De la crise d'asthme aiguë grave á celle fatale : prévalence, prévention

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SCIENCE ~__~DIRECT ° Archives de p6diatrie 11 (2004) 86s-92s

ELSEVIER

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De la crise d' asthme aigu

grave

celle fatale • prdvalence, pr6vention

From asthma attack to fatal asthma in children F. Br6mont* Pneumologie-allergologie, h@ital des Enfants, CHU Toulouse, France

R6sum6 Si fort heureusement, la mortalit6 par asthme qui concerne essentiellement les nourrissons et les adolescents est en baisse, un grand nombre d'enfants est cependant hospitalis6 : un enfant asthmatique sur dix est hospitalis6 dans l'ann6e, ou le sera au moins une fois avant sa 10 e ann6e. Les enfants de moins de 5 ans sont deux fois plus souvent hospitalis6s ou admis dans un service d'urgence que leurs a~n6s. Certains facteurs apparaissent propices 5 la survenue de crises graves : une fonction respiratoire diminude, une hyperr6activit6 bronchique ou un asthme real contr616, une allergie alimentaire, une mauvaise perception de la dyspnde (ind6pendamment de l"age ou du volume expiratoire maximal seconde [VEMS] de base), des antdc6dents d'hospitalisation (plus d'un tiers des patients hospitalis6s le seront de nouveau), un d6ni de la maladie asthmatique, ou des difficult6s psychosociales. Dans leur grande majorit6, ces crises peuvent ~tre prdvenues. Le traitement ~toit ~tre adapt6 ~ la s~vdrit6 de l'asthme : la corticothdrapie inhal6e, m~me 5 faible dose, a ddmontr6 son int6r~t. La surveillance doit ~tre 6troite : consultations planifi6es et suivi fonctionnel. Les programmes d' 6ducation ont ddmontr6 leur intdrat en termes de qualitfi de vie, d'adh6rence thdrapeutique ou de diminution des hospitalisations. Les patients ou leur entourage doivent ~tre capables de reconnaitre l'installation d'une crise grave sur un certain nombre de critbres, mais toute crise inhabituelle par sa soudainetC sa progression ou ses sympt6mes doit ~tre suspecte et justifie une prise en charge rapide et adaptde. En cas de crise fatale, le d6c~s survient le plus souvent avant l'admission h l'h6pital. L'61aboration at] pr6alable d'un plan de crise et 1' accbs rapide aux soins sont essentiels. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits rdservds.

Abstract Mortality by asthma has decreased, but the number of children being hospitalized is stable: 10% of the asthmatic children are hospitalized within the year, or will be at least once before their tenth year. Some factors are associated with occurrence of a severe asthma attack: poor lung function, bronchial hyperreactivity or poor asthma control, a food allergy, a decreased perception of airway obstruction prior hospitalisation, denial of illness, psychological and social difficulties. The prevention of most asthma exacerbations is possible. The treatment must be adapted to severity of asthma: inhaled steroids, even low doses, have been proven efficient. The follow-up must be regular: planned consultations, repeated lung function testing. Educational programs show an increased quality of life, therapeutic adherence or reduction of hospitalization.The patient and care giver must be able to recognize the signs of severity of asthma exacerbation; an exacerbation is considered severe if it begins suddenly, if its progression or symptoms are unusual, and therefore requires a prompt adapted treatment. An action plan and accessible emergency care are essential. © 2004 Elsevier SAS. All rights reserved. Mots-cl(s : Asthme ; Mortalit6 ; Hospitalisation Keywords: Asthma, mortality; Asthma, hospitalization; Child

* Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (Frangois Br6mont).

