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Devenir à long terme des filtres caves places chez les patients ayant un bypass intestinal
Recherche clinique Devenir a long terme des filtres caves places chez les patients ayant un bypass intestinal Nicholas J. Gargiulo III,1 David J. O’Connor,1 Frank J. Veith,2,3 Evan C. Lipsitz,1 Pratt Vemulapalli,1 Karen Gibbs,1 William D. Suggs,1 Bronx, NY, Cleveland, OH; et New York, NY, USA
te bien e tabli que la mise en place d’un filtre de veine cave infe rieure (VCI) Rationnelle : Il a e au moment de la chirurgie ouverte de bypass gastrique (BGO) chez les patients ayant un indice rieur a 55 kg/m2 re duit le taux d’embolie pulmonaire et la mortalite de masse corporelle supe riope ratoire. Cependant, peu de choses sont connues au sujet des effets a long terme des pe filtres gastrique dans ce groupe particulier de patients. thodes : Sur une pe riode de huit ans, un total de 571 patients obe ses morbides ont subi des Me dures de BGO, et 58 (10%) d’entre eux ont ne cessite la mise en place d’un filtre VCI en proce ope ratoire. Chaque filtre VCI e tait place par voie percutane e par une approche de veine pre morale en utilisant un arceau mobile OEC. Les types de filtres VCI utilise s dans notre e tude fe taient TrapEase (n ¼ 35), Simon-Nitinol (n ¼ 9), Greenfield (n ¼ 2), et Bard Recovery (n ¼ 12). e sultats : Des 58 patients qui ont eu besoin d’un filtre VCI, 56 sont reste s exempts de tout Re nome ne thromboembolique au cours de la pe riode de huit ans (extre ^mes, 1-8 ans). Les deux phe veloppe une thrombose veineuse profonde. Une patiente a e te traite e avec autres patients ont de s avec de l’he parine intraveineuse et six mois de Coumadine. Elle a eu la re solution succe te de sa thrombose veineuse profonde et il a e te fortuitement trouve une mutation comple nique de la prothrombine 20210. L’autre patiente, qui a eu des complications multiples de la ge viation gastrique, ne pouvait pas e ^tre traite e efficacement avec de l’he parine intraveineuse et de la thrombose de la VCI. Elle a de veloppe une phlegmasia cerulea dolens et progressa jusqu’a e des deux co ^te s au-dessus du genou. Elle est morte 3 mois apre s ses proce dures. fut ampute re que la mise en place d’un filtre VCI lors d’un BGO est une intervention Conclusion : Il s’ave nigne avec un avantage maximal. Il faudrait porter attention aux patients obe ses relativement be et a ceux qui ont des complications lie es a la de viation gastrique. qui ont une hypercoagulabilite diate apre s les proUne attitude agressive, qui peut se composer d’une anticoagulation imme dures (seulement si elle est conside re e su ^tre pre conise e dans ce petit sous^re), devrait e ce ses morbides. groupe de patients obe
INTRODUCTION L’importance de la mise en place de filtres de veine cave inf erieure (VCI) dans un groupe choisi de patients ob eses morbides a haut risque subissant un DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.05.004. 1
Divisions of Vascular and Bariatric Surgery, Department of Surgery, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA. 2 Division of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA. 3 Department of Surgery, New York University, New York, NY, USA.
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bypass gastrique a ete precedemment montree.1-5 La mise en place d’un filtre VCI emp^eche l’embolie pulmonaire et indirectement la morbidite et la mortalite liees a cet evenement defavorable.1,2 Nos travaux precedents ont affectes de mani ere Correspondance : Nicholas J. Gargiulo III, Department of Surgery, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, 3400 Bainbridge Avenue, 4th floor, Bronx, New York 10467, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 946-949 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.02.035 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
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prospective des patients ob eses tr es morbides appari es pr esentant des indices de masse corporelle a la mise en place (BMI) sup erieurs a 55 kg/m2 pr eop eratoire ou non d’un filtre VCI juste avant une chirurgie ouverte pour bypass gastrique (BGO) faite entre 2003 et 2005. Le groupe t emoin a inclus 18 patients, dont 5 (28%) d eveloppant une embolie pulmonaire (EP) et 2 (11%) mourant d’une EP. Le groupe trait e avec des filtres VCI n’a eu aucune EP ou d ec es li e a une EP (Tableau I).2 Ces observations ont aid e a etablir un gain de survie au cours de la p eriode perioperative chez les patients obeses tres morbides (BMI ¼ >55 kg/m2) recevant un filtre VCI pr eop eratoire. En d epit des avantages p eriop eratoires apparents a court terme de la mise en place des filtres VCI, le proc ed e a plusieurs inconv enients potentiels comprenant la migration de filtre, la perforation, la thrombose, et le syndrome des petits emboles a long terme sont r ecurrents.6,7 Ces complications influenc ees par les caract eristiques du patient et du dispositif. Plusieurs rapports bien etablis ont d etermin e la s^ uret e et l’efficacit e de la mise en place des filtres dans une s erie de situations cliniques impliquant les traumatis es et les patients p ediatriques.6,7 Il n’y a aucune publication sur les patients ob eses morbides ayant un BGO. Notre objectif etait de rapporter les effets a long terme de la mise en place des filtres VCI chez les patients super-ob eses ayant un BGO.
