- Email: [email protected]
Évaluation à long terme des déconnexions hémisphériques
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
Rapport 2008 : Traitements chirurgicaux de l’épilepsie Chirurgie de l’épilepsie chez l’enfant
Évaluation à long terme des déconnexions hémisphériques Long-term outcome after hemispheric disconnection C. Bulteau a,b,c,∗ , G. Dorfmüller a,c , M. Fohlen a , C. Jalin a , M.-V. Oliver a , O. Delalande a a
Service de neurochirurgie pédiatrique, fondation ophtalmologique A.-de-Rothschild, 25–29, rue Manin, 75940 Paris cedex 19, France b Laboratoire psychologie et neurosciences cognitives, CNRS FRE 2987, institut de psychologie, université Paris-Descartes, 71 avenue Edouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt cedex, France c Inserm, U 663, hôpital Necker–Enfants-Malades, 145, rue de Sèvres, 75015 Paris, France Rec¸u le 25 f´evrier 2008 ; accepté le 26 f´evrier 2008 Disponible sur Internet le 18 avril 2008
Abstract Hemispheric disconnection has been largely proposed for patients with severe epilepsy associated with a congenital or acquired hemispheric cerebral pathology. The classical procedure of anatomical hemispherectomy was progressively abandoned by neurosurgeons in order to avoid postoperative complications since then hemispherotomy techniques have been developed. Globally, with hemispheric disconnection, the rate of patients becoming seizure-free has been between 50 and 80%. The factors affecting seizure control have not been completely elucidated, but several authors suggested that differences in etiology as well as the hemispheric disconnection technique used may partially explain this variability. The percentage of seizure-free patients is higher with hemispherotomy techniques and in the group of patients with Rasmussen encephalitis, Sturge-Weber syndrome, and vascular insults. Depending on overall long-term progression, there is an improvement compared to preoperative status even if children exhibit heterogenous abilities. The lowest scores are observed for motor skills but communication and socialization are relatively well-preserved and strongly related to the duration of epilepsy: the longer the duration, the lower the scores were. Neuropsychological outcome following hemispheric disconnection makes it possible to study the development of hemispheric specialization during infancy and to provide information on cognitive recovery. Cerebral reorganization has been proved to exist in motor and language recovery. Ipsilateral corticospinal pathways seem to be involved in the movement of hemiplegic limbs. Everyday language can be supported by both hemispheres, but there is an early hemispheric specialization of the left hemisphere according to metaphonologic abilities. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Résumé Les procédures chirurgicales de déconnexions hémisphériques ont évolué au cours des 50 dernières années et l’hémisphérectomie anatomique a été progressivement abandonnée en raison des nombreuses complications postopératoires au profit des techniques dites d’hémisphérotomie. Toutes techniques opératoires confondues, les déconnexions hémisphériques entraînent 50 à 80 % d’arrêt des crises. Les techniques opératoires et les étiologies sont les principaux facteurs intervenant dans le contrôle des crises. Les meilleurs résultats sont obtenus avec les techniques d’hémisphérotomie et chez les enfants présentant un syndrome de Sturge-Weber, une encéphalite de Rasmussen ou des séquelles d’accident vasculaire cérébral ; la majorité des patients sont libres de crises et d’antiépileptiques. Le devenir clinique montre une amélioration de l’état préopératoire au niveau du comportement et de l’autonomie avec des capacités hétérogènes. Des difficultés importantes sont notées dans le domaine moteur alors que les capacités de socialisation et de communication verbale sont meilleures et apparaissent corrélées à la durée de l’épilepsie ; plus cette durée est longue, plus faibles sont ces capacités. L’étude du devenir neuropsychologique après déconnexion hémisphérique réalise une situation exceptionnelle pour analyser les mécanismes de spécialisation hémisphérique et comprendre les possibilités de récupération cognitive. Au niveau moteur, il existe une réorganisation de la région sensorimotrice qui permet non seulement une marche autonome mais aussi la persistance de certaines habiletés de la main du côté hémiplégique. Au niveau du langage, les deux hémisphères peuvent prendre en charge certaines
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bulteau).
0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.02.051
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
359
habiletés phonologiques et sémantiques permettant de communiquer au quotidien, cependant, les compétences métaphonologiques semblent spécifiquement liées à l’hémisphère gauche. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Hemispherotomy; Epilepsy; Clinical; Neuropsychological long-term outcome Mots clés : Hémisphérotomie ; Épilepsie ; Devenir à long terme
1. Introduction Parmi les patients qui souffrent d’une épilepsie partielle pharmacorésistante associée à une atteinte cérébrale hémisphérique congénitale ou acquise et à une hémiplégie avec hémianopsie, la déconnexion hémisphérique (DH) est une des possibilités de traitement chirurgical particulièrement efficace pour guérir l’épilepsie (Engel, 1987) ; entre 77 et 80 % des patients opérés étaient libres de crises dans les premières séries rapportées. Les épilepsies habituellement traitées par DH sont les malformations cérébrales anténatales par trouble de la migration neuronale type hémimégalencéphalie ou dysplasie corticale diffuse, l’angiome pial hémisphérique rencontré dans le syndrome de Sturge-Weber, l’encéphalite de Rasmussen et les épilepsies séquéllaires d’un accident vasculaire cérébral tel qu’une thrombose sylvienne, une hémorragie cérébrale souvent périnatale, un syndrome HHE, etc. . . (Prayson et al., 1999) Nous proposons une mise au point sur l’évaluation à long terme des DH par rapport aux différentes procédures chirurgicales existantes, au devenir sur les crises d’épilepsie, à l’évolution clinique et l’adaptation sociale, ainsi qu’au devenir neuropsychologique.
des lobes restants. Dans les années 1990, les procédures de DH s’orientent vers une diminution du volume de cerveau à réséquer tout en augmentant le ratio déconnexion/résection de l’hémisphère pathologique. Ces techniques chirurgicales requièrent une craniotomie de plus petite taille permettant de diminuer les saignements et évitant l’atteinte des sinus veineux. Ce concept a amené à abandonner le terme d’hémisphérectomie pour celui d’hémisphérotomie (Delalande et al., 1992) dont il existe plusieurs techniques. L’hémisphérotomie latérale périinsulaire proposée par Villemure et Mascott, 1995, celle d’hémisphérotomie par voie latérale modifiée par Cook et al., 2004 de même que l’hémisphérotomie par voie verticale parasagittale (HVP) de Delalande et al., 2007 sont les procédures chirurgicales les plus fréquemment rapportées dans la littérature à ce jour. Cook et al., 2004 ont comparé les trois techniques de DH (anatomique, fonctionnelle et latérale) et a démontré que l’hémisphérotomie par voie latérale présentait le pourcentage de complications le plus faible (respectivement 35, 34 et 11 %) et les troubles de la circulation de LCR nécessitant une intervention de drainage les moins fréquents (respectivement 78, 9,4 et 22 %) ; dans la série de Delalande (HVP), les complications représentaient 6 % des cas et un shunt avait été nécessaire chez 16 % des enfants.
