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Toxicité des immunothérapies anticancéreuses chez les survivants long terme
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
la normale. La corticothérapie générale était indiquée dans 14 % des cas. L’évolution était favorable dans 82 % des cas ave disparition de l’atteinte cutanée et normalisation des perturbations biologiques après un délai moyen respectif de 10 et 15 jours. Une rechute avec réapparition de l’atteinte cutanée et hépatique était notée dans un cas. Discussion Nos données sont concordantes avec celles de la littérature avec un délai de survenue moyen de 4 semaines. Un délai de 48 heures était rapporté pour les fluoroquinolones. Les anticonvulsivants aromatiques et l’allopurinol étaient les classes médicamenteuses les plus incriminées. L’hyperéosinophilie est un critère diagnostique majeure mais inconstant (72 % des cas de notre série). Les atteintes viscérales constituent un critère de gravité et sont dominées par l’atteinte hépatique (l’atteinte la plus fréquente chez nos patients). Des publications récentes suggèrent le rôle d’une réactivation virale, en particulier celle de HHV6, dans la pathogénie du Dress. Cette réactivation virale évolue par poussée et pourrait expliquer l’évolution indépendante de l’atteinte viscérale après arrêt du médicament présumé imputable et la survenue de rechutes au cours de l’évolution. Conclusion Le Dress syndrome est une toxidermie systémique impliquant une réactivation virale induite par certains médicaments sur un terrain prédisposé. La sévérité est liée à la survenue de manifestations systémiques pouvant évoluer vers une défaillance multiviscérale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.297 CA171
Pemphigus iatrogène : 3 observations M. Tabka 1,∗ , R. Gammoudi 2 , L. Boussofara 2 , M. Belkahla 2 , C. Belajouza 2 , M. Denguezli 2 1 Dermatologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie 2 Service de dermatologie, CHU Farhat-Hached, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tabka) Introduction Le pemphigus iatrogène est une forme particulière de pemphigus qui peut être déclenchée, aggravée ou rarement induite par une prise médicamenteuse. Plus de 200 cas ont été rapportés dans la littérature médicale. Nous en rapportons trois nouveaux cas induits par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Résultats Trois patientes âgées respectivement de 78, 80 et 86 ans, aux antécédents de maladies cardiovasculaires ont été colligées. Le délai moyen d’évolution était de 11 mois. Chez toutes nos patientes : l’examen révélait des plaques érosives squamocroûteuse prédominant au niveau des zones séborrhéiques, le signe de Nikolsky était présent et les muqueuses étaient épargnées. L’examen histologique et l’étude en immunofluorescence directe ont confirmé le diagnostic de pemphigus superficiel dans tous les cas. Les trois patientes avaient une HTA traitées par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, enalapril, périndopril). Le délai entre le début du traitement et les premiers symptômes était de 3 à 5 ans. En se basant sur les données de la littérature, le diagnostic de pemphigus induit par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à été évoqué. La rémission était obtenue après l’arrêt du médicament incriminé et sous corticothérapie de courte durée. Discussion Des pemphigus induits par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont été rapportés. L’imputabilité du médicament responsable est difficile à établir. En effet, il s’agit souvent de patients polymédiqués et le délai entre la première prise du médicament et l’apparition des premiers signes est très variable. Les médicaments en cause sont dans 80 % des cas des médicaments contenant un groupement thiol comme le captopril prescrit chez l’une des patientes. D’autres médicaments sont parfois impliqués : bêtalactamines, névirapine, oxicam, phénobarbital, propranolol. Les mécanismes sont multiples et restent discutés, immunologique
