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Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir
G Model REVMED-5361; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Éditorial
Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir Pulmonary hypertension screening in systemic sclerosis: The best strategy remains to be defined D. Launay a,b,c,d,∗ , V. Sobanski a,b,c,d a
Université de Lille, U995, Lille Inflammation Research International Center (LIRIC), 59000 Lille, France Inserm U995, 59000 Lille, France c CHU Lille, département de médecine interne et immunologie clinique, 59000 Lille, France d Centre de référence maladies systémiques et auto-immunes rares, service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Sclérodermie systémique Hypertension pulmonaire
Keywords: Systemic sclerosis Pulmonary hypertension
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est l’une des complications les plus fréquentes et les plus sévères de la sclérodermie systémique (SSc) [1]. Rappelons que sa définition en est hémodynamique, basée sur les résultats du cathétérisme cardiaque droit [2]. Selon les études et les populations, on estime, en effet, sa prévalence entre 10 et 15 % [3]. Malgré des progrès thérapeutiques importants, la médiane de survie de l’HTAP-SSc se situe toujours à 3 ans et c’est l’une des causes les plus fréquentes de mortalité et de morbidité au cours de la SSc [4]. Cette fréquence et cette sévérité font que le dépistage et la prise en charge thérapeutique de l’HTAP sont devenus un des enjeux majeurs de la stratégie thérapeutique dans cette pathologie complexe. En effet, plusieurs constatations simples s’imposent à nous :
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.04.005. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Launay).
• les patients sclérodermiques sont, le plus souvent, diagnostiqués à un stade relativement avancé de l’HTAP alors qu’ils sont déjà en stade III ou IV de la NYHA [5]. On sait qu’il existe un parallélisme important entre ce stade et le pronostic, et les patients arrivant en stade III ou IV ont déjà un pronostic sévère [4] ; • les patients ayant une SSc-HTAP sont difficiles à traiter, car ils répondent moins bien aux thérapeutiques spécifiques que les patients ayant une HTAP idiopathique et ont, à gravité hémodynamique égale, un pronostic plus sombre que les patients ayant une HTAP idiopathique [6] ; • lorsqu’on dépiste ces patients de manière systématique, on diagnostique les patients à un stade moins avancé avec un meilleur pronostic que les patients qui sont diagnostiqués devant des symptômes ou une aggravation de la dyspnée [5].
Tous ces éléments ont amené les sociétés savantes à recommander la réalisation d’un dépistage annuel systématique de l’HTAP au cours de la SSc, afin de diagnostiquer les patients au plus tôt et de les traiter de ce fait de manière plus précoce [2]. Cependant, une fois le principe du dépistage admis, le problème suivant est de déterminer
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003
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la stratégie de ce dépistage. Plusieurs approches ont été proposées, reposant, pour la plupart, sur la réalisation d’une échographie cardiaque avec essentiellement une mesure de la fuite tricuspide. Ceci est notamment vrai dans l’étude ITINERAIR-sclérodermie [7] ou encore dans les recommandations ESC/ERS [2]. D’autres ont proposé des recommandations s’appuyant essentiellement sur les épreuves fonctionnelles respiratoires et le NT-pro BNP en arguant du fait que l’échographie cardiaque n’est pas accessible dans tous les pays [8]. Cependant, force est d’admettre que la problématique du dépistage de l’HTAP au cours de la SSc est en fait complexe et a été probablement trop simplifiée par les algorithmes basés sur des paramètres certes simples mais en fait peut-être simplistes. Ainsi, pour les algorithmes qui utilisent l’échographie cardiaque comme pierre angulaire de la recherche de l’hypertension pulmonaire, on peut être d’une part confronté à une