THODES ME Mise en place du filtre VCI Tous les patients recevant un filtre VCI lors de leur chirurgie gastrique ouverte de bypass en-y selon Roux entre 1999 et 2005 avaient un BMI de plus de 55 kg/m2, ou une histoire de thrombose veineuse profonde (TVP), d’EP, ou d’hypertension pulmonaire, et etaient plac es sur une table fluoroscopique Skytron 6500 Heavy Duty invers ee (Skytron, Grand Rapids, MI, USA). Une prolongation cephalique etait ajout ee a la « t^ ete » (« pied original ») de la table pour permettre l’imagerie de l’abdomen du patient. L’imagerie etait faite avec un arceau numerique mobile OEC 9800 (GE, Wauwatosa, WI, USA). Une ponction transf emorale etait faite avec une aiguille 18-G, et un Magic Torque (Boston Scientific, Watertown, MA, USA) etait guid e sous fluoroscopie dans la VCI. L’aiguille etait alors echang ee pour un introducteur 6F, 7F, ou 12F fourni avec le systeme du filtre VCI TrapEase (Cordis, Warren, NJ, USA), Simon-Nitinol (Nitinol Medical Technologies, Boston, MA, USA), Greenfield Boston Scientific) or
Tableau I. Comparaison de la morbidite et des taux de mortalite lies a l’EP chez les patients obeses morbides (BMI ¼ >55) recevant un filtre VCI contre un groupe temoin apparie Groupe
Nombre BMI Filtres Taux Mortalite de patients >55 kg/m2 VCI d’EP (%) EP (%)
Filtre VCI 17 Contr^ ole 18
17 18
17 0
0 28
0 11
EP, embolie pulmonaire ; BMI, index de masse corporelle ; VCI, veine cave inferieure.
Bard Recovery (Nitinol Medical Technologies, USA), respectivement. Une cavographie etait faite pour mesurer le diametre de la VCI, en confirmer la permeabilite, et pour identifier le confluent des veines iliaques. Une phlebographie renale gauche et droite selective etait faite avec un catheter Cobra 1 (C1) (Cook, Bloomington, IN, USA). Un filtre TrapEase (n ¼ 35), Simon-Nitinol (n ¼ 9), Greenfield (n ¼ 2), ou Bard Recovery (n ¼ 12) etait alors deploye dans la VCI sous-renale sous contr^ ole ole apr es fluoroscopique. La phlebographie de contr^ deploiement du filtre VCI confirmait la position du filtre et la permeabilite de la VCI et des veines renales. tude Design de l’e Les indications de mise en place de filtre VCI etaient un BMI de plus de 55 kg/m2, un antecedent de TVP, d’EP, ou d’hypertension pulmonaire (pression moyenne d’artere pulmonaire ¼ >40 mm Hg) comme mesure par echocardiographie non invasif ou catheterisme de Swan-Ganz .1-5 Ces indications pour la mise en place des filtres ont ete choisies sur la base des travaux precedents conduits par notre groupe et d’autres.1-5 Sur la base de ces indications, 58 patients (10%) ont eu les filtres VCI places lors de la chirurgie. Tous les patients dans notre etude ont eu un examen duplex veineux systematique des membres inferieurs pre- et postoperatoire et des radiographies abdominales postoperatoires. Deux chirurgiens bariatriques et trois specialistes en chirurgie vasculaire ont fait toutes les procedures de BGO et de mise en place des filtres. En plus, tous les patients avaient des dispositifs systemiques de compression, et des injections sous-cutanees d’heparine ajustees au poids (50 U/kg de poids corporel reel) en preoperatoire et toutes les 12 heures en postoperatoire jusqu’a ce qu’ils deambulent plus de 4 heures par jour. Une angiographie pulmonaire perioperatoire systematique, un scanner, ou une scintigraphie de ventilation-
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perfusion etaient faits si le patient montrait des r epercussions cliniques d’EP. Les emboles pulmonaires etaient document es en effectuant un scanner, une scintigraphie ventilation-perfusion, ou une autopsie post mortem au cours de la p eriode p eriop eratoire (30 jours postop eratoires).