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Tableau 1 Crit~res de s~vdrit6des crises d'asthme Ldghre

Moddrde

Sdvhre

Difficultds respiratoires

En marchant

En parlant

Au repos

Parole Vigilance

Conversation

Phrase Agit6

Mots Agit6

Frdquence respiratoire

Augmentde

Augment6e

> 30/min (> 5 ans) > 50/min (> 1 an)

Contraction des muscles accessoires et tirage

Non

Oui

Oui

Mouvements thoraco abdominaux paradoxaux

Sibilants

Moddr~s

Bruyants

Bruyants

Absents

Pouls

< 100/min

100 120/min

> 120/min

Bradycardie

DEP en % Valeur de base du patient ou prddite

>80%

60 80%

<60%

SaO2%

> 95 %

91-95 %

<90 %

PaO2 PaCO2

1. D ~ f i n i t i o n

I1 n ' y a pas de d6finition univoque d ' u n e crise d'asthme aiguE grave. I1 peut s'agir d ' u n e crise qui ne r6agit pas au traitement habituel ou dont l'intensit6 est inhabituelle et qui 6volue vers l ' i n s u f f i s a n c e respiratoire aiguE menaqant le pronostic vital. Le terme anglais de <>est souvent employ6 en cas de recours g une ventilation artificielle. Son installation est habituellement progressive, d6finie comme un <<6tat de real asthmatique >>, mais elle peut parfois ~tre subite. Dans la grande majorit6 des cas, elle peut ~tre prdvenue par la raise en place de mesures th6rapeutiques et 6ducatives approprides chez les patients ~ risques. La gravit6 d ' u n e crise se reconnait ~ un certain nombre de critbres cliniques (Tableau 1) [1, 2] qui doivent 6tre parfaitement connus de tout mddecin ou patient asthmatique et de leur entourage, mais il faut retenir que toute crise consid6rde comme inhabituelle par sa soudainet6, sa progression, ou ses s y m p t 6 m e s dolt faire suspecter l ' i n s t a l l a t i o n d ' u n e crise aigu~ grave.

2. P r 6 v a l e n c e

La prdvalence des crises aiguEs graves est surtout 6valu6e indirectement par le taux d'hospitalisation ou de d6cbs par asthme. 2.1. Hospitalisation pour asthme

Presque l0 % des enfants asthmatiques de moins de 10 ans seraient au moins une lois hospitalisds pour une crise [3]. La

Arr~t respiratoire imminent

Somnolence Confus

< 60 mmHg > 45 mmHg

mise en place des programmes de mddicalisation des systbmes d'informatisation hospitaliers (PMSI) nous indique que l ' a s t h m e n ' e s t pas une cause rare d ' h o s p i t a l i s a t i o n chez 1' enfant. Entre 1990 et 1996 en lie-de-France, une augmentation du hombre d'enfants hospitalisds et plus particuli~rement de gargons de moins de 9 ans a 6t6 observ6e, contrairement une stabilit6 chez les adultes [4]. En 1999 et 2000 pour l'ensemble de la France, le nombre de patients de moins de 18 ans hospitalisds 6tait respectivement de 20 387 et 20 636. Les enfants de moins de 5 arts sont deux ~ trois fois plus souvent admis dans des services d'urgences ou hospitalis6s que leurs a~nds. Bien que les syst~mes de soins et la pr6valence de l'asthme ne soient pas semblables, les donndes 6piddmiologiques amfiricaines [5, 61 ou canadienne [7] sur de grands effectifs indiquent 6galement un taux d'hospitalisation pour asthme deux fois plus 61ev6 chez les patients de m o i n s de 5 ans que p o u r les plus grands. Ces donn6es s'expliquent en partie dans ces pays par une augmentation de la prdvalence de l'asthme darts cette tranche d'~ge entre 1980 et 1999 pour les enfants de 0 - 4 ans, mais cela ne peut ~tre extrapol6 ~ notre pays [8]. Sur un 6chantillon de 247 crises d'asthme rapport6es par un r6seau frangais de m 6 d e c i n s g6ndralistes sentinelles (Inserm U444) durant les mois de janvier et fdvrier 2002, 18 % concernaient des enfants de moins de 6 arts, 56 % pr6sentaient des signes de gravit6 et 6 % conduisaient h l'hospitalisation des patients. Ce marne rdseau, en place depuis 1997, indique que le nombre d'hospitalisations pour asthme demand6es par les g6ndralistes en France serait de 15 000 par an, dont 30 % c o n c e r n a n t des enfants de m o i n s de 15 ans, et dont la gravit6 mettrait en jeu le pronostic vital dans 16 % des cas [9].