échographie cardiaque qui n’est pas contributive, par exemple, si la fuite tricuspide n’est pas alignable, et d’autre part au fait que la présence d’une fuite tricuspide normale, sensée témoigner de pressions artérielles pulmonaires normales, n’exclut pas de manière formelle une hypertension pulmonaire [9]. En effet, l’échographie cardiaque ne se limite pas bien évidemment à la simple mesure de la fuite tricuspide, bien que, dans la plupart des algorithmes et des recommandations, c’est sur cette fuite tricuspide qu’est basé le dépistage. D’autres paramètres sont particulièrement importants à regarder tels la taille des cavités droites et le temps d’accélération pulmonaire, qui ne font pas toujours partie des algorithmes. Surtout, il est difficile de mettre en algorithme l’expertise d’un cardiologue connaissant l’HTAP, connaissant la SSc, ayant l’expérience permettant de tirer le maximum d’une échocardiographie et de tous les paramètres qu’elle peut donner et qui peut avoir une vision globale et intégrative de ces paramètres. À ce titre, l’autre élément fondamental, et qui est souvent passé sous silence dans les algorithmes, est que l’échographie cardiaque permet également de dépister une pathologie cardiaque gauche, qui oriente à ce moment-là le diagnostic vers une hypertension pulmonaire plutôt de type postcapillaire. On voit ainsi l’ambiguïté de la place de l’échocardiographie cardiaque dans le dépistage de l’HTAP-SSc. Pierre angulaire de celui-ci, elle est cependant desservie par des algorithmes réducteurs pouvant notamment manquer de sensibilité lorsqu’ils ne s’appuient que sur la fuite tricuspide pour décider de faire un cathétérisme cardiaque droit à visée diagnostique. C’est d’ailleurs sur cette sensibilité jugée non satisfaisante que se sont développés d’autres algorithmes, essayant de s’affranchir ou de compléter l’échographie cardiaque. Le raisonnement est le suivant : l’échographie cardiaque n’est pas suffisamment sensible. Or on utilise l’échographie cardiaque pour indiquer un cathétérisme cardiaque droit, donc tous les patients qui ont une véritable HTAP mais une échographie cardiaque « normale » (en tout cas ne répondant pas à l’algorithme) vont être sous-diagnostiqués. C’est tout l’esprit de l’étude DETECT qui a pris une population de patients sclérodermiques estimés à haut risque d’HTAP, c’est-à-dire ayant une évolution de la maladie de plus de 3 ans et une DLCO inférieure à 60 %, et qui a proposé un cathétérisme cardiaque droit systématique à tous les patients, quel que soit le résultat de l’échographie cardiaque [9]. Les résultats ont été un coup de tonnerre avec une prévalence de l’HTAP importante à 19 %, donc bien au-delà de la prévalence habituelle, expliquée par deux éléments simples : • le fait qu’il s’agisse d’une population sélectionnée de patients à haut risque d’hypertension pulmonaire par le fait que la durée d’évolution de la maladie est importante et que la DLCO est basse, dont on sait qu’il s’agit d’un très bon signe associé à l’hypertension pulmonaire ;
• le fait que le cathétérisme cardiaque droit soit systématique, quel que soit le résultat de l’échographie cardiaque. Or, de manière très intéressante, environ 20 % des patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire avait une fuite tricuspide à moins de 2,5 m/s et 36 % une fuite tricuspide à moins de 2,8 m/s, confirmant ce que l’on supposait, c’est-à-dire que l’échographie cardiaque peut, sur la simple fuite tricuspide, manquer de sensibilité. Suite à cette étude, les auteurs de DETECT ont élaboré un algorithme en deux étapes, la première étape devant servir à décider qui devait avoir une échographie cardiaque (basée par exemple sur la présence de télangiectasie, le niveau de NT pro-BNP, etc.) et la seconde étape, devant intégrer les données de l’échographie cardiaque pour savoir qui devait avoir un cathétérisme cardiaque droit. L’algorithme résultant de cette étude a une excellente sensibilité à 96 % pour le diagnostic d’une HTAP-SSc ne manquant donc que 4 % des HTAP, avec comme