SULTATS RE Un total de 58 filtres VCI ont et e plac es avec succes dans la VCI sous-r enale chez 58 patients BGO (taux de r eussite technique de 100%). Les caract eristiques des patients sont pr esent ees dans le Tableau II. La dur ee op eratoire additionnelle pour la mise en place du filtre etait de 20 ± 5 minutes. Le temps fluoroscopique moyen etait de 3 ± 1 min, et la quantit e moyenne de contraste utilis ee etait de 30 ± 10 mL. Le saignement etait minime sans complications perop eratoires. Echo-Duplex L’echographie duplex postop eratoire montrait le d eveloppement d’une TVP postop eratoire au site d’insertion dans la veine f emorale commune de deux patients. Ces TVP ont et e diagnostiqu ees au suivi de trois mois. Radiographie abdominale La radiographie abdominale syst ematique ne montrait ni inclinaison de filtre (>15 de rotation de l’axe vertical de la VCI), ni migration, ni malposition de contrefiche. La radiographie etait faite lors du suivi entre 6 mois a 1 an apr es insertion. Suivi clinique Le suivi m edian etait de 65 ± 12 mois (extr^ emes, 12-96 mois). Un des 58 filtres a et e retir e pendant le suivi. C’ etait un Bard Recovery enlev e 1 an apr es, sans complication. Une patiente diagnostiqu ee avec une thrombose de la veine f emorale commune a et e trait ee avec succ es par de l’h eparine intraveineuse et de la coumadine. Cette patiente avait une mutation g enique de la prothrombine 20210 et a et e laiss ee sous coumadine a vie. L’autre patiente ne pouvait ^ etre trait ee avec de l’h eparine. Elle a d evelopp e une thrombose veineuse bilat erale qui a progress e vers une thrombose symptomatique de la VCI manifest ee par une phlegmasia cerulea dolens. En d epit de d’aponevrotomies bilat erales et d’une thrombectomie veineuse, la patiente fut amput ee au-dessus du genou des deux c^ ot es. Elle est finalement morte apres
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. Caracteristiques des patients recevant un filtre VCI preoperatoire
Variable
Nombre de patients, N ¼ 58 (Pourcentage du total)
Age (moyenne ± DS) Femmes Hommes BMI, kg/m2 (moyenne ± DS) Avant EP/TVP Hypertension pulmonaire Diab ete Hypertension
37 36 22 62 9 6 41 46
±6 (62) (38) ±4 (16) (10) (71) (79)
VCI, veine cave inferieure ; DS, deviation standard ; BMI, index de masse corporelle; EP, embolie pulmonaire ; TVP, thrombose veineuse profonde.
3 mois d’hospitalisation de complications liees au bypass gastrique.
DISCUSSION L’obesite morbide continue a ^etre un sujet national de sante.8-10 Elle continue d’avoir une prevalence accrue aux Etats-Unis.8 La chirurgie de bypass gastrique a ete preconisee pour aider a attenuer les comorbidites liees a l’obesite.10-13 Cette etude confirme la s^ urete a long terme de la mise en place de filtres VCI chez les patients superobeses operes d’un bypass gastrique. L’avantage perioperatoire a ete precedemment etabli pour la prevention de l’embolie pulmonaire et la mortalit e associee.1-5 Cette etude elucide certaines des consequences a long terme de la mise en place des filtres VCI chez les patients super-obeses. Bien que la majorite des patients ayant un BGO semblent tirer benefice de cette intervention, une petite cohorte peut encore developper des complications significatives malgre la mise en place du filtre. Ces patients manifestent des complications chirurgicales de l’hypercoagulabilite et/ou de l’obesite morbide. Les deux patientes dans cette etude qui ont developp e des complications liees a la mise en place d’un filtre avaient respectivement une mutation genique de la prothrombine 20210 et une cholecystite gangreneuse, ayant pour resultat dans les deux cas une thrombose de la veine cave inferieure ou veineuse profonde. Plusieurs publications ont decrit la s^ uret e a long terme et l’efficacite de la mise en place de filtres chez les traumatises, et les patients neurochirurgicaux et pediatriques.6,7 Plusieurs etudes ont egalement evalue ces points importants avec differents filtres VCI.1,2,5,14 Des etudes precedentes ont rapporte un taux legerement plus eleve de
