re qu'il s'agit d'une condition ntcessaire mais non suffisante. Le MTX 5 forte dose, en raison de sa pharmacocindtique particuli~re (diffusion clans les streuses, concentration et demi-vie plus 61ev6 dans les streuses que dans le plasma) est le pivot du traitement actuel. Sa toxicit6 impose un traitement par acide folique et un monitorage des taux plasmatiques jusqu'h 61imination complete du MTX. Paradoxalement, chez notlv patient, le relargage prolong6 du MTX a entraTn6 une rtponse spectaculaire. En cas de contre indication ou d'intoltrance aux chimiothtrapies combindes, l'INF-ct, efficace in vitro sur HHV-8 et facilitateur de l'apoptose induite par les ARV, reprtsente une alternative inttressante.
D-29
NON H O D G K I N I E N (NHL) OU D ' U N E M A L A D I E
DE HODGKIN (HL) C. Jacomet ~, B. Villemagne~, O. Lesens ~, C. Darcha 3, L. Cormerais', E Gourdon ~, C. HenqueI ~4,H. Laurichesse ~, J. Beytout' Services : ~Maladies Infectieuses et Tropicales ; 2Hdmatologie Clinique; SAnatomo-pathologie ; 4ViroIogie, CHU Clermont-Ferrand. Objectif : 6tude de la mortalitt, de la morbidit6 et de l'tvolution des CD4 des patients VIH+ en rdmission complbte de NHL ou HL. M~thodes : 6tude rtti'ospective de janvier 1991 h ddcembre 2003 de 41 patients avec un diagnostic de NHL (n=35) et de HL (n=6). Rtsultats : (i) 22 patients (17 NHL et 5 HL) ont eu une rtponse compltte au traitement (RC), avec une durte mtdiane de suivi de 14 tools. (ii) Devenir des 22 patients rtpondeurs (n = 17 NHL, n = 5 HL) : 5 patients sont dtc~dts dont 3 d'une infection opportuniste, 1 par suicide, et un de carcinome hdpatocellulaire compliquant une htpatite C ; Des CD4<200/mm 3 6taient significativement associ6es au dtc~s (p=0.03, Log Rank) mais un diagnostic 6tabli avant l'~re des trithtrapies (1996) ne constituait pas un facteur de risque. Ces 22 patients ont prdsentt, en outre les 6v~nements suivants : s t a d e B du CDC (n=6), mtningite h Haemophilus (n=l) sinusites rtcidivantes (n=l), comitialit6 (apr~s radiothtrapie sur l'encdphate, n=l), neuropathie invatidante (n=l), thromboses arttrielles (n=l) ; La mtdiane des CD4 au moment du diagnostic 6tait de 150/mm 3 [12-1110], avec une augmentation mtdiane de + 58 mm 3 [-415 - +665] h deux ans (n=17, 2 d6cts], et de + 192/ram ~ [-278- +1306] ~ 4 ans (n = 12, 3 ddc~s) :Seut un patient a btntfici6 de cures d'IL2 en raison de CD4 < 200/ram 3, six mois apr~s l'obtention d'une charge virale inddtectable. Conclusion : Le pronostic des patients en rtmission compltte de NHL et HL, ddpend essentiellement du taux de CD4 au moment du diagnostic. L'absence de restauration immune reste rare chez ces sujets (1 cas). L'dvolution est marqude par l'apparition de pathologies lides au VIH et au VHC ou aux toxicitds mddicamenteuses. A noter la survenue d'une infection ~ Haemophilus qui poser la question d'une prise en charge vaccinale chez ces patients, si l'immunit6 le permet.
