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Dans les pneumonies communautaires, l’application de recommandations réduit modérément la durée de l’antibiothérapie parentérale et la durée de séjour des patients hospitalisés pour pneumonie communautaire
Maladies respiratoires : l’année 2003 en perspective
Commentaires Au cours de la mucoviscidose, Jaffé et coll., dans une étude portant sur 7 enfants, traité quotidiennement par azitromycine pendant plus de 3 mois, ont montré une amélioration de la fonction respiratoire [6]. Deux autres essais [7, 8], mais portant sur un plus petit nombre de patients, avaient déjà conclu à un gain clinique et spirométrique du traitement par azithromycine dans la mucoviscidose avec colonisation à Pseudomonas aeruginosa. Le gain spirométrique était similaire dans les trois études : + 5,4 % [7] ; +3,6 % [8] ; + 6,2 % dans celle de Saiman et coll. Ce gain est comparable à celui observés sous RhDNAse (+ 5,6 %) [9] ou sous tobramycine inhalée (+ 11 %) [10]. Plusieurs inconnues persistent : la sélection possible de souches multirésistantes de Staphylococcus aureus ou de mycobactéries atypiques ; la persistance ou non d’un gain clinique au long cours ; la posologie optimale (aucun des 3 essais publiés n’utilisait la même posologie) ; l’identification éventuelle de sous-groupes répondeurs. Dans l’étude de Saiman et coll., les patients ont été stratifiés en fonction de leur poids et de leur VEMS, mais les taux de réponses en fonction des sous-groupes n’ont pas été pas rapportés.
Références 1
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Kudoh S, Kimura H : Clinical effect of low-dose long-term administration of macrolides on diffuse panbronchiolitis. Nippon Kyobu Shittan Gakkai Zasshi 1984 ; 254 (suppl) : 254. Yamasaki T : Adherence of Pseudomonas aeruginosa to mouse tracheal epithelium. The effect of antimicrobial agents. J Jpn Assoc Infect Dis 1990 ; 64 : 575-83. Guillot M, Eckart P, Desrosières H, Brouard J : Macrolides et infection à Pseudomonas aeruginosa. Arch Pédiatr 2000 ; 7 Suppl 3 : 523-30. Hoiby N : Diffuse panbronchiolitis and cystic fibrosis: east meets west. Thorax 1994 ; 49 : 531-2. Fujii T, Kadota J, Kawakami K, Iida K, Shirai R, Kaseda M, Kawamoto S, Kohno S : Long term of erythromycin therapy in patients with chronic Pseudomonas aeruginosa infection. Thorax 1995 ; 50 : 1246-52. Jaffe A, Francis J, Rosenthal M, Bush A : Long-term azithromycin may improve lung function in children with cystic fibrosis. Lancet 1998 ; 351 : 420. Equi A, Balfour-Lynn Im, Bush A, Rosenthal M : Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2002 ; 360 : 978-84. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J : Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002 ; 57 : 212-6. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, Rosenstein BJ, Smith AL, Wohl ME : Effect of aerosolized recombinant Dnase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1994 ; 331 : 637-42. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, Vasiljev-K M, Borowitz D, Bowman CM, Marshall BC, Marshall S, Smith AL : Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999 ; 340 : 23-30.
