De la bronchiolite à l'asthme

REVUE FRAN~AISE D'ALLERGOLOGiE

ETD'IMMUNOLOGIECLINIQUE

De la bronchiolite a I'asthme G. DUTAU, F. BRI~MONT, A. JUCHET, F. RANC¢:, P. NOUILHAN

RI~SUME

SUMMARY

L'analyse de la litt6rature m o n t r e que la bronchiolite est Fun des facteurs principaux d'induction de l'asthme du nourrisson et du j e u n e enfant. Le risque de syndrome broncho-obstructif dans les suites d'une bronchiolite aigu~ suffisamment s6v6re pour avoir n6cessit6 une hospitalisation est de 75 % apr6s deux ann6es d'6volution, de 42 % apr6s 5 ans et de 22 % apr6s 8-10 ans. Cliniquement expressives ou non, les perturbations fonctionnelles t o u c h e n t la p l u p a r t des p a r a m 6 t r e s explor6s. L'hyperr6activit6 bronchique, capable de persister 5 g 10 ans apr6s l'infection virale initiale, peut Otre e n t r e t e n u e et/ou aggrav6e p a r de nouvelles infections virales. D'autres facteurs interviennent 6galement : pr6disposition g~n6tique 5 l'asthme ou/~ l'atopie, tabagisme passif, niveau socio-6conomique prdcaire, pr6maturit6, hypotrophie, tachypn6e transitoire du nouveau-n6, bronchodysplasie. Le r61e de I'infection bact6rienne c o n t e m p o r a i n e des bronchiolites s6vbres et/ou prolongdes, pr4sente dans la moiti~ des cas, n'est pas encore suffisamment 6valu6.

t o a s t h m a . - Review of the literature shows that bronchiolitis is one of the chief factors leading to a s t h m a in infants and young children. The risk of a bronchoobstructive s y n d r o m e following acute bronchiolitis sufficiently severe to have required hospitalisation is 75 % after two years, 42 % after 5 years a n d 22 % after 8-10 years. W h e t h e r clinically evident or not, functional d i s t u r b a n c e s concern the majority of parameters investigated. Bronchial hyperreactivity, which can persist for 5 to 10 years after the initial viral infection, m a y be m a i n t a i n e d and/or worsened by" new viral infections. Other factors also play a role: genetic predisposition to a s t h m a or allergy, passive smoking, precarious socio-economic circumstances, prematurity, delayed growth, transitory tachypnea of the newborn, and bronchodysplasia. The role of bacterial infection at the time of severe and/or prolonged bronchiolitits, p r e s e n t in 50 per cent of cases, has not yet been adequately evaluated.

Les liens de filiation entre la bronchiolite et l'asthme sont pressentis depuis plus de 20 ans. De faR, d6s 1976, Mac Intosh [21] 6crivait : ~ Les cliniciens qui s'occupent des petits enfants savent tous ce qu'est une bronchiolite : une maladie caract6ris6e par une toux, une dyspn6e et un wheezing. La fi6vre peut faire partie on non du tableau. La cyanose peut Otre pr6sente. Le thorax est en hyperinflation avec parfois des at61ectasies et une 16gbre infiltration p6rihilaire. Le terme de bronchiolite est habituellement r6serv6 & ce syndrome lorsqu'il survient chez des nourrissons de moins de douze mois. Au-del~, il est appel6 bronchite dyspn6isante, bronchite asthmatiforme ou, plus simplement, asthme. La maladie 6volue de faqon continue aux divers figes de l'enfance et il n'existe pas d'fige pr6cis auquel on peut m a r q u e r le passage de la bronchiolite fi l'asthme ,, [22].

Toujours actuelle, cette description un peu ambigu6 comporte quelques-uns des 614ments qui ont abouti au retard frdquent du diagnostic et de la prise en charge de l'asthme du nourrisson [18, 33]. Peut-on optimiser le diagnostic pr6coce de l'asthme du nourrisson dans les suites de la bronchiolite ? C'est la question ~ laquelle nous allons tenter de rdpondre/~ l'aide des donn6es de la litt6rature et de documents personnels.

Pour Mac Connochie [ 19], la bronchiolite est un syndrome sans implication 6tiologique sp6cifique que cinq crit6res permettent de ddfinir : (a) apparition brutale d'un sifflement respiratoire ; (b) fige

Unit6 des Maladies Respiratoires et Allergiques de l'Enfant et de l'Adolescent, H6pital Purpan, place du Dr-Baylac, 31054 TOULOUSE CEDEX. Tir6s/~ part : Pr G. Dutau, adresse ci-dessus.