Rdsumds des Communications Affichdes/Mddecine et maladies infectieuses 34 (2004) S130-S169
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TROUBLES NEURO-PSYCHIATRIQUES ET LI~SIONS CUTANEES RI~VF,LATRICESD'UNE INFECTION DISSI~MINI~EA.HISTOPLASMA CAPSULATUM CHEZ UN PATIENT INFECTI~ PAR LE VII/. J. Leporrier~, C. Dupont', S. Peron', B. DelhotaF, M.-E. Bougnoux3, E. Rouvcix' ~Service de M~decine interne 2 ; ~Service de Toxicologie ; *Service de Microbiologie. CHUAmbroise Pard, 9 avenue Charles de GauUe,92100 Boulogne, France. Mr N., 41 ans, Ivoitien en France depuis 1999, 6tait hospitalis6 en Mai 2003 pour confusion fdbrile. II avait depuis 2 mois des 6pisodes de diarrhtes et une perte de 12 kg. A l'examen : 39°C, dtsorientation temporo-spatiale avec perplexit6 anxieuse sans signe de locafisation ni syndrome mtning6, 6ruption papuleuse indolore du tronc et du visage. II existait une antmie et une leucopdnie, une cytolyse h6patique (transaminases "h 1,5N). Le LCR (recherche de levures encapsultes, de BAARs et PCR herpes n6gatifs), la TDM et FIRM ctrtbrale, l'6chographie abdominale 6taient nonnales. La s6rologie VIH 6tait positive (CD4 = 6/ram~ et Charge virale = 121000 copies/ml) ainsi que l'ag HBs. A l'examen histologique des biopsies cutantes : nombreuses petites levures de type Histoplasma capsulatum. Les cultures des biopsies cutan6es et du sang (5/5 HC sur isolator) isolaient Histoplasma sp. La culture de la moelle 6tait sttrile. Sous amphottricine B liposomale (Alrd3L) (3mg/kg/j) pendant 3 semaines le patient 6tait apyrOtique, l'ttat neurologique s'amtliorait aprts la survenue d'un 6tat maniaque et les 16sions cutan6es disparaissaient. Mais apparaissaient une cholestase (Phospbatases alcalines h 4N) et une insuffisance rtnale (clairance de la crtatinine : 35ml/mm). Sous itraconazole (ITC) (400rag/j) la fonction rtnale se normalisait, mais la cholestase s'aggravait. Une PBH concluait ~tune Mpatite mtdicamenteuse justifiant l'arr& de I'ITC et la reprise de I'AmBL (3 mg/kg/j, 3fois/semaine). La normalisation des parambtres biologiques autorisait le dtbut d'un traitement antirdtroviral en atilt 2003 (3TC, DD1, indinavir/r). En raison d'une septicdmie ~tE. Coli en novembre, la charnbre implantable 6tait retir6e et I'ABL relayte par I'ITC. On notait alors une majoration de la cholestase avec un taux plasmafique dans la zone thtrapeutique (OH-itraconazole/t 0,16 mg/1et ITC h 2,45 mg/1). A l'arr~t de I'ITC : disparition de la cholestase. Un traitement par fluconazole (800rag/j) 6tait ddbut6. Quatre mois, apr~s le dtbut de,la trithdrapie, la CV < 200 copies/ml et les CD4 = 90/mm~..L'Histoplasmo~e disstminte au cours de l'infection VIH est grave. Elle peut ~tre r6vtlatrice de l'infection VIH. Les signes cutands sont rapportts dans 10 h 20% des cas, la biopsie cutante permettant le plus souvent d'affirmer le diagnostic. Les localisations neurologiques (mtningites, mtningo-enctphalites, granulomes intractrtbraux) sont rares :dans l'observation prtsent~e, les manifestations neuropsychiauiques font discuter une encdphalite dtbutante ~ Histoplama sp, malgr6 la normalit6 du LCR et de FIRM initiales. Le cas rapport6 illustre les difficult~s tMrapeutiques : outre les effets secondaires de l'Amphotdricine B (insuffisance rdnale), I'ITC semble responsable d'une cholestase majeure (par idiosyncrasie ?) chez ce patient ayant par ailleurs uu mttabolisme modifi6 de I'ITC (rapport mttabolique OH-ITC/ITC <0,1 au lieu de 2 chez le sujet normal) sous traitement antir6troviral.