corollaire d’une part une spécificité relativement modeste à 48 % et d’autre part le fait que 62 % des patients devaient bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit. Cette étude DETECT a fait beaucoup de bruit et a progressivement intégré l’arsenal diagnostique et de suivi des patients atteints de SSc dans les différents centres, afin de guider la décision de réaliser un cathétérisme cardiaque droit. Cependant, et ceci aurait pu être anticipé car l’étude le montrait, rapidement les cliniciens se sont rendu compte que beaucoup de patients, selon cet algorithme, devaient bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit pour un rendement jugé « faible ». Ceci a amené quelques difficultés, surchargeant les créneaux de cathétérisme cardiaque droit, avec une rentabilité diagnostique jugée assez faible par les différents acteurs, ce d’autant que le geste technique est vécu comme invasif et n’est pas dénué de risques. Après une période d’enthousiasme s’est ainsi installé une période de flottement vis-à-vis de DETECT. C’est donc tout l’intérêt de l’étude qui est présenté dans ce numéro de La Revue de médecine interne par Coirier et al. et qui fait le point sur l’intérêt de l’algorithme DETECT dans une pratique quotidienne avec la comparaison avec une décision réfléchie d’envoyer les patients en cathétérisme cardiaque droit lors d’une RCP multidisciplinaire [10]. Cette étude est particulièrement intéressante car, finalement, elle reflète bien la tendance actuelle qui est non plus de suivre aveuglément le résultat de DETECT mais de s’appuyer sur une réflexion collégiale multidisciplinaire incluant notamment les cardiologues, les pneumologues et les internistes, rhumatologues et toutes les spécialités qui s’occupent de SSc afin de décider, de manière concertée, qui doit bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit. Il est intéressant de voir que l’étude présentée ici confirme bien le fait que, selon DETECT, 70 % des patients de la population étudiée aurait dû bénéficier d’un cathétérisme cardiaque Or, les auteurs n’ont pas envoyé 70 % de leurs patients en cathétérisme cardiaque droit mais n’ont envoyé que 15 patients soit 13 % de leur population, selon les résultats de la RCP ! Parmi ces 15 patients, 9 avaient une hypertension pulmonaire dont 7 avec une HTAP et 2 avec une hypertension pulmonaire post-capillaire, ce qui donne une excellente spécificité. Alors, certes, ces 15 patients étaient identifiés par DETECT mais ceci ne nous surprend pas car DETECT est tellement sensible que la plupart des patients qui, de toute fac¸on, vont bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit selon les données de la RCP auront un score DETECT positif. Ceci était anticipable. L’enseignement de cette étude est donc plutôt un témoignage de vie quotidienne. DETECT a été élaboré et les auteurs de DETECT le reconnaissent d’ailleurs volontiers pour être le plus sensible possible et ne laisser passer aucune hypertension pulmonaire. Nous pensons que, dans cette optique, DETECT est une réussite car effectivement, très peu de patients ayant une hypertension pulmonaire sont manqués par DETECT, mais le revers de la médaille est que si l’on suit DETECT, il faut envoyer un nombre extrêmement
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003
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important de patients au cathétérisme cardiaque droit, ce qui est incompatible avec la pratique médicale qui est probablement plus réfléchie et qui a besoin de plus de collaboration et de discussion pour décider d’un examen qui n’est pas totalement anodin. Ceci montre que des algorithmes ont du mal à capter et à intégrer la complexité du raisonnement médical. On pourra juste témoigner du fait que les patients ayant un score DETECT indiquant la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit devraient être considérés comme des individus à risque supérieur que le reste de la population. Nous avons tendance à suivre ces patients de près, même si la fréquence idéale de réalisation