J ] [

Pr6sent6 /l la XXI ° J o u r n 6 e P a r i s i e n n e d ' A l l e r g o - l m m u n o l o g i e Infantile, 13 n o v e m b r e 1993.

From bronchiolitis

BRONCHIOLITE AIGUE

DUTAU G., BRFtMONT F., JUCHET A., RANCIb F., NOUILHAN P. - De la bronchiolite & I'asthme. Rev. fr. Allergol., 1994, 34 (1), 28-32. © Expansion Scientifique Fronfaise, 1994

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inf6rieur ou 6gal h 24 mois ; (c) signes d'infection virale tels que coryza, otite moyenne, fi~vre ; (d) pr6sence ou non de signes de d6tresse respiratoire, de p n e u m o n i e ou d'atopie ; (e) premier 6pisode de ce type. Toutefois, le VRS est l'agent majeur des bronchiolites (50 h 70 % des cas) et, depuis quelques ann6es, on observe une augmentation de la fr6quence des bronchiolites li6es fi cet agent. Aux Etats-Unis, on estime que 1 p. cent des nourrissons de moins de douze mois sont hospitalis6s p o u r bronchiolite ; en Grande-Bretagne, le taux d'hospitalisation pour cette affection est pass6 de 1 p. 80 ~ 1 p. 40 en quelques ann6es [1]. En France, on assiste depuis trois ~ quatre ans/~ de fortes 6pid6mies, en particulier au cours de l'hiver 19911992 [8]. L'infection ~t VRS provoque des 16sions particuli6res des b r o n c h e s distales, bronchioles et alv6oles. La 16sion principale est une n6crose 6pith61iale dont la cons6quence est la desquamation cellulaire conduisant h l'obstruction des conduits a6riens distaux. Ces 16sions sont diffuses, mais in6galement r6parties : des plages d'at61ectasies (obstruction bronchiolaire totale) peuvent coexister avec des territoires plus 6tendus off si~ge un emphys~me obstructif (obstruction bronchiolaire incompl6te), tandis que d'autres unit6s fonctionnelles restent bien ventil6es. Les cons6quences de la n6crose cellulaire 6pithdliale sont multiples : destruction de l'appareil muco-ciliaire, diminution de la production de surfactant, modifications des propri6t6s rh6ologiques du mucus aggravdes par la d6shydratation (diminution de la filance et augmentation de la viscosit6). De fa~on inconstante, surtout chez le nourrisson de plus de 12-18 tools, on peut observer une inflammation des bronches distales et/ou un bronc h o s p a s m e responsable de sibilances, tableau i m p r o p r e m e n t d 6 n o m m 6 <. I1 existe 6galement des alt6rations de la s o u s - m u q u e u s e avec oed6me inflammatoire et, dans les formes graves, une atteinte de la membrane basale. L'6volution de ces 16sions vers la fibrose est assez exceptionnelle, se traduisant p a r un tableau d'insuffisance respiratoire progressive li6e fi une bronchiolite oblit6rante. Dans t o u s l e s cas, la bronchiolite ~ VRS est une affection ~ haut potentiel immuno-pathologique. En dehors de la production d'IgE-sp6cifiques antiVRS dans les s6cr6tions naso-pharyng6es et le s6rum [5], cette affection s'accompagne d'une libdration de m6diateurs pro-inflammatoires : le leucotri~ne C4 est augment6 dans les s6cr6tions nasopharyng6es des nourrissons siffieurs lors de bronRev. fr. Allergol., 1994, 34, 1.

chiolites a VRS prouv6es par isolement du virus, alors qu'il n'est pas significativement diff6rent chez les nourrissons non-siffieurs [38, 39]. Caswell et coll. [30] ont 6galement montr6 que les enfants atteints de bronchiolite ~ virus RS avaient une histamino-lib6ration vis-h-vis de l'antighne du VRS significativement plus 61ev6e que celle des t6moins normaux. La cons6quence de ces multiples 16sions provoqu6es par le VRS (d'autres virus sont 6galement capables d'induire de telles alt6rations) peut 8tre l'apparition d'une hypoxie inf6rieure a deux 6carts-types par rapport aux normales de la S a O 2 attendues p o u r l'fige [37]. La restauration de l'aspect et des fonctions de l'6pith61ium, en particuller de la fonction cfliaire, peut d e m a n d e r plusieurs semaines [9].

