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Dermatoses associées à la conduite automobile
Annales de dermatologie et de vénéréologie (2015) 142, 287—291
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
CLINIQUE
Dermatoses associées à la conduite automobile Driving-related dermatoses N. Kluger Departments of Dermatology, Allergology and Venereology, Institute of Clinical Medicine, University of Helsinki, Skin and Allergies Hospital, Helsinki University Central Hospital, Meilahdentie 2, 00029 Helsinki, Finlande Rec ¸u le 30 octobre 2014 ; accepté le 9 janvier 2015 Disponible sur Internet le 11 mars 2015
Les véhicules automobiles constituent un moyen de transport les plus répandus. En 2011, le parc automobile franc ¸ais a franchi la barre des 38 millions de véhicules [1]. Pour certains, la voiture est l’outil de travail quotidien (chauffeur de taxi, camionneur), pour d’autres son utilisation est indispensable pour des déplacements pluriquotidiens. Nous nous sommes intéressés ici à colliger les complications dermatologiques rapportées dans la littérature médicale (recherche non exhaustive sur PUBMED) en rapport à la conduite automobile. Les risques cutanés chez les personnes travaillant dans l’industrie automobile (mécanicien, carrossier, peintre. . .) ayant fait l’objet de revues récentes en langue franc ¸aise [2] ne seront pas abordés ici. Cette mise au point s’articule sur une classification en fonction des parties de l’automobile responsable : chauffage, airbag, capot (radiateur, batterie), carburants, vitres et enfin sièges automobiles.
Le chauffage automobile Les systèmes de chauffage des sièges équipent de plus en plus les voitures de série. Le chauffage est produit
Adresse e-mail : [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.01.002 0151-9638/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
par une résistance électrique intégrée dans le siège. Plus rarement, de l’air chaud circule à travers des tuyaux. En général, la température maximale limite de ces sièges est de 43 ± 2 degrés. Le chauffage étant activé l’automne et l’hiver, les conducteurs sont habillés lorsqu’ils conduisent assurant une isolation thermique de 2—3 degrés. Cependant, des cas de dysfonctions de certaines parties du système de chauffage entraînant une élévation de température importante (mesurée jusqu’à 71 degrés) ont été observés [3—7]. Une centaine de cas de brûlures aux fesses et/ou aux cuisses, notamment chez des quadri- ou des paraplégiques en raison d’un déficit neurologique sensitif sous-jacent, a été rapportée [6], parfois s’accompagnant de brûlures au 2e voire 3e degré avec reconstruction chirurgicale [4]. Une exposition de la peau à une température de 49 degrés pendant 10 minutes est suffisante pour obtenir une nécrose épidermique complète et une brûlure au 2e degré [7]. Des cas de dermites de chaufferettes (erythema ab igne) des membres inférieurs ont également été décrits lors de l’utilisation du chauffage, à la face postérieure des membres inférieurs en condition de fonctionnement normal en période hivernale et d’évolution spontanément favorable utilisation [8—10]. Les cas ont été rapportés essentiellement aux États-Unis, probablement en raison de la conduite automatique : la jambe gauche peut rester près du siège alors que la jambe droite est mobilisée pour l’accélération
288 et le freinage d’où une atteinte asymétrique, prédominant sur la face gauche [10]. La jambe droite peut être également touchée lorsque le conducteur roule en mode « vitesse automatique ». De plus, en fonction de la localisation de la source de chaleur, la topographie de la dermite peut changer, face postérieure si le chauffage est celui du siège, face antérieure si le chauffage vient de sous le tableau de bord. Enfin, l’air chaud et sec peut favoriser le prurit et l’apparition d’éruption cutanée peu spécifique. Des cas de dermatoses annulaires des membres inférieurs ont été rapportés durant les années 1980 principalement chez des hommes d’âge murs en période hivernale et qui passaient un temps considérable en voiture [11,12]. À l’interrogatoire, les patients expliquaient conduire avec un chauffage d’air chaud soufflant directement sur les jambes du conducteur. L’éruption s’améliorait avec des émollients, une corticothérapie locale et en évitant de garder les jambes dirigées directement en face de l’arrivée d’air chaud [12].