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Plus prScise est l'6tude AIRE [10], r6alisde par un questionnaire t616phonique darts sept pays d ' E u r o p e dont la France, en 1999. L a p o p u l a t i o n 6tudi6e c o m p r e n a i t 753 enfants asthmatiques dont 145 habitaient en France. Les r6sultats nationaux, qui globalement correspondent ~ la moyenne des autres pays indiquent que 11% des enfants avaient 6t6 hospitalisds darts l ' a n n d e . Le contr61e de l'asthme 6tait mauvais, puisque 5 % des enfants voyaient leur sommeil perturbs chaque nuit durant le mois pr6cddent, un patient sur trois avait consults un mddecin en urgence et 15 % avaient 6t6 admis dans un service d ' u r g e n c e dans 1' ann6e prdc6dente. 2.2. Ddcks par asthme Les cas de ddc~s d'enfants par asthme sont heureusement exceptionnels. Les donndes du PMSI en 1999 et 2000 pour le GHM 138 qui regroupe pour les patients de moins de 18 ans bronchites, bronchiolites et asthme (correspondant ~ un tiers de l'effectif) indiquent un hombre de d~cbs p o u r l a France entibre de 15 et 27 patients. L ' a g e moyen des d6c~s est de 2 ans. L'analyse des certificats de ddc~s est une autre approche. Celle rdalis6e en France par l'unit6 Inserm 408 donne une vision plus prScise. Apr~s un pic en 1986 [11], il existe une baisse du taux de mortalit6 jusqu'aux dernibres donnSes disponibles de 1999 soit 3,2 d6c~s pour 100 000 habitants, corr e s p o n d a n t 5 m o i n s de 2 000 patients (taux de d6c~s standardisS pour 61iminer les biais dus aux diff6rences de structure par age observSes d'une annSe h l'autre). Peu de d6cbs surviennent dans l ' e n f a n c e . Sont concernds les enfants de moins de 1 an et les adolescents. Le nombre de d6cbs Stait respectivement en 1986 et 1999 pour les patients ~g6s : de moins de 1 an de 2 et 4, de 1-9 arts de 4 et 0, de 1019 arts de 28 et 16, de 20-29 ans de 59 et 20, de 30-39 arts de 93 et 47. Les effectifs sont comparables en Europe [12, 13] : sur 3 arts, les pneumop6diatres allemands ont collig6 16 cas de d6c~s (age moyen 12 ans : 5-15 ans) et 45 cas o?~ une aide ventilatoire 6tait indispensable (age m o y e n 9 ans : 0,1-15 ans).

3. Analyse des cas Si l'analyse des donn6es Spiddmiologiques peut donner des informations sur les mesures prSventives ~ prendre, elles doivent ~tre coupldes h une analyse clinique plus fine. 3.1. Rapiditd de survenue Dans 20 % des cas, le d61ai de survenue entre le d6but des sympt6mes, et le dSc~s ou l'installation d'une assistance respiratoire, est de moins de 1 h [13, 14]. Ainsi, en cas de crise fatale, le ddc~s survient le plus souvent avant l'admission ~ l'h6pital ; 80 % des cas darts