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thrombose de veine cave avec le filtre TrapEase en esentant une raison de son design.14 La patiente pr thrombose VCI dans notre etude a aussi eu un filtre TrapEase. La thrombose de la veine f emorale li ee a la mise en place a et e pr esum ee pour r esulter de la ponction f emorale. Les deux thromboses se sont produites chez des patients ayant un filtre TrapEase en depit du profil bas de l’introducteur. Il est evident que des facteurs techniques qui pourraient eviter la thrombose liee a l’insertion echouent pour attenuer les effets influents de l’hypercoagulabilite. La pr esence d’une hypercoagulabilit e repr esente clairement un facteur contributif important a ces d esordres thrombotiques comme observ e dans cette etude. Les complications des bypass gastriques peuvent egalement avoir comme cons equence des periodes passag eres rendant n ecessaire l’arr^ et de l’heparine sous-cutan ee et des dispositifs syst emiques de compression. Ces situations cliniques difficiles peuvent induire une hypercoagulabilit e passagere ayant pour r esultat une TVP ou la thrombose du filtre VCI. Une patiente qui a eu une thrombose de la VCI, a egalement d evelopp e une hypovolemie et une chol ecystite gangr eneuse imposant la cholecystectomie et l’arr^ et provisoire de l’h eparine souscutan ee. Cette combinaison d’hypovolemie et d’infection a pu avoir comme cons equence la thrombose. La bonne gestion de la TVP etait possible chez une patiente. Un traitement thrombolytique n’a pas ete employ e pour traiter la thrombose sous-jacente en raison des risques ant ec edents. Cette patiente continue d’aller bien en raison de la coumadine et de bas de compression, avec une insuffisance veineuse chronique minime. En d epit d’une gestion agressive de l’autre patiente ayant une thrombose VCI en employant la thrombolyse et la thrombectomie veineuse, le succ es n’a pas et e obtenu. Ses comorbidites etaient trop graves pour att enuer le processus de thrombose evolutive. Les amputations bilat erales au-dessus du genou etaient in evitables pour esp erer une survie. Avec l’arriv ee de la laparoscopie, la quantite de proc edures bariatriques faites par la technique laparoscopique a augment e enorm ement. Une revue r etrospective pr ec edente par notre institution a etabli un taux relativement bas d’EP chez les patients avec un BMI >55 kg/m2, avec seulement
1 patient sur 109 developpant un evenement sans filtre.1 Pour les etablissements executant toujours BGO, ou chez les patients dont les caracteristiques exigent une technique ouverte, cette etude etablit un avantage de survie a long terme clair avec la mise en place preoperatoire d’un filtre VCI chez les patients avec un BMI superieur a 55 kg/m2, ou un antecedent d’EP, de TVP, ou d’hypertension pulmonaire. FE RENCES RE 1. Gargiulo NJ, Veith FJ, Lipsitz EC, Suggs WD, Ohki T, Goodman E. The incidence of pulmonary embolism in open versus laparoscopic gastric bypass. Ann Vasc Surg 2007;21: 556-559. 2. Gargiulo NJ, Veith FJ, Lipsitz EC, Suggs WD, Ohki T, Goodman E. Experience with inferior vena cava filter placement in patients undergoing open gastric bypass procedures. J Vasc Surg 2006;44:1301-1305. 3. Keeling WB, Haines K, Stone PA, Armstrong PA, Murr MM, Shames ML. Current indications for preoperative inferior vena cava filter insertion in patients undergoing surgery for morbid obesity. Obes Surg 2005;15:1009-1012. 4. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obes Surg 2003;13: 819-825. 5. Schuster R, Hagedorn JC, Curet MJ, Morton JM. Retrievable inferior vena cava filters may be safely applied in gastric bypass surgery. Surg Endosc 2007;21:2277-2279. 6. Giannoudis PV, Pountos I, Pape HC, Patel JV. Safety and efficacy of vena cava filters in trauma patients. Injury 2006;38:7-18. 7. Cahn MD, Rohrer MJ, Martella MB, Cutler BS. Long-term follow-up of Greenfield inferior vena cava filter placement in children. J Vasc Surg 2001;34:820-825. 8. Mokdad AH, Serdula MK, Deitz WH. The spread of the obesity epidemic in the United States 1991-1998. JAMA 1999;282:1519-1522. 9. Popkin BM, Udry JR. Adolescent obesity increases significantly in second and third generation US immigrants: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. J Nutr 1998;128:701-708. 10. National Institute of Health; Consensus Development Conference Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956-961. 11. MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993;165:155-161. 12. Payne JH, DeWind LT. Surgical treatment of obesity. Am J Surg 1969;118:141-147. 13. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et coll. Gastric bypass for treating severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl. 2):560S-566S. 14. Kalva SP, Wicky S, Waltman AC, Athanasoulis CA. TrapEase vena cava filter: experience in 751 patients. J Endovasc Ther 2006;13:365-372.