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avec induction d’auto-anticorps, ou cytotoxique responsable d’une acantholyse. Le tableau clinique associe des bulles flasques ou des érosions post-bulleuses en peau érythémateuse, avec un signe de Nikolski. L’atteinte muqueuse est classique dans cette forme de pemphigus absente chez nos patientes. La régression spontanée après arrêt du médicament inducteur n’est pas toujours constatée, en particulier lorsque le médicament impliqué ne contient pas de groupement thiol. En effet, le médicament dans ce cas ne fait que déclencher un pemphigus auto-immun et la corticothérapie par voie générale s’avère nécessaire. Conclusion Une enquête médicamenteuse doit être réalisée chez tout malade atteint de pemphigus particulièrement sur un terrain âgé souvent polymédiqué. Si cela est possible, il convient d’arrêter tout médicament imputable. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.298 CA172
Toxicité des immunothérapies anticancéreuses chez les survivants long terme P.A. Domnariu 1,∗ , N. Noel 1 , L. Isabelle 1 , S. Champiat 2 , C. Chantalat 1 , C. Goujard 1 , J.M. Michot 2 , O. Lambotte 1 1 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre 2 Drug development department, Villejuif ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.A. Domnariu) Introduction Depuis l’autorisation, en 2011, de l’ipilimumab comme traitement dans le mélanome métastatique, des nombreux « immune checkpoint inhibitors » (ICIs) ont été développés et leur utilisation est de plus en plus large dans le domaine de l’oncologie. Les réactions adverses immunologiques (RAI) sont connues et des protocoles thérapeutiques pour chaque système/organe ont été développés. Du fait de taux de réponses élevés aux ICI, un nombre croissant de patients survit de manière prolongée grâce à ces traitements. Une nouvelle catégorie des patients est donc en train d’apparaître : « survivants à long terme » (SLT), et leur prise en charge est, pour le moment, inconnue. La question de survenue tardive de RAI à distance de l’arrêt de l’ICI se pose. En effet, commencent à être rapportés des cas de RAI après arrêt des ICIs. L’objectif de ce travail est de rechercher des RAI méconnus dans un groupe de patients SLT. Patients et méthodes Des patients adultes, traités dans un centre anticancéreux entre 2013 et 2017, ayant rec¸u la première perfusion minimum 2 ans avant la consultation, ont été inclus. Une évaluation clinique et paraclinique a été réalisée dans un service de médecine interne. L’évaluation paraclinique a inclus des examens biologiques (hémogramme, étude de la fonction rénale, ionogramme, bilan hépatique, bilan lipidique, BNP, CPK, phénotypage lymphocytaire, anticorps antinucléaires, électrophorèse des protides, bilan endocrinien, bandelette urinaire), des explorations cardiaques (électrocardiogramme, échocardiographie), pulmonaires (explorations fonctionnelles respiratoires), un fibroscan à la recherche d’une fibrose hépatique. Les patients ont eu par ailleurs une évaluation neuropsychologique. Résultats Seize patients (4 femmes et 12 hommes), avec un âge moyen de 58 ans, ont été inclus. Dix patients avaient un mélanome, 5 patients avaient une néoplasie pulmonaire et un patient avait un carcinome rénal. Les ICIs rec¸us étaient : ipilimumab (n = 6), un antiPD-1 (n = 12) et un anti-PD-L1 (n = 3). Certains patients ont rec¸u deux ICIs, voire trois. Six patients ont rec¸u une chimiothérapie et cinq une thérapie ciblée antérieurement. Neuf patients ont eu des RAI de grade 2 ou plus pendant le traitement avec ICIs et cinq d’entre eux ont eu plus d’un système/organe atteint. Cinq patients ont rec¸u des corticoïdes dans le cadre du traitement des RAI. Neuf patients
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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
étaient en réponse complète lors de l’arrêt de l’ICI. Quatre patients recevaient toujours l’ICI. Le performance statuts des patients évalués était compris entre 01. Des symptômes étaient signalés lors de la visite par 13 patients, dix d’entre eux déclarant avoir plus de deux symptômes. Les symptômes étaient : atteinte cutanée (n = 8), dyspnée (n = 5), myalgies/arthralgies (n = 5). Deux patients étaient sous traitement morphinique. Un patient a été diagnostiqué avec une insuffisance surrénalienne, non diagnostiquée préalablement. Cinq patients avaient un ECG anormal, anomalie inconnue auparavant chez trois d’entre eux. Chez ces 5 patients, il n’y avait pas d’anomalie biologique ou échocardiographique. Un patient avait un dosage de BNP élevé, sans expression clinique ou paraclinique. L’évaluation par fibroscan retrouvait un score F2 pour un patient et un score F1 pour cinq patients. Conclusion Les patients SLT restent symptomatiques pour la majorité. Des évaluations régulières par un interniste ou un spécialiste d’organe doivent être prévues en particulier pour surveiller les axes endocriniens. Une toxicité cardiaque tardive semble possible et justifie des investigations plus poussées, actuellement en cours chez ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.299 CA173