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Rev Mal Respir 2004 ; 21 : 5S120-5S129
Dans les pneumonies communautaires, l’application de recommandations réduit modérément la durée de l’antibiothérapie parentérale et la durée de séjour des patients hospitalisés pour pneumonie communautaire Fine MJ, Stone RA, Lave JR, Hough LJ, Obrosky DS, Mor MK, Kapoor WN. Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with communitay-acquired pneumonia: a randomised controlled trial. Am J Med 2003 ; 115 : 343-51. Introduction Au cours de la prise en charge hospitalière des pneumonies aiguës communautaires (PAC), c’est souvent la durée de l’antibiothérapie parentérale qui conditionne la durée du séjour. Pour ces deux paramètres, il existe de grandes variations selon les équipes [1]. Aucune étude randomisée, incluant des patients « à risque », d’effectif respectable, ne permet à ce jour de définir la durée optimale de traitement parentéral ni la durée minimale d’hospitalisation. Méthodes et résultats Le but de cette étude multicentrique sur 13 mois, 7 hôpitaux, était double. L’objectif principal était de valider des recommandations permettant en toute sécurité de relayer une antibiothérapie intraveineuse par sa forme orale et de permettre la sortie du patient. L’objectif secondaire était de comparer l’évolution des patients selon leur mode de gestion (« contrôle » tenant compte des habitudes de l’équipe soignante, ou formalisé par l’application d’un « algorithme décisionnel »). Six cent soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude et traités par 116 médecins. Une randomisation les a séparés en groupe « contrôle » (325 patients) et en groupe « algorithme » (283 patients). Les patients étaient suivis 30 jours après leur sortie de l’hôpital. Le tableau I reprend l‘algorithme proposé au médecin. Sur 275 patients traités par voie intraveineuse (IV) jusqu’au 10e jour, 189 (69 %) présentaient des critères de « relais per os » entre J3 et J10, mais seuls 69 (25 %) ont eu ce relais ou sont sortis. 190 patients sur les 283 inclus dans le groupe « algorithme » présentaient des critères de sortie entre J3 et J10, mais seuls 63 patients (22 %) ont quitté l’hôpital. Il n’y a avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur le délai avant stabilité clinique. La durée médiane de traitement parentéral était de 3 jours pour les patients du groupe « algorithme » et de 4 jours pour le groupe « contrôle », (p = 0,06, non significatif ). La durée
Infections respiratoires
Tableau I.
Algorithme pour le relais d’une antibiothérapie IV par une antibiothérapie per os et pour l’autorisation de sortie (d’après Fine M). Palier 1 : affirmer la stabilité avant le relais IV per os ; le relais est recommandé quand le patient remplit les critères suivants : • Capacité à digérer les comprimés, gélules ou liquides • Signes vitaux stables depuis au moins 24 heures o Température ≤ 38°C o Fréquence cardiaque ≤ 100/min, o Fréquence respiratoire ≤ 24/min, o TA systolique ≥ 90 mmHg (≥ 100 mmHg en cas d’HTA non traitée). Palier 2 : affirmer la stabilité avant d’autoriser la sortie • Les critères de conversion vers une antibiothérapie per os sont présents. • Retour au statut mental de base. • Aucun signe de co-morbidité sévère, aiguë ou d’anomalie biologique nécessitant la poursuite de l’hospitalisation (c’est-à-dire dans les dernières 24 heures, transfert vers une unité de soins intensifs, angor instable, nécrose myocardique, maladie thromboembolique, insuffisance cardiaque progressive, arythmie auriculaire ou ventriculaire avec hypotension, arrêt cardio-respiratoire, hémorragie digestive nécessitant une transfusion sanguine, diarrhée ou vomissements, obstruction ou perforation digestive, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire exacerbation d’asthme ou de BPCO nécessitant une corticothérapie parentérale, détresse respiratoire, pneumothorax, hémoptysie massive, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urines). • Hématose correcte en air ambiant ou sous moins de 2 litres/min (PO2 ≥ 60 mmHg, SaO2 ≥ 92 %). Chez les patients hypoxiques chroniques, retour aux valeurs de base.