des examens de suivi n’est pas définie. Pour être juste, il aurait été particulièrement intéressant d’appliquer à la population de l’étude présentée ici, la version plus stricte de DETECT. En effet dans l’étude princeps, les auteurs de DETECT décrivent un second algorithme permettant d’avoir non plus une spécificité de 48 % mais une spécificité de 72 %, en augmentant le cut off de l’algorithme. Bien naturellement, cette augmentation du cut off pour faire un cathétérisme cardiaque droit faisait passer de 4 % à 15 % le nombre d’HTAP non diagnostiquée, mais faisait baisser le taux de cathétérisme cardiaque droit de 62 % à 41 % [9], ce qui est assez proche finalement des Guidelines ESC/ERS [2]. Il sera également particulièrement intéressant de suivre les patients de l’étude, notamment ceux chez qui l’indication d’un cathétérisme cardiaque droit était retenu par DETECT mais pas en RCP. Combien vont développer une HTAP dans les années à venir ? En conclusion, le dépistage de l’HTAP n’a pas encore livré tous ses secrets ni trouvé son algorithme combinant une bonne sensibilité avec une bonne spécificité et un nombre raisonnable de patients à adresser en cathétérisme cardiaque droit. Se baser uniquement sur la fuite tricuspide ne semble pas idéal car cela manque de sensibilité et qu’on se passe d’un nombre important de paramètres intéressants et fins que l’échographie cardiaque peut apporter et qui est l’apanage de nos confrères cardiologues, spécialisés dans cet examen. L’approche proposée par les auteurs ici est probablement la bonne : il faut avoir une discussion collégiale, se basant sur l’impression clinique, sur les EFR, sur le NT pro-BNP, sur les données de l’échographie cardiaque pour limiter le nombre de patients devant bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit et de ce fait augmenter la spécificité. Un algorithme envoyant 70 % des patients
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en cathétérisme cardiaque droit n’est pas viable en pratique clinique quotidienne. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Le Pavec J, Launay D, Mathai SC, Hassoun PM, Humbert M. Scleroderma lung disease. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:104–16. [2] Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 2015;46:903–75 [endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)]. [3] Avouac J, Airo P, Meune C, Beretta L, Dieude P, Caramaschi P, et al. Prevalence of pulmonary hypertension in systemic sclerosis in European Caucasians and metaanalysis of 5 studies. J Rheumatol 2010;37: 2290–8. [4] Lefevre G, Dauchet L, Hachulla E, Montani D, Sobanski V, Lambert M, et al. Survival and prognostic factors in systemic sclerosis-associated pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2013;65:2412–23. [5] Humbert M, Yaici A, de Groote P, Montani D, Sitbon O, Launay D, et al. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum 2011;63:3522–30. [6] Sobanski V, Launay D, Hachulla E, Humbert M. Current approaches to the treatment of systemic-sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension (SSc-PAH). Curr Rheumatol Rep 2016;18:10. [7] Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, Diot E, Sibilia J, et al. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2005;52:3792–800. [8] Thakkar V, Stevens WM, Prior D, Moore OA, Byron J, Liew D, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a novel screening algorithm for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a case-control study. Arthritis Res Ther 2012;14:R143. [9] Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, Bonderman D, Distler O, Khanna D, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis 2014;73:1340–9. [10] Coirier V, Lescoat A, Fournet M, Cazalets C, Coiffier G, Jouneau S, et al. Dépistage de l’hypertension artérielle pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique: comparaison de l’algorithme DETECT à une discussion pluridisciplinaire en centre de compétence. Rev Med Interne 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.04.005.