certaines sdries pSdiatriques [15]. Seuls 5 % des enfants d6cbderaient en r6animation [ 16], le plus souvent par anoxie cdrSbrale survenue avant 1' admission [ 17]. L'asthme serait responsable de 20 % des causes de mort subite chez l'enfant ou le jeune adulte [18]. 3.2. Facteurs ddclenchants Un facteur ddclenchant est rarement identifiS en cas de crise fatale ou de ddbut rapide (moins de 2 h). A l'oppos6, en cas de crise grave mais non fatale, un facteur est identifiS dans 50 ~ 60 % des cas [13, 19]. I1 peut s'agir d'une infection respiratoire aigu~ (40 % des cas), ou plus rarement d'une exposition allergSnique, une inhalation de fumde de tabac, un stress p s y c h o l o g i q u e , un exercice p h y s i q u e intense, une endoscopie ou une anesthdsie, une n6bulisation d'eau distill6e, une prise m6dicamenteuse comme l'aspirine [20] ou des anti-inflammatoires st6roidiens [ 19]. L' exposition aux polluants atmosphSriques ou ~ des conditions m6t6o particuli~res peuvent aussi agir c o m m e facteur d6clenchant ; chez l'enfant en rdgion parisienne, un lien a pu ~tre observ6 entre la survenue des pics d'ozone et le nombre de visites aux urgences pour asthme [21]. Plusieurs 6tudes ont recherch6 un lien entre sensibilisation et exposition allergdnique et la survenue d'une crise grave. Ce risque apparait particulibrement augment6 pour les moisissures Alternaria A. et Cladosporium H. [22-24]. Ainsi les adolescents asthmatiques vivant dans le Midwest aux t~tats-Unis et sensibilisSs h Alternaria auraient un risque 200 fois plus 61ev6 de ddc6der par asthme que les non sensibilisSs [25]. L'explication peut ~tre l'importance des pics d'exposition comme dans certaines rdgions humides [24]. On ne dispose pas de donn6es chez l'enfant, mais chez l'adulte, la sensibilisation aux moisissures et aux acariens est associSe h une plus grande sdvSrit6 de l'asthme, ce qui n'est pas le cas pour les pollens et le chat [23] ; la taille des spores, trbs petites, atteignant plus facilement le poumon profond, une exposition non seulement atmosph6rique mais aussi domestique, l'association frdquente ~ d'autres pneumallergbnes qui auraient un effet synergique en seraient des explications. En cas d'allergie alimentaire et mSdicamenteuse, il est parfois difficile de distinguer ce qui revient h une crise d'asthme ou ~ une r6action anaphylactique. En pr6sence d'une rdaction allergique alimentaire s6v~re, la gravitS des manifestations est cependant plus s6vbre chez les patients asthmatiques. Sur 295 observations de rdactions allergiques s6v~res rapportdes par les pSdiatres anglais [26], le pourcentage d'asthmatiques 6tait de 37 % dans le groupe de faible gravit6 et de 57 ~ 100 % dans les groupes de plus forte gravit6 (administration d'6pin6phrine ou n6bulisation de bronchodilatateurs pour 49 enfants, ventilation mScanique pour 6, ddc~s pour 3). Les aliments en cause darts les d6c~s 6taient les cacahu~tes et le lait de vache, principalement chez les grands enfants (9-15 arts) et plus rarement l'~euf (noun~is son).

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3.3. Associations morbides

3.5. Mauvaise perception de la dyspnde

Une part des d6c~s en cas de crise de survenue rapide ou subite n'est probablement pas directement li6e h l'obstruction bronchique. Dans une sdrie d'autopsies de 75 enfants et jeunes adultes d6c6d6s de crise d'asthme, des 16sions anatomopathologiques d'inhalation ont pu atre identifi6es darts un tiers des cas et une atrophie surr6nalienne dans 18 % (14 cas dont 11 avaient un pass6 de traitement par cortico~'de oral) [27]. Une ddfaillance des centres respiratoires et non un 6puisement pourrait 6galement conduire a l'arr~t respiratoire [28].