te bien e tabli que la mise en place d’un filtre de veine cave infe rieure (VCI) Rationnelle : Il a e au moment de la chirurgie ouverte de bypass gastrique (BGO) chez les patients ayant un indice rieur a 55 kg/m2 re duit le taux d’embolie pulmonaire et la mortalite de masse corporelle supe riope ratoire. Cependant, peu de choses sont connues au sujet des effets a long terme des pe filtres gastrique dans ce groupe particulier de patients. thodes : Sur une pe riode de huit ans, un total de 571 patients obe ses morbides ont subi des Me dures de BGO, et 58 (10%) d’entre eux ont ne cessite la mise en place d’un filtre VCI en proce ope ratoire. Chaque filtre VCI e tait place par voie percutane e par une approche de veine pre morale en utilisant un arceau mobile OEC. Les types de filtres VCI utilise s dans notre e tude fe taient TrapEase (n ¼ 35), Simon-Nitinol (n ¼ 9), Greenfield (n ¼ 2), et Bard Recovery (n ¼ 12). e sultats : Des 58 patients qui ont eu besoin d’un filtre VCI, 56 sont reste s exempts de tout Re nome ne thromboembolique au cours de la pe riode de huit ans (extre ^mes, 1-8 ans). Les deux phe veloppe une thrombose veineuse profonde. Une patiente a e te traite e avec autres patients ont de s avec de l’he parine intraveineuse et six mois de Coumadine. Elle a eu la re solution succe te de sa thrombose veineuse profonde et il a e te fortuitement trouve une mutation comple nique de la prothrombine 20210. L’autre patiente, qui a eu des complications multiples de la ge viation gastrique, ne pouvait pas e ^tre traite e efficacement avec de l’he parine intraveineuse et de la thrombose de la VCI. Elle a de veloppe une phlegmasia cerulea dolens et progressa jusqu’a e des deux co ^te s au-dessus du genou. Elle est morte 3 mois apre s ses proce dures. fut ampute re que la mise en place d’un filtre VCI lors d’un BGO est une intervention Conclusion : Il s’ave nigne avec un avantage maximal. Il faudrait porter attention aux patients obe ses relativement be et a ceux qui ont des complications lie es a la de viation gastrique. qui ont une hypercoagulabilite diate apre s les proUne attitude agressive, qui peut se composer d’une anticoagulation imme dures (seulement si elle est conside re e su ^tre pre conise e dans ce petit sous^re), devrait e ce ses morbides. groupe de patients obe
INTRODUCTION L’importance de la mise en place de filtres de veine cave inf erieure (VCI) dans un groupe choisi de patients ob eses morbides a haut risque subissant un DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.05.004. 1
Divisions of Vascular and Bariatric Surgery, Department of Surgery, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA. 2 Division of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA. 3 Department of Surgery, New York University, New York, NY, USA.
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bypass gastrique a ete precedemment montree.1-5 La mise en place d’un filtre VCI emp^eche l’embolie pulmonaire et indirectement la morbidite et la mortalite liees a cet evenement defavorable.1,2 Nos travaux precedents ont affectes de mani ere Correspondance : Nicholas J. Gargiulo III, Department of Surgery, Montefiore Medical Center, Albert Einstein College of Medicine, 3400 Bainbridge Avenue, 4th floor, Bronx, New York 10467, USA, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2010; 24: 946-949 DOI: 10.1016/j.acvfr.2011.02.035 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
Consequences a long terme des filtres VCI 1031
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prospective des patients ob eses tr es morbides appari es pr esentant des indices de masse corporelle a la mise en place (BMI) sup erieurs a 55 kg/m2 pr eop eratoire ou non d’un filtre VCI juste avant une chirurgie ouverte pour bypass gastrique (BGO) faite entre 2003 et 2005. Le groupe t emoin a inclus 18 patients, dont 5 (28%) d eveloppant une embolie pulmonaire (EP) et 2 (11%) mourant d’une EP. Le groupe trait e avec des filtres VCI n’a eu aucune EP ou d ec es li e a une EP (Tableau I).2 Ces observations ont aid e a etablir un gain de survie au cours de la p eriode perioperative chez les patients obeses tres morbides (BMI ¼ >55 kg/m2) recevant un filtre VCI pr eop eratoire. En d epit des avantages p eriop eratoires apparents a court terme de la mise en place des filtres VCI, le proc ed e a plusieurs inconv enients potentiels comprenant la migration de filtre, la perforation, la thrombose, et le syndrome des petits emboles a long terme sont r ecurrents.6,7 Ces complications influenc ees par les caract eristiques du patient et du dispositif. Plusieurs rapports bien etablis ont d etermin e la s^ uret e et l’efficacit e de la mise en place des filtres dans une s erie de situations cliniques impliquant les traumatis es et les patients p ediatriques.6,7 Il n’y a aucune publication sur les patients ob eses morbides ayant un BGO. Notre objectif etait de rapporter les effets a long terme de la mise en place des filtres VCI chez les patients super-ob eses ayant un BGO.