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003
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Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir Pulmonary hypertension screening in systemic sclerosis: The best strategy remains to be defined D. Launay a,b,c,d,∗ , V. Sobanski a,b,c,d a
Université de Lille, U995, Lille Inflammation Research International Center (LIRIC), 59000 Lille, France Inserm U995, 59000 Lille, France c CHU Lille, département de médecine interne et immunologie clinique, 59000 Lille, France d Centre de référence maladies systémiques et auto-immunes rares, service de médecine interne, hôpital Claude-Huriez, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b
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Keywords: Systemic sclerosis Pulmonary hypertension
L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est l’une des complications les plus fréquentes et les plus sévères de la sclérodermie systémique (SSc) [1]. Rappelons que sa définition en est hémodynamique, basée sur les résultats du cathétérisme cardiaque droit [2]. Selon les études et les populations, on estime, en effet, sa prévalence entre 10 et 15 % [3]. Malgré des progrès thérapeutiques importants, la médiane de survie de l’HTAP-SSc se situe toujours à 3 ans et c’est l’une des causes les plus fréquentes de mortalité et de morbidité au cours de la SSc [4]. Cette fréquence et cette sévérité font que le dépistage et la prise en charge thérapeutique de l’HTAP sont devenus un des enjeux majeurs de la stratégie thérapeutique dans cette pathologie complexe. En effet, plusieurs constatations simples s’imposent à nous :
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.04.005. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Launay).
• les patients sclérodermiques sont, le plus souvent, diagnostiqués à un stade relativement avancé de l’HTAP alors qu’ils sont déjà en stade III ou IV de la NYHA [5]. On sait qu’il existe un parallélisme important entre ce stade et le pronostic, et les patients arrivant en stade III ou IV ont déjà un pronostic sévère [4] ; • les patients ayant une SSc-HTAP sont difficiles à traiter, car ils répondent moins bien aux thérapeutiques spécifiques que les patients ayant une HTAP idiopathique et ont, à gravité hémodynamique égale, un pronostic plus sombre que les patients ayant une HTAP idiopathique [6] ; • lorsqu’on dépiste ces patients de manière systématique, on diagnostique les patients à un stade moins avancé avec un meilleur pronostic que les patients qui sont diagnostiqués devant des symptômes ou une aggravation de la dyspnée [5].
Tous ces éléments ont amené les sociétés savantes à recommander la réalisation d’un dépistage annuel systématique de l’HTAP au cours de la SSc, afin de diagnostiquer les patients au plus tôt et de les traiter de ce fait de manière plus précoce [2]. Cependant, une fois le principe du dépistage admis, le problème suivant est de déterminer
http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2017 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003
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la stratégie de ce dépistage. Plusieurs approches ont été proposées, reposant, pour la plupart, sur la réalisation d’une échographie cardiaque avec essentiellement une mesure de la fuite tricuspide. Ceci est notamment vrai dans l’étude ITINERAIR-sclérodermie [7] ou encore dans les recommandations ESC/ERS [2]. D’autres ont proposé des recommandations s’appuyant essentiellement sur les épreuves fonctionnelles respiratoires et le NT-pro BNP en arguant du fait que l’échographie cardiaque n’est pas accessible dans tous les pays [8]. Cependant, force est d’admettre que la problématique du dépistage de l’HTAP au cours de la SSc est en fait complexe et a été probablement trop simplifiée par les algorithmes basés sur des paramètres certes simples mais en fait peut-être simplistes. Ainsi, pour les algorithmes qui utilisent l’échographie cardiaque comme pierre angulaire de la recherche de l’hypertension pulmonaire, on peut être d’une part confronté à une échographie cardiaque qui n’est pas contributive, par exemple, si la fuite tricuspide n’est pas alignable, et d’autre