Dénutrition au stade pré-dialytique de l'insuffisance rénale chronique

Nutr Clin Mdtabol 1997; 11:439-443

D nutrition au stade pr -dialytique de l'insuflisance r nale chronique Michel A p a r i c i o 1, C h r i s t i a n Combe 2 1. Service de N~phroiogie, H6pital Pellegrin-Tripode, Bordeaux. 2. Service de N~phrologie, H6pital Saint-Andre, Bordeaux.

Rdsum(~ Une d~nutrition prot~ino-calorique n'est pas exceptionnelle fi un stade ~volu~ de I'IRC, elle conditionnera la morbidit~ et la mortalit~ des premiers mois du traitement dialytique. La diminution de l'apport ~nerg~tico-protidique qui accompagne la progression de I'IRC est en rapport avec la r~tention de molecules anorexig~nes et constitue le principal facteur de d~nutrition auquel s'associent l'acidose m~tabolique, facteur d'hypercatabolisme, et des anomalies portant sur le m~tabolisme des principaux nutriments. L'apport prot~ique et ~nerg~tique doit ~tre r~guli~rement surveill~, la persistance de troubles nutritionnels malgr~ le suivi m~dical et di~t~tique doit faire commencer sans tarder le traitement dialytique.

Mots cl6s :

D~nutrition, insuffisance r#nale chronique, stade

pr&dialytique.

Introduction

Prevalence des troubles nutritionnels

La survenue d'anomalies nutritionnelles n'est pas exceptionnelle avant le stade de l'insuffisance r6nale chronique terminale (IRC), nous en envisagerons successivement la pr6valence, les principales manifestations, les cons6quences, les m6canismes et enfin les possibilit6s de traitement en insistant plus particuli~rement sur la prevention.

Quoique l'existence d'anomalies nutritionnelles au stade pr6-dialytique ait 6t6 rapport6e d~s le d6but des ann~es 1980 [1, 2], peu d'6tudes ont 6t~ ensuite consacr6es/t ce sujet alors que l'6tat nutritionnel des patients dialys6s a fait l'objet de nombreux rapports. Ce th6me a ~t~ abord6 dans la r~cente 6tude nordam6ricaine Modification of Diet in Renal Disease

Correspondance : Pr Michel Aparicio, Service de N~phrologie, H6pital Pellegrin-Tripode, 33076 Bordeaux cedex. Re£u le 5 ao~t 1997, accept6 le 5 septembre 1997.

439

M. APARICIO

(MDRD) qui concernait au stade de prb-inclusion 1687 patients non dialys6s prbsentant une IRC de gravitb variable. Darts cette btude, les auteurs notaient au cours de la visite d'inclusion, que l'apport alimentaire 6nerg6tico-protidique ainsi que les marqueurs nutritionnels traditionnels btaient d'autant plus perturb~s que la fonction r6nale ~tait plus alt6r6e [3]. Ces donn6es devaient 6tre confirm6es par Ikizler et al. [4] qui constatent des signes de malnutrition chez environ 40 % des patients au moment de leur mise en dialyse. Tr6s r6cemment, Pollock et al. [5] observent sur une s6rie de 766 patients que la clairance de la cr6atinine 6tait inversement corr61~e /t l'apport protidique quotidien (p < 0,0001, r = 0,5), /t la masse corporelle (p < 0,0001, r = 0,23) et l'albumin6mie (p < 0,0001, r = 0,14). Les sujets ~g~s, ceux pr6sentant une vasculopathie diffuse, les diab6tiques, les patients pr6sentant un rejet chronique 6volu6 et, d'une fa~on plus g~n~rale, tous ceux ayant une pathologie associbe sont plus particuli+rement exposbs au risque de d~nutrition.