THODES ME Mise en place du filtre VCI Tous les patients recevant un filtre VCI lors de leur chirurgie gastrique ouverte de bypass en-y selon Roux entre 1999 et 2005 avaient un BMI de plus de 55 kg/m2, ou une histoire de thrombose veineuse profonde (TVP), d’EP, ou d’hypertension pulmonaire, et etaient plac es sur une table fluoroscopique Skytron 6500 Heavy Duty invers ee (Skytron, Grand Rapids, MI, USA). Une prolongation cephalique etait ajout ee a la « t^ ete » (« pied original ») de la table pour permettre l’imagerie de l’abdomen du patient. L’imagerie etait faite avec un arceau numerique mobile OEC 9800 (GE, Wauwatosa, WI, USA). Une ponction transf emorale etait faite avec une aiguille 18-G, et un Magic Torque (Boston Scientific, Watertown, MA, USA) etait guid e sous fluoroscopie dans la VCI. L’aiguille etait alors echang ee pour un introducteur 6F, 7F, ou 12F fourni avec le systeme du filtre VCI TrapEase (Cordis, Warren, NJ, USA), Simon-Nitinol (Nitinol Medical Technologies, Boston, MA, USA), Greenfield Boston Scientific) or
Tableau I. Comparaison de la morbidite et des taux de mortalite lies a l’EP chez les patients obeses morbides (BMI ¼ >55) recevant un filtre VCI contre un groupe temoin apparie Groupe
Nombre BMI Filtres Taux Mortalite de patients >55 kg/m2 VCI d’EP (%) EP (%)
Filtre VCI 17 Contr^ ole 18
17 18
17 0
0 28
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EP, embolie pulmonaire ; BMI, index de masse corporelle ; VCI, veine cave inferieure.
Bard Recovery (Nitinol Medical Technologies, USA), respectivement. Une cavographie etait faite pour mesurer le diametre de la VCI, en confirmer la permeabilite, et pour identifier le confluent des veines iliaques. Une phlebographie renale gauche et droite selective etait faite avec un catheter Cobra 1 (C1) (Cook, Bloomington, IN, USA). Un filtre TrapEase (n ¼ 35), Simon-Nitinol (n ¼ 9), Greenfield (n ¼ 2), ou Bard Recovery (n ¼ 12) etait alors deploye dans la VCI sous-renale sous contr^ ole ole apr es fluoroscopique. La phlebographie de contr^ deploiement du filtre VCI confirmait la position du filtre et la permeabilite de la VCI et des veines renales. tude Design de l’e Les indications de mise en place de filtre VCI etaient un BMI de plus de 55 kg/m2, un antecedent de TVP, d’EP, ou d’hypertension pulmonaire (pression moyenne d’artere pulmonaire ¼ >40 mm Hg) comme mesure par echocardiographie non invasif ou catheterisme de Swan-Ganz .1-5 Ces indications pour la mise en place des filtres ont ete choisies sur la base des travaux precedents conduits par notre groupe et d’autres.1-5 Sur la base de ces indications, 58 patients (10%) ont eu les filtres VCI places lors de la chirurgie. Tous les patients dans notre etude ont eu un examen duplex veineux systematique des membres inferieurs pre- et postoperatoire et des radiographies abdominales postoperatoires. Deux chirurgiens bariatriques et trois specialistes en chirurgie vasculaire ont fait toutes les procedures de BGO et de mise en place des filtres. En plus, tous les patients avaient des dispositifs systemiques de compression, et des injections sous-cutanees d’heparine ajustees au poids (50 U/kg de poids corporel reel) en preoperatoire et toutes les 12 heures en postoperatoire jusqu’a ce qu’ils deambulent plus de 4 heures par jour. Une angiographie pulmonaire perioperatoire systematique, un scanner, ou une scintigraphie de ventilation-
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perfusion etaient faits si le patient montrait des r epercussions cliniques d’EP. Les emboles pulmonaires etaient document es en effectuant un scanner, une scintigraphie ventilation-perfusion, ou une autopsie post mortem au cours de la p eriode p eriop eratoire (30 jours postop eratoires).