Intoxication aiguë au sulfate de cuivre compliquée de défaillance multiviscérale avec insuffisance rénale chez une patiente de 42 ans : étude de cas
D. Hoareau ∗ , M.D. Rita , C. Antoine , F. Lhote Médecine interne, centre hospitalier général de Saint-Denis, Saint-Denis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Hoareau) Introduction Le cuivre est un oligo-élément essentiel à tout organisme vivant. L’intoxication aiguë par ingestion de sulfate de cuivre est fréquente dans les pays d’Asie du Sud-Est. Elle représenterait jusqu’à 40 % des causes d’intoxication volontaire en Inde [1]. Retrouvé dans des domaines comme l’agriculture, le textile, la plomberie mais aussi au cours de rites et de pratiques de médecine traditionnelle, le sulfate de cuivre peut être responsable de tableau de défaillance multiviscérale mal connu en occident, entraînant un retard de prise en charge. Les traitements spécifiques restent néanmoins mal codifiés, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 24,9 % [2]. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans, ivoirienne, VIH positive traitée depuis 2 ans par antirétroviraux, qui s’est présentée au service d’accueil des urgences pour diarrhée et malaise sans perte de connaissance à 24 h de l’ingestion volontaire d’une poudre bleue de nature indéterminée comme remède traditionnel à une infertilité secondaire. À 48 h, la patiente présentait une insuffisance rénale aiguë anurique avec désaturation jusqu’à 74 % en air ambiant sans détresse respiratoire aiguë. Sa température était de 35,9 ◦ C, sa tension artérielle à 108/92 mmHg, sa fréquence cardiaque à 86 bpm. Le bilan biologique mettait en évidence : CRP à 186 mg/L, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 37 070/mm3 , hémoglobine à 12,3 g/dL, plaquettes à 462 000/mm3 , créatinine à 612 mol/L, urée à 22,7 mmol/L, CPK à 3776 UI/L, lipase à 312 UI/L, myoglobine à 12 336 g/L, troponine HS à 2377 g/L. Il a été mis en évidence une méthémoglobinémie à 13 %. La patiente a été prise en charge en réanimation avec une première séance d’épuration extrarénale réalisée dès j1. La patiente a présenté une anémie hémolytique intravasculaire massive avec un nadir du taux d’hémoglobine à 4,2 g/dL à j3. Il n’y avait pas de coagulopathie ni argument pour une microangiopathie thrombotique.
La méthémoglobine a augmenté jusqu’à atteindre 25 % à j3 et a été prise en charge par oxygénothérapie haut débit et une dose de bleu de méthylène à la posologie de 1 mg/kg. La rhabdomyolyse a atteint son maximum à j3 avec un taux de CPK à 9850 UI/L. À j4, la patiente a présenté un arrêt cardio-respiratoire par dissociation électromécanique sur myocardite toxique, récupéré après 8 minutes de prise en charge adaptée. L’analyse pharmaco-toxicologique des cristaux ingérés a permis l’identification de sulfate de cuivre. La quantité exacte de produit consommé n’a pas été déterminée. La cuprémie mesurée à 72 h de l’ingestion était de 25,0 mol/L [N 11,0–20,2 mol/L]. La prise en charge en réanimation s’est compliquée de deux chocs septiques à point de départ pulmonaire et de myopathie de réanimation. Après un mois d’hospitalisation, la patiente a repris une diurèse à 270 cm3 . La fonction rénale s’est stabilisée avec un taux de créatinine entre 500 et 650 mol/L et la persistance d’une suppléance par hémodialyse à 2 mois de l’intoxication aiguë. Discussion Des manifestations cliniques ont été rapportées dès l’ingestion d’1 g de sulfate de cuivre [3]. Celles-ci concernent principalement le tube digestif avec un risque d’œsophagite et de gastrite toxiques et des vomissements dont la couleur bleutée oriente le diagnostic, une hématémèse, de la diarrhée, du méléna. Il est fréquent d’observer une hémolyse intravasculaire, une méthémoglobinémie aggravant l’anémie, une insuffisance rénale d’évolution habituellement favorable, une hépatite aiguë, une rhabdomyolyse et dans de plus rares cas une myocardite. La lipasémie est fréquemment élevée. Des cas de manifestations neurologiques comme des convulsions ont été rapportés, probablement en lien avec la