part au fait que la présence d’une fuite tricuspide normale, sensée témoigner de pressions artérielles pulmonaires normales, n’exclut pas de manière formelle une hypertension pulmonaire [9]. En effet, l’échographie cardiaque ne se limite pas bien évidemment à la simple mesure de la fuite tricuspide, bien que, dans la plupart des algorithmes et des recommandations, c’est sur cette fuite tricuspide qu’est basé le dépistage. D’autres paramètres sont particulièrement importants à regarder tels la taille des cavités droites et le temps d’accélération pulmonaire, qui ne font pas toujours partie des algorithmes. Surtout, il est difficile de mettre en algorithme l’expertise d’un cardiologue connaissant l’HTAP, connaissant la SSc, ayant l’expérience permettant de tirer le maximum d’une échocardiographie et de tous les paramètres qu’elle peut donner et qui peut avoir une vision globale et intégrative de ces paramètres. À ce titre, l’autre élément fondamental, et qui est souvent passé sous silence dans les algorithmes, est que l’échographie cardiaque permet également de dépister une pathologie cardiaque gauche, qui oriente à ce moment-là le diagnostic vers une hypertension pulmonaire plutôt de type postcapillaire. On voit ainsi l’ambiguïté de la place de l’échocardiographie cardiaque dans le dépistage de l’HTAP-SSc. Pierre angulaire de celui-ci, elle est cependant desservie par des algorithmes réducteurs pouvant notamment manquer de sensibilité lorsqu’ils ne s’appuient que sur la fuite tricuspide pour décider de faire un cathétérisme cardiaque droit à visée diagnostique. C’est d’ailleurs sur cette sensibilité jugée non satisfaisante que se sont développés d’autres algorithmes, essayant de s’affranchir ou de compléter l’échographie cardiaque. Le raisonnement est le suivant : l’échographie cardiaque n’est pas suffisamment sensible. Or on utilise l’échographie cardiaque pour indiquer un cathétérisme cardiaque droit, donc tous les patients qui ont une véritable HTAP mais une échographie cardiaque « normale » (en tout cas ne répondant pas à l’algorithme) vont être sous-diagnostiqués. C’est tout l’esprit de l’étude DETECT qui a pris une population de patients sclérodermiques estimés à haut risque d’HTAP, c’est-à-dire ayant une évolution de la maladie de plus de 3 ans et une DLCO inférieure à 60 %, et qui a proposé un cathétérisme cardiaque droit systématique à tous les patients, quel que soit le résultat de l’échographie cardiaque [9]. Les résultats ont été un coup de tonnerre avec une prévalence de l’HTAP importante à 19 %, donc bien au-delà de la prévalence habituelle, expliquée par deux éléments simples : • le fait qu’il s’agisse d’une population sélectionnée de patients à haut risque d’hypertension pulmonaire par le fait que la durée d’évolution de la maladie est importante et que la DLCO est basse, dont on sait qu’il s’agit d’un très bon signe associé à l’hypertension pulmonaire ;
• le fait que le cathétérisme cardiaque droit soit systématique, quel que soit le résultat de l’échographie cardiaque. Or, de manière très intéressante, environ 20 % des patients ayant une hypertension artérielle pulmonaire avait une fuite tricuspide à moins de 2,5 m/s et 36 % une fuite tricuspide à moins de 2,8 m/s, confirmant ce que l’on supposait, c’est-à-dire que l’échographie cardiaque peut, sur la simple fuite tricuspide, manquer de sensibilité. Suite à cette étude, les auteurs de DETECT ont élaboré un algorithme en deux étapes, la première étape devant servir à décider qui devait avoir une échographie cardiaque (basée par exemple sur la présence de télangiectasie, le niveau de NT pro-BNP, etc.) et la seconde étape, devant intégrer les données de l’échographie cardiaque pour savoir qui devait avoir un cathétérisme cardiaque droit. L’algorithme résultant de cette étude a une excellente sensibilité à 96 % pour le diagnostic d’une HTAP-SSc ne manquant donc que 4 % des HTAP, avec comme corollaire d’une part une spécificité relativement modeste à 48 % et d’autre part le fait que 62 % des patients devaient bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit. Cette étude DETECT a fait beaucoup de bruit et a progressivement intégré l’arsenal