2. Techniques chirurgicales et complications postopératoires
3. Épilepsie
L’hémisphérectomie anatomique fut réalisée par Dandy, 1928, en 1923 comme traitement de tumeur maligne hémisphérique chez cinq patients. La première indication d’hémisphérectomie pour des crises d’épilepsie fut réalisée par Mc Kenzie en 1938 (Rasmussen, 1983) ; Krynauw, en 1950, démontre l’efficacité de cette procédure chirurgicale dans une population de 12 enfants qui présentaient une hémiplégie cérébrale infantile, une épilepsie sévère et des troubles du comportement avec de très bons résultats sur les crises et une amélioration de l’état clinique (Krynauw, 1950). Mais l’efficacité de cette chirurgie a été tempérée par la description de nombreuses complications postopératoires. Ainsi, la procédure classique d’hémisphérectomie anatomique a été progressivement abandonnée par les neurochirurgiens en raison des complications à long terme, parfois létales, principalement due à une hémosidérose cérébrale (secondaire à l’espace mort laissé en place après ablation complète de l’hémisphère) (Laine et al., 1964, Oppenheimer et Griffith, 1966, Rasmussen, 1983) et des complications postopératoires immédiates tel qu’un saignement intraopératoire important (Cook et al., 2004, Piastra et al., 2004). En 1983, Rasmussen développe la technique d’hémisphérectomie fonctionnelle en réalisant une exérèse anatomique partielle de l’hémisphère associée à une déconnexion
Toutes techniques opératoires confondues, les DH entraînent 50 à 80 % d’arrêt des crises (Holthausen et al., 1997). Les facteurs intervenant dans le contrôle des crises ne sont pas tous élucidés. Certains auteurs suggèrent des différences selon les étiologies mais aussi selon la technique opératoire. D’une fac¸on générale, avec l’hémisphérotomie péri-insulaire par voie latérale, le pourcentage de patients libres de crises est compris entre 68 et 88 %. Avec la technique d’hémisphérotomie par voie latérale modifiée, le pourcentage d’arrêt de crises était de 82,7 % pour les enfants opérés d’une encéphalite de Rasmussen et de 66,7 % pour ceux opérés d’une malformation corticale à deux ans postopératoire puis diminuait respectivement à 60,5 et 62,5 % à cinq ans postopératoire. (Villemure et Mascott, 1995, Jonas et al., 2004). Concernant l’HVP, 74 % des 83 patients étaient guéris de leur épilepsie et ce pourcentage ne se modifiait pas lorsque le recul postopératoire s’allongeait (Delalande et al., 2007). Il apparaît que cette technique offre comme avantages de réaliser la même incision que l’hémisphérectomie anatomique (Wen et al., 2004) tout en laissant l’hémisphère en place avec son paquet vasculaire et permet d’exclure de fac¸on systématique le cortex insulaire ; en effet, la résection de l’insula n’est pas toujours précisée dans les techniques d’hémisphérotomie latérale et sa persistance paraît être corrélée à la persistance des crises (Cats et al., 2007).
360
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
En ce qui concerne l’étiologie, les enfants opérés d’une malformation cérébrale ont un moins bon devenir en terme de crises puisque la plupart des études rapportent un arrêt des crises entre 50 et 68 % des patients. C’est particulièrement dans ce groupe qu’il est difficile d’affirmer que l’hémisphère controlatéral n’est pas impliqué dans l’électrogènese des épisodes critiques puisque l’EEG peut mettre en évidence des anomalies électriques bilatérales et des études neuropathologiques ont rapporté des anomalies de migration ou des hétérotopies minimes (Robain et al., 1988, Jahan et al., 1997). 4. Évolution clinique, adaptation sociale et qualité de vie L’intervention de DH a pour conséquence une hémiplégie proportionnelle et une hémianopsie latérale homonyme controlatérale souvent préexistantes. Les premières études ont concerné des patients opérés à l’âge adulte et les seuls renseignements dont nous disposons sont « une amélioration de l’état clinique ». Cependant, cette hémiplégie est loin d’être complète en particulier chez les enfants. La seule étude précise qui analyse le devenir neurologique postopératoire est celle faite par Delalande et al., 2007. Dans le groupe des 83 enfants opérés par HVP, la marche seule et autonome était acquise chez 84 % des enfants et ceux qui marchaient avant l’hémisphérotomie avaient tous réacquis la marche après intervention ; lorsque l’HVP était faite tôt dans la vie et avant l’acquisition de la marche, celle-ci était acquise entre l’âge de 19 mois et de quatre ans quatre mois. Dans cette étude, au moment de l’évaluation, 12 enfants ne marchaient pas au moment de leur évaluation : sept étaient les plus jeunes (moins de quatre ans), quatre avaient un retard mental sévère et un enfant, suite à une encéphalite de Rasmussen, avait perdu la marche plusieurs années avant l’hémisphérotomie. Les enfants présentaient une hémiparésie plus importante au membre supérieur qu’au membre inférieur. Le degré de spasticité du côté hémiparétique était différent selon les groupes étiologiques ; en particulier, l’articulation du poignet était rétractée respectivement chez 60 % des enfants opérés d’une encéphalite de Rasmussen ou de séquelles ischémiques contre seulement 15 % pour les enfants opérés d’une malformation corticale ou d’un syndrome de Sturge-Weber. En ce qui concernait la préhension volontaire de la main du coté hémiparétique, 14 % se montraient capables de prendre et lâcher un objet (opposition des doigts de la main sur la paume), 36 % pouvaient tenir un objet par fermeture des doigts et 50 % n’avaient aucun mouvement des doigts. Aucun n’avait de préhension avec la pince pouce-index. Les études suggèrent que ces mouvements des doigts du côté hémiplégique correspondent à une réorganisation des voies sensorimotrices interhémisphériques (faisceau corticospinal ipsilatéral) et intrahémisphériques (entre le cortex sensorimoteur primaire et secondaire) selon que le type de pathologie est congénitale ou acquise (Holloway et al., 2000). L’adaptation sociale a été évaluée par l’échelle du comportement adaptatif du Vineland dans deux études regroupant au total 110 enfants opérés (Cook et al., 2004, Delalande et al., 2007). Le score composite global était bas (43 ± 15) pour les patients opérés comparé à la normale (100 ± 15) mais avec une hétéro-