celui des pertes insensibles, 6valu6 fi 10 mg/kg.24 heures. - L'interpr6tation des donn6es de l'examen physique et plus particuli6rement des param6tres anthropom6triques pourra ~tre parasit6e par des troubles de l'hydratation fr6quemment observ6s au cours de I'IRC, en particulier/t sa phase terminale. - Les m6rites et les limites des diff6rents marqueurs biochimiques et biophysiques ont 6t6 parfaitement r6sum~s par R. Azar dans ce m~me num6ro. On en retiendra que le marqueur nutritionnel id6al et unique n'existe pas, fi l'exception peut-~tre de l'azote corporel total consid~r~ comme la m~thode de r~f~rence de la mesure du capital protbique de l'organisme [7] mais qui relive encore du domaine de la recherche. En revanche, un interrogatoire soigneux associ~ ~ un examen physique des patients permet une identification rapide et fiable des troubles nutritionnels. On rappellera toutefois que les examens les plus sensibles, en particulier biophysiques, montrent que l'examen clinique et les examens biologiques tendent fi sous-estimer et f i n e rbv61er que de fagon tardive les troubles nutritionnels de ces patients.

Marqueurs cliniques et paracliniques des troubles nutritionnels

Consequences

Ce chapitre a 6t6 d6velopp6 de fagon tr+s complSte dans ce num6ro par R. Azar, nous ne rappellerons donc ici que quelques points plus particuli~rement sp6cifiques du stade pr6-dialytique de I'IRC. En l'absence de pathologie intercurrente, des signes t6moignant d'un btat de malnutrition n'appara~tront 6ventuellement, chez les patients porteurs d'une n6phropathie chronique, qu'/t un stade tr6s 6volu~ de I'IRC correspondant fi une clairance de la crbatinine de l'ordre de 10 mL/min. Enqu~tes alimentaires : la valeur des apports bnergbtico-protidiques, que les patients ont souvent tendance/t surestimer, pourra ~tre confirm~e en ce qui concerne les protides par le dosage de l'ur6e urinaire et de l'azote non ur~ique urinaire, ce dernier ~tant relativement constant, de l'ordre de 31 mg/kg.24 h [6]. Bien 6videmment, ces derni+res mesures ne sefont valables que pour des patients dont la situation clinique est stable, la survenue d'un ~tat d'hypercatabolisme ou d'une hbmorragie digestive par exemple s'accompagnant d'une ascension de l'ur~e urinaire sans relation avec l'apport prot6ique. La balance azot6e permettra de mieux appr6cier la dynamique nutritionnelle, elle r~sulte de la diff6rence entre les ingesta prot6iques et les excretions provenant des urines, des fbces et des pertes insensibles. A l'urbe urinaire (1 g d'ur6e r~sultant de l'oxydation d'environ 3 g de protides) et fi l'azote non ur6ique urinaire dbj/t mentionn~s, on ajoutera 6galement l'azote f~cal qui est de l'ordre de 1 g/24 heures et

Hakim et Lazarus ont r6cemment sugg6r6 [8] de commencer le traitement dialytique d6s lors que l'apport protidique quotidien spontan~ devient inf6rieur ~ 0,7 g/kg pour pr~venir des troubles nutritionnels graves. D6j/t une mise en dialyse plus pr6coce que par le pass6 a permis la disparition quasicompl6te de manifestations telles que neuropathies sensitivo-motrices ou 6panchements p6ricardiques li6s/t la malnutrition de I'IRC terminale. Toutefois, un 6tat de d~nutrition moins prononc6 n'est pas exceptionnel fi ce stade 6volutif e t a une valeur pronostique certaine sur le devenir en dialyse. C'est, en effet, darts les premiers mois suivant la mise en dialyse que les consequences sur la morbidit6 et la malnutrition seront le plus perceptibles. Ikizler et al. [9] montrent que le nombre des hospitalisations de patients nouvellement trait~s par h6modialyse est corr616/t la concentration s6rique de transthyr6tine. De leur c6t6, K h a n et al. [10], comparant 2 groupes de patients appari~s, les premiers ~tant d6c6dbs au cours des 3 premiers mois de dialyse, les seconds ayant surv6cu, notent que l'albumin~mie est un marqueur pronostique particuli~rement significatif : 31,4 + 0,9 g/L pour le 1er groupe contre 37,1 _+1,1 g/L pour le second (p = 0,0006). Enfin, les patients d6veloppant une insuffisance r6nale progressive en rapport avec un rejet chronique, associant aux anomalies nutritionnelles de I'IRC celles li6es ~i un traitement st~roidien prolong6 seront particuli6rement expos6s au risque de malnutri-