Une mauvaise perception de la dyspn6e est frdquente chez ces patients, qui pr6sentent souvent un wheezing pendant plusieurs jours avant que survienne une crise grave [38]. Une rdduction de la chdmosensibilit6 h l'hypoxie est 6voqu6e [39]. La mesure de la dyspn6e (6chelle visuelle) lors de test h la m6tacholine est propos6e comme m6thode pour identifier ces patients h risque [40]. Dans un travail r6cent [41], 54 % des enfants entre 6 et 16 ans percevaient real la bronchoconstriction induite par la m6tacholine. Aucune corrdlation avec l'fige ou le VEMS de base n'dtait observ6e. Ceux qui ne percevaient pas la bronchoconstriction ne percevaient pas non plus la bronchodilatation [41].

3.4. Atteintes bronchiques

4. Un contexte elinique particulier Les anomalies bronchiques observ6es chez les patients ddc6d6s ou prdsentant des crises graves sont identiques celles des patients pr6sentant un asthme s6vbre ou difficile h traiter, ce qui n'est pas 6tonnant puisque ces crises graves surviennent dans plus de 95 % des cas chez ces patients [29]. On observe une alt6ration de l'6pith61ium cili6, un 6paississement de la membrane basale, une infiltration muqueuse par des cellules inflammatoires et une hypertrophie de la musculeuse [30, 31]. Ces anomalies responsables d'une augmentation d'6paisseur de la paroi bronchique expliqueraient pour certains auteurs les rdsistances et l'hyperrdactivit6 bronchique augment6es ; certains patients pr6senteraient une obstruction bronchique totalement r6versible en moins de 24 h [32]. L'obstruction et l'inflammation des voles a6riennes p6riphdriques sont aussi ddterminantes [3311. Les liens entre ces diff6rents mdcanismes apparaissent complexes sans que l'on puisse pour le moment identifier un phdnotype particulier expos6 h des crises graves. I1 n ' y a pas par exemple d' accord pour 6tablir si ces patients pr6sentent plus un infiltrat h neutrophile ou ~ 6osinophile. Certaines particularitds biologiques ont pu ~tre d6crites : 616vation des marqueurs d'activation des lymphocytes T [34], infiltrat lymphocytaire pr6dominance de CD8+ [35], IgE spdcifiques sdriques plus 61evdes mais tryptase s6rique normale [36], Une insensibilit6 aux bronchodilatateurs a 6t6 6voqude, mais cela n'a jamais 6t6 confirm6, ni non plus un 6ventuel polymorphisme des ~2-r6cepteurs. L'usage rdgulier des 132-stimulants de longue dur6e d'action n'augmente pas le risque de crises graves. Sur le plan clinique, les explorations fonctionnelles respiratoires sont encore le moyen le plus valable d'6valuer l'obstruction bronchique et indirectement ses m6canismes infiammatoires. Les patients qui prdsentent une fonction respiratoire diminu6e, une hyperrdactivit6 bronchique, une atopie ont un risque augment6 d'hospitalisation [3]. Le VEMS apparait comme une variable inddpendante permettant de prddire le risque d'attaque d'asthme [37].

La survenue d'une crise grave apparait le plus souvent dans un contexte clinique particulier. 4.1. Hospitalisations rdcidivantes

Au minimum, un enfant (ou un adolescent) sur quatre hospitalis6s pour une crise le sera de nouveau [7]. Cette probabilit6 est de 30 ~ 42 % apr~s la premiere admission, 46 h 60 % apr~s la deuxibme admission, 59 h 76 % apr~s la troisibme [42-44]. La valeur prddictive de cette premibre admission est plus 61evde que le facteur ethnique ou la couverture sociale ; dans certaines de ces 6tudes rdalis6es aux l~tats-Unis, en cas de faible niveau socio6conomique, le risque d'hospitalisation 6tait augment6 par 8 et de ddc~s par asthme par 6. La gravit6 de la crise est 6galement h prendre en compte : chez l'adulte, les patients qui ont n6cessit6 une aide ventilatoire ont 19 fois plus de risques de requdrir de nouveau cette aide lors des crises suivantes [45]. 4.2. Asthme mal contrOld