Les airbags Un airbag est un coussin gonflable composé d’une membrane flexible de nylon, dans lequel divers gaz sont très rapidement injectés par une réaction chimique explosive pour la gonfler et ainsi amortir un choc. Breveté dans les années 1950, ce n’est qu’à partir des années 1980 que l’airbag a commencé à être installé sur les voitures régulièrement [13]. L’efficacité sur la réduction de la morbidité et la mortalité en cas de collision frontale a été démontrée, mais en parallèle les blessures et traumatismes associés aux airbags ont augmenté [14,15]. Lors d’une décélération anormalement rapide dans la direction frontale ou latérale, les capteurs de vitesse déclenchent une série de réactions chimiques explosives entraînant l’inflation rapide du sac (de l’ordre de 10 millisecondes) avec une vitesse d’expansion entre 160 et 340 km/h [13,16]. La réaction consiste en l’allumage d’une ampoule d’azoture de sodium (NaN3) avec du nitrate de potassium (KNO3) et aboutit à la production d’azote (96 %) à haute température, mais aussi de dioxyde de carbone (3 %), et d’autres gaz et particules (1 %) comme le l’hydroxyde de sodium, le monoxyde de carbone, l’ammoniaque, des hydrocarbures, le carbonate de sodium, des oxydes métalliques. . . [13,16]. Les 3 principales blessures associées au déploiement de l’airbag sont les abrasions, les contusions et les lacérations cutanées. Les brûlures ne représentent que 8 % des cas [13]. Parmi elles, on distingue (i) les brûlures thermiques, (ii) les brûlures chimiques et (iii) les brûlures par friction de la face, du menton et du cou par l’impact avec le tissu [13,17]. Les brûlures thermiques directes sont dues au contact avec des gaz à haute température produits par la combustion soit en cas de rupture de l’airbag [16] ou soit lors de la déflation du sac. Dans ce dernier cas de figure, la sortie de l’azote à haute température se fait par deux orifices latéraux, devant lesquelles les mains ou les avant-bras du conducteur peuvent se trouver et être responsable de brûlures thermiques. Des brûlures indirectes surviennent en cas de fonte des vêtements en contact avec la peau [18]. Les brûlures chimiques ou caustiques sont dues à l’aérosolisation de produits corrosifs alcalins comme l’hydroxyde de sodium, produit lors de
N. Kluger
Figure 1. Brûlure par ébouillantage de l’avant-bras lors du l’ouverture du radiateur. Collection N. Makni, Tunis.
la combustion, et responsables d’érythèmes faciaux [19,20], de brûlures de contact des mains ou de kératite chimique. La grande majorité des traumatismes cutanés induits par les airbags reste heureusement mineur et doivent être mis en perspective avec les bénéfices indéniables sur la survie des conducteurs [13].
Le radiateur Les brûlures par ébouillantage à l’ouverture du bouchon du radiateur du moteur, encore chaud et sous pression, touchent principalement les jeunes hommes, plus souvent simple conducteur que chez un mécanicien professionnel. L’ébouillantage est souvent limité en surface (< 5 %) mais touche des zones fonctionnelles et esthétiques (visage, tronc, mains, membres supérieurs). L’été est plus propice à ces brûlures en raison de l’atmosphère chaude qui peut neutraliser l’effet du liquide de refroidissement [21]. Les brûlures restent encore fréquentes malgré les avertissements affichés sur les moteurs (Fig. 1).
La batterie Les batteries automobiles (ou d’autres véhicules) peuvent produire des courants électriques importants. Tout objet métallique entrant en contact directement avec la batterie ouverte ou un tournevis en contact avec la batterie peut entraîner un court-circuit résultant en l’échauffement rapide de l’objet métallique et une brûlure. Dans plus d’une dizaine de cas, des mécaniciens professionnels ou amateurs ont développé des brûlures électrothermiques par contact avec la batterie automobile (electrothermal ring burn) à type des brûlures circulaires sur le 4e doigt de la main gauche (bague de mariage) ou sur le poignet (bracelet de montre). Les brûlures sont plus ou moins sévères selon le métal conducteur, le délai de contact, et la température produite jusqu’à 1000 ◦ C. Dans la majeure partie des cas, le traitement est conservateur et l’évolution au long cours sans séquelle importante. Plus rarement, une escharrotomie et/ou une greffe de peau totale sont nécessaires. La brûlure circulaire pouvant parfois se comporter comme un garrot avec un risque vasculo-nerveux. Toute manipulation de la batterie doit être réalisée par les mécaniciens sans bague, ni montre [22,23].