SULTATS RE Un total de 58 filtres VCI ont et e plac es avec succes dans la VCI sous-r enale chez 58 patients BGO (taux de r eussite technique de 100%). Les caract eristiques des patients sont pr esent ees dans le Tableau II. La dur ee op eratoire additionnelle pour la mise en place du filtre etait de 20 ± 5 minutes. Le temps fluoroscopique moyen etait de 3 ± 1 min, et la quantit e moyenne de contraste utilis ee etait de 30 ± 10 mL. Le saignement etait minime sans complications perop eratoires. Echo-Duplex L’echographie duplex postop eratoire montrait le d eveloppement d’une TVP postop eratoire au site d’insertion dans la veine f emorale commune de deux patients. Ces TVP ont et e diagnostiqu ees au suivi de trois mois. Radiographie abdominale La radiographie abdominale syst ematique ne montrait ni inclinaison de filtre (>15 de rotation de l’axe vertical de la VCI), ni migration, ni malposition de contrefiche. La radiographie etait faite lors du suivi entre 6 mois a 1 an apr es insertion. Suivi clinique Le suivi m edian etait de 65 ± 12 mois (extr^ emes, 12-96 mois). Un des 58 filtres a et e retir e pendant le suivi. C’ etait un Bard Recovery enlev e 1 an apr es, sans complication. Une patiente diagnostiqu ee avec une thrombose de la veine f emorale commune a et e trait ee avec succ es par de l’h eparine intraveineuse et de la coumadine. Cette patiente avait une mutation g enique de la prothrombine 20210 et a et e laiss ee sous coumadine a vie. L’autre patiente ne pouvait ^ etre trait ee avec de l’h eparine. Elle a d evelopp e une thrombose veineuse bilat erale qui a progress e vers une thrombose symptomatique de la VCI manifest ee par une phlegmasia cerulea dolens. En d epit de d’aponevrotomies bilat erales et d’une thrombectomie veineuse, la patiente fut amput ee au-dessus du genou des deux c^ ot es. Elle est finalement morte apres
Annales de chirurgie vasculaire
Tableau II. Caracteristiques des patients recevant un filtre VCI preoperatoire
Variable
Nombre de patients, N ¼ 58 (Pourcentage du total)
Age (moyenne ± DS) Femmes Hommes BMI, kg/m2 (moyenne ± DS) Avant EP/TVP Hypertension pulmonaire Diab ete Hypertension
37 36 22 62 9 6 41 46
±6 (62) (38) ±4 (16) (10) (71) (79)
VCI, veine cave inferieure ; DS, deviation standard ; BMI, index de masse corporelle; EP, embolie pulmonaire ; TVP, thrombose veineuse profonde.
3 mois d’hospitalisation de complications liees au bypass gastrique.
DISCUSSION L’obesite morbide continue a ^etre un sujet national de sante.8-10 Elle continue d’avoir une prevalence accrue aux Etats-Unis.8 La chirurgie de bypass gastrique a ete preconisee pour aider a attenuer les comorbidites liees a l’obesite.10-13 Cette etude confirme la s^ urete a long terme de la mise en place de filtres VCI chez les patients superobeses operes d’un bypass gastrique. L’avantage perioperatoire a ete precedemment etabli pour la prevention de l’embolie pulmonaire et la mortalit e associee.1-5 Cette etude elucide certaines des consequences a long terme de la mise en place des filtres VCI chez les patients super-obeses. Bien que la majorite des patients ayant un BGO semblent tirer benefice de cette intervention, une petite cohorte peut encore developper des complications significatives malgre la mise en place du filtre. Ces patients manifestent des complications chirurgicales de l’hypercoagulabilite et/ou de l’obesite morbide. Les deux patientes dans cette etude qui ont developp e des complications liees a la mise en place d’un filtre avaient respectivement une mutation genique de la prothrombine 20210 et une cholecystite gangreneuse, ayant pour resultat dans les deux cas une thrombose de la veine cave inferieure ou veineuse profonde. Plusieurs publications ont decrit la s^ uret e a long terme et l’efficacite de la mise en place de filtres chez les traumatises, et les patients neurochirurgicaux et pediatriques.6,7 Plusieurs etudes ont egalement evalue ces points importants avec differents filtres VCI.1,2,5,14 Des etudes precedentes ont rapporte un taux legerement plus eleve de
Consequences a long terme des filtres VCI 1033