ASTHME

DU NOURRISSON

L'asthme est 6galement un syndrome d'6tiologie multifactorielle caract6ris6 par des crises de dyspn6e sifflante li6es ~ une obstruction bronchique r6versible s p o n t a n 6 m e n t ou aprbs traitement bronchodilatateur. L'obstruction est due au bronchospasme, ~ l'ced~me et g l'hypers6cr6tion bronchique, m6canismes dont la part peut Otre variable chez un m~me patient. A tout g~ge, on consid~re que l'inflammation bronchique est la 16sion initiale de l'asthme [15] qui, si elle n'est pas pr6cocement combattue, peut conduire ~ un vieillissement bronchique acc616r6 par fibrose bronchique sous-6pith61iale [30]. Chez le jeune enfant, un d6faut d'hydratation est souvent responsable d'obstruction bronchique lobaire ou segmentaire par b o u c h o n m u q u e u x ou par at61ectasie p6riph6rique r6duisant les possibilit6s de suppl6ance de lobe/~ lobe par la ventilation collat6rale : le prototype est le syndrome du lobe m o y e n oft la surinfection bact6rienne est fr6quente [35]. A l'6vidence, il existe de fortes similitudes entre les 6pisodes de bronchiolites chez certains nourrissons et l'asthme ~ cet fige. C'est ce qui a conduit certains auteurs h proposer des d6finitions que l'on peut penser arbitraires [36] ou des classifications qui ont l'avantage d'6tre c o m m o d e s [7]. - Pour Tabachnik et Levison [36], est asthmatique ,< tout nourrisson ayant eu, au moins, trois 6pisodes de dyspn6e siffiante ou wheezing sans tenir compte de l'gge de d6but, de l'existence ou non d'une atopie, des causes favorisant le wheezing ou de la plus ou moins grande fr6quence des crises ,~. - Fernand Geubelle a propos6 un essai de classification bas6 sur des donn6es cliniques [7] : l'asthme du nourrisson fait partie du syndrome

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obstructif expiratoire (SOE) d6fini sur la base de trois crit6res : dyspn4e, surtout expiratoire, expiration b r u y a n t e et sifflante, audible 5 distance sans l'aide du st4thoscope ou "wheezing" des auteurs anglo-saxons, toux shche et productive qui peut pr6c6der, accompagner ou, plus rarement, suivre la dyspn4e. L'expectoration n'est pas un sympt6me n6cessaire ~t la ddfinition du SOE [7]. Le SOE peut se pr6senter sous trois aspects : accidentel, r4cidivant ou chronique : - le S O E , accidentel >>n'est observ6 qu'une seule lois dans l'existence : par exemple, l'inhalation d'un corps 6tranger ou une bronchiolite virale. Cette situation est souvent qualifi6e de <,, mais il faut la faire figurer dans le cadre du SOE, car elle oblige le clinicien/a admettre que , tout ce qui siffle n'est pas de l'asthme >,, et surtout l'incite g remettre en question un diagnostic d'asthme ; - le SOE <, font pattie du ~ ou, en plus bref, de l'asthme du nourrisson [7]. Ces d6finitions ne pr6jugent pas des 6tiologies supposdes (allergie IgE-d4pendante, infections virales ou bact6riennes, exposition aux irritants non-sp6cifiques, reflux gastro-eesophagien, effort) ou des m6canismes physio-pathologiques en cause, immunopathologiques ou non. Ont 6galement 6t6 propos6s des scores et des fiches d'aide au diagnostic pr6coce incluant l'ensemble des donn6es cliniques, biologiques et fonctionnelles (fiche pr6dictive CAP 2010) [22]. En r6alit4, conform6ment aux nouvelles d6finitions de l'asthme <~maladie i n f l a m m a t o i r e des bronches dans laquelle de n o m b r e u s e s cellules jouent u n r61e, i n c l u a n t mastocytes et 6osinophiles, survenant chez des sujets g6n4tiquement pr6dispos6s, provoquant des sympt6mes associ6s /a une obstruction b r o n c h i q u e 6tendue mais variable... ,> [31 ], une meilleure approche du diagnostic p o u r r a i t 4tre l'analyse des cellules du lavage broncho-alv4olaire [2], mais elle est difficile 5 mettre en oeuvre en routine, et/ou les dosages de certains m a r q u e u r s biologiques de l'inflammation dont l'importance commence/~ Otre entrevue dans des affections similaires comme la rhinite [27]. L'exploration fonctionnelle respiratoire du nourrisson peut 6galement c o n t r i b u e r / : affiner ce diagnostic [3].