Dermatoses associées à la conduite automobile
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Le carburant GPL (gaz pétrole liquéfié) Le gaz de pétrole liquéfié (GPL en France ou LPG — liquefied petroleum gaz) est utilisé comme carburant pour automobiles. Il s’agit d’un mélange de butane (60 %) et de propane (40 %) présenté comme plus économique et moins polluant que le diesel ou le pétrole. Cependant, la place de cette énergie alternative dans le parc automobile reste discutée, d’autant que son importance dans le parc est en relation directe avec les éventuelles aides de l’état (exonération de taxe, prime à l’achat. . .). Un des dangers du GPL est lié aux températures extrêmement basses auxquelles il opère et à la température de vaporisation du GPL. En effet, le GPL se vaporise à une température comprise entre —2 et —45 ◦ C en fonction du mélange d’hydrocarbure, le butane étant volatile à —2 ◦ C et le propane à —45 ◦ C. Le GPL est ainsi mis sous pression et refroidi pour le maintenir dans un état liquide. Mais, il se vaporise rapidement en cas de diminution de pression. Des cas de brûlures par froid par éclaboussures ont été décrits lors du plein de ces voitures [24,25]. Les brûlures surviennent en cas de fuite de gaz de la pompe ou du véhicule, le gaz induit une rapide chute de la température sur la peau des automobilistes (jusqu’à —99 ◦ C) [26] qui entre en contact de la peau même une seconde. La question d’une composante chimique via l’exposition au propane en plus de la température reste posée [26]. Une odeur ou la présence de condensation de l’air voire un gel de la vapeur de l’air à proximité sont des signes d’alerte d’une possible fuite [24]. En cas de contact, il faut réchauffer immédiatement en évitant les températures extrêmes, si possible d’immerger le membre atteint dans l’eau à température corporelle, et couvrir la peau atteinte d’un tissu stérile avant évaluation de la profondeur de la brûlure. Une erreur est de rincer à l’eau froide [24]. Le GPL est également hautement inflammable en cas de mélange avec l’air : des cas d’explosion de réservoirs ont été décrits notamment en Turquie et au nord de l’Irak, peut-être en raison de défaut probable de fabrication de réservoirs de GPL qui n’étaient pas aux normes [27,28]. Un cas particulier d’explosion au GPL avec brûlures au visage et aux mains a eu lieu alors que le conducteur avait allumé une cigarette dans sa voiture après avoir fait le plein et roulé près de 16 km [29]. Dans cette situation particulière, les auteurs ont suspecté que des particules du GPL étaient présentes sur les mains du conducteur lors de l’allumage de la cigarette.
Les vitres automobiles Exposition aux UV, dermatoses photo-induites et photo-vieillissement Les UVA traversent les vitres transparentes de la voiture [30], alors que le passage des UVB est négligeable [31]. La radiation ambiante, l’intensité des UV selon l’heure du jour, la position géographique et les conditions météorologiques, l’angle d’incidence des UV selon l’orientation de la voiture par rapport au soleil, la position dans voiture (conducteur, passager à l’avant ou à l’arrière), la présence de vitres teintées, la photoprotection vestimentaire ou par une crème solaire sont autant de facteurs influenc ¸ant l’exposition aux UV. La présence de vitres teintées atténue également le
Figure 2. Disposition asymétrique des lentigos des mains chez un chauffeur de taxi. Collection Dr H. Lasalle, Bordeaux.
passage des UVA [32]. Moerhle et al. [30] ont évalué que l’exposition aux UV était de 3 à 4 % de la radiation ambiante si les fenêtres étaient levées et de 25—31 % si elles étaient descendues. Les différences d’exposition aux UV entre le conducteur et le passager ont fait l’objet de plusieurs publications depuis les années 1980 [33]. Ainsi, la conduite automobile par temps ensoleillé expose particulièrement certaines parties du corps du côté conducteur : hémiface gauche, main et avant-bras gauche. En 1986, Foley et al. ont observé que les hommes australiens avaient significativement plus de kératoses actiniques sur la main droite et l’avant-bras droit que sur le côté gauche. Les australiennes, elles, avaient plus de kératoses actiniques sur l’hémiface gauche [34]. Les auteurs expliquaient cette asymétrie par la différence d’exposition aux UV lors de la conduite automobile selon que l’on soit passager ou au volant. Avec un volant à gauche, les hommes conduisent bras tendus alors que les femmes sont assises sur le siège passager, bras et mains au repos (et donc moins exposés). Les hommes étant habituellement grands, se tiennent droit pour conduire avec le haut du visage possiblement protégé par le toit ou via le pare-soleil, alors que les femmes « plus petites » sont directement plus exposées au visage. Il n’est pas rare lors d’un examen systématique de noter une asymétrie entre de photo-vieillissement du dos des mains ou de la face (kératose actinique, lentigo solaire, élastose solaire. . .) (Fig. 2). Un cas de dermatohéliose (maladie de Favre et Racouchot) unilatérale très marquée chez un homme âge de 69 ans ayant travaillé comme conducteur de poids lourds pendant près de 28 ans [35] illustre les effets des UVA. Enfin, les patients présentant une sensibilité accrue aux UVA comme dans la lucite polymorphe doivent penser aux mesures préventives lors de la conduite automobile. De plus, il convient d’informer et de prévenir les conducteurs « professionnels » de garder les vitres fermées en période ensoleillée et de prévoir des mesures de photoprotection.