PREMIER CAS CONCOMITANT DE COCCIDIOIDOMYCOSE ET HISTOPLASMOSE CHEZ UN PATIENT INFECTI~ PAR LE VIH : UN COLOMBIEN MIGRANT EN FRANCE T. Pistone~, K. Lacombe', J.-L. Poirot2 , P.-M. Girard ~, J.-L. Meynard' ")Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, H@ital Saint-Antoine, Paris ; ~2~Servicede Parasitologie-Mycologie, H@ital Saint-Antoine, Paris. Contexte : un archtologiste colombian de 46 ans VIH+ stjoume en France depuis un mois. I1 a rtguli~rement frtquent6 des rdgions semi-arides du Mexique et des grottes habittes par des chauves-souris ~_Saint-Domingue. Prise en charge : la premiere hospitalisation commence le 3 juillet 2001. On retrouve une toux s~che ftbrile h 38,5°C depuis 2 semaines, une gane thoracique sans dyspn6e, une spldnomtgalie modtrte, une candidose oropharyngte, un syndrome inflammatoire biologique, une insuffisance rdnale modtr6e, une numdration CD4 ~t52 CD4/ram 3 (4,8%) et un ARN VIH h 274 700 copies/ ml. Cette immnnodtpression profonde nous a fait d'emblte rdalis6 des htmocultures pour recherche de mycobacttries, d'infections fungiques (Isolator), la recherche d'antig~nes CMV et cryptococcique, une strologie histoplasmose et une recherche de BAAR dans les crachats. La fibroscopie bronchique avec LBA a 6t6 rdaliste ie 13 juillet pour recherche virologique, parasitologique (Pneumocystis Carinii) et mycologique (antig~nes aspergillaire et crypto, culture Sabourand). Un traitement de la candidose oropharyngte a 6t6 initi6 par fluconazole 100 mg/j pendant 10 j ours. La dtfervescence et une nette diminution de la toux ont 6t6 objectivtes en une semaine ; avec sortie apr~s 17 jours d'hospitalisation. I1 a 6t6 rdhospitalis6 10 jours aprbs pour rtcurrence de la toux sbche ftbrile, asthtnie intense avec amaigrissement de 6 kg. L'hdmoculture sur tube Isolator, inoculde le 5 juillet s'est positivte le 31 juillet h Histoplasma capsulatum. La culture du liquide de LBA obtenu le 13 juillet s'est positivte sur Sabouraud le 1~' anfit h Coccidioides immitis, avec confirmation par l'Institut Pasteur de Paris. La sdrologie Coccidioides immitis (61ectrophor~se) est rest6 ndgative. Le diagnostic concomitant d'histoplasmose disstminte et de coccidio/domycose pulmonaire a donc 6t6 obtenu 6 semaines apr~s le dtbut des sympt6mes. La thtrapie anti-fungique retenue a 6t6 une dose 6levte d'itraconazole ~.600 mg/j en monoprise apr~s le repas du stir. L'apyrexie a 6t6 obtenue en 3 jours avec une bonne toltrance. La patient est sorti d'hospitalisation 8 jours apr~s le dtbut du traitement et a 6t6 revu en consultation 2 mois apr8s, toujours apyrdtique avec une reprise de poids de 3 kg. Conclusion : l'histoplasmose est un maladie rare en Europe et la coccidicqdomycose d'importation est encore plus rare. Cependant, ces 2 diagnostics devraient ~tre systtmatiquement 6voquts en cas de confrontation ~ une fi~vre rebelle chez un patient immunoddprim6 de retour d'Amtrique du Nord, du Sud ou des Cara~bes.
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DEVENIR DES PATIENTS INFECTI~S PAR LE VIH E N RI~MISSION COMPLETE D'UN L Y M P H O M E
RI~M1SSION PROLONGI~ED' UN LYMPHOME PRIMITIF DES SI~REUSES COMPLIQUANT UNE INFECTION ~, VIII C. Rapp, E Imbert, M. Jagou, E. Oksenhendler, T. Debord Service des maladies infectieuses, H@ital militaire B(gin, Saint-MandL Le lymphome primitif (LP) des s6reuses associ6 h HHV-8 est un lymphome non hodgkmien de type B, rare, tuuchant 61ectivemeut les patient VIH. Nous rapportons no cas de r6missiun prolong6e obtenue aprbs une cure de CHOPM6thotrexate (MTX) associ6e h de I'interf6ron a!fa (INF-ct) et ~. un traitement antir6troviral (ARV). Un homme de 79 arts, homosexuel, suivi depuis 1986 pour une infection 5 VIH-1, trait6 par didanosine, stavudine et nevirapine depuis octobre 2001, 6tait hospitalis6 en avril 2002 pour une dyspnde d'effort associ6e 5 un amaigrissement de 12 kg. Quatre mois plus ttt, il avait prtsent6 une ptricardite avec tamponnade ayant ntcessit6 un drainage en urgence. L'examen montrait un syndrome pleural gauche isol6 confirm6 par la radiographic et la TDM pulmonaire, il n'y avait pas de ltsions de Kaposi. La ponction pleurale rdvdlait un liquide exsudatif avec pr6sence de grandes cellules