• G. DUTAU, F. BREMONT, A. JUCHET, F. RANCE, P. NOUILHAN/

I~VOLUTION DE LA BRONCHIOLITE L'expdrience clinique et la surveillance prospect!ve de nourrissons ayant eu une bronchiolite algue, sur des pdriodes allant de quelques ann6es 8-t4 ans, m o n t r e qu'un pourcentage 61ev6 d'enfants conservent des signes cliniques et/ou fonctionnels d'obstruction bronchique.

Perturbations cliniques En 1983, Henry et coll. [13] ont revu 55 enfants deux ans apr~s une bronchiolite ~ VRS survenue un age m o y e n de 96 jours (extremes 29355 jours) : 75 p. cent ont eu des sibilances, 36 p. cent deux infections respiratoires basses ou davantage ; 33 p. cent ont eu plus de 100 jours pass6s avec des symptSmes respiratoires bas et 13 p. cent furent r6admis/~ l'hSpital pour asthme. L'6tude de Mok et Simpson [24] se fonde sur un effectif plus important : 200 enfants vus sept ans apr6s un 6pisode infectieux aigu des voies respiratoires inf6rieures (bronchite, bronchiolite, pneumonie). La m6thodologie, un peu complexe, montre cependant que l'asthme est plus fr6quent h l'fige de sept ans dans chaque groupe, comparativement aux t6moins. On reprochera cependant cette 6tude de distinguer bronchiolite et pneum o p a t h i e qui sont des situations souvent associ6es au cours de la bronchiolite ~t VRS. L'enquate de Webb et coll. [40] poursuit celle de Henry et coll. pr6c4demment ddcrite : 81 nourrissons ayant en m o y e n n e trois mois et derni au m o m e n t de leur admission h l'h6pital pour bronchiolite, ont 6t4 suivis pendant trois ans et demi : 69 p. cent ont eu des bronchites rdcidivantes avec sibilances durant la premihre ann6e et 31 p. cent ont eu des signes d'obstruction bronchique d'une dur6e 6gale ou sup6rieure ~tdeux semaines, ~ deux reprises au moins ; parmi ces derniers, pr6s de la moiti6 ont regu des th6rapeutiques telles que bronchodilatateurs (46 %), antibiotiques (48 %), antitussifs (45 %) le cromoglycate de sodium 4tant peu utilis4 (5 %). Webb et coll. ont 4galement observ6 que le tabagisme passif m a t e r n e l augmentait de fagon significative les chances de r6cidive [40]. La m4me 4quipe [26] a revu ult4rieurement 73 enfants, cinq ans et demi apr6s la bronchiolite aigu~ ~ virus RS qu'ils avaient contract6e 6tant nourrissons. Ces patients ont un risque plus 61ev6 de sympt6mes respiratoires incluant t'asthme : 42,5 p. cent dans le groupe << bronchiolite ancienne ,, contre 15 p. cent pour les <~t6moins ,,, avec un risque relatif de 2,8. D'autres 6quipes ont enregistr4 des r6sultats assez similaires [23]. Et Milner [23] de conclure que, globalement, le risque de s y n d r o m e b r o n c h o - o b s t r u c t i f (ou Rev.fr. Allergol., 1994, 34, 1.

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TABLEAU I. - Perturbations f o n c t i o n n e l l e s ult4rieures c h e z les enfants ayant 6t6 atteints de bronchiolite avec tm recul de 2 mois ~ 10 ans

Auteurs

Population

Reeul

R6suhats a n o r m a u x

Wohl (1969)

116 (7)

2 mois

RPT et RVA 1"(28 %)

Stokes (1981)

117 (22)

13 mois

Distension (39 %) (RPT 1")

Kattan (1977)

118 (23)

10 ans

VWCPT 1" (41%) PaO 2 $ (78 %)

Sims (1978)

119 (35)

8 ans

VEMS $ (moyenne) BIE pr6sent

Gurwitz (1981)

121 (48)

9-10 ans

VR/CPT $ (42 %) HRB (57 %)

Henry (1983)

50 (40)

2 ans

VGT ~ (80 %) RVA $ (27,5 %)

,

d'asthme) dans les suites d'une bronchiolite aigu6 du nourrisson 5 virus RS est de 75 p. cent apr6s deux ann6es d'6volution, de 42 p. cent ~ 5 ans et de 22 p. cent ~ 8-10 ans.