défaillance multiviscérale. La dose létale de sulfate de cuivre se situerait entre 10 et 20 g. Aucune corrélation n’a été démontrée entre la cuprémie et la toxicité observée. La physiopathologie repose principalement sur le stress oxydatif et l’augmentation de la perméabilité membranaire. Aucun traitement spécifique n’a fait la preuve de son efficacité. Chez notre patiente, la chronicisation de l’insuffisance rénale peut s’expliquer par de multiples facteurs (défaillance multiviscérale, chocs septiques, VIH, traitement antirétroviraux). Conclusion L’intoxication aiguë par sulfate de cuivre n’est pas si rare et peut conduire à des tableaux de défaillance d’organes dont le pronostic est réservé même lors de l’utilisation de chélateur spécifique. L’issu peut également en être fatal. Sa toxicité est multifactorielle et reste encore incomprise par certains aspects. Son utilisation à des fins thérapeutiques est inquiétante et nécessite à la fois une connaissance des professionnels et un recours à de la pharmacovigilance à portée internationale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Agarwall BN, Bray SH, Bercz P, Plotzker R, Labovitz E. Ineffectiveness of hemodialysis in copper sulphate poisoning. Nephron 1975;15:74–7. [2] Ahasan HA, Chowdhury MA, Azhar MA, Rafiqueddin AK. Copper sulphate poisoning. Trop Doct 1994;24(2):52–3. [3] Sinkovic A, Strdin A, Svensek F. Severe acute copper sulphate poisoning: a case report. Arh Hig Rada Toksikol 2008;59:31–5. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.300 CA174
La panphotocoagulation laser rétinienne : un « pathergy test oculaire » dans la maladie de Behc¸et ?
P. Bielefeld 1,∗ , J. Blanc 2 , R. Bouvet 1 , S. Mouries-Martin 1 , I. Herrada 1 , K. Baldet 1 , A. Bron 2 , G. Muller 1 , A. Turcu 1 , H. Devilliers 1 1 Médecine interne et maladies systémiques, CHU de Dijon, Dijon 2 Ophtalmologie, CHU de Dijon, Dijon
la normale. La corticothérapie générale était indiquée dans 14 % des cas. L’évolution était favorable dans 82 % des cas ave disparition de l’atteinte cutanée et normalisation des perturbations biologiques après un délai moyen respectif de 10 et 15 jours. Une rechute avec réapparition de l’atteinte cutanée et hépatique était notée dans un cas. Discussion Nos données sont concordantes avec celles de la littérature avec un délai de survenue moyen de 4 semaines. Un délai de 48 heures était rapporté pour les fluoroquinolones. Les anticonvulsivants aromatiques et l’allopurinol étaient les classes médicamenteuses les plus incriminées. L’hyperéosinophilie est un critère diagnostique majeure mais inconstant (72 % des cas de notre série). Les atteintes viscérales constituent un critère de gravité et sont dominées par l’atteinte hépatique (l’atteinte la plus fréquente chez nos patients). Des publications récentes suggèrent le rôle d’une réactivation virale, en particulier celle de HHV6, dans la pathogénie du Dress. Cette réactivation virale évolue par poussée et pourrait expliquer l’évolution indépendante de l’atteinte viscérale après arrêt du médicament présumé imputable et la survenue de rechutes au cours de l’évolution. Conclusion Le Dress syndrome est une toxidermie systémique impliquant une réactivation virale induite par certains médicaments sur un terrain prédisposé. La sévérité est liée à la survenue de manifestations systémiques pouvant évoluer vers une défaillance multiviscérale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.297 CA171
Pemphigus iatrogène : 3 observations M. Tabka 1,∗ , R. Gammoudi 2 , L. Boussofara 2 , M. Belkahla 2 , C. Belajouza 2 , M. Denguezli 2 1 Dermatologie, hôpital Charles-Nicolle, Tunis, Tunisie 2 Service de dermatologie, CHU Farhat-Hached, Sousse, Tunisie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Tabka) Introduction Le pemphigus iatrogène est une forme particulière de pemphigus qui peut être déclenchée, aggravée ou rarement induite par une prise médicamenteuse. Plus de 200 cas ont été rapportés dans la littérature médicale. Nous en rapportons trois nouveaux cas induits par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Résultats Trois patientes âgées respectivement de 78, 80 et 86 ans, aux antécédents de maladies cardiovasculaires ont été colligées. Le délai moyen d’évolution était de 11 mois. Chez toutes nos patientes : l’examen révélait des plaques érosives squamocroûteuse prédominant au niveau des zones séborrhéiques, le signe