diagnostique et de suivi des patients atteints de SSc dans les différents centres, afin de guider la décision de réaliser un cathétérisme cardiaque droit. Cependant, et ceci aurait pu être anticipé car l’étude le montrait, rapidement les cliniciens se sont rendu compte que beaucoup de patients, selon cet algorithme, devaient bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit pour un rendement jugé « faible ». Ceci a amené quelques difficultés, surchargeant les créneaux de cathétérisme cardiaque droit, avec une rentabilité diagnostique jugée assez faible par les différents acteurs, ce d’autant que le geste technique est vécu comme invasif et n’est pas dénué de risques. Après une période d’enthousiasme s’est ainsi installé une période de flottement vis-à-vis de DETECT. C’est donc tout l’intérêt de l’étude qui est présenté dans ce numéro de La Revue de médecine interne par Coirier et al. et qui fait le point sur l’intérêt de l’algorithme DETECT dans une pratique quotidienne avec la comparaison avec une décision réfléchie d’envoyer les patients en cathétérisme cardiaque droit lors d’une RCP multidisciplinaire [10]. Cette étude est particulièrement intéressante car, finalement, elle reflète bien la tendance actuelle qui est non plus de suivre aveuglément le résultat de DETECT mais de s’appuyer sur une réflexion collégiale multidisciplinaire incluant notamment les cardiologues, les pneumologues et les internistes, rhumatologues et toutes les spécialités qui s’occupent de SSc afin de décider, de manière concertée, qui doit bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit. Il est intéressant de voir que l’étude présentée ici confirme bien le fait que, selon DETECT, 70 % des patients de la population étudiée aurait dû bénéficier d’un cathétérisme cardiaque Or, les auteurs n’ont pas envoyé 70 % de leurs patients en cathétérisme cardiaque droit mais n’ont envoyé que 15 patients soit 13 % de leur population, selon les résultats de la RCP ! Parmi ces 15 patients, 9 avaient une hypertension pulmonaire dont 7 avec une HTAP et 2 avec une hypertension pulmonaire post-capillaire, ce qui donne une excellente spécificité. Alors, certes, ces 15 patients étaient identifiés par DETECT mais ceci ne nous surprend pas car DETECT est tellement sensible que la plupart des patients qui, de toute fac¸on, vont bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit selon les données de la RCP auront un score DETECT positif. Ceci était anticipable. L’enseignement de cette étude est donc plutôt un témoignage de vie quotidienne. DETECT a été élaboré et les auteurs de DETECT le reconnaissent d’ailleurs volontiers pour être le plus sensible possible et ne laisser passer aucune hypertension pulmonaire. Nous pensons que, dans cette optique, DETECT est une réussite car effectivement, très peu de patients ayant une hypertension pulmonaire sont manqués par DETECT, mais le revers de la médaille est que si l’on suit DETECT, il faut envoyer un nombre extrêmement
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003
G Model REVMED-5361; No. of Pages 3
ARTICLE IN PRESS D. Launay, V. Sobanski / La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
important de patients au cathétérisme cardiaque droit, ce qui est incompatible avec la pratique médicale qui est probablement plus réfléchie et qui a besoin de plus de collaboration et de discussion pour décider d’un examen qui n’est pas totalement anodin. Ceci montre que des algorithmes ont du mal à capter et à intégrer la complexité du raisonnement médical. On pourra juste témoigner du fait que les patients ayant un score DETECT indiquant la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit devraient être considérés comme des individus à risque supérieur que le reste de la population. Nous avons tendance à suivre ces patients de près, même si la fréquence idéale de réalisation des examens de suivi n’est pas définie. Pour être juste, il aurait été particulièrement intéressant d’appliquer à la population de l’étude présentée ici, la version plus stricte de DETECT. En effet dans l’étude princeps, les auteurs de DETECT décrivent un second algorithme permettant d’avoir non plus une spécificité de 48 % mais