Cancer cutané et conduite automobile Plusieurs études épidémiologiques ont souligné ces dernières années, la prédominance à gauche des mélanomes et
290 cancers cutanés non mélaniques (carcinomes épidermoïdes, carcinomes à cellules de Merkel). Parmi les explications classiquement données pour comprendre cette surprenante asymétrie, qui retrouvée de fac ¸on consistante dans différents pays européens et aux États-Unis, figure (l’asymétrie de) l’exposition aux UV lors la conduite automobile volant à gauche. Dans une étude australienne menée sur 501 cas de lentigo malin de la face et du membre supérieur, Foley et al. retrouvaient une prédominance à droite des lentigos malins chez l’homme et à gauche chez la femme dans leur cohorte [35]. Cependant, une étude publiée en 2007 sur le sujet et qui avait inclus des pays anglo-saxons comme l’Angleterre, l’Écosse ou l’Australie [36], retrouvait des résultats différents avec une asymétrie gauche des mélanomes dans tous ces pays et sur tous les sites. Contrairement à Foley et al., les auteurs s’étaient intéressés également aux membres inférieurs. L’atteinte prédominante à gauche du membre inférieur constitue un argument contre le rôle de la conduite automobile (au moins dans les pays anglo-saxons). Plusieurs autres études ont confirmé depuis une asymétrie gauche des cancers cutanés [37]. Les raisons de cette asymétrie ne sont pas claires, parfois amenant à des contorsions intellectuelles. Ainsi, à Miami, McLeod et al. ont trouvé une prédominance à droite des cancers non mélaniques chez des patients d’origine hispanique [38]. Les auteurs proposent une explication socio-économique basée sur le fait que les femmes hispaniques occupent « traditionnellement » le siège passager et que les familles hispaniques sont nombreuses avec un parc automobile plus réduit augmentant la possibilité de l’exposition de l’hémicorps droit dans la voiture [38]. L’asymétrie des lésions précancéreuses et cancéreuses du visage peut être expliquée par la conduite automobile volant à gauche. En effet, les résultats de Lesage et al. semblent confirmer cette hypothèse [39]. Ces derniers ont trouvé dans leur série une distribution différente des mélanomes de la tête et de cou, de distribution périphérique (cuir chevelu, front, tempe, oreille, cou) selon le sexe : les hommes présentaient statistiquement plus de mélanomes sur le côté gauche du visage et les femmes sur le côté droit. En revanche, les femmes présentaient plus de mélanome de la tête et de cou de distribution « centrale » (nez, joue, sourcils) [39]. Les auteurs suggèrent un rôle combiné de la conduite automobile et du style de coupe de cheveux pourrait jouer un rôle dans la photoprotection [39]. En revanche, l’asymétrie gauche pour les membres inférieurs ne peut trouver son explication uniquement dans l’exposition solaire automobile [37].
N. Kluger en bande est inconstante, selon que cette partie est protégée ou non par un appui tête. De plus, la topographie peut varier en fonction de la saison notamment au printemps et en été durant lesquelles une atteinte des cuisses peut être plus marquée. Les topographies correspondent parfaitement aux zones en contact avec le siège bébé. Plus rarement une atteinte suspendue au niveau du dos était notée si les vêtements de l’enfant étaient « remontés » accidentellement. Il s’agit toujours de nourrissons âgés entre 3 et 14 mois, avec des antécédents de dermatite atopique dans plus de la moitié des cas (57 %). Ces derniers présentent souvent des lésions supplémentaires d’atopie, mais ces dernières répondent bien à la corticothérapie locale alors que les lésions liées au contact du siège semblent résistantes. L’éviction de tout contact par la simple protection de la peau par l’application d’un autre tissu ou le changement du matériel et la corticothérapie permettent une rémission de ces lésions. D’après Ghali, les sièges sont faits d’une matière brillante proche du nylon de différentes couleurs. Les parents rapportent souvent une hypersudation en rapport avec ces sièges. Cependant, aucun des enfants n’a eu d’exploration allergologique, notamment de patch tests
Les sièges automobiles Des allergies de contact dues aux sièges autos ont particulièrement été rapportées chez les passagers (car seat dermatitis). Ghali a rapporté en 2011 son expérience de 21 enfants ayant développé une éruption eczématiforme stéréotypée affectant essentiellement les jeunes enfants et dont l’origine serait les sièges bébé en voiture [40]. La distribution est ainsi stéréotypée selon lui sous la forme d’un rash symétrique, bilatéral des deux coudes (91 %), des faces postérieures de cuisses (100 %), des faces latérales des jambes, et souvent de l’occiput. L’atteinte occipitale
Figure 3. Dermatite de contact probable à une ceinture de sécurité à même la peau (conduite sans tee-shirt). Le patient n’a pas été exploré sur le plan allergologique. Collection Dr J.-L. Rigon, Nancy.