Les patients pr6sentant un asthme real contr616 sont particuli~rement exposds h la survenue d'une crise grave. Dans une sdrie de 30 enfants ayant pr6sent6 une crise grave, 80 % prdsentaient dans les semaines pr6c6dentes une g~ne re@iratoire ~t l'effort, et 50 % 6taient r6veill6s chaque nuit [29]. Cette instabitit6 peut etre r6v616e par une consommation importante de ~2-stimulants d'action rapide ou un usage fr6quent de corticoide oral [46]. Les patients hospitalis6s pour une crise grave pr6sentent, comparativement h des patients qui n'ont jamais 6td hospitalis6s ou ont s e u l e m e n t dt6 admis dans un service d'urgence, un asthme plus s6vbre, plus ancien (ddbut avant l'~ge de 5 ans), souvent allergique avec des antdcddents d'eczdma ; si leur consommation en mddicaments 6tait plus 61ev6e, seuls 70 % prenaient rdguli0,rement une corticoth6rapie inhalde, et 70 % des corticoides oraux frdquemment [47].

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4.3. Les cortico'~'des inhalds

La prise r6gulibre des cortico]'des inhal6s diminue le nombre d'hospitalisations d'au moins 80 % [48], ainsi que le nombre de ddc~s par asthme de 60 % [49]. II avait 6t6 estim6 que les patients qui achetaient au moins un flacon par mois pendant 1 an de cortico~'des inhal6s pr6sentaient dix fois moins de risques de pr6senter une crise grave [46, 50]. L'arr~t d'une corticoth6rapie est 6galement un moment risque.

tr616, notamment en phase de diminution ou d'arr~t de la corticothdrapie inhal6e. La surveillance du ddbit expiratoire de pointe est 6galement sous-employ6e, alors que son int6r& pour reconna~tre un asthme d6sdquilibr6 est d6montr6 ; en cas d ' a s t h m e s6v~re, une variabilit6 importante du ddbit expiratoire de pointe (DEP) est le tfimoin d ' u n processus inflammatoire 6volutif qui r6pondra bien ~ la corticoth6rapie [53]. Avec le progr~s, on dispose mame maintenant d'appareils portables mesurant le V E M S au marne cofit q u ' u n ddbitm~tre de pointe.

4.4. Difficultds psychosociales 5.3. IEducation intensive et plan de crise

Le d6ni de la maladie asthmatique de la part d'un adolescent ou de ses parents ou la pr6sence de difficultds psychosociales sont propices h la survenue de crises graves. Ces ant6cddents sont pr6sents dans plus de 70 % des cas dans certaines s6ries. Certaines s6ries de d6c~s par asthme indiquent la pr6sence de tels ant6c6dents dans plus de 70 % des cas. L'usage de tranquillisants est rapport6 chez 1' adulte. 4.5. Plan d'urgence

Tr~s souvent, le traitement initial n'est pas h la hauteur de la gravit6 de la crise. Un plan d'urgence ne serait pas donnd dans plus de la moiti6 des cas, et ne serait appliqu6 que dans un cas sur dix [51]. Parfois m~me, il existe un v6ritable 6tat de panique sans qu' aucune inhalation ne soit possible [51 ].