une spécificité de 72 %, en augmentant le cut off de l’algorithme. Bien naturellement, cette augmentation du cut off pour faire un cathétérisme cardiaque droit faisait passer de 4 % à 15 % le nombre d’HTAP non diagnostiquée, mais faisait baisser le taux de cathétérisme cardiaque droit de 62 % à 41 % [9], ce qui est assez proche finalement des Guidelines ESC/ERS [2]. Il sera également particulièrement intéressant de suivre les patients de l’étude, notamment ceux chez qui l’indication d’un cathétérisme cardiaque droit était retenu par DETECT mais pas en RCP. Combien vont développer une HTAP dans les années à venir ? En conclusion, le dépistage de l’HTAP n’a pas encore livré tous ses secrets ni trouvé son algorithme combinant une bonne sensibilité avec une bonne spécificité et un nombre raisonnable de patients à adresser en cathétérisme cardiaque droit. Se baser uniquement sur la fuite tricuspide ne semble pas idéal car cela manque de sensibilité et qu’on se passe d’un nombre important de paramètres intéressants et fins que l’échographie cardiaque peut apporter et qui est l’apanage de nos confrères cardiologues, spécialisés dans cet examen. L’approche proposée par les auteurs ici est probablement la bonne : il faut avoir une discussion collégiale, se basant sur l’impression clinique, sur les EFR, sur le NT pro-BNP, sur les données de l’échographie cardiaque pour limiter le nombre de patients devant bénéficier d’un cathétérisme cardiaque droit et de ce fait augmenter la spécificité. Un algorithme envoyant 70 % des patients
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en cathétérisme cardiaque droit n’est pas viable en pratique clinique quotidienne. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Le Pavec J, Launay D, Mathai SC, Hassoun PM, Humbert M. Scleroderma lung disease. Clin Rev Allergy Immunol 2011;40:104–16. [2] Galie N, Humbert M, Vachiery JL, Gibbs S, Lang I, Torbicki A, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Eur Respir J 2015;46:903–75 [endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)]. [3] Avouac J, Airo P, Meune C, Beretta L, Dieude P, Caramaschi P, et al. Prevalence of pulmonary hypertension in systemic sclerosis in European Caucasians and metaanalysis of 5 studies. J Rheumatol 2010;37: 2290–8. [4] Lefevre G, Dauchet L, Hachulla E, Montani D, Sobanski V, Lambert M, et al. Survival and prognostic factors in systemic sclerosis-associated pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2013;65:2412–23. [5] Humbert M, Yaici A, de Groote P, Montani D, Sitbon O, Launay D, et al. Screening for pulmonary arterial hypertension in patients with systemic sclerosis: clinical characteristics at diagnosis and long-term survival. Arthritis Rheum 2011;63:3522–30. [6] Sobanski V, Launay D, Hachulla E, Humbert M. Current approaches to the treatment of systemic-sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension (SSc-PAH). Curr Rheumatol Rep 2016;18:10. [7] Hachulla E, Gressin V, Guillevin L, Carpentier P, Diot E, Sibilia J, et al. Early detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a French nationwide prospective multicenter study. Arthritis Rheum 2005;52:3792–800. [8] Thakkar V, Stevens WM, Prior D, Moore OA, Byron J, Liew D, et al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide in a novel screening algorithm for pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: a case-control study. Arthritis Res Ther 2012;14:R143. [9] Coghlan JG, Denton CP, Grunig E, Bonderman D, Distler O, Khanna D, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis 2014;73:1340–9. [10] Coirier V, Lescoat A, Fournet M, Cazalets C, Coiffier G, Jouneau S, et al. Dépistage de l’hypertension artérielle pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique: comparaison de l’algorithme DETECT à une discussion pluridisciplinaire en centre de compétence. Rev Med Interne 2017, http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.04.005.
Pour citer cet article : Launay D, Sobanski V. Dépistage de l’hypertension pulmonaire au cours de la sclérodermie systémique : une stratégie optimale encore à définir. Rev Med Interne (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.05.003