Dermatoses associées à la conduite automobile avec un carré de tissu, si bien que la cause précise de cette dermatose allergique ou irritative reste inconnue [40]. La publication ne mentionne pas non plus l’origine des sièges, mais il n’apparaît pas dans l’article qu’ils proviennent tous du même fabricant. Wurpts et Merk ont rapporté d’une dermatite de contact des membres due à la résine époxy contenue dans les sièges en cuir artificiel d’une nouvelle voiture [41]. Une allergie de contact au colorant (disperse blue) contenu dans une ceinture de sécurité de couleur bleu foncé a été rapportée chez une patiente préalablement sensibilisée à ce colorant [42] (Fig. 3).
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par une résistance électrique intégrée dans le siège. Plus rarement, de l’air chaud circule à travers des tuyaux. En général, la température maximale limite de ces sièges est de 43 ± 2 degrés. Le chauffage étant activé l’automne et l’hiver, les conducteurs sont habillés lorsqu’ils conduisent assurant une isolation thermique de 2—3 degrés. Cependant, des cas de dysfonctions de certaines parties du système de chauffage entraînant une élévation de température importante (mesurée jusqu’à 71 degrés) ont été observés [3—7]. Une centaine de cas de brûlures aux fesses et/ou aux cuisses, notamment chez des quadri- ou des paraplégiques en raison d’un déficit neurologique sensitif sous-jacent, a été rapportée [6], parfois s’accompagnant de brûlures au 2e voire 3e degré avec reconstruction chirurgicale [4]. Une exposition de la peau à une température de 49 degrés pendant 10 minutes est suffisante pour obtenir une nécrose épidermique complète et une brûlure au 2e degré [7]. Des cas de dermites de chaufferettes (erythema ab igne) des membres inférieurs ont également été décrits lors de l’utilisation du chauffage, à la face postérieure des membres inférieurs en condition de fonctionnement normal en période hivernale et d’évolution spontanément favorable utilisation [8—10]. Les cas ont été rapportés essentiellement aux États-Unis, probablement en raison de la conduite automatique : la jambe gauche peut rester près du siège alors que la jambe droite est mobilisée pour l’accélération
288 et le freinage d’où une atteinte asymétrique, prédominant sur la face gauche [10]. La jambe droite peut être également touchée lorsque le conducteur roule en mode « vitesse automatique ». De plus, en fonction de la localisation de la source de chaleur, la topographie de la dermite peut changer, face postérieure si le chauffage est celui du siège, face antérieure si le chauffage vient de sous le tableau de bord. Enfin, l’air chaud et sec peut favoriser le prurit et l’apparition d’éruption cutanée peu spécifique. Des cas de dermatoses annulaires des membres inférieurs ont été rapportés durant les années 1980 principalement chez des hommes d’âge murs en période hivernale et qui passaient un temps considérable en voiture [11,12]. À l’interrogatoire, les patients expliquaient conduire avec un chauffage d’air chaud soufflant directement sur les jambes du conducteur. L’éruption s’améliorait avec des émollients, une corticothérapie locale et en évitant de garder les jambes dirigées directement en face de l’arrivée d’air chaud [12].
Les airbags Un airbag est un coussin gonflable composé d’une membrane flexible de nylon, dans lequel divers gaz sont très rapidement injectés par une réaction chimique explosive pour la gonfler et ainsi amortir un choc. Breveté dans les années 1950, ce n’est qu’à partir des années 1980 que l’airbag a commencé à être installé sur les voitures régulièrement [13]. L’efficacité sur la réduction de la morbidité et la mortalité en cas de collision frontale a été démontrée, mais en parallèle les blessures et traumatismes associés aux airbags ont augmenté [14,15]. Lors d’une décélération anormalement rapide dans la direction frontale ou latérale, les capteurs de vitesse déclenchent une série de réactions chimiques explosives entraînant l’inflation rapide du sac (de l’ordre de 10 millisecondes) avec une vitesse d’expansion entre 160 et 340 km/h [13,16]. La réaction consiste en l’allumage d’une ampoule d’azoture de sodium (NaN3) avec du nitrate de potassium (KNO3) et aboutit à la production d’azote (96 %) à haute température, mais aussi de dioxyde de carbone (3 %), et d’autres gaz et particules (1 %) comme le l’hydroxyde de sodium, le monoxyde de carbone, l’ammoniaque, des hydrocarbures, le carbonate de sodium, des oxydes métalliques. . . [13,16]. Les 3 principales blessures associées au déploiement de l’airbag sont les abrasions, les contusions et les lacérations cutanées. Les brûlures ne représentent que 8 % des cas [13]. Parmi elles, on distingue (i) les brûlures thermiques, (ii) les brûlures chimiques et (iii) les brûlures par friction de la face, du menton et du cou par l’impact avec le tissu [13,17]. Les brûlures thermiques directes sont dues au contact avec des gaz à haute température produits par la combustion soit en cas de rupture de l’airbag [16] ou soit lors de la déflation du sac. Dans ce dernier cas de figure, la sortie de l’azote à haute température se fait par deux orifices latéraux, devant lesquelles les mains ou les avant-bras du conducteur peuvent se trouver et être responsable de brûlures thermiques. Des brûlures indirectes surviennent en cas de fonte des vêtements en contact avec la peau [18]. Les brûlures chimiques ou caustiques sont dues à l’aérosolisation de produits corrosifs alcalins comme l’hydroxyde de sodium, produit lors de
N. Kluger
Figure 1. Brûlure par ébouillantage de l’avant-bras lors du l’ouverture du radiateur. Collection N. Makni, Tunis.