de Nikolsky était présent et les muqueuses étaient épargnées. L’examen histologique et l’étude en immunofluorescence directe ont confirmé le diagnostic de pemphigus superficiel dans tous les cas. Les trois patientes avaient une HTA traitées par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, enalapril, périndopril). Le délai entre le début du traitement et les premiers symptômes était de 3 à 5 ans. En se basant sur les données de la littérature, le diagnostic de pemphigus induit par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion à été évoqué. La rémission était obtenue après l’arrêt du médicament incriminé et sous corticothérapie de courte durée. Discussion Des pemphigus induits par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont été rapportés. L’imputabilité du médicament responsable est difficile à établir. En effet, il s’agit souvent de patients polymédiqués et le délai entre la première prise du médicament et l’apparition des premiers signes est très variable. Les médicaments en cause sont dans 80 % des cas des médicaments contenant un groupement thiol comme le captopril prescrit chez l’une des patientes. D’autres médicaments sont parfois impliqués : bêtalactamines, névirapine, oxicam, phénobarbital, propranolol. Les mécanismes sont multiples et restent discutés, immunologique
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avec induction d’auto-anticorps, ou cytotoxique responsable d’une acantholyse. Le tableau clinique associe des bulles flasques ou des érosions post-bulleuses en peau érythémateuse, avec un signe de Nikolski. L’atteinte muqueuse est classique dans cette forme de pemphigus absente chez nos patientes. La régression spontanée après arrêt du médicament inducteur n’est pas toujours constatée, en particulier lorsque le médicament impliqué ne contient pas de groupement thiol. En effet, le médicament dans ce cas ne fait que déclencher un pemphigus auto-immun et la corticothérapie par voie générale s’avère nécessaire. Conclusion Une enquête médicamenteuse doit être réalisée chez tout malade atteint de pemphigus particulièrement sur un terrain âgé souvent polymédiqué. Si cela est possible, il convient d’arrêter tout médicament imputable. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.298 CA172
Toxicité des immunothérapies anticancéreuses chez les survivants long terme P.A. Domnariu 1,∗ , N. Noel 1 , L. Isabelle 1 , S. Champiat 2 , C. Chantalat 1 , C. Goujard 1 , J.M. Michot 2 , O. Lambotte 1 1 Service de médecine interne, 78, rue du Général-Leclerc, Le Kremlin-Bicêtre 2 Drug development department, Villejuif ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.A. Domnariu) Introduction Depuis l’autorisation, en 2011, de l’ipilimumab comme traitement dans le mélanome métastatique, des nombreux « immune checkpoint inhibitors » (ICIs) ont été développés et leur utilisation est de plus en plus large dans le domaine de l’oncologie. Les réactions adverses immunologiques (RAI) sont connues et des protocoles thérapeutiques pour chaque système/organe ont été développés. Du fait de taux de réponses élevés aux ICI, un nombre croissant de patients survit de manière prolongée grâce à ces traitements. Une nouvelle catégorie des patients est donc en train d’apparaître : « survivants à long terme » (SLT), et leur prise en charge est, pour le moment, inconnue. La question de survenue tardive de RAI à distance de l’arrêt de l’ICI se pose. En effet, commencent à être rapportés des cas de RAI après arrêt des ICIs. L’objectif de ce travail est de rechercher des RAI méconnus dans un groupe de patients SLT. Patients et méthodes Des patients adultes, traités dans un centre anticancéreux entre 2013 et 2017, ayant rec¸u la première perfusion minimum 2 ans avant la consultation, ont été inclus. Une évaluation clinique et paraclinique a été réalisée dans un service de médecine interne. L’évaluation paraclinique a inclus des examens biologiques (hémogramme, étude de la fonction rénale, ionogramme, bilan hépatique, bilan lipidique, BNP, CPK, phénotypage lymphocytaire, anticorps antinucléaires, électrophorèse des protides, bilan endocrinien, bandelette urinaire), des explorations cardiaques (électrocardiogramme, échocardiographie), pulmonaires (explorations fonctionnelles respiratoires), un fibroscan à la recherche d’une fibrose hépatique. Les patients ont eu par ailleurs une évaluation neuropsychologique. Résultats