d'allurc immunoblastique [CD45+, CD30+, CD38+, CD20 (-)] 6voquant un LP. La recherche par PCR de I'ADN HHV8 6tait positive dans le sang et le liquide pleural (7 log), la PCR EBV trait ndgative. Les CD4 6talent 5 440/ram3, la charge virale VIH 6tait infdrieure 50 copies/ml. L'tchocardiographie cardiaque ne retrouvait pas d'atteinte du ptricarde. La chimiothtrapie de type CHOP-MTX, 6tait intetTompue apr~s un cycle en raison d'une toxicit6 stvbre du MTX (aplasie mtdullaire et insuffisance rdnale) confinnte par les dosages sanguins (concentration 61evte du MTX ~tJ3 et J/5). Ntanmoins, une rtponse 6tait observ6e (gain de poids, disparition complbte et durable de l'6panchement pleural, ntgativation de la PCR HHV-8 stfique). Un relais par INF- ? (1M UI 3 fois/sem) 6tait conduit pendant 8 mois associ6 ~ la poursuite des ARV. Le patient est actuellement asymptomatique, avec un recul 6volutif de plus de 20 mois. Le LP est rtfractaire aux chimiothtrapies classiques de type CHOR De rares cas de rdmission prolongte ont 6t6 rapportts sous ARV, suggtrant l'importance du contr61e de la rtplication virale et de la restauration immunitaire. L'apparition d'un LP chez notre patient en succts immunovirologique 7 mois aprts le dtbut des ARV sugg~re qu'il s'agit d'une condition ntcessaire mais non suffisante. Le MTX 5 forte dose, en raison de sa pharmacocindtique particuli~re (diffusion clans les streuses, concentration et demi-vie plus 61ev6 dans les streuses que dans le plasma) est le pivot du traitement actuel. Sa toxicit6 impose un traitement par acide folique et un monitorage des taux plasmatiques jusqu'h 61imination complete du MTX. Paradoxalement, chez notlv patient, le relargage prolong6 du MTX a entraTn6 une rtponse spectaculaire. En cas de contre indication ou d'intoltrance aux chimiothtrapies combindes, l'INF-ct, efficace in vitro sur HHV-8 et facilitateur de l'apoptose induite par les ARV, reprtsente une alternative inttressante.
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NON H O D G K I N I E N (NHL) OU D ' U N E M A L A D I E
DE HODGKIN (HL) C. Jacomet ~, B. Villemagne~, O. Lesens ~, C. Darcha 3, L. Cormerais', E Gourdon ~, C. HenqueI ~4,H. Laurichesse ~, J. Beytout' Services : ~Maladies Infectieuses et Tropicales ; 2Hdmatologie Clinique; SAnatomo-pathologie ; 4ViroIogie, CHU Clermont-Ferrand. Objectif : 6tude de la mortalitt, de la morbidit6 et de l'tvolution des CD4 des patients VIH+ en rdmission complbte de NHL ou HL. M~thodes : 6tude rtti'ospective de janvier 1991 h ddcembre 2003 de 41 patients avec un diagnostic de NHL (n=35) et de HL (n=6). Rtsultats : (i) 22 patients (17 NHL et 5 HL) ont eu une rtponse compltte au traitement (RC), avec une durte mtdiane de suivi de 14 tools. (ii) Devenir des 22 patients rtpondeurs (n = 17 NHL, n = 5 HL) : 5 patients sont dtc~dts dont 3 d'une infection opportuniste, 1 par suicide, et un de carcinome hdpatocellulaire compliquant une htpatite C ; Des CD4<200/mm 3 6taient significativement associ6es au dtc~s (p=0.03, Log Rank) mais un diagnostic 6tabli avant l'~re des trithtrapies (1996) ne constituait pas un facteur de risque. Ces 22 patients ont prdsentt, en outre les 6v~nements suivants : s t a d e B du CDC (n=6), mtningite h Haemophilus (n=l) sinusites rtcidivantes (n=l), comitialit6 (apr~s radiothtrapie sur l'encdphate, n=l), neuropathie invatidante (n=l), thromboses arttrielles (n=l) ; La mtdiane des CD4 au moment du diagnostic 6tait de 150/mm 3 [12-1110], avec une augmentation mtdiane de + 58 mm 3 [-415 - +665] h deux ans (n=17, 2 d6cts], et de + 192/ram ~ [-278- +1306] ~ 4 ans (n = 12, 3 ddc~s) :Seut un patient a btntfici6 de cures d'IL2 en raison de CD4 < 200/ram 3, six mois apr~s l'obtention d'une charge virale inddtectable. Conclusion : Le pronostic des patients en rtmission compltte de NHL et HL, ddpend essentiellement du taux de CD4 au moment du diagnostic. L'absence de restauration immune reste rare chez ces sujets (1 cas). L'dvolution est marqude par l'apparition de pathologies lides au VIH et au VHC ou aux toxicitds mddicamenteuses. A noter la survenue d'une infection ~ Haemophilus qui poser la question d'une prise en charge vaccinale chez ces patients, si l'immunit6 le permet.