médiane de séjour était de 5 jours dans les deux bras bien qu’un peu plus réduite (mais non significativement) dans le bras « algorithme ». En d’autres termes, quel que soit le niveau de gravité initial du patient, l’utilisation d’un algorithme a conduit à une réduction de 23 % (à la limite de la significativité) de la durée de l’antibiothérapie parentérale et à une réduction de 16 % (non significative) de la durée de séjour. Quasiment 25 % des patients du groupe « algorithme » sont sortis avant d’avoir satisfait aux critères de stabilité requis, sans conséquence significative sur leur pronostic. Les patients du groupe « algorithme » ont présenté moins de complications durant l’hospitalisation (digestives, rénales et pulmonaires), mais aucune différence n’était notée sur les paramètres suivants : mortalité, réhospitalisations, statut fonctionnel, vitesse de retour à une activité normale ou indice de satisfaction de la prise en charge. Commentaires Cette étude a plusieurs limites : – elle ne comporte qu’un faible nombre de patients, surtout à haut risque ; – l’attitude pratique était influencée par les habitudes et la spécialité des équipes médicales, comme dans la méta-analyse de Rhew qui rappelle les grandes variations selon les écoles dans la prise en charge hospitalière des pneumonies communautaires ainsi que les difficultés à établir des critères simples de stabilité
clinique ; ainsi, l’apyrexie n’avait pas moins de 4 définitions selon les études [2] ; – la durée médiane de séjour y est plus longue que dans les études de Ramirez (5 jours versus 3 jours) [3] et non significativement différente de la durée de séjour hors algorithme, ce qui rejoint encore la méta-analyse de Rhew [2]. Cependant, cette étude définit des critères simples autorisant la sortie, ce qui est susceptible de limiter le risque nosocomial et le coût. Elle souligne par ailleurs l’importance des structures relais qui peuvent favoriser une sortie précoce, mais le nombre de patients sortant pour des structures relais n’a pas été précisé.
Références 1
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McCormick D, Fine MJ, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, Obrosky DS, Kapoor WN, Singer DE : Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999 ; 107 : 5-12. Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR : Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 722-7. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, Newman D, Burke J, Mushtaq M, Huang A : Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 (20) : 2449-54.
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Commentaires Au cours de la mucoviscidose, Jaffé et coll., dans une étude portant sur 7 enfants, traité quotidiennement par azitromycine pendant plus de 3 mois, ont montré une amélioration de la fonction respiratoire [6]. Deux autres essais [7, 8], mais portant sur un plus petit nombre de patients, avaient déjà conclu à un gain clinique et spirométrique du traitement par azithromycine dans la mucoviscidose avec colonisation à Pseudomonas aeruginosa. Le gain spirométrique était similaire dans les trois études : + 5,4 % [7] ; +3,6 % [8] ; + 6,2 % dans celle de Saiman et coll. Ce gain est comparable à celui observés sous RhDNAse (+ 5,6 %) [9] ou sous tobramycine inhalée (+ 11 %) [10]. Plusieurs inconnues persistent : la sélection possible de souches multirésistantes de Staphylococcus aureus ou de mycobactéries atypiques ; la persistance ou non d’un gain clinique au long cours ; la posologie optimale (aucun des 3 essais publiés n’utilisait la même posologie) ; l’identification éventuelle de sous-groupes répondeurs. Dans l’étude de Saiman et coll., les patients ont été stratifiés en fonction de leur poids et de leur VEMS, mais les taux de réponses en fonction des sous-groupes n’ont pas été pas rapportés.