5. Pr6vention La mise en place de mesures pr6ventives chez ces patients ?~risque est essentielle. Elles comprennent la raise en place d'un traitement et d'une surveillance adapt6s h la sdv6rit6 de l'asthme, l'6tablissement d'un plan de crise et de mesures 6ducatives. 5.1. Traitement adapti g~ la s i v i r i t ~ de l'asthme

La corticoth6rapie inhalde a montr6 son intdr& pr6ventif, m~me h faible dose [52]. Elle reste cependant sous-utilisde. Dans l'6tude AIRE, seul un quart des enfants pr6sentant un asthme persistant s6vbre bdn6ficiait d'une corticoth6rapie inhal6e r6guli~re [ 10]. 5.2. Surveillance dtroite

Un monitoring 6troit de ces patients est essentiel pour adapter le traitement et n6gocier au mieux la compliance th6rapeutique, ce d'autant qu'il s'agit d'adolescents ou que le contexte psychosocial est difficile. Outre les consultations planifi6es, les explorations fonctionnelles respiratoires sont indispensables chez ces patients pour adapter le traitement, y compris lorsque l'asthme para~t cliniquement bien con-

Les p r o g r a m m e s d ' d d u c a t i o n pour ces patients ont d6montr6 leur int6rat en termes de qualit6 de vie des enfants et de leur famille [54], de compliance th6rapeutique ou d'hospitalisation (diminution des r6admissions de 30 %) [55-58]. Les patients doivent notamment connaitre les signes de gravit6 d ' u n e crise, m a h r i s e r les techniques d'inhalation et &re capables de prendre les lnesures adaptdes ~ la gravit6 de la crise. Certains de ces programmes sont trbs larges [54], associant : un programme d'6ducation pour les parents et les enfants, une formation aux soins pour les personnes de l'entourage, des documents d'informations disponibles g tout moment auprbs de l'enfant, une information du service mddical d'urgence local, des consultations mddicales rdgulibres et visites au domicile d'une infirmibre pour r6adapter le ~ plan de crise >~ ! Le minimum est au moins d'61aborer un plan de crise adapt6 ~ chaque enfant et ~ ses parents en fonction de sa gravit6, de ses capacit6s d'autogestion et des moyens d'acc~s aux centres de soins. I1 doit ~tre simple, si l'on veut qu'il soit bien compris et appliqu6. 5.4. Accks rapide aux soins en cas de crise

L'acc~s rapide aux soins en cas de crise grave est primordial. 11 doit ~tre anticip6 et faire partie du plan de crise. Les services d'urgences pddiatriques sont de plus en plus souvent sollicitds. Les protocoles thdrapeutiques doivent y atre simples et les crit~res d'hospitalisation pr6cis [2]. Dans l'attitude de vouloir r6duire les hospitalisations au ddcours d'une admission aux urgences, il serait dangereux de renvoyer ~ leur domicile des patients pr6sentant des signes de gravit6 (Tableau 2). La sortie des patients doit s'accompagner d'une planification de la prise en charge (traitement, conduite ~t tenir, consultation de pneumologie, programme d'dducation...). Dans une 6tude am6ricaine r6cente [59], un quart des patients hospitalis6s pr6sentaient dans les 15 j aprbs leur sortie de nouvelles manifestations d'asthme ; la moiti6 des patients n'avaient pas de prise en charge programmde ! ces mesures prdventives essentielles, il faut associer l'ensemble des mesures visant ~t prendre en compte les facteurs de risques cit6s. La pr6vention des infections virales et

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Tableau 2 Crit6res de sortie d'un service d'urgence [2] La poursuite de l'hospitalisation n'est pas jugde indispensable si au bout de 2 h de traitement les crit6res suivants sont prdsents. DEP > 70 % FR < 30 c/rain (> 5 arts) Absence de tirage ou de battements des ailes du nez L'enfant en fige de parler dit clairement qu'il se sent bien Comprdhension par les parents du plan de traitement, de l'utilisation des dispositifs d'inhalation, connaissance parfaite des signes cliniques d'une aggravation Possibilit6 d'&re achemin6 rapidement vers un h6pital en cas de besoin Disponibilit6 des m6dicaments SpO2 normale en air ambiant

du tabagisme passif et/ou actif chez les adolescents occupe une place importante. Dans bon nombre de cas, la survenue de crises graves peut ~tre pr6venue. En revanche, cette survenue doit faire rddvaluer la prise en charge.

R6f6rences [1]

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