la combustion, et responsables d’érythèmes faciaux [19,20], de brûlures de contact des mains ou de kératite chimique. La grande majorité des traumatismes cutanés induits par les airbags reste heureusement mineur et doivent être mis en perspective avec les bénéfices indéniables sur la survie des conducteurs [13].
Le radiateur Les brûlures par ébouillantage à l’ouverture du bouchon du radiateur du moteur, encore chaud et sous pression, touchent principalement les jeunes hommes, plus souvent simple conducteur que chez un mécanicien professionnel. L’ébouillantage est souvent limité en surface (< 5 %) mais touche des zones fonctionnelles et esthétiques (visage, tronc, mains, membres supérieurs). L’été est plus propice à ces brûlures en raison de l’atmosphère chaude qui peut neutraliser l’effet du liquide de refroidissement [21]. Les brûlures restent encore fréquentes malgré les avertissements affichés sur les moteurs (Fig. 1).
La batterie Les batteries automobiles (ou d’autres véhicules) peuvent produire des courants électriques importants. Tout objet métallique entrant en contact directement avec la batterie ouverte ou un tournevis en contact avec la batterie peut entraîner un court-circuit résultant en l’échauffement rapide de l’objet métallique et une brûlure. Dans plus d’une dizaine de cas, des mécaniciens professionnels ou amateurs ont développé des brûlures électrothermiques par contact avec la batterie automobile (electrothermal ring burn) à type des brûlures circulaires sur le 4e doigt de la main gauche (bague de mariage) ou sur le poignet (bracelet de montre). Les brûlures sont plus ou moins sévères selon le métal conducteur, le délai de contact, et la température produite jusqu’à 1000 ◦ C. Dans la majeure partie des cas, le traitement est conservateur et l’évolution au long cours sans séquelle importante. Plus rarement, une escharrotomie et/ou une greffe de peau totale sont nécessaires. La brûlure circulaire pouvant parfois se comporter comme un garrot avec un risque vasculo-nerveux. Toute manipulation de la batterie doit être réalisée par les mécaniciens sans bague, ni montre [22,23].
Dermatoses associées à la conduite automobile
289
Le carburant GPL (gaz pétrole liquéfié) Le gaz de pétrole liquéfié (GPL en France ou LPG — liquefied petroleum gaz) est utilisé comme carburant pour automobiles. Il s’agit d’un mélange de butane (60 %) et de propane (40 %) présenté comme plus économique et moins polluant que le diesel ou le pétrole. Cependant, la place de cette énergie alternative dans le parc automobile reste discutée, d’autant que son importance dans le parc est en relation directe avec les éventuelles aides de l’état (exonération de taxe, prime à l’achat. . .). Un des dangers du GPL est lié aux températures extrêmement basses auxquelles il opère et à la température de vaporisation du GPL. En effet, le GPL se vaporise à une température comprise entre —2 et —45 ◦ C en fonction du mélange d’hydrocarbure, le butane étant volatile à —2 ◦ C et le propane à —45 ◦ C. Le GPL est ainsi mis sous pression et refroidi pour le maintenir dans un état liquide. Mais, il se vaporise rapidement en cas de diminution de pression. Des cas de brûlures par froid par éclaboussures ont été décrits lors du plein de ces voitures [24,25]. Les brûlures surviennent en cas de fuite de gaz de la pompe ou du véhicule, le gaz induit une rapide chute de la température sur la peau des automobilistes (jusqu’à —99 ◦ C) [26] qui entre en contact de la peau même une seconde. La question d’une composante chimique via l’exposition au propane en plus de la température reste posée [26]. Une odeur ou la présence de condensation de l’air voire un gel de la vapeur de l’air à proximité sont des signes d’alerte d’une possible fuite [24]. En cas de contact, il faut réchauffer immédiatement en évitant les températures extrêmes, si possible d’immerger le membre atteint dans l’eau à température corporelle, et couvrir la peau atteinte d’un tissu stérile avant évaluation de la profondeur de la brûlure. Une erreur est de rincer à l’eau froide [24]. Le GPL est également hautement inflammable en cas de mélange avec l’air : des cas d’explosion de réservoirs ont été décrits notamment en Turquie et au nord de l’Irak, peut-être en raison de défaut probable de fabrication de réservoirs de GPL qui n’étaient pas aux normes [27,28]. Un cas particulier d’explosion au GPL avec brûlures au visage et aux mains a eu lieu alors que le conducteur avait allumé une cigarette dans sa voiture après avoir fait le plein et roulé près de 16 km [29]. Dans cette situation particulière, les auteurs ont suspecté que des particules du GPL étaient présentes sur les mains du conducteur lors de l’allumage de la cigarette.