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Kudoh S, Kimura H : Clinical effect of low-dose long-term administration of macrolides on diffuse panbronchiolitis. Nippon Kyobu Shittan Gakkai Zasshi 1984 ; 254 (suppl) : 254. Yamasaki T : Adherence of Pseudomonas aeruginosa to mouse tracheal epithelium. The effect of antimicrobial agents. J Jpn Assoc Infect Dis 1990 ; 64 : 575-83. Guillot M, Eckart P, Desrosières H, Brouard J : Macrolides et infection à Pseudomonas aeruginosa. Arch Pédiatr 2000 ; 7 Suppl 3 : 523-30. Hoiby N : Diffuse panbronchiolitis and cystic fibrosis: east meets west. Thorax 1994 ; 49 : 531-2. Fujii T, Kadota J, Kawakami K, Iida K, Shirai R, Kaseda M, Kawamoto S, Kohno S : Long term of erythromycin therapy in patients with chronic Pseudomonas aeruginosa infection. Thorax 1995 ; 50 : 1246-52. Jaffe A, Francis J, Rosenthal M, Bush A : Long-term azithromycin may improve lung function in children with cystic fibrosis. Lancet 1998 ; 351 : 420. Equi A, Balfour-Lynn Im, Bush A, Rosenthal M : Long term azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomised, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2002 ; 360 : 978-84. Wolter J, Seeney S, Bell S, Bowler S, Masel P, McCormack J : Effect of long term treatment with azithromycin on disease parameters in cystic fibrosis: a randomised trial. Thorax 2002 ; 57 : 212-6. Fuchs HJ, Borowitz DS, Christiansen DH, Morris EM, Nash ML, Ramsey BW, Rosenstein BJ, Smith AL, Wohl ME : Effect of aerosolized recombinant Dnase on exacerbations of respiratory symptoms and on pulmonary function in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1994 ; 331 : 637-42. Ramsey BW, Pepe MS, Quan JM, Otto KL, Montgomery AB, Williams-Warren J, Vasiljev-K M, Borowitz D, Bowman CM, Marshall BC, Marshall S, Smith AL : Intermittent administration of inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med 1999 ; 340 : 23-30.
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Dans les pneumonies communautaires, l’application de recommandations réduit modérément la durée de l’antibiothérapie parentérale et la durée de séjour des patients hospitalisés pour pneumonie communautaire Fine MJ, Stone RA, Lave JR, Hough LJ, Obrosky DS, Mor MK, Kapoor WN. Implementation of an evidence-based guideline to reduce duration of intravenous antibiotic therapy and length of stay for patients hospitalized with communitay-acquired pneumonia: a randomised controlled trial. Am J Med 2003 ; 115 : 343-51. Introduction Au cours de la prise en charge hospitalière des pneumonies aiguës communautaires (PAC), c’est souvent la durée de l’antibiothérapie parentérale qui conditionne la durée du séjour. Pour ces deux paramètres, il existe de grandes variations selon les équipes [1]. Aucune étude randomisée, incluant des patients « à risque », d’effectif respectable, ne permet à ce jour de définir la durée optimale de traitement parentéral ni la durée minimale d’hospitalisation. Méthodes et résultats Le but de cette étude multicentrique sur 13 mois, 7 hôpitaux, était double. L’objectif principal était de valider des recommandations permettant en toute sécurité de relayer une antibiothérapie intraveineuse par sa forme orale et de permettre la sortie du patient. L’objectif secondaire était de comparer l’évolution des patients selon leur mode de gestion (« contrôle » tenant compte des habitudes de l’équipe soignante, ou formalisé par l’application d’un « algorithme décisionnel »). Six cent soixante-huit patients ont été inclus dans l’étude et traités par 116 médecins. Une randomisation les a séparés en groupe « contrôle » (325 patients) et en groupe « algorithme » (283 patients). Les patients étaient suivis 30 jours après leur sortie de l’hôpital. Le tableau I reprend l‘algorithme proposé au médecin. Sur 275 patients traités par voie intraveineuse (IV) jusqu’au 10e jour, 189 (69 %) présentaient des critères de « relais per os » entre J3 et J10, mais seuls 69 (25 %) ont eu ce relais ou sont sortis. 190 patients sur les 283 inclus dans le groupe « algorithme » présentaient des critères de sortie entre J3 et J10, mais seuls 63 patients (22 %) ont quitté l’hôpital. Il n’y a avait pas de différence significative entre les 2 groupes sur le délai avant stabilité clinique. La durée médiane de traitement parentéral était de 3 jours pour les patients du groupe « algorithme » et de 4 jours pour le groupe « contrôle », (p = 0,06, non significatif ). La durée