généité entre les domaines de développement étudiés (meilleure capacités de socialisation et bonne capacités de communication verbale mais difficultés importantes dans le domaine moteur). Cette hétérogénéïté est en partie expliquée par certains facteurs que sont la durée de l’épilepsie, le côté opéré et l’étiologie. Dans les deux études, plus le délai préopératoire était long et par conséquent plus la durée de l’épilepsie était élevée, plus bas étaient les scores évalués à l’échelle de Vineland. Enfin, une étude est consacrée à la qualité de vie d’un groupe de 26 enfants traités par hémisphérectomie comparés à des enfants ayant subi une résection focale (n = 30) ou à des enfants contrôles (n = 84). Il n’y avait pas de différences significatives entre les trois groupes ; pour le groupe des 56 enfants opérés, une faible qualité de vie était liée à la persistance des crises en postopératoire, à des taux élevés d’antiépileptiques et à un faible niveau d’autonomie. La situation des enfants après hémisphérectomie ne représentait pas un facteur de risque d’une mauvaise qualité de vie (Griffiths et al., 2007). 5. Devenir neuropsychologique L’étude du quotient intellectuel (QI) pré et postopératoire montre peu de changement chez la majorité des patients avec une aggravation ou une amélioration notable chez un petit nombre d’entre eux (Pulsifer et al., 2004). Surtout, l’étude du devenir neuropsychologique après DH réalise une situation exceptionnelle pour analyser les mécanismes de spécialisation hémisphérique et comprendre les possibilités de récupération cognitive. À l’âge adulte, l’hémisphère gauche est très impliqué dans la compréhension et la production langagière de même que dans le traitement analytique et séquentiel des stimuli alors que l’hémisphère droit s’occupe des informations non verbales (organisation spatiale, musique, voix, émotions) et réalise un traitement global de ces stimuli. Si les deux hémisphères participent et sont complémentaires dans la réalisation des tâches dans notre vie quotidienne, ces différences fonctionnelles, appelées spécialisation hémisphérique, apparaissent dans l’enfance au cours de la maturation cérébrale. C’est ce qui explique que les enfants qui ont une lésion étendue de l’hémisphère gauche avant l’âge de cinq ans acquièrent un langage de bonne qualité en raison des possibilités de réorganisation cérébrale (Rosa et Lassonde, 2005). Compte-tenu de la rareté de l’indication opératoire, des techniques chirurgicales qui ont évolué au fil des ans, du petit nombre de patients ayant bénéficié de tests neuropsychologiques détaillés et de leur hétérogénéité, les données restent encore parcimonieuses. Le langage est la fonction cognitive qui a été le plus étudiée. Dans les premières publications d’enfants opérés de DH, il était noté une bonne récupération du langage quel que soit le côté opéré et l’âge à la chirurgie. À ce jour, différents facteurs jouent un rôle sur les habiletés linguistiques en postopératoire : étiologie, durée de l’épilepsie, côté opéré, guérison de l’épilepsie après DH. Les enfants opérés de DH pour une pathologie développementale (ex. : malformation cérébrale) ont souvent les plus faibles QI et habiletés verbales comparés à ceux présentant une pathologie acquise. Pour les enfants qui ont un développement
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
initial normal, l’âge de début des crises de même que la sévérité de l’épilepsie et sa durée vont être à l’origine d’un déclin cognitif plus ou moins global en préopératoire avec une atteinte des fonctions langagières plus importantes en cas de lésion gauche. C’est l’exemple des enfants présentant une encéphalite de Rasmussen, chez qui la DH va marquer l’arrêt du déclin cognitif caractéristique de cette maladie (Curtiss et de Bode, 2001). Malgré tout, l’ensemble des études plaident en faveur d’une spécialisation précoce de l’hémisphère gauche pour le langage. Dès 1976, Dennis et Whitaker, 1976 rapportent des troubles électifs du langage selon le côté opéré chez trois enfants (un cas d’hémisphérectomie droite et deux cas d’hémisphérectomie gauche) présentant un syndrome de Sturge-Weber, opérés entre l’âge de 28 jours et quatre mois et demi, et guéris de leur épilepsie: à l’âge de neuf ans, ces enfants avaient des capacités intellectuelles normales aux échelles de Weschler, des capacités phonémiques et sémantiques semblables mais des troubles de la compréhension syntaxique présents chez les deux enfants opérés du coté gauche. Vargha-Khadem et al., 1991 ont mis en évidence des difficultés spécifiques dans la compréhension des mots abstraits et des phrases de formes passives et négatives (ex : la souris n’est pas mangée par le chat) chez les trois enfants opérés d’hémisphérectomie gauche comparés aux trois enfants opérés à droite ; elle faisait remarquer néanmoins que ces différences étaient faibles lorsque l’épilepsie avait débuté avant l’âge de deux ans. Ainsi, les enfants ayant eu une DH gauche présenteraient des déficits plus prononcés et persistants du langage que ceux opérés à droite ; les compétences en compréhension syntaxique, dénomination, production spontanée, habileté grammaticale sont en général plus faibles. 6. Conclusion Les procédures chirurgicales de DH privilégient actuellement les techniques d’hémisphérotomie qui apportent moins de complications et permettent un arrêt des crises chez la majorité des patients. Les problèmes actuels résident dans le timing de l’indication opératoire afin de permettre un meilleur devenir postopératoire. La durée de l’épilepsie joue un rôle important mais d’autres facteurs semblent aussi intervenir tels que l’étiologie et le côté opéré. Des études neuropsychologiques prospectives doivent être envisagées pour mieux apprécier les capacités de récupération cognitive postopératoire et favoriser ainsi l’intégration sociale et professionnelle des enfants. Références Cats, E.A., Kho, H., Van Nieuwenhuizen, O., Van Veelen, C.W., Gosselaar, P.H., Van Rijen, P.C., 2007. Seizures freedom after functional hemispherectomy and a possible role for the insular cortex: the Dutch experience. J. Neurosurg. 107 (Suppl. 4), 275–280. Cook, S.W., Nguyen, S.T., Hu, B., Yudovin, S., Shields, W.D., Vinters, H.V., Van de Wiele, B.M., Harrison, R.E., Mathern, G.W., 2004. Cerebral hemispherectomy in pediatric patients with epilepsy: comparison of the three techniques by pathological substrate in 115 patients. J. Neurosurg. (Pediatrics 2) 100, 125–141.