-

440

DI~NUTRITION AU STADE PRI~-DIALYTIQUE DE L'IRC

tion dans les semaines pr4c4dant et suivant le retour en dialyse, cette derni6re ajoutant son hypercatabolisme sp6cifique.

tie la plus grande fr6quence de la malnutrition chez les sujets fig6s. Une restriction protidique plus ou moins s6v+re propos6e fi des fins symptomatiques ou de n6phroprotection a 6t6 6galement rendue responsable d'une partie des troubles nutritionnels observ6s aux stades pr6-dialytique et dialytique [14]. En fait, si des 6tudes anciennes [15, 16] faisaient 6tat d'une balance azot6e n6gative chez les patients soumis it des r6gimes hypoprotidiques, des 6tudes r6centes utilisant la leucine marqu6e montrent, aussi bien sur de courtes p6riodes [17] que sur des p6riodes plus longues pouvant atteindre 16 mois [18], que les patients soumis fi une restriction protidique s6v+re suppl6ment6e en acides amin6s essentiels conservent une balance azot6e 6quilibr6e ou positive. L'6quilibre nutritionnel est maintenu chez ces patients sous r6serve d'un apport 6nerg6tique suffisant et de la correction d'une +ventuelle acidose ce qui n+cessite une surveillance conjointe et assidue de la part du n6phrologue et de la di6t6ticienne. Chez les patients ne pr6sentant pas d'6tat d'hypercatabolisme ou d'acidose m6tabolique, l'adaptation it la restriction protidique se fait selon des m6canismes identiques it ceux observ6s chez les sujets it fonction r6nale normale : r6duction de l'oxydation prot6ique ainsi que de la d6gradation prot6ique post-prandiale [19]. Lorsque l'apport prot6ique quotidien devient inf6rieur it 0,60 g/kg en l'absence d'une suppl6mentation en AA essentiels, ces m6canismes compensatoires deviennent insuffisants et la d6nutrition apparait. A c e d6faut d'apport vont s'associer des perturbations concernant le m6tabolisme des diff6rents nutriments.

M(~canismes La r6duction spontan6e des apports prot6ino-6nerg6tiques fi laquelle vont s'ajouter les anomalies du m6tabolisme des diff6rents nutriments, favorisera la survenue d'un 6tat de d6nutrition d'autant plus prononc6e que I'IRC sera plus 6volu6e. - Apports alimentaires : comme Font confirm6 plusieurs 6tudes, en l'absence de toute prescription di6t6tique, la d6gradation de la fonction r6nale s'accompagne d'une r6duction progressive des apports. Au cours de la visite d'inclusion de l'6tude MDRD, il a ~t6 rapport6 que l'apport prot6ique qui 6tait de 1,07 g/kg.j pour une filtration glom6rulaire de 70 m L / m i n 6tait r6duit it 0,8 g/kg.j chez les patients pr6sentant une filtration glom6rulaire de 9 mL/min, les apports 6nerg6tiques 6tant simultan6ment diminu6s [3]. Sur une s6rie de 90 patients, Ikizler et al. [4] ont fait des constatations voisines, l'apport prot6ique quotidien d~clinant en moyenne de 0,06 + 0,007 g/kg pour chaque r6duction de 10 m L / m i n de la clairance de la cr6atinine et atteignant 0,6 g/kg lorsque cette clairance devenait inf6rieure it 10 mL/min. R6cemment, Pollock et al. [5] rapportaient des r6sultats identiques sur une s6rie de 766 patients. Parmi les facteurs susceptibles d'expliquer cette r6duction spontan6e des apports alimentaires, on retiendra la r6tention de molhcules de 1 it 5 k D a isol6es it partir d'une urine normale ou de l'ultrafiltrat plasmatique de patients dialys6s, qui, administr6es au rat par voie intrap6riton6ale, provoquent chez l'animal une anorexie dose-dhpendante pour les glucides et les protides [11]. La leptine dont la concentration est 61ev6e au cours de I'IRC pourrait 6galement participer it l'anorexie des patients [12]. Des perturbations plus ou moins prononc6es de l'odorat et du gofit [13], ainsi que la formation, chez les patients pr6sentant une insuffisance r6nale 6volu6e, d'ammoniaque it partir de l'ur6e dans la cavit4 buccale ne contribuent sfirement pas de leur c6th it amhliorer l'app&it. L'anhmie, un mauvais 6tat bucco-dentaire, une par6sie digestive plus volontiers observ6e chez les diabhtiques, le manque de sapidit6 des r6gimes sans sel qui sont souvent n6cessaires it un stade ~volu6 de I'IRC, la prise de certains mhdicaments en particulier de sels de calcium ou de sels ferreux peuvent 6galement favoriser l'anorexie ; il en est de m6me pour des facteurs socio-6conomiques tels que pauvret6, solitude ou dhpression qui pourraient expliquer en par-