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Algorithme pour le relais d’une antibiothérapie IV par une antibiothérapie per os et pour l’autorisation de sortie (d’après Fine M). Palier 1 : affirmer la stabilité avant le relais IV per os ; le relais est recommandé quand le patient remplit les critères suivants : • Capacité à digérer les comprimés, gélules ou liquides • Signes vitaux stables depuis au moins 24 heures o Température ≤ 38°C o Fréquence cardiaque ≤ 100/min, o Fréquence respiratoire ≤ 24/min, o TA systolique ≥ 90 mmHg (≥ 100 mmHg en cas d’HTA non traitée). Palier 2 : affirmer la stabilité avant d’autoriser la sortie • Les critères de conversion vers une antibiothérapie per os sont présents. • Retour au statut mental de base. • Aucun signe de co-morbidité sévère, aiguë ou d’anomalie biologique nécessitant la poursuite de l’hospitalisation (c’est-à-dire dans les dernières 24 heures, transfert vers une unité de soins intensifs, angor instable, nécrose myocardique, maladie thromboembolique, insuffisance cardiaque progressive, arythmie auriculaire ou ventriculaire avec hypotension, arrêt cardio-respiratoire, hémorragie digestive nécessitant une transfusion sanguine, diarrhée ou vomissements, obstruction ou perforation digestive, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire exacerbation d’asthme ou de BPCO nécessitant une corticothérapie parentérale, détresse respiratoire, pneumothorax, hémoptysie massive, insuffisance rénale aiguë, rétention d’urines). • Hématose correcte en air ambiant ou sous moins de 2 litres/min (PO2 ≥ 60 mmHg, SaO2 ≥ 92 %). Chez les patients hypoxiques chroniques, retour aux valeurs de base.
médiane de séjour était de 5 jours dans les deux bras bien qu’un peu plus réduite (mais non significativement) dans le bras « algorithme ». En d’autres termes, quel que soit le niveau de gravité initial du patient, l’utilisation d’un algorithme a conduit à une réduction de 23 % (à la limite de la significativité) de la durée de l’antibiothérapie parentérale et à une réduction de 16 % (non significative) de la durée de séjour. Quasiment 25 % des patients du groupe « algorithme » sont sortis avant d’avoir satisfait aux critères de stabilité requis, sans conséquence significative sur leur pronostic. Les patients du groupe « algorithme » ont présenté moins de complications durant l’hospitalisation (digestives, rénales et pulmonaires), mais aucune différence n’était notée sur les paramètres suivants : mortalité, réhospitalisations, statut fonctionnel, vitesse de retour à une activité normale ou indice de satisfaction de la prise en charge. Commentaires Cette étude a plusieurs limites : – elle ne comporte qu’un faible nombre de patients, surtout à haut risque ; – l’attitude pratique était influencée par les habitudes et la spécialité des équipes médicales, comme dans la méta-analyse de Rhew qui rappelle les grandes variations selon les écoles dans la prise en charge hospitalière des pneumonies communautaires ainsi que les difficultés à établir des critères simples de stabilité
clinique ; ainsi, l’apyrexie n’avait pas moins de 4 définitions selon les études [2] ; – la durée médiane de séjour y est plus longue que dans les études de Ramirez (5 jours versus 3 jours) [3] et non significativement différente de la durée de séjour hors algorithme, ce qui rejoint encore la méta-analyse de Rhew [2]. Cependant, cette étude définit des critères simples autorisant la sortie, ce qui est susceptible de limiter le risque nosocomial et le coût. Elle souligne par ailleurs l’importance des structures relais qui peuvent favoriser une sortie précoce, mais le nombre de patients sortant pour des structures relais n’a pas été précisé.
Références 1
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McCormick D, Fine MJ, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, Obrosky DS, Kapoor WN, Singer DE : Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999 ; 107 : 5-12. Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR : Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia. A meta-analysis. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 722-7. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, Newman D, Burke J, Mushtaq M, Huang A : Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999 ; 159 (20) : 2449-54.
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