361
Curtiss, S., de Bode, S., 2001. Spoken language outcomes after hemispherectomy: factoring in etiology. Brain Lang. 79, 379–396. Dandy, W.E., 1928. Removal of right cerebral hemisphere for certain tumors with hemiplegia: Preliminary report. JAMA 90 (11), 823–825. Delalande, O., Pinard, J.M., Basdevant, C., et al., 1992. Hemispherotomy: a new procedure for central disconnection. Epilepsia 33 (Suppl. 3), 99–100. Delalande, O., Bulteau, C., Dellatolas, G., Fohlen, M., Jalin, C., Buret, V., Viguier, D., Dorfmüller, G., Jambaqué, I., 2007. Vertical Parasagittal Hemispherotomy: Surgical procedure and clinical long-term outcome in a population 83 children. J. Neurosurg. 60 (Suppl. 1), 19–32. Dennis, M., Whitaker, H.A., 1976. Language acquisition following Hemidecortication: linguistic superiority of the left over the right hemisphere. Brain and Lang. 3, 404–433. Engel, J., 1987. Outcome with Respect to Epileptic Seizures. In: Engel, J. (Ed.), Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press, New York, pp. 553–571. Griffiths, S.Y., Sherman, E.M., Slick, D.J., Eyrl, K., Connoly, M.B., Steinbock, P., 2007. Postsurgical health-related quality of life (HRQOL) in children following hemispherectomy for intractable epilepsy. Epilepsia 48 (3), 564–570. Holthausen, H., May, T.W., Adams, T.B., Andermann, F., Comair, Y., Delalande, O., Duchowny, M., Freeman, J.M., Hoffman, H.J., May, P., Oppel, F., Oxbury, J.M., Peacock, W.J., Polkey, C., Resnick, T., Schramm, J., Shewmon, D.A., Tuxhorn, I., Vigevano, F., Villemure, J.G., Wyllie, E., Zaiwalla, Z., 1997. Seizures post-hemispherectomy. In: Tuxhorn, I., Holthausen, H., Boenig, H. (Eds.), Paediatric Epilepsy Syndromes and their Surgical Treatment. John Libbey, London, pp. 749–773. Holloway, V., Gadian, D.G., Vargha-Khadem, F., Porter, D.A., Boyd, S.G., Connely, A., 2000. The reorganization of sensorimotor function in children after hemispherectomy. A functional MRI and somatosensory evoked potential study. Brain 123, 2432–2444. Jahan, R., Mischel, P.S., Curran, J.G., 1997. Bilateral neuropathologic changes in a child with hemimegalencephaly. Pediatr. Neurol. 17, 344–349. Jonas, R., Nguyen, S., Hu, B., Asarnow, R.F., LoPresti, C., Curtiss, S., de Bode, S., Yudovin, S., Shields, W.D., Vinters, H.V., Mathern GW, 2004. Cerebral hemispherectomy: hospital course, seizure, developmental, language, and motor outcomes. Neurology 62, 1712–1721. Krynauw, R.A., 1950. Infantile hemiplegia treated by removing one cerebral hemisphere. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 13, 243–267. Laine, E., Pruvot, P., Osson, D., 1964. Résultats éloignés de l’hémisphérectomie dans les cas d’hémiatrophie cérébrale infantile génératrice d’épilepsie. Neurochirurgie 10, 507–522. Oppenheimer, D.R., Griffith, H.B., 1966. Persistant intracranial bleeding as a complication of hemispherectomy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 29, 229–240. Piastra, M., Pietrini, D., Caresta, E., Chiaretti, A., Viola, L., Cota, F., Pusateri, A., Polidori, G., Di Rocco, C., 2004. Hemispherectomy procedures in children: haematological issues. Chids. Nerv. Syst. 20, 453–458. Prayson, R.A., Bingaman, W., Frater, J.L., Wyllie, E., 1999. Histopathologic findings in 37 cases of functional hemispherectomy. Ann. Diagn. Pathol. 3 (4), 205–212. Pulsifer, M.B., Brandt, J., Salario, C.F., Vining, E.P.G., Carson, B.S., Freeman, J.M., 2004. The cognitive outcome of hemispherectomy in 71 children. Epilepsia 45 (3), 243–252. Rasmussen, T., 1983. Hemispherectomy for seizures revisited. Can. J. Neurol. Sci. 10, 71–78. Robain, O., et al., 1988. Hemimegalencephaly: a clinicopathological study of four cases. Neuropath. Appl. Neurobiol. 14, 125–135. Rosa, C., Lassonde, M., 2005. Spécialisation Hémisphérique, Développement et Plasticité. In: Hommet, C., Jambaqué, I., Billard, C., Gillet, P. (Eds.), Neuropsychologie de l’Enfant et Troubles du Développement. Marseille Solal Editeurs, pp. 11–35. Vargha-Khadem, F., Isaacs, E., Papaleloudi, H., Polkey, C.E., Wilson, J., 1991. Development of language in six hemispherectomized patients. Brain 114, 473–493. Villemure, J.G., Mascott, C.R., 1995. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery 37, 975–981. Wen, H.T., Rhoton, A.L., Marino, R., 2004. Anatomical landmarks for hemispherotomy and their clinical application. J. Neurosurg. 101, 747–755.
Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
Rapport 2008 : Traitements chirurgicaux de l’épilepsie Chirurgie de l’épilepsie chez l’enfant
Évaluation à long terme des déconnexions hémisphériques Long-term outcome after hemispheric disconnection C. Bulteau a,b,c,∗ , G. Dorfmüller a,c , M. Fohlen a , C. Jalin a , M.-V. Oliver a , O. Delalande a a
Service de neurochirurgie pédiatrique, fondation ophtalmologique A.-de-Rothschild, 25–29, rue Manin, 75940 Paris cedex 19, France b Laboratoire psychologie et neurosciences cognitives, CNRS FRE 2987, institut de psychologie, université Paris-Descartes, 71 avenue Edouard-Vaillant, 92774 Boulogne-Billancourt cedex, France c Inserm, U 663, hôpital Necker–Enfants-Malades, 145, rue de Sèvres, 75015 Paris, France Rec¸u le 25 f´evrier 2008 ; accepté le 26 f´evrier 2008 Disponible sur Internet le 18 avril 2008
Abstract Hemispheric disconnection has been largely proposed for patients with severe epilepsy associated with a congenital or acquired hemispheric cerebral pathology. The classical procedure of anatomical hemispherectomy was progressively abandoned by neurosurgeons in order to avoid postoperative complications since then hemispherotomy techniques have been developed. Globally, with hemispheric disconnection, the rate of patients becoming seizure-free has been between 50 and 80%. The factors affecting seizure control have not been completely elucidated, but several authors suggested that differences in etiology as well as the hemispheric disconnection technique used may partially explain this variability. The percentage of seizure-free patients is higher with hemispherotomy techniques and in the group of patients with Rasmussen encephalitis, Sturge-Weber syndrome, and vascular insults. Depending on overall long-term progression, there is an improvement compared to preoperative status even if children exhibit heterogenous abilities. The lowest scores are observed for motor skills but communication and socialization are relatively well-preserved and strongly related to the duration of epilepsy: the longer the duration, the lower the scores were. Neuropsychological outcome following hemispheric disconnection makes it possible to study the development of hemispheric specialization during infancy and to provide information on cognitive recovery. Cerebral reorganization has been proved to exist in motor and language recovery. Ipsilateral corticospinal pathways seem to be involved in the movement of hemiplegic limbs. Everyday language can be supported by both hemispheres, but there is an early hemispheric specialization of the left hemisphere according to metaphonologic abilities. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Résumé Les procédures chirurgicales de déconnexions hémisphériques ont évolué au cours des 50 dernières années et l’hémisphérectomie anatomique a été progressivement abandonnée en raison des nombreuses complications postopératoires au profit des techniques dites d’hémisphérotomie. Toutes techniques opératoires confondues, les déconnexions hémisphériques entraînent 50 à 80 % d’arrêt des crises. Les techniques opératoires et les étiologies sont les principaux facteurs intervenant dans le contrôle des crises. Les meilleurs résultats sont obtenus avec les techniques d’hémisphérotomie et chez les enfants présentant un syndrome de Sturge-Weber, une encéphalite de Rasmussen ou des séquelles d’accident vasculaire cérébral ; la majorité des patients sont libres de crises et d’antiépileptiques. Le devenir clinique montre une amélioration de l’état préopératoire au niveau du comportement et de l’autonomie avec des capacités hétérogènes. Des difficultés importantes sont notées dans le domaine moteur alors que les capacités de socialisation et de communication verbale sont meilleures et apparaissent corrélées à la durée de l’épilepsie ; plus cette durée est longue, plus faibles sont ces capacités. L’étude du devenir neuropsychologique après déconnexion hémisphérique réalise une situation exceptionnelle pour analyser les mécanismes de spécialisation hémisphérique et comprendre les possibilités de récupération cognitive. Au niveau moteur, il existe une réorganisation de la région sensorimotrice qui permet non seulement une marche autonome mais aussi la persistance de certaines habiletés de la main du côté hémiplégique. Au niveau du langage, les deux hémisphères peuvent prendre en charge certaines
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Bulteau).
0028-3770/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.neuchi.2008.02.051
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
359
habiletés phonologiques et sémantiques permettant de communiquer au quotidien, cependant, les compétences métaphonologiques semblent spécifiquement liées à l’hémisphère gauche. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Keywords: Hemispherotomy; Epilepsy; Clinical; Neuropsychological long-term outcome Mots clés : Hémisphérotomie ; Épilepsie ; Devenir à long terme
1. Introduction Parmi les patients qui souffrent d’une épilepsie partielle pharmacorésistante associée à une atteinte cérébrale hémisphérique congénitale ou acquise et à une hémiplégie avec hémianopsie, la déconnexion hémisphérique (DH) est une des possibilités de traitement chirurgical particulièrement efficace pour guérir l’épilepsie (Engel, 1987) ; entre 77 et 80 % des patients opérés étaient libres de crises dans les premières séries rapportées. Les épilepsies habituellement traitées par DH sont les malformations cérébrales anténatales par trouble de la migration neuronale type hémimégalencéphalie ou dysplasie corticale diffuse, l’angiome pial hémisphérique rencontré dans le syndrome de Sturge-Weber, l’encéphalite de Rasmussen et les épilepsies séquéllaires d’un accident vasculaire cérébral tel qu’une thrombose sylvienne, une hémorragie cérébrale souvent périnatale, un syndrome HHE, etc. . . (Prayson et al., 1999) Nous proposons une mise au point sur l’évaluation à long terme des DH par rapport aux différentes procédures chirurgicales existantes, au devenir sur les crises d’épilepsie, à l’évolution clinique et l’adaptation sociale, ainsi qu’au devenir neuropsychologique.
des lobes restants. Dans les années 1990, les procédures de DH s’orientent vers une diminution du volume de cerveau à réséquer tout en augmentant le ratio déconnexion/résection de l’hémisphère pathologique. Ces techniques chirurgicales requièrent une craniotomie de plus petite taille permettant de diminuer les saignements et évitant l’atteinte des sinus veineux. Ce concept a amené à abandonner le terme d’hémisphérectomie pour celui d’hémisphérotomie (Delalande et al., 1992) dont il existe plusieurs techniques. L’hémisphérotomie latérale périinsulaire proposée par Villemure et Mascott, 1995, celle d’hémisphérotomie par voie latérale modifiée par Cook et al., 2004 de même que l’hémisphérotomie par voie verticale parasagittale (HVP) de Delalande et al., 2007 sont les procédures chirurgicales les plus fréquemment rapportées dans la littérature à ce jour. Cook et al., 2004 ont comparé les trois techniques de DH (anatomique, fonctionnelle et latérale) et a démontré que l’hémisphérotomie par voie latérale présentait le pourcentage de complications le plus faible (respectivement 35, 34 et 11 %) et les troubles de la circulation de LCR nécessitant une intervention de drainage les moins fréquents (respectivement 78, 9,4 et 22 %) ; dans la série de Delalande (HVP), les complications représentaient 6 % des cas et un shunt avait été nécessaire chez 16 % des enfants.