M~tabolisme glucidique Au cours de I'IRC, on retrouve fr6quemment un certain degr6 d'insulino-r6sistance responsable d'une alt6ration des m6tabolismes oxydatifs et non oxydatifs du glucose ainsi que d'une moindre activit4 freinatrice de l'insuline sur la production h6patique du glucose. Cette insensibilit6 relative it Faction de l'insuline va se traduire le plus souvent par une glyc6mie mod6r6ment 61ev6e, des tests de tol6rance au glucose perturb6s et une hyperinsulin6mie [20] qui constitue un facteur de risque cardio-vasculaire certain. L'hypothhse d'inhibiteurs m6taboliques interf6rant avec l'action de l'insuline est couramment avanc6e pour expliquer cette insulino-r6sistance. Parmi ces facteurs potentiels, un peptide faiblement acide, thermostable, dialysable, d'une masse mol6culaire de 1 fi 3 kDa a ~t~ isol~ en 1985 par Mc Caleb et al. [21]. L'hyperparathyroidie secondaire peut entra/ner une franche intol6rance au glucose en diminuant la pro441

M. APARICIO

azot6e et rbduit la prot6olyse musculaire ainsi que la production d'ammoniaque.

duction d'insuline laissant apparaitre alors une hyperglyc6mie plus ou moins prononc~e [22]. Enfin, le glucagon et l ' h o r m o n e de croissance dont les concentrations plasmatiques sont major6es au cours de I'IRC favorisent la n6oglucogen6se et r6duisent de ce fait les r6serves en glycog6ne.

Traitement L'apport alimentaire prot6ique est diminu~, soit spontan6ment du fait de la progression de I'IRC soit du fait de prescriptions di6t~tiques propos6es fi des fins symptomatiques ou physiopathologiques. Quelles que soient les raisons de la rbduction de l'apport prot6ique, l'apport 6nerg~tique devra 6tre suffisant, de l'ordre de 35 kcal/kg.j, la balance azot6e btant d'autant plus positive pour un m~me apport protidique que l'apport calorique est plus important [28]. Par ailleurs, comme nous l'avons r6cemment rapport6, les r6gimes tr6s pauvres en prot6ines et suppl6ment6s en AA essentiels s'accompagnent d'une augmentation de la d6pense 6nerg6tique en rapport avec l'augmentation de l'oxydation glucidique et lipidique [29]. On sera donc particuli6rement attentif chez les patients trait6s par de tels r6gimes fi l'apport calorique ainsi qu'fi l'bvolution de l'6tat nutritionnel. Suspect6s de favoriser la survenue d'anomalies nutritionnelles, les r6gimes hypoprotidiques peuvent inversement, au stade pr6-dialytique, am~liorer l'~tat nutritionnel des patients en corrigeant un certain hombre d'anomalies m6taboliques telles que l'acidose du fait de la faible teneur de ces r6gimes en r6sidus acides, l'hyperparathyroidie secondaire par r6duction de l'apport phosphor~, la r~sistance/t l'action de l'insuline et l'alt6ration de l'activit6 des pompes/t sodium membranaires en r6duisant la synth6se de potentielles toxines ur6miques r6sultant de la d6gradation des prot6ines alimentaires [30]. En l'absence d'une pathologie intercurrente, l'indication d'une suppl6mentation orale, ent6rale ou parent6rale reste exceptionnellement pos6e. La persistance et afortiori l'aggravation des troubles nutritionnels, l'existence d'une anorexie sbv+re malgr6 un suivi r~gulier assum6 conjointement par un m6decin et une di6tbticienne doivent faire initier rapidement un traitement dialytique, une raise en dialyse trop tardive ayant des consequences nbgatives, aussi bien m6dicales qu'6conomiques [31].