Seize patients (4 femmes et 12 hommes), avec un âge moyen de 58 ans, ont été inclus. Dix patients avaient un mélanome, 5 patients avaient une néoplasie pulmonaire et un patient avait un carcinome rénal. Les ICIs rec¸us étaient : ipilimumab (n = 6), un antiPD-1 (n = 12) et un anti-PD-L1 (n = 3). Certains patients ont rec¸u deux ICIs, voire trois. Six patients ont rec¸u une chimiothérapie et cinq une thérapie ciblée antérieurement. Neuf patients ont eu des RAI de grade 2 ou plus pendant le traitement avec ICIs et cinq d’entre eux ont eu plus d’un système/organe atteint. Cinq patients ont rec¸u des corticoïdes dans le cadre du traitement des RAI. Neuf patients
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80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A105–A214
étaient en réponse complète lors de l’arrêt de l’ICI. Quatre patients recevaient toujours l’ICI. Le performance statuts des patients évalués était compris entre 01. Des symptômes étaient signalés lors de la visite par 13 patients, dix d’entre eux déclarant avoir plus de deux symptômes. Les symptômes étaient : atteinte cutanée (n = 8), dyspnée (n = 5), myalgies/arthralgies (n = 5). Deux patients étaient sous traitement morphinique. Un patient a été diagnostiqué avec une insuffisance surrénalienne, non diagnostiquée préalablement. Cinq patients avaient un ECG anormal, anomalie inconnue auparavant chez trois d’entre eux. Chez ces 5 patients, il n’y avait pas d’anomalie biologique ou échocardiographique. Un patient avait un dosage de BNP élevé, sans expression clinique ou paraclinique. L’évaluation par fibroscan retrouvait un score F2 pour un patient et un score F1 pour cinq patients. Conclusion Les patients SLT restent symptomatiques pour la majorité. Des évaluations régulières par un interniste ou un spécialiste d’organe doivent être prévues en particulier pour surveiller les axes endocriniens. Une toxicité cardiaque tardive semble possible et justifie des investigations plus poussées, actuellement en cours chez ces patients. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.299 CA173
Intoxication aiguë au sulfate de cuivre compliquée de défaillance multiviscérale avec insuffisance rénale chez une patiente de 42 ans : étude de cas
D. Hoareau ∗ , M.D. Rita , C. Antoine , F. Lhote Médecine interne, centre hospitalier général de Saint-Denis, Saint-Denis ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Hoareau) Introduction Le cuivre est un oligo-élément essentiel à tout organisme vivant. L’intoxication aiguë par ingestion de sulfate de cuivre est fréquente dans les pays d’Asie du Sud-Est. Elle représenterait jusqu’à 40 % des causes d’intoxication volontaire en Inde [1]. Retrouvé dans des domaines comme l’agriculture, le textile, la plomberie mais aussi au cours de rites et de pratiques de médecine traditionnelle, le sulfate de cuivre peut être responsable de tableau de défaillance multiviscérale mal connu en occident, entraînant un retard de prise en charge. Les traitements spécifiques restent néanmoins mal codifiés, avec un taux de mortalité pouvant atteindre 24,9 % [2]. Observation Nous rapportons le cas d’une patiente de 42 ans, ivoirienne, VIH positive traitée depuis 2 ans par antirétroviraux, qui s’est présentée au service d’accueil des urgences pour diarrhée et malaise sans perte de connaissance à 24 h de l’ingestion volontaire d’une poudre bleue de nature indéterminée comme remède traditionnel à une infertilité secondaire. À 48 h, la patiente présentait une insuffisance rénale aiguë anurique avec désaturation jusqu’à 74 % en air ambiant sans détresse respiratoire aiguë. Sa température était de 35,9 ◦ C, sa tension artérielle à 108/92 mmHg, sa fréquence cardiaque à 86 bpm. Le bilan biologique mettait en évidence : CRP à 186 mg/L, hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles à 37 070/mm3 , hémoglobine à 12,3 g/dL, plaquettes à 462 000/mm3 , créatinine à 612 mol/L, urée à 22,7 mmol/L, CPK à 3776 UI/L, lipase à 312 UI/L, myoglobine à 12 336 g/L, troponine HS à 2377 g/L. Il a été mis en évidence une méthémoglobinémie à 13 %. La patiente a été prise en charge en réanimation avec une première séance d’épuration extrarénale réalisée dès j1. La patiente a présenté une anémie hémolytique intravasculaire massive avec un nadir du taux d’hémoglobine à 4,2 g/dL à j3. Il n’y avait pas de coagulopathie ni argument pour une microangiopathie thrombotique.