2. Techniques chirurgicales et complications postopératoires
3. Épilepsie
L’hémisphérectomie anatomique fut réalisée par Dandy, 1928, en 1923 comme traitement de tumeur maligne hémisphérique chez cinq patients. La première indication d’hémisphérectomie pour des crises d’épilepsie fut réalisée par Mc Kenzie en 1938 (Rasmussen, 1983) ; Krynauw, en 1950, démontre l’efficacité de cette procédure chirurgicale dans une population de 12 enfants qui présentaient une hémiplégie cérébrale infantile, une épilepsie sévère et des troubles du comportement avec de très bons résultats sur les crises et une amélioration de l’état clinique (Krynauw, 1950). Mais l’efficacité de cette chirurgie a été tempérée par la description de nombreuses complications postopératoires. Ainsi, la procédure classique d’hémisphérectomie anatomique a été progressivement abandonnée par les neurochirurgiens en raison des complications à long terme, parfois létales, principalement due à une hémosidérose cérébrale (secondaire à l’espace mort laissé en place après ablation complète de l’hémisphère) (Laine et al., 1964, Oppenheimer et Griffith, 1966, Rasmussen, 1983) et des complications postopératoires immédiates tel qu’un saignement intraopératoire important (Cook et al., 2004, Piastra et al., 2004). En 1983, Rasmussen développe la technique d’hémisphérectomie fonctionnelle en réalisant une exérèse anatomique partielle de l’hémisphère associée à une déconnexion
Toutes techniques opératoires confondues, les DH entraînent 50 à 80 % d’arrêt des crises (Holthausen et al., 1997). Les facteurs intervenant dans le contrôle des crises ne sont pas tous élucidés. Certains auteurs suggèrent des différences selon les étiologies mais aussi selon la technique opératoire. D’une fac¸on générale, avec l’hémisphérotomie péri-insulaire par voie latérale, le pourcentage de patients libres de crises est compris entre 68 et 88 %. Avec la technique d’hémisphérotomie par voie latérale modifiée, le pourcentage d’arrêt de crises était de 82,7 % pour les enfants opérés d’une encéphalite de Rasmussen et de 66,7 % pour ceux opérés d’une malformation corticale à deux ans postopératoire puis diminuait respectivement à 60,5 et 62,5 % à cinq ans postopératoire. (Villemure et Mascott, 1995, Jonas et al., 2004). Concernant l’HVP, 74 % des 83 patients étaient guéris de leur épilepsie et ce pourcentage ne se modifiait pas lorsque le recul postopératoire s’allongeait (Delalande et al., 2007). Il apparaît que cette technique offre comme avantages de réaliser la même incision que l’hémisphérectomie anatomique (Wen et al., 2004) tout en laissant l’hémisphère en place avec son paquet vasculaire et permet d’exclure de fac¸on systématique le cortex insulaire ; en effet, la résection de l’insula n’est pas toujours précisée dans les techniques d’hémisphérotomie latérale et sa persistance paraît être corrélée à la persistance des crises (Cats et al., 2007).
360
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
En ce qui concerne l’étiologie, les enfants opérés d’une malformation cérébrale ont un moins bon devenir en terme de crises puisque la plupart des études rapportent un arrêt des crises entre 50 et 68 % des patients. C’est particulièrement dans ce groupe qu’il est difficile d’affirmer que l’hémisphère controlatéral n’est pas impliqué dans l’électrogènese des épisodes critiques puisque l’EEG peut mettre en évidence des anomalies électriques bilatérales et des études neuropathologiques ont rapporté des anomalies de migration ou des hétérotopies minimes (Robain et al., 1988, Jahan et al., 1997). 4. Évolution clinique, adaptation sociale et qualité de vie L’intervention de DH a pour conséquence une hémiplégie proportionnelle et une hémianopsie latérale homonyme controlatérale souvent préexistantes. Les premières études ont concerné des patients opérés à l’âge adulte et les seuls renseignements dont nous disposons sont « une amélioration de l’état clinique ». Cependant, cette hémiplégie est loin d’être complète en particulier chez les enfants. La seule étude précise qui analyse le devenir neurologique postopératoire est celle faite par Delalande et al., 2007. Dans le groupe des 83 enfants opérés par HVP, la marche seule et autonome était acquise chez 84 % des enfants et ceux qui marchaient avant l’hémisphérotomie avaient tous réacquis la marche après intervention ; lorsque l’HVP était faite tôt dans la vie et avant l’acquisition de la marche, celle-ci était acquise entre l’âge de 19 mois et de quatre ans quatre mois. Dans cette étude, au moment de l’évaluation, 12 enfants ne marchaient pas au moment de leur évaluation : sept étaient les plus jeunes (moins de quatre ans), quatre avaient un retard mental sévère et un enfant, suite à une encéphalite de Rasmussen, avait perdu la marche plusieurs années avant l’hémisphérotomie. Les enfants présentaient une hémiparésie plus importante au membre supérieur qu’au membre inférieur. Le degré de spasticité du côté hémiparétique était différent selon les groupes étiologiques ; en particulier, l’articulation du poignet était rétractée respectivement chez 60 % des enfants opérés d’une encéphalite de Rasmussen ou de séquelles ischémiques contre seulement 15 % pour les enfants opérés d’une malformation corticale ou d’un syndrome de Sturge-Weber. En ce qui concernait la préhension volontaire de la main du coté hémiparétique, 14 % se montraient capables de prendre et lâcher un objet (opposition des doigts de la main sur la paume), 36 % pouvaient tenir un objet par fermeture des doigts et 50 % n’avaient aucun mouvement des doigts. Aucun n’avait de préhension avec la pince pouce-index. Les études suggèrent que ces mouvements des doigts du côté hémiplégique correspondent à une réorganisation des voies sensorimotrices interhémisphériques (faisceau corticospinal ipsilatéral) et intrahémisphériques (entre le cortex sensorimoteur primaire et secondaire) selon que le type de pathologie est congénitale ou acquise (Holloway et al., 2000). L’adaptation sociale a été évaluée par l’échelle du comportement adaptatif du Vineland dans deux études regroupant au total 110 enfants opérés (Cook et al., 2004, Delalande et al., 2007). Le score composite global était bas (43 ± 15) pour les patients opérés comparé à la normale (100 ± 15) mais avec une hétéro-