M~tabolisme lipidique Les d6sordres lipidiques couramment observbs au cours de I'IRC ne sont pas fi proprement parler gbn~rateurs de dbnutrition mais ils constituent un facteur de risque cardio-vasculaire suppl6mentaire et peuvent 6ventuellement jouer un r61e dans la progression de I'IRC. Ils consistent habituellement en une hypertriglyc6rid6mie associ6e, en l'absence de syndrome n6phrotique,/t une concentration normale du cholest6rol et fi des anomalies de r6partition des apolipoprot6ines, la Lp(a) pour sa part est 2/t 3 fois sup6rieure/t la normale. Ces modifications lipidiques sont en partie li6es /t une augmentation de synth6se des triglyc6rides et surtout / t u n e diminution de l'activit6 des enzymes lipolytiques, lipoprotbine lipase en particulier, et fi la modification de la composition des lipoprot6ines [231.

M~tabolisme prot~ique De nombreux facteurs peuvent contribuer/t la malnutrition prot6ique couramment observ6e au cours de I'IRC. Les anomalies de r6partition des acides amin6s (AA) observ6es tant au niveau plasmatique que musculaire sont li6es fi la r~duction des apports prot6ino-6nerg~tiques et/t la diminution du m~tabolisme r~nal de certains d'entre eux. Par ailleurs, la carbamylation accrue des AA libe fi la r~tention azot6e alt~re leur valeur fonctionnelle perturbant en particulier les synth6ses prot6iques au niveau du foie, des muscles et du cerveau : en prbsence d'insuline, les syntheses protbiques en r6ponse fi une perfusion d'acides amin6s sont r~duites d'environ 30% [24]. L'acidose m6tabolique, lorsqu'elle est prononcbe, constitue bgalement un facteur important de malnutrition en augmentant le catabolisme prot6ique. Elle semble agir en stimulant la dbshydrog~nase des acides amin6s ramifi6s augmentant ainsi leur d6gradation oxydative [25]. I1 a par ailleurs 6t6 r6cemment montr6 que, chez des sujets sains [26], l'induction d'une acidose m~tabolique s'accompagnait d'une baisse des synth6ses prot6iques et d'une balance azot6e n6gative en rapport avec une d6plbtion en leucine et en son d~riv6, l'acide c~c~to iso-caproique, qui ont tous deux un effet anabolisant [27]. Inversement, la correction de l'acidose am61iore la balance

Bibliographie 1. Blumenkrantz MJ. Methods for assessing nutritional status of patients with renal failure. Am J Clin Nutr 1980; 33: 1567-72. 2. Thuneberg BJ, Swany AP, Cestero RVM. Cross-sectional and longitudinal nutritional measurements in maintenance hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1981; 34: 2005-12. 3. Kopple JD, Chumlea WC, Gassman JJ et al. Modification of diet in renal disease study group. Relations442