La méthémoglobine a augmenté jusqu’à atteindre 25 % à j3 et a été prise en charge par oxygénothérapie haut débit et une dose de bleu de méthylène à la posologie de 1 mg/kg. La rhabdomyolyse a atteint son maximum à j3 avec un taux de CPK à 9850 UI/L. À j4, la patiente a présenté un arrêt cardio-respiratoire par dissociation électromécanique sur myocardite toxique, récupéré après 8 minutes de prise en charge adaptée. L’analyse pharmaco-toxicologique des cristaux ingérés a permis l’identification de sulfate de cuivre. La quantité exacte de produit consommé n’a pas été déterminée. La cuprémie mesurée à 72 h de l’ingestion était de 25,0 mol/L [N 11,0–20,2 mol/L]. La prise en charge en réanimation s’est compliquée de deux chocs septiques à point de départ pulmonaire et de myopathie de réanimation. Après un mois d’hospitalisation, la patiente a repris une diurèse à 270 cm3 . La fonction rénale s’est stabilisée avec un taux de créatinine entre 500 et 650 mol/L et la persistance d’une suppléance par hémodialyse à 2 mois de l’intoxication aiguë. Discussion Des manifestations cliniques ont été rapportées dès l’ingestion d’1 g de sulfate de cuivre [3]. Celles-ci concernent principalement le tube digestif avec un risque d’œsophagite et de gastrite toxiques et des vomissements dont la couleur bleutée oriente le diagnostic, une hématémèse, de la diarrhée, du méléna. Il est fréquent d’observer une hémolyse intravasculaire, une méthémoglobinémie aggravant l’anémie, une insuffisance rénale d’évolution habituellement favorable, une hépatite aiguë, une rhabdomyolyse et dans de plus rares cas une myocardite. La lipasémie est fréquemment élevée. Des cas de manifestations neurologiques comme des convulsions ont été rapportés, probablement en lien avec la défaillance multiviscérale. La dose létale de sulfate de cuivre se situerait entre 10 et 20 g. Aucune corrélation n’a été démontrée entre la cuprémie et la toxicité observée. La physiopathologie repose principalement sur le stress oxydatif et l’augmentation de la perméabilité membranaire. Aucun traitement spécifique n’a fait la preuve de son efficacité. Chez notre patiente, la chronicisation de l’insuffisance rénale peut s’expliquer par de multiples facteurs (défaillance multiviscérale, chocs septiques, VIH, traitement antirétroviraux). Conclusion L’intoxication aiguë par sulfate de cuivre n’est pas si rare et peut conduire à des tableaux de défaillance d’organes dont le pronostic est réservé même lors de l’utilisation de chélateur spécifique. L’issu peut également en être fatal. Sa toxicité est multifactorielle et reste encore incomprise par certains aspects. Son utilisation à des fins thérapeutiques est inquiétante et nécessite à la fois une connaissance des professionnels et un recours à de la pharmacovigilance à portée internationale. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus [1] Agarwall BN, Bray SH, Bercz P, Plotzker R, Labovitz E. Ineffectiveness of hemodialysis in copper sulphate poisoning. Nephron 1975;15:74–7. [2] Ahasan HA, Chowdhury MA, Azhar MA, Rafiqueddin AK. Copper sulphate poisoning. Trop Doct 1994;24(2):52–3. [3] Sinkovic A, Strdin A, Svensek F. Severe acute copper sulphate poisoning: a case report. Arh Hig Rada Toksikol 2008;59:31–5. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.300 CA174
La panphotocoagulation laser rétinienne : un « pathergy test oculaire » dans la maladie de Behc¸et ?
P. Bielefeld 1,∗ , J. Blanc 2 , R. Bouvet 1 , S. Mouries-Martin 1 , I. Herrada 1 , K. Baldet 1 , A. Bron 2 , G. Muller 1 , A. Turcu 1 , H. Devilliers 1 1 Médecine interne et maladies systémiques, CHU de Dijon, Dijon 2 Ophtalmologie, CHU de Dijon, Dijon