généité entre les domaines de développement étudiés (meilleure capacités de socialisation et bonne capacités de communication verbale mais difficultés importantes dans le domaine moteur). Cette hétérogénéïté est en partie expliquée par certains facteurs que sont la durée de l’épilepsie, le côté opéré et l’étiologie. Dans les deux études, plus le délai préopératoire était long et par conséquent plus la durée de l’épilepsie était élevée, plus bas étaient les scores évalués à l’échelle de Vineland. Enfin, une étude est consacrée à la qualité de vie d’un groupe de 26 enfants traités par hémisphérectomie comparés à des enfants ayant subi une résection focale (n = 30) ou à des enfants contrôles (n = 84). Il n’y avait pas de différences significatives entre les trois groupes ; pour le groupe des 56 enfants opérés, une faible qualité de vie était liée à la persistance des crises en postopératoire, à des taux élevés d’antiépileptiques et à un faible niveau d’autonomie. La situation des enfants après hémisphérectomie ne représentait pas un facteur de risque d’une mauvaise qualité de vie (Griffiths et al., 2007). 5. Devenir neuropsychologique L’étude du quotient intellectuel (QI) pré et postopératoire montre peu de changement chez la majorité des patients avec une aggravation ou une amélioration notable chez un petit nombre d’entre eux (Pulsifer et al., 2004). Surtout, l’étude du devenir neuropsychologique après DH réalise une situation exceptionnelle pour analyser les mécanismes de spécialisation hémisphérique et comprendre les possibilités de récupération cognitive. À l’âge adulte, l’hémisphère gauche est très impliqué dans la compréhension et la production langagière de même que dans le traitement analytique et séquentiel des stimuli alors que l’hémisphère droit s’occupe des informations non verbales (organisation spatiale, musique, voix, émotions) et réalise un traitement global de ces stimuli. Si les deux hémisphères participent et sont complémentaires dans la réalisation des tâches dans notre vie quotidienne, ces différences fonctionnelles, appelées spécialisation hémisphérique, apparaissent dans l’enfance au cours de la maturation cérébrale. C’est ce qui explique que les enfants qui ont une lésion étendue de l’hémisphère gauche avant l’âge de cinq ans acquièrent un langage de bonne qualité en raison des possibilités de réorganisation cérébrale (Rosa et Lassonde, 2005). Compte-tenu de la rareté de l’indication opératoire, des techniques chirurgicales qui ont évolué au fil des ans, du petit nombre de patients ayant bénéficié de tests neuropsychologiques détaillés et de leur hétérogénéité, les données restent encore parcimonieuses. Le langage est la fonction cognitive qui a été le plus étudiée. Dans les premières publications d’enfants opérés de DH, il était noté une bonne récupération du langage quel que soit le côté opéré et l’âge à la chirurgie. À ce jour, différents facteurs jouent un rôle sur les habiletés linguistiques en postopératoire : étiologie, durée de l’épilepsie, côté opéré, guérison de l’épilepsie après DH. Les enfants opérés de DH pour une pathologie développementale (ex. : malformation cérébrale) ont souvent les plus faibles QI et habiletés verbales comparés à ceux présentant une pathologie acquise. Pour les enfants qui ont un développement
C. Bulteau et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 358–361
initial normal, l’âge de début des crises de même que la sévérité de l’épilepsie et sa durée vont être à l’origine d’un déclin cognitif plus ou moins global en préopératoire avec une atteinte des fonctions langagières plus importantes en cas de lésion gauche. C’est l’exemple des enfants présentant une encéphalite de Rasmussen, chez qui la DH va marquer l’arrêt du déclin cognitif caractéristique de cette maladie (Curtiss et de Bode, 2001). Malgré tout, l’ensemble des études plaident en faveur d’une spécialisation précoce de l’hémisphère gauche pour le langage. Dès 1976, Dennis et Whitaker, 1976 rapportent des troubles électifs du langage selon le côté opéré chez trois enfants (un cas d’hémisphérectomie droite et deux cas d’hémisphérectomie gauche) présentant un syndrome de Sturge-Weber, opérés entre l’âge de 28 jours et quatre mois et demi, et guéris de leur épilepsie: à l’âge de neuf ans, ces enfants avaient des capacités intellectuelles normales aux échelles de Weschler, des capacités phonémiques et sémantiques semblables mais des troubles de la compréhension syntaxique présents chez les deux enfants opérés du coté gauche. Vargha-Khadem et al., 1991 ont mis en évidence des difficultés spécifiques dans la compréhension des mots abstraits et des phrases de formes passives et négatives (ex : la souris n’est pas mangée par le chat) chez les trois enfants opérés d’hémisphérectomie gauche comparés aux trois enfants opérés à droite ; elle faisait remarquer néanmoins que ces différences étaient faibles lorsque l’épilepsie avait débuté avant l’âge de deux ans. Ainsi, les enfants ayant eu une DH gauche présenteraient des déficits plus prononcés et persistants du langage que ceux opérés à droite ; les compétences en compréhension syntaxique, dénomination, production spontanée, habileté grammaticale sont en général plus faibles. 6. Conclusion Les procédures chirurgicales de DH privilégient actuellement les techniques d’hémisphérotomie qui apportent moins de complications et permettent un arrêt des crises chez la majorité des patients. Les problèmes actuels résident dans le timing de l’indication opératoire afin de permettre un meilleur devenir postopératoire. La durée de l’épilepsie joue un rôle important mais d’autres facteurs semblent aussi intervenir tels que l’étiologie et le côté opéré. Des études neuropsychologiques prospectives doivent être envisagées pour mieux apprécier les capacités de récupération cognitive postopératoire et favoriser ainsi l’intégration sociale et professionnelle des enfants. Références Cats, E.A., Kho, H., Van Nieuwenhuizen, O., Van Veelen, C.W., Gosselaar, P.H., Van Rijen, P.C., 2007. Seizures freedom after functional hemispherectomy and a possible role for the insular cortex: the Dutch experience. J. Neurosurg. 107 (Suppl. 4), 275–280. Cook, S.W., Nguyen, S.T., Hu, B., Yudovin, S., Shields, W.D., Vinters, H.V., Van de Wiele, B.M., Harrison, R.E., Mathern, G.W., 2004. Cerebral hemispherectomy in pediatric patients with epilepsy: comparison of the three techniques by pathological substrate in 115 patients. J. Neurosurg. (Pediatrics 2) 100, 125–141.