Perturbations fonctionnelles A c6t6 des 4tudes cliniques, les investigateurs ont recherch4 l'existence d'anomalies fonctionnelles respiratoires que les patients s0ient asymptomatiques ou non. L'ensemble des 4tudes consacr6es ~ c e sujet [14, 15, 16, 29, 32] fait apparaitre les faits mentionn6s dans le tableau I, h nuancer selon le mode de recrutement des patients, initialement hospitalis6s ou non pour leur bronchiolite, explor6s selon des modalit6s techniques diff6rentes et ~ des figes diff6rents. L'une des 6tudes les plus anciennes, celle de Kattan et coll. [16] effectu4e en 1977, rfv6le que dix ans apr6s la bronchiolite initiale 78 p. cent des patients avaient une d i m i n u t i o n de la PaO2 et 41 p. cent une augmentation du rapport VR/CPT. D'autres 6tudes montrent que 27 ~ 80 p. cent ont une p e r t u r b a t i o n d'un ou plusieurs param6tres fonctionnels respiratoires (ddbits expiratoires, indices de distension, PaO2, tests d'hyperr6activit6 bronchique). I1 semble bien que l'infection ~ VRS peut, par elle-m6me, favoriser l'apparition d'une hyper-r6activit6 bronchique [ 11 ] capable de persister cinq /t dix ans apr6s l'infection initiale, constatation ~ r a p p r o c h e r de l'hyperr4activit4 bronchique qui se maintient chez l'adulte quelques semaines apr6s une infection aigu~ h VRS touchant les voles respiratoires sup6rieures [ 12]. I1 est probable que d'autres infections virales sont n4cessaires pour aggraver et/ou entretenir cette hyperRev. fr. Allergol., 1994, 34, 1.

r6activit4 [4] que ne semble pas influencer la pr4sence de l'atopie [25]. Toutefois, il n'existe pas de p e r t u r b a t i o n fonctionnelle - ou ce risque est faible - chez les nourrissons ayant eu une bronchiolite peu s6v6re n'ayant pas n6cessit6 une hospitalisation [20], ce qui est le cas pour la plupart des nourrissons souffrant de bronchiolite aigu6.

IMPLICATIONS PRATIQUES L'ensemble des donndes de la littdrature montre que la bronchiolite est l'un des facteurs inducteurs de l'asthme du nourrisson et du jeune enfant. D'autres facteurs corr616s ou non au pr4c6dent interviennent 6galement : pr6disposition g6n6tique g l'asthme ou/t l'atopie, exposition passive la fum6e de tabac, niveau socio-6conomique ddfavoris6, facteurs p6ri- et post-nataux tels que pr6maturit6, hypotrophie, tachypn6e transitoire du nouveau-n6, bronchodysplasie. Le r61e de l'infection bact6rienne contemporaine de la bronchiolite n'est pas encore explor6 [10]. Dans notre expdrience [28], l'6volution de l'asthme du nourrisson se fair dans 73 p. cent des cas vers l'am41ioration dans les deux ann6es qui suivent la consultation et/ou l'hospitalisation initiales. Les facteurs pr6dictifs d'une telle 4volution sont l'absence d'ant6c6dent personnel et/ou familial d'atopie, le d4but de l'affection avant l'fige de deux ans, l'absence de sensibilisation IgE-d6pendante, un taux d'IgE totales peu 61ev6, l'absence de nouvelle hospitalisation [28]. Les mesures environnementales conseill6es aux parents (arr4t du tabac, 4viction des acariens et 6ventuellement des animaux) ne sont c o r r e c t e m e n t appliqudes que dans 40 p. cent des cas ; toutefois, le pourcentage d'am61ioration g m o y e n terme est le m4me, que ces conseils soient suivis ou non. L'adhdsion aux traitements m 6 d i c a m e n t e u x a 6t6 parfaite p o u r 50 p. cent des nourrissons, al6atoire p o u r 35 p. cent et nulle pour 15 p. cent [28]. Finalement, nos constatations sont en accord avec celles de Sporik et coll. : les nourrissons qui pr6sentent des sibilances avant l'fige de deux ans ont un risque d'asthme allergique ultdrieur beaucoup plus faible que ceux qui d4veloppent des sibilances apr6s cet ~ge [34]. Chez les premiers, l'asthme est volontiers modul6 p a r les infections respiratoires li6es ~t l'apprentissage immunitaire (~ asthme intrins6que du nourrisson ~) tandis que, p o u r les seconds, l'asthme depend de plus en plus d'une cause allergique au fur et ~t m e s u r e que l'fige avance. L'absence de sensibilisation IgE-ddpendante l'fige de 2-3 ans ne dispense pas d'un nouveau bilan allergologique, bien au contraire, si les signes d'obstruction bronchique persistent apr6s cet fige, surtout s'il existe un risque d'atopie [6].

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"

G. DUTAU, F. BREMONT, AI JUCHET, F. RANCE, P. NOU1LHAN/

REFI~RENCES

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