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thrombose de veine cave avec le filtre TrapEase en esentant une raison de son design.14 La patiente pr thrombose VCI dans notre etude a aussi eu un filtre TrapEase. La thrombose de la veine f emorale li ee a la mise en place a et e pr esum ee pour r esulter de la ponction f emorale. Les deux thromboses se sont produites chez des patients ayant un filtre TrapEase en depit du profil bas de l’introducteur. Il est evident que des facteurs techniques qui pourraient eviter la thrombose liee a l’insertion echouent pour attenuer les effets influents de l’hypercoagulabilite. La pr esence d’une hypercoagulabilit e repr esente clairement un facteur contributif important a ces d esordres thrombotiques comme observ e dans cette etude. Les complications des bypass gastriques peuvent egalement avoir comme cons equence des periodes passag eres rendant n ecessaire l’arr^ et de l’heparine sous-cutan ee et des dispositifs syst emiques de compression. Ces situations cliniques difficiles peuvent induire une hypercoagulabilit e passagere ayant pour r esultat une TVP ou la thrombose du filtre VCI. Une patiente qui a eu une thrombose de la VCI, a egalement d evelopp e une hypovolemie et une chol ecystite gangr eneuse imposant la cholecystectomie et l’arr^ et provisoire de l’h eparine souscutan ee. Cette combinaison d’hypovolemie et d’infection a pu avoir comme cons equence la thrombose. La bonne gestion de la TVP etait possible chez une patiente. Un traitement thrombolytique n’a pas ete employ e pour traiter la thrombose sous-jacente en raison des risques ant ec edents. Cette patiente continue d’aller bien en raison de la coumadine et de bas de compression, avec une insuffisance veineuse chronique minime. En d epit d’une gestion agressive de l’autre patiente ayant une thrombose VCI en employant la thrombolyse et la thrombectomie veineuse, le succ es n’a pas et e obtenu. Ses comorbidites etaient trop graves pour att enuer le processus de thrombose evolutive. Les amputations bilat erales au-dessus du genou etaient in evitables pour esp erer une survie. Avec l’arriv ee de la laparoscopie, la quantite de proc edures bariatriques faites par la technique laparoscopique a augment e enorm ement. Une revue r etrospective pr ec edente par notre institution a etabli un taux relativement bas d’EP chez les patients avec un BMI >55 kg/m2, avec seulement
1 patient sur 109 developpant un evenement sans filtre.1 Pour les etablissements executant toujours BGO, ou chez les patients dont les caracteristiques exigent une technique ouverte, cette etude etablit un avantage de survie a long terme clair avec la mise en place preoperatoire d’un filtre VCI chez les patients avec un BMI superieur a 55 kg/m2, ou un antecedent d’EP, de TVP, ou d’hypertension pulmonaire. FE RENCES RE 1. Gargiulo NJ, Veith FJ, Lipsitz EC, Suggs WD, Ohki T, Goodman E. The incidence of pulmonary embolism in open versus laparoscopic gastric bypass. Ann Vasc Surg 2007;21: 556-559. 2. Gargiulo NJ, Veith FJ, Lipsitz EC, Suggs WD, Ohki T, Goodman E. Experience with inferior vena cava filter placement in patients undergoing open gastric bypass procedures. J Vasc Surg 2006;44:1301-1305. 3. Keeling WB, Haines K, Stone PA, Armstrong PA, Murr MM, Shames ML. Current indications for preoperative inferior vena cava filter insertion in patients undergoing surgery for morbid obesity. Obes Surg 2005;15:1009-1012. 4. Sapala JA, Wood MH, Schuhknecht MP, Sapala MA. Fatal pulmonary embolism after bariatric operations for morbid obesity: a 24-year retrospective analysis. Obes Surg 2003;13: 819-825. 5. Schuster R, Hagedorn JC, Curet MJ, Morton JM. Retrievable inferior vena cava filters may be safely applied in gastric bypass surgery. Surg Endosc 2007;21:2277-2279. 6. Giannoudis PV, Pountos I, Pape HC, Patel JV. Safety and efficacy of vena cava filters in trauma patients. Injury 2006;38:7-18. 7. Cahn MD, Rohrer MJ, Martella MB, Cutler BS. Long-term follow-up of Greenfield inferior vena cava filter placement in children. J Vasc Surg 2001;34:820-825. 8. Mokdad AH, Serdula MK, Deitz WH. The spread of the obesity epidemic in the United States 1991-1998. JAMA 1999;282:1519-1522. 9. Popkin BM, Udry JR. Adolescent obesity increases significantly in second and third generation US immigrants: the National Longitudinal Study of Adolescent Health. J Nutr 1998;128:701-708. 10. National Institute of Health; Consensus Development Conference Panel. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Ann Intern Med 1991;115:956-961. 11. MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J. Results of the surgical treatment of obesity. Am J Surg 1993;165:155-161. 12. Payne JH, DeWind LT. Surgical treatment of obesity. Am J Surg 1969;118:141-147. 13. Sugerman HJ, Kellum JM, Engle KM, et coll. Gastric bypass for treating severe obesity. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl. 2):560S-566S. 14. Kalva SP, Wicky S, Waltman AC, Athanasoulis CA. TrapEase vena cava filter: experience in 751 patients. J Endovasc Ther 2006;13:365-372.