DI~NUTRITION AU STADE PRI~-DIALYTIQUE DE L'IRC

20. de Fronzo RA, Alveztrand A, Smith D, Hendler R, Wahren J. Insulin resistance in uremia. J Clin Invest 1981; 67: 563-8. 21. Mc Caleb ML, Izzo MS, Lockwood DH. Characterization and partial purification of a factor from uremic human serum that induces insulin resistance. J Clin Invest 1985; 75: 391-6. 22. Mak RHK, Turner C, Haycock GB. Secondary hyperparathyroidism and glucose intolerance in children with uremia. Kidney Int 1983; 24 (suppl. 16): S128-33. 23. Klahr S. Management of lipid abnormalities in the uremic patient. In: Mitch WE, Klahr S, ed. Nutrition and the kidney. Boston: Little Brown and Cie, 1993: 132-51. 24. Castellino P, Solini A, Luzi L, Barr JG, Smith D J, Petrides A et al. Glucose and aminoacid metabolism in chronic renal failure: effect of insulin and amino acids. Am J Physiol 1992; 262: F168-76. 25. May RC, Kelly RA, Mitch WE. Mechanisms for defects in muscle protein metabolism in rats with chronic uremia. The influence of metabolic acidosis. J Clin Invest 1987; 79: 1099. 26. Ballmer PE, Mc Nurlan MA, Hulter HN, Anderson SE, Garlick PJ, Frapf R. Chronic metabolic acidosis decreases albumin synthesis and induces negative nitrogen balance in humans. J Clin Invest 1995; 95: 39-45. 27. Walser H, Sapir DG, Mitch WE, Chan W. Effects of branched chain ketoacids in normal subjects and patients. In: Walser M, William JR, ed. Metabolism and clinical implications of branched chain amino and ketoacids. North Holland, New York: Elsevier, 1981. 28. Kopple JD, Monteon FJ, Shaib JK. Effect of energy intake or nitrogen metabolism in non dialyzed patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 29: 734-9. 29. Rigalleau V, Combe C, Blanchetier V, Aubertin J, Aparicio M, Gin H. Low protein diet in uremia: effects on glucose metabolism and energy production rate. Kidney Int 1997; 51: 1222-7. 30. Aparicio M, Combe C, Lafage MH, de Pr6cigout V, Bouchet JL, Potaux L. Metabolic effect of low-protein low-phosphorus diet in patients with chronic renal failure. In: Guarnieri G, Panzetta G, Toigo G, ed. Metabolic and nutritionnal abnormalities in kidney disease. Contrib Nephrol Basel Karger, 1992; 98: 157-66. 31. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chauveau P, Page B, Hannedouche T. Late referral to maintenance dialysis: detrimental consequences. Nephrol Dial Transplant 1993; 8: 1089-93.

hip between GFR and nutritional status-results from the MDRD study (r~sum~). J A m Soc Nephrol 1994; 5: 335. 4. Ikizler TA, Greene J, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal failure. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1386-91. 5. Pollock CA, Ibels LS, Zhu FY et al. Protein intake in renal disease. J A m Soc Nephrol 1997; 8: 777-83. 6. Maroni BJ, Steinman T, Mitch WE. A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int 1985; 27: 58-63. 7. Pollock CA, Allen BJ, Warden RA et al. Total body nitrogen by neutron activation in maintenance dialysis. Am J Kidney Dis 1990; 26: 38-45. 8. Hakim RM, Lazarus JM. Initiation of dialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1319-28. 9. Ikizler TA, Parker RA, Wingard RL, Husni L, Parker TFIII, Hakim RM. Association of nutritional parameters with morbidity in chronic hemodialysis (CHD) patients (r6sum~). J A m Soc Nephrol 1996; 7: 1449. 10. Khan I.H., Catto G.R.D., Edward N., Mc Leod A.M. Death during the first ninety days of dialysis. A case control study. Am JKidney Dis 1995; 25: 276-80. 11. Bergstr6m J. Why are dialysis patients malnourished? Am J Kidney Dis 1995; 26: 229-41. 12. Young GA, Woodrow G, Kendall Set al. Relationship between plasma leptin, fat and diet in chronic renal failure (r6sum6). Kidney Int 1997; 52: 269-70. 13. Van Der Eijk I, Farinelli MA. Taste testing in renal patients. JRenal Nutr 1997; 7: 3-9. 14. Pollock CA, Ibels LS, Allen BJ. Nutritional markers and survival in maintenance dialysis patients. Nephron 1996; 74: 625-41. 15. Bergstr6m J, Fiirst P, Noree LO. Treatment of chronic uremia patients with protein-poor diet and oral supply of essential amino-acids. Clin Nephrol 1975; 3: 187-94. 16. Lucas PA, Meadows JH, Robert DE, Coles GA. The risks and benefits of a low protein essential amino acid ketoacid diet. Kidney Int 1986; 29: 995-1003. 17. Masud T, Young VR, Chapman T, Maroni BJ. Adaptive responses to very low protein diets. The first comparison of ketoacids to essential amino acids. Kidney Int 1994; 45: 1182-92. 18. Tom K, Young VR, Chapman T, Masud T, Akpile L, Maroni BJ. Long-term adaptive responses to dietary protein restriction in chronic renal failure. Am J Physiol 1995; 268: E668-77. 19. Russ Price S. Regulation of protein turnover in health and disease: what determines the balance ? Sem Dial 1997; 10: 66-73.

443