361
Curtiss, S., de Bode, S., 2001. Spoken language outcomes after hemispherectomy: factoring in etiology. Brain Lang. 79, 379–396. Dandy, W.E., 1928. Removal of right cerebral hemisphere for certain tumors with hemiplegia: Preliminary report. JAMA 90 (11), 823–825. Delalande, O., Pinard, J.M., Basdevant, C., et al., 1992. Hemispherotomy: a new procedure for central disconnection. Epilepsia 33 (Suppl. 3), 99–100. Delalande, O., Bulteau, C., Dellatolas, G., Fohlen, M., Jalin, C., Buret, V., Viguier, D., Dorfmüller, G., Jambaqué, I., 2007. Vertical Parasagittal Hemispherotomy: Surgical procedure and clinical long-term outcome in a population 83 children. J. Neurosurg. 60 (Suppl. 1), 19–32. Dennis, M., Whitaker, H.A., 1976. Language acquisition following Hemidecortication: linguistic superiority of the left over the right hemisphere. Brain and Lang. 3, 404–433. Engel, J., 1987. Outcome with Respect to Epileptic Seizures. In: Engel, J. (Ed.), Surgical Treatment of the Epilepsies. Raven Press, New York, pp. 553–571. Griffiths, S.Y., Sherman, E.M., Slick, D.J., Eyrl, K., Connoly, M.B., Steinbock, P., 2007. Postsurgical health-related quality of life (HRQOL) in children following hemispherectomy for intractable epilepsy. Epilepsia 48 (3), 564–570. Holthausen, H., May, T.W., Adams, T.B., Andermann, F., Comair, Y., Delalande, O., Duchowny, M., Freeman, J.M., Hoffman, H.J., May, P., Oppel, F., Oxbury, J.M., Peacock, W.J., Polkey, C., Resnick, T., Schramm, J., Shewmon, D.A., Tuxhorn, I., Vigevano, F., Villemure, J.G., Wyllie, E., Zaiwalla, Z., 1997. Seizures post-hemispherectomy. In: Tuxhorn, I., Holthausen, H., Boenig, H. (Eds.), Paediatric Epilepsy Syndromes and their Surgical Treatment. John Libbey, London, pp. 749–773. Holloway, V., Gadian, D.G., Vargha-Khadem, F., Porter, D.A., Boyd, S.G., Connely, A., 2000. The reorganization of sensorimotor function in children after hemispherectomy. A functional MRI and somatosensory evoked potential study. Brain 123, 2432–2444. Jahan, R., Mischel, P.S., Curran, J.G., 1997. Bilateral neuropathologic changes in a child with hemimegalencephaly. Pediatr. Neurol. 17, 344–349. Jonas, R., Nguyen, S., Hu, B., Asarnow, R.F., LoPresti, C., Curtiss, S., de Bode, S., Yudovin, S., Shields, W.D., Vinters, H.V., Mathern GW, 2004. Cerebral hemispherectomy: hospital course, seizure, developmental, language, and motor outcomes. Neurology 62, 1712–1721. Krynauw, R.A., 1950. Infantile hemiplegia treated by removing one cerebral hemisphere. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 13, 243–267. Laine, E., Pruvot, P., Osson, D., 1964. Résultats éloignés de l’hémisphérectomie dans les cas d’hémiatrophie cérébrale infantile génératrice d’épilepsie. Neurochirurgie 10, 507–522. Oppenheimer, D.R., Griffith, H.B., 1966. Persistant intracranial bleeding as a complication of hemispherectomy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 29, 229–240. Piastra, M., Pietrini, D., Caresta, E., Chiaretti, A., Viola, L., Cota, F., Pusateri, A., Polidori, G., Di Rocco, C., 2004. Hemispherectomy procedures in children: haematological issues. Chids. Nerv. Syst. 20, 453–458. Prayson, R.A., Bingaman, W., Frater, J.L., Wyllie, E., 1999. Histopathologic findings in 37 cases of functional hemispherectomy. Ann. Diagn. Pathol. 3 (4), 205–212. Pulsifer, M.B., Brandt, J., Salario, C.F., Vining, E.P.G., Carson, B.S., Freeman, J.M., 2004. The cognitive outcome of hemispherectomy in 71 children. Epilepsia 45 (3), 243–252. Rasmussen, T., 1983. Hemispherectomy for seizures revisited. Can. J. Neurol. Sci. 10, 71–78. Robain, O., et al., 1988. Hemimegalencephaly: a clinicopathological study of four cases. Neuropath. Appl. Neurobiol. 14, 125–135. Rosa, C., Lassonde, M., 2005. Spécialisation Hémisphérique, Développement et Plasticité. In: Hommet, C., Jambaqué, I., Billard, C., Gillet, P. (Eds.), Neuropsychologie de l’Enfant et Troubles du Développement. Marseille Solal Editeurs, pp. 11–35. Vargha-Khadem, F., Isaacs, E., Papaleloudi, H., Polkey, C.E., Wilson, J., 1991. Development of language in six hemispherectomized patients. Brain 114, 473–493. Villemure, J.G., Mascott, C.R., 1995. Peri-insular hemispherotomy: surgical principles and anatomy. Neurosurgery 37, 975–981. Wen, H.T., Rhoton, A.L., Marino, R., 2004. Anatomical landmarks for hemispherotomy and their clinical application. J. Neurosurg. 101, 747–755.