Les vitres automobiles Exposition aux UV, dermatoses photo-induites et photo-vieillissement Les UVA traversent les vitres transparentes de la voiture [30], alors que le passage des UVB est négligeable [31]. La radiation ambiante, l’intensité des UV selon l’heure du jour, la position géographique et les conditions météorologiques, l’angle d’incidence des UV selon l’orientation de la voiture par rapport au soleil, la position dans voiture (conducteur, passager à l’avant ou à l’arrière), la présence de vitres teintées, la photoprotection vestimentaire ou par une crème solaire sont autant de facteurs influenc ¸ant l’exposition aux UV. La présence de vitres teintées atténue également le
Figure 2. Disposition asymétrique des lentigos des mains chez un chauffeur de taxi. Collection Dr H. Lasalle, Bordeaux.
passage des UVA [32]. Moerhle et al. [30] ont évalué que l’exposition aux UV était de 3 à 4 % de la radiation ambiante si les fenêtres étaient levées et de 25—31 % si elles étaient descendues. Les différences d’exposition aux UV entre le conducteur et le passager ont fait l’objet de plusieurs publications depuis les années 1980 [33]. Ainsi, la conduite automobile par temps ensoleillé expose particulièrement certaines parties du corps du côté conducteur : hémiface gauche, main et avant-bras gauche. En 1986, Foley et al. ont observé que les hommes australiens avaient significativement plus de kératoses actiniques sur la main droite et l’avant-bras droit que sur le côté gauche. Les australiennes, elles, avaient plus de kératoses actiniques sur l’hémiface gauche [34]. Les auteurs expliquaient cette asymétrie par la différence d’exposition aux UV lors de la conduite automobile selon que l’on soit passager ou au volant. Avec un volant à gauche, les hommes conduisent bras tendus alors que les femmes sont assises sur le siège passager, bras et mains au repos (et donc moins exposés). Les hommes étant habituellement grands, se tiennent droit pour conduire avec le haut du visage possiblement protégé par le toit ou via le pare-soleil, alors que les femmes « plus petites » sont directement plus exposées au visage. Il n’est pas rare lors d’un examen systématique de noter une asymétrie entre de photo-vieillissement du dos des mains ou de la face (kératose actinique, lentigo solaire, élastose solaire. . .) (Fig. 2). Un cas de dermatohéliose (maladie de Favre et Racouchot) unilatérale très marquée chez un homme âge de 69 ans ayant travaillé comme conducteur de poids lourds pendant près de 28 ans [35] illustre les effets des UVA. Enfin, les patients présentant une sensibilité accrue aux UVA comme dans la lucite polymorphe doivent penser aux mesures préventives lors de la conduite automobile. De plus, il convient d’informer et de prévenir les conducteurs « professionnels » de garder les vitres fermées en période ensoleillée et de prévoir des mesures de photoprotection.
Cancer cutané et conduite automobile Plusieurs études épidémiologiques ont souligné ces dernières années, la prédominance à gauche des mélanomes et
290 cancers cutanés non mélaniques (carcinomes épidermoïdes, carcinomes à cellules de Merkel). Parmi les explications classiquement données pour comprendre cette surprenante asymétrie, qui retrouvée de fac ¸on consistante dans différents pays européens et aux États-Unis, figure (l’asymétrie de) l’exposition aux UV lors la conduite automobile volant à gauche. Dans une étude australienne menée sur 501 cas de lentigo malin de la face et du membre supérieur, Foley et al. retrouvaient une prédominance à droite des lentigos malins chez l’homme et à gauche chez la femme dans leur cohorte [35]. Cependant, une étude publiée en 2007 sur le sujet et qui avait inclus des pays anglo-saxons comme l’Angleterre, l’Écosse ou l’Australie [36], retrouvait des résultats différents avec une asymétrie gauche des mélanomes dans tous ces pays et sur tous les sites. Contrairement à Foley et al., les auteurs s’étaient intéressés également aux membres inférieurs. L’atteinte prédominante à gauche du membre inférieur constitue un argument contre le rôle de la conduite automobile (au moins dans les pays anglo-saxons). Plusieurs autres études ont confirmé depuis une asymétrie gauche des cancers cutanés [37]. Les raisons de cette asymétrie ne sont pas claires, parfois amenant à des contorsions intellectuelles. Ainsi, à Miami, McLeod et al. ont trouvé une prédominance à droite des cancers non mélaniques chez des patients d’origine hispanique [38]. Les auteurs proposent une explication socio-économique basée sur le fait que les femmes hispaniques occupent « traditionnellement » le siège passager et que les familles hispaniques sont nombreuses avec un parc automobile plus réduit augmentant la possibilité de l’exposition de l’hémicorps droit dans la voiture [38]. L’asymétrie des lésions précancéreuses et cancéreuses du visage peut être expliquée par la conduite automobile volant à gauche. En effet, les résultats de Lesage et al. semblent confirmer cette hypothèse [39]. Ces derniers ont trouvé dans leur série une distribution différente des mélanomes de la tête et de cou, de distribution périphérique (cuir chevelu, front, tempe, oreille, cou) selon le sexe : les hommes présentaient statistiquement plus de mélanomes sur le côté gauche du visage et les femmes sur le côté droit. En revanche, les femmes présentaient plus de mélanome de la tête et de cou de distribution « centrale » (nez, joue, sourcils) [39]. Les auteurs suggèrent un rôle combiné de la conduite automobile et du style de coupe de cheveux pourrait jouer un rôle dans la photoprotection [39]. En revanche, l’asymétrie gauche pour les membres inférieurs ne peut trouver son explication uniquement dans l’exposition solaire automobile [37].
N. Kluger en bande est inconstante, selon que cette partie est protégée ou non par un appui tête. De plus, la topographie peut varier en fonction de la saison notamment au printemps et en été durant lesquelles une atteinte des cuisses peut être plus marquée. Les topographies correspondent parfaitement aux zones en contact avec le siège bébé. Plus rarement une atteinte suspendue au niveau du dos était notée si les vêtements de l’enfant étaient « remontés » accidentellement. Il s’agit toujours de nourrissons âgés entre 3 et 14 mois, avec des antécédents de dermatite atopique dans plus de la moitié des cas (57 %). Ces derniers présentent souvent des lésions supplémentaires d’atopie, mais ces dernières répondent bien à la corticothérapie locale alors que les lésions liées au contact du siège semblent résistantes. L’éviction de tout contact par la simple protection de la peau par l’application d’un autre tissu ou le changement du matériel et la corticothérapie permettent une rémission de ces lésions. D’après Ghali, les sièges sont faits d’une matière brillante proche du nylon de différentes couleurs. Les parents rapportent souvent une hypersudation en rapport avec ces sièges. Cependant, aucun des enfants n’a eu d’exploration allergologique, notamment de patch tests
Les sièges automobiles Des allergies de contact dues aux sièges autos ont particulièrement été rapportées chez les passagers (car seat dermatitis). Ghali a rapporté en 2011 son expérience de 21 enfants ayant développé une éruption eczématiforme stéréotypée affectant essentiellement les jeunes enfants et dont l’origine serait les sièges bébé en voiture [40]. La distribution est ainsi stéréotypée selon lui sous la forme d’un rash symétrique, bilatéral des deux coudes (91 %), des faces postérieures de cuisses (100 %), des faces latérales des jambes, et souvent de l’occiput. L’atteinte occipitale
Figure 3. Dermatite de contact probable à une ceinture de sécurité à même la peau (conduite sans tee-shirt). Le patient n’a pas été exploré sur le plan allergologique. Collection Dr J.-L. Rigon, Nancy.
Dermatoses associées à la conduite automobile avec un carré de tissu, si bien que la cause précise de cette dermatose allergique ou irritative reste inconnue [40]. La publication ne mentionne pas non plus l’origine des sièges, mais il n’apparaît pas dans l’article qu’ils proviennent tous du même fabricant. Wurpts et Merk ont rapporté d’une dermatite de contact des membres due à la résine époxy contenue dans les sièges en cuir artificiel d’une nouvelle voiture [41]. Une allergie de contact au colorant (disperse blue) contenu dans une ceinture de sécurité de couleur bleu foncé a été rapportée chez une patiente préalablement sensibilisée à